Fördjupad uppföljning av bröst- och endokrinkirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 HSN P 22 1 (1) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ANMÄLAN Handläggare: Lena Sundberg Fördjupad uppföljning av bröst- och endokrinkirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset Ärendet I och med införandet av den nya avtalsmodellen med flerårsavtal mellan HSN och akutsjukhusen har Beställarens roll förändrats. En tydlig förskjutning mot målstyrning och uppföljning har skett. Uppföljningens primära syfte är att granska om sjukhusen uppfyller kraven i flerårsavtalen. Syftet är också att skapa en grund för gemensam utveckling av Vårdgivarens uppdrag och att vara en informationskälla till Beställarens kartläggning av befolkningens vårdbehov. I enlighet med detta kommer ett antal fördjupade uppföljningar att ske under avtalsperioden. Förvaltningen har fortsatt de fördjupade uppföljningarna av flerårsavtalet med att genomföra uppföljningar av högspecialiserad vård vid Karolinska Universitetssjukhuset avseende verksamhetsområdet bröst- och endokrinkirurgi. Resultatet av uppföljningen redovisas i bifogad rapport. Ärendet har informerats om i programberedningen för barn, unga och kvinnosjukvård. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att lägga anmälan till handlingarna. Catarina Andersson Forsman Leif Karnström Bilaga 1 Rapport Uppföljning av Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset

2 HSN p[xx] 1 (11) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Handläggare: Anne Håkansson Ann-Charlotte Eklöf Holger Stalberg Uppföljning av Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset Inledning I och med införandet av den nya avtalsmodellen med flerårsavtal mellan HSN och akutsjukhusen har Beställarens roll förändrats. En tydlig förskjutning mot målstyrning och uppföljning har skett. Uppföljningens primära syfte är att granska om sjukhusen uppfyller kraven i flerårsavtalen. Syftet är också att skapa en grund för gemensam utveckling av Vårdgivarens uppdrag och att vara en informationskälla till Beställarens kartläggning av befolkningens vårdbehov. I enlighet med detta kommer ett antal fördjupade uppföljningar att ske under avtalsperioden. Fördjupad uppföljning sker på verksamhetsområdesnivå och fokuserar på vårdresultat utifrån sex kvalitetsområden; vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Metod Fördjupad uppföljning har skett genom granskning av vårdgivarens svar på frågor enligt uppföljningsbilaga, genom uppföljningsmöte hos vårdgivaren och genom studier av annat material såsom sjukhusets kvalitetsbokslut, Medicinsk årsrapport 2008, ärenden hos Patientnämnden och rapporter från Socialstyrelsen. Verksamhetsområde Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken bildades i september 2008 efter en omorganisation av dåvarande kirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Kliniken består av två sektioner, bröstkirurgiska sektionen (Bröstcentrum) och endokrin- och sarkomkirurgiska sektionen. Sedan våren 2005 är all endokrinkirurgi i Stockholms län koncentrerad till Karolinska Solna och kliniken är den största endokrinkirurgiska enheten i Norden. Verksamheten utgörs huvudsakligen av elektiv kirurgi.

3 2 (11) Resultat Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Medicinska resultat För närvarande finns 69 nationella kvalitetsregister. Registren har olika huvudmannaskap men gemensamt är att Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen samverkar för att stödja utveckling och användning av registren. Med hjälp av registren kan sjukhusen göra jämförelser med andra sjukhus, men framförallt följa sina egna resultat över tid. Utöver nationella register förekommer det att kliniker driver egna lokala register för uppföljning av en patientgrupp. Bröstcancerkirurgi I Stockholms län diagnostiseras årligen cirka 1600 patienter med bröstcancer. Överlevnaden har kontinuerligt förbättrats och i dag är femårsöverlevnaden 90,2 procent i Stockholms län. År 2008 opererades 472 bröstcancerpatienter vid kliniken. I tabellen nedan visas fördelningen efter typ av operation. Vid Bröstkirurgiska sektionen samarbetar kirurger, plastikkirurger, onkologer och specialistsjuksköterskor kring bröstcancerpatienterna. Till kliniken remitteras patienter som kräver mer komplicerad plastikkirurgisk kompetens och andelen samtidiga bröstrekonstruktioner ligger betydligt över riksgenomsnittet. Denna metod har tillämpats i ökande utsträckning under 20 år vid kliniken och idag är andelen samtidig bröstrekonstruktion högst i landet. Typ av operation 2008 Rikssnitt 2008 Mastektomi (kirurgiskt 42% 46% avlägsnägsnande av hela bröstet) Partiell mastektomi 57% 54 % Omedelbar/samtidig 16% 3,2% bröstrekonstruktion Sentinel node-operation, 76% Ej uppgift se nedan Källa: Nationella Bröstcancerregistret Sentinel node är en teknik där man med hjälp av en radioaktiv isotop identifierar den första lymfkörteln i armhålan som dränerar brösttumören, den så kallade portvaktskörteln. Undersökning av sentinel node sker under pågående operation. Om patologen inte hittar några metastaser i körteln avslutas operationen och man tar inte bort några fler körtlar. På så sätt slipper patienter med friska körtlar ett onödigt ingrepp, som ofta leder till armödem och smärta.

