Vi har inte tid - ring akuten!

Transkript

1 Vi har inte tid ring akuten! 2 fallstudier av multisjuka 75+ i Sigtuna behov och konsumtion av sluten och öppenvård, kommunal äldreomsorg samt av anhöriginsatser Ulla Gurner Johan Fastbom Jenny Österman Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum; 200:, ISSN 0529

2 Förord Stiftelsen Äldrecentrum Äldrecentrum har, på uppdrag av Stockholms läns landsting, i flera studier visat att äldre med sammansatta behov inte garanteras en trygg och värdig vård och omsorg. De multisjuka äldre är högkonsumenter av vård och omsorg. Ansvaret för dem är splittrat mellan vård och omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. De får omfattande insatser med bristfällig eller ingen sammantagen planering. Multisjuka äldre utgör en heterogen grupp vad gäller kostnader för vård och omsorg. Som multisjuka har de dock en likartad problembild och gruppen är därför homogen i sina behov av lösningar för att få sina behov tillgodosedda. Av landsting och kommuner krävs fokus på helhetslösningar med gemensam styrning, prioritering och finansiering av verksamheten kring de äldre multisjuka/multisviktande. Det är därför av intresse att studera hur de multisjukas vård och omsorgsbehov tillgodoses i olika strukturer. Den kunskap som nås kan bli en god grund för gemensamma diskussioner om hur den fortsatta verksamheten ska utformas. Äldrecentrums utvärdering av multisjuka i Sigtuna har syftat till att ge en beskrivning av hur samverkan bedrivs mellan kommunens äldreomsorg, primärvård samt övrig öppen och slutenvård utifrån äldre (75+) multisjuka och deras anhörigas perspektiv. Ansvarig för undersökningen har varit utredaren Ulla Gurner, som utvecklat studiens metoder, och svarar för analyser och slutsatser. Johan Fastbom, docent i geriatrisk farmakologi står för läkemedelsanalyserna. I intervjuarbetet har distriktssköterskan Lena Lundberg medverkat. Utredaren Jenny Österman har svarat för inmatning och bearbetning av intervju och registerdata. Vetenskapligt ansvarig inom Äldrecentrum har varit forskningsledaren professor Mats Thorslund. Mars 200 Sven Erik Wånell Direktör Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum

3 2 Innehållsförteckning Förord Stiftelsen Äldrecentrum... Bakgrund... Brist på helhetssyn och gemensamt ansvarstagande... Vilka äldre ingår i gruppen multisjuka/multisviktande?...5 Uppdraget Syfte Metod och tillvägagångssätt... 6 Undersökningsmaterial...6 Intervjuer... 7 Sluten och öppenvårdsregister samt äldreomsorgsdata... 7 Journaler medicinlistor samt övriga handlingar... 8 Undersökningsområde... 8 Kommunens äldreomsorg...8 Den öppna vården...0 ASIH (Avancerad sjukvård i hemmet)... 5 Undersökningsgrupp... 2 Bortfall...2 Beskrivning av populationen...2 Kön... 2 Ålder... 2 Civilstånd... 2 Utbildningsbakgrund och tidigare yrkesverksamhet... 2 Boende... 2 Anhöriga Resultat... 3 Utnyttnde av vård och omsorg...3 Slutenvård... 3 Öppenvård... Äldreomsorg... 5 Funktionsförmåga och hälsotillstånd...5 Diagnoser... 5 Hjälp med olika ADL aktiviteter genom hemvård och anhöriga... 6 Symptom/problem... 7 Hörsel... 8 Syn... 8 Vikt... 8 Tänder... 8 Ensamhet och beroende... 9 Läkemedel och medicinering...9 Antal läkemedel... 9 Kvalitet i läkemedelsanvändningen Den äldres problem med mediciner och medicinering... 2 Hjälpmedel och bostadsanpassning...2 Äldres och anhörigas syn på sjukhusets akutmottagning...2 Önskemål akuta insatser Äldres och anhörigas syn på den slutna sjukhusvården...22 Önskemål slutna sjukhusvården Äldres och anhörigas syn på öppenvård/primärvård...23 Önskemål öppenvård/primärvård... 2 Äldres och anhörigas syn på rehabilitering...2

4 3 Önskemål rehabilitering Äldres och anhörigas syn på äldreomsorg...25 Önskemål hemvården Äldres och anhörigas syn på anhöriginsatser...26 Önskemål anhöriga Intervjuer med personal...26 Önskemål personal Fallbeskrivningar Sjukhemsboende...29 Servicehus...3 ASIH...36 Ordinärt boende med dagliga insatser genom hemvården...39 Ordinärt boende med mindre stöd från hemvården... Ordinärt boende med hjälpbehov som tillgodoses av starka anhöriga...6 Ordinärt boende som prövat hemvårdsinsatser...8 Ordinärt boende utan insatser genom hemvård eller anhöriga Sammanfattande diskussion och förslag till förändring Läkemedelsrevisioner...5 Behov av förändring inom nuvarande system...5 Akuta insatser Den slutna sjukhusvården Öppenvården/primärvården Rehabilitering Hemvården Anhöriginsatser Äldreteam särlösning på basnivå...56 Bilaga Analys av läkemedelsanvändningens kvalitet, Johan Fastbom Bilaga 2 Läkemedelsanvändning hos äldre en bakgrundsbeskrivning, Johan Fastbom Bilaga 3 Minnesanteckningar från personalseminarier Problem i dagens struktur Styrkan i dagens struktur... 6 Önskemål inför framtiden lösningar på problem i nuvarande struktur... 6

