Remisssvar till SFBUP förslag till riktlinjer avseende depression (SFR) (slutgiltig, ersätter tidigare version)

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Remisssvar till SFBUP förslag till riktlinjer avseende depression (SFR) (slutgiltig, ersätter tidigare version)"

Transkript

1 Remisssvar till SFBUP förslag till riktlinjer avseende depression (SFR) (slutgiltig, ersätter tidigare version) Från Göran Högberg Överläkare BUP Huddinge Innehållsförteckning Del 1.Ramar för arbetet sid 2, riktlinjer för förhållandet till läkemedelsindustrin sid 2, riktlinjer för riktlinjer sid 3, depressionsdiagnosen sid 4, slutsats sid 6, referenser sid 6. Del 2. Psykoterapi sid 8, sammanfattning sid 10, referenser sid 11. Del 3. Depression under graviditet och spädbarnstid sid 13, slutsats sid 14, referenser sid 15. Del 4. Depressionsbehandling med SSRI för deprimerade barn och ungdomar, inledning sid 17, referenser sid 20, Del 5. Verkningar av SSRI/nytta/behandlingseffekt sid 22, sammanfattning sid 32, referenser sid 32. Del 6. Verkningar av SSRI/oönskade/ biverkningar sid 34, slutsats s 41, referenser sid 46. Del 7. Tillämpat på de föreslagna riktlinjerna ändringsförslag sid 42, sammanfattning sid 46, sammanfattande remissvar sid 46, referenser sid 46. Vitamin D index, sid 53 Psykiska biverkningar av SSRI, sid 54 1

2 Del 1. Ramar A. SFBUP, Svenska Föreningen Barn och UngdomsPsykiatri är en sektion av läkarförbundet och en sektion i läkarsällskapet. SFBUP arbetar nu fram ett förslag till riktlinjer för barn och ungdomspsykiatrin. Jag kallar detta för Sfbup s Förslag till Riktlinjer (SFR). 2

3 Jag kommer i denna text att först gå igenom bakgrunden till aktuella frågeställningar, sedan ge en del kommentarer till SFR och sedan avsluta med ett konkret förslag. SFR aktualiserar en del frågor kring riktlinjer. Här tar jag upp frågan om riktlinjer för förhållande till läkemedelsindustrin samt riktlinjer för hur man skall hantera riktlinjer. Vidare påbörjar jag frågan om depression genom att problematisera depressionsdiagnosen. B. Förslag till riktlinjer för förhållandet till läkemedelsindustrin Förhållandet till läkemedelsindustrin. Detta framhålls som en fråga av betydelse av den engelska professorn i barn och ungdomspsykiatri Sami Timimi i en ledare [Timimi 2008]. Det framhålls som allt mer viktigt med en tydlig rågång mellan läkemedelsindustrins ekonomiska intressen och patienternas intresse av bästa vård. Läkare som en person som står som förmedlare mellan dessa bägge intressen måste vara tydligt oberoende, annars är det risk för patientsäkerheten. Läkemedelsindustrins marknadsföring sker alltmer genom andra kanaler än ren reklam. Några sådana viktiga sätt att påverka förskrivningen av preparat är påverka av läkarkåren genom Key Opinion Leaders (KOL), genom agentbesök och genom att få en påverkan på utformningen av riktlinjer. Detta beskrivs väl av Carlberg i boken pillret och även David Healy har resonerat kring detta [Carlberg 2008, Healy 2006, Healy 2009] För att få en ökad grad av självständighet gentemot läkemedelsindustrin är det av vikt att: 1: Barnpsykiatrin inte understödjer information och utbildningsinsatser som är dold reklam anordnad av läkemedelsindustrin med Key Opinion Leaders. Vi kräver att arbetsgivaren skall ordna producentobunden fortbildning. 2: Istället för personliga besök bör producentobunden information regelbundet ordnas kring aktuella preparat av exempelvis enheter för klinisk farmakologi. 3: Vid arbete med riktlinjer skall alla medarbetare deklarera eventuella ekonomiska relationer med läkemedelsindustrin, från föreläsningsuppdrag, anslag, arvoden till aktier. 3

4 C. Förslag till riktlinjer vad gäller riktlinjer I vår tid är det lätt att söka kunskap för alla genom internet. Samtidigt sker det en ökning av forskning kring olika teman, bland annat sådant som rör barn och ungdomars mående. Detta gör att den gamla tidens enhetliga riktlinjer, enligt den urgamla Collegium Medicus traditionen måste ersättas av en flexibel och transparent hantering av information. När vi har behandlingar som knappt skiljer sig åt vad gäller effekt och när vi har placebosvar kring 50%, vilket är fallet i många depressionsbehandlingsstudier måste man vara försiktigt och uppmuntra behandlares självständighet och förmåga att söka sin egen väg och utveckla den. Några punkter är dock av generell vikt vad gäller riktlinjer: 1. Öppen redovisning av olika sorters band till läkemedelsindustrin vad gäller författarna och expertgruppen i riktlinjearbete. Detta är självklart, med tanke på den enorma ekonomiska betydelse klara rekommendationer om medicinering i accepterade riktlinjer får. 2. Transparens och öppna reservationer. I ett område som psykiatri med en så snabb utveckling och med så oklara behandlingseffekter och så stor placeboeffekt är det av vikt att det i riktlinjerna finns möjlighet till öppna reservationer, det vill säga publicerade alternativa synsätt i riktlinjerna. En sådan princip tillämpas av Institute of Medicine i exempelvis en översikt av behandlingar vid PTSD [IOM 2005]. Institute of Medicine är underställd den amerikanska kongressen och påminner om svenska SBU. 3. Begränsa riktlinjerna till ett minimum av ställningstaganden där det finns mycket stor evidens. Redovisa istället osäkerheten när det föreligger en osäkerhet. Bernard Tyson, VD för Kaiser Permanente, ett stort amerikansk försäkrings och vårdbolag, resonerar kring riktlinjer och undergrupper av sjukdomar [Intervju 2013]: - Vi har många forskningsprojekt om vilka behandlingsmetoder som ger bäst resultat. Vi har möjligheten att stratifiera i olika delpopulationer och jämföra resultat, vilket lett till omfattande förändringar i våra medicinska riktlinjer. Vi börjar kunna förklara varför en behandling fungerar bra för en grupp 4

5 människor och inte för en annan, och tar med hjälp av genetiska analyser steg mot en individualiserad behandling. - Bernard Tyson är kritisk till delar av den processorienterade syn på medicinsk kvalitet som präglar de nationella kvalitetsmätningar av sjukvård som görs i USA. Han menar att de har drag av kokboksmedicin. - Riktlinjerna säger: gör följande tre saker, så får du följande resultat i 90 procent av fallen. Det vi nu upptäcker i vår forskning är att det absolut inte stämmer. Istället håller vi på att få svar på vad som är rätt åtgärder för olika delpopulationer, och för olika skeden i livet. Även David Healy resonerar om det vanskliga med riktlinjer när det är stor osäkerhet vad gäller behandlingars effekt i botten, han förordar tillit till de enskilda klinikernas omdöme och individuella behandlingsval [2009]: It may be time to accept that embracing the notion that human encounters contain an irreducible variability may be a step toward obejctivity rather than a retreat to subjectivity. D. Depressionsdiagnosen Det enkla svaret på den frågan är att depression är det som utfaller vid en viss summa på svaren på ett depressionsformulär. I själva verket är det betydligt mer knepigt. Olika skalor fångar olika saker, där finns element av somatiska symptom, handlingar, tankar, känslor i olika kombinationer. Vi kan alltså inte ens säga att olika depressionskalor fångar samma verklighet. De spänner över pionjären i psykologisk diagnostik Wundt s tre sektorer: belastning, passivitet och missmod [Wundt 1907] Olika element i depressionsskalor är ointresse, olust, trötthet, pessimism, sömn, ensamhetskänsla, värdelöshetskänsla, vemod, energilöshet, dålig aptit, irritabilitet, långsamhet, hopplöshetskänsla, självmordstankar, för mycket sömn, för litet sömn, dålig koncentration. Är då depression en entydig sjukdom, ett entydigt kliniskt fenomen, eller är det en diagnos som är ett paraply för en serie olika tillstånd, orsakerna varierar och därmed behandlingen? Om det finns flera undergrupper med olika genes så följer sannolikt även att olika behandlingsmetoder gäller för olika undergrupper. 5

6 Vi kan se några tillstånd som kan leda till depression, eller åtminstone några av de ingående symptomen : Neurologiska tillstånd: hjärnpåverkan efter strålning och operation vid tumörsjukdomar, och neurodegenerativa sjukdomar. Infektionssjukdomar: Eftermononukelos, postencephalit, pågående borreliainfektion, samt möjligen hittills okända infektiösa agens som leder till exvis autoimmuna reaktioner i form av encephalitvarianter. Toxoplasmos har föreslagits relaterat till suicidalitet.här kan vi förvänta oss ny kunskap. Brist och näringssjukdomar: glutenintolerans, järnbrist, folsyrabrist, D-vitaminbrist; och säkert mer som inte känner till. Vad gäller D-vitaminbrist och eventuell påverkan på några element av depressionstillståndet har jag genomfört en fallserie samt skrivit en översikt [Högberg 2011, 2012]. Ett index som representerar de variabler som blev signifikant förbättrade efter supplementering med D-vitamin hos deprimerade ungdomar med brist på D-vitamin bifogas som appendix A. Kost med mycket socker och vitt mjöl har i en studie visat samband med depressionsvariabler för vuxna. Livshändelser, livsomständigheter (situationsbetingade): svår sorg, långdragen posttraumatisk stress, konflikter och separation i en kärleksrelation, byte av vårdform,aktuell stress som föräldrakonflikter, mobbing i skolan, misslyckande socialt och skolmässigt, byte och svårigheter i social grupp (exvis efter att tvinga sluta med en tidigare uppslukande idrott), existentiell kris, identitetskris. Exempelvis hittade jag i en serie med svår deprimerade och suicidala och/eller självskadande ungdomar svåra tidigare trauman som framkom först under behandlingen [Högberg 2008, Högberg 2011]. De flesta fallen är situational [Garland 1995] Kroppsliga sjukdomar och handikapp (som livsomständigheter): kronisk smärta (exvis barnreumatism), inflammatoriska tarmsjukdomar. Påverkan av psykotropa substanser. Till detta kommer genetisk variabilitet, polymorfism, epigenetik, samt att depression brukar delas upp i lätt, medelsvår och allvarlig. 6

7 Slutsats: Mycket talar för att depressionsdiagnosen är att betrakta som en paraplydiagnosoch att det därmed finns en stor mängd av undergrupper och variationer, vilket gör det vanskligt med enhetliga riktlinjer av kokbokskaraktär ( bedside ). De flesta fallen inom barn och ungdomspsykiatrin är situationsbetingade och svarar då mest på psykosociala åtgärder av olika slag. Referenser del 1 Carlberg M. Pillret. En berättelse om depressioner och doktorer, forskare och Freud, människor och marknader. Nordstedt 2008, isbn Garland, Weiss, Lewinson, Clarke, Seely, Rohde. Subgroups of adolescent depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1995;34: Healy D. Manufacturing consensus. Culture, Medicine and Psychiatry 2006; 30: Healy D. Trussed in evidence? Ambiguities at the interface between clinical evidence and clinical practice. Transcultural Psychiatry 2009;46: Högberg, Gustavsson, Hällström, Klawitter, Peterson. Depressed adolescents in a case-series were low in vitamin D and depression was ameliorated by vitamin D supplementation. ActaPaediatrica 2012, DOI: /j x Högberg, Bech, Hällström, Petersson. Does vitamin D play a role in depression? A review of clinical, epidemiological and biological studies. Current Nutrition & Food Science, in press. Högberg G &Hällström T. Active multimodal psychotherapy in children and adolescents with suicidality: description, evaluation and their clinical profil. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2008;13: Högberg, Nardo, Hällström, Pagani. Affective psychotherapy in post-traumatic reactions guided by affective neuroscience: memory reconsolidation and play. Psychology research and Behaviour management 2011;4:1-10. IOM,Institute of Medicine: Treatment of PTSD: an assessment of the evidence. Report Brief

