Upplevelsen av mötet mellan sjukvårdspersonal och kvinnor som är omskurna

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 120 poäng Omvårdnad 60 poäng Examensarbete C-nivå, 10 poäng Vårterminen 2007 Upplevelsen av mötet mellan sjukvårdspersonal och kvinnor som är omskurna Ur ett transkulturellt perspektiv The experience of the encounter between health care personnel and women that have been circumcised In a transcultural perspective Författare: Jennie Karlsson och Sofia Holm

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Program/kurs Huvudämne Examensarbete C-nivå, 10 poäng Vårterminen 2007 Upplevelsen av mötet mellan sjukvårdspersonal och kvinnor som är omskurna Ur ett transkulturellt perspektiv Sammanfattning Bakgrund: Kvinnlig omskärelse är en djupt rotad tradition och dess härkomst är okänd. Ritualen runt omskärelse varierar men syftet är detsamma, att bli kvinna och att få ett högre värde. De skillnader som finns i samhällsuppbyggnaden mellan olika kulturer kan leda till en kulturkrock. I det kulturella mötet ställs det därför höga krav på sjukvårdspersonalen. Syfte: Att utifrån ett transkulturellt perspektiv belysa upplevelsen av mötet i vården mellan sjukvårdspersonal och kvinnor som är omskurna. Metod: En systematisk litteraturstudie användes som metod. Studien baserades på tio vetenskapliga artiklar varav nio var kvalitativa och en var kvantitativ. Artiklarna analyserades och presenterades i resultatet. Resultat: Kvinnornas upplevelser och känslor i mötet var mestadels negativa. Kvinnorna upplevde också brister i vården på grund av språkliga problem, personalens negativa attityd, ont om tid i mötet samt avsaknad av empati. Kulturella uppfattningar fanns hos kvinnorna vilka hörde samman med deras tro på Gud och deras erfarenheter från hemlandet. Sjukvårdspersonalen upplevde många starka känslor i mötet. Känslorna var riktade mot kulturen och männen. De kände också medlidande, sorg och empati för kvinnorna och deras situation. Sjukvårdspersonalen saknade kunskap om kulturen och om hur kvinnorna skulle vårdas. Diskussion: Resultatdiskussionen utgick ifrån två antaganden i Leiningers transkulturella omvårdnads teori. Nyckelord: omskurna kvinnor, mötet, upplevelse, sjukvårdspersonal. 1

3 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Program/kurs Huvudämne Examensarbete C-nivå, 10 poäng Vårterminen 2007 The experience of the encounter between health care personnel and women that have been circumcised In a transcultural perspective Abstract Background: Female circumcision is a deep-rooted tradition and its origin is unknown. The ritual around circumcision varies but its purpose is the same, to become a woman and to get a higher value. The society construction which is different between countries can lead to cultural crash. For that reason there are high demands on health care personnel in the cultural encounter. Aim: In a transcultural perspective, elucidate the experience of the encounter between health care personnel and women who have been circumcised. Method: A systematic literature study was used. The study was based on ten scientific articles of which nine were qualitative and one was quantitative. The articles were analysed and then presented in the result. Result: The womens experiences and feelings in the encounter were mainly negative. The women also experienced shortcomings in the health care due to language issues, the health care personnels negative attitude, lack of time in the encounter and lack of empathy. The women had cultural apprehensions related to their belief in God and experiences from their native country. The health care personnel also experienced strong emotions in the encounter. Their emotions were directed towards the culture and the men. They also felt compassion, sorrow and empathy for the women and their situation. The health care personnel had no knowledge about the culture or how to care for the women. Discussion: Two assumptions from Leininger s Culture Care Theory were used in the result discussion. Keywords: women that have been circumcised, encounter, experience, health care personnel. 2

4 Nu behövde jag inte undra längre eller kanske ens hoppas - om alla kvinnor hade blivit lemlästade som jag. Nu visste jag med säkerhet att jag var annorlunda. (Dirie, 2001, s. 180). Blotta tanken på att en flicka från mitt land skulle befinna sig på det här märkliga stället, att hon skulle sära på benen och låta en vit man titta in i sig ja något mera skamligt kunde jag inte föreställa mig. Läkaren försökte förgäves bända isär mina knän. Så ja försök nu att slappna av. Det är inget farligt jag är läkare. (Dirie, 2001, s. 178). 3

5 Innehållsförteckning Inledning 5 Bakgrund 5 Historik 5 Definition av begrepp 5 Kvinnlig omskärelse 6 Det kulturella mötet 7 Problemformulering 8 Teoretisk referensram 8 Syfte 8 Frågeställning 8 Material och metod 9 Metod 9 Datainsamling 9 Dataanalys 10 Resultat 10 Kvinnornas känslor i mötet 10 Kvinnornas upplevelser av mötet 12 Kvinnornas kulturella föreställningar 13 Sjukvårdspersonalens upplevelser av mötet 13 Sjukvårdspersonalens förutsättningar 15 Diskussion 17 Metod 17 Resultat 17 Slutord 21 Referensförteckning 22 Bilaga Matris 4

6 Inledning För en tid sedan läste vi en bok som heter En blomma i Afrikas öken av Varis Dirie. I den beskriver Varis sin uppväxt i Somalia. Ett starkt minne av berättelsen var när hon beskrev hur hon som barn blev omskuren, hur det gick till, hur det kändes och hur vännerna i hennes omgivning reagerat på detta sedan hon flyttat ifrån Somalia till England. Boken väckte ett intresse för att ta reda på mer om kvinnlig omskärelse och om de kvinnor som är omskurna. Kvinnlig omskärelse känns som ett betydelsefullt och engagerande ämne. Att en kvinna är omskuren syns inte utanpå, men i vissa situationer såsom i vården går inte omskärelsen att dölja. Vi skulle vilja veta vad som händer med dessa kvinnor när de flyttar till en annan kultur. Vad sker då kvinnorna kommer i kontakt med sjukvården i en annan kultur? Vad känner kvinnorna då? Kvinnlig omskärelse är ett ämne som det sällan talas om eftersom det inte utövas i vårt samhälle. Ämnet känns relevant med tanke på den invandring som sker i samhället idag. Bakgrund Historik WHO uppskattar att ca unga kvinnor varje år utsätts för kvinnlig omskärelse. WHO beräknar att kvinnlig omskärelse utförs i ca 30 afrikanska länder, i mellanöstern, och i delar av sydöstra Asien samt Sydamerika (Daley, 2004). I Afrika har kvinnlig omskärelse utövats sedan 4000 år fkr. Kvinnlig omskärelse utfördes förr även i väst, i Amerika och i Europa men då som en medicinsk åtgärd för att bota masturbation och mentala störningar såsom hysteri. Eftersom manlig och kvinnlig omskärelse i väst utfördes av läkare och med ett medicinskt syfte, ansågs detta inte vara lika brutalt mot individen som det ansågs vara i primitiva samhällen (Hellsten, 2004). Varför kvinnlig omskärelse uppkom finns det olika teorier om. En teori föreslår att kvinnlig omskärelse uppkom från ett patriarkat samhälle då männen genom att omskära kvinnan försäkrade sig om att ingen annan man var far till deras barn. En annan teori föreslår att den mest radikala formen av kvinnlig omskärelse utvecklades för att skydda kvinnorna från nomadiska stammar, våldtäkt och som en försäkring till deras trohet medan männen var borta (Daley, 2004). Däremot så finns det enligt Morrone, Hercogova och Lottie (2002) inga säkra bevis på hur och när omskärelse började, dess ursprung är okänt. Definition av begrepp Kvinnlig omskärelse female circumcision kan också benämnas kvinnlig könsstympning female genital mutilation, båda begreppen har samma innebörd. Omskärelse och kvinnlig könsstympning har kommit att bli både politiskt och känslomässigt laddade. Könsstympning är ett begrepp som speglar den skada och den kränkning av den mänskliga rättighet som tillfogats individen. Man bör därför inte använda ordet könsstympning i situationer då det kan uppfattas som förolämpande (Daley, 2004). Det finns fyra grader av omskärelse: Typ I Sunna stympning: är det minst omfattande ingreppet. Det är även känt som traditionell könsstympning och innebär att klitoris förhud och dess yttre topp avlägsnas. Sunna betyder tradition på arabiska. Typ II Klitorisektomi: är ett mer omfattande ingrepp. Hela klitoris med angränsande delar av de inre blygdläpparna skärs bort. Typ III Infibulation: kallas även för faraonisk omskärelse och är det mest omfattande ingreppet. Klitoris, de inre och yttre blygdläpparna skärs bort. Vulvan sluts samman över vagina och slidöppningen sys sedan ihop. Endast ett litet hål på några millimeter lämnas 5