5 Bakgrund Brist på helhetssyn och gemensamt ansvarstagande Vård och omsorg kan i många fall fungera väl för äldre som har minnet i behåll, begränsade medicinska problem, någon väldefinierad diagnos och måttliga funktionsnedsättningar. Hit kan de flesta räknas även högt upp i ålder. Men många av de förändringar som samhället genomgått under senaste dryga tiotalet år har fått stor betydelse för en grupp äldre med stora och sammansatta problem och behov. Sjukhusens vårdplatser har minskat och vårdtiderna i sjukhusens sängar har blivit allt kortare. Kommunernas äldreomsorg tillhandahålls allt mer restriktivt. Praktisk hjälp och personlig omvårdnad ges i form av standardiserade och tidsbegränsade insatser. Kostnadsvolymen är densamma som för tio år sedan men antalet personer som får hjälp har minskat. De som bedöms vara mest vårdbehövande får stora insatser. De med mindre hjälpbehov får stå tillbaka. En ökande andel vård och omsorgsuppgifter sköts av anhöriga och andra närstående. Antalet platser i det särskilda boendet är på många håll på väg att minska. Kvarboende framhävs som det mest önskvärda. Multisjuka/multisviktande äldre kännetecknas av att de har någon eller flera komplicerade sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av upprätthållande funktionsträning eller rehabiliteringsinsatser under lång tid. Sammantaget innebär detta en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård, omsorgs och rehabiliteringsinsatser. Denna grupp äldre har då de skrivs ut från sjukhuset stora kvarstående behov av vård, rehabilitering och omsorg. På hemmaplan förväntas deras behov tas om hand av primärvård och äldreomsorg. En mycket stor del av de ekonomiska resurser som står till buds inom sjukhusvård, primärvård och kommunal äldreomsorg tillkommer just denna grupp äldre. Åtskilliga studier från Stockholms län liksom från landet i övrigt visar att samverkan mellan olika vård och omsorgsgivare inte fungerar 2. Äldre med sammansatta behov har inte kunnat garanteras en trygg och vård och omsorg. Multisjuka/multisviktande äldre är högkonsumenter av både vård och omsorg. Ansvaret för dem ytterligt splittrat mellan olika vård och omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. Gruppen får massiva insatser utan sammantagen planering. De blir ibland föremål för övervård och under andra perioder undervård. De mest utmärkande problemen har varit knutna till bristen på helhetssyn och samverkan mellan de olika vård och omsorgsgivarna. Hårdast har situationen drabbat dem som bor kvar i sitt ordinära boende. Den mängd insatser som givits, styckevis och delt, utan gemensam planering, uppdelat på olika verksamheter och till tveksam kvalitet har genererat kostnader till låg nytta. Avtal och policyförklaringar om samverkan har inte bidragit till en lösning av situationen. De vinster som kan göras, samhällsekonomiskt och mänskligt, handlar om samordning och gemensamt ansvarstagande. Av landsting och kommuner krävs fokus på helhetslösningar med gemensam styrning, prioritering och finansiering av verksamheten kring de äldre multisjuka/multisviktande. Vad kostar vård och omsorg av äldre multisjuka?, Beräkning av kostnader för sluten och öppenvård, kommunens äldreomsorg samt informella insatser för 26 multisjuka 75+, L Jönsson & U Gurner, Äldrecentrum 200:7 2 Dirigent saknas i vård och omsorg om äldre om nödvändigheten av samordning, U Gurner & M Thorslund, Natur och Kultur, 2003

6 5 Den traditionella disciplinavgränsade forskningen stimulerar inte till framväxt av helhetskunskap. Den kunskap som tas fram rör mest specifika sjukdomar, hälsoproblem eller funktionsnedsättningar. Mera sparsamt produceras kunskap om den sjuka äldre människan med sina mångfacetterade problem och komplexa behov. Den uppföljning och utvärdering som genomförs för att bedöma olika insatsers kvalitet sker oftast ur en verksamhets perspektiv. Det gäller studier om akutsjukvård, geriatrisk vård, dagverksamhet, hemrehabilitering, särskilt boende, öppen hemtjänst osv. Verksamheterna bedöms som bra eller mindre väl fungerande för de äldre trots att den kunskap som produceras inte kan leda till en rimlig förståelse av helheten utifrån den äldres situation. För att förstå helheten behövs verklighetsbeskrivningar som kan kasta ljus över den samlade effekten av alla insatser genom sluten och öppenvård, husläkare, distriktssköterskor, äldreomsorgspersonal och närstående som drabbar äldre multisjuka/multisviktande. Vilka äldre ingår i gruppen multisjuka/multisviktande? Under 997 genomfördes inom Äldrecentrum en studie för att med hjälp av Stockholms läns slutenvårdsdata söka uppskatta antalet personer med komplexa vård och omsorgsbehov 3. I en serie studier har Äldrecentrum sedan utgått från äldre patienter (75+) som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller fler olika tidpunkter och då fått tre eller fler diagnoser ur olika sjukdomsgrupper registrerade. Med denna stränga definition har vi velat förvissa oss om att få fatt på personer med ordentligt komplexa behov. Personer som sätter press på vård och omsorgssystemet utanför sjukhuset. Gruppen har definierats som "multisjuka". Deras andel av befolkningen, 75 år och äldre, har vi beräknat till knappt fyra procent (ca 5000 pers). En uppföljning, som genomförts av epidemiologiska enheten vid Samhällmedicin, visar att andelen multisjuka i Stockholms län har legat på samma nivå även under åren fram till år I flera studier har vi vidgat perspektivet till "multisviktande" äldre. Dessa har varit personer, 75 år och äldre, som haft någon komplicerad eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta har sammantaget inneburit en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård, omsorgs och rehabiliteringsinsatser. Antalet multisviktande är fler än antalet multisjuka. I denna grupp återfinns exempelvis de i särskilt boende som ju inte pendlar in till sjukhus i lika stor utsträckning som de ordinärt boende med multiproblem gör. De multisviktande kan vi på basis av svenska epidemiologiska studier anta är en knapp femtedel av befolkningen 75 år och äldre (ca pers) 6. 3 Äldre med komplex sjukdomsbild och stora vårdbehov, Registerdatastudie om slutenvårdskonsumtion inom SLL hos personer 75 år och äldre, U Gurner & I Nydevik, Äldrecentrum 997:0 Opublicerade data 5 6 Dirigent saknas i vård och omsorg om äldre om nödvändigheten av samordning, U Gurner & M Thorslund, Natur och Kultur, 2003