8 Intervju.Sjukhusläkaren 2013; nr 4: Timimi S. Child Psychiatry and its relationship with the pharmaceutical industry: theoretical and practival issues. Editorial. Advances in Psychiatric 2008;14: 3-9 doi /apt.bp Wundt W. Outlines of psychology. Leipzig Del 2. Psykoterapi EMA föreskriver: med psykoterapi, det vill säga EMA specificerar inte vilken form av psykoterapi som skall rekommenderas. Finns det verkligen kunskap som säger att just den formen av psykoterapi fungerar just för patienter med denna diagnos? Vad gäller det breda begreppet depression kan vi verkligen vara tveksamma. Vad vet vi? Motsvarar SFR en verklig förståelse och kompetens för psykoterapi vid depression hos barn och unga? 1. Studier i psykoterapi som jämför en aktiv behandling med väntelistekontroll får bättre resultat är väntelista, men inte i jämförelse med annan aktiv behandling eller aktiv placebo, det vill säga en placebo-behandling. Placeboproblemet är stort i psykoterapiforskning [Kazdin 1976,Baskin 2003, Wampold 2005]. Detta betyder att alla studier som enbart jämför med väntelista måste strykas vad gäller bedömning vilken psykoterapi som är bättre än någon annan. Matchning av patient, behandlare, behandling och stadium i förändringsprocess. 8

9 2. Aktiv matchning av preferenser från patienter med kompetens och egenskaper hos psykoterapeuten, teknik samt stadium i förändringsprocess. har visat sig ge en behandlingseffekt, effectsize, om 0,8, vilket är en god effektstorlek [Duncan 2010, Proschaska2010, Norcross 2010] Slutsatsen av detta är att matchning bör stödjas, detta innebär relativt täta mätningar av behandlingsutfallet, samt återkommande feedback från patienterna på behandlingen, samt återkommande analys av stadium i förändringsprocess. Vidare leder förståelsen för betydelsen av matchning, rätt psykoterapi för rätt patient, att det bör finnas ett stort utbud av olika slags psykoterapier, inte bara finnas en behandling för en diagnos. Vidare bör metoderna anpassas efter stadium i förändringsprocess (process of change). Lek och skapande I SFR nämns inte terapiformer som anknyter till barn och ungdomars sätt att uttrycka sig med lek, lekformer och skapande. Det ger en tung vuxenprägel på alla insatser. Psykoterapiformer som bygger på kreativgestaltning i olika former, från bild, foto, film drama, psykodrama, docklek, dans, inre bildskapande som skapande imagination etc har en god potential att fungera med barn och ungdomar. Det kan noteras att i många länder har metoder som psykodrama, hypnos, dramaterapi, lekterapi och andra lekliknande psykoterapiformer en given roll inom barn och ungdomspsykiatrin. KBT saknar signifikant bättre resultat än andra metoder. Det är till exempel ingen evidens för god behandlingseffekt av KBT vid depression. I den omfattande studien avdeprimerade ungdomar Treatment of AdolescentDepression Study (TADS) med 439 deprimerade ungdomar hade KBT sämre effekt än placebo [Kennard 2006]. I en engelsk studie med 208 ungdomar fick hälften sedvanlig behandling samt medicin och den andra hälften förutom detta även KBT-behandling. Det blev ingen skillnad mellan grupperna vad gäller behandlingsresultatet [Goodyear 2007]. 9

10 En meta-analys av 15 randomiserade kontrollerade studier där KBT jämfördes med en adekvat kontrollgrupp i form av aktiv placebo visade en effektstorlek på 0,24 [Weiss 2006]. En effektstorlek på 0,2 motsvarar en liten skillnad mellan grupperna, en effektstorlek på 0,5 en måttlig skillnad och 0,8 en stor skillnad [Cohen 1977]. Samma resultat visade en meta-analys, en genomgång av flera studier, vad gäller kombination av KBToch SSRI, det vill säga det fanns ingen fördel, möjligen för de första 12 veckorna men inte sedan [Dubicka 2010]. I en meta-analys konstaterades att det inte finns skillnader mellan aktiva trovärdiga behandlingar av olika typ i behandling a ångest och depression hos barn. Resultatet visade att Dodo-fågelns svar från Alice i Underlandet stämde: alla har vunnit och alla skall ha priser vad gällde jämförelse mellan olika trovärdiga psykoterapier [Spielmans 2007). Övrigt, inklusive allegiance En välgjord europeisk multicenterstudie visade mycket goda resultat med individuell psykodynamisk psykoterapi och med familjeterapi vid barndepression (9-15 år) [Trowell 2007]. Även en specifik familjeterapiform som ABFT har i studier visat effekt. Och det utvecklas nytt allteftersom; på årets riksstämma presenteras goda resultat av dansgrupp för ungdomar med psykosomatiska besvär, från behandlingshem kommer berättelser om goda resultat för svårt störda ungdomar med häst-terapi; i Skellefteå allmän psykiatri finns häst-terapeutisk enhet, i Finland kan barn och ungdomspsykiatrin på sina ställen remittera till häst-terapi. Vad gäller konceptualisering kommer synen på rädslespektrum-tillstånd ; från enkla fobier till svårare fobier, över panikångest, generaliserade ångest, PTSD, depression ( den delen som ar situationsbetingad, historiskt/aktuellt), dissociation, sömnstörningar, dissociativ psykos. Då blir mer generalla terapimodeller inriktade på rädslereaktioner centrala, som exempelvis minnesåterkonsolideringsbaserad psykoterapi. En intressant studie visade vad gäller psykoterapi för olika tillstånd hos barn och unga så försvann effekterna när man kompenserade för allegiance det vill säga att 10

11 forskarna hade skapat, eller var handledare eller var utövare av den aktuella psykoterapiformen [ Miller 2008, Mcleod 2010, Winter 2010]. Detta betyder att mer objektiv psykoterapiforskning med mer trovärdiga resultat bör genomföras av forskare utan anknytning till den behandlingsform som bedöms. Sammanfattning: Det finns många former av psykoterapi som kan hjälpa vid depression. Både individuellt, med familjen och i grupp. Detta är ett utvecklingsområde och behandlingarna kommer säkert att förbättras, och nya effektiva behandlingar kommer att utvecklas. För att kunna säga något om forskningsevidens så kan inte studier med väntelistekontroll användas, helst bör även studierna vara gjorda av någon utan anknytning till den utvärderade terapimetoden. Har verkligen SFBUP kompetens att göra utvärderingar av psykoterapier som leder till bedside, kokbok, anvisningar, riktlinjer? Det viktiga är att utvärdera att behandlingen fungerar, att ha en bred syn på olika möjligheter, och vid behov förändra behandlingen så att den hjälper patienten. Referenser del 2 Cohen J. Statistical Power Analysis for Behavioral Sciences. New York: New York Academic press; Dubicka B, Elvins R, Rolberts C et al. Combined treatment with cognitive-behavioural therapy in adolescent depression: meta-analysis. The British Journal ofpsychiatry 2010;197: Duncan BL, Hubble MA, Miller SD The heart and soul of change: What works in therapy. Washington, DC: American Psychological Association. Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Byford S, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression: randomised controlled trial. BMJ.2007;335:

12 Kennard B, Silva S, Vitiello B, Curry J, Kratochvil C, Simons A, et al. Remission and residual symptoms after short-term treatment in the treatment of adolescents with depression study (TADS).Journal of the American Academy of child and Adolescent Psychiatry 2006;45: McLeod J.Taking allegiance seriously implications for research policy and practice. European Journal of Psychotherapy and Counselling 2010;12: Miller S, Wampold B, Varhely K. Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: a meta-analysis. Psychotherapy Research 2008;18:5-14. Norcross Krebs Prochaska. Stages of change. Journal of Clinical Psychology: in Session 2010;67: Prochaska JO & Norcross JC Systems of psychotherapy: a transtheoretical analysis. Pacific Grove, California: Brook/Cole. Baskin TW, Tierney SC, Minami T, Wampold BE. Establishing specificity in psychotherapy: a meta-analysis of structural equivalence of placebo control. J Consult Clin Psychol. 2003;71: Kazdin AE, Wilcoxon LA. Systematic desensitization and nonspecific treatment effects:methodological evaluation. Psychological Bulletin.1976;83: Spielmans GI, Pasek LF, McFall JP. What are the active ingredients in cognitive and behavioural psychotherapy for anxious and depressed children? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review 2007;27: Trowell J, Joffe I, Vampbell J et al. childhood depression: a palce for psychotherapy. European Child Cdolesc Psychiatry 2007;16: Wampold BE, Minami T, Tierney SC, Baskin TW, Bhati KS. The placebo is powerful: estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. Journal of clinical Psychology 2005;61: Weiss JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychol Bull. 2006;132:

13 Winter DA. Editorial. European Journal of Psychotherapy and Counselling, 2010;12:3-9. Del 3. Depression under graviditet och spädbarnstid Barnpsykiatrin har ibland ett ansvar för barnet från befruktningen till 18 år, det vill säga vi har verksamhet för gravida kvinnor, vi har spädbarnsverksamhet. Psykosociala åtgärder Denna tid är viktig för insatser för livsstilsförändringar, psykoterapeutisk påverkan och även för relationsförändringar. Det finns exempelvis forskning som visar att bra psykosocialt stöd hos riskmödrar(avseenden sociala och psykiska och missbruksproblem) under denna tid hade en avgörande betydelse för den senare föräldraförmågan och förmågan att ta emot olika sorters stöd. Vi kan alltså säga att psykosociala insatser som psykoterapi och par/familjeterapi, graviditetsstöd etc är av stor betydelse under en kritisk första tid i barnets utveckling. Psykofarmaka, fokus på SSRI under denna tid. 13

