Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset

Transkript

1 AS Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset År 2013 Datum och ansvarig för innehållet: Astrid Forsström Kristina Holmberg Margareta Öhrvall Bengt Sandén

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 6 Sjukhusövergripande arbete för att förebygga vårdskador inkl Senior Alert... 8 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Kvalitetsregister Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet under

3 Sammanfattning Viktigaste åtgärder Ett strategiarbete med värdebaserad vård har påbörjats under 2013 med fokus på vårdkvalitet för patienten ur ett helhetsperspektiv där man ser till helheten för varje patient snarare än till enskilda åtgärder. Genom att vårdkvaliteten ökar för patienten kan vi minska infektioner och komplikationer, få ett bättre samarbete mellan verksamheter, ett mer systematiskt preventivt arbete som ger färre ny- och återinläggningar. Ett flertal förbättringar av patientsäkerheten har genomförts i samband med psykiatridivisionens flytt av verksamheten till sjukhusområdet. Patientsäkerheten har genom detta kunnat stärkas då samverkan mellan den somatiska och psykiatriska sjukvården har ökat. Psykiatrin har under året arbetet intensivt med säkerhetsrutiner och utbildningar för alla medarbetare. En stor översyn och förnyelse av akututrustning har gjorts på alla avdelningar vilket ökat säkerheten i akuta situationer. Akututrustningen är förbättrad genom att man infört ett enhetliga och standardiserade akutvagnar och enhetligt system med dokumentationsmallar. Ett projekt för nya arbetssätt och systematiskt patientsäkerhetsarbete har genomförts på vårdavdelning 50D med syfte att sätta patientens behov i fokus och skapa patientdelaktighet, förbättrad patientinformation och strukturerade arbetssätt. Nya rutiner för läkemedelsgenomgångar har införts för att tydliggöra vilka läkemedel som ordinerats för patienten och varför, upprätta korrekt läkemedelslista i Cosmics läkemedelsmodul/dosrecept i Pascal samt göra en sannolikhetsbedömning om terapin är ändamålsenlig och säker. Antalet läkemedelsgenomgångar har under året ökat. För att bli framgångsrika i det kontinuerliga och långsiktiga patientsäkerhetsarbetet sker detta arbete på sjukhusets alla nivåer och därmed är sjukhusets alla medarbetare delaktiga i utveckling och förbättring. Uppföljning av patientsäkerheten - Uppföljning sker på verksamhetsnivå och på divisionsnivå. Handlingsplaner finns på divisionerna, och resultaten ligger till grund för den rapport som görs på sjukhusnivå av uppfyllelse av patientsäkerhetsmått i styrkort och vårdavtal. Sjukhusledningen följer vidare upp divisionernas och verksamhetsområdenas arbete via patientsäkerhetsronder två gånger per år vid var och en av divisionerna. - En sjukhusövergripande enhet för strukturerad journalgranskning har startats och arbetat under hela Fyra divisioner har därutöver regelbundet genomfört strukturerad journalgranskning. 3