7 6 Uppdraget Stiftelsen Äldrecentrum har av Sigtuna kommun och Stockholms läns landsting (SLL) givits i uppdrag att genomföra en studie vars huvudsakliga syfte har varit att för multisjuka, 75 år och äldre, boende i Sigtuna kommun undersöka hur vård och omsorgskedn fungerar i förhållande till behoven hos de äldre och deras anhöriga. Sigtuna studien skulle ha samma syfte och genomföras med samma metod som två andra studier Äldrecentrum genomfört under senare år. Den ena har rört multisjuka, 75 år och äldre, boende i ÅrstaEnskede i Stockholms kommun 7, den andra äldre i Vaxholms kommun 8. 2 Syfte Studiens syfte är att för äldre multisjuka, 75 år och äldre boende i Sigtuna kommun undersöka hur vård och omsorgsked fungerar i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga vilken vård och omsorg de fått hur vård och omsorgsgivare samarbetat kring dessa äldre 3 Metod och tillvägagångssätt Undersökningsmaterial Undersökningen bygger i huvudsak på intervjuer med multisjuka (2 pers) samt separata intervjuer med deras anhöriga (2 pers) intervjuer med personal (0 pers) som arbetat nära undersökningspersonerna vårdbiträden (0 pers) undersköterskor (5 pers) sjuk/distriktssköterskor (5 pers) inom kommunens hemvård husläkare (2 pers) konsultläkare på särskilda boenden (2 pers) kommunens äldreläkare ( pers) personal inom ASIH (Avancerad sjukvård i hemmet) ( pers) kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska ( pers) slutenvårds, öppenvårds samt äldreomsorgsregistreringar omfattande 8 månader journaler från primärvården, ASIH och kommunens hemvård omfattande 8 månader biståndsbedömningar och biståndsbeslut omfattande 8 månader läkemedelslistor aktuella vid intervjutillfället 7 Dirigent saknas! 26 fallstudier av multisjuka 75+ behov och konsumtion av sluten och öppenvård, kommunal äldreomsorg samt av informella insatser, U Gurner Äldrecentrum, 200:6 8 Vaxholm :an. Utvärdering av Turboprojektet i Vaxholm. 22 fallstudier av multisjuka 75+, U Gurner & Johan Fastbom, Äldrecentrum 2002:2

8 7 Intervjuer Intervjuerna med de multisjuka och deras anhöriga genomfördes de första månaderna av år För att ringa in de personer som skulle komma att ingå i studien genomfördes en analys av slutenvårdsdata för perioden augusti år 200 juli år De personer vi var intresserade av att få med i undersökningen skulle under denna tolvmånadersperiod kallad kvalificeringsperioden ha varit inskrivna inom sluten sjukhusvård tre eller fler gånger och under denna tid fått tre eller fler diagnoser från olika sjukdomsgrupper 9. Vid intervjun, som genomfördes under nuari/februari 2003, hade undersökningspersonerna alltså varit utskrivna från den vårdepisod då de inkluderades i undersökningen i minst sex månader. Denna period är kallad analysperioden. Äldrecentrum fick genom SLLs tillstånd tillgång till namn och adressuppgifter för de personer som enligt definitionen var möjliga undersökningspersoner. Till dessa sändes brev med information om undersökningen. Brevet undertecknades av socialchefen i Sigtuna kommun, projektansvarig från landstinget samt av Äldrecentrums projektansvariga. Telefonkontakt med undersökningspersonerna togs några dagar efter det att brevet nått dem. Vid denna telefonkontakt gavs de äldre ytterligare information om projektet. Tid för intervju i undersökningspersonernas hem bokades med dem som tackade till medverkan. Undersökningspersonerna gav före intervjun sitt skriftliga godkännande till medverkan i studien samt tillstånd att ta del av registeruppgifter och övriga handlingar som rörde dem inom sluten och öppenvård samt inom kommunens äldreomsorg. Tillståndet gällde även kontakter med anhöriga och personal. Efter intervjun med den multisjuke togs kontakt med den anhöriga som undersökningspersonen valt och själv tillfrågat om medverkan. Dessa intervjuer liksom de med personal genomfördes till största del per telefon. Vid intervjuerna har en frågeguide, med en kombination av öppna och mer strukturerade frågor 0, använts. Frågorna till de multisjuka omfattar, förutom uppgifter om hälsa och funktionsförmåga, den egna uppfattningen och bedömningen av problem och behov samt hur dessa behov har hanterats och tillgodosetts inom slutenvård, primärvård samt kommunens äldreomsorg. Frågorna till anhöriga har koncentrerats till hur de ser på den multisjukas behov och hur dessa tillgodoses. För att ytterligare bredda kunskapen om hur primärvård och äldreomsorg samverkat i det praktiska arbetet kring de multisjuka i undersökningsgruppen genomfördes intervjuer med vårdbiträden och sjuk/distriktssköterskor inom kommunens hemvård samt med husläkare, läkare i särskilt boende och med personal inom ASIH. Samtliga har i sitt arbete haft kontakt med undersökningspersonerna. Vid dessa intervjuer har frågor ställts om hur samarbetet kring de äldre multisjuka personerna fungerat, vad som behövt förbättrats och vilka visionerna är inför det framtida arbetet. Sluten och öppenvårdsregister samt äldreomsorgsdata Genom TietoEnator erhölls utdrag ur Stockholms läns landstings slutenvårds och öppenvårdsdatabas. Från Sigtuna kommun erhölls uppgifter ur kommunens datasystem för äldreomsorgsinsatser. Den tidsperiod uppgifterna rör sträcker sig från augusti 200 till nuari 2003 (kvalificerings och analysperioden). 9 Beskrivning av gruppering utgår från Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 997 (ICD 0), Socialstyrelsen. 0 De båda frågeguiderna för äldre och anhörigintervjuerna kan rekvireras via ulla.gurner@aldrecentrum.se Avancerad sjukvård i hemmet