4 3 (11) Nyckeltal bröstcancerkirurgi 2008 Rikssnitt 2008 Andel opererade patienter med 93% 90 % fastställd cancerdiagnos preoperativt Andel reoperationer p g a kirurgiska 1% < 5 % komplikationer Andel reoperationer p g a otillräcklig 10,2% 12,4% tumörmarginal Andel bröstbevarande kirurgi 57% Ej uppgift Andel med lymfödem efter sentinel nodeoperation 0% Ej uppgift Källa: Nationella Bröstcancerregistret Endokrin- och sarkomkirurgi Endokrin- och sarkomkirurgiska sektionen utreder, opererar och behandlar patienter med endokrina sjukdomar och tumörer i sköldkörteln, bisköldkörtlarna och binjurarna, hormonproducerande tumörer i buken (carcinoider och endokrina bukspottkörteltumörer) samt sarkom (bindvävsoch stödjevävnadstumörer) i buk och retroperitoneum. Struma Struma innebär att sköldkörteln (tyreoidea) är förstorad. Sköldkörtelhormonnivåerna kan vara normala, förhöjda (hög ämnesomsättning) eller låga (lågämnesomsättning). Struma förekommer i alla åldrar men är något vanligare under pubertet och graviditet och förekommer oftare hos kvinnor än hos män. Operation genomförs vid tumörmisstanke, om struman ger trycksymptom mot luft- eller i matstrupe, eller om struman är kosmetiskt besvärande. Vid kliniken behandlas årligen cirka 170 patienter. Giftstruma Giftstruma (hypertyreos, tyreotoxikos) innebär att sköldkörteln producerar för mycket hormon. Hela kroppen påverkas. Det finns tre alternativa behandlingar för giftstruma, varav kirurgi utgör en relativt ringa del, drygt 10 procent. De patienter som blir föremål för operation är de med uttalad endokrinologisk ögonsymptom, unga patienter samt patienter med samtidig stor struma. Kliniken behandlar årligen cirka patienter med giftstruma. Sköldkörteltumörer Tumörer i sköldkörteln kan vara godartade och elakartade. Så kallade follikulära tumörer opereras bort då man inte innan operation kan avgöra vilka som är cancertumörer. Cirka 75 sådana patienter opereras årligen vid kliniken. Därutöver opereras patienter med cancer i sköldkörteln.