14 Hjärnans utveckling i fostertiden är starkt knuten till serotonin vilket ger en varningssignal avseende manipulation av serotonin med psykotropa substanser. Forskning visar bland annat: Hos människor: Det finns en ökad risk vid födelsen för persistent pulmonell hypertension hos det nyfödda barnet (PPHN) (dödsrisk, 6-faldigt ökad risk, står nu i FASS texten för sertralin). [Chambers 2006]. En metananaays visade risk på 2,9-3,5 per 1000 födda vilket är en hög siffra för så allvarlig biverkning [Grigoriadis] Det finns en ökad risk för att barnen föds mindre, föds för tidigt, och med andningsproblem [Oberlander 2006]. Barnen föds för tidigt och har beteendeförändringar [Zeskind 2004]. Det finns en cirka fördubblad frekvens för missbildningar, speciellt hjärtmissbildning. [Oberlander 2008, Kornum 2010] Det föreligger en fördubblad frekvens för spontan abort. [Nakhai-Pour 2010] Barnen till deprimerade mödrar som tagit SSRI under graviditeten föds med mindre hjärna i jämförelse med barn till deprimerade mödrar som inte tagit SSRI och har ökad frekvens för tidig födsel, prematuritet. [Marroun2012] Den ökade blödningsrisken vid SSRI äventyrar både modens och fostrets hälsa. (Meijer et al 2004) Jag vet ett fall där modern höll på att dö på grund av en SSRI orsakad blödningsstörning. Genomgång av självmord hos mammor i Sverige under det första året efter förlossningen, visar under flera år att samtliga hade relation till SSRI. Likgiltighetssyndrom som effekt av SSRI kan ge en försämrad mor/barn kontakt under nyföddhetstiden [Price 2009]. Hos djur (prekliniskt): Marsvin exponerade för fluoxetin under fosterlivet visade som vuxna förändrade serotonin-system (smärtkänslighet) [Vartazarmian 2004] 14

15 Det finns många studier på råttor och ofta förekommande är att råttorna uppvisar neonatal antidepressant syndrome ( NADES). Exponering för SSRI under fostertiden eller i tidig ålder gav beteendeförändringar i vuxen ålder så som ökat sockersug, minskad sexuell aktivitet, ökad ångestbenägenhet, förändrad sömn. Exponering för fluoxetin i vuxen ålder gav inte dessa förändringar. [Ansorge 2004, Maciag l 2006, Boroue2007]. Mösspojkar som exponerats för fluoxetin under fostertiden hade sämre sexualdrift [Goueva 2008]. Slutsats: För gravida och mammar/pappor under den första tiden rekommenderas psykosociala åtgärder. Vid depression krävs breda terapeutiska och sociala insatsmöjligheter. Jag anser att dessa insatser kan förstärkas och bli förbättrade genom metodutveckling. Bra psykosociala insatser under fostertid och det första året kan ha avgörande betydelse för barnets utveckling senare. SSRI preparat kan inte rekommenderas under graviditet på grund av klara indikationer på allvarliga biverkningar i studier på människor samt risk för negativ påverkan på den vuxna individens hjärna från SSRI exponering i fosterlivet (djurstudier). Om SSRI ändå övervägs måste föräldrarna informeras om dessa risker. Referenser del 3. Ansorge MS, Zhou M, Lira A et al. Early-life blockade of the 5-HT transporter alters emotional behavior in adult mice. Science 2004;306: Boroue X, Chen J, Condron BG. Developmental effects of SSRIs: lessons learned from animal studies. International Journal of Developmental Neuroscience 2007;25: Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. New England Journal of Medicine 2006;354:

16 Gouvea TS, Morimoto HK, defaria MJSS et al. Maternal exposure to the antidepressant fluoxetine impairs sexual motivation in adult male mice. Pharmacology, Biochemistry and Behavior 2008;90: Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, et al. Prenatal exposure to antidepressants and persistent pulmonary hypertension of the newborn: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;348:f6932. Hadjikhani N. Serotonin, pregnancy and increased autism prevalence: is there a link? Medical Hypotheses 2010;74: Kornum JB, Nielsen RB, Mortensen PB, Nörgard M. Use of selective serotoninreuptake inhibitors during early preganancy and risk of congenital malformations: updated analysis.clinical Epidemiology 2010;9:29-36 Maciag D, Coppinger D Paul IA. Evidence that the deficit in sexual behavior in adult rats neonatally exposed to citalopram is a consequence of 6-HT1 receptor stimulation during development. Brain research 2006;1125: Marroun HE, Jaddoe VW, Hudziak JJ et al. Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors, fetal growth, and risk of adverse birth outcomes. Archives of general Psychiatry 2012;69: Nakhai-Pour HR, Broy P, Berard A. Use of antidepressant during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. CMAJ 2010;182:1031 Oberlander TE, Warburton W, Misri S, et al. Major congenital malformations following prenatal exposure to serotonin reuptake inhibitors and benzodiazepines using population-based health data. Birth Defects Research 2008;83: Oberlander TF, Warburton W, Misri S, et al. Neonatal outcomes after prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and maternal depression using population-based linked health data. Archives of general Psychiatry 2006;63: Price J, Cole V, Goodwin GM. Emotional side-effects of selective serotonin reuptake inhibitors: qualitative study. The British Journal of Psychiatry 2009;195:

17 Vartazarmian R, Malik S, baker GB, BoksaP.Long-term effects of fluoxetine or vehicle administration during pregnancy on behavioural outcomes in guinea pig offspring. Psychopharmacology Zeskind PS, Stephens LE. Maternal selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy and newborn neurobehaivor.obstetricalgynecological Survey 2004;59:564-6 Del 4. Depressionsbehandling med SSRI för deprimerade barn och ungdomar, inledning. Tidigare riktlinjer Frågan om SSRI-medicinering vid depression hos barn och unga är kontroversiell. Vad gäller godkännande hos läkemedelsverk gäller inom EU att den högsta instansen är EMA (European Medicines Agency). Normalt så blir ett läkemedel godkänt av ett nationellt läkemedelsverk och sedan blir det automatiskt godkänt i hela EU. Undantag för denna procedur gäller om något nationellt läkemedelsverk inte godkänner ett aktuellt preparat. Då blir godkännandeprocessen hänskjuten till den centrala instansen EMA, vars utlåtanden sedan gäller i hela EU. För SSRI till barn och unga gällde att de Holländska och Franska läkemedelsverken inte ville ge ett godkännande. Så här skrev det Holländska läkemedelsverket (2005) som hade ett 17

18 utredningsuppdrag i frågan. It is not recommended to grant an indication to fluoxetine for the treatment of depression in children and adolescents because the benefit/risk balance in the claimed indication is deemed negative In the face of the limited efficacy results, safety concerns are all the more salient. Increased risk for suicide related behaviours emerged as the most concerning safety finding from the clinical trials. Other safety concerns include effects on growth and sexual maturation including effects on fertility, and effects on cognitive and emotional development Nåväl, EMA släppte ändå igenom ett godkännande av enbart fluoxetin för deprimerade barn och unga. Så här är kärnan i deras rekommendation. Det är den som rimligen har högst rank vad gäller olika rekommendationer, eftersom den var en slags kompromiss i en högst kontroversiell fråga: vid studier på barn och ungdomar med måttliga till svåra depressioner påvisades en blygsam men positiv effekt Utvidgad indikation: Barn och vuxna som är 8 år och äldre: Måttlig till allvarlig egentlig depressionsepisod om depressionen inte svarar på psykoterapi efter 4-6 behandlingstillfällen. Behandling med antidepressiva läkemedel bör endast erbjudas barn eller ungdomar med måttlig till svår depression i kombination med psykoterapi. Begynnelsedosen är 10 mg per dag efter en till två veckor kan dosen ökas till 20 mg per dag. Erfarenhet från kliniska studier med doser större än 20 mg per dag är ringa. Det finns endast begränsad erfarenhet av behandling längre tid än 9 veckor. Hos barn som svarar på behandlingen bör behovet av fortsatt behandling bedömas efter 6 månader Om ingen klinisk förbättring uppnås inom 9 veckor bör behandlingen omprövas Den svenska socialstyrelsen skriver i sina riktlinjer (2010), bakom vilka står vår profession i form av en utvald grupp barnpsykiater: Vid medelsvår egentlig depression bör hälso och sjukvården erbjuda barn och ungdomar läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) Man har alltså strukit EMA s krav på psykoterapi innan man sätter in SSRI, Socialstyrelsens barnpsykiatriska experter strök även kravet från EMA på samtidig pågående psykoterapi under medicinering. Om att medicinera ett växande organ, hjärnan 18

19 När vi talar om psykotropa substanser till barn och ungdomar så måste vi utgå från att det handlar om påverkan på ett växande organ [Giedd 2008]. Hjärnan utvecklas och mognar under hela barndomen och ungdomen, det är som en förlängd fosterperiod för hjärnan, därför föreligger en risk för teratogena skador. Vi vet från tidiga påverkan av exempelvis alkohol och nikotin att de barn som börjar tidiga får svårare att sluta med dessa droger när de är vuxna och att tidigt cannabismiss bruk anses vra allvarligt för hjärnans utveckling. [Chambers 2003, Bossom 2010]. Hjärnan är ett oändligt komplicerat organ med samverkande system i olika balans och återkopplingsmekanismer. Ett farmkologiskt ingrepp i dessa balansprocesser riskerar att leda till kroniska regleringsförändringar. Enligt min mening bör vi se på barnets hjärna som en känslig ekologisk miljö där kemisk påverkan utifrån bör hållas så liten som möjligt. Det gäller alla psykotropa substanser som nikotin, alkohol, cannabis, kokain, amfetamin, metylfenidat, neuroleptika, SSRI preparat etc. Alla psykotropa substanser påverkar hjärnans balanssystem och med en växande hjärna finns det klara risker för kroniska förändringar som leder till negativa psykiska effekter i vuxen ålder. Vad vet vi om långtidseffekter på den växande hjärnan? Det är till exempel beskrivet hur den serotoninpåverkande psykotropa substansen MDMA, ecstacy, kan leda till försämrad funktion i serotoninsystemet två år efter intaget [Di Lorio, 2012]. Vid en enkeldos SSRI minskar serotoninhalten i hjärnan hos människa och apa [Nord, 2013] Serotonintransportsystemet nedregleras efter några veckor hos människor vid behandling med SSRI-preparat [Murphy, 2008], det är en öppen fråga om det kan uppkomma en kronisk nedreglering. Samma resultat med kraftig nedreglering av serotoninsystemet vid SSRI-behandling rapporteras av White [2005]. Cirka 80 % av receptorerna för SERT (serotonintransportören) försvinner vid SSRI-medicinering mer än tre veckor [Benmansour, 2002]. Vad är innebörden av detta? Är det detta som förklarar anhedonin som uppkommer av SSRI medicinering? Vad leder denna nedreglering till på sikt? Detta är mycket stora frågetecken kring hur SSRI egentligen påverkar hjärnans serotoninsystem, både på kort och lång sikt. Serotoninsystemet och SSRI 19

20 Serotonin förekommer i många fysiologiska system hos människan och medicinering med substanser som påverkar serotonin-systemen får därför omfattande verkningar. Jag beskriver först den mekanism som förefaller vara den huvudsakliga vad gäller påverkan på psyket, sedan gör jag en genomgång av studier vad gäller behandlingseffekt vid depression och slutligen en genomgång av negativa oönskade verkningar. Verkningsmekanism stänger av känslor anhedoni-likgiltighet SSRI minskar känslor. Kan vara den positiva effekten att negativa känslor minskar. Samtidigt påverkas positiva känslor så att även de minskar, det vill säga att SSRI har en anhedoni-effekt [Price, 2009]. Patienter upplever att de har mindre känslor, är mindre engagerade, mer likgiltiga för egna och andras känslor. I denna bemärkelse har SSRI en anti-empati effekt. Ungdomar kan säga att de inte står ut med att inte känna längre. Många beskriver sig som rak. Ibland väljer patienter medvetet att bli av med glädje för att minska smärtan genom minskade känslor. Dosberoende kan detta utvecklas till frontallobssyndrom med likgiltighet och apati, något som kan misstolkas som depression. I Linköpingsstudien(Maria ChermaYeste, TDM in psychiatry ] var asteni den vanligaste biverkningen SSRI kanske uttryck för detta. Biverkningar rapporterades till cirka 30%. [Yeste 2009, Reinblatt 2006] Referenser del 4. Benmansour, Owens, Cecchi et al. Serotonin clearance in vivo is altered to a greater extent by antidepressant-induced downregulation of the serotonin transporter than by acute blockade of this transporter. The Journal of Neuroscience 2002;22: Bossom, Niesink. Adolescent brain maturation, the endogenous cannabinoid system and the neurobiology of cannabis-induced schizophrenia. Progress in Neurobiology 2010;92:

21 Chambers, Taylor, Potenza. Developmental neurocircuitry of motivation in adolescence: a critical period of addiction vulnerability. American Journal of Psychiatry 2003;160: Di Lorio, Watkins, Dietrich et al. Evidence for chronically altered serotonin function in the cerebral cortex of female 3,4-methylenedioxymethamphetamine polydrug users. Archives of General Psychiatry 2012;69: Giedd JN. The teen brain: insights from neuroimaging. Journal of Adolescent Health 2008;42: Murphy DL, Fox MA, Timpano KR, et al. How the serotonin story is being rewritten by new gene-based discoveries principally related to SLCA4, the serotonin transporter gene, which functions to influence all cellular serotonin systems. Neuropharmacology 2008;55: Nord, Finnema, Halldin, Farde. Effect of a single dose of escitalopram on serotonin concentration in the non-human and human primate brain. International Journal of Neuropsychopharmacology 2013;16: Price J, Cole V, Goodwin GM. Emotional side-effects of selective serotonin reuptake inhibitors: qualitative study. The British Journal of Psychiatry 2009;195: Reinblatt SP, Riddle MA. Selevtive serotonin reuptake inhibitor-induces apathy: a pediatric case series. J Child AdolescPsychopharmacol. 2006;16: White,Wallinbe, Barker. Serotonin transporters: implications for antidepressant drug development. The AAPS Journal 2005;7:E421-E433. Yeste.Therapeutic drug monitoring in Psychiatry. Avhandling Linköpings Universitet 2009, nr

22 Del 5. Verkningar av SSRI/nytta/behandlingseffekt I detta remissvar går jag igenom fluoxetin speciellt, eftersom det är det enda godkända preparatet, allt annat är off label. Det finns dessutom inga studier över huvud taget, såvitt jag vet, som visar en positiv effekt av ett annat SSRI-preparat vid depression hos barn och unga. Såväl sertralin som citalopramstudier visar negativa resultat. Den positiva effekten av SSRI är NNT 10. EMA talade om en blygsam effekt och det stämmer med litteraturen. Effekten beräknas till NNT 10,(needed number to treat) det vill säga i jämförelse med placebo så måste tio patienter behandlas för att en patient skall få en bättre effekt än placebo [Bridge]. 22

23 För att ha en övertygande effekt bör en behandling ge bättre resultat vid studiens slut jämfört med placebo utifrån kliniskt relevanta utfallsmått och både utifrån extern bedömning och självskattning. Det räcker med två randomiserade kontrollerade studier som visar gott resultat för uttrycka evidensgrad 1. Effektstorleken för SSRI är obetydlig Effektstorleken (ES) är det mått som fås vid jämförelse av standardavvikelserna mellan placebo och aktiv substans. 0,2 är en obetydlig effekt, 0,5 en måttlig effekt och 0,8 en god effekt. Det är alltså ett sätt att mäta utfallet i två grupper efter behandling. ES används för att bedöma om resultatet är sådant att det kan ligga som underlag för en rekommendation. Den engelska myndigheten National Institute för Clinical Excellence (NICE) kräver 0,5 i effektstorlek för att kunna rekommendera en behandling. Samma gäller den amerikanska kongressens forsknings och utvärderingsinstitut National Academy of Medicine. Effektstorleken är ett sätt att beskriva utfallet efter behandling. Effektstorleken har sammanfattats i en översikt [Bridge 2007] till cirka 0,2 för alla studier på SSRI och barn. Detta är en obetydlig effekt. Genomgång av föreliggande studier gällande fluoxetin, det enda godkända preparatet, kommer här nedan: Studie 1. Simeon et al Ålder 13-18, Antal: fyrtio patienter Tid: 8 veckor Rekrytering: Aktuella patienter i öppen och sluten vård. Diagnos major depression och HAMD minst 20 Uteslutna: epilepsi, flickor sexuellt aktiva utan skydd, schizofreni, missbruk nära i tiden, ökad suicidalitet. 23

24 Utfallsvariabler: Hamilton depression scale, CovianxietyScale, Raskin depression scale, 58 item Hopkins symptom Checklist (SCL-58)(deltagarna själva) Statistik: Wilcoxon Rank Sum test, chi-square för remission vid uppföljning. Bedömt efter åtta veckor och efter två årsuppföljning. Resultat: Ingen skillnad i slutresultat mellan placebo och medicin, vare sig efter behandlingen eller vid uppföljningen. Vare sig vad gäller depression eller ångest. Rapportering i summary- approximately two-thirds of the patients showed marked or moderate clinical global improvement with both fluoxetine and placebo. Vanliga rapporterade biverkningar: huvudvärk, kräkningar, sömnlöshet och darrningar. Bedömning: Relevanta kliniska utfallsvariabler och statistik, normal för att bedöma skillnad efter behandling. Rapportering döljer inte resultatet. Intressant sidofynd: Ingen relation mellan dos och plasmanivå av fluoxetin eller norfluoxetin, inte heller mellan plasmanivå och kliniskt svar. Metodologiska frågor I de tre kommande studierna har det införts en ny skala. Childhood depression rating scale-revised.(cdrs-r). Detta är en skala vars syfte är att maximera skillnaden mellan placebo och drog. Den används mest för forskning. Antalet skalsteg har utökats till 7. CDRS-R påminner MADRS, som också är framtagen för att maximera skillnad mellan placebo och drog, genom att text saknas i en del skalsteg. CDRS-R är alltså ingen vanligt använd klinisk skala och den bör rimligen kompletteras med en relevant kliniskt använd skala och med självskattning för att något skall kunna sägas om ett kliniskt meningsfullt resultat. Under 20 är avsaknad av depression, borderline depression, och moderate depression. 24

25 Vidare införs nu ett nytt begrepp. Response rate. Detta betyder att man godtyckligt sätter en viss nedgång i skalans poäng som en gräns för två kategorier respons eller inte respons. Det som är gängse, exempelvis inom National Institute for Clinical Excellence (NICE) i England är 50% nedgång i skalan som mäter det kliniska tillståndet. Response rate presentationen skapar en överdriven uppfattning om reella skillnader i effekt. En så liten skillnad som 3 skalsteg på Hamiltons depressionsskala ger 15% skillnad i response rate. Det är alltså mycket viktigt vad gäller bedömning av response rate att veta hur kliniskt betydelsefull nedgången i skalan är. Det viktigaste måttet är naturligtvis skillnaden i utfall efter behandling. Detta mäts genom att jämföra genomsnitt och spridning (standard-deviation) vid sista mättillfället. För att kunna säga att en behandling har kliniskt meningsfull effekt bör rimligen både response-rate och jämförelse mellan utfallen vara samstämmiga. Varje studie som enbart visar 30% skillnad i response-rate misslyckas med att visa bättre effekt för interventionen. Studie 2.Emslie et al 1997 Ålder: 7-17 Antal: 96 Placebotvätt: ja (8 bort) Tid: 8 veckor Rekrytering: Från en depressionsmottagning Uteslutna: bipolär I och II, sömnstörning, anorexia nervosa eller bulimni, tidigare behandling med fluoxetin. CDRS>40 Utfallsvariabler: Utomstående bedömning: Childhood depression rating scale-revised (CDRS-r), the Clinical global Impressions (CGI), Brief psychiatric rating scale children (BPRS-C), Children global assessment scale (CGAS) Självskattning:Childrens Depression Inventory(CDI)yngre, Beck s depression Index (BDI) äldre, Weinberg Screening Affective Scale 25

26 Resultat: signifikant förbättring för både fluoxetin och placebo i alla variabler, signifikant bättre för fluoxetin är placebo vad gäller CDRS-r, ingen skillnad mellan fluoxetin och placebo vad gäller BPRS-C, CGAS, CDI, BDI, Weinberg sceening affective scale. Alltså ingen skillnad enligt de unga själva. Rapportering, i summary: Fluoxetine was superior to placebo in the acute phase treatment of major depressive disorder in child and adolescent outpatients with severe, persistent depression Ytterligare information (Från Food and Drug Administration, FDA): Fem fall avbröt på grund av allvarliga biverkningar i fluoxetingruppen, ingen in placebogruppen avbröt på grund av biverkning (cirka 10% av de som behandlades med fluoxetin). Två fall i fluoxetingruppen gjorde efter cirka två veckor självmordsförsök med tabletter som krävde inläggning (cirka 4% av de som behandlades med fluoxetin). Emslie förklarade att de hade okänt samband och de rapporterades inte i studien (källa Food and Drug Adminstration, FDA). FDA ifrågasätter det klinisk relevanta i utfallsmåttet response rate definierat som minskning med 30 %. Kommentar: Denna studie hade enbart respons rate mätt med CDRS-r (30% minskning) som primär utfallsvariabel, angiven i studieprotokollet. Men i artikeln nämns inte att detta var den primära utfallsvariabeln, sannolikt därför att den inte visade någon effekt. Detta är att bryta mot forskningsprinciper och att ge en falsk rapportering. Resultat In summary,based on the original primary endpoint (recovery defined as below 28 on the CDRS-R and a CGI of 1-2) from the Dr Emslies s protocol, the result was not significant (p=0.339) (FDA) Det föreligger ingen signifikant skillnad i CGAS, BPRS-C och inte heller i självskattning med BDI, CDI och Weinberg affective scale. Detta talar inte för en superior effekt. Biverkningarna och självmordsförsöken tystades ned genom att inte rapporteras. 26

27 Denna studie är alltså ingen objektiv vetenskaplig studie utan en studie som i sin rapportering utmärks av marknadsförings-retorik. Det rör sig om inkongurent rapportering. Resultat. Ur FDAs genomgång kan vi läsa: Minskningen i depressionskalan, mätt på alla som genomförde hela studien, var inte inte signifikant olika mellan fluoxetin och placebo. Studie 3. Emslie et al Ålder: Antal: 219. Placebotvätt: ja Tid: 8 veckor Rekrytering: Flera ställen i USA, både aktuella kliniska fall och annonsrekrytering. Diagnos major depression och CDRS-r minst 40. Uteslutna: epilepsi, flickor sexuellt aktiva utan skydd, schizofreni, missbruk nära i tiden, ökad suicidalitet, tidigare behandling med SSRI utan effekt, sömnstörning, anorexi, bulimi, borderline personality disorder Utfallsvariabler: Extern bedömning: CDRS-R, CGI, Hamilton anxiety rating scale (HAMA), GAF, MADRS. Självskattning: CDI, BDI. Resultat: Ingen skillnad vad gäller GAF, HAMA, MADRS och respons (CDRS minskat 30%). Exempelvis GAF 65 efter fluoxetin och 64 efter placebo. Ingen skillnad i de ungas egens bedömning med CDI och BDI. Signifikant skillnad med CDRS-R remission och CGI-svårighet. Rapportering: conclusion i summary: fluoxetine 20 mg daily appears to be well tolerated and effective for acute treatment of MDD in child and adolescents outpatients. Fluoxetine is the only antidepressant that has demonstrated efficacy in two placebo-controlled, randomized clinical trials of pediatric depression. 27