9 8 Journaler medicinlistor samt övriga handlingar Från kommunen erhölls biståndsbeslut, biståndsbedömningar, daganteckningar, sjuksköterskornas omvårdnadsjournaler samt i vissa fall omsorgspersonalens signeringslistor. Från husläkarmottagningarna erhölls husläkar och distriktssköterskejournaler. För dem i särskilt boende erhölls journaler från konsultläkare (från geriatriska kliniken Löwenströmska sjukhuset). I tre fall erhölls journaler från ASIH. Trots påminnelser per brev och telefon till primärvårdsläkarmottagningarna saknas journalhandlingar för 8 personer. De flesta undersökningspersonernas läkemedel (preparat, beredningsform, styrka, dosering) erhölls i form av de medicinlistor som var aktuella vid tiden för intervjun. Trots påminnelser per brev och telefon saknas läkemedelslistor för 8 personer. Data från intervjuer, register och journaler har bearbetats med hjälp av statistikprogrammet SPSS. Medicinlistorna har matats in i ett specialgjort dataprogram 2, som klassificerat läkemedlen enligt ett av WHO rekommenderat system, ATCsystemet (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). 3 Undersökningsområde Kommunens äldreomsorg Sigtuna kommun i Stockholm län har en relativt ung befolkning (medelålder kring 37 år). Den totala befolkningen överstiger Av dessa är omkring 2 procent 65 år och äldre. Endast omkring 5 procent är 75 år och äldre. Nära en femtedel av dem som är 65 år och äldre har någon form av kommunal äldreomsorgsinsats. Till övervägande del handlar det om personer som får hemvård i det ordinära boendet. Omkring 30 procent av dem som har äldromsorgsinsatser bor i särskilt boende (drygt 200 pers). Sigtuna var en av de sju kommuner som i och med Ädelreformen på försök fick ta över huvudmannaskapet för hela primärvården. Stockholms läns landsting återtog i börn av år 2002 ansvaret för primärvårdens läkare. Sigtuna kommun har dock kvar sitt ansvar för hemsjukvården med sjuksköterskor både i det ordinära och i det särskilda boendet. Så länge den äldre själv kan ta sig till vårdcentralen ska landstingets distriktsköterska vara vårdgivare. I övrigt vilar ansvaret på sjuksköterskor inom kommunens hemsjukvård. Äldreomsorgen omfattar idag både hemtjänst kallad hemvård och hemsjukvård. Målet med den kvalitetsplan som finns utarbetad för det som sammantaget kallas hemvård är att: för olika målgrupper söka samordning och skapa team kring olika insatsbehov. Resurserna skall utifrån behov knytas samman i en helhetslösning för den enskilde. För respektive team skall utvecklas gemensamma mål, ambitionsnivå och gränsdragningar. För att uppmuntra enkla geniala lösningar riktade till olika målgrupper så skall medel avsättas. Vilket skall medverka till att det opretentiöst skapas nätverk i närområdet. 2 Bearbetningar och analyser av läkemedelsdata har genomförts av Johan Fastbom, Äldrecentrum 3 Se bilaga Verksamhetsplan Antagen av kommunfullmäktige i nov 200 s

10 9 Allt arbete i hemvården i Sigtuna kommun ska utgå från att vårdtagarna får en tydlig och realistisk bild av den vård och omsorg som erbjuds dem. Det är sedan deras (vårdtagarens) bild av kvalitén på genomförandet av vård/omsorg som avgör om vården/omsorgen är av god kvalitet. 5 Det finns fyra kommunala hemvårdsgrupper Sigtunagruppen, Rosersbergsgruppen/ Landsbygden, Valstagruppen och Märstagruppen (Tingvalla/Sätuna). Under år 2002 blev två privata vårdgivare auktoriserade av kommunen. Den ena är verksam i centrala Märsta och den andra i hela kommunen. Den äldre ska ha möjlighet att väl någon av de två auktoriserade vårdgivarna för att tillgodose behovet av serviceinsatser de kan samtidigt ha bistånd till vård och omsorgsinsatser som ges av den kommunala hemvården. Hemvården är uppdelad i en beställarenhet och en enhet för produktion. För produktionsenheten ansvarar en utvecklingsledare med budget och personalansvar för hela verksamheten. Nio enhetschefer har budget och personalansvar för sina resp verksamheter. I kommun finns sex hemvårdsgrupper med ansvar för olika geografiska områden. Inom dessa hemvårdsgrupper arbetar ca 50 personer (vårdbiträden, undersköterskor, sjuk /distriktssköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster) med omkring 550 äldre. Kommunens kvälls och nattpatrull verkar över hela kommunen. I kommunen finns nära 00 larm utgående från två av servicehusen. Sedan börn av år 2002 finansierar hemvården i Sigtuna en halvtids läkare anställd av landstinget. Läkaren ska arbeta med utbildning och som stöd för hemvårdens personal i deras arbete med äldre multisjuka/multisviktande. Som tabell visar fanns i börn av år 2003 två sjukhem med nära 00 platser, två servicehus med omkring 80 samt två enheter för gruppboende med sammanlagt drygt 30 platser. På ett av servicehusen var 0 av platserna avsedda för korttidsrehabilitering. I kommunen fanns även dagvård för dementa med omkring 5 inskrivna personer. Tabell Särskilt boende och dagvård i Sigtuna Boende Typ Platser Märsta sjukhem Lägenheter 53 Kort och växelvårdsplatser 2 Hemskogens sjukhem Lägenheter 2 Platser för dementa 8 Arhems servicehus Lägenheter Gruppboende för dementa 9 Rehabenhet 0 Klockargårdens servicehus Lägenheter 6 Avlastning/provboende Mjölner Gruppboende 7 Tallkrogen Gruppboende Dagvård inskrivna, 5 gäster/dag På Märsta sjukhem finns sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Den sjukgymnast och arbetsterapeut som finns att tillgå delas mellan de båda sjukhemmen. Konsultläkare kommer från den geriatriska kliniken vid Löwenströmska sjukhuset. Läkaren finns på Märsta sjukhem två gånger per vecka och är därutöver nåbar per telefon och för akuta besök. Till Hemskogens sjukhem kommer läkare schemabundet en gång per vecka och vid akuta behov. På Klockargårdens servicehus finns undersköterskor och vårdbiträden samt under dagtid även sjuksköterska. Hit kommer läkare vid behov och schemalagt en gång per vecka. På Arhems servicehus finns både sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden, 5 Kvalitetsplan för äldre och handikappomsorgen i Sigtuna kommun

