ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER VOLYM XXII NUMMER 1 FEBRUARI Tema: Pediatrik

Transkript

1 ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER VOLYM XXII NUMMER 1 FEBRUARI 2013 Tema: Pediatrik

2 ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box Bjuv Telefon Telefax WWW Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: Mobil: Layout & Material STODAB Tryckeri Lenanders Tryckeri AB TEMA: Pediatrik Ledare: Du besöker väl kongressen i mars 6 Forskning för en friskare generation 10 TV, reklam och läsk en olycklig kombination 14 D-vitaminbrist hos barn trots riktig kost 20 Nytt europeiskt forskningsprojekt för unga med fetma 20 Fortbildningsdagar för barndietister 24 Fortsatta problem med tungmetaller och mineraler i barnmat 28 Aktuell avhandling: Dietist Ola Wallengren 30 Rapport från EAACI-kongress i Genève, Schweiz 34 DRF:s användarkonferens del II 36 Specialistkompetens föreläsningar 2012 Del I 38 DRF informerar 42 Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 2/13 22 mars 12 april 3/13 10 maj 24 maj 4/13 23 aug 13 sept PRENUMERATIONER 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2011: Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. 4 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt Fres

3 ledare Elisabet Rothenberg, leg dietist, med dr Ordförande DRF Du besöker väl kongressen i mars? Kongressen närmar sig, om knappt en månad är det dags. Årets tema är sjukdomsförebyggande metoder. Dessa kommer att speglas ur flera olika synvinklar. Vi som dietister känner ju naturligt ett stort ansvar för kostvanorna, men hur ser vårt ansvar ut för de andra levnadsvanorna: fysisk aktivitet, alkohol och rökning? Har vi något ansvar och i så fall på vilket sätt? Vågar vi tala om dessa vanor? De Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder bygger på att all hälso- och sjukvårdspersonal skall känna ett ansvar för att ta upp levnadsvanorna i hälsofrämjande samtal för att stödja individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den. Ett hälsofrämjande samtal utformas som en stödjande dialog som utgår från patientens egen upplevelse av levnadsvanan, och tar hänsyn till patientens motivation till förändring. Därmed har vi också ett ansvar att våga och kunna ta upp fysisk aktivitet, alkohol och rökning i samtal med våra patienter. Vår roll i detta är något av det kongressen kommer att ta upp. Liksom olika sätt att möta och behandla patienter på. DRFs arbetsgrupp för goda levnadsvanor har ansökt om medel från Socialstyrelsen bland annat i syfte att skapa en grund för utökat samarbete med övriga professioner i arbetet med de sjukdomsförebyggande metoderna och att stödja implementeringen inom dietistkåren genom att erbjuda utbildning för att öka kunskapen om de sjukdomsförebyggande metoderna, men också för att vi ska våga arbeta med de övriga levnadsvanorna. Här ingår också vidareutbildning i patientcentrerad samtalsmetodik. Vidare för att utgöra en kunskapsresurs för övriga professioner. Vi söker även medel för att utarbeta modeller för det kvalificerade rådgivande samtalet om hälsosamma matvanor på såväl individ- som gruppnivå. Vi genomförde en mycket välbesökt första konferens finansierad av Socialstyrelsen i höstas om de sjukdomsförebyggande metoderna. Kongressen är nästa viktiga tillfälle för fortbildning inom detta område. Vi är också väldigt glada för att professor Ingegerd Johansson och hennes kollega Margareta Norberg kommer och ger en ny och spännande, men tyvärr nog också ganska nedslående rapport från Västerbottens Interventionsprogram. Kongressen innebär också ett viktigt och roligt tillfälle att träffa kollegor från hela landet. Kollegor som man redan känner och nya bekantskaper, för idé- och tankeutbyte. Detta är oerhört viktigt för både personlig och professionsutveckling. Kongressen innehåller många andra intressanta och spännande punkter. Hela programmet hittar Du på Glöm inte att anmäla Dig! 6 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

4 Tema: Pediatrik Noterat Bakterier främjas av bröstmjölk vilket minskar risk för fetma Barn som ammas löper mindre risk att drabbas av fetma tack vare gynnsamma bakterier i tarmen. Det visar ny forskning från Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska akademin. Sedan tidigare är det känt att spädbarn som ammas löper lägre risk att drabbas av fetma. Nu kan forskare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska akademin visa att det bland annat beror på att amning gynnar en bra tarmflora. Vid amning ökar laktobakterier och dessa utkonkurrerar de bakterier som ökar risken för fetma. Vi tror att om man tidigt i ett barns liv ger dem dessa bra bakterier så kan man minska risken att de drabbas av fetma, säger Jovanna Dahlgren, docent och chef på Tillväxtcentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hopp om förebyggande fetmabehandling Upptäckten väcker en förhoppning om att kunna ändra tarmfloran hos de barn som inte ammas för att på så sätt minska risken att de drabbas av fetma och övervikt. Vi tror att det är lättare att ändra tarmfloran desto yngre barnet är, helst när det är 3-4 månader gammalt. När barnet blir äldre är det nämligen svårare att påverka tarmfloran och den går ofta tillbaka till hur den var från början, säger Jovanna Dahlgren. Ska försöka ändra tarmfloran Nästa steg blir därför att testa att ge spädbarn probiotika, den bakteriekultur som finns hos barn som har fått amma. Förhoppningen är att det ska leda till att man permanent ändrar barnets bakterieflora och barnet får bättre skydd mot fetma. För att testa sådan behandling på spädbarn har forskningsgruppen tillsammans med Wallenberglaboratoriet fått 31 miljoner kronor tilldelade till sig från Wallenbergsstiftelsen. Mer om studien: I studien ingick 400 barn som följdes från födseln till fem års ålder. Med regelbundna mellanrum togs avföringsprover som visade vilka bakterier barnet hade i magen. Man fann då att barn som fått amma hade den mer gynnsamma bakteriefloran. Källa: Sahlgrenska universitets sjukhuset Stillasittande i tonåren förutsäger sjukdomsrisk i medelåldern En forskargrupp vid Umeå universitet har i samarbete med kolleger i Melbourne, Australien, kunnat visa att TV-tittande och bristande motion vid 16 års ålder var för sig har ett samband med risken att utveckla metabolt syndrom vid 43 års ålder. Det metabola syndromet är en störning i ämnesomsättningen en kombination av bukfetma, höjda blodfetter, högt blodtryck och nedsatt glukostolerans som innebär en påtagligt ökad risk för att insjukna i diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Tidigare har man visat att bristfälliga motionsvanor ökar risken för metabolt syndrom. Det är också känt att graden av stillasittande, till exempel hur mycket tid som tillbringas framför TV:n, är kopplad till risken för metabolt syndrom helt oberoende av motionsvanorna. Det nya som forskarna nu har kunnat visa är att dessa samband sträcker sig över en stor del av livet, närmare bestämt från 16 till 43 års ålder. I studien, som publiceras i tidskriften Diabetes Care, ingick 888 personer som hade följts från 1981, då de gick i nionde klass i grundskolan, fram till Resultaten visar att vi behöver fundera över hur vi kan minska stillasittandet bland barn och ungdomar. Det kan vara viktigare än att bara satsa på ökade motions- och sportaktiviteter för dem som redan är intresserade, säger rapportens huvudförfattare, distriktsläkare och adjungerad universitetslektor Patrik Wennberg vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet. Övriga medverkande är Per Gustafsson, Maria Wennberg och Anne Hammarström, alla vid samma institution, enheten för allmänmedicin, samt David Dunstan vid Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne. Referens P Wennberg, PE Gustafsson, DW Dunstan, M Wennberg, A Hammarström: Television viewing and low leisure-time physical activity in adolescence independently predict the metabolic syndrome in mid-adulthood Diabetes Care, Published online before print January 22, doi: /dc Källa: Umeå Universitet 8 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

