Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset

Transkript

1 AS Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset År 2015 Datum och ansvariga för innehållet: Astrid Forsström Eva Jansson Bengt Sandén Margareta Öhrvall

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 De viktigaste resultaten som uppnåtts... 5 Övergripande mål och strategier... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 7 Sjukhusövergripande hygienarbete under Sjukhusövergripande arbete för att förebygga vårdskador Patientsäkerhetsarbete läkemedel Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Kvalitetsregister Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet under

3 Sammanfattning Viktigaste åtgärder Värdebaserad vård Arbetet med värdebaserad vård har utvecklats och pågått framgångsrikt under hela året med målsättning att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna och skapa delaktighet hos teamen för att nå dessa mål. De nio målområdena har kommit vidare i arbetet och ytterligare områden har identifierats. Ny organisation på sjukhuset Under 2015 har sjukhuset fått en ny organisation som innebär att divisionerna har tagits bort och verksamhetscheferna är direkt underställda sjukhusdirektören och ingår i sjukhusledningen. I samband med detta har också vårdkvalitetsavdelningen och ett råd för patientsäkerhet och vårdkvalitet skapats för att sjukhusövergripande hantera patientsäkerhet- och kvalitetsfrågor. Om-/nybyggnationer Moderna lokaler är en förutsättning för att nå visionen att vara Det ledande universitetssjukhuset som skapar störst värde för patienterna och Framtidens Akademiska fortsätter som en viktig del i det strategiarbetet. Grundläggande principer för detta arbete är enpatientrum, generella lokaler, skilda flöden, vårdlogik, flöden och patientprocesser samt principer för patientnära arbetssätt. Utgångspunkten i dessa bärande principer är att stärka patientens ställning och mottot patienternas behov i centrum präglar på arbetet. Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner För att tydliggöra att Akademisk sjukhuset behövde ett tydligt budskap från ledningen om nolltolerans mot VRI, interna och väl kommunicerade mål och strukturerad uppföljning har en handlingsplan för att minska VRI skapats. Målen är satta på de olika nivåerna i organisationen och planen karaktäriseras av att arbetet ska vara proaktivt. Patientsäkerhetsutbildning Under året har upphandling och planering skett för en omfattande patientsäkerhetsutbildning på sjukhuset med start januari Utbildning av samtliga chefer, medicinskt ledningsansvariga och kvalitetssamordnare ska ske i seminarieform och kopplas till egna förbättringsarbeten i patientsäkerhet. Alla medarbetare genomgår dessutom en e-utbildning. 3

4 Uppföljning av fokusområden för 2015 som definierats i patientsäkerhetsberättelsen för 2014 Ny organisation för kvalitet/patientsäkerhet Förnyelsearbetet av Akademiska sjukhuset med ökat fokus bl a på patientnytta och kortare beslutsvägar mellan ledning och verksamhet och också skapandet av en vårdkvalitetsavdelning är genomfört. Målet för vårdkvalitetsavdelningen är att ge kvalificerat stöd i evidensbaserad, säker och personcentrerad vård, samverkan i team, informatik samt förbättringskunskap för kvalitetsutveckling. I avdelningens uppdrag ingår även, i enlighet med nya Patientlagen att stärka patientens delaktighet och att arbeta med nya patientnära arbetssätt. Dessutom har ett råd för patientsäkerhet och vårdkvalitet inrättats. Patientsäkerhetsutbildning Under året har upphandling och planering skett för en omfattande patientsäkerhetsutbildning på sjukhuset med start januari Utbildning av samtliga chefer, medicinskt ledningsansvariga och kvalitetssamordnare kommer ske i seminarieform och kopplas till egna förbättringsarbeten i patientsäkerhet. Alla medarbetare kommer dessutom att genomgå en e-utbildning. Utbildningen kommer fortsätta under åtminstone de kommande två åren. Handlingsplan VRI På Akademiska pågår ett stort arbete för att förhindra vårdrelaterade infektioner. Under föregående år har en handlingsplan med aktiviteter tagits fram för att planera och genomföra ytterligare åtgärder för att komma vidare med arbetet att minska VRI. Arbetet har präglats av att vara konstruktivt och proaktivt. Vårdplatser i balans Under året har det pågått ett arbete med att förbättra vårdplatssituationen på sjukhuset men man har endast delvis lyckats i det arbetet. Ett slutenvårdsråd har bildats för att verksamheter med vårdplatser gemensamt ska planera och fatta beslut vad gäller sjukhusets vårdplatser. För att på ett bättre sätt kunna planera verksamheten har en noggrannare produktionsplanering genomförts. En specifik akut diagnostikavdelning har tillskapats i anslutning till akutmottagningen. Fortsatt saknas cirka 50 vårdplatser på sjukhuset på grund av brist på medarbetare, i första hand sjuksköterskor och ett omfattande arbete bedrivs för att nå tillbaka till det planerade antalet vårdplatser. Uppföljning av patientsäkerheten - Uppföljning har under början av året skett på verksamhetsnivå och på divisionsnivå. Sjukhusets organisation har förnyats under 2015, och divisionsnivån har försvunnit. Handlingsplaner fanns på divisionerna, och aktiviteterna har förts över till verksamhetsnivå, där resultaten har legat till grund för den rapport som görs på sjukhusnivå av uppfyllelse av patientsäkerhetsmått i styrkort och vårdavtal. Sjukhusledningen har vidare följt upp verksamhetsområdenas arbete via patientsäkerhetsronder. - Den sjukhusövergripande enheten för strukturerad journalgranskning har arbetat under hela Flera verksamhetsområden har egen strukturerad journalgranskning. 4