11 0 sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Hit kommer läkaren tre gånger per vecka och vid behov. Läkare finns även tillgänglig nattetid via den jourverksamhet som utgår från Löwenströmska sjukhusets geriatriska klinik. Sedan några år har kommunen haft en heltidstjänst som anhörigkonsulent för råd, stöd och hjälp till anhöriga. Denna tjänst kommer att omvandlas till en halvtid. Enligt det samverkansavtal som finns mellan kommunen och landstinget och som rör hemsjukvården är målet att kommunen skall ansvara för att tillgodose befolkningens behov av basal hemsjukvård dygnet runt alla dagar i veckan för samtliga boende inom området med undantag av kommunens särskilda boende. Med hemsjukvård avses all vård i hemmet som av medicinska skäl bör bedrivas av eller under överinseende av läkare eller sjuksköterska och som bedöms pågå kontinuerligt under längre tid. Kommunens åtagande omfattar ej avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). Hemsjukvården skall bedrivas i nära samverkan med övriga vårdgivare inom primärvård (inklusive ASIH), geriatrik samt hemvården och bidra till en för patienten väl fungerande vårdked. Vid inskrivning av patienter i hemsjukvården skall vårdplanering och samordning med hemvården ske. Respektive distriktsläkare är PAL och skall informeras vid in och utskrivning 6 Ett samverkansavtal har också funnits kring äldre personers rehabilitering och korttidsvård. Arhems rehabenhet har som mål haft att genom samverkan mellan huvudmännen erbjuda en god lokal rehabiliteringsverksamhet för äldre. Det övergripande ansvaret för verksamheten innehas av kommunen. Inskrivning av patienter sker via remiss från husläkare, hemsjukvården eller kommunens biståndsenhet. Den genomsnittliga vårdtiden har legat kring 2 veckor längre för strokepatienter. Knuten till Arhem fanns även en dagrehabilitering för i huvudsak neurologiska diagnoser. Inskrivna var 80 personer och den genomsnittliga vårdtiden kring tio veckor. För att bli inskriven till dagrehabilitering krävdes remiss från läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, distriktssköterska eller biståndsbedömare. Möjligheter ska i princip också finnas till hemrehabilitering omfattande individuell vårdplanering, behandling, träning, rådgivning och uppföljning samt handledning av anhöriga och personal. I hemrehabgruppen arbetar fem sjukgymnaster samt sju arbetsterapeuter7. Hemvårdpersonalen kunna utföra viss träning på delegation av sjukgymnast eller arbetsterapeut. Den öppna vården Inom Sigtuna finns fyra husläkarmottagningar/vårdcentraler. Två är offentligt drivna, den ena belägen i Sigtuna stad, den andra i Valsta. De båda privata är belägna på olika våningsplan i samma hus i centrala Märsta. Som framgår av tabell 2 har Märsta Närvård AB den största andelen listade patienter 75 år och äldre. Nästan lika stor andel finns listade på Sigtuna läkarhus. Lägst antal patienter i åldersgruppen har Valsta vårdcentral som ligger i ett område med kommunens yngsta befolkning. 6 Avtal mellan kommunen och SLL avseende samverkan kring hemsjukvård i Sigtuna kommun, Arbetsterapeuterna sköter hemrehabilitering i alla åldrar. En av dem är anställd av landstinget.

12 Tabell 2 Antal listade personer på resp husläkarmottagning uppdelat i åldersgrupper Vårdcentral Åldersgrupp Antal Andel listade Märsta Närvård AB Totalt Märsta Läkarhus AB 6r Totalt Sigtuna läkarhus Totalt 7 56 Valsta vårdcentral Totalt Totalt Förutom de fyra husläkarmottagningarna/vårdcentralerna finns även privatpraktiserande läkare. Om husläkarmottagningen/vårdcentralen inte kan bistå med den hjälp som behövs är det i första hand till Närakuten Löwet den äldre ska vända sig. Hit hänvisas även patienter som är listade på läkarhus som inte har akuttider utan endast är öppna för planerade besök. På närakuten finns även primärvårdsjour kvällstid. Nattetid finns tillgång till sjuksköterska och undersökerska för rådgivning per telefon. Dessa har även kontakt med specialistläkare som finns tillgängliga för akuta utryckningar kvälls och nattetid. ASIH (Avancerad sjukvård i hemmet) ASIH som utgår från Löwet Närvård startade hösten Enheten arbetar både i Sigtuna, UpplandsVäsby och Sollentuna. I Sigtuna och UpplandsVäsby endast med den avancerade hemsjukvården. I Sollentuna även med den basala sjukvården i hemmet. I princip ska patienten vara medicinskt färdigutredd innan ASIH tar över patientansvaret. Verksamheten är läkarledd och bistår med både planerade och akuta besök dygnet runt. Vid akuta behov är inställelsetiden 30 minuter. Två team arbetar med läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator och dietist. Tre kriterier gäller för inskrivning: behov av palliativ vård (lindring och kontroll av symtom mestadels cancer) behov av sjukvård som är möjlig att ge i hemmet men som är alltför omfattande för kommunen i tid, ekonomi eller kompetens vård i livets slutskede