5 4 (11) Hyperparathyroidism (HPT) Bisköldkörtlarna (paratyroidea) som vanligen är fyra till antalet sitter i anslutning till sköldkörteln och frisätter ett hormon (parathormon). Detta hormon styr kalkomsättningen i kroppen med stor noggrannhet. Hyperparathyroidism innebär att det frisätts mer parathormon än normalt. Följden blir att kalciumnivån i blodet är högre än normalt. Kalcium är av stor betydelse för funktionen i många celler till exempel för sammandragning i muskelceller, nervimpulser och frisättning av viktiga substanser från olika celler. Den ökade frisättningen av parathormon är en följd av en sjukdom i en eller flera bisköldkörtlar. Oftast (80 85 procent) rör det sig om att det i en av körtlarna uppkommit en godartad tumör (adenom) som frisätter parathormon. Exakt antal insjuknade i sjukdomen är okänt då många aldrig blir föremål för behandling. Årligen opereras drygt 200 patienter i Stockholms län för hyperparathyroidism. Idag är kirurgisk behandling det enda som bestående kan normalisera bisköldkörtelfunktionen. Sarkom Sarkom är ett gemensamt namn för cancer i kroppens stödjevävnad, det vill säga i skelett, brosk, bindväv och muskler. Det är en jämförelsevis ovanlig tumörform. Mindre än en procent av alla cancerfall är sarkom. Det finns många olika varianter av sarkom. En enkel indelning är i mjukdelssarkom och skelettsarkom. Årligen insjuknar cirka 100 patienter i Stockholms län med sarkom i buk och retroperitoneum. Skelett- och muskelsarkom behandlas vid Ortopediska kliniken vid Karolinska; övriga sarkom behandlas vid Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken. Sarkomkirurgin vid kliniken visar mycket goda resultat avseende femårsöverlevnad i en nationell och internationell jämförelse. Resultatet, 65 procent femårsöverlevnad, är högt över riksgenomsnittet som är 29 procent, men sämre än världens ledande center i Buffalo, USA som har 75 procent femårsöverlevnad. Nyckeltal endokrin- och sarkomkirurgi Resultat 2008 Rikssnitt 2008 Klinikens mål 2009 Sköldkörtelop Hypopara (störd kalkomsättning) 2,5% 4,5% < 2% efter 6 månader Nervskada (stämbandsförlamning) 0,7% 0,8 % < 1% efter 6 månader HPT Normocalcemi (normala kalkvärden) 91,5% 80,5% > 95% vid 6 veckors uppföljning Nervskada, 6 månaders uppföljning 0 % 0,4 % < 1% Sarkom Femårsöverlevnad 65% 29% 75% Källa: Skandinavian Quality Register for Thyroid and Parathyroid Surgery och Skandinaviska Sarkomgruppens register Binjuretumör Årligen opereras patienter med binjuretumör vid kliniken. Ett nationellt kvalitetsregister för binjurekirurgi startades i början av januari Kliniken registrerar samtliga fall i registret. Karolinska och Sahlgrenska är de största

6 5 (11) enheterna i landet och förutom Lund är Karolinska det enda sjukhuset som utför robotassisterad binjurekirurgi. Omvårdnad Omvårdnad syftar till att understödja hälsa, förebygga ohälsa och sjukdom, bidra till att bota och behandla, lindra lidande och värna människans värdighet. En förutsättning för att ge adekvat omvårdnad till patienten är att en korrekt bedömning görs och att den dokumenteras. Inom omvårdnad genomförs så kallade punktprevalensmätningar. Det innebär att sjukhusen gör en mätning av patienter som är inskrivna på sjukhuset vid mättillfället. Enligt vårdavtalet ska resultatet avseende nutrition respektive trycksår redovisas till Beställaren. Nutrition Undernäring är ett tillstånd som förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige. Ett bristfälligt näringstillstånd leder bland annat till nedsatt funktionsförmåga, längre rehabilitering, försämrad sårläkningsprocess samt ökad risk för infektioner och trycksår. Detta resulterar i ökad komplikationsfrekvens efter kirurgiska ingrepp, och därmed förlängda vårdtider, ökat lidande för patienterna och högre vårdkostnader. Vid mätningen granskas om patienterna är riskbedömda avseende undernäring och om det dokumenterats i journalen. Resultatet i den sjukhusgemensamma mätningen i april visar att andelen komplett nutritionsbedömda och dokumenterade i journalen var 100 procent vid kliniken. Sjukhusets målvärde är att minst 75 procent ska vara komplett nutritionsbedömda och dokumenterade i journal. Tryckskada Tryckskada är en undvikbar skada som i de fall de uppstår leder till stort lidande och förlängda vårdtider samt innebär ökade kostnader. Med ett medvetet arbetssätt inkluderande tidig riskbedömning och med tidigt insatta åtgärder kan trycksårsförekomst reduceras. Handlingsplan skall finnas hos varje avdelning som kommer i kontakt med patienter som riskerar tryckskada. Punktprevalensmätningen visar dels om patienterna är riskbedömda för tryckskada, dels andelen som har tryckskada enligt en fyrgradig skala. Andelen med tryckskada vid ankomst till sjukhuset ska särredovisas. Karolinska Universitetssjukhusets målvärde för 2009 är att högst 5 procent ska ha förvärvat tryckskada under vårdtiden och klinikens resultat var att ingen patient hade tryckskada. Eftersom verksamheten i huvudsak utgörs av elektiv kirurgi med