5 Tema: Pediatrik Forskning för en friskare generation Samlade expertråd om barn och övervikt riktade till politiker I december 2012 gav en handfull forskare från olika institutioner på Göteborgs Universitet ut en handbok om övervikt och unga. Med olika infallsvinklar presenterar forskarna populärvetenskapligt och pedagogiskt angelägna fakta kring detta ohälsoproblem. Varje kapitel avslutas med konkreta förslag till åtgärder och förebyggande insatser. Boken har skickats ut till hälso- och sjukvårdspolitiker i Västra Götalandsregionen och till Sveriges riksdag. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Dietist och universitetslektor på Institutionen för Kost- och idrottsvetenskap, Christina Berg som delat redaktörskapet med Maria Magnusson, berättar om Forskning för en friskare generation: Vi var en samling forskare från olika discipliner som varit verksamma inom forskningsprogrammet CLOE (Children s Lifestyle and the Obesity Epidemic), under ledning av projektledare Lauren Lissner, berättar Christina Berg. Vi träffades och diskuterade våra resultat och kom fram till att vi borde göra en lättillgänglig, tvärvetenskaplig presentation av dessa. CLOE startade 2007 i syfte att kartlägga och följa utvecklingen av övervikt och fetma bland västsvenska barn och ungdomar. Detta skulle göras utifrån flera aspekter sociala, konsumentpolitiska, biologiska och beteendemässiga. Avsikten var att mot bakgrund av resultaten kunna utveckla och implementera metoder som förebygger fetma. Projektet startade 2007 och avslutas nu. De sista rapporterna färdigställs under En sådan här gemensam sammanställning över institutionsgränserna har flera viktiga poänger, fortsätter Christina Berg, bl a blir vissa resultat betydligt mer uppenbara när vi får en större helhetsbild av både situation och av vad som behöver åtgärdas. Ett sådant exempel var miljön kring barnet. Det blev uppenbart att allt ansvar inte kan läggas på familjen. Den är visserligen central, men fetma är ett samhällsproblem och för att kunna främja hälsosamma vanor och levnadsförhållanden krävs samverkan mellan många aktörer på flera nivåer från familj till omgivande samhälle. I boken åskådliggörs detta med en illustration [se figur 1 sid 12]. De enskilda studierna inom ramen för CLOE kunde inte peka på detta, men med det samlade resultatet blev det uppenbart att delarna skulle visas tillsammans och att de kompletterade varandra. Den viktigaste miljön för ett barns utveckling är naturligtvis familjen, men för att alla föräldrar skall kunna stödja sina barn till goda vanor krävs ett samhälle som gör detta möjligt. Ett exempel på detta är ambitionen att be- 10 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

6 Tema: Pediatrik gränsa barnens exponering av TV-reklam och det omöjliga i att överlämna detta ansvar enbart till föräldrarna. Många föräldrar försöker att minimera barnens tid framför reklamfinansierad TV men det är inte alltid så lätt, menar Christina Berg. Det är lätt att tro att vi bara har Bolibompa och barnprogram av Public Service, men när det gäller barn upp till 12 år tittar de 2/3 av tiden på annan TV. Här kan det alltså krävas nationella eller t o m internationella åtgärder för en bättre lösning. Två av delstudierna visar att föräldrarna tror sig veta vad som är bra för sina barn, men man vet inte riktigt hur man skall få till det. Vi vet att problemet med övervikt och fetma bland barn bäst tacklas med förebyggande åtgärder, påpekat Christina Berg. När fetma väl är ett faktum orsakar det lidande både för barnen och deras familjer, dessutom är sjukdomen svår att behandla och kvarstår ofta i vuxen ålder. Några spridda nedslag i boken Enligt Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport är 15-20% av barnen i Sverige överviktiga och 3-5% har fetma. Flera studier visar att andelen tioåringar med övervikt har mer än dubblats sedan mitten av 1980-talet fram till för talet, och andelen barn med fetma fyrdubblades under samma period. Enligt en kostnadsberäkning som Folkhälsoinstitutet och Statens livsmedelsverk har gjort uppgår kostnaden för övervikt och fetma i Sverige till över 16 miljarder kronor. I Forskning för en friskare generation presenteras en hel del belysande och viktig data som utvunnits från CLOE-projektet, bland annat talar man om att fetmaepidemin har två ansikten där vi dels kan se en stadig ökning under de senaste decennierna i hela befolkningen, dels en särskilt ökad förekomst i grupper med låg socioekonomisk status. Tydligt är utsatta områden med många flyktingar, men även vissa grupper ute på landsbygden. Man kan lätt urskilja ett samband mellan föräldrarnas och barnens viktstatus, och risken att utveckla övervikt och fetma är störst där båda föräldrarna är obesa; bland dem hade 45% av barnen övervikt och 15% fetma. I kapitlet ojämlika förhållanden skilda förutsättningar problematiserar och analyserar dietisten och sjuksköterskan Maria Magnusson dessa samband, som relationen mellan lågutbildade föräldrar och ökad risk för övervikt bland deras barn: Bakgrunden till fetma kan verka enkel: ett överintag av energi i förhållande till vad man gör av med resulterar på lång sikt i ansamling av fettvävnad, som när den når en viss nivå blir ohälsosam. Bakom detta skenbart okomplicerade förhållande döljer sig många komplexa samband. Sociala, kulturella, ekonomiska, genetiska, medicinska och psykologiska faktorer samspelar och påverkar både energiintag och förbrukning. Maria Magnusson menar att man inte kan säga att föräldrarnas utbildning förklarar skillnaderna mellan grupper- na. Vi kan bara konstatera att det här finns en statistisk korrelation. Emellertid finns hy- poteser och forskning som bedrivs kring orsaker när det gäller skillnaderna, som att föräldrar med hög utbildning har lättare att stävja dålig reklamexponering och att de känner större förtroende för vetenskaplig expertis, och har därmed lättare att ta del av stöd och information från hälso- och sjukvården. En annan möjlig orsak har med en lägre inkomst att göra. Mat med hög energitäthet har blivit billigare än mat med högre näringsmässig kvalitet. Föräldrar med god ekonomi har råd att betala barnens aktiviteter och möjlighet att skjutsa dem till dessa. Ytterligare en faktor kan vara att många som invandrat från sydligare länder tycker att grönsaker och frukt är orimligt dyrt i Sverige jämfört med i deras hemländer. Det kan leda till att de äter mindre av sådant när de flyttat hit och ökar konsumtionen av kött och mejerivaror som relativt sett är billigare här. Detsamma gäller för många söta och feta livsmedel som ofta har varit förknippade med njutning och hög status. Om man, som en del flyktingar, har varit hotad av svält så har man kanske också svårt att se barns övervikt som ett problem. Maria Magnusson betonar dock att ingen enskild faktor räcker som förklaring, utan flera aspekter måste studeras och kombineras. Hon har också förslag till åtgärder och menar bl a DietistAktuellt februari 2013 No 1 vol.xxii 11