5 Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser - Rapportering sker i avvikelsehanteringssystemet MedControl. - Systematisk uppföljning har skett på alla nivåer (enheter, verksamhetsområden, divisioner och sjukhus). - På sjukhusnivå sker dialogmöten då chefsläkare och händelseanalysteam besöker verksamheter, då teman från allvarliga händelser diskuteras. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats - Tydliga rutiner finns för hur synpunkter och klagomål hanteras och uppföljning sker av att rutinerna följs. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet om möjligt när det gäller händelseanalyser - Patienter och närstående deltar i de flesta händelseanalyser och medverkar också ofta vid återrapportering av analyserna. - Patienter och anhöriga deltar i ökande grad i patientsäkerhetsarbetet, exempelvis inom psykiatrin mycket aktivt i olika brukargrupper. De viktigaste resultaten som uppnåtts En handlingsplan för att minska VRI på Akademiska sjukhuset har skapats. Patientsäkerhetsutbildningen är detaljplanerad för start i januari Sjukhusledningen har beslutat att med hjälp av vårdkvalitetsavdelningen införa fem nya patientnära arbetssätt i slutenvården: tydliggörande av arbetsuppgifter mellan sjuksköterska och undersköterska timsrundor personcentrerad överlämning personcentrerad rond daglig styrning en tvärprofessionell mötesplats Arbetet med värdebaserad vård har framskridit. Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen anger att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Antalet vårdskador ska minskas, oavsett om de orsakas av systemfel eller individuella misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar att - arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador - utreda händelser som orsakat eller kunnat orsaka vårdskador - åtgärda de brister som framkommer vid utredning av händelser som orsakat vårdskador - tillse att patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet 5

6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete ligger i linjeorganisationen. En genomgripande förnyelse av sjukhusets organisation har genomförts under året, och verksamhetsområdenas ansvar och uppgifter har förtydligats. Organisation Efter förnyelsen av sjukhusets organisation består sjukhusets ledningsgrupp av verksamhetscheferna och vissa stabschefer. Ledningsgruppen har hjälp av olika utskott eller råd, som bereder frågor för beslut i ledningsgruppen. Ett av dessa råd är rådet för patientsäkerhet och kvalitet. Rådet består av verksamhetschefer, avdelningschefer, patientsäkerhets/kvalitetssamordnare, chefsläkare och chefssjuksköterska och har under året haft 12 medlemmar. Den viktigaste frågan i rådet under året har varit hur uppföljning/rapportering och annan kommunikation inom patientsäkerhetsområdet ska lösas i den nya organisationen. Ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset ligger hos chefsläkarna i samråd med chefssjuksköterskan. Sjukhuset har två chefsläkare med anmälningsansvar till Inspektionen för vård och omsorg. Chefsläkarfunktionen har en beredskap som är bemannad dygnet runt alla dagar. Chefsläkarna ansvarar för utredning och åtgärder vid allvarliga avvikelser. Ett centralt händelseanalysteam finns för utredning av allvarliga avvikelser. I den del av patientsäkerhetsarbetet som berör läkemedel sker ett betydande samarbete med läkemedelschefen, som har huvudansvaret för läkemedelsrelaterade frågor, och ansvarar för framtagandet av ledningssystemet för läkemedel. Till chefssjuksköterskans ansvarsområden hör bland annat mätningar av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till kläd- och hygienregler och rapportering till SKL:s databaser. Vårdkvalitetsavdelningen är en enhet för stöd till kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Enheten tillhandahåller resurser för det sjukhusgemensamma patientsäkerhetsarbetet. Den dominerande delen av patientsäkerhetsarbetet har skett ute i verksamheterna, särskilda patientsäkerhetssamordnare finns inom vissa verksamhetsområden. Kliniskt träningscentrum är en utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö vilket i sin tur skapar förutsättningar att uppnå medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. I samband med utbildning i hjärtlungräddning och simulatorträning ges förutom medicinsk färdighetsträning även möjlighet att träna samarbete, kommunikation och ledarskap. 6

7 Struktur för uppföljning/utvärdering Målen inom patientsäkerhetsarbetet anges i avsnittet god vård i ägaruppdraget samt i vårdavtalet. I Akademiska sjukhusets handlingsplan för 2015 finns aktivitet, mätetal och uppföljning beskriven. Måluppfyllelse för 2015 beskrivs i sjukhusets årsberättelse. Skador mäts med punktprevalensmätningar och med strukturerad journalgranskning. Kvalitetshandboken Ett välfungerande system för att hantera dokument är en viktig del av ledningssystemet. Rutiner och styrande framför allt vårdrelaterade dokument finns nu i Kvalitetshandboken. Den evidensbaserade är grund. Kvalitetshandboken är uppbyggd enligt den organisatoriska strukturen, vilket innebär att man har en egen handbok för den enhet man arbetar inom. Där publiceras verksamhetsunika dokument. En strävan finns att i allt större utsträckning skapa sjukhus- och landstingsövergripande rutiner. Kvalitetshandboken finns på landstingets intranät och sedan 2010 också på externa hemsidan under fliken För vårdgivare. Antal publicerade dokument eller länkar är cirka Den nuvarande tekniska lösningen ger problem med exempelvis sökbarhet och versionshantering. Under 2016 planeras byte till ett nytt tekniskt system, DocPlus. I samband med detta görs en större översyn av befintliga dokument. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Värdebaserad vård Akademiska sjukhusets arbete att införa värdebaserad vård för att skapa bättre förutsättningar för en god och säker vård startade under 2014 och har fortsatt och utvecklats under Värdebaserad vård handlar om att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna och för att skapa stor delaktighet hos patienterna och teamen som arbetar med processerna. För varje patientgrupp bildas en tvärprofessionell arbetsgrupp som ansvarar för att ta fram tydliga och mätbara mål och rutiner för att arbeta med förbättringar i vardagen. Det finns i dagsläget 9 patientprocesser där arbetet sker enligt detta koncept: Alkohol- och drogmissbruk hos unga vuxna Brännskador Diabetes typ 1 Esofagusatresi, analatresi och VACTERL Esofaguscancer Ortogeriatrik Lungcancer Prostatacancer Trauma 7