7 6 (11) korta vårdtider är generellt sett riskerna för tryckskada låga vilket resultatet också visar. Smärta Smärta är ett symptom som kan ha många olika orsaker. Om patienten ska kunna erbjudas en effektiv smärtbehandling, är det viktigt att analysera vilken typ av smärta patienten har eftersom olika smärttillstånd kräver olika typ av behandling. Smärtskattning ska utföras och dokumenteras på samtliga patienter där smärta kan förekomma. Karolinska Universitetssjukhusets målvärde är att minst 85 procent av alla patienter som uppgett smärta ska ha en dokumentation i journalen av smärtans intensitet. Patienttillfredsställelse med smärtbehandling mäts vid alla vårdenheter. Här finns två målvärden, mål 1: 85 procent av alla patienter ska ha fått adekvat smärtbehandling inom en av patienten bedömd acceptabel tid. Mål 2: minst 85 procent av alla patienter ska vara nöjda eller mycket nöjda med smärtbehandlingen. Alla patienter ska smärtskattas minst en gång per arbetspass och det ska dokumenteras i patientjournal. Klinikens resultat i punktprevalensmätningen 2009 visar att alla patienter smärtskattades, 92 procent av patienterna ansåg att smärtbehandling skett inom rimlig tid och 84 procent var nöjda/mycket nöjda med smärtbehandlingen. Tre smärtombud varav en läkare finns på kliniken. Kliniken har i samarbete med Enheten för rekonstruktiv kirurgi och smärtkliniken, utarbetat ett smärtbehandlings PM för patienter som opereras för Bröstrekonstruktion. Säker vård MRSA (multiresistenta bakterier) Det är viktigt för sjukvården i Stockholm att hålla nere antalet MRSA-smittade både av medicinska och kostnadsmässiga skäl. Åtgärder måste vidtas för att minska risken för att dessa infektioner sprids. I Stockholm ska screening avseende MRSA göras på alla patienter med riskfaktorer. Punktprevalensmätningar görs varje kvartal. Vid mätningen granskas alla patienter under en dag för att identifiera riskpatienter för MRSA. Därefter granskas om vårdrutinerna följts. Tidig mobilisering, dagkirurgi och korta vårdtider minskar ovanstående risker. Kliniken har inte haft någon patient med riskfaktor vid de tidigare tillfällen som punktprevalensmätningarna har genomförts. I mätningen i november 2009 hade 5 av 15 patienter riskfaktorer som sår/hudförändringar vid intagningen och av dessa blev 4 patienter odlade för MRSA (80%).

8 7 (11) Vårdrelaterade infektioner (VRI) På nationell nivå har pågått en satsning för ökad patientsäkerhet som Sveriges Kommuner och Landsting drivit tillsammans med alla landsting och regioner. Målet var att halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner från tio till fem procent före utgången av 2009 jämfört med Vårdrelaterade infektioner hör till de allra vanligaste vårdskadorna. I satsningen fokuseras på tre infektions-typer, men satsningen i sig kommer med stor säkerhet att öka följsamheten till samtliga vårdhygieniska krav och rutiner i all hälso- och sjukvård. I den nationella satsningen har ingått att sjukhusen genomför två punktprevalens-mätningar per år. Kliniken resultat visar att ingen patient har haft vårdrelaterad infektion i SKL:s mätning i oktober 2008 och maj Basala hygienrutiner och klädregler Basala hygienrutiner och klädregler innebär att inga klockor, ringar eller armband ska förekomma i vårdarbete och att klädseln ska vara kortärmad. Det finns också tydliga regler för när skyddskläder (förkläde, skyddsrock) ska användas. Smittskyddsenhetens regler för handdesinfektion ska också följas för att minska risken för överföring av infektioner. Följsamheten till dessa riktlinjer följs upp på Karolinska Universitetssjukhuset genom att en utbildad granskare inom varje enhet observerar sina arbetskamrater under en dag som inte annonserats i förväg. Sjukhuset har 100 procents följsamhet till klädregler och till basala hygienrutiner som mål. Nedanstående tabell visas klinikens resultat i punktprevalensmätningar avseende hygien. Följsamhet till basala hygienrutiner Resultat av egen mätning, andelen som följer 2009, november Basala hygienrutiner 60% Sjukhusets klädregler 100% Andelen av personalen som spritar händerna 90% Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en viktig del i det riskförebyggande arbetet och en väsentlig del av ett kvalitetssystem. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) innehåller anvisningar för hur avvikelserapportering ska genomföras. I avvikelsehantering ska ingå hur negativa händelser (händelser som medfört skada) och tillbud (händelser som hade kunnat medföra skada) identifieras, dokumenteras och rapporteras. En avvikelserapport bör skrivas av den som varit involverad i händelsen för att händelseförloppet ska bli så korrekt beskrivet som möjligt. Rapporten bör skrivas så snabbt som möjligt i ett avvikelserapporteringssystem.