7 Tema: Pediatrik volverad i den Europeiska IDEFICS-studien (se DA # och ) som omfattat kartläggning av barns hälsa, kost och miljö i åtta länder. Bland annat har man tittat på i vilken utsträckning barnen äter s k klassisk medelhavskost som anses förebygga sjukdom och stävja övervikt. En poängskala bedömde om barnens matvanor liknar medelhavskosten. Något förvånande visade det sig att de svenska barnen fick högst poäng, medan de cypriotiska fi c k lägst. Barn med höga poäng var också mindre överviktiga. Amning var en annan intressant aspekt som omfattades av studien: Den grundläggande förklaringen till övervikt och fetma ligger i energibalansen. [ ]Det finns många kostfaktorer som indirekt påverkar denna kostbalans. En av dessa förefaller vara hur länge man har blivit am- att samverkan mellan olika professioner krävs för att säkerställa att förebyggande åtgärder och behandling bedrivs med personcentrerade metoder och utifrån vetenskaplig grund. Vidare menar hon att Politiker skulle behöva ställa sig följande frågor: Har alla barn tillgång till en hälsosam miljö hemma, i skolan och på lekplatsen? Har problemformuleringsprivilegiet spridits i samhället istället för att ensidigt innehas av dem som har makt att påverka diskriminering av olika slag? Att integrera dessa aspekter på alla samhälleliga nivåer är grundläggande förutsättningar för att kunna förebygga barnfetma. Dietist Gabriele Eiben har varit inmad. I vår studie har vi sett att barn som ammas helt under de första fyra till sex månaderna löper 25% mindre risk att bli överviktiga senare i livet jämfört med barn som under denna period i livet ammas delvis eller inte alls. Barn som i spädbarnsåldern lär sig att reglera när och hur mycket de ska äta tycks få en mindre risk för övervikt senare i livet. Den positiva effekten i studien visade sig bara just i amningsintervallet fyra till sex månader. Sömn var en annan viktig faktor och det visade sig att barn som sover mindre än nio timmar per natt löper en dubbelt så stor risk att utveckla övervikt i jämförelse med barn som har en fullgod sömn. Sambandet är särskilt tydligt på lågstadiet. Christina Bergs eget kapitel i boken, TV:n har i alla fall blivit tunnare, handlar om barns TV-vanor och exponering av reklam (se vidare artikel sid 14). I kapitlet Hälsopusslet en utmaning för barnfamiljen berättar Barbro Johansson och Eva Ossiansson om en studie där de under 18 månader kartlagt tolv barnfamiljers vanor och attityder rörande mat och hälsa. I resultatet fann man att både vuxna och barn var ganska väl medvetna om SLV:s rekommendationer och vad som var att betrakta som nyttig mat, men att detta inte alltid sammanföll med vad som var gott: Grundtesen var att det hälsosamma inte kunde tvingas fram, varför man fick skapa en inramning som stimulerade till att äta och leva mer hälsosamt. Föräldrarna försökte på olika sätt prioritera markörer som skulle kunna kompensera det tråkigt hälsosamma så att måltiden istället skulle bli mysig, lekfull och mer spännande. Författarna menar att hälsa d e fi - nierades utifrån näring och goda vanor såväl som utifrån emotionella och sociala värden, men att de förra dominerade på vardagarna och de senare på helgerna. Den rutinmässiga vardagsmåltiden och den festliga helgmåltiden, fruktskålen, veckomenyn, fredagsmyset och lördagsgodiset utgjorde tillsammans en mångsidig representation av hälsa. För att lösa hälsopusslet behöver man angripa problem på två nivåer; dels ett samhälleligt som har med inkomstklyftor och tidspress att göra, dels att på lokal nivå ta till vara på föräldrars och barns kunskaper och idéer, och möjlighet att kommunicera dessa i t ex skola och förskola. Staffan Mårild är överläkare på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Han diskuterar i sitt kapitel Hälsofrämjande och förebyggande insatser, den s k fetmaframkallande miljön och att samhällsbaserade åtgärder måste riktas mot dessa faktorer. Dessa insatser bör ske globalt (t ex via tullar, subventioner, distributionsvägar), nationellt (t ex genom lagstiftning och skatter), och lokalt i kommunen (genom att exempelvis skapa miljöer som stimulerar till fysisk aktivitet, riktade insatser och policybeslut vad gäller att förebygga, åtgärda och kartlägga förekomst av övervikt bland skolbarn). Staffan Mårild skriver: Samhällsbaserade interventioner har kritiserats för brist på evidens. Mot detta finns motargument. Eftersom det tar många år att få fram effekterna är det cyniskt att vänta på evidens, då ju problemen fortgår och kanske ökar. Därför har portfolio-tanken lanserats, det vill säga att insatser görs på många olika områden samtidigt och med olika metoder. En del av dessa kan vara evidensbaserade och ha stöd i vetenskaplig litteratur (exempelvis att reducera barns tid framför TV:n) medan andra delar är mer osäkra. En total utvärdering av insatserna som helhet bör helst göras då arbetet pågått under en längre tid, minst ett år. Därefter bör upprepade uppföljningar göras. Han nämner vidare en rad olika exempel på samhällsbaserade interventioner runt om i världen som haft signifikativa effekter på barns vikt, och betonar samtidigt politikers och andra beslutfattares ansvar för att initiera och möjliggöra denna typ av insatser. Ladda gärna ned hela boken som pdf-fil på se/bitstream/2077/30602/6/gupea_2077_30602_6.pdf 12 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

8 Tema: Pediatrik Aktuella studier TV, reklam och läsk en olycklig kombination Sedan 80-talet har övervikt och fetma bland barn och unga eskalerat allt mer. Studier visar att 15 till 20 procent av barnen i Sverige är överviktiga, tre till fem procent är feta. Det innebär att över barn idag är överviktiga eller har fetma. Positiva tecken pekar emellertid på att kurvan kan vara på väg att plana ut. Om det handlar om en stabilisering eller kanske rentutav en vändning är det för tidigt att säkert uttala sig om. Säkert är emellertid att arbetet med att förebygga övervikt inte får avstanna, och en rad ännu befintliga problem återstår att åtgärda, bl a TV-tittandes betydelse för ohälsosamma matvanor. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Att det föreligger ett samband mellan TV-tittande och övervikt har sedan länge varit ett välbelagt faktum. Detta gäller oavsett föräldrarnas BMI eller socioekonomiska förhållanden, vilka annars är faktorer av stor betydelse när det gäller att förutse barns risk att utveckla övervikt eller fetma. Redan för över tio år sedan rekommenderade The American Academy of Pediatrics att barns tv-tittande bör begränsas till max 1-2 timmar om dagen, och att det inte bör finnas någon TV i sovrummet. Faktum är att amerikanska barn och unga mellan 8-18 år tillbringar i genomsnitt 7,5 timme framför s k underhållningsmedia (TV, dator, dataspel och film). 4,5 av dessa ägnas åt TV-tittande. 83% av barn mellan sex månader och 5 år tittar nästan 2 timmar om dagen på TV. Riktigt så illa är det dock inte i Sverige där gruppen högkonsumenter (= mer än 3 timmar/dag) bland barn mellan 9-12 år är 11%. Motsvarande siffra i gruppen åringar är 21%. Däremot har datoranvändningen ökat avsevärt under hela 2000-talet, varför den totala bildskärmtiden är väsentligt högre. Trots att flera studier bekräftar korrelationen TV-tittande övervikt har det länge varit svårt att avgöra vad som är av störst betydelse: Stillasittandet i sig (med en utebliven energiförlust som en aktiv fritid skulle innebära), eller ett ökat energiintag till följd av småätande framför tv:n alternativt en sämre kosthållning i familjer med mycket TV? Men en tredje bidragande faktor har uppmärksammats av bl a dietist Christina Berg, universitetslektor vid Göteborgs Universitet, som har studerat barn och ungas TV-tittande i relation till matvanor och kroppsvikt. 14 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