7 öppen där urin och menstruationsblod kan komma ut. Ordet infibulation kommer av latinets fibula, som betyder lås eller spänne (Ekblad, Janson & Svensson, 1996). Typ IV Oklassificerad: Detta kan inkludera stygn, piercing, ett snitt på klitoris och/eller blygdläppar, uttänjning av klitoris och/eller blygdläppar, kauterisation genom att bränna klitoris samt den omgivande vävnaden, skrapning av den vaginala öppningen eller att skära i den vaginala väggen samt att föra in frätande ämnen i vagina så som örter för att orsaka blödning (Daley, 2004). Utöver dessa fyra typer förekommer också de-infibulation och re-infibulation. Med deinfibulation menas att man skär upp ärrvävnaden som skapats av omskärelsen för att få tillgång till samt öppna ärrvävnaden inför förlossning. Det finns en lättare form av deinfibulation där man öppnar ärrområdet endast en liten bit för att underlätta penetrering vid samlag samt vid katetersättning. Re-infibulation kan göras efter att kvinnan genomgått en förlossning. Det finns två typer av re-infibulation, en typ är då man återställer vaginalöppningen till den ursprungliga storleken. Detta görs också för att förebygga blödning och infektioner. Den andra typen är mer omfattande och innefattar typ I, som sedan följs av stygn på sidorna av den vaginala öppningen för att återskapa den tidigare omskärelsen. Sedan görs två snitt runt öppningen för att exponera ny vävnad och till sist så syr man ihop den nya vävnaden för att dra ihop hela området (Berggren, Abdel Salam, Bergström, Johansson & Edberg, 2004). Kvinnlig omskärelse Kvinnlig omskärelse är en rit då den unga flickan tar steget mot att bli kvinna. Denna rit ökar också den sociala statusen för kvinnan inför giftermål. Kvinnor som inte är omskurna har svårare att bli gifta, eftersom de inte anses vara fullständiga som kvinnor (Anuforo, Oyedele & Pacquiao, 2004). Flickor som är omskurna höjer även statusen hos familjen och garanterar en bättre betalning till familjen då hon gifts bort. Samhällen där omskärelse förekommer är som regel patriarkala. Kvinnorna i dessa samhällen saknar utbildning och möjlighet att påverka samhället så deras enda framtid är att bli bortgifta. Detta ökar förståelsen för att kvinnor också förespråkar omskärelse (Hellsten, 2004). Barnmorskor i Sudan anser att ett kvinnligt underliv som inte är omskuret är fult och luktar illa samt att det finns en risk att klitoris fortsätter växa till storleken av en penis om den inte tas bort. Då en kvinna som är omskuren genomgått en förlossning, genomförs en re-infibulation, detta anses av barnmorskorna vara en nödvändighet för att öka mannens sexuella njutning (Berggren et al. 2004). Omskärelse utförs i varierande åldrar beroende på etnisk grupptillhörighet och geografiskt område (Morrone et al., 2002). Detta framkom också i två andra studier (Anuforo et al., 2004; Mohmo, Ladhani, Lochrie & Rymer, 2001). I en studie med afrikanska kvinnor visade sig åldern för omskärelse variera mellan 1-15 år (Elgaali, Strevens & Mårdh, 2005). Enligt en studie av Mohmo et al. (2001) utförs kvinnlig omskärelse av medicinskt otränade kvinnor, personer som vanligtvis närvarar vid förlossning, familjemedlemmar, sjuksköterskor eller barnmorskor. Omskärelsen utförs vanligtvis i hemmet men ibland på sjukhus eller en specialiserad klinik. I en studie av Anuforo et al. (2004) framkom också att omskärelse i hemmet var vanligt. Studien visade även att utförandet av omskärelsen skilde sig mellan de intervjuade Nigerianska stammarna. I två av stammarna var det män som utförde omskärelsen. I den tredje stammen var det en kvinnlig utövare eller en kvinna som hjälper till vid förlossningar som utförde omskärelsen. 6

8 Det kulturella mötet Mötet är ett centralt begrepp inom omvårdnad. Omvårdnad innebär ett möte mellan en vårdtagare och en vårdgivare. Möten är alltid ömtåliga och beroende av uppmärksamhet från båda parter. En risk att en kontakt ska bryta samman finns alltid i ett möte. I ett möte griper två olika livsvärldar tag i varandra och kan beröra varandra. Då det handlar om två skilda individer kan man aldrig helt och hållet förstå sig på en annan person. Ett möte mellan människor äger rum här och nu och det är viktigt att närvaro och delaktighet finns i mötet (Friberg, 2001). Mötet mellan vårdare och vårdtagare är inte endast en vårduppgift, det är också två människor som möts. Mötet har en större betydelse för vårdtagaren än för vårdgivaren. Vårdtagaren befinner sig i en främmande situation där vårdaren har övertaget. Vårdtagaren litar på vårdarens kompetens och lägger istället sin energi på att anpassa sig till sin sjukdomssituation, därmed skapas förväntningar i mötet. För vårdaren är mötet en vardagssyssla och har därför inte lika stor betydelse som för vårdtagaren. Vårdaren är inriktad på den arbetsuppgift som mötet följs av men vårdtagarens krav är större än så. Vårdtagaren vill bli sedd som person och inte enbart som en i mängden. Därför är det i första mötet viktigt att vårdaren ser personen i vårdtagaren och därefter fokuserar på uppgiften (Dahn, 1995). I ett individ-orienterat samhälle, anses integritet, individuella rättigheter och självbestämmande vara viktiga aspekter. I ett grupporienterat samhälle blir individen bekräftad genom sin familj och släkt. Den enskilda personen är beroende av släkt och vänner och har likaså skyldigheter gentemot dem (Ekblad et al., 1999). Då en grupporienterad kultur möter en individ-orienterad kultur kan det ibland uppstå en kulturkrock (Hultsjö & Hjelm, 2005). Vidare kan också språkliga barriärer som uppstår i mötet med olika kulturer skapa svårigheter mellan vårdpersonal och vårdtagare (Cioffi & Grad Dip, 2004; Ekblad et al., 1999; Hultsjö & Hjelm, 2005). Daley (2004) skriver i sin artikel att mödravården i Storbritannien är dålig på att fånga upp kvinnor som är omskurna, vilket innebär att deras problem och oro inte lyfts fram under graviditeten. Kulturella krav, såsom att kvinnan är förbjuden att ha kroppslig kontakt med en annan man än hennes make och att hon måste få tillstånd av sin far eller make för att få gå på gynekologisk undersökning, innebär en motvillighet hos kvinnan att bli undersökt av en manlig gynekolog. Om kvinnan inte heller kan tala engelska leder det till att oron inför en gynekologisk undersökning förvärras ytterligare. Att leva i en ny kultur som öppet ogillar kvinnlig omskärelse innebär vanligtvis att kvinnorna känner en rädsla inför sjukvårdspersonalens reaktioner och att de känner sig sårbara inför eventuell kritik (a. a). För att förbättra den kulturella medvetenheten krävs att vårdpersonalen har en ökad acceptans och tolerans för personer med en annan kulturell och religiös bakgrund, samt att ge en lika vård till alla. Genom kunskap om olika kulturer överbyggs fördomar och förutfattade meningar (Tsianakas & Liamputtong, 2001). Ekblad, Marttila och Emilsson (1999) beskriver att man måste vara medveten om och ha förståelse för den egna kulturen för att kunna förstå andra kulturer. 7