13 2 5 Undersökningsgrupp År 2002 fanns 738 personer i Sigtuna kommun som var 75 år eller äldre (6 procent kvinnor och 39 procent män). Åldersgruppen utgjorde ca 5 procent av hela befolkningen. Av samtliga 75+ hade nära en fjärdedel någon gång under kvalificeringsåret vårdats inom sluten sjukhusvård. Av de sjukhusvårdade kunde 60 personer definieras som multisjuka (58 procent kvinnor och 2 procent män). De multisjuka utgjorde 5 procent av alla slutenvårdade 75+. Av Sigtunas totala befolkning i åldersgruppen 75 och äldre utgör de multisjuka 3.5 procent. Bortfall Av de 60 definierat multisjuka avled 2 under kvalificeringsåret. Vid tiden för intervjuerna, ett halvt år efter kvalificeringsperioden, hade ytterligare 2 avlidit. Av de återstående 36 möjliga undersökningspersonerna tackade 2 till att medverka i studien. Tio personer kunde inte nås och två avböjde på grund av sviktande hälsa. I undersökningsgruppen är kvinnorna överrepresenterade i förhållande till samtliga definierat multisjuka. De personer som ingår i bortfallet var genomsnittligt något år äldre, hade ytterligare någon diagnos samt något fler vårddagar. Undersökningsgruppen kan med hänsyn till studiens frågeställningar antas vara representativ för Sigtunas multisjuka. Beskrivning av populationen Kön 7 personer var kvinnor (7 %) och 7 män (29 %). Kvinnorna är överrepresenterade i förhållande till sin andel av befolkningen. Ålder Medelåldern var vid intervjutillfället 82 år. Den yngsta var 75 år och den äldsta var 89. Åldern skiljer sig endast marginellt mellan könen. Civilstånd Tio personer (2 %) var gifta hälften av var sort. Elva (6 %) hade mist sin make/maka. Av dessa var alla utom en kvinna. Tre personer var skilda två kvinnor och en man. Utbildningsbakgrund och tidigare yrkesverksamhet De flesta har endast genomgått obligatorisk skola ( pers). Fem hade någon form av påbyggnads utbildning och fem högskoleutbildning eller motsvarande. Kvinnorna hade i huvudsak varit yrkesverksamma inom omsorg, hushåll och försäljning. Männen inom serviceyrken. Boende 7 personer (7 %) bodde i boende. De hade i genomsnitt bott i samma bostad i 6 år. Två personer bodde på servicehus och fem på sjukhem. Samtliga i särskilt boende hade flyttat dit någon gång inom undersökningsperioden.

14 3 Anhöriga I tre fall ville undersökningspersonerna inte att vi skulle kontakta någon anhörig. I inget av dessa fall deltog anhöriga i den äldres vardag. Övriga 2 undersökningspersoner gav oss tillstånd att kontakta anhörig. Dessa anhöriga hade på ett eller annat sätt varit involverade i den multisjukas vård och omsorg. I tio fall handlade det om make/maka, i sju fall var det en dotter och i fyra fall en son. 6 Resultat Utnyttnde av vård och omsorg Slutenvård Undersökningspersonerna har i genomsnitt varit inom sluten sjukhusvård 5 gånger 8 under hela undersökningsperiodens.5 år. Som mest har en person vårdats gånger och som minst 3. De flesta (7 pers) har vårdats på sjukhus även under de sex månader som förgick intervjun med dem. Den genomsnittliga sammanlagda vårdtiden var under hela perioden 3 dygn. Som minst har en person vårdats 5 dygn och som mest 78. Kvinnorna har i genomsnitt haft längre genomsnittlig vårdtid 6 dygn i förhållande till männens 33. Som framgår av tabell 3 har den geriatriska kliniken haft de flesta vårdtillfällena. Härefter har många vårdats på klinik för allmän intern medicin eller på klinik för allmän kirurgi. Kvinnorna har i högre utsträckning vårdats inom geriatriken och männen till största del inom någon specialitet inom kirurgi. Tabell 3 Vårdtillfällen inom olika specialiteter i procent (hela undersökningsperioden) Andel vårdtillfällen Vårdgren Specialitet Kvinnor N= Män N=0 Totalt N=5 Medicin Allm intern medicin Infektion Reumatologi 8 Neurologi 0 5 Lungmedicin 6 5 Kardiologi 5 Hud & Kön 2 Endokrinologi Njurmedicin 2 Medicin totalt Kirurgi Allm kirurgi Ortopedi 8 6 Urologi 7 3 Öron 5 Ögon 2 Thorax 5 Plastik 2 Neuro 2 Kirurgi totalt Geriatrik Geriatrik totalt Totalt Här avses antal gånger inskriven inom sluten sjukhusvård. Varje gång kan bestå av flera olika vårdtillfällen dvs personerna kan under en vårdepisod/en gång ha fått vård inom flera olika specialiteter/kliniker.

15 Öppenvård Många öppenvårdsinsatser saknar registrering Eftersom det endast är kontakter med landstingets primärvård som registerförs i landstingets öppenvårdsdatabas så kommer redovisningen av öppenvårdsinsatserna för Sigtunas multisjuka att halta. Det finns ingen samlad registrering av de öppenvårdsinsatser som utförs av kommunens sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster eller arbetsterapeuter. Detta gäller naturligtvis för de sju personer som bor i särskilt boende men också för de sex personer som bor i ordinärt boende med kommunal hemsjukvård. Inte heller geriatrikens konsultläkarinsatser för de sju personerna i särskilt boendet finns centralt registerförda. Detta gäller även för ASIHs insatser för tre personer i deras ordinära boende. Sammantaget är detta omfattande insatser som faller utanför en kvantifierbar redovisning. Detta måste hållas i minne vid analys av undersökningsgruppens kontakter med den öppna vården. I fallbeskrivningarna finns för varje person en redovisning av vilka av ovanstående insatser som erhållits däremot inte hur många. Landstingets öppenvårdsdatabas Med ovanstående i minne så visar tabell att studiens 2 multisjuka har haft sina flesta kontakter med läkare på specialistmottagning. Dessa besök ligger på likartad nivå som tidigare studerade områden. Kontakterna med husläkarmottagningarna är dock av betydligt mindre omfattning. Det mest markanta är de många besöken på sjukhusens akutmottagningar. Betydligt många fler än i de tidigare studerade områdena 9. Drygt 6 akutläkarbesök per person, som minst 2 och som mest 5 besök. Kontakterna består, vad gäller läkarna på specialist och akutmottagningarna, till allra största del av ett möte mellan patient och läkare på mottagningen. Läkarkontakterna på husläkarmottagningen består för Sigtunas multisjuka, förutom direkt kontakt mellan dem och läkaren, till största del av läkarens kontakt med kommunens sjuksköterskor i hemsjukvården samt av telefonreceptförskrivningar. 9 Dirigent saknas! 26 fallstudier av multisjuka 75+ behov och konsumtion av sluten och öppenvård, kommunal äldreomsorg samt av informella insatser, U Gurner Äldrecentrum, 200:6 Vaxholm :an. Utvärdering av Turboprojektet i Vaxholm. 22 fallstudier av multisjuka 75+, U Gurner & Johan Fastbom, Äldrecentrum 2002:2