28 Resultat : Vad gäller CGAS/GAF i de två fluoxetinstudierna av Emslie.Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan fluoxetin eller placebo i någon av studierna. Kommentar: Även denna studie hade enbart respons rate mätt med CDRS-r (30% minskning) som primär utfallsvariabel, angiven i studieprotokollet. I denna artikel anges det korrekt att detta var en primär effektvariabel. Men den visade ingen signifikant skillnad och FDA kommenterar Resultat. But the result for the acute treatment period was not significant (p=0.093). So, based on this primary endpoint, there was no evidence of the treatment effect. Gränsen för remission sattes i denna studie till CDRS-r 28, vilket är i det högre området för borderline depression. 20 är gränsen för icke-depression och hade varit ett mer relevant mått för remission som ju betyder tillfrisknande. Denna studie var intressant såtillvida att det i uppföljningen noterades en signifikant skillnad i en kemisk analys. fluoxetine-treated patients demonstrated a statistically significantly greater decrease in alkaline phosphatase levels as compared with placebo-treated patients. Detta visar en minskad tillväxt av skelettet. I denna uppföljning noterades även minskad tillväxt, 2,2 cm lägre tillväxt per år för den fluoxetin-behandlade gruppen. Denna studie visade ingen effekt med kliniskt använda utfallsmått, utan enbart med forskningsinstrument, vidare ingen skillnad vad gäller de ungas egen bedömning. Inte heller visade den primära utfallsvariabeln någon skillnad. Rimligen är detta ett svagt resultat som talar för en obetydlig effekt. Därmed blir rapporteringen även från denna studie en inkongruent. I denna studie fanns även uppgifter om att fluoxetin skulle minska återinsjuknande. Detta stöds inte av en kritisk genomgång av data. Återigen FDA som räknade tidiga bortfall som återfall (intent to treat analys). This demonstrates that the result is not robust since with small change of the event classification based on the data, the result was changed completely. 28

29 Resultat: FDA kommenterar bägge studierna från Lilly och dr Emslie så här: Overall speaking, the sponsor did not win on these two pediatric depression studies based on the protocol specified primary endpoint. The evidence for efficacy based on the pre-specified endpoint is not convincing. Studie 4.Treatment of adolescents with Depression Study (TADS) Ålder: Antal:439 (109 fluoxetine) Tid: 12 veckors randomiserad kontrollerad studie, sedan öppen uppföljning till 36 veckor. Rekrytering: 15 olika platser i USA, både klinisk och annonsrekrytering. CDRS-r >45. Måttlig till måttligt svår depression. Placebotvätt: nej. Uteslutna:epilepsi, flickor sexuellt aktiva utan skydd, bipolär diagnos, allvarlig beteendestörning, tankestörning, schizofreni, missbruk nära i tiden, tidigare dåligt svar på SSRI, ökad suicidalitet. Utfallsvariabler: Bedömarskalor: CDRS-R, CGI. Självskattningsskalor: Reynolds adolescent depression scale (RADS), the suicidal ideation questionnaire-junior high school version (SIQ-jr) Resultat: Ingen signifikant skillnad i slutresultat mellan placebo och medicin vad gällde patienternas egen bedömning, vare sig med RADS eller SIQ-jr. Ingen signifikant skillnad mellan placebo och fluoxetin enligt CDRS-r efter 12 veckor (fig 1). Vid uppföljning efter 30 veckor ingen som helst skillnad mellan KBT, fluoxetin eller KBT+fluoxetin; placebo följdes inte upp efter 12 veckors-studien.(fig 1) (The TADS team 2007) 29

30 Fig 1. Resultat från TADS vid 12 veckor (RCT-perioden) och uppföljning till 36 veckor Placebo-gruppens resultat inritat av mig. Kurvans riktning pekar mot samma slutresultat som de andra behandlingarna. En signifikant skillnad noterades mellan kombinations behandling med fluoxetin och KBT i jämförelse med placebo men detta är ingen adekvat jämförelse eftersom gruppen med dubbel behandling fick dubbel kontakttid och alltså inte var jämförlig med placebogruppen, något som författarna själv medgiver. En adekvat undersökning hade varit att jämföra placebo+ kbt med fluoxetin+kbt. Rapportering: conclusion in summary The combination of fluoxetine with CBT offered the most favourable tradeoff between benefit and risk for adolescents with major depressive disorder. Även detta är en inkongruent rapportering som inte noterar bristen på skillnad mellan fluoxetin och placebo vad gäller utfallet efter behandling enligt huvudvariabeln. 30

31 TADS är intressant. Från början gick den ut optimistiskt vad gällde SSRI, i senare rapporter är de mer dämpade: Resultat For antidepressants, the response rate after acute treatment averages 61% versus 50% for placebo. The difference translates into a number needed to treat of 10 (95% CI, 7-15) [Vitiello 2009]. Detta betyder alltså att tio barn måste behandlas för att ett skall få en bättre effekt än om det behandlats med sockerpiller. Summering av nyttan, olika röster: Motsvarande effekt som tricykliska antidepressiva (TCA) vid måttlig depression, sämre än TCA vid svår depression enligt Cochrane [Arroll, Elley, 2009], vuxna. Effektstorleken (ES) vid studier på vuxna 0,3. finns ingen anledning att tro att resultatet skulle vara annorlunda för barn. Cochrane En aktuell Cochrane översikt av behandlingar av deprimerade barn och ungdomar formulerar: Evidens för effektivitet av SSRI vid jämförelse med placebo vid behandling av depression hos barn och unga är långt ifrån övertygande och den kommenterar även bristen på studier med svårt deprimerade ungdomar Eftersom studier huvudsakligen har gjorts på ungdomar utan samsjuklighet och utan signifikant suicidalitet så är det oklart hur barn och unga med allvarliga svårigheter och med självmordsrisk skulle reagera [Hetrick, 2007] The evidence for effectiveness of SSRIs compared with placebo in the treatment of depressive disorder in children and adolescents is far from compelling. The limitations in the trials carried out thus far mean that there are no definite answers for those working with children and adolescents with depressive disorder As studies have largely been done in children and adolescents with no co-morbid conditions and with no significant suicidal ideation, it is unclear how children and adolescents with more serious difficulties and those at risk of suicide would respond. Garland, professor i Barn och Ungdompsykiatri, Canada.[Garland, 2004]: 31

SSRI till Barn och Ungdomar vid Depression Var står vi idag? Anne-Liis von Knorring Stockholm 1 april 2009

SSRI till Barn och Ungdomar vid Depression Var står vi idag? Anne-Liis von Knorring Stockholm 1 april 2009 SSRI till Barn och Ungdomar vid Depression Var står vi idag? Anne-Liis von Knorring Stockholm 1 april 2009 Recent advances in depression across the generations Weissman et al, Arch Gen Psychiatry 2007;62,

Läs mer

Valdoxan - Bakgrundsinformation

Valdoxan - Bakgrundsinformation Valdoxan - Bakgrundsinformation Vad är Valdoxan? Valdoxan (agomelatin) är det första melatonerga antidepressiva läkemedlet som är godkänt för behandling av egentliga depressionsepisoder hos vuxna. Valdoxan

Läs mer

Minnesåterkonsolidering som förändringsmekanism vid psykoterapi. Praktisk tillämpning genom affektiv psykoterapi APT. Resultat från forskning vid BUP

Minnesåterkonsolidering som förändringsmekanism vid psykoterapi. Praktisk tillämpning genom affektiv psykoterapi APT. Resultat från forskning vid BUP Minnesåterkonsolidering som förändringsmekanism vid psykoterapi Praktisk tillämpning genom affektiv psykoterapi APT Resultat från forskning vid BUP Hur det började Som läkare får man svåra fall, ofta med

Läs mer

Internetbaserad behandling

Internetbaserad behandling Internetbaserad behandling Vad är internetbaserad behandling? Historia Forskningsläget Internetbaserad behandling Vad är internetbaserad behandling? Historia Forskningsläget Vad är internetbaserad behandling?

Läs mer

Evidensgrader för slutsatser

Evidensgrader för slutsatser Bilaga 4 Evidensgrader för slutsatser Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Om flera stora studier, från olika centra och med en för frågan lämplig design och högt bevisvärde, givit samma resultat

Läs mer

Riktlinjer för ECT-behandling. PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, 391 26 Kalmar

Riktlinjer för ECT-behandling. PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, 391 26 Kalmar Riktlinjer för ECT-behandling V U X E N P SYKIATRI SÖDER F A S TSTÄL L T 2012-06-01 V E R S I O N 2012:1 PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN Box 601, 391 26 Kalmar Innehåll Inledning 2 ECT-behandling 2 Information

Läs mer

Del 1.Kring depressionsdiagnos sid 2. Del 2. Psykoterapi sid 5. Del 3. Depression under graviditet och spädbarnstid sid 9

Del 1.Kring depressionsdiagnos sid 2. Del 2. Psykoterapi sid 5. Del 3. Depression under graviditet och spädbarnstid sid 9 Detta är en reservation till SFBUPS vårdprogram för depression. Det är utifrån tillgänglig evidens felaktigt att som i vårdprogrammet hävda att Fluoxetin har god evidens och låg risk. Eftersom detta är

Läs mer

Beslutsstödsdokument. Vetenskapligt underlag

Beslutsstödsdokument. Vetenskapligt underlag Prioriteringsprocess Beslutsstödsdokument Kvalitetsindikatorer Populärversion Skolhälsovården Patient- och närstående Vetenskapligt underlag Kartläggning av nuläget Mårten Gerle, med. sakkunnig, ordf.

Läs mer

Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar

Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar 1 av 9 2009 09 17 21:22 Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar Insomnia Ett område inom sömnforskningen som har rönt stor uppmärksamhet under

Läs mer

Härmed får Beteendeterapeutiska Föreningen (BTF) överlämna sina synpunkter på. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom.

Härmed får Beteendeterapeutiska Föreningen (BTF) överlämna sina synpunkter på. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. 29.3, 2017 Härmed får Beteendeterapeutiska Föreningen (BTF) överlämna sina synpunkter på Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Lise Bergman Nordgren Fil. Dr., Leg. Psykolog,

Läs mer

Ätstörningar vid fetma

Ätstörningar vid fetma Ätstörningar vid fetma Diagnos och samsjuklighet 1 Diagnostik enligt DSM Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders Deskriptiva kriterier Systematisk och pedagogisk Stöd för psykiatrisk diagnostik

Läs mer

Vetenskapligt underlag ino m barn och ungdomspsykiatrin avseende depressionsbehandling

Vetenskapligt underlag ino m barn och ungdomspsykiatrin avseende depressionsbehandling Vetenskapligt underlag ino m barn och ungdomspsykiatrin avseende depressionsbehandling Version Februari 2017 Göran Högberg med dr Sammanfattning: Det är en obetydlig effekt av SSRI vid depression hos unga.