9 Problemformulering I de artiklar som bearbetats i bakgrunden presenteras forskning om kvinnlig omskärelse. Denna forskning har mestadels utgått ifrån den kultur där omskärelse förekommer. Det saknas en kulturell vinkling av kvinnlig omskärelse som inriktas på att upptäcka vad som sker i mötet mellan olika kulturer. Forskningen visar på att mötet mellan olika kulturer är en komplex situation. Likaså är mötet mellan vårdgivare och vårdtagare en speciell situation, särskilt för vårdtagaren. Ett exempel på ett kulturellt möte i vården är då en kvinna som är omskuren möter sjukvårdspersonal i en kultur där omskärelse inte förekommer. Det skulle vara av intresse att finna mer kunskap om detta möte för att frambringa ökad medvetenheten om det kulturella mötet med kvinnor som är omskurna, samt att bidra till reflektion om vad mötet med en annan kultur kan innebära. Med kulturer menas i denna uppsats en kultur där omskärelse är en del av traditionen och en annan kultur där omskärelse inte existerar, är oacceptabelt eller till och med olagligt. Teoretisk referensram Madeleine Leininger är grundaren av transkulturell omvårdnad och den mest framstående inom detta område. Hon är också grundaren till Culture Care Theory (McFarland, 2006). Leiningers definition av kultur handlar om mönster för beslut, handlingar och tänkande som styr människorna i en viss grupp genom inlärda, gemensamma och överförda övertygelser, normer, värderingar och levnadssätt (Leininger, 1995). Transkulturell omvårdnad anges som ett stort område inom omvårdnad. Fokus ligger på jämförande studier och analyser av olika kulturer och subkulturer i världen med respekt för deras mänskliga värderingar, uttryck, hälso- och sjukdomstro samt beteendemönster. Leininger har i sin teoribeskrivning tydligt beskrivit specifika antaganden varpå hennes omvårdnadsteoretiska struktur bygger. Som grund för sin Cultural Care Theory har hon angett 13 antaganden (Rooke, 1995). Vi har valt att använda två av dessa antaganden i vår studie. Valet av de två antagandena grundades på att deras innehåll ansågs lyfta fram och ge ett djup i det kulturella mötet på ett för studien relevant sätt. Antagande 11: Kulturrelaterade omsorgsskillnader och likheter mellan professionella vårdgivare och klienter (med sina naturliga behov) föreligger i alla mänskliga kulturer världen över. Antagande 12: Klienter som visar tecken på kulturkonflikt, oförmåga att följa ordinerade åtgärder, stress eller etiska eller moraliska problem är i behov av kulturrelaterad omsorg. (Leininger, 1995, s. 76). Syfte Syftet med litteraturstudien är att ur ett transkulturellt perspektiv belysa upplevelsen av mötet i vården mellan sjukvårdspersonal och kvinnor som blivit omskurna. Frågeställning 1. Hur upplever kvinnor som är omskurna mötet med sjukvårdspersonal? 2. Hur upplever sjukvårdspersonal mötet med kvinnor som är omskurna? 8

10 Material och metod Metod Systematisk litteraturstudie med kvalitativ ansats valdes som metod till denna studie. Denna metod valdes för att sammanställa den kvalitativa forskning som är gjord inom detta område. Att göra en litteraturstudie är att inom det valda ämnet eller problemområdet sammanställa litteratur. Litteraturen hittas genom systematisk sökning och sedan kritisk granskning (Forsberg & Wengström, 2003). Inom kvalitativ forskning betonas förståelse av människans upplevelser av till exempel ett fenomen i sitt sammanhang. Den kvalitativa ansatsen fokuserar på att tolka, skapa mening och förståelse i människans subjektiva upplevelse av omvärlden (Forsberg & Wengström, 2003, s. 58). Datainsamling Processen påbörjades genom att använda svenska MeSH för att finna de exakta engelska sökorden och därmed kunna optimera sökningen. Orden som översattes var kvinnlig omskärelse, kultur, förlossning samt hälso- och sjukvård. Orden kvinnlig könsstympning och möte ansågs även de relevanta för vår sökning. Dessa ord fanns inte i svenska MeSH därför användes Nordsteds engelsk svenska ordbok vid översättningen. Litteratursökningen startade i databasen PubMed där hittades flertalet av de artiklar som sedan användes. För att begränsa antalet träffar och variera sökningarna ändrades kombinationen av sökord och limits (se tabell). Artiklarnas titel lästes och om den verkade intressant lästes även abstract. När sökningarna i PubMed mestadels gav återkommande material byttes sökmotor till Cinahl. Där påträffades främst samma material som i PubMed vilket föranledde valet att istället fortsätta söka material via related articles i PubMed. På detta sätt hittades ytterligare tre artiklar. Flertalet artiklar återkom vid samtliga sökningar. I tabellen nedan redovisas sökvägarna mer detaljerat. Sökningarna utfördes vecka 1-3 år En av artiklarna fann vår handledare i en avhandling av Widmark (2005). Artikeln hade ännu inte publicerats då den användes i uppsatsen. Tabell Databas Sökord Limits Antal träffar Antal använda PubMed Female +circumcision Nursing, journals, 38 4 PubMed PubMed PubMed Cinahl Culturally +circumcision Encounters +birth +circumcision Genital mutilation +health care Female +circumcision human, abstract Nursing journals human abstract Nursing journals human abstract women Nursing journals human abstract women Abstract Ovid full text avaliable