4 Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser - Rapportering sker i avvikelsehanteringssystemet MedControl. - Systematisk uppföljning sker på alla nivåer (enheter, verksamhetsområden, divisioner och sjukhus). - På sjukhusnivå sker dialogmöten då chefsläkare och händelseanalysteam besöker verksamheter, då teman från allvarliga händelser diskuteras. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats - Tydliga rutiner finns för hur synpunkter och klagomål hanteras och uppföljning sker av att rutinerna följs. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet om möjligt när det gäller händelseanalyser - Patienter och närstående deltar i så gott som alla händelseanalyser och medverkar också oftast vid återrapportering av analyserna. - Patienter och anhöriga deltar i ökande grad i patientsäkerhetsarbetet, exempelvis inom psykiatrin mycket aktivt i olika brukargrupper. De viktigaste resultaten som uppnåtts - Patientsäkerheten inom psykiatridivisionen har stärkts väsentligt med nya lokaler och nya arbetssätt. - Antalet läkemedelsavvikelser vid utskrivning till korttids- eller särskilt boende har minskat. - Följsamheten till basala kläd- och hygienregler är hög vid en nationell jämförelse. Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen anger att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Antalet vårdskador ska minskas, oavsett om de orsakas av systemfel eller individuella misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar att - arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador - utreda händelser som orsakat eller kunnat orsaka vårdskador - åtgärda de brister som framkommer vid utredning av händelser som orsakat vårdskador - tillse att patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete ligger i linjeorganisationen. Under året har beslut tagits i landstinget att starta breddinförandet av ett ledningssystem för patientsäkerhet och kvalitet. Resurser har avsatts för att inleda breddinförandet under Organisation Ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset ligger hos chefsläkarna i samråd med chefssjuksköterskan. Sjukhuset har två chefsläkare med anmälningsansvar till Socialstyrelsen. Chefsläkarfunktionen har en beredskap som är bemannad dygnet runt alla dagar. Chefsläkarna ansvarar för utredning och åtgärder vid allvarliga avvikelser. Ett centralt händelseanalysteam finns för utredning av allvarliga avvikelser. I den del av patientsäkerhetsarbetet som berör läkemedel sker ett betydande samarbete med läkemedelschefen, som har huvudansvaret för läkemedelsrelaterade frågor, och ansvarar för framtagandet av ledningssystemet för läkemedel. Till chefssjuksköterskans ansvarsområden hör bland annat mätningar av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till kläd- och hygienregler och rapportering till SKL:s databaser. Patientsäkerhetsavdelningen är en enhet för stöd till kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Enheten tillhandahåller resurser för det sjukhusgemensamma patientsäkerhetsarbetet. Den största delen av patientsäkerhetsarbetet sker ute i verksamheter eller divisionsövergripande, patientsäkerhetssamordnare finns inom vissa verksamhetsområden. Kliniskt träningscentrum är en utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö vilket i sin tur skapar förutsättningar att uppnå medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. I samband med utbildning i hjärtlungräddning och simulatorträning ges förutom medicinsk färdighetsträning även möjlighet att träna samarbete, kommunikation och ledarskap. Struktur för uppföljning/utvärdering Målen inom patientsäkerhetsarbetet anges i avsnittet god vård i ägaruppdraget samt i vårdavtalet. I Akademiska sjukhusets handlingsplan för 2013 finns aktivitet, mätetal och uppföljning beskriven. Måluppfyllelse för 2013 beskrivs i sjukhusets årsberättelse. Skador mäts med punktprevalensmätningar och med strukturerad journalgranskning. Kvalitetshandboken Ett välfungerande system för att hantera dokument är en viktig del av ledningssystemet. Rutiner och styrande framför allt vårdrelaterade dokument finns nu i 5

6 Kvalitetshandboken. Den evidensbaserade är grund. Kvalitetshandboken är uppbyggd enligt den organisatoriska strukturen, vilket innebär att man har en egen handbok för den enhet man arbetar inom. Där publiceras verksamhetsunika dokument. En strävan finns att i allt större utsträckning skapa sjukhus- och landstingsövergripande rutiner. Kvalitetshandboken finns på landstingets intranät och sedan 2010 också på externa hemsidan under fliken För vårdgivare. Antal publicerade dokument eller länkar är cirka Den nuvarande tekniska lösningen ger problem med exempelvis sökbarhet och versionshantering. Ett arbete har inletts med byte av teknisk lösning, och ett byte kommer att ske under I samband med detta görs en större översyn av befintliga dokument. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet En viktig aspekt vid de om- och nybyggnationer som nu startats för skapa Framtidens Akademiska sjukhus är att patienternas behov sätts i centrum. Det innebär bland annat byggande av enpatientrum för patienternas integritet men inte minst också för ökad patientsäkerhet med minskad risk för vårdrelaterade infektioner. Genom förändrade arbetssätt kan medarbetarna arbeta inne hos patienterna vilket minska behovet av förflyttningar och sängtransporter med risk för smittspridning. En minskning av vårdrelaterade infektioner väntas även korta vårdtiderna och frigöra vårdplatser för andra patienter. Markörbaserad journalgranskning (MJG) Ett granskningsteam har byggts upp, och arbetar fortlöpande på sjukhusnivå. I teamet ingår två sjuksköterskor, en läkare från kirurgisk specialitet och två läkare från medicinsk specialitet. Resurspersoner finns inom andra specialiteter för hjälp med bedömningar. Resultat har analyserats och återförts under året. Under året har granskning utförts på verksamhetsnivå inom fyra av de fem divisioner som är aktuella. Sjukhusövergripande hygienarbete under Infektionsverktyget har breddinförts på hela sjukhuset och man har påbörjat arbetet med att ta ut data vilket ger en bild av antibiotikaanvändningen på sjukhuset och därmed synliggör var infektionerna finns. En grupp arbetar med hur vi går vidare med att minska antalet infektioner utifrån dessa data. - En utbildning av samtliga hygienombud påbörjades med start inom kirurgdivisionen. Övriga divisioner kommer att utbildas under våren En kontinuerlig dialog med vårdpersonal, hygienombud och hygiengrupper på hela sjukhuset pågår. 6