9 8 (11) Inom SLL har ett IT-baserat system, HändelseVis, införts vid alla sjukhus. Rapporteringsfrekvensen för avvikelser bör kunna höjas. Läkarna har ofta en lägre rapporteringsfrekvens än övrig vårdpersonal vilket också noterats vid kliniken. Antalet rapporterade avvikelser under 2009 var 14 till och med september. De flesta avvikelserna avser brister i läkemedelshantering samt informationsöverföring mellan kliniken och operation. Antalet ärenden hos Patientnämnden och Landstingens ömsesidiga försäkrngsbolag är mycket lågt och inga Lex mariaärenden har anmälts under 2007 eller Kliniken analyserar inte sina kostnadsytterfall ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Patientfokuserad vård Patientnöjdhet I hälso- och sjukvårdslagen (1982) framhålls medborgarnas rätt till vård av god kvalitet och enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS:2005:12) skall systematiska mätningar göras av hur patienter upplever erhållen vård. För detta ändamål använder sjukhusen den landstingsgemen-samma enkäten Indikator. Mätningar görs vartannat år i sluten vård och vartannat i öppen vård. Resultaten redovisas i form av så kallat förbättringsutrymme inom sex områden (information, bemötande, tillgänglighet, trygg och säker vård, delaktighet och patientens värdering). Under 2008 följdes öppenvården upp. De största förbättringsutrymmena vid kliniken var delaktighet (förbättringsutrymme 13 procent) och kommunikation (förbättringsutrymme 11 procent). Kliniken arbetar kontinuerligt med att förbättra in- och utskrivningsrutiner och utvecklar informationshäften till patienterna. Kontaktsjuksköterskor för cancerpatienter I enlighet med Utvecklingsplanen för Cancersjukvården i SLL ska alla cancerpatienter ha tillgång till en kontaktsjuksköterska. I samband med att patienten får en namngiven kontaktsjuksköterska ska patienten få ett direkt telefonnummer att nå vederbörande på under dagtid och på flera ställen får patienten även ett direktnummer under jourtid. Kontaktsjuksköterska har en specifik uppdragsbeskrivning och utbildning med speciella arbetsuppgifter för att stödja patienterna och för att säkerställa uppdraget som kontaktsjuksköterska. Vid kliniken finns sju sjuksköterskor som har funktionen som kontaktsjuksköterska men bara en har formell utbildning. Skriftlig vårdplan upprättas för samtliga cancerpatienter. Veckoavdelning Huvudparten av klinikens verksamhet är elektiv verksamhet och kliniken har inte någon slutenvårdsavdelning öppen under helgerna. De patienter som