11 Dataanalys Enligt Fribergs (2006) beskrivning skall artiklarnas resultat granskas för att upptäcka likheter och skillnader. Nästa steg är att materialet sorteras efter dessa likheter och skillnader. I kvalitativa studier presenteras resultatet med hjälp av ord, vanligtvis i kategorier, teman eller liknande. I resultatet används rubriker under vilka analysens resultat presenteras (a.a.). De tio valda artiklarna granskades flera gånger av författarna i litteraturstudien. Efter den grundliga granskningen skrevs en matris (se bilaga) för att få en bättre översikt av materialet. Sedan analyserades resultatet i artiklarna genom att markera texten i två färger och därefter delades materialet upp utifrån frågeställningarna. I nästa steg markerades meningsbärande enheter i texten, dessa kondenserades sedan i syfte att göra materialet mer hanterbart men utan att förlora innehållet. Därpå analyserades de kondenserade enheterna för att upptäcka likheter och skillnader. Detta gjordes genom att de kondenserade enheterna klipptes isär och placerades på ett bord och med syftet som utgångspunkt framkom likheter och skillnader. Vissa enheter sorterades här bort i brist på relevans. Enheterna bildade kategorier ur vilka teman framkom. Dessa rubricerades och användes för att presentera resultatet. Resultat Mötet innebar många starka känslor för både sjukvårdspersonalen och för kvinnorna som är omskurna. De berättade också om upplevelser som de erfarit i mötet. Sjukvårdspersonalen hade otillräcklig kunskap och saknade riktlinjer om att vårda kvinnor som är omskurna. Vidare hade kvinnorna som är omskurna upplevt otillräckligheter i vården, de hade även kulturella föreställningar om vården i den nya kulturen. Resultatet presenteras utifrån de frågeställningar som valdes i syftet. Första delen presenterar hur kvinnorna som är omskurna upplever mötet med sjukvårdspersonal. Andra delen presenterar hur sjukvårdspersonalen upplever mötet med kvinnor som är omskurna. Sjukvårdspersonalen innefattar barnmorskor, sjuksköterskor, läkare och gynekologer. I resultatet presenteras sjukvårdspersonalen med den yrkestitel som benämns i motsvarande artikel. Kvinnor som är omskurna benämns i resultatet som kvinnorna. Kvinnornas känslor i mötet Kvinnorna i en undersökning tyckte att barnmorskorna i den nya kulturen var snälla och vänliga i motsats till barnmorskorna i deras kultur (Berggren, Bergström & Edberg, 2006). Tacksamhet och tillfredsställelse över sjukvården och sjukvårdspersonalen var en känsla hos en del av deltagarna i en annan studie. En kvinna berättade att hon hade positiva minnen från sin förlossning och att hon hade känt sig trygg med förlossningspersonalen (Wiklund, Aden, Högberg, Wikman & Dahlgren, 2000). Kvinnorna i en studie sade sig känna förtroende för läkarnas bedömning och var positiva till att söka vård och följa medicinsk rådgivning. När det gällde ultraljud och annan teknologi så litade kvinnorna på läkarna, men valde ändå att själva avgöra babyns hälsa. Somliga kvinnor ansåg att vården i den nya kulturen var bättre än den som gavs i hemlandet. Kvinnorna var mer nöjda med förlossningsvården i den nya kulturen, dock kände de i mötet med sjukvården skam över att vara omskuren. Om de däremot inte varit omskurna hade de istället känt skam i hemlandet (Beine, Fullerton, Palinka & Anders, 1995). Även i en annan studie (Thierfelder, Tanner & Kessler Bodiang, 2005) kände kvinnorna skam, men också rädsla. Kvinnorna hade varit med om att sjukvårdspersonalen frågade om studenter kunde få deltaga vid undersökningen då deras omskurna underliv ansågs vara medicinskt intressant. En kvinna berättade också att hon tidigare kände stolthet över sitt underliv men att mötet med sjukvården 10

12 skadade hennes stolthet (Thierfelder et al., 2005). Liknande förklaring uttrycktes av några andra kvinnor som kände sig normala i hemlandet och där barnmorskorna visste hur de skulle förlösa kvinnor som är omskurna (Berggren et al., 2006). Förolämpning var en känsla som kvinnorna upplevde i mötet med sjukvårdpersonalen. Känslan orsakades av sjukvårdspersonalens reaktion då de undersökte kvinnornas perineum. En känsla av att bli exponerad upplevdes också i mötet med sjukvårdspersonal (Beine et al., 1995). Vid undersökning kunde kvinnorna se på sjukvårdspersonalens ansiktsuttryck att de tyckte kvinnans omskurna underliv var konstigt och motbjudande. Kvinnorna berättade att de undvek mödravårdskontrollerna för att de kände sig förödmjukade av barnmorskornas attityd. Även de kvinnor som upplevde hälsoproblem under graviditeten undvek mödravårdskontrollerna på grund av denna anledning. Rådgivning om preventivmedel var en annan företeelse som kändes förolämpande, detta berodde på att kvinnorna såg graviditet som en välsignelse från Gud (Berggren et al., 2006). Kränkande kommentarer från sjukvårdpersonalen och en känsla av att inte vara respekterad var också något som kvinnorna hade upplevt eller hört talas om någon som upplevt (Vangen, Johansen, Sundby, Traen & Stray-Pedersen, 2003). Känslor av skam och av att sjukvårdspersonalen gjorde intrång på deras privatliv beskrevs också av kvinnorna. De kände att sjuksköterskorna såg dem som inkapabla att bestämma om och planera sin egen familj. Kvinnorna kände sig mer vänligt bemötta under sina första två graviditeter än under de senare. De upplevde att de bröt mot den sociala normen genom att få fler än två barn och trodde detta var anledningen till personalens negativa attityd (Berggren et al,. 2006). Förolämpning i mötet med sjukvårdspersonalen var en känsla som upplevdes också hos vissa av kvinnornas män. Det berodde på den nya roll som männen antog sig genom att deltaga under förlossning. De kände ansvar för kvinnan och förlossningen samt en rädsla inför att tappa kontrollen och sin status. Männens deltagande under förlossningen upplevdes som obekväm både av mannen och kvinnan, de kände pinsamhet och skam (Wiklund et al., 2000). Kvinnorna var besvikna på sjukvårdspersonalen i förlossningsvården då de kände att de fick dåligt stöd och bristande information. Kvinnorna hade många frågor under sin graviditet men kände att det inte fanns någon att vända sig till (Thirfelder et al., 2005). I en studie hade kvinnorna förväntat sig att sjukvårdpersonalen i mödravården skulle ta upp ämnet omskärelse men detta gjordes inte (Vangen et al., 2003). Kvinnorna vågade inte själva ta initiativ till att prata om omskärelse på grund av blyghet, språkproblem, smärta och rädsla för att bli stämplade av sjukvårdspersonalen (Berggren et al., 2006; Vangen et al., 2003). Andra kvinnor var lättade över att omskärelse inte kom på tal eftersom de inte ville bli tillfrågade om det. Att diskutera omskärelse med en manlig sjukvårdspersonal kändes extremt svårt för kvinnorna och de föredrog därför kvinnlig vårdpersonal. De kände sig även mer bekväma med att få vård av en barnmorska än av en läkare (Thierfelder et al., 2005). I en annan studie där kvinnorna inte blev tillfrågade om omskärelse före förlossningen antog de att barnmorskorna redan hade kunskap om ämnet. Detta resulterade ändå i en känsla av osäkerhet hos kvinnorna. De blev sedan chockade när de plötsligt under förlossningen insåg att barnmorskorna inte hade kunskap om ämnet och därmed inte visste hur man deinfibulerar (Berggren et al., 2006). Kvinnorna upplevde en brist på känslomässigt stöd och kände en rädsla för att sjukvårdspersonalen skulle ha otillräcklig kunskap om att ge vård till kvinnor som är omskurna (Essén et al., 2000). Det var också vanligt att kvinnorna kände sig ensamma under förlossningen och att de kände en rädsla för att bli övergivna (Vangen et al., 2003). Liknande resultat framkom i en annan studie då känslor som sårbarhet och hjälplöshet i förlossningssituationen yttrades av kvinnorna. Kvinnorna upplevde frustration och rädsla 11