7 - Hygienronder: Vårdhygien har tillsammans med verksamheterna tagit fram ett koncept för hygienronder så att det överensstämmer med det som Svensk Förening För Vårdhygien (SFVH) rekommenderar. - Fortlöpande epidemiologisk övervakning och utbrottsutredningar har pågått under året avseende bland annat influensa, RS-virus, calici och MRSA. - Akademiska sjukhuset arbetar via styrgruppen för smittskydd och vårdhygien med aktuella frågor rörande hygien och epidemier. - Chefläkare och chefsjuksköterska träffar regelbundet vårdhygien och inventerar behov av utbildning och stöd till verksamheterna. - Chefläkare och chefsjuksköterska gör regelbundet kvalitetsuppföljningar angående följsamhet till hygien- och klädregler i samråd med divisionerna. Utifrån resultaten diskuteras eventuella åtgärder och behov av specifika handlingsplaner. Basala hygienrutiner och klädregler Två gånger per år mäter och rapporterar sjukhuset in följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler på alla avdelningar inom slutenvården. Mätningen avser anställdas följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i samband med patientnära arbete. Resultatet för 2013 var bättre än föregående år. Antal individer med korrekt följsamhet Andel individer med korrekt följsamhet Mars år 2013, (2012): Basala hygienrutiner 904 st (932 st) 85 % (80,2 %) Klädregler 1044 st (1191 st) 98,2 % (96,4 %) Oktober år 2013, (2012): Basala hygienrutiner 908 st (924 st) 84,3 % (82,2 %) Klädregler 1054 st (1087 st) 97,9 % (96,7 %) Vårdrelaterade infektioner (VRI) VRI mäts genom punktprevalensmätningar två gånger per år - en gång på våren och en på hösten. Bland de vårdrelaterade infektionerna som mätningen fångar upp, är 22,5 % (vt 2013), 28 % (ht 2013) postoperativa infektioner och övriga ingreppsrelaterade infektioner 24,7 % (vt 2013), 16 % (ht 2013). Här återfinns bland annat de infektioner som kan förebyggas genom att följa SKL:s åtgärdspaket mot kateterrelaterade infektioner. 7

8 Infektionsverktyget - Systematisk registrering av vårdrelaterade infektioner Breddinförande av infektionsverktyget vid Akademiska sjukhuset är genomfört. Infektionsverktyget ger en snabb feedback till verksamheten och ska användas som ett verktyg i förbättringsarbetet för att minska vårdrelaterade infektioner och optimera antibiotikaanvändningen. Användandet av infektionsverktyget och framtagna resultat följs upp regelbundet med divisionerna på sjukhuset. Detta arbete ses som ett av de absolut viktigaste stegen mot att målmedvetet och konkret kunna minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI). Sjukhusövergripande arbete för att förebygga vårdskador inkl Senior Alert Satsningen Bättre liv för sjuka äldre, som är en överenskommelse som tecknats av regeringen och SKL för utveckling av vård och omsorg för sjuka äldre i kommuner och landsting, följs upp inom länet genom en politiskt beslutad handlingsplan med regionala mål. Inom Akademiska har en styrgrupp bildats för att samla, initiera och leda det arbete som utifrån den centrala satsningen och landstingets handlingsplan ska göras på Akademiska sjukhuset. En handlingsplan för sjukhuset har tagits fram. Under 2013 har en kartläggning av det pågående arbetet inom sjukhuset gjorts och arbetet följs upp regelbundet. Bland annat arbetar man med förstärkt utskrivningsprocess i nära samarbete med kommunerna. För att underlätta arbetet finns en kommunsamordnare på akutmottagningen och inom sjukhuset finns handläggare som regelbundet har kontakt med kommunerna vad gäller bland annat vårdplaneringsfrågor. Genom ett pågående samarbete med mobila äldreakuten kan inläggningar undvikas eller tider på akutmottagningen reduceras. Palliativa rådgivningsteamet har arbetat med utbildning i brytpunktsamtal, också för att undvika ej nödvändiga besök på akutmottagningen eller inläggningar. Arbete med läkemedelsfrågor för äldre har genomförts och apotekare har underlättat och kontrollerat läkemedelsförskrivning vid utskrivningar. Under sommaren 2013 gjordes extra satsningar för att göra vården smidigare och patientsäkerheten bättre för äldre. Akademiska sjukhuset har under hela 2013 registrerat och riskbedömt patienter i kvalitetsregistret Senior alert inom områdena fall, trycksår och undernäring. Identifierade riskpatienter åtgärdas enligt gällande rutiner. Detta ger möjlighet att bedriva ett aktivt och förebyggande förbättringsarbete. Eftersom sjukhuset har valt att använda Cosmic journalsystem för riskbedömning och åtgärder och inte registrera direkt i kvalitetsregistret medför det en underregistrering i själva kvalitetsregistret. Arbete med att lösa de tekniska svårigheterna pågår. Dessutom finns en arbetsgrupp som stöttar och utbildar verksamheterna för att öka förståelsen för det förebyggande arbetet. Fall För inneliggande patienter 65 år och äldre genomförs riskbedömningar enligt SKLmodellen och därefter vidtas åtgärder för riskpatienter. Målet är att minst 50 procent av de inneliggande patienterna ska ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder ska ha dokumenteras. 8