9 Tema: Pediatrik Fakta IDEFICS IDEFICS står för Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health Effects In Children and infants. Studien startade i september 2006 och skall pågick i 5 år under ledning av Universitet Bremen, Institutet för Preventionsforskning och Socialmedicin inom EU-kommissionens sjätte ramprogram. Studien har bl a levererat jämförbar data om förekomsten av övervikt och fetma bland barn i Europa. Avsikten har varit att ge bättre förståelse för hur faktorer som kost, livsstil, Hon ser att det föreligger ett klart samband mellan barns exponering av TV-reklam och övervikt. Inom ramen för forskningsprogrammet Children s lifestyle and the Obesity Epidemic (CLOE) har man tittat på hur TVreklam påverkar barns preferenser vad gäller livsmedel. Inte minst sötade drycker. I studien Television Food Advertising to Children: a Global Perspective har Christina Berg och Hillevi Prell undersökt förekomst och innehåll av livsmedelsreklam riktad till barn i 11 länder (Australien, Brasilien, Kanada, Kina, Tyskland, Grekland, Italien, Spanien, Sverige, England och USA). Under två vardagar och två helgdagar spelade forskargrupper in alla TV-program som sändes mellan 6 och 22 i de tre populäraste reklamkanalerna i respektive land, berättar Christina Berg. I Sverige blev det TV3, TV4 och Kanal 5, som i genomsnitt sände 34 reklamavsnitt per timme och kanal. Därefter analyserades den tid av dygnet då flest barn mellan tre och tolv år tittade på TV. Livsmedelsreklam visade sig vara mest förekommande och svarade i Sverige för 18% av all reklam, vilket i medeltal innebär 6 spottar per timme och kanal. Siffran placerar Sverige på en föga hedersam tredjeplats vad gäller mängden mest visad reklam. Det som kan tyckas anmärkningsvärt är att trots att Sverige ses som ett föregångsland genom att i lag begränsa TV-reklam för barn så utsätts de för livsmedelsreklam i så pass hög utsträckning, påpekar Christina Berg. Även om SVT stod för ca en tredjedel av den totala tittartiden för barn mellan 3 och 12 år då studien genomfördes såg barnen största andelen av tiden på reklamfinansierade kanaler. Det är lätt att fastna i föreställningen att barn bara tittar på Bolibompa och Public Service, men andelen reklam-tv är som sagt stor. Dessutom vilket kan vara lätt glömma ser barn på mycket annat än barnprogram. Ju mer TV, desto mer socker Vanligast förekommande livsmedel i svensk reklam under den tid då barn tittar som mest på TV var i fallande ordning: snabbmat, alkohol, choklad och godis, samt läsk. Enligt panelundersökningar av tittartid såg barn i åldern 3-12 år på TV ca 100 minuter per dag varav 66 minuter på reklamfinansierade TVkanaler. Forskarna har även tittat på de hälsoutsagor som användes i reklamen. Trots att majoriteten av produkterna var näringsfattiga var det vanligt att just olika hälsoargument användes. Christina Berg berättar vidare om en annan studie som genomförts av hennes kolleger Lauren Lissner och Gabriele Eiben Television habits in relation to overweight, diet and taste preferences in European children: the IDEFICS study, där man jämförde TV-vanorna i åtta europeiska länder (Italien, Tyskland, Ungern, Spanien, Belgien, Estland, Cypern och Sverige). Studien presenterades i slutet av september förra året. Sverige låg i linje med genomsnittet när det gäll- psykosociala förhållanden och genetiska faktorer, var och en för sig eller tillsammans, bidrar till utveckling av fetma och associerade sjukdomar. Studien har också givit en unik möjlighet att mäta barns matvanor och hur barn uppfattar olika smaker och vilket samband det har med utvecklingen av övervikt. Förutom forskning har IDEFICS utvecklat och genomfört förebyggande insatser mot övervikt och fetma på skolor och förskolor och därigenom skapa goda förutsättningar för ett hälsosamt liv. Dietist Christina Berg, universitetslektor vid Göteborgs Universitet DietistAktuellt februari 2013 No 1 vol.xxii 15

10 Tema: Pediatrik de barnens TV-tid, berättar Christina. Däremot var det mindre vanligt att äta och dricka framför TV:n i Sverige jämfört med övriga länder. I Sverige var även andelen överviktiga barn mindre och deltagarna i de andra länderna var mer benägna att äta sötsaker. Analyser på individnivå visar att barn som åt framför TV:n i högre grad var överviktiga och mer benägna att äta livsmedel med socker och fett i. Dessa fakta överensstämmer också med flera andra studier som också visar att det ökade intaget av energitäta och näringsfattiga livsmedel sker på bekostnad av frukt och grönt. decennier. De flesta studier som gjorts kring TV-tittande och försämrade matvanor hos barn, visar att det föreligger en korrelation mellan dessa faktorer, berättar Steingerdur Olafsdottir. Däremot har det Läsk och TV-tittande Christina Berg har varit handledare och Gabriele Eiben biträdande handledare för doktorand Steingerdur Olafsdottir som snart kommer att rapportera resultaten från en studie Young children s television use is associated with consumption of sweetened beverages independently of parental norms där hon undersökt sambandet mellan barns TV-tittande och deras intag av sötade drycker har undersökts. Också det här arbetet vilar på data som insamlats från IDEFICS. Detta är av särskilt intresse eftersom intaget av sötade drycker har stor betydelse för övervikt; det livsmedel med enskilt störst påverkan. Dessutom har läskkonsumtionen stadigt ökat under senare varit svårare att visa på att ett kausalt förhållande föreligger. Den prediktiva relationen TV-tittande matvanor/vikt kan bero på andra faktorer som att föräldrar som begränsar ett barns TV-tid också är noga med kosthållningen. För att lättare kunna utesluta familjens normer som orsaksfaktor, valdes en viss livsmedelsgrupp istället för livsmedel i allmänhet. Sötade drycker befanns särskilt lämpligt eftersom det under senare tid fått mycket uppmärksamhet ur folk- hälsosynpunkt, de har ett högt energiinnehåll utan näringsvärde och ger dålig mättnadskänsla. Sötade drycker marknadsförs dessutom flitigt i både Sverige och övriga deltagande länder. Studien bekräftade tidigare resultat som ger stöd för att det föreligger ett samband mellan tiden barnen ägnar sig åt TV-tittande, läskedrycksintag och övervikt, fortsätter Steingerdur Olafsdottir. Det visade sig att de barn som tittade mycket på TV var mer benägna att dricka söta drycker än de som tittade lite. För varje ytterligare timme framför TV-apparaten per dag ökade sannolikheten att dricka läsk och saft regelbundet med 50 procent. Ett liknande samband såg vi även för bildskärmstid generellt. Det nya och kanske mest intressanta är att resultatet inte kunde förklaras av att barn som ser mycket på TV också skulle ha mer tillåtande föräldrar vad gäller konsumtion av sötade drycker. Vi lyckades också visa att föräldrarnas försök att begränsa barnens exponering för TV-reklam är av betydelse för att minska intaget av sötade drycker. Detta stärker ytterligare antagandet att det går att påverka barns matvanor genom att förändra deras tv-tittande, påpekar Christina Berg avslutningsvis. Men vi kan inte lägga hela ansvaret på föräldrarna. Här behövs nationella insatser, och kanske även internationella åtgärder som effektiva EU-regleringar. Ät bättre Broschyren Ät Bättre Råd och recept för runda barn skriven av Dietist Christina Leijonhufvud och Carina Trägårdh har nyligen reviderats och ändrat layout. Ät bättre är en lättläst och pedagogisk broschyr med enkla råd till familjen. Den tar upp både övervikt hos barn och hur man som förälder stödjer barn att behålla normalvikt. Fakta kring mat och beteendemönster varvas med praktiska tips och barnvänliga recept. Materialet vänder sig till föräldrar och personal som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med runda barn från 4 år och uppåt. Broschyren finns att beställa från Gothia förlag,( ISBN/Art.nr: Pris 1 st 53 kr och vid beställning av 20 exemplar 26,50 kr inkl moms. 16 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt Nutr