13 under förlossningen då barnmorskorna uppmanade dem att krysta mer, detta berodde på att de var rädda för att spricka om de inte klipptes i tid (Berggren et al., 2006). Kvinnornas upplevelser av mötet En av de stora svårigheterna som upplevdes av både kvinnorna och deras män i mötet med förlossningsvården var språket. Ibland användes tolk i mötet vilket inte uppskattades av kvinnorna. En kvinna förklarade att hon inte tyckte det var bra när en tredje person var inblandad i samtalet mellan två personer (Wiklund et al., 2000). En annan svårighet kom fram i samband med önskemål om deinfibulation innan förlossningen. Kvinnorna upplevde då att sjukvårdspersonalen inte lyssnade på dem och att förlossningen därmed inte blev som de önskade (Berggren et al., 2006). Vid mödravårdsrådgivningen upplevde kvinnorna att bristen på tid var ett problem, vilket förhindrade möjligheten till en god dialog. Kvinnorna önskade, förutom mer tid, också mer empati i sitt möte med vården. Kvinnorna kunde inte heller påminna sig om att rådgivningens innehåll uppfattades som betydelsefull eller att den gav någon ny kunskap (Essén et al., 2000). Erfarenheter av att ha för lite att säga till om uttrycktes av kvinnorna angående smärtlindring, förlossning samt om sällskap vid förlossningen (Chalmers & Omer Hashi, 2000). En kvinna berättade att hon inte kunde prata om allt med barnmorskan då hennes make var närvarande vid förlossningen. På detta sätt påverkades kontakten med sjukvårdspersonalen av mannens närvaro vid förlossningen (Wiklund et al., 2000). Hälften (196/391) av kvinnorna hade sin man närvarande vid förlossningen men det var endast en tredjedel (65/196) av dessa kvinnor som själva hade valt det (Chalmers & Omer Hashi, 2000). Kvinnorna upplevde att barnmorskorna inte hade tillräckligt med kunskap för att hantera deras kulturspecifika önskemål om deinfibulation (Berggren et al., 2006). En annan studie pekade på samma resultat då halvparten av kvinnorna ansåg att deras läkare hade lite eller ingen kunskap om hur de skulle ge vård. Vidare framkom att en tredjedel av kvinnorna skulle välja en annan läkare och hälften en annan barnmorska eller sjuksköterska vid nästa förlossning (Chalmers & Omer Hashi, 2000). Andra sammanhang där kvinnorna upplevde brister i mötet avsåg sjukvårdspersonalens information om reinfibulation. Av studiens tolv deltagare blev åtta reinfibulerade efter förlossningen. Endast hälften av dessa hade fått information om att de skulle reinfibuleras. En av kvinnorna ansåg sig inte heller ha erhållit adekvat information om riskerna runt ingreppet. De övriga kvinnorna räknade inte med att bli tillfrågade om reinfibulation och var nöjda med resultatet av ingreppet (Thierfelder et al., 2005). Funderingar om förutfattade meningar hos sjukvårdspersonalen beträffande kvinnornas omskurna underliv nämndes av både kvinnorna och deras män (Wiklund et al., 2000). Kvinnorna hade varit med om anstötliga uttalanden av sjukvårdspersonalen. Kvinnorna nämnde exempel som verbala uttryck av förvåning då deras perineum undersöktes. Även icke verbala uttryck av förvåning, avsmak samt brist på respekt för deras kultur förekom. Kvinnorna hade även upplevt att läkarna exponerade deras perineum i onödan. Åtskilliga av kvinnorna hade varit med om att sjukvårdspersonalen kontaktat en kollega så att denne också skulle få se kvinnans omskurna underliv (Chalmers & Omer Hashi, 2000). I en annan studie beskrev kvinnorna hur de på olika sätt kände att sjukvårdspersonalen såg ner på dem. De berättade bland annat hur sjukvårdspersonalen pratade över huvudet på dem istället för till dem (Berggren et al., 2006). Ytterliggare en negativ erfarenhet som framkom var då kvinnorna upplevde att sjuksköterskorna såg dem som lata och ovilliga till samarbete (Wiklund et al., 2000). Kvinnorna hade också upplevt att sjukvårdspersonalen var hårdhänta vid mödravårdsundersökningen och under förlossningen. Även i mötet efter förlossningen 12

14 uppfattades sjuksköterskorna som okänsliga men då i hanteringen av kvinnornas smärta. Kvinnorna trodde att detta berodde på att sjuksköterskorna inte visste om att omskurna kvinnor har mycket svåra smärtor efter förlossning (Chalmers & Omer Hashi, 2000). Kvinnornas kulturella föreställningar Kvinnorna var nöjda med vården och övervakningen de fått före och under sin graviditet. De förstod dock inte varför vården var nödvändig eftersom de ansåg graviditeten vara ett friskt tillstånd (Essén et al., 2000). Likaså ansågs inte heller teknisk apparatur vara nödvändig, eftersom de själva kände hur barnet mådde och därmed inte behövde en apparat till hjälp. Detta var ett synsätt som skiljde kulturerna åt (Beine et al., 1995). En kvinna jämförde sin tro med tron i den nya kulturen. Detta gjordes utifrån hennes möte med mödravården då modern teknologi hade använts. Kvinnan berättade att de i hennes kultur tror på Gud och att Gud är den som bestämmer, men i den nya kulturen tror de på teknologin istället för på Gud. Kulturernas olika synsätt var inte det enda som skiljde dem åt, också den tekniska utrustning som användes i vården skiljde sig markant mellan kulturerna. Detta beskrevs av en annan kvinna som blev rädd då sjuksköterskan använde en apparat som kvinnan aldrig hade sett förut. Hon bad sjuksköterskan ta bort apparaten eftersom hon var rädd att den skulle döda hennes barn (Wiklund et al., 2000). Andra främmande situationer som upplevdes som obekväma var vid preventivmedelsrådgivning och då fostrets kön skulle fastställas via ultraljud. Ingen av kvinnorna ville veta barnets kön innan förlossningen. Somliga kvinnor trodde inte heller på att det var möjligt att fastställa könet, en kvinna förklarade det hela med att läkarna bara gissar barnets kön (Beine et al., 1995). Kvinnorna accepterade vitamin- och mineraltillskott under graviditeten. Dock angavs olika rättfärdiganden om varför de skulle tas. Några trodde att utan vitaminer hade inte kvinnan tillräckligt med energi när hon skulle krysta. För andra kvinnor var det upp till läkaren att besluta om vitaminer behövdes eller inte. En kvinna var orolig för att barnet skulle bli för stort om hon åt vitaminer i onödan. Hon trodde det kunde leda till kejsarsnitt (Beine et al., 1995). Samma oro skildrades i en studie då kvinnorna beskrev att de åt mindre under graviditeten för att fostret inte skulle bli för stort, samt för att undvika de komplikationer som detta ansågs leda till. Kvinnorna trodde att ett reducerat matintag kunde innebära en lättare förlossning och därmed minska risken för kejsarsnitt (Essén et al., 2000). Kvinnorna i en annan studie ansåg att kejsarsnitt förekom för ofta (Thierfelder et al., 2005). Detsamma framkom i ytterligare en studie (Beine et al., 1995) där kvinnorna trodde att om barnet inte föddes på planerat datum så utfördes kejsarsnitt. Denna åsikt jämfördes med sederna från deras hemland där man sällan utförde kejsarsnitt, orsaken till detta var att det inte ansågs vara bra. Antalet barn som kvinnan kunde föda troddes då bli begränsad. Kvinnorna berättade att de hört talas om kvinnor som avstod från den prenatala vården enbart för att undvika ämnet kejsarsnitt. Kvinnorna sade dock inte om de själva hade avstått från mödravården (a.a.). Sjukvårdspersonalens upplevelser av mötet Många förutfattade meningar uttrycktes av barnmorskorna om kvinnornas kultur (Leval, Widmark, Tishelman & Ahlberg, 2004). De ansåg att deras egen kultur var välinformerad medan kvinnornas kultur ansågs vara okunnig. Andra uppfattningar som förekom var att mannen sågs som förtryckare och kvinnan som maktlös. De förutfattade åsikterna bestreds av barnmorskornas egna erfarenheter av mötet. En barnmorska berättade om ett möte där kvinnan var den som krävde re-infibulation efter förlossningen, medan hennes make inte ansåg detta vara nödvändigt. Trots flera beskrivningar av möten som motsäger deras fördomar tycks uppfattningen angående kulturellt och manligt förtryck av kvinnan bestå. En barnmorska berättade hur hennes brist på förståelse för traditionen omskärelse ledde till att 13