8 Ett projekt är vilande och nya projekt planeras. Projekt med gemensamma diagnoser kommer kopplas samman till teman för att tillsammans arbeta med gemensamma lösningar och utmaningar. Exempel på tema är cancer. Nya arbetssätt/ökad delaktighet Fem nya patientnära arbetssätt har implementeras på sjukhuset för att arbeta personcentrerat och proaktivt med patientsäkerhet. Genom rollfördelning sker förtydligade av arbetsuppgifter. Undersköterskor utför basal omvårdnad och sjuksköterskor specifik omvårdnad och har därmed en systematisk kontroll på vitala parametrar. Genom att införa personcentrerad överlämning (bedside-rapportering) då patient och anhöriga blir delaktiga undviks missförstånd och informationsutbytet blir adekvat. Ett partnerskap med patienterna skapas. Patienten känner sig säkrare, tryggare och förstår sin vård/vårdåtgärder bättre. Personcentrerad rond säkrar vården för patienten då hela teamet där patienten ingår, träffas och planerar för vård och behandling. Timsrundor är ett sätt för personalen att förebygga vårdskador. Man går från att åtgärda till att förebygga med riktade omvårdnadsfrågor. Personalen följer ett strukturerat arbetssätt genom att gå runt till patienterna varje timme och utfallet blir minskade antal fall, färre trycksår, bättre nutrierade patienter, bättre smärtlindring, färre ringningar och ökad patientnöjdhet. Daglig styrning, kort avstämning med alla professioner är ett sätt att planera dagens arbetsflöden och delge alla samma information vid samma tillfälle. Kliniskt utvecklingsår Ett kliniskt utvecklingsår (KUÅ) för nyexaminerade sjuksköterskor som anställs på Akademiska sjukhuset har införs och är en del i sjukhusets strategiska satsning. Det kliniska utvecklingsåret ska underlätta övergången mellan utbildningen och yrkesrollen. Det är en yrkesintroduktion som motsvarar behov och önskemål från både nyexaminerade sjuksköterskor och sjukhusets verksamheter och som utgår från patientsäkerhetsområden som Sveriges kommuner och landsting identifierat. Utvecklingsåret kompletterar verksamheternas befintliga introduktionsprogram. Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) Utbildningen innehåller olika delar som ger verktyg och hjälpmedel för tidig upptäckt och behandling av begynnande svikt hos patienter, kommunikation och teamarbete. Den startade i projektform 2011 och målen har nåtts avseende utbildning av personal i slutenvård. Efter en utvärdering har beslut tagits att utbildningen ska permanentas och vara en del av sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Nyanställda ska utbildas i TUB, och fortsättningsutbildningar ska ges. Utbildningen ges av lokala utbildare, som utbildas av KTC. Markörbaserad journalgranskning (MJG) Ett centralt granskningsteam arbetar med journalgranskning på sjukhusnivå. I teamet ingår sjuksköterska, en läkare från kirurgisk specialitet och två läkare från medicinsk specialitet. Resurspersoner finns inom andra specialiteter för hjälp med bedömningar. Metoden innebär att ett slumpmässigt stickprov tas från journaler för patienter som vårdats inneliggande. Varje månad granskas 40 journaler enligt en nationellt definierad metod. Man får då en bild av vilka vårdskador som är mest frekventa och man kan också följa antalet vårdskador på lång sikt. Resultaten analyseras och har återförts under året. 8

9 Patientsäkerhetsronder Under året har liksom tidigare patientsäkerhetsronder genomförts då sjukhusdirektören tillsammans med chefläkare och chefssjuksköterska diskuterar patientsäkerhetsfrågor utifrån utvärderade frågor. Frågorna handlar om patientsäkerhetsrisker och arbetet med avvikelsehantering och berör i stor utsträckning patientsäkerhetskulturen på sjukhuset. Under våren genomfördes patientsäkerhetsronder på 12 avdelningar. Utifrån den utvärdering som gjordes av sjukhusets avvikelsehantering har förändringar gjorts i metoden för ronderna, och ronderna återupptas under Enpatientrum En viktig aspekt vid de om- och nybyggnationer som nu pågår för att skapa Framtidens Akademiska sjukhus är att patienternas behov sätts i centrum. Det innebär bland annat byggande av enpatientrum för patienternas integritet men inte minst för ökad patientsäkerhet med minskad risk för vårdrelaterade infektioner. Den första etappen av ombyggnationen är klar och enkelrummen där har tagits i bruk. Sjukhusövergripande hygienarbete under Rutinerna för organisation, arbetsfördelning och uppdrag gällande hygienarbetet har reviderats och fastställts under året. - Hygienronder har genomförts regelbundet under året. - Akademiska sjukhuset arbetar aktivt i hygienrådet som regelbundet tar upp aktuella frågor rörande hygien. - Akademiska sjukhusets epidemiråd behandlar liksom tidigare frågor av epidemikaraktär med fortlöpande epidemiologisk övervakning och initierar utbrottsutredningar avseende bland annat influensa, RS-virus, calici och MRSA. - Vårdkvalitetsavdelningen gör regelbundet kvalitetsuppföljningar angående följsamhet till hygien- och klädregler. Utifrån resultaten diskuteras eventuella åtgärder och behov av specifika handlingsplaner. Basala hygienrutiner och klädregler En gång per år mäter och rapporterar sjukhuset in följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler från alla enheter. Mätningen avser anställdas följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i samband med patientnära arbete. Resultatet för andel anställda med korrekt följsamhet till basala hygienrutiner sedan förra mätningen mars 2014 var relativt oförändrat. Uppsatta mål nåddes. Andel individer med korrekt följsamhet Mars år 2014: Basala hygienrutiner 84,3 % Klädregler 98,6 % Mars år 2015: Basala hygienrutiner 84 % Klädregler 97 % 9