Läs mer

Psykisk sjukdom i samband med graviditet, barnafödande och spädbarnstid

Psykisk sjukdom i samband med graviditet, barnafödande och spädbarnstid Psykisk sjukdom i samband medgraviditet och spädbarnst Psykisk sjukdom i samband med graviditet, barnafödande och spädbarnstid Ulla Björklund Överläkare, mödrahälsovård och förlossningsvård Psykisk sjukdom

Läs mer

Inte motiverat att byta till escitalopram, den aktiva enantiomeren av italopram

Inte motiverat att byta till escitalopram, den aktiva enantiomeren av italopram 1 (5) Läkemedel: citalopram (Cipralex) Företag: Lundbeck Godkännande datum: 2001-12-07 Publicerat på Janus webb: 2003-06-10 Utlåtande från expertgruppen för psykiatriska sjukdomar Generiskt citalopram

Läs mer

Vad är internetbehandling och vad säger forskningen?

Vad är internetbehandling och vad säger forskningen? Vad är internetbehandling och vad säger forskningen? Gerhard Andersson, professor Linköpings Universitet och Karolinska Institutet www.gerhardandersson.se Upplägg Vad är internetbehandling? Hur ser effekterna

Läs mer

Internetbaserad psykologisk behandling

Internetbaserad psykologisk behandling Internetbaserad psykologisk behandling Föreläsning vid Psykiatrins dag, Eskilstuna 3 november 2014 Gerhard Andersson, professor Linköpings Universitet och Karolinska Institutet www.gerhardandersson.se

Läs mer

SFBUBs riktlinjer för depression. Psykosocial behandling remissversion

SFBUBs riktlinjer för depression. Psykosocial behandling remissversion SFBUBs riktlinjer för depression Psykosocial behandling remissversion multimodal behandling i familjekontext med inriktning på depression fasindelad ges under minst 4-8 veckor före annan specifik behandling

Läs mer

Läkemedelsbehandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget

Läkemedelsbehandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget Läkemedelsbehandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget Depression hos barn och ungdomar är ett allvarligt tillstånd som medför ökad risk för för tidig död, framtida psykisk

Läs mer

Vilken behandling skall vi rekommendera? - kan vetenskaplig evidens vara till hjälp? Alexander.Wilczek@primavuxen.se 10 maj 2012 GOD MORGON!

Vilken behandling skall vi rekommendera? - kan vetenskaplig evidens vara till hjälp? Alexander.Wilczek@primavuxen.se 10 maj 2012 GOD MORGON! Vilken behandling skall vi rekommendera? - kan vetenskaplig evidens vara till hjälp? Alexander.Wilczek@primavuxen.se 10 maj 2012 GOD MORGON! Treatment of pneumonia Blood letting Purging No treatment Mortality

Läs mer

Ljusterapi vid depression

Ljusterapi vid depression Ljusterapi vid depression samt övrig behandling av årstidsbunden depression En systematisk litteraturöversikt Uppdatering av Kapitel 9 i SBU-rapporten Behandling av depressionssjukdomar (2004), nr 166/2

Läs mer

Fokuserad Acceptance and Commitment Therapy (FACT) vid depression eller ångest

Fokuserad Acceptance and Commitment Therapy (FACT) vid depression eller ångest Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst. SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt, varför resultaten av litteratursökningen

Läs mer

PTSD L Ä K E M E D E L O C H / E L L E R P S Y K O T E R A P I

PTSD L Ä K E M E D E L O C H / E L L E R P S Y K O T E R A P I PTSD L Ä K E M E D E L O C H / E L L E R P S Y K O T E R A P I LÄKEMEDEL VID PTSD NE SYSTEMET Alfa 2 presynaptiska agonister Clonidine Guanfacine NEåterupptagning s-hämmare Postsynaptisk alfa 1 blockerare

Läs mer

D-vitamin. Näringsrekommendationer

D-vitamin. Näringsrekommendationer THE SAHLGRENSKA ACADEMY UNIVERSITY OF GOTHENBURG D-vitamin Näringsrekommendationer Elisabet Rothenberg, docent, dietist adjungerad lektor avdelningen för klinisk näringslära, Sahlgrenska universitetssjukhuset,

Läs mer

KOL med primärvårdsperspektiv ERS 2014. Björn Ställberg Gagnef vårdcentral

KOL med primärvårdsperspektiv ERS 2014. Björn Ställberg Gagnef vårdcentral KOL med primärvårdsperspektiv ERS 2014 Björn Ställberg Gagnef vårdcentral Nationella programrådet Astma och KOL Identifierade insatsområden Nationella programrådet Astma och KOLinsatsområden för KOL Diagnostik,

Läs mer

Depression. 26 september 2013

Depression. 26 september 2013 Depression 26 september 2013 Epidemiologi Prevalens 6% I Sverige har 12% av alla sjukskrivna diagnosen depression Patienter med depression 31% ingen vårdkontakt 51% misskända patienter 6% otillräcklig

Läs mer

ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW

ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW Helena Christell, Stephen Birch, Keith Horner, Madeleine Rohlin, Christina Lindh Faculty of Odontology, Malmö University School of Dentistry, Manchester

Läs mer

Vårt allvarligaste problem i psykiatrin idag? Borderline personlighetsstörning, ökad sjuklighet och ökad dödlighet?

Vårt allvarligaste problem i psykiatrin idag? Borderline personlighetsstörning, ökad sjuklighet och ökad dödlighet? Vårt allvarligaste problem i psykiatrin idag? Borderline personlighetsstörning, ökad sjuklighet och ökad dödlighet? Prevalens Befolkningen 0,7 2,7 % Psykiatrisk öppenvård 1 -- 20 % Psykiatrisk slutenvård

Läs mer

FFT Funktionell familjeterapi

FFT Funktionell familjeterapi Texten nedan är hämtade från riktlinjerna för missbruk- och beroendevård som uppdaterats med en preliminär version 2014-03-31. FFT Funktionell familjeterapi Tillstånd: Användning, missbruk eller beroende

Läs mer

E-hälsa med fokus på ångest och andra psykiatriska tillstånd inklusive beroende. Självhjälp på terapikartan

E-hälsa med fokus på ångest och andra psykiatriska tillstånd inklusive beroende. Självhjälp på terapikartan E-hälsa med fokus på ångest och andra psykiatriska tillstånd inklusive beroende Per Carlbring Leg Psykoterapeut Leg Psykolog Professor Självhjälp på terapikartan 1 2 3 1. Ren självhjälp 2. Väggledd självhjälp

Läs mer

BESLUT. Datum 2008-06-25

BESLUT. Datum 2008-06-25 BESLUT 1 (6) Läkemedelsförmånsnämnden Datum 2008-06-25 Vår beteckning SÖKANDE GLAXOSMITHKLINE AB Box 516 169 29 Solna SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT Läkemedelsförmånsnämnden

Läs mer

Ångestsyndromen Störst orsak till psykisk ohälsa

Ångestsyndromen Störst orsak till psykisk ohälsa Beata Bäckström Ångestsyndromen Störst orsak till psykisk ohälsa Tidigaste formen av psykopatologi ofta kroniska Vanligaste psykiatriska tillståndet - 15-20 % Enkla ångesttillstånd minskar med ålder -

Läs mer

Utbildning för psykologer i psykofarmakologi

Utbildning för psykologer i psykofarmakologi Utbildning för psykologer i psykofarmakologi Bakgrund Collskog Konferenser AB har under flera år arrangerat konferenser och fortbildningskurser för bl. a. psykologer. 2011 gavs en kurs i psykofarmakologi

Läs mer

HTA-enheten CAMTÖ. Behandling av depression hos äldre 2015-06-16

HTA-enheten CAMTÖ. Behandling av depression hos äldre 2015-06-16 HTA-enheten CAMTÖ 2015-06-16 Behandling av depression hos äldre SBU-rapport nr 2015-233 http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/depression_aldre_2015.pdf Kort sammanfattning av rapporten Depression

Läs mer

Komplementär behandling vid ADHD

Komplementär behandling vid ADHD Komplementär behandling vid ADHD Carl Nytell, leg.psykolog ADHD-center, Habilitering och Hälsa, SLSO Innehåll 1. Kort om forskning och evidens 2. Vad säger den befintliga forskningen om olika komplementära

Läs mer

Beteenderelaterade interventioner vid ADHD: en meta-analys av RCT med olika utfallsmått

Beteenderelaterade interventioner vid ADHD: en meta-analys av RCT med olika utfallsmått Beteenderelaterade interventioner vid ADHD: en meta-analys av RCT med olika utfallsmått Författare: Daley, van der Oord, Ferrin, Danckaerts, Doepfner, Cortese, Sonuga-Barke Ur Journal of American Academy

Läs mer

Behandling av depression hos äldre

Behandling av depression hos äldre Behandling av depression hos äldre En systematisk litteraturöversikt Januari 2015 (preliminär version webbpublicerad 2015-01-27) SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish Council on Health

Läs mer

Klassiska Ångestsyndrom PTSD

Klassiska Ångestsyndrom PTSD Klassiska Ångestsyndrom PTSD TORD IVARSSON DOCENT FORSKER I GÖTEBORGS UNIVERSITET RBUP ÖST OCH SÖR Disclosure of Affiliation: Tord Ivarsson, M.D., Ph.D. Centre for Child and Adolescent Mental Health, Eastern

Läs mer

Graviditetsdiabetes hälsokonsekvenser för mor och barn i ett längre perspektiv

Graviditetsdiabetes hälsokonsekvenser för mor och barn i ett längre perspektiv Graviditetsdiabetes hälsokonsekvenser för mor och barn i ett längre perspektiv Ingrid Östlund Kvinnokliniken USÖ SFOG 2010-08-30 Graviditetsdiabetes (GDM) asymptomatiskt tillstånd av glucosintolerans upptäckt

Läs mer

Psykiatrisk samsjuklighet vid missbruk. Fides Schückher Överläkare Beroendecentrum USÖ Doktorand PFC

Psykiatrisk samsjuklighet vid missbruk. Fides Schückher Överläkare Beroendecentrum USÖ Doktorand PFC Psykiatrisk samsjuklighet vid missbruk Fides Schückher Överläkare Beroendecentrum USÖ Doktorand PFC Defini&on samsjuklighet Patienter, klienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt

Läs mer

Vad har vi lärt under 10 år av utredning, behandling/rehabilitering om patienter med UMS?