15 hon hatade den (Leval at al., 2004). Barnmorskorna berättade att de försökte dölja sina aggressiva känslor i mötet. Somliga upplevde att de lyckades medan andra erkände att det var svårt. Barnmorskorna var oftast medvetna om att deras känslor avslöjades genom kroppsspråket (Widmark, Tishelman & Ahlberg, 2002). Traditionen omskärelse antogs till stor del vara förknippad med männens behov av makt över kvinnan. Denna uppfattning ledde till känslor av ilska hos barnmorskorna (Leval et al., 2004). Känslor av ilska och hat beskrevs också mot religionen, traditionen och männen, särskilt mot kvinnornas makar (Leval et al., 2004; Widmark et al., 2002). Det faktum att mannen ofta närvarade under förlossningen ledde till blandade känslor hos barnmorskorna (Widmark et al., 2002). I vissa fall då mannen på ett kraftfullt sätt krävde att kvinnan skulle re-infibuleras efter förlossningen väcktes aggressiva känslor. Dessa känslor användes som ett redskap för att kunna hantera mannens krav i sådana situationer, även den svenska lagen och auktoriteten som barnmorska användes som resurs i dessa situationer. Mötet med kvinnorna upplevdes även det som stressigt. Stressen förvärrades ibland av att familj och vänner var med i förlossningsrummet. Stressen berodde delvis på att det blev väldigt trångt. Familjens medverkan under förlossningen kunde också ställa till andra problem. Barnmorskorna berättade att de kände osäkerhet inför när episiotomin (klipp i perineum) skulle utföras, osäkerheten förvärrades då kvinnan önskade bli klippt tidigt under förlossningen. Problem med hur och när kvinnan skulle episiotomeras uppstod också då barnmorskan tvingades förhandla med familjemedlemmar om beslutet (a.a.). I många fall uttryckte barnmorskorna att de första känslorna som upplevdes i mötet var identifikation med kvinnan, med hennes kropp, integritet och sexualitet (Widmark et al., 2002). Barnmorskorna i en annan studie identifierade sig även de med kvinnorna vilket ledde till frustration. Somliga barnmorskor försökte se sig själva i kvinnornas situation, vilket framkallade stark skräck (Leval et al., 2004). Barnmorskorna betonade att de hade som mål att ge samma vård till alla patienter. Dock fanns ett starkt begär att visa mer förståelse samt att vara vänligare och mer omsorgsfull mot en kvinna som är omskuren. Barnmorskorna kände också djup empati, en vilja att beskydda samt att ge extra mycket omvårdnad till kvinnorna. De kände också sorg och medlidande för kvinnorna och deras situation. Detta handlade inte bara om tanken på kvinnornas smärta vid omskärelsen utan också om hur vissa av kvinnorna reagerat vid gynekologisk undersökning (Widmark et al., 2002). Då barnmorskorna pratade om kvinnornas förlorade könsdelar framkom vemod. När diskussionen fortsatte ersattes vemodet med frustration över det kvinnoförtryck som männen och samhället ansågs orsaka (Leval et al., 2004). En del barnmorskor upplevde att det förekom extra mycket smärta och rädsla vid förlossningen av en kvinna som är omskuren. Även motsatsen framkom då vissa barnmorskor tyckte att kvinnorna var mer naturliga under förlossningen och gav dem beröm för deras styrka (Vangen et al., 2003). Kvinnorna upplevdes som starka också i en annan studie men då i förhållande till mannen. Detta beskrevs av sjukvårdspersonalen genom att referera till kvinnorna som de starka men till männen som de med makt (Leval et al., 2004). Barnmorskorna beskrev hur de försökte skapa en närmare kontakt med kvinnan när hennes man hade lämnat rummet. Ickeverbal kommunikation och gester användes för att försöka förstå, uppmuntra och stötta kvinnan (Widmark et al., 2002). Läkarna i en annan studie (Widmark, Levál, Tishelman & Ahlberg, 2005) gjorde istället tvärtom och använde mannen som en resurs när kvinnorna skulle instrueras om vården. Detta gjordes för att försäkra sig om att kvinnorna skulle följa läkarnas instruktioner. Läkarna ansåg att detta var nödvändigt då de kände frustration över kvinnornas dåliga följsamhet (a.a.). Majoriteten av sjukvårdspersonalen i en studie önskade få utbildning i kommunikation eftersom de upplevde det svårt att tala med 14

16 kvinnorna om ämnet omskärelse. Svårigheterna handlade om hur man skulle ta upp ämnet och vilka ord som var lämpliga att använda (Vangen et al., 2003). Hinder i språket angavs som en förklaring till varför vårdpersonalen inte pratade med kvinnorna om omskärelse. Andra anledningar till varför man undvek att tala om ämnet var kultur- och könsrelaterade, sociala anledningar, dålig miljö och tidsbrist (Thierfelder et al., 2005). Liknande orsaker till svårigheter i mötet med kvinnan och hennes familj presenterades i en annan studie där språkproblem och kulturella skillnader samt ämnets känslighet nämndes (Wiklund et al., 2002). I ytterligare en studie presenterades snarlika problem i resultatet där somliga läkare förklarade att de talade långsamt och enkelt med kvinnorna så att de verkligen skulle förstå. Läkarna ansåg att problemen berodde på språket och på att kvinnorna hade för lite kunskap om sin kropp. Vidare upplevde läkarna att kvinnornas svårigheter med språket samt behov av tolk påverkade kvaliteten på vården. Denna problematik ansågs vara extra tidskrävande i en redan tidsbegränsad miljö (Widmark et al., 2005). Barnmorskorna i sin tur upplevde osäkerhet då de skulle tala med kvinnan om omskärelse, detta hanterades på olika sätt. Vissa barnmorskor gick rakt på sak medan andra inte ville ta upp ämnet alls. Anledningen till att inte ta upp ämnet motiverades med att de ville behandla alla patienter lika. Genom att fråga om omskärelse skulle kvinnan pekas ut som annorlunda (Widmark et al., 2002). Sjukvårdspersonalens förutsättningar I mötet med kvinnor som är omskurna upplevde barnmorskor och gynekologer problem då de inte hade kunskap om att förlösa dessa kvinnor (Vangen et al., 2003). Osäkerhet om hur en förlossning skulle utföras framkom även i en annan studie där läkarna tvingades lita på sitt eget omdöme i brist på kunskap och riktlinjer. Avsaknaden av riktlinjer gjorde också att sjukvårdspersonalen i vissa möten ställdes inför ett etiskt dilemma. Detta dilemma handlade om att det inte var medicinskt försvarbart att reinfibulera, men att det samtidigt gällde patientens rättighet att själv få bestämma. Det fanns också en rädsla hos sjukvårdspersonalen att kvinnan skulle bli avfärdad av mannen och av samhället i deras kultur (Thierfelder et al., 2005). Barnmorskorna upplevde det svårt att tyda kvinnornas anatomi, särskilt när det fanns mycket ärrvävnad. Otillräcklig kunskap hos barnmorskorna ledde till att de kände en oro över att skada kvinnornas underliv vid en episiotomi. De ansåg det även vara svårt att bedöma om en episiotomi behövdes eller inte då ärrvävnaden komplicerade bedömningen (Widmark et al., 2002). Oenighet förelåg mellan gynekologer och barnmorskor beträffande hur en kvinna som är omskuren skulle förlösas (Vangen et al., 2003). Läkarna var oeniga om förlossningen av kvinna som är omskuren skulle ses som normal eller inte (Widmark et al., 2005). I mötet med kvinnor som är omskurna kunde det uppstå problem med att använda tekniska hjälpmedel och därmed upplevde läkarna en brist på kontroll. De berättade att de var tvungna att improvisera i främmande situationer. Läkarna valde också att avvakta och hoppas på tur snarare än att agera i dessa situationer. Ett flertal läkare upplevde infibulation som ett mindre fysiskt hinder, samtidigt som andra läkare framställde påföljder så svåra som förlossningsdöd (a.a.). Kunskap om förlossningskomplikationer i samband med infibulation saknades hos både barnmorskor och läkare (Vangen et al., 2003). Barnmorskorna kände inte till hur angeläget det var att deinfibulation utfördes vid rätt tidpunkt för att undvika förlängd förlossning. Barnmorskorna mindes situationer då kejsarsnitt utfördes i brist på kunskap om hur man deinfibulerar (a.a.). Vissa av barnmorskorna berättade att kvinnlig omskärelse inte berördes i barnmorskeutbildningen (Widmark et al., 2002). Liknande resultat presenterades också i en annan studie där barnmorskorna i brist på kunskap istället hade tagit reda på information på egen hand (Vangen et al., 2003). De flesta barnmorskorna uttryckte också att det saknades 15