10 9 (11) förväntas behöva längre vårdtid tas in på måndagar om möjligt. Dock behöver i genomsnitt 6-8 patienter per vecka flyttas från veckoavdelning till en annan avdelning under helgerna och patienterna har uttryckt önskemål om att slippa sådan förflyttning. Effektiv vård Dagkirurgi Av klinikens produktion utförs cirka 19 procent som dagkirurgi. Kliniken bedömer att denna andel skulle kunna öka, vilket dock kräver att vissa ombyggnationer görs. Uppskjuten operation Beskedet att operationen är uppskjuten fick 17 patienter (1,2%) senare än 48 timmar före inplanerad operationstid under år Jämställd och jämlik vård Kliniken följer sina resultat könsuppdelat. Vård i rimlig tid Väntetid till nybesök Bröstcancer: 5-7 dagar Endokrinkirurgi, cancer 7 dagar Endokrinkirurgi, ej cancer: 6 veckor Väntetid till påbörjad operation/behandling: Bröstcancer: 3 veckor Endokrinkirurgi, cancer: 3 veckor Endokrinkirurgi, ej cancer: 6-8 veckor Hösten 2008 då kliniken bildades fanns det lång kö inom endokrinkirurgi (340 patienter). Kliniken har kortat kön bland annat genom att tillfälligt operera vid Capio St Görans sjukhus och genom att utnyttja så kallade snabbsalar (effektivitetsoperationssalar). Det innebär att man genomför fyra operationer per dag i stället för tre. December 2009 stod 147 patienter på väntelistan för endokrinkirurgisk operation. För att klara detta har kliniken tillfälligt minskat mottagningskapaciteten och processarbete pågår i syfte att effektivisera mottagningsverksamheten.

11 10 (11) Analys Flertalet av klinikens patienter rapporteras till relevanta register och i jämförelse med nationella data är klinikens behandlingsresultat för såväl bröstcancerkirurgi som endokrin- och sarkomkirurgi generellt bättre än riksgenomsnittet. Andelen samtidiga bröstrekonstruktioner är högst i landet. Kliniken har goda resultat i punktprevalensmätningar inom omvårdnad och kliniken har bättre resultat än sjukhusets målvärden. Antalet avvikelserapporter är lågt vilket till del kan förklaras som en underrapportering. Rapporteringsfrekvensen är lägre bland läkare och kliniken arbetar med olika åtgärder i syfte att höja rapporteringen. Klinikens slutenvårdsavdelning är öppen endast från måndag till fredag och de patienter som har behov av vård under helgerna måste flyttas till andra kliniker. I genomsnitt behöver 6-8 patienter per vecka flyttas. Det bryter kontinuiteten i omvårdnad för patienten och innebär en risk för patientsäkerhet. I patientenkäter har patienterna framfört kritiska synpunkter avseende överflyttningen. Karolinska Universitetssjukhuset är ensamutförare av endokrin- och sarkomkirurgi i länet och beställaren anser att sjukhuset borde kunna fokusera på sitt högspecialiserade uppdrag och erbjuda dessa patientgrupper egna vårdplatser under veckans alla dagar. Kliniken anger att det finns en potential att göra fler operationer i dagkirurgi, men att det behövs ombyggnationer. Beställaren anser att det är viktigt att sjukhuset går vidare med denna möjlighet. Kliniken har prioriterat att koncentrera sig på sitt högspecialiserade uppdrag och kortat ned den långa kön inom endokrinkirurgi som fanns i september 2008 då kliniken bildades. Eftersom sjukhuset är ensamutförare av endokrin- och sarkomkirurgi i länet vilar också ansvaret helt på sjukhuset att kapaciteten och effektiviteten anpassas så att vårdgarantin upprätthålls. Vid tidpunkten för denna uppföljning hålls vårdgarantin och ledtiderna för cancerpatienter ligger inom målvärdet. Fortsatt uppföljning Utifrån genomförd uppföljning planeras ingen ytterligare fördjupad uppföljning av bröst- och endokrinkirurgiska kliniken. Beställaren följer månadsvis upp tillgänglighet och produktionsvolymer. Vidare kommer de medicinska indikatorer och omvårdnadsindikatorer som sjukhuset ska

12 11 (11) redovisa enligt krav i flerårsavtalet att följas upp. Beställaren kommer också att ta del av sjukhusets årliga kvalitetsbokslut. Inom ramen för uppföljning av Utvecklingsplanen för Cancersjukvården i SLL kommer Beställaren att tillsammans med kliniken fortsätta ett utvecklingsarbete avseende kontaktsjuksköterskefunktionen och uppföljning av ledtider.