11 Tema: Pediatrik Nya studier visar Tab. 28 från Adolphus Ypey, Vervolg ob de Avbeeldingen der artseny-gewassen met derzelver Nederduitsche en Latynsche beschryvingen, Eersde Deel, publicerad Urinvägsinfektion hos unga kan förebyggas med tranbär Tranbär används av många för att förebygga och behandla urinvägsinfektion. Fungerar det eller är eventuell effekt endast att betrakta som placebo? Flest studier kring detta har gjorts för att undersöka möjligheten att förebygga urinvägsinfektion hos kvinnor, men resultaten har varit motstridiga. Något som säkert kan bero på de stora skillnaderna i hur studierna har genomförts. Inte minst när det gäller i vilken mängd och form som försökspersonerna administrerats tranbären. Men är tillgänglig studiedata mer entydiga beträffande barn och unga? Peter Bomgren fil.dr. Fysiolog Både juice och torkat tranbärspulver har studerats i olika former och doser. Vissa studier är klart positiva medan andra inte visar på någon effekt i relation till placebo. Det är möjligt att de olika resultaten beror på olikheter i mängd och form av tranbär som intogs, något som skiljer sig stort åt mellan studierna. Det kan också vara så att olika grupper, exempelvis barn, vuxna och äldre reagerar olika på tranbär beroende på fysiologiska skillnader. För barn och ungdomar tycks det finnas ett visst stöd för att tranbär förebygger urinvägsinfektion/blåskatarr. Vi tittar närmare på evidensen för detta: Richard Grady som är redaktör på The Journal of Urology skrev i en kommentar till den senaste barnstudien på detta område This well designed and executed randomized clinical research trial joins other randomized clinical trials that have demonstrated the beneficial effects of cranberry juice in the prevention of clinically significant urinary tract infections in children. Jag summerar här i korthet resultaten från de senaste genomförda barnstudierna inom detta område: En intressant ettårig studie genomfördes med 40 barn upp till 18 års ålder i British Columbia, Kanada 1. Inklusionskriterier var bland annat minst två blåskatarrer under de senaste tolv månaderna. Det var en dubbelblind placebokontrollerad studie. De 20 barn och ungdomar som fick aktiv behandling gavs 2 centiliter per kg kroppsvikt med tranbärsdryck (Ocean Spray Cranberries) som innehöll 37% proantocyanidiner från tranbär; det ämne som man vet har antibakteriella egenskaper mot patogena E-coli bakterier. Signifikans bättre Proantocyanidiner är ljus och temperaturkänsliga varför produkterna förvarades därefter. Placebogruppen var lika stor och de fick samma dryck utan proantocyanidiner. De 40 barnen var mellan 5 och 18 år, medelåldern var 9 år. Endast en pojke deltog. Sex personer hoppade av från bägge grupperna. Resultat blev att 5 i den behandlade gruppen kom att utveckla urinvägsinfektion, medan motsvarande siffra i placebogruppen var 15. Inciden- 18 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

12 Tema: Pediatrik sen för att insjukna i blåskatarr var därmed 0,4 för den grupp som drack tranbärsjuice och 1,15 för gruppen med placebo juice (P = 0,045). Inga allvarliga biverkningar rapporterades. Studie nummer två är en stor studie från Finland som även den publicerades år Här deltog 263 barn i åldern 1-16 år som haft blåskatarr inom två månader före studiestarten. Det var en dubbelblind placebokontrollerad studie där deltagarna drack 5 ml/kg kroppsvikt av antingen kommersiell tranbärsjuice eller placebojuice (max 300 ml juice per dag). Interventionen pågick i 6 månader, men deltagarna följdes under 12 månader för att se incidens av urinvägsinfektion. Följsamheten för att dricka juicen var 64% för gruppen med tranbärsjuice och 80% för placebogruppen. Lite mer än var tionde barn i tranbärsgruppen fullföljde inte hela studien (13%) medan antalet i placebogruppen var något lägre, 9%. Resultatet visade att det inte var någon större skillnad till det första utbrottet av blåskatarr men att totalt sett signifikant färre urinvägsinfektioner diagnostiserades hos barnen som drack tranbärsjuice. Totalt var det 27 urinvägsinfektioner i behandlad grupp under de 12 månaderna jämfört med 47 i placebogruppen. Statistiskt var det 0,25 incidenser av blåskatarr per person och år i tranbärsjuicegruppen, medan motsvarande värde i placebogruppen var 0,41 (P = 0,03). Tranbärsgruppen använde signifikant mindre antibiotika för att behandla urinvägsinfektion jämfört med placebogruppen. Inga allvarliga biverkningar rapporterades. Den sista studien på barn som fick tranbär som profylax mot blåskatarr är från Italien 3. Studien bestod av 84 flickor i ålder 3-14 år som randomiserades till tre grupper: 50 ml koncentrerad tranbär-lingonjuice, probiotikadryck och kontrollgrupp. Inklusionskriterier var minst två urinvägsinfektion med E-koli ett år innan studiestart och studien pågick i 6 månader. Endast fyra flickor fullföljde inte studien och totalt 34 blåskatarrer utvecklades under interventionstiden. Fördelningen av urinvägsinfektioner var följande mellan grupperna, 5 i tranbär/lingon gruppen, 11 i probiotika gruppen och 18 i kontrollgruppen. Koncentratet av tranbär-lingonkoncentrat var blandat av 7,5 delar tranbärkoncentrat och 1,7 delar lingonkoncentrat och probiotikan var Lactobacillus GG. Dessa nyligen publicerade studier på barn och ungdomar skulle alltså kunna ge stöd för en rekommendation av tranbär som profylax för urinvägsinfektion hos denna grupp. Det skulle samtidigt minska de besvär som kommer av behandling med antibiotika för återkommande blåskatarr. Det sätt som gör att tranbär skyddar mot urinvägsinfektion är troligtvis proantocyanidinernas egenskap att binda till e-colibakteriers p-fimbrier. Detta gör det svårare för dessa bakterier att vidhäfta vid urinblåsepitelet 4. En review på svenska med titeln Tranbär, ett alternativ till antibiotika? En litteraturstudie om tranbär som prevention mot urinvägsinfektion kom 2010 och kan rekommenderas till den som vill titta lite djupare in i ämnet 5. Referenser; 1) K. Afshar, L. Stothers, H. Scott and A.E. MacNeily. Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection: a randomized controlled trial. The Journal of Urology Volume 188, Issue 4, Supplement, Pages , October ) Salo J, Uhari M, Helminen M, Korppi M, Nieminen T, Pokka T, Kontiokari T. Cranberry juice for the prevention of recurrences of urinary tract infections in children: a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis Feb 1;54(3): ) Ferrara P, Romaniello L, Vitelli O, Gatto A, Serva M, Cataldi L. Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract infections: a randomized controlled trial in children. Scand J Urol Nephrol. 2009;43(5): ) Hisano M, Bruschini H, Nicodemo AC, Srougi M. Cranberries and lower urinary tract infection prevention. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(6): ) Windefors, Seibold, Garmy. Tranbär, ett alternativ till antibiotika? En litteraturstudie om tranbär som prevention mot urinvägsinfektion. I Norden 3/2010. No. 97 Vol.30 No.3 PP 4-8. Urinsystemet (Gray s Anatomy 1918) DietistAktuellt februari 2013 No 1 vol.xxii 19

13 1301 Tema: Pediatrik D-vitaminbrist hos barn trots en god kost Förskolebarn i norra Sverige har för låga nivåer av D-vitamin redan i slutet av sommaren och värdena sjunker under vintern. Även om kosten följer rekommendationerna räcker inte solljuset till, visar forskare vid Umeå universitet i en nyligen publicerad rapport. Studien omfattar 90 förskolebarn, som undersöktes i slutet av sommaren och det visade sig att nästan en fjärdedel (totalt 24 %; 8 % hos barn med ljus hy och mer än 40 % hos barn med mörkare hudtyp) hade D-vitaminnivåer under definitionen för brist. Situationen förvärrades under hösten och vid uppföljningen i januari-mars hade mer än 25% av de ljusa och 50% av de mörka barnen bristnivåer. Mindre än var tionde barn i studien nådde upp till optimala nivåer av D-vitamin. Barnens intag av D- vitamin från maten följde näringsrekommendationerna, men de verkar inte vara räcka till för barn i norra Sverige där solen inte kan bidra med tillräckliga mängder, kommenterar dietisten och forskaren Inger Forskaren dietist Inger Öhlund, enheten för pediatrik, Umeå Universitet Öhlund som är huvudförfattare till studien. Solen är den viktigaste källan genom att solljuset omvandlar ett ämne i huden till D-vitamin, men i områden med lite sol måste intaget komma från maten. Forskargruppen har nu startat ett försök där barn i både Umeå och Malmö får en speciell mjölk med extra mycket D-vitamin. Barnen dricker mjölken en gång per dag i tre månader under vintern och forskarna mäter D-vitaminnivåerna både före och efter perioden. Målet är att få fram hur mycket D-vitamin i kosten som barn i Sverige behöver för att förebygga D-vitaminbrist. Samtidigt undersöks också samband mellan D-vitamin och olika markörer för hälsa. D-vitamin är ett ämne som fått stor uppmärksamhet de senaste åren och har pekats ut som en viktig faktor för folkhälsan vid sidan av dess tidigare väl kända betydelse för tänder och ben. Förra året pekades vitaminet ut som årets vitamin. Rapporten är publicerad i tidskriften Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. Referens I Öhlund, SA Silfverdal, O Hernell, T Lind. Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels In Pre-School Children In Northern Sweden Are Inadequate After The Summer Season And Diminishes Further During Winter. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2013, doi: / MPG.0b013e e5b Länk till artikeln: com/jpgn/abstract/publishahead/serum_25_hydroxyvitamin_d_levels_in_ Pre_School aspx Källa: Umeå Universitet 20 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