17 diskussioner och riktlinjer om kvinnlig omskärelse på arbetsplatsen (Widmark et al., 2002). Mer kunskap om sexualiteten hos kvinnor som är omskurna önskades av barnmorskorna i en annan studie. De ansåg det dock omöjligt att finna svar på sina frågeställningar på grund av kulturella barriärer. Denna attityd skapade en större barriär mellan dem själva och kvinnorna. Barnmorskorna försökte emellertid få en större förståelse för kvinnornas kultur genom att referera till sin egen kultur och dess traditioner (Leval et al., 2004). Läkarna kände inte till vem som var ansvarig för att fånga upp de omskurna kvinnorna. Det formella ansvaret låg på läkarna, som i sin tur var säkra på att barnmorskorna fångade upp dessa kvinnor. Läkarna hade inte tagit beslut om hur informationen mellan öppenvården och sjukhusvården skulle hanteras. Beslut hade inte heller tagits gällande vilken information som skulle ges till kvinnorna. Inga instruktioner fanns heller om när och hur kvinnorna skulle informeras eller om vad informationen skulle inbegripa. Det antogs att barnmorskorna i öppenvården antecknade all nödvändig information i kvinnans papper, trots att det inte fanns någon fastställd anvisning om vad som skulle stå i anteckningarna (Widmark et al., 2005). Oklarheter i ansvarsfördelningen mellan öppenvården och sjukhusen framkom likaledes i en annan undersökning (Leval et al., 2004). När barnmorskorna stötte på problem i mötet med kvinnorna ansågs inte läkarna vara till mycket hjälp, istället kontaktades mer erfarna barnmorskor. Ibland använde barnmorskorna i Sverige lagen som stöd då riktlinjer saknades. Lagen förtäljde endast vad man inte fick göra men benämnde inte någonting om hur man skulle vårda kvinnor som är omskurna. Barnmorskorna tydde lagen olika, följden av det blev att kvinnorna fick olika vård. (Widmark et al., 2002) 16

18 Diskussion Metod Syftet med studien var att belysa upplevelsen av mötet mellan sjukvårdspersonal och kvinnor som är omskurna. Utifrån syftet söktes främst kvalitativ forskning för att få fram den subjektiva upplevelsen i mötet. Dock inkluderades en kvantitativ studie eftersom resultatet presenterade upplevelser av mötet. Tidigt upptäcktes en svårighet i att finna artiklar som var relevanta för syftet. Detta visade sig genom att flertalet artiklar återkom vid sökningarna. Litteratursökningen skedde främst i PubMed och endast vid ett tillfälle användes Cinahl. I Cinahl påträffades främst samma material som i PubMed därför gjordes valet att inte fortsätta söka i Cinahl. I stället användes related articles i PubMed via redan valda artiklar. Studiens resultat baseras främst på kvalitativ forskning och kan därmed inte ses som generaliserande. Kvalitativa artiklar valdes för att få en bra beskrivning av sjukvårdspersonalens och kvinnornas subjektiva upplevelser. Dock användes en kvantitativ artikel då resultatet i denna var likvärdigt med de andra artiklarnas resultat. Eftersom den kvantitativa artikeln visade liknande resultat som de övriga artiklarna, skulle resultatet eventuellt inte påverkas i en studie med övervägande kvantitativa artiklar. Man kan dock inte bortse från att kvantitativa artiklar inte ger samma djupa beskrivning av upplevelsen och därmed påverka resultatet. De problem som presenteras i resultatet som en följd av kvinnlig omskärelse gäller inte alla grader av omskärelse. Vilken grad av omskärelse som kvinnorna hade nämndes aldrig i artiklarna. Därmed var det inte möjligt att presentera resultatet relaterat till graden av omskärelse. Risk för generalisering kan därför förekomma i resultatet. Vikten i mötet lades på att jämföra kulturerna. Med kulturer menades en kultur där kvinnlig omskärelse förekommer och en kultur där det inte existerar, därför ansågs inte landet som artiklarna kom från vara av väsentlig betydelse. I litteraturstudien ingick artiklar som var gjorda i Sverige, Norge, Schweiz, USA, Canada. Endast i artiklar från Sverige nämner sjukvårdspersonalen att det finns en lag som förbjuder kvinnlig omskärelse. Ambitionen var att finna forskning gjord inom allmänsjukvården, detta uppnåddes inte då alla artiklar i litteraturstudien hade genomförts inom mödravård och förlossningsvård. Detta innebar också att det inte heller fanns någon möjlighet att endast inkludera sjuksköterskornas syn, flera olika yrkeskategorier finns därför representerade i resultatet. Det går inte att utesluta att resultatet eventuellt sett annorlunda ut om endast en yrkeskategori hade undersökts. I analysen framkom mer information om mötet än vad som innefattades av syftet. Detta berodde på den kulturella vinklingen av mötet. Informationen som tillkom ansågs öka förståelsen för det kulturella mötet och kunde därför inte förbises. Resultat I resultatet framkom att många av kvinnorna hade upplevt brister i mötet med vården. Dessa brister berodde framför allt på de kulturella skillnaderna mellan sjukvårdspersonalen och kvinnorna samt på sjukvårdspersonalens brist på kunskap. I det kulturella mötet mellan kvinnorna och sjukvårdspersonalen uppkom på grund av nämnda aspekter ett flertal problem och missförstånd. De flesta kvinnor uttryckte därför ett missnöje med mötet, även de som upplevde mötet som positivt hade något negativt att säga. Sjukvårdspersonalen uttryckte 17