16 5 Tabell Antal kontakter* för olika yrkesgrupper i öppenvård inom landstinget och privata mottagningar (kvalificerings och analysperioden, ca 8 mån) Funktion Husläkarmottagn Specialistmottagn Akutmottagn Övrigt** Totalt Läkare Distriktsköterska 2 2 Sjuksköterska Undersköterska 2 2 Sjukgymnast 7 7 Arbetsterapeut 2 2 Övrigt *** Hörselvårdsass/Audiolog 2 2 Dagkirurgi/Dagvård 7 7 Antal totalt * Specialist, akut och övrigtmottagningarnas registreringar består till ca 90 % av patientbesök. I redovisningen från husläkarmottagningen ingår, förutom direkt kontakt med patient på mottagningen även telefonkontakt med andra i patientens vård och omsorgsnätverk samt telefonreceptförskrivningar ** Dagvård/Dagkirurgi, Forskningsmottagning samt jourläkare *** Oftamolog, kurator, dietist, lab ass, logoped Äldreomsorg Boende på sjukhem och i servicehus Sju av undersökningspersonerna bodde vid tiden för intervju i särskilt boende. Fem på sjukhem, två på servicehus. Ordinärt boende Av de 7 personer som var ordinärt boende hade nio i olika omfattning stöd genom hemvården. Tre hade insatser flera gånger om dagen, två dagliga. Övriga fyra hade insatser ett par gånger per månad. Av de åtta personer som inte hade stöd i hemmet genom hemvården hade tre trygghetslarm. Till sex personer kom sjuksköterska hem inom ramen för kommunens hemsjukvård. Anhöriginsatser 2 av undersökningens multisjuka har regelbundna kontakter med sina anhöriga åtminstone en eller flera gånger per vecka. Samtliga i särskilt boende får förutom socialt stöd även hjälp med transporter, inköp och ekonomiadministration. av de 7 ordinärt boende har hjälp och stöd genom anhöriga. I fem fall ger make/makar samt en anhörig daglig och omfattande hjälp med hushållsinsatser och personligt stöd. Fyra personer får, i varierande omfattning, hjälp med städning, inköp, tvätt, promenader, transporter och ekonomiadministration flera timmar per vecka. För övriga personer är kontakten med anhöriga främst av social karaktär. Funktionsförmåga och hälsotillstånd Diagnoser Som framgår av tabell 5 har det varit vanligast att vårdas för en diagnos inom cirkulationsorganens sjukdomar främst hjärtsjukdom eller stroke. Flera personer har haft

17 6 diabetes eller andra endokrina sjukdomar. Flera personer har en diagnos kopplad till andningsorganen. Några har vårdats för skador och frakturer av olika slag. Det höga antalet diagnoser under övrigt består till stora delar av att en av undersökningens äldre vårdats ett flertal gånger för hudsjukdom. Tabell 5 Diagnoser inom slutenvård (kvalificerings och analysperioden) Diagnoser/diagnosgrupp Antal Andel Hjärtsjukdomar 6 Cirkulationsorgan (exkl hjärta o stroke) 3 Stroke 6 Cirkulationsorganen totalt Skador och förgiftningar utom frakturer Frakturer utom höft 2 Höftfraktur 2 Skador, frakturer & förgiftningar totalt 8 5 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet* 3 8 Symptom sjukdomstecken** 9 6 Andningsorganens sjukdomar 3 8 Tumörsjukdom 6 Matsmältningsorganens sjukdomar 7 Endokrina sjukdomar (exkl diabetes) 9 Diabetes 5 Endokrina sjukdomar totalt 9 Muskuloskeletala sjukdomar 7 Infektionssjukdom 7 Urinvägsinfektioner 2 7 Psykiska sjukdomar 3 Demenser, desorientering, senilitet 2 Psykiska sjukdomar totalt 5 3 Nervsystemets sjukdomar 2 Blodbildande organ/imunsytemet 3 2 Övrigt (ögon, öron, hud) 5 9 Bristande kost och vätsketillförsel 3 2 Totalt 6 00 *Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso och sjukvården, kap 2 i ICD0 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem, Socialstyrelsen ** Symptom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificerats annorstädes kap 8 i ICD0 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem, Socialstyrelsen Personerna har under hela periodens slutenvårdsvistelser i genomsnitt fått sex olika diagnoser från någon av de diagnosgrupper som redovisas i tabell 5. Hjälp med olika ADL aktiviteter genom hemvård och anhöriga Sjukhemsboende Av de fem sjukhemsboende kunde tre endast klara att äta utan stöd. Av de två övriga klarade en även på och avklädning. Den andra även toalettbesök och förflyttning inomhus. Alla fem hade regelbundna kontakter med anhöriga. Flertalet hjälpte, förutom att vara socialt stöd i olika grad även till vid sjukresor, läkarkontakter, utevistelser och med ekonomiadministration.