14 Tema: Pediatrik Nytt europeiskt forskningsprojekt för behandling av unga med fetma och DMII I februari 2012 startade det europeiska samarbetsprojektet Beta-JUDO (Beta-cell function in JUvenile Diabetes and Obesity), som har till uppgift att ta fram fördjupad kunskap om vilken roll de insulinproducerande beta-cellerna har vid uppkomst av övervikt och fetma hos unga. Ett ökande antal av dessa ungdomar utvecklar också typ 2-diabetes, den form av diabetes som tidigare bara drabbade äldre. Antalet unga med typ 2-diabetes är i många delar av världen högre än antalet som drabbas av typ 1-diabetes. Alla överviktiga barn och ungdomar insjuknar emellertid inte i typ 2-diabetes. Forskarna hoppas på att de nya insikterna dels skall leda till att överviktiga ungdomar i riskzonen kan identifieras, dels att nya farmakologiska behandlingsalternativ utvecklas för unga med fetma och typ 2-diabetes. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Anders Forslund är barnläkare, verksam på Akademiska sjukhuset i Uppsala och specialist på fetma. Han har huvudansvaret för studiens kliniska del. Barnfetma, liksom majoriteten av alla sjukdomar, har både ärftliga och miljöbetingade orsaker, menar Anders. Alla barn spelar dataspel, dricker läsk och äter chips, men alla utvecklar inte fetma. Playstation, facebook, dataspel, mobiler gör att barn inte är ute och leker. Miljön är radikalt förändrad i jämförelse med bara för 30 år sedan. Generna är däremot desamma, men bara en del utvecklar fetma. Det är denna genetiskt betingade skillnad som forskarna nu vill isolera. Hypotesen är att fetman uppstår som en följd av hypersekretion i de insulinproducerande betacellerna. Ett överdrivet insulinpåslag tar upp sockret i blodet alltför snabbt, vilket leder till en stimulerad aptit med påföljande viktuppgång. Tanken är alltså att hypersekretion startar orsakskedjan, som leder till fetma, insulinresistens och slutligen till typ 2-diabetes. Studieupplägg Beta-JUDO kommer att koordineras från Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet som också omfattar två andra pediatriska kliniker i Salzburg och Leipzig. Under 2012 har vi rekryterat patienter men också friska grundskoleelever till en kontrollgrupp, berättar Anders Forslund vidare. En rad olika glukos och insulintester kommer att genomföras fram till studiens uppskattade slut i början av Vi gör bl a OGTT, vanliga glukosbelastningstest, på alla barn med fetma som kommer till oss och på barn från kontrollgruppen. Vi gör sedan om testet vid årsuppföljningarna för att se hur OGTT förändras över tid. Man kommer också använda ett annat test som kallas glucose clamp technique, som anses utgöra golden standard när det gäller farmakologiska studier av diabetesläkemedel. Man utför också frequent sampling som är en uppgraderad OGTT, och man gör mätningar av blodsockret med mycket korta intervall. 22 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

15 F2_HP Om vår hypotes stämmer har de insulinproducerande betacellerna hos barn med fetma varit under stor press och till slut tröttnat, säger Anders Forslund, vilket leder till typ 2-diabetes. Målet är att hitt anya behandlingsmetoder för att dämpa insulinpåslag och hungerlänsla. På så vis ser vi hur väl betacellerna oscillerar. Friska celler oscillerar nämligen en aning, vilket innebär att insulinnivån i blodet inte är konstant. Läkemedelsutveckling Under 2014 hoppas forskarna även kunna inleda en läkemedelsstudie som vilar på de resultat man fått fram. Anders Forslund kan inte närmare gå in på några detaljer, då forskargruppen inom snar framtid ska ha diskussioner med läkemedelsverket om studiens upplägg. Men målsättningen är att använda ett läkemedel som påverkar insulinomsättningen. Det här är en aspekt som gör Beta-JUDO så spännande, avslutar Anders Forslund. Projektet pågår på flera olika nivåer. Det behandlar cellbiologi, genetik och farmakologi, och såväl grundforskare som kliniskt verksamma läkare är involverade. Fyra kliniker ingår i Beta-JUDO, bland andra Akademiska sjukhuset. Det innebär att det i studien ingår ungefär 3000 unga med fetma.

16 Tema: Pediatrik Utbildningsrapport Storgatan, Sigtuna Fortbildningsdagar för barndietister Sigtuna september anordnade Referensgruppen återigen utbildningsdagar för Sveriges barndietister på Sigtunahöjdens konferenscenter. Vi hade två mycket trevliga dagar med intressanta föreläsningar och dessutom tur med vädret, som bjöd på både sol och lite värme. Heléne Ördén Barndietist Akademiska Barnsjukhuset Uppsala Utvecklingen inom barnonkologi Barnonkolog och docent Johan Arvidsson, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala, inledde första dagen med en föreläsning som gav en generell bild av barnonkologin i Sverige. Det insjuknar ungefär 300 barn i barncancer i Sverige per år. Utvecklingen har gått framåt oerhört när det gäller överlevnad vid barncancer, särskilt vid leukemi, och idag överlever 3 av 4 barn. De nordiska länderna samarbetar kring resultatprotokoll för att kunna utvärdera behandlingsresultaten, och Norden har också ett mycket gott rykte när det gäller överlevnad. Tyvärr är behandlingsmetoderna idag ej tillräckligt specifika vilket gör att biverkningarna kan bli allvarliga. Ibland dör barnet av själva behandlingen, den blir för ansträngande för kroppen. Det pågår intensiv forskning på mer specifika och målinriktade behandlingsmetoder, som kan leda till färre behandlingsbiverkningar och ännu bättre behandlingsresultat. Man har ännu inte hittat några livsstilsfakto- rer som har samband med utveckling av barncancer. Varken rökande föräldrar, Tjernobyl, mobiler, högspänning eller om mamma eller syskon har eller har haft leukemi, ökar risken. Om man som barn har haft cancer, ökar dock risken för att återigen drabbas senare i livet. Det diskuterades också hur nutritionsfrågor kan få mera fokus inom barnonkologin. Chansen för det är större nu, menar Johan Arvidsson. Man har nått relativt långt när det gäller behandlingsmetoder och har nu tid för nutrition på ett helt annat sätt. Tack vare att fler onkologbarn dessutom får en gastrostomi har förutsättningarna för ett bättre nutritionsläge ökat. Johan Arvidsson avslutade sin föreläsning med att uppmuntra dietister att söka pengar och påbörja forskning, när det gäller nutrition och barnonkologi. Diabetesverksamheten i Växjö Växjö har senaste åren legat i en klass för sig när man över landet jämfört HbA1c hos barn och ungdomar med diabetes mellitus typ 1 (DM). 24 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