19 ideligen att svårigheten i mötet handlade om avsaknaden av riktlinjer och kunskap om kvinnornas kulturspecifika vårdbehov. Mötet försvårades också av sjukvårdspersonalens brist på kunskap om kvinnornas kultur och att de därav hade fördomar och förutfattade meningar om kulturen. Som Leninger (1995) beskriver är kulturen beroende av omsorg och vice versa. För att förstå kulturell omvårdnad och för att se individen har förståelsen för kulturen en väsentlig betydelse. Det transkulturella perspektivet av mötet lyfts fram i resultatdiskussionen med utgångspunkt i antagande 11 och 12 i Leiningers (1995) transkulturella omvårdnadsteori. Leininger (1995) beskriver i antagande 11 att det råder skillnader och likheter i omsorg mellan vårdgivare och vårdtagare i alla kulturer världen över. Detta framkom i resultatet då de kulturella skillnaderna tydligt påverkade mötet mellan sjukvårdspersonalen och kvinnorna. Sjukvårdspersonalens möte med kvinnorna var sällsynta vilket ledde till att sjukvårdspersonalen var osäkra på hur kvinnornas kulturspecifika önskemål skulle tillgodoses. Som det visades i resultatet påverkades mötet negativt av de kulturella skillnaderna. Sjukvårdspersonalen saknade kunskap om de kulturer där kvinnlig omskärelse utfördes. Kunskap saknades också i hur man skulle förlösa en kvinna som är omskuren och om hur hon skulle vårdas på bästa sätt. Eftersom personalen inte hade kunskap ansåg de det svårt att förstå kvinnorna, männen och kulturen. Detta ökade skillnaden mellan sjukvårdspersonalen och kvinnorna i ännu högre grad. Som Tsianakas och Liamputtong (2001) beskriver behövs kunskap om olika kulturer för att överbygga förutfattade meningar och fördomar. Detta bekräftas av resultatet där sjukvårdspersonalen hade flera fördomar om kulturen vilket kunde sammankopplas med deras kunskapsbrist. Fördomarna handlade om att kvinnorna ansågs vara förtryckta av männen och av kulturen. På individnivå sågs kvinnans make som förtryckaren, vilket väckte ilska och hat mot mannen i mötet. Kvinnorna i sin tur visste inte hur mycket kunskap sjukvårdspersonalen hade om kvinnlig omskärelse, detta innebar en osäkerhet hos kvinnorna. Kvinnorna var medvetna om att de var annorlunda och var därför rädda för att sjukvårdspersonalen skulle ha förutfattade meningar om dem. De skämdes över att vara omskurna och annorlunda, dessa känslor förstärktes då de blev illa behandlade av sjukvårdspersonalen. I skillnaderna mellan sjukvårdspersonalen och kvinnorna fanns också likheterna. Kvinnorna var osäkra på sjukvårdspersonalen och sjukvårdspersonalen var osäkra på kvinnorna. De visste inte hur de skulle närma sig varandra eller om och hur de skulle prata om omskärelse. Kvinnorna skämdes eftersom de visste att de var annorlunda och personalen undvek ämnet eftersom de inte ville att kvinnorna skulle känna sig annorlunda. Trots osäkerhet valde kvinnorna att lita på sjukvårdspersonalens kompetens och när omskärelse inte kom på tal antog de att sjukvårdspersonalen redan hade kunskap. Dahn (1995) beskriver att vårdtagaren fokuserar mer på att anpassa sig till sin sjukdomssituation eftersom hon litar på vårdgivarens kompetens. Kulturerna som möttes kom från olika samhällsuppbyggnader vilket innebar att de hade olika synsätt på hur man lever i ett samhälle. Detta ökar skillnaden dem emellan och gör förståelsen för varandra än svårare. Kvinnorna kom från ett grupporienterat samhälle vilket skiljde sig från sjukvårdspersonalens individorienterade samhälle. Detta sågs i resultatet då familj och vänner ofta var involverade i kvinnornas vårdsituation. Detta skapade problem för sjukvårdspersonalen som inte var vana vid detta. Enligt Hultsjö och Hjelm (2005) kan mötet mellan en grupporienterad kultur och en individorienterad kultur innebära en kulturkrock. De skillnader som fanns mellan kvinnorna och deras grupporienterade kultur och sjukvårdspersonalens individorienterade kultur. Detta gjorde det svårare för sjukvårdspersonalen att förstå kvinnorna. Sjukvårdspersonalen som levde i ett samhälle där varje människa själv fick bestämma hade därför svårt att förstå kvinnornas samhälle, där 18

20 också familjen hade en röst i var familjemedlems beslut. Kvinnornas roll i sin kultur är att bli maka och mor och omskärelsen ses som en investering för flickan eftersom hon då blir bortgift och försörjd. Flickans värde ökar på grund av omskärelsen vilket gagnar hennes familj då de får betalt när hon gifts bort. Likheter ses med den individorienterade kulturen där man också investerar i sin framtid men på ett helt annat sätt, därför blir skillnaden lättare att se än likheten. Den kvinnliga sjukvårdspersonalen använde sin könsidentitet och sin kultur som utgångspunkt för att förstå kvinnorna och sätta sig in i deras situation. Detta var en god tanke men för att det skall fungera måste den kulturella medvetenheten vara stor. För att förstå en annan kultur förklarar Ekblad, Marttila och Emilsson (1999) att man måste ha förståelse för samt vara medveten om sin egen kultur. När den kvinnliga sjukvårdspersonalen försökte förstå kvinnorna utgick de inte från att deras kultur hade ett annat synsätt. Enligt Tsianakas och Liamputtong (2001) behövs ökad acceptans och tolerans för personer med en annan religiös och kulturell bakgrund för att förbättra den kulturella medvetenheten. Det krävdes därför att sjukvårdspersonalen förstod skillnaderna mellan kulturerna innan de kunde sätta sig in i kvinnans situation, detta görs dock inte av personalen. Kvinnorna har i likhet med sjukvårdspersonalen också svårt att förstå vissa delar av den nya kulturen. De inser dock att det i vissa aspekter handlar om deras olika tro. Denna insikt känns tillräcklig för att kvinnorna skall förstå den nya kulturen. Sjukvårdspersonalens bristfälliga förståelse känns allvarligare eftersom de har ett ansvar som vårdgivare då de möter kvinnorna. Enligt Daley (2004) innebär det en rädsla för kvinnorna att leva i ett samhälle som öppet ogillar kvinnlig könsstympning. Daleys beskrivning påvisas i resultatet där kvinnorna uttrycker rädsla för sjukvårdspersonalens reaktioner och för att bli kritiserade. Många gånger var deras rädsla befogad då personalen visade negativa reaktioner vid åsynen av kvinnornas underliv. Det var en kamp för sjukvårdspersonalen att inte låta sina fördomar och starka känslor mot kulturen bli synliga för kvinnorna. Trots det kände kvinnorna av sjukvårdspersonalens förutfattade meningar, även om de inte uttrycktes verbalt. Som resultatet visade så lyckades sjukvårdspersonalen sällan med att dölja sina känslor, även om vissa trodde att de lyckades. För kvinnorna ledde det till att de kände sig underlägsna och att personalen inte respekterade deras kultur. I mötet gjorde ibland sjukvårdspersonalen kvinnorna en otjänst genom att vilja behandla dem som alla andra. Detta gjordes genom att de inte pratade med kvinnorna om kulturspecifika ämnen såsom omskärelse. Kvinnorna kände på grund av detta en osäkerhet i mötet eftersom de inte visste vad sjukvårdspersonalen hade för kunskaper om kvinnlig omskärelse. Resultatet visade också att sjukvårdspersonalen kände empati för kvinnorna och därmed ville ge extra omsorg till kvinnorna. Även om personalen hade dessa ambitioner så uttryckte kvinnorna att de upplevde stora brister i den omsorg som gavs. Kvinnorna berättade om fruktansvärda situationer där de upplevt total brist på omsorg och istället känt sig förnedrade och rädda. Även om personalen hade brist på kunskap och förståelse så förklarar inte det vad vissa kvinnor utsattes för i mötet. Vården skiljde sig mycket mellan kulturerna. För kvinnorna kunde det innebära en rädsla i de situationer där teknisk apparatur som de inte tidigare hade sett användes. Kvinnornas deltagande i vården påverkades också eftersom de inte alltid tyckte att det var nödvändigt med den vård som erbjöds. Detta kan förstås då de i sitt grupporienterade samhälle istället är vana vid att hjälpa varandra och att lita på sin egen känsla. De hade också en stark tro till Gud och lämnade sitt öde till den tron, vilket också förklarade deras inställning till vården i den nya kulturen. Det framkom att vården i kvinnornas kultur inte ansågs vara lika bra som i den nya kulturen, vilket uttrycktes som tacksamhet och förtroende för sjukvårdspersonalen i den nya kulturen. Dock fanns också en annan sida då de i den nya kulturen kände sig onormala i mötet med sjukvården, detta på grund av sitt omskurna underliv. 19