9 Genomsnittet för Akademiska sjukhuset var att 49 % 2013 (49 % 2012) av patienterna riskbedömdes inom 24 timmar. Verksamheten har infört fallriskåtgärder för patienter med fallrisk med till exempel antihalksockor, larmmattor, nattlampor, speciell märkning av patienters sängar där ökad fallrisk föreligger. De planerade enpatientrummen ger också minskad risk för halkskador då toalett finns nära och nattbelysning kan användas utan att störa patienter i samma rum. Trycksår För inneliggande patienter 65 år och äldre genomförs riskbedömning med hjälp av Modifierad Nortonskala och åtgärder vidtas för riskpatienter. Målet är att minst 50 % av inneliggande patienter ska ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder ska ha dokumenteras. Genomsnittet för Akademiska sjukhuset var att 45 % 2013 (44 % 2012) av patienterna riskbedömdes inom 24 timmar. Arbetet med trycksårsronder för att synliggöra hur rutiner kring trycksårsarbetet fungerar och inhämta förslag till förbättringar har fortsatt. Trycksårsronderna är ett sätt att följa upp och stödja personalen i det praktiska trycksårsarbetet. Under mars genomfördes SKL:s återkommande nationella punktprevalensmätning av trycksår som omfattade inneliggande patienter 18 år och äldre framför allt inom somatisk sjukvård. Mätningen innebar bedömning av patienternas hudkostym, journalgranskning och riskbedömning. Resultatet 2013 var något bättre än föregående år och visade att prevalensen för trycksår kategori 1-4 var 16,9 %, jämfört med 18,0 % vid 2012 års mätning. Prevalens av trycksår kategori 2-4 var totalt 7,3 % jämfört med 7,7 % vid 2012 års mätning. Akademiska sjukhusets har ett nätverk med trycksårsansvariga sjuksköterskor som arbetar med att förebygga trycksår. Sjuksköterskorna arbetar med handledning av övriga medarbetare för att stärka det patientnära trycksårsarbetet. Ett projekt vid kirurgdivisionen pågår om hur väl vårdpersonal och studenter känner till hur man förebygger trycksår. Ett sensorsystem som utvecklats i USA och som innebär att trycksensorer placeras under patientens lakan är kopplade till en monitor visar hur hårt tryck olika kroppsdelar utsätts för. Detta ger kunskaper om hur trycksår förebyggs på bästa sätt. En uppföljning av utbildningen kommer att ske under våren Nutrition För inneliggande patienter 65 år och äldre genomförs riskbedömning med hjälp av SKL-Nutrition och dokumenterade åtgärder vidtas vid risk. Varje månad ska minst 50 procent av de inneliggande patienterna ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder har dokumenteras. Under 2013 utfördes mätningen Dagen Nutrition för att undersöka om patientens beräknade energiintag tillgodosågs. Akademiska sjukhusets nutritionsråd har utarbetat en sjukhusövergripande handlingsplan för arbetet med att förbättra patienternas nutrition. Nutritionsrådet sammankallar sedan nutritionsansvariga sjuk- 9

10 sköterskor som ute på avdelningarna arbetar med att stärka det patientnära nutritionsarbetet Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) Utbildningen startade i projektform 2011 och målen har nåtts avseende utbildning av personal i slutenvård. Efter en utvärdering har beslut tagits att fortsättningsutbildningar ska ges, och att vi kontinuerligt ser till att nyanställda utbildas i TUB. Utbildningen ges av lokala utbildare, som utbildas av KTC. Patientsäkerhetsarbete läkemedel Uppföljning/analys - Följt avvikelser via Medcontrol gällande läkemedelshantering 735 avvikelser gällande läkemedel rapporterades 2013 på Akademiska sjukhuset. Ungefär samma fördelning på rapporterade avvikelse som tidigare år Antal Ej klassificerade Fel beredningsform Fel patient Fel preparat Fel/otydligt dokument. på medicinlista Felaktig administrationshastighet Felaktig administrationsväg Felaktig dos Felaktig tidpunkt Felaktigt utförd ordination Läkemedelsfel i vårdens övergångar Övrigt - Genomfört strukturerad journalgranskning, för att följa upp läkemedel som blivit insatta under vårdtiden som reaktion på diverse behandlingar. - Följt förskrivningen av olämpliga läkemedel till mest sjuka äldre. - Under 2013 