17 Tema: Pediatrik Det var därför mycket spännande att höra dietist Maria Lundqvist berätta om Diabetesverksamheten på Barn- och ungdomskliniken, Centrallasarettet i Växjö. Växjö har ca 160 patienter med DM, där ca 80% har insulinpump. Alla barn/ungdomar får pennbehandling första månaden, sedan blir det en övergång till insulinpump. Sedan tre år tillbaka har man ett strukturerat omhändertagande vid debut där syftet är att ge alla patienter samma utbildning och lära dem att själva bestämma insulindoser i ett tidigt stadium. Genom att alla i teamet har avsatt tid för diabetesverksamhet har vårdtiderna kunnat kortas till 3-5 dagar. Barnen och föräldrarna får utbildning under 3 halvdagar inklusive pedagogisk lunch där man använder kolhydraträkning. Barnet och föräldrar är tidigt med och diskuterar insulindoser till kolhydratinnehåll i maten. Eftersom vårdtiden kortas blir det många vinster för patienterna mindre personal inblandad och barnen kommer tillbaka till vardagen mycket tidigare. Det blir även vinster för diabetesteamet, som nu har schemalagt sin diabetesverksamhet, och alla har nu samma budskap. Diabetesteamet lär sina patienter att vara livrädda för hyperglykemier och därför ska alla blodsocker man inte är nöjd med korrigeras. Växjö eftersträvar ett blodsocker mellan 4-6 mmol/l. Patienterna lär sig 100-regeln för att veta hur mycket 1 enhet insulin sänker blodsockret (max 1 E/10 kg kroppsvikt). Blodsockret korrigeras direkt när man mäter ett högt värde. Patienterna lägger inte ihop doser utan ska tänka insulindos för att korrigera och insulindos till måltid. Diabetesteamet lär även sina patienter att inte vara rädda för hypoglykemier. Alla hypoglykemier behandlas enbart med druvsocker. Eftersom man tidigt får patienterna att självständigt ansvara för sin egen behandling i Växjö, kan mottagningsbesöken utnyttjas till vidareutbildning av patienterna med olika teman. Växjö har diabetesskola varje år, läger vinter och höst. Man utbildar även skolpersonal varje hösttermin. Workshops Under eftermiddagen delades deltagarna upp i olika workshops för att få tillfälle att diskutera olika frågor i mindre grupper. Dietist Lena Gummesson Nilsson från Karolinska sjukhuset och dietist Maria Lundqvist från Centrallasarettet Växjö berättade om sina erfarenheter med kolhydraträkning till diabetespatienter. De flesta av deras patienter har insulinpump och räknar kolhydratintag. Denna workshop blev en fortsättning på förmiddagens föreläsning av Maria Lundqvist och ett tillfälle för deltagarna att dela med sig av sina egna erfarenheter från sina olika arbetsplatser. Nutritionist Åsa Brugård Konde från Statens Livsmedelsverk presenterade de nya uppdaterade kostråd som finns i skrifterna Bra mat för spädbarn och Bra mat för barn. Bland de nya råden är till exempel att man kan ge pyttesmå smakprov från 4 månaders ålder samtidigt som det är viktigt att fortsätta amma fullt eller ge ersättning som vanligt fram till barnet är 6 månader. Vid en enklare tillvänjning kan man börja med valfria livsmedel och då lika gärna pröva olika livsmedel samtidigt, istället för ett i taget. SLV är också mer positiv till vegetarisk mat eller veganmat så länge barnet får vitamin B 12 och vitamin D från tillskott eller berikade produkter. Åsa passade på att samla upp positiva och negativa kommentarer från hur våra patienter upplever och tolkar de nya råden. Mia Eriksson som jobbar som dietist i Landstinget Gävleborg berättade om sitt 2-åriga projekt som dietist vid uppstarten av Länsenheten för ätstörningar i landstinget Gävleborg. Efter 2 års projektanställning är det nu en tillsvidaretjänst på 100%. Enheten är länsövergripande med dagsjukvård, mobilt team, familjebe- Det insjuknar ungefär 300 barn i barncancer i Sverige per år. Utvecklingen har gått framåt oerhört när det gäller överlevnad vid barncancer, särskilt vid leukemi, och idag överlever 3 av 4 barn. DietistAktuellt februari 2013 No 1 vol.xxii 25

18 Tema: Pediatrik Grön barnmat är en unik bok när det gäller vegetarisk kost för små barn. Boken vänder sig till föräldrar som vill att familjen ska äta helt eller delvis vegetariskt. Grön mat är dessutom klimatsmart. Den är skriven av nutritionist Åsa Strindlund och Elisabeth Kylberg. handling, individualterapi och förälder/anhörigutbildning. De tar emot patienter med Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa och ätstörning UNS som kommer med remiss eller egenanmälan. Nutritionist Åsa Strindlund som är författare till boken Grön barnmat pratade om vegetarisk mat och veganmat till barn. Hon fokuserade på det som kan bli bristfälligt i en kost som är vegetarisk/vegan och hur man kompletterar detta. Hon visade bl a hur man kan järnberika hemlagad gröt med järn/blutsaft, gav råd att lägga till extra proteinkälla i de vegetariska barnmatsburkarna då de ofta har lågt proteininnehåll samt gav förslag på hur man kan ge tillskott av vitamin B 12, vitamin D och de långkedjiga n-3 fettsyrorna EPA och DHA. Diagnosspecifika arbetsgrupper Dag två inleddes med diskussion kring hur Referensgruppen i Pediatrik ska arbeta framöver. Tankar kring en förändrad organisation i takt med att det blir fler dietister, mer specialiserade arbetsområden, etc, har funnits i många år inom DRF Pediatrik. På DRF:s årsmöte 2011 godkändes en stadgeändring som möjliggör sektionsbildning inom föreningen. Då flera barndietister var samlade denna dag fick deltagarna komma med synpunkter på hur en utveckling av arbetsgrupper bestående av verksamma dietister inom olika diagnoser inom pediatrik skulle kunna fungera. Ett exempel på att arbetet redan kommit igång är att sex barndietister som jobbar inom gastoenterologi har bildat en grupp som träffades första gången i våras, och som ska fortsätta jobba diagnosinriktat och samarbeta med barnläkarnas Svenska föreningen för pediatrisk gastoenterologi, hepatologi och nutrition. Ge järnet, eller? Första föreläsare dag två var Staffan Berglund, leg. läkare och medicine doktor från Umeå. Temat var järnstillskott till nyfödda till vem och varför. Staffan gick igenom järnets funktion i kroppen, bristtillstånd hos det lilla barnet samt aktuell forskning inom området. Det som forskarna vet i dag är att järnbrist påverkar hjärnan akut, men också på lång sikt trots att de nyfödda får behandling. Att ge järntillskott till alla barn är inte aktuellt då det också kan vara negativt för barnet samt hämma tillväxten. Staffan påvisade att det behövs flera studier inom detta område för att identifiera riskgrupper och förebygga järnbrist. Staffan presenterade resultat från sin avhandling Effects of iron supplementation on iron status, health and neurological development in marginally low birth weight infants, som visar att barn födda med marginellt låg födelsevikt ( g) har en ökad risk för järnbrist vid sex månaders ålder och beteendeproblem i förskoleåldern. Genom att ge järntillskott från sex veckors ålder till sex månader, reduceras risken till en nivå som liknar barn som föds normalviktiga. Slutsatsen är att alla barn födda inom g bör erbjudas järntillskott. Staffan levererade mycket spännande tankar inom ämnet och uppmuntrade oss dietister att vara mera delaktig i forskning. Staffans take home-message : järnbrist kan påverka den växande hjärnan järntillskott kan ge negativa effekter om det ges till fel grupper järntillskott ska ges preventivt till riskgrupper Näringsintag hos extremt prematura Elisabeth Stolz Sjöström är leg dietist och doktorand vid Institutionen för Klinisk Vetenskap, Pediatrik vid Umeå Universitet. Hon föreläste om studien Nutrium-EXPRESS, där man tittat närmare på tidigt näringsintag hos extremt prematura barn. Extremt prematura barn har ett mycket stort näringsbehov och uppvisar ofta postnatal tillväxthämning. Tidig gestationsvecka och postnatal tillväxthämning är starka riskfaktorer för att utveckla ROP (Retinopathy Of Prematurity = Retinasjukdom till följd av prematurfödelse ). Man har i studier sett att protein- och energiintaget hos prematurer kan påverka intellektuell och neurologisk utveckling senare livet. Nutritionsrutinerna kring dessa barn varierar kraftigt mellan olika sjukhus. Syftet med studien Nutrium-EXPRESS var att undersöka kort- och långsiktiga effekter av neonatal nutrition. Studiepopulationen omfattade alla levande födda barn från den nationella populationsbaserade studien (EXPRESS) och det rörde sig om ca 600 barn födda före 27:e gestationsveckan under åren I studien samlades data in från 7 universitetssjukhus i Sverige vad gällde alla parenterala och enterala näringsprodukter samt antropometriska mätningar (vikt, längd, huvudomfång). Det visade sig att barnen i studien fick mindre energi och näring än uppskattat behov och att de hade en kraftig postnatal tillväxthämning. Man såg också positiva signifikanta samband mellan intaget av energi och protein och viktutveckling / huvudomfång. En ökning av 10 kcal/kg/dag innebar en minskad risk för ROP. Elisabeth Stolz Sjöström sammanfattade med att fortsatta analyser bör göras för att få en förbättrad förståelse och kunskap kring näringsbehovet hos extremt prematura barn och kunna optimera deras nutrition. Tack alla deltagare för mycket trevliga dagar och ett stort tack till våra utställare som gör dessa värdefulla dagar möjliga. Snart börjar vi planeringen för fortbildningsdagar för barndietister på nytt, och årets utvärderingar och önskemål från deltagarna kommer att ligga till grund för programmet vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