10 Vårdrelaterade infektioner (VRI) VRI mäts genom punktprevalensmätning en gång per år och under våren 2015 var prevalensen av VRI 12,0 % (11.2% för kvinnor och 12.8% för män) jämfört med 11,5% För att tydliggöra Akademiska sjukhusets mål och aktiviteter för att minska VRI har under året en Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset tagits fram. Den berör nedanstående viktiga områden som bedöms vara en förutsättning för ett långsiktigt och hållbart arbete mot vårdrelaterade infektioner: Ledning och kultur Patientinvolvering Kompetens och utbildning Lokaler och städning Konkreta VRI-projekt Verktyg, tekniker och metoder I de konkreta VRI-projekten arbetar sjukhuset med att minska antalet urinvägsinfektioner/katetrar samt antalet centrala venkateterrelaterade infektioner. I dessa projekt har handlingsprogram tagits fram och förändringsarbetet har startat inom vissa avdelningar för att sedan kunna spridas inom hela sjukhuset. Infektionsverktyget - Systematisk registrering av vårdrelaterade infektioner Infektionsverktyget används inom hela Akademiska sjukhuset och ger en snabb feedback till verksamheten och ska användas som ett verktyg i förbättringsarbetet för att minska vårdrelaterade infektioner och optimera antibiotikaanvändningen. Under året har superanvändare utbildats och valideringar är utförda. Därmed har alla verksamheter möjlighet att ta ut egna rapporter, analysera resultat och vidta åtgärder. Sjukhusövergripande arbete för att förebygga vårdskador Bättre liv för sjuka äldre, är en överenskommelse som tecknades av regeringen och SKL. Överenskommelsen avslutades 2014 men arbetet med att förbättra vården har under året fortsatt och en styrgrupp på sjukhuset har arbetat för att samla, initiera och leda arbete utifrån den tidigare centrala satsningen. Under året har också en landstingsövergripande arbetsgrupp arbetat med dessa frågor. Ansvaret för denna arbetsgrupp övergår nu sedan slutet av året till Äldrecentrum inom förvaltningen Hälsa och habilitering. Arbetet med förstärkt utskrivning har fortsatt. På flera vårdavdelningar finns speciellt utsedda utskrivningssköterskor som tillsammans med apotekare ansvarar för att rutiner följs i samband med utskrivningar. Det innebär rapporter till boenden, genomgång av läkemedelslistor med mera. För att reducera antalet återinskrivningar har ett projekt tillsammans med Hälsa- och habilitering pågått under året för att identifiera patienter som återinskrivits och gå igenom orsaken till dessa återinskrivningar. 10

11 Under året har man möjliggjort direktinläggningar till vissa avdelningar och för att underlätta arbetet med länets kommuner har en kommunsamordnare på akutmottagningen haft möjlighet att direktinlägga på sjukhuset. Inom sjukhuset finns handläggare som regelbundet har kontakt med kommunerna vad gäller bland annat vårdplaneringsfrågor. Ett samarbete finns också mellan Akademiska sjukhuset och Närvårdsavdelningen inom Hälsa-och habilitering för att tillgodose de äldres behov och minska vårdtiderna på sjukhuset. Akademiska sjukhuset har under hela 2015 registrerat och riskbedömt patienter inom områdena fall, trycksår och undernäring. För inneliggande patienter 65 år och äldre genomförs riskbedömningar och därefter vidtas åtgärder för riskpatienter enligt gällande rutin. Detta arbetssätt möjliggör ett aktivt och förebyggande förbättringsarbete. I och med omorganisationen på sjukhuset finns en Vårdkvalitetsavdelning som ansvarar för struktur och uppföljning av kvalitetsarbetet med mål och handlingsplaner. Fall Sjukhusets ny-och ombyggnation till enpatientrum ger minskad risk för halkskador då toalett finns nära och nattbelysning kan användas utan att störa patienter i samma rum. Införandet av timsrundor är ett proaktivt arbete för att förhindra fall. Verksamheterna arbetar aktivt med fallriskåtgärder för patienter med fallrisk med till exempel antihalksockor, larmmattor, nattlampor, speciell märkning av patienters sängar där ökad fallrisk föreligger. Trycksår Under mars genomfördes SKL:s återkommande nationella punktprevalensmätning av trycksår som omfattade inneliggande patienter 18 år och äldre inom somatisk vård. Mätningen innebar bedömning av patienternas hudkostym, journalgranskning och riskbedömning. Prevalensen av trycksår kategori 1-4 minskade från 16,5% 2014 till 12,9% Prevalensen av trycksår kategori 2-4 minskade från 8,9% 2014 till 6,8% Omfattande förbättringsarbete har pågått med utbildning, journalmallar i den elektroniska patientjournalen och evidensbaserade riktlinjer i Kvalitetshandboken. Under året har två nätverksseminarier anordnats för sjukhusets trycksårsombud. Trycksårsförebyggande madrasser till sjukhusets alla sängar har köpts in. Geriatriken har utvärderat ett trycksårsunderlag som ger feedback omedelbart av patientens tryckpunkter med 200 patienter. Sjukhuset har en patientinformation om hur patienten själv kan medverka. Flera verksamhetsområden har identifierat ett målområde och under åtta månader gjort systematiskt förbättringsarbete. Införandet av timsrundor är ett proaktivt arbete för att förhindra trycksår. Nutrition Under 2015 utfördes mätningen Dagen Nutrition, för att sätta nutritionen i fokus och undersöka om patientens beräknade energiintag tillgodoses. Målsättningen är att 70% av patienterna ska få 75 % av sitt beräknade energibehov. I årets mätning uppnådde 54,6% av patienterna 70 % av sitt beräknade energibehov 30,2% uppnådde mellan 50-75%, 12,5% uppnådde mellan 25-50% och 2,7% fick under 25% av det beräknade behovet. Verksamhetsområdenas resultat har presenterats på respektive verksamhetsledning samt även mål och handlingsplan för de förbättringsarbete som ska utföras efter genomgång av resultat. Uppföljning sker under våren Utbildning för nutri- 11