Vad har vi lärt under 10 år av utredning, behandling/rehabilitering om patienter med UMS? Vad har vi lärt under 10 år av utredning, behandling/rehabilitering om patienter med UMS? Kristina Glise Överläkare, enhetschef behandling Institutet för stressmedicin Ökande sjukskrivningar för psykisk

Läs mer

Keele StarT Back Screening Tool

Keele StarT Back Screening Tool Keele StarT Back Screening Tool Svensk version Carola Be)en, Leg. Sjukgymnast, MSc, Specialist OMT Ins>tu>onen för Samhällsmedicin och rehabilitering Sjukgymnas>k Ländryggssmärta Vanligt problem i befolkningen

Läs mer

Psykiatrien introduktion till ämnet och kursen. Josefin Bäckström Doktorand, distriktssköterska

Psykiatrien introduktion till ämnet och kursen. Josefin Bäckström Doktorand, distriktssköterska Psykiatrien introduktion till ämnet och kursen Josefin Bäckström Doktorand, distriktssköterska Psykiatri- vad är det? Psykiatri- vad är det? Definitioner Psykiatri - Läran och vetenskapen om psykiska sjukdomar

Läs mer

Trauma, PTSD & beroendesjukdom Integrerad behandling & pågående forskning inom BCS EWA/VERA-mottagningen

Trauma, PTSD & beroendesjukdom Integrerad behandling & pågående forskning inom BCS EWA/VERA-mottagningen Trauma, PTSD & beroendesjukdom Integrerad behandling & pågående forskning inom BCS EWA/VERA-mottagningen Anna Persson, legitimerad psykolog, BCS Åsa Magnusson, överläkare, BCS, Med.dr, adjunkt, KI Specifik

Läs mer

Studiedesign MÅSTE MAN BLI FORSKARE BARA FÖR ATT MAN VILL BLI LÄKARE? 5/7/2010. Disposition. Studiedesign två huvudtyper

Studiedesign MÅSTE MAN BLI FORSKARE BARA FÖR ATT MAN VILL BLI LÄKARE? 5/7/2010. Disposition. Studiedesign två huvudtyper Gustaf Edgren Post doc, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik Läkarstudent, termin 11 gustaf.edgren@ki.se Hur vet vi egentligen vad vi vet? Vad beror skillnaden på? 60 min 20 min 60

Läs mer

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis

Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis P R E S S M E D D E L A N D E FÖR OMEDELBAR PUBLICERING/ DEN 23 SEPTEMBER Enbrel ger en bestående förbättring av livskvaliteten för patienter med psoriasis Ett års behandling med läkemedlet Enbrel gav

Läs mer

Rapport från EABCT:S ( European Association för Behavioural and Cognitive Therapies) årliga konferens i Jerusalem, Israel 31 augusti-3 september 2015

Rapport från EABCT:S ( European Association för Behavioural and Cognitive Therapies) årliga konferens i Jerusalem, Israel 31 augusti-3 september 2015 2015-10-06 1(6) Östersund 2016-04-24 Rapport från EABCT:S ( European Association för Behavioural and Cognitive Therapies) årliga konferens i Jerusalem, Israel 31 augusti-3 september 2015 Titeln på konferensen

Läs mer

Stiftelsen Allmänna Barnhuset KARLSTADS UNIVERSITET

Stiftelsen Allmänna Barnhuset KARLSTADS UNIVERSITET Stiftelsen Allmänna Barnhuset KARLSTADS UNIVERSITET National Swedish parental studies using the same methodology have been performed in 1980, 2000, 2006 and 2011 (current study). In 1980 and 2000 the studies

Läs mer

HUR HANTERAR VI ÖKNINGEN AV LIVSPROBLEM

HUR HANTERAR VI ÖKNINGEN AV LIVSPROBLEM HUR HANTERAR VI ÖKNINGEN AV LIVSPROBLEM -vad skall egentligen höra till psykiatrin och vad är vardagsproblem? Kersti Jormfeldt 11 maj 2011 www.psykologkersti.se kersti.jormfeldt@telia.com Tre problemområden

Läs mer

Evidensbaserad praktik. Knut Sundell

Evidensbaserad praktik. Knut Sundell Evidensbaserad praktik Knut Sundell Experters utlåtanden, samlade bedömningar, brillianta insikter och skarpsinniga antaganden är ofta vilseledande. J. C. Stanley (1957) Ineffektiva eller skadliga metoder

Läs mer

Evidens och riktlinjer kring behandling av depression och ångest Professor Lars von Knorring. Mellansvenskt läkemedelsforum, 3 februari 2010

Evidens och riktlinjer kring behandling av depression och ångest Professor Lars von Knorring. Mellansvenskt läkemedelsforum, 3 februari 2010 Preliminär version 4 mars 2009 Regionala seminarier Remissförfarande t.o.m. 8 juni 2009 Definitiv version presenteras 16 mars 2010. Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom!"#$"#%&"#'()*+,"$-&))+!"#$%&##&'(#)*

Läs mer

Placebo och självläkning som

Placebo och självläkning som Placebo och självläkning som friskfaktorer 2011-03-23 Docent Mats Lekander, Stressforskningsinstitutet och Osher centrum för integrativ medicin, Karolinska Institutet Innehåll 1. Exempel på placeboeffekter

Läs mer

SBU -- depression. Behandling. Fides Schuckher okt 04

SBU -- depression. Behandling. Fides Schuckher okt 04 SBU -- depression Behandling SBU slutsats Målsättningen med depressions behandlingen ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga

Läs mer

Psykotraumatologi och psykiatri. HP Söndergaard Mars 2014

Psykotraumatologi och psykiatri. HP Söndergaard Mars 2014 Psykotraumatologi och psykiatri HP Söndergaard Mars 2014 Bakgrund Psykisk traumatisering har varit kontroversiell under psykiatrins historia. Olika skolor; konstitution (Kretschmar) versus livshistoria

Läs mer

Agenda. Bakgrund. Diagnos och behandling vid ångest och depression. Bakgrund. Diagnostik. Depression. Ångestsyndrom. Sammanfattning- take-home message

Agenda. Bakgrund. Diagnos och behandling vid ångest och depression. Bakgrund. Diagnostik. Depression. Ångestsyndrom. Sammanfattning- take-home message Diagnos och behandling vid ångest och depression Louise Hamark Distriktsläkare och KBT-terapeut Uppsala Agenda Bakgrund Diagnostik Depression Sammanfattning- take-home message Bakgrund 1/3 av primärvårdens

Läs mer

Känslomässig tillgänglighet hos traumatiserade flyktingfamiljer

Känslomässig tillgänglighet hos traumatiserade flyktingfamiljer Känslomässig tillgänglighet hos traumatiserade flyktingfamiljer Monica Brendler Lindqvist, socionom, leg.psykoterapeut, handledare, verksamhetschef, Röda Korsets Center för torterade flyktingar, Stockholm

Läs mer

Behandling av långvarig smärta

Behandling av långvarig smärta Behandling av långvarig smärta Psykologiska behandlingsmetoder Marianne Kristiansson spec anestesiologi, spec smärtlindring, spec rättspsykiatri med dr, adj lektor inst klin neurovetenskap, KI chefsöverläkare

Läs mer

IMR-programmet. sjukdomshantering och återhämtning. 1 projektet Bättre psykosvård

IMR-programmet. sjukdomshantering och återhämtning. 1 projektet Bättre psykosvård IMR-programmet sjukdomshantering och återhämtning 1 projektet Bättre psykosvård 2 Vad är IMR-programmet? IMR-programmet är ett utbildningsprogram för den som har en psykisk sjukdom. Genom att lära sig

Läs mer

Depressioner hos barn och unga. Mia Ramklint Uppsala Universitet

Depressioner hos barn och unga. Mia Ramklint Uppsala Universitet Depressioner hos barn och unga Mia Ramklint Uppsala Universitet Depression En egen tillfällig känsla Ett sänkt stämningsläge Ett psykiatriskt sjukdomstillstånd Depressionssjukdom (Egentlig depression)

Läs mer

ÅNGESTHJÄLPEN. David Brohede, leg. psykolog david.brohede@psykologpartners.se. www.psykologpartners.se www.kbtonline.se

ÅNGESTHJÄLPEN. David Brohede, leg. psykolog david.brohede@psykologpartners.se. www.psykologpartners.se www.kbtonline.se ÅNGESTHJÄLPEN David Brohede, leg. psykolog david.brohede@psykologpartners.se www.psykologpartners.se www.kbtonline.se ÅNGESTHJÄLPEN David Brohede, leg. psykolog david.brohede@psykologpartners.se www.psykologpartners.se

Läs mer

Ungdomar med missbruksproblem varför utvecklar de missbruk och psykiska problem och hur ska vi tänka för att kunna hjälpa?

Ungdomar med missbruksproblem varför utvecklar de missbruk och psykiska problem och hur ska vi tänka för att kunna hjälpa? Ungdomar med missbruksproblem varför utvecklar de missbruk och psykiska problem och hur ska vi tänka för att kunna hjälpa? Anders Tengström Docent i psykologi, Leg psykolog Karolinska Institutet Varför

Läs mer

Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget Bakgrundsdokumentation

Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget Bakgrundsdokumentation Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar en uppdatering av kunskapsläget Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript.

Läs mer

Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter

Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter Maria Larsson onkologisjuksköterska, docent i omvårdnad Karlstads universitet, Institutionen för hälsovetenskaper Utgångsläge den stora utmaningen! Fördubbling

Läs mer

Initiering, underhållsbehandling och utsättning

Initiering, underhållsbehandling och utsättning Initiering, underhållsbehandling och utsättning Klassiska ångeststörningar, vilket SSRI? 1. Fluoxetin 10 40 mg/d 1. Flest studier evidens A 2. Måttlig effektstorlek låga doser? 2. Sertralin: flexibel dos

Läs mer

15-metoden en ny modell för alkoholbehandling i förhållande till nya riktlinjer missbruk, beroende 2015 Uppsala 2015-02-05

15-metoden en ny modell för alkoholbehandling i förhållande till nya riktlinjer missbruk, beroende 2015 Uppsala 2015-02-05 15-metoden en ny modell för alkoholbehandling i förhållande till nya riktlinjer missbruk, beroende 2015 Uppsala 2015-02-05 Agneta Öjehagen Professor, leg.psykoterapeut, socionom Sakkunnig uppgradering

Läs mer

Utsatt hemmiljö och genetisk sårbarhet för drogmissbruk

Utsatt hemmiljö och genetisk sårbarhet för drogmissbruk Utsatt hemmiljö och genetisk sårbarhet för drogmissbruk -Ett adopterat barn med en missbrukande biologisk förälder som han eller hon inte växte upp med löper en fördubblad risk att själv bli missbrukare,

Läs mer

Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Vetenskapligt underlag Bilaga Slutlig version Förord Socialstyrelsen har i detta dokument

Läs mer

The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro

The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro Karin Manhem Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Överlevnad Blodtryck Överlevnad NEJ Blodtryck Överlevnad Blodtryck Blodtryck och

Läs mer

Sjukvårdens processer och styrning

Sjukvårdens processer och styrning Sjukvårdens processer och styrning Staffan Lindblad Sjukvårdens utmaningar Allt större krav på hälsa Ökande efterfrågan / behov av vård Allt fler nya metoder bättre resultat Ständigt ökande sjukvårdskostnader

Läs mer

Escitalopram Lundbeck 5 mg / 10 mg / 15 mg / 20 mg tablett

Escitalopram Lundbeck 5 mg / 10 mg / 15 mg / 20 mg tablett Escitalopram Lundbeck 5 mg / 10 mg / 15 mg / 20 mg tablett 1.12.2014, Version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst

Läs mer

ADHD och stress. Johan Isaksson. Leg psykolog, med dr Inst. för neurovetenskap, BUP Uppsala universitet

ADHD och stress. Johan Isaksson. Leg psykolog, med dr Inst. för neurovetenskap, BUP Uppsala universitet ADHD och stress Johan Isaksson Leg psykolog, med dr Inst. för neurovetenskap, BUP Uppsala universitet ADHD och stress Stressor Upplevd stress Stressfysiologisk respons Upplevelse av den fysiologiska responsen

Läs mer

THE SALUT PROGRAMME A CHILD HEALTH INTERVENTION PROGRAMME IN SWEDEN. ISSOP 2014 Nordic School of Public Health. Gothenburg SWEDEN UMEÅ UNIVERSITY