19 Tema:Pediatrik Fortsatta problem med tungmetaller och mineraler i barnmat Viss barnmat innehåller tungmetallerna arsenik, bly och kadmium i varierande grad. Halterna överskrider inte de lagstiftade gränsvärden som finns, men kan i vissa fall ändå innebära en hälsorisk för små barn. Det visar en stor fördjupande undersökning från Livsmedelsverket som gjorts för att få mer kunskap om hur stora problemen är med tungmetaller och skadliga halter mineraler i barnmat. Emma Halldin Ankarberg är toxikolog på Livsmedelsverket och mycket bekymrad: Halterna av tungmetaller måste sänkas ytterligare, menar hon. Företagen har ett ansvar att noggrant välja ut och kontrollera sina råvaror. I EU pågår också en översyn av lagstiftningen och Livsmedelsverket jobbar för att gränsvärdena ska sänkas till en nivå som bättre skyddar barnen. Livsmedelsverket har analyserat 92 olika livsmedel för barn: modersmjölksersättning, gröt, välling och livsmedel för speciella medicinska ändamål (modersmjölksersättning, sondnäring och kosttillägg avsedda för sjuka barn). Även vegetabiliska drycker som används som alternativ till mjölk ingår i undersökningen. Förutom arsenik, bly och kadmium har mineralerna järn, koppar och mangan analyserats. Emma Halldin Ankarberg Liksom andra studier visar våra resultat att det finns skadliga ämnen i barnmat. Vi råder därför föräldrar att variera barnens mat, det vill säga att ge olika sorters mat, och att variera mellan olika märken. På det sättet minskar risken att fastna för en produkt som har högre halter av någon metall, fortsätter Emma Halldin Ankarberg. Arsenik finns främst i risprodukter Samtliga risprodukter som undersökts gröt, välling och risdrycker innehöll arsenik. Särskilt risdrycker skulle kunna innebära en hälsorisk för små barn. De används ofta som ersättning för mjölk till exempelvis mjölkallergiska barn eller barn som äter veganmat och konsumeras då under en längre tid. Även andra studier av risdrycker visar liknande resultat. Vi ser så pass allvarligt på det här att vi avråder föräldrar från att ge risdrycker till barn under sex år, säger Emma Halldin Ankarberg. Barngröt och välling av ris konsumeras under en kortare period i livet och även om de också innehåller arsenik behöver de inte undvikas helt. Däremot bör föräldrar inte alltid ge risbaserad gröt och 28 vol. XXII No 1 februari 2013 DietistAktuellt

20 Tema: Pediatrik Fakta om undersökningen Livsmedelsverket har under undersökt 92 olika livsmedel för spädbarn (0-12 månader) och småbarn (1-3 år) från 24 företag: 13 modersmjölksersättningar och tillskottsnäringar, 40 gröt- och vällingprodukter, 27 produkter för speciella medicinska ändamål, nio vegetabiliska drycker samt tre övriga produkter (havregryn, skrädmjöl och minutris). Resultat från andra studier visar att det är främst i spannmålsbaserade, inklusive ris-, och sojabaserade, produkter som halterna av vissa tungmetaller och mineraler är sådana att de skulle kunna utgöra en hälsorisk för små barn. Därför prioriterades sådana produkter. Bakgrunden till undersökningen är en mindre studie från Institutet från miljömedicin, Karolinska institutet, från 2011 som visade på problem med vissa tungmetaller och mineraler i barnmat. välling, utan variera med andra sorter. I dag finns ingen reglering av arsenikhalten i livsmedel, men arbetet för att införa ett gränsvärde för arsenik i ris i EU pågår. Livsmedelsverkets undersökning blir en viktig grund för det arbetet. Varierad mat sprider risk Många produkter innehöll låga halter bly, men det är viktigt att halterna sänks ytterligare. Det gäller särskilt modersmjölksersättningar och produkter för sjuka barn, eftersom de ofta används som enda näringskälla. En gröt och en välling innehöll betydligt högre halter bly än övriga produkter, och även dessa halter bör sänkas. Även om blyhalterna i produkterna var under gränsvärdet är det oroväckande eftersom små barn är speciellt känsliga för effekterna av bly. Vi informerar nu berörda företag om resultaten och om hur viktigt det är att de får ner halterna, säger Emma Halldin Ankarberg. Även kadmium förekom i vissa produkter. Halterna bedöms inte innebära någon hälsorisk, men det är önskvärt att också dessa halter sänks. Mycket mangan i produkter för sjuka barn I undersökningen analyserades även mineralerna järn, koppar och mangan. Tre produkter överskred gränsvärdet för tilllåten mineralhalt för minst en av de undersökta mineralerna. I elva av de produkter som berikats med någon mineral var skillnaden mellan analyserad och deklarerad halt större än vad som kan vara acceptabelt. Detta visar på brister i företagens kontroll av produkterna, särskilt när det gäller produkter för sjuka barn där 26 procent av produkterna avvek. Livsmedelsverket informerar nu berörda kontrollmyndigheter om resultaten. Produkterna för sjuka barn innehöll också höga halter mangan. I de flesta fall hade företagen inte tillsatt mer mangan än vad de får, enligt EU:s gränsvärde. Men när produkterna ges i de doser som anges på förpackningarna blir mängden mangan som barnen får i sig för hög. Små barn som enbart får exempelvis sondnäring kan få i sig mer än det så kalllade tolerabla dagliga intaget av mangan. Vi jobbar nu för att EU:s gränsvärden snarast ses över, säger Emma Halldin Ankarberg. Källa: SLV Arsenik och kamium EU:s gränsvärden för skadliga ämnen Arsenik och kadmium finns naturligt i jorden och tas upp av växterna. Arsenik kan också finnas i det vatten som används för bevattning. Bly förekommer naturligt men är framför allt en miljöförorening och finns i jord, luft och vatten. Ofta följer alltså dessa tungmetaller med i själva råvaran som livsmedel görs av. För att hålla nere halterna har EU lagstiftade gränsvärden för många ämnen. Gränsvärden sätts så lågt som möjligt med hänsyn till de risker som konsumtionen medför och utifrån vad som är möjligt att uppnå vid odling och produktion. Riskerna bedöms utifrån vilka hälsoeffekter ett ämne kan ha, men också hur mycket man vanligen äter av ett visst livsmedel. Men lagstiftning räcker inte, utan det är viktigt att långsiktigt arbeta för att minska spridningen av skadliga ämnen i miljön. DietistAktuellt februari 2013 No 1 vol.xxii 29