12 tionsansvarig sjuksköterska och nutritionsintresserade har ägt rum inför Dagen Nutrition. Införandet av timsrundor är ett proaktivt arbete för att förhindra undernäring. Påbörjat arbete med interaktiv utbildning och utbildningsdag för samtliga medarbetare planeras under Smärta Sjukhuset har varje år Dagen Smärta. Utifrån resultatet sätts mål och handlingsplaner tas fram. Smärta är en av de vanligaste besöksorsakerna i vården, den väcker oro och det är därför viktigt att patientens oro tas på största allvar. Närstående Sjukhusets handlingsplan och rutiner och metoder för stöd till anhöriga barn och vuxna ökar tryggheten och säkerheten runt både patient och anhörig. Anhörigas kunskap om patienten är viktig för patientsäkerheten. Verktygslådan är framtagen för att undvika onödig slutenvård och återinläggningar samt för att förebygga ohälsa och sjukskrivning av anhöriga. Patientsäkerhetsarbete läkemedel Avvikelser via Medcontrol gällande läkemedelshantering Under 2014 rapporterades 854 avvikelser gällande läkemedelshantering Under 2015 rapporterades 834 avvikelser gällande läkemedelshantering Detta är ungefär lika många avvikelser som föregående år. Fortfarande är det en stor del av avvikelserna som ej är klassificerade. Analys av siffrorna pågår. Gemensamma riktlinjer för läkemedelshantering Under 2015 har vi fått gemensamma rutiner och riktlinjer för läkemedelshanteringen för Landstinget i Uppsala. Beslut togs i september De gemensamma riktlinjerna finns nu i vår Kvalitetshandbok. Syftet med gemensamma riktlinjer för läkemedelshanteringen är att genom ett enhetligt regelverk öka 12

13 patientsäkerheten. Läkemedelshanteringen ska systematiskt knytas ihop till en säker rationell och kostnadseffektiv hanteringskedja. För verksamhetsansvariga ska det bli lättare att: förkorta sina lokala riktlinjer, genom att endast beskriva de delar av läkemedelshanteringen som frångår gemensamma riktlinjer, arbeta med lokala riktlinjer genom enkla mallar och instruktioner. För vårdpersonal ska det bli lättare att: hitta bland läkemedelshanteringsriktlinjer, ta till sig innehållet i riktlinjer och följa dem, som t.ex. nyanställd få överblick över de riktlinjer som finns, veta vilka riktlinjer och rutiner som gäller för hela landstinget respektive just min arbetsplats. Under hösten 2015 har mycket tid ägnas åt att följa upp och implementera de nya riktlinjerna. Vi har haft informationsmöten för sjuksköterskor, avdelningschefer, läkemedelsansvariga sjuksköterskor, verksamhetschefer och medicinskt ansvariga läkare. Praktiskt har också varje verksamhetsområde fått hjälp att starta upp och skriva lokala rutiner. Uppföljning av läkemedelshanteringen vid sjukhuset Uppföljningen av läkemedelshanteringen är författningsreglerad (SOSFS 2011:9 samt SOSFS 2012:9). Under 2014 har vi för att följa upp läkemedelshanteringen för första gången skickat ut en enkät till samtliga verksamhetsområden. Exempel på frågor i enkäten se nedan. Under 2015 har resultatet från enkäten presenterats och diskuteras med berörda på de olika verksamhetsområdena. Uppföljningen av läkemedelshanteringen för 2016 kommer att ske via kvalitetsgranskning utförd av personal från läkemedelsavdelningen. 13

14 Uppföljning läkemedelsgenomgångar enligt författning SOSFS 2012:9 Siffror för 2015 Utdelade läkemedelsberättelsemedelslistoändring Utdelade läke- Läkemedelsför- Beskrivning läke- noterad medelsförändring Totala antalet utskrivningar var st Antalet utskrivningar patienter > 65 år st Antalet utskrivningar patienter > 75 år st Under 2014 informerades samtliga divisioner om nya författningen om läkemedelsgenomgångar, utdelning av läkemedelsberättelse, utdelande av läkemedelslista och beskrivning av läkemedelsförändringar. Under 2015 har arbetet fortsatt främst genom de kliniska apotekarna som dagligen har arbetat med att implementera den nya författningen. Flera verksamhetsområden har också skrivit in rutiner för utdelning av läkemedelslistor och beskrivning av läkemedelsförändringar. Det är svårt att jämföra 2015 års siffror med föregående år. Från och med i år har vi fått siffror för varje verksamhetsområde, för 2014 hade vi endast siffror per division. Beskrivning av omfattning och uppskattning av effekter av klinikapotekararbetet på Akademiska sjukhuset Antal läkemedelsgenomgångar Under 2015 har totalt 7372 läkemedelsgenomgångar genomförts av apotekare på Akademiska sjukhuset (siffror från Utdataenheten) Av dessa var 752 fördjupade läkemedelsgenomgångar och resterande enkla (se tabell 4) Jämfört med 2014 (4223 läkemedelsgenomgångar totalt varav 409 fördjupade) är detta en stor ökning. De genomförda läkemedelsgenomgångarna fördelar sig enligt följande: Tabell 4. Läkemedelsgenomgångar utförda på Akademiska sjukhuset Avdelningar Enkel Fördjupad Totalt LMG LMG 30E A E F C B1 och B A1 och A C B Akm Utskrivningshjälpen E D Utlokaliserade Totalt