THE SALUT PROGRAMME A CHILD HEALTH INTERVENTION PROGRAMME IN SWEDEN. ISSOP 2014 Nordic School of Public Health. Gothenburg SWEDEN UMEÅ UNIVERSITY THE SALUT PROGRAMME A CHILD HEALTH INTERVENTION PROGRAMME IN SWEDEN UMEÅ UNIVERSITY VÄSTERBOTTEN COUNTY COUNCIL Epidemiology and Global Health Strategic Development Office Public Health Unit ANNELI IVARSSON

Läs mer

HT 2011. En farmakologs syn på. Biologisk variation. Orsaker & konsekvenser Läkemedelsanvändning. I Nylander. Medicin & Farmaci

HT 2011. En farmakologs syn på. Biologisk variation. Orsaker & konsekvenser Läkemedelsanvändning. I Nylander. Medicin & Farmaci HT 2011 En farmakologs syn på Biologisk variation Orsaker & konsekvenser Läkemedelsanvändning I Nylander Medicin & Farmaci Individrelaterade faktorer Vad händer i veckan? Introduktion Miljöns inverkan

Läs mer

Om patienten själv får välja

Om patienten själv får välja Om patienten själv får välja Martin Svensson leg. psykolog, doktorand Thomas Nilsson leg. psykolog, doktorand Oldenburg Burnout Inventory, OLBI 120 utmattade patienter Gruppnivå vs individnivå Variationen

Läs mer

Medicinering av barn vid OCD

Medicinering av barn vid OCD Texten är fritt översatt från http://www.ocfoundation.org/what-is-ocd.html Medicinering av barn vid OCD När ska man överväga att medicinera barn med OCD? Medicinering ska bara övervägas när barnet upplever

Läs mer

Studiedesign MÅSTE MAN BLI FORSKARE BARA FÖR ATT MAN VILL BLI LÄKARE? 2/13/2011. Disposition. Experiment. Bakgrund. Observationsstudier

Studiedesign MÅSTE MAN BLI FORSKARE BARA FÖR ATT MAN VILL BLI LÄKARE? 2/13/2011. Disposition. Experiment. Bakgrund. Observationsstudier Studiedesign eller, hur vet vi egentligen det vi vet? MÅSTE MAN BLI FORSKARE BARA FÖR ATT MAN VILL BLI LÄKARE? Disposition Bakgrund Experiment Observationsstudier Studiedesign Experiment Observationsstudier

Läs mer

Samsjuklighet. Henning Beier Specialist i psykiatri och barn och ungdomspsykiatri

Samsjuklighet. Henning Beier Specialist i psykiatri och barn och ungdomspsykiatri Samsjuklighet Henning Beier Specialist i psykiatri och barn och ungdomspsykiatri Fyra grundläggande funktionshinder ADHD Autism Tourettes syndrom Mental retardation ADHD Uppmärksamhetsstörning Hyperaktivitet/Hypoaktivitet

Läs mer

Varför är föräldraarbete viktigt vid traumafokuserad behandling och hur kan vi underlätta? NFBO, 23 maj 2016

Varför är föräldraarbete viktigt vid traumafokuserad behandling och hur kan vi underlätta? NFBO, 23 maj 2016 Varför är föräldraarbete viktigt vid traumafokuserad behandling och hur kan vi underlätta? NFBO, 23 maj 2016 Poa Samuelberg Leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi BUP Traumaenhet,

Läs mer

Effektiv psykoterapi vid psykisk ohälsa

Effektiv psykoterapi vid psykisk ohälsa Effektiv psykoterapi vid psykisk ohälsa - förändringsförslag av rehabiliteringsgarantin Gunnar Bohman Leg psykolog/leg psykoterapeut Med. Dr. Univ. lektor Stockholms universitet gbn@psychology.su.se Psykoterapi

Läs mer

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning 2007-11-07 1178/2007

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning 2007-11-07 1178/2007 BESLUT 1 (6) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning 2007-11-07 SÖKANDE GLAXOSMITHKLINE AB Box 516 169 29 Solna SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT Läkemedelsförmånsnämnden

Läs mer

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum BESLUT 1 (5) Datum 2014-11-25 Vår beteckning 2566/2014 SÖKANDE H. Lundbeck AB Rundgången 30 B 250 53 Helsingborg SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV,

Läs mer

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Det här är resultatet av litteratursökningen utifrån

Läs mer

Kardiovaskulär primärpreven2on i kri2sk belysning vad håller vi på med egentligen?

Kardiovaskulär primärpreven2on i kri2sk belysning vad håller vi på med egentligen? Kardiovaskulär primärpreven2on i kri2sk belysning vad håller vi på med egentligen? Moderatorer: Lena Jonasson, Linköping, Peter M Nilsson, Malmö Preven&onens svåra e&k problemets omfa4ning och riktlinjernas

Läs mer

Pharmacovigilance lagstiftning - PSUR

Pharmacovigilance lagstiftning - PSUR Pharmacovigilance lagstiftning - PSUR Karl Mikael Kälkner Tf enhetschef ES1 EUROPAPARLAMENTETS OCH RÅDETS DIREKTIV 2010/84/EU av den 15 december om ändring, när det gäller säkerhetsövervakning av läkemedel,

Läs mer

Fysisk aktivitet och psykisk hä. hälsa. Jill Taube oktober 2012

Fysisk aktivitet och psykisk hä. hälsa. Jill Taube oktober 2012 Fysisk aktivitet och psykisk hä hälsa Jill Taube oktober 2012 Projekt: Öppna jämförelser 2010 Psykiatrisk vård- Socialstyrelsen EN SLUTSATS: En överdödlighet i somatiska sjukdomar hos patienter som vårdats

Läs mer

Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götaland

Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götaland Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götaland Tillstånd DSM-IV/ICD-10 Angelägenhetsgrad GAF Medicinskt acceptabel väntetid Åtgärd Effekt av Grad av vetenskaplig dokumentation Risk med Qaly Nytta av Vårdnivå

Läs mer

Krisstöd. Filip Arnberg Docent i klinisk psykologi Programdirektör, Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri

Krisstöd. Filip Arnberg Docent i klinisk psykologi Programdirektör, Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri Krisstöd Filip Arnberg Docent i klinisk psykologi Programdirektör, Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri Dimensioner av krisstöd Samhälle Grupper TID Akut Intermediärt Lång sikt Individer * Psykologi

Läs mer

Tourette. Glutamat-aktiva läkemedel aripiprazole

Tourette. Glutamat-aktiva läkemedel aripiprazole Tourette Glutamat-aktiva läkemedel aripiprazole Tourettes syndrom överaktiva CSTCkretsar? Från teori till praktik! Brist på inhibition? För stark gas? Glutamate har en väsentlig roll i de cortico-striatal-thalamo-corticala

Läs mer

Ökat personligt engagemang En studie om coachande förhållningssätt

Ökat personligt engagemang En studie om coachande förhållningssätt Lärarutbildningen Fakulteten för lärande och samhälle Individ och samhälle Uppsats 7,5 högskolepoäng Ökat personligt engagemang En studie om coachande förhållningssätt Increased personal involvement A

Läs mer

SYMPOSIETS SAMLADE LÄSTIPS. Autismspektrumtillstånd Interventioner på olika nivåer.

SYMPOSIETS SAMLADE LÄSTIPS. Autismspektrumtillstånd Interventioner på olika nivåer. SYMPOSIETS SAMLADE LÄSTIPS Autismspektrumtillstånd Interventioner på olika nivåer. BÖCKER Autismspektrum. Wing, L. (1996). Cura Bokförlag AB THE AUTISMS. Coleman and Gillberg (2012) ADHD och autismspektrum

Läs mer

Psykologiskt beroende av opioider

Psykologiskt beroende av opioider Psykologiskt beroende av opioider Rickard Ahlberg, leg. psykolog, doktorand Beroendecentrum, Örebro Läns Landsting Hälsoakademin, Örebro Universitet Rickard.ahlberg@orebroll.se Ökat missbruk av smärtstillande

Läs mer

Kvällens schema. Mentaliseringsbaserad terapi. MBT-teamet består nu av:

Kvällens schema. Mentaliseringsbaserad terapi. MBT-teamet består nu av: Kvällens schema Mentaliseringsbaserad terapi Vad är borderline personlighetsstörning? Varför får man borderline personlighetsstörning? Vad är mentalisering? Vad är agentskap? Vad gör vi här? Vad kan man

Läs mer

Depression och ångestsyndrom

Depression och ångestsyndrom Depression och ångestsyndrom Vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer 2010 Innehåll Depression och ångestsyndrom... 1 Läsanvisning... 3 Screening... 5 Ett effektivt omhändertagande... 9 Diagnostik

Läs mer

Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson

Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län 24 oktober 2007 Eva Arvidsson Bakgrund Sammanhållen primärvård 2005 Nytt ekonomiskt system Olika tradition och förutsättningar Olika pågående projekt Get the

Läs mer

Fakta om de kliniska studierna som ligger till grund för godkännandet av Priligy

Fakta om de kliniska studierna som ligger till grund för godkännandet av Priligy Fakta om de kliniska studierna som ligger till grund för godkännandet av Priligy Dapoxetine, under varumärkesnamnet Priligy, har godkänts för behandling av för tidig utlösning (PE) hos män i åldern 18-64

Läs mer

Arbetsdokument: Rekommendation om screening för tjock- och ändtarmscancer

Arbetsdokument: Rekommendation om screening för tjock- och ändtarmscancer Arbetsdokument: Rekommendation om screening för tjock- och ändtarmscancer Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning. Dokumentet har använts som underlag vid bedömning av screening för

Läs mer

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING INTERNETFÖRMEDLAD PSYKOLOGISK BEHANDLING VID ÅNGEST- OCH FÖRSTÄMNINGSSYNDROM Ulf Jonsson Leg psykolog, Med Dr, Projektledare på SBU ulf.jonsson@sbu.se Varför

Läs mer

kommentar och sammanfattning

kommentar och sammanfattning SBU kommenterar och sammanfattar utländska medicinska kunskapsöversikter. SBU granskar översikten men inte de enskilda studierna. Forskning som förändrar kunskapsläget kan ha tillkommit senare. Fysisk

Läs mer

Teoretisk begåvning och skolresultat, hur hänger det ihop? Svagbegåvade barn

Teoretisk begåvning och skolresultat, hur hänger det ihop? Svagbegåvade barn Teoretisk begåvning och skolresultat, hur hänger det ihop? Svagbegåvade barn Jönköping 2016-02-04 /Elisabeth Fernell Gillbergscentrum, GU och Barnneuropsykiatriska kliniken elisabeth.fernell@gnc.gu.se

Läs mer

En bra start på dagen. Ritalin kapsel och tablett för barn och ungdomar med ADHD

En bra start på dagen. Ritalin kapsel och tablett för barn och ungdomar med ADHD En bra start på dagen Ritalin kapsel och tablett för barn och ungdomar med ADHD ADHD kärnsymtom Överaktiv Ouppmärksam Impulsiv Kärnsymtom förenar men konsekvenserna varierar mellan olika individer och

Läs mer

Kunskapsläget Samsjuklighet psykisk sjukdom och missbruk av alkohol och droger

Kunskapsläget Samsjuklighet psykisk sjukdom och missbruk av alkohol och droger Kunskapsläget Samsjuklighet psykisk sjukdom och missbruk av alkohol och droger Spridningskonferens - Mobilisering mot droger Östersund 22 januari 2015 Agneta Öjehagen Professor, socionom, leg.psykoterapeut

Läs mer