18 7 Servicehus De två personer som bodde på servicehus klarade förutom att själva äta även toalettbesök och förflyttning inomhus. Båda har kontakt med anhöriga som förutom att vara socialt stöd även hjälper den äldre med räkningar och ekonomiadministration. Ordinärt boende 7 personer bor i ordinärt boende. Tre av dessa är inskrivna inom ASIH. En av dessa klarar själv att äta, gå på toaletten samt att förflytta sig inomhus men är i övrigt beroende av hjälp från hemvården. Den andra personen klarar personlig ADL förutom på och avklädning och får hjälp med allt övrigt genom make/maka och hemvården som städar. Den tredje personen klarar all personlig ADL men är i övrigt beroende av make/maka. Av de övriga personerna hade vid tiden för intervju fem dagliga insatser genom hemvården. Tre av dessa får hjälp flera gånger dagligen. I fyra fall utför anhöriga kompletterande insatser. Samtliga klarar förflyttning inomhus men behöver i övrigt stöd med hushållssysslor. Två personer har mindre insatser genom hemvården. Båda med städning den ena även med dusch ett par gånger per månad. Den person som endast har duschhjälp får kompletterande insatser genom anhörig. För två av de ordinärt boende tillgodoser make/makar behovet av stöd med hushållssysslor och tillsyn. Fem av de multisjuka är vid tiden för intervju oberoende av hjälp. Symptom/problem De äldres egen bedömning av de symptom och problem som anges i tabell 6 är i de flesta fall knutna till svindel/yrsel och falltendens. Så många som 9 av de äldre multisjuka uppger att de har denna typ av problem. Lika vanligt är problem kopplade till lungor och luftrör. De flesta har också problem med värk av olika slag liksom med sömn och oro.

19 8 Tabell 6 Symptom/problem av olika slag (vid tiden för intervju) Symptom/problem Totalt Inga Antal Svåra Måttliga problem problem personer Förstoppning Diarré Urinläckage/Vattenkastningsproblem Andnöd/Andfåddhet Ödem Luftrörsbesvär Svindel/Yrsel Falltendens Totalt antal svindel/yrsel/fall Värk i axlar/rygg Värk i leder Övrig daglig värk Totalt antal värk av något slag Sömnproblem Oro/Ångest Totalt antal sömn/oro/ångest 5 9 Hörsel Sju personer uppger att de har hörapparat. Två av dessa har tappat bort den och en person använder inte sin apparat. Det är för mycket oljud. I fyra fall finns även andra hörhjälpmedel förstärkning av telefon, ringklocka, hörselslinga osv. För en av personerna upplevs den bristande förmågan att höra så starkt att ensamheten föredras. En person väntar på att få sin hörapparat. Ett par av undersökningspersonerna hör mycket dåligt och de har funderat på att ta kontakt med hörselvården. Ingen av dem har dock riktigt kommit sig för. Syn Alla utom en person har glasögon. Sexton av dem har kontakt med ögonläkare eller optiker. I ett fall har en person kontakt med synvårdskonsulent. Vikt Sju av undersökningspersonerna uppger att de har gått ner kraftigt i vikt under det senaste året. Åtta personer håller samma vikt som tidigare år. Nio personer har gått upp i vikt. Ett par av dessa uppger att viktuppgången beror på orörlighet och därför mycket stillasittande. För de sju som minskat i vikt är detta en källa till oro både för dem själva och för deras anhöriga. En person inskriven i ASIH har, en tid före intervjutillfället, bört få näringsdropp nattetid och i och med detta gått upp ett par kilo i vikt. Flera av dem som flyttat till sjukhem eller servicehus hade före flytten dit haft problem med viktnedgång och dålig aptit. Efter flytten har de gått upp några kilo. Maten har smakat bättre, serverats mera aptitligt och det har funnits sällskap. Tänder Nio personer säger att de har problem med tänderna egna, proteser eller lösgommar och i något fall misskötta implantat. Svårigheterna består i att proteserna och lösgommarna är insatta och utprovade för så länge sedan att de nötts ner, är svåra att tugga med eller helt

20 9 enkelt inte längre passar. Två personer tar på sig tänderna när de ska se fina ut inte för att tugga med det duger dom inte till. Tre personer tycker inte att de har råd med tandläkarbesök. Två orkar inte vare sig ta kontakt med eller ta sig till tandläkare. Det är så mycket annat man måste klara av först. Tänker att lite längre fram när man känner sig piggare då får man ta itu med tänderna också. Samtliga personer som uppger att de har problem som inte åtgärdats bor i ordinärt boende. De i särskilt boende har blivit föremål för uppsökande tandvård och varit nöjda med detta. Ensamhet och beroende Under perioder då sjukdomar, problem och symptom gör sig särskilt påminda är tillvaron tung. Dessemellan kan de flesta ibland må ganska hyfsat. Det gäller särskilt dem som har make/maka eller ett tätt nätverk som kan erbjuda sällskap. Ensamheten är annars besvärlig för många. Det är tråkigt, ensamt och tyst. Orörligheten att inte längre kunna vara ute på byn upplevs som livsbegränsande. Många önskar och vill klara sig själv utan stöd av utomstående eftersom det inte är roligt att vara beroende. Läkemedel och medicinering Antal läkemedel Information om läkemedelsanvändningen erhölls endast för 6 av undersökningspersonerna 20. I genomsnitt använde dessa 2 (320) läkemedel (Tabell 7) varav 3 var ordinerade för användning vid behov. Genomsnittliga antalet unika läkemedel var 2. Det högsta antalet preparat hade de som var mellan 8589 år. Antalet läkemedel var högre hos kvinnor och hos boende på sjukhem. Läkemedelskostnaden för 90 dagars förbrukning var i genomsnitt kr per person med en variation mellan 97 kr och 7 75 kr. Tabell 7 Användning av läkemedel (aktuella medicinlistor vid tiden för intervju) Antal personer Antal preparat per individ Totalt 6 2 Man 6 Kvinna 0 3 Åldersgrupp Boendeform Ordinärt boende 9 Servicehus 5 Sjukhem 6 6 De tio vanligaste läkemedelsgrupperna visas i Tabell 8. Sömnmedel var den vanligaste gruppen och användes av drygt hälften av alla äldre. I de flesta fall användes sömnmedlet zopiklon (Imovane, Zopiklon; 38%). De därnäst vanligaste läkemedelsgrupperna var laxermedel, blodförtunnande medel, nitroglycerinpreparat, urindrivande medel av looptyp samt opioider (morfinbesläktade smärtstillande medel, främst lätta opioider som 20 Trots påminnelser per brev och telefon till primärvårdsläkarmottagningarna saknas journalhandlingar för åtta personer.