15 Effekter av läkemedelsgenomgångar För 30 slumpvis utvalda patienter gjordes en noggrannare analys. Patienterna utgjordes av 15 från internmedicin och 15 från infektionsavdelning 30F. Det som specialgranskades var kvaliteten på läkemedelsanvändningen före och efter en läkemedelsgenomgång mätt med MAI. Dessutom mättes antalet läkemedel, förekomst av läkemedel utan indikation och överföringsfel. Antal läkemedel Antalet läkemedel per patient minskade med 1,4 respektive 1,3 efter läkemedelsgenomgång på de två avdelningarna (se tabell 5). Ett stort antal läkemedel avslutats men många har även tillkommit till följd av den aktuella inläggningsorsaken. Tidigare mätningar har visat att utan läkemedelsgenomgång har patienterna i genomsnitt fler läkemedel vid utskrivning jämfört med vid inskrivning. Kvalitet på läkemedelsanvändningen (MAI) Som ett mått på förskrivningskvalitet används som tidigare Medication Appropriateness Index (MAI). Detta är en standardiserad metod för att mäta kvalitet av läkemedelsförskrivning. Det samlade värdet bör vara så lågt som möjligt. Kvaliteten på läkemedelsanvändningen förbättrades avsevärt efter en läkemedelsgenomgång. Den största bidragande faktorn var att en stor mängd läkemedel utan aktuell indikation eller där effekt uteblivit satts ut. I genomsnitt förbättrades patienternas MAI poäng från 12,0 poäng till 1,6 på 30E och från 10,7 till 2,3 på 30F. Dessa siffror kan ses som ett tecken på att apotekarnas förslag i hög grad får genomslag i kombination med att läkarna är uppmärksamma på läkemedel som anses olämpliga för äldre och själva ofta initierar byte till lämpligare preparat. Läkemedel utan indikation För de 30 patienterna bedömde apotekarna att 16 läkemedel (30E) respektive 19 (30F) saknade aktuell och korrekt indikation. Totalt sattes 89 % av dessa läkemedel ut under vårdtiden (se tabell 5). Tabell 5. Förändring i kvalitet, mätt med MAI, och antal LM för ett stickprov av 30 slumpmässigt utvalda patienter på 30E och 30F 30E Före LMG Efter LMG Antal LM Antal LM/patient Antal MAI-poäng , ,0 24 Medelantal MAI-poäng/patient Antal LM utan indikation 12, F Före LMG Efter LMG Antal LM Antal LM/patient Antal MAI-poäng , ,5 34 Medelantal MAI-poäng/patient 10,7 2,3 Antal LM utan indikation ,6 2 15

16 Överföringsfel Felaktiga och icke kompletta läkemedelslistor och läkemedelsordinationer är ett patientsäkerhetsproblem. Apotekarna jobbar specifikt med att identifiera och rätta till läkemedelsfel. Som ett mått på ökad patientsäkerhet för patienter inlagda på vårdavdelningar på sjukhuset, används därför antalet identifierade (relevanta) avvikelser i patienters läkemedelslistor. Tabell 6 visar förekomsten av identifierade och åtgärdade överföringsfel på de olika avdelningarna för de 30 specialgranskade patienterna. Totalt saknades 24 läkemedelsordinationer, 32 fanns med fast preparatet inte längre användes och för 21 läkemedel stämde inte dosen eller doseringen. Tabell 6. Identifierade avvikelser i patienters läkemedelslistor för ett stickprov av 30 slumpmässigt utvalda patienter på 30E och 30F 30E Typ av avvikelse Antal Läkemedel saknas på ordinationslista 15 Fel dos/styrka/tidpunkt 9 Läkemedel felaktigt med på ordinationslista 15 Totalt antal avvikelser 39 Medelantal avvikelser per patient 2,6 Andel patienter med minst en avvikelse 66 % 30F Typ av avvikelse Antal Läkemedel saknas på ordinationslista 9 Fel dos/styrka/tidpunkt 12 Läkemedel felaktigt med på ordinationslista 17 Totalt antal avvikelser 38 Medelantal avvikelser per patient 2,5 Andel patienter med minst en avvikelse 66 % Mätning av andel accepterade förslag På den internmedicinska vårdavdelningen (30E) gav apotekaren 58 förslag på läkemedelsförändringar till den ansvarige läkaren för de 15 patienterna och dessa förslag genomfördes till 88 %. Motsvarande siffror för infektionsavdelning (30F) var 47 förslag varav 75 % genomfördes. Effekter av utskrivningshjälpen Klinikapotekare tillhandahöll utskrivningshjälp vid drygt 1300 utskrivningar under 2015 vilket motsvarar ca 25 per vecka. Detta gjordes för patienter inneliggande på hela sjukhuset. På avdelningar där man mera sällan har patienter med multisjuklighet och polyfarmaci upplevde apotekarna att de gjorde störst nytta. I ett studentprojekt som pågick under hela våren 2015 gjordes en utvärdering av tjänsten utskrivningshjälpen. De arbetsuppgifter som utskrivningsfarmaceuten gör inför varje utskrivning sammanställdes tillsammans med de fel som hittades i läkemedelslistan inför utskrivning. Det genomfördes även en enkätundersökning för de sjuksköterskor som arbetar på sjukhusets avdelningar och på de mottagande boendena. Totalt i studien, som pågick över 3 månader, skrevs 243 patienter ut från sjukhus till korttidsboenden. 52 % (127 patienter) av dessa hade en eller flera diskrepanser/felaktigheter i sin läkemedelslista. Totalt identifierades 422 diskrepanser hos dessa 127 patienter vilket 16

17 ger ett medelvärde på 3,3 fel per patient. De olika felen som identifierades delades upp i olika kategorier där den mest frekventa kategorin gällde att läkemedel borde sättas ut från gällande läkemedelslista efterföljt av de två andra kategorierna som gällde behov av insättning och dosuppdatering av läkemedel i aktuell läkemedelslista. Det uppmärksammades även i denna studie att många av de patienter som skrevs ut var i behov av nya recept för flera av patientens aktuella läkemedel inför utskrivning. Totalt 62 sjuksköterskor svarade på enkäten och ungefär 80 % av dessa skattade att Utskrivningshjälpen i hög grad eller mycket hög grad ökar patientsäkerheten, underlättar arbetsbörda med läkemedelshantering eller andra kvalitet- och säkerhetsvinster inom läkemedelsanvändningen. De uppskattade även att de sparar cirka 42 minuter per patient när Utskrivningshjälpen varit delaktig. Utskrivningshjälpen bidrar till mer korrekta läkemedelslistor inför utskrivning vilket i sin tur ökar patientsäkerheten. Patientsäkerhetssatsning på verksamhetsområde Akademiska barnsjukhuset Från och med 2015 finns en apotekare knuten till barnsjukhuset med uppdrag att stödja säker läkemedelshantering. Exempel på praktiska åtgärder är: 1) Ta fram styrande dokument för läkemedelshantering, 2) bevaka läkemedelsinteraktioner och rekommendera lämpliga preparatval, 3) hitta säkra alternativ till läkemedel vid restnoteringar. Ett exempel är att ett schema över kompatibilitet mellan olika intravenösa läkemedel givna i samma infart via trevägskran fastställts. Patientsäkerhetsarbete i PDMS-projektet Ett IT-stöd, en elektronisk journal, för anestesi- och intensivvård (PDMS) infördes under 2015 på thoraxanestesin och intensivvården. Efter ett omfattande konfigurationsarbete, tester och utbildning överförs sedan september 2015 data från medicinteknisk utrustning (exempelvis övervakningsmonitorer, anestesiapparater och blodgasapparater) automatiskt till den elektroniska journalen vilket ger mycket goda möjligheter att presentera och visualisera data. Läkemedelsordinationer blir tydliga och väldokumenterade, i och med införandet av PDMS, detta medför att vi får sjukhusgemensamma mallar för spädning av läkemedel. 17

18 Uppföljning genom egenkontroll - Uppföljning av de mål som satts i vårdavtalets kvalitetsbilaga sker vid en kvalitetsuppföljning regelbundet. - Jämförelser av verksamheternas resultat sker dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter samt genom analys av de kvalitetsregister som sjukhuset rapporterar till - Analys av Lex Mariahändelser görs årligen, liksom analys av enskilda anmälningar av fel i vården och skador anmälda till Patientförsäkringen LÖF. - Patientsäkerhetsronder sker regelbundet (se speciellt avsnitt) - Hygienronder genomförs - Egenkontroller bland annat vad gäller mathantering sker - Regelbundna kontroller av följsamhet till basala kläd- och hygienregler görs. - Verksamheterna följer och analyserar mått som mortalitet, återinläggning och vårdtillfällen längre än 30 dagar. Ett nytt verktyg för uppföljning (SAS) har införts under året, och en rapport för uppföljning av resultat för flera patientsäkerhetsmått har skapats. Rapporten är ett viktigt verktyg för egenkontroll på avdelningsnivå, verksamhetsnivå och övergripande nivå. Samverkan för att förebygga vårdskador En betydande samverkan har under året skett med kommunerna i länet och med primärvården med huvudsakligt syfte att minska vårdskador genom förkortade vårdtider, undvikande av onödiga besök och vårdtillfällen. Som exempel kan nämnas: - En kommunkoordinator är stationerad på akutmottagningen för att om möjligt undvika inläggning på sjukhuset - Samarbete med Mobila äldreakuten för att om möjligt undvika vård på sjukhuset/besök på akutmottagningen - I samarbete med hälsa- och habilitering/närvårdsavdelningen bedrivs ett projekt i syfte att minska återinläggningar - Möten med primärvården och kommunerna för att diskutera gemensamma frågor och avvikelser - Möten före sommar och julhelgen för att gemensamt planera för ett bra flöde och onödigt långa vårdtider Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Riskanalyser har utförts i stor omfattning, de allra flesta på verksamhetsområdesnivå. Händelseanalyser har gjorts både av det centrala teamet och inom verksamhetsområdena utan bistånd av den centrala resursen. Vid misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan utförs utredningen av sjukhusets gemensamma resurs för händelseanalys, ofta med hjälp av personer från verksamheten som utbildats i 18

19 händelseanalys. Så gott som alla händelser som anmäls enligt Lex Maria analyseras av centralt team. Avvikelser I Landstinget i Uppsala län används sedan 2003 ett webbaserat avvikelserapporteringssystem, MedControl. Alla anställda har behörighet att skriva en avvikelse. Avvikelsen sänds till en ärendeansvarig på den avdelning där händelsen upptäcktes, ärendeansvarig fördelar handläggningsroller i systemet, orsaksutredare, åtgärdsansvarig och uppföljningsansvarig. Det finns även roller för verksamhetschefer och lex Mariaansvariga i de fall då ärendet är av allvarligare grad. I systemet kommunicerar man via ärendet eller via e-post. All dokumentation inklusive e-post samlas i ärendet och alla som har en roll kan följa utredningen. En stor genomgång och uppgradering av systemet kommer att genomföras under Under året har funktionen förstärkt med en delobjektspecialist med ansvar för utveckling och samordning för patientdelen i MedControl. Antalet patientärenden vid Akademiska sjukhuset har de senaste två åren legat runt 8000 per år registrerades ca 3500 ärenden. Det exakta antalet för 2015 är inte säkerställt, då alla ärenden ännu inte är slutförda. En omfattande utvärdering av verksamhetschefernas syn på avvikelsehanteringen vid sjukhuset har gjorts under året; Organisation och förutsättningar för avvikelsehanteringsprocessen ett verksamhetschefsperspektiv (AS ). Kartläggningen gjordes inför den kommande förändringen av systemet för avvikelsehantering, och dels på grund av att den nya befattningen som delobjektspecialist tillkom. Förutom att användas i arbetet med förändring av processen för avvikelsehantering har utvärderingen också lett till bland annat en förändring av patientsäkerhetsronderna. Lex Maria, händelseanalyser och åtgärder Händelseanalyser med komplicerad karaktär och/eller Lex Maria frågeställning genomförs av sjukhusgemensamma team. Under 2015 har 32 händelseanalyser genomförts av dessa team. Som rutin erbjuds patient och/eller anhöriga att delta. Resultat av händelseanalysen redovisas och diskuteras inom verksamhetsområdet där de som intervjuats deltar. Även patient och/eller anhöriga erbjuds att delta i sådan redovisning i de fall det är lämpligt. Händelseanalysteam med chefsläkare följer upp risker som identifierats inom enskilda verksamhetsområden. Detta sker genom särskilda uppföljningsmöten. Under 2015 har uppföljningsmöten hållits med psykiatrin och med opererande verksamheter. Vid genomgång av summerade händelseanalyser med identifierade riskområden har verksamheten redovisat redan införda eller planerade åtgärder. Chefsläkarna har haft utbildning för verksamhetschefer om processen i Lex Maria där checklista finns lättillgänglig på chefsläkarens hemsida. Kort sammanfattning av Lex Mariaärenden med funna brister och förslag till åtgärder publiceras på externa hemsidan. Patient/anhöriga kontaktas och informeras när Socialstyrelsens beslut har kommit. Antal anmälningar enligt Lex Maria:

20 Hantering av klagomål och synpunkter Enskilds anmälan om fel i vården Under 2015 inkom XX ärenden av denna typ från Inspektionen för vård och omsorg. Denna typ av anmälan tillkom under Den minskning av ärenden som ses kan bero på att antalet anmälningar minskat, men skulle också möjligen kunna betingas av de administrativa förändringar som skett då Inspektionen för Vård och Omsorg tagit över hanteringen av dessa ärenden från Socialstyrelsens tillsynsavdelningar. Vår ärendehantering liknar den som används för Lex Mariaärenden, det vill säga chefsläkarnas kansli hanterar och diarieför ärendena och bevakar att svar sänds på utsatt tid. Antal anmälningar: Patientnämnden Chefssjuksköterska och chefsläkare från Akademiska Sjukhuset deltar tillsammans med representant från psykiatrin som sakkunniga vid Patientnämndens sammanträden. Antalet ärenden som berör Akademiska sjukhuset är ca 800 per år. Patientnämnden skickar ärenden direkt till berörd verksamhetschef. Chefsläkare kopplas in om verksamhetschef inte inkommer med svar inom förväntad tid. Rutinmässigt sker kontakt med berörd chefsläkare om ärenden som inkommit till Patientnämnden inger misstanke om att skäl finns för anmälan enligt lex Maria. Antalet patienter som vänder sig till Patientnämndens kansli ökar, vilket är förväntat med tanke på de kampanjer som bedrivits under de senaste åren för att öka kunskapen om Patientnämnden och dess verksamhet. Kvalitetsregister Akademiska sjukhuset deltar i drygt 70 kvalitetsregister, de flesta är nationella och några är lokala eller regionala. Flera register skickar data till Öppna jämförelser. De flesta redovisar årsrapporter på sina hemsidor, men långt ifrån alla redovisar resultat på sjukhusnivå. Registren är en mycket viktig grund för verksamheternas kvalitetsarbete och mycket förbättringsarbete utförs med hjälp av resultat från registren. Akademiska sjukhuset har medverkat aktivt i Landstingets arbete med analys av resultaten i Öppna jämförelser och handlingsplaner har tagits fram utifrån analysen. 20

21 Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet under 2016 Patientsäkerhetsutbildning Den omfattande patientsäkerhetsutbildningen bestående av chefsutbildning i seminarieform under 2-3 dagar samt en e-utbildning för alla medarbetare kommer att genomföras för att fortsätta under nästkommande år. Handlingsplan VRI Arbetet att minska vårdrelaterade infektioner kommer att fortsätta och handlingsplanen kommer att uppdateras. De påbörjade projekten att minska kateterrelaterade urinvägsinfektioner och att minska infektioner orsakade av centrala venkatetrar kommer fortsätta och spridas på sjukhuset. Nytt fokusområdet i handlingsplanen mot VRI under 2016 kommer vara att förbättra följsamheten till basala hygienrutiner. Fall Som en del i det systematiska förbättringsarbetet kommer ett intensivare arbete gällande fallprevention att starta på sjukhuset. Dokumentation Landstinget har tagit fram ett policydokument Styrning av Vårddokumentation inom Landstinget i Uppsala län, som ska implementeras under Syftet är att skapa stöd för en gemensam struktur som bidrar till att information lätt kan dokumenteras och återfinnas. Detta för att skapa gynnsamma förutsättningar för verksamhetsutveckling med mål att öka patientsäkerheten och höja kvaliteten på vården samt öka patientens medverkan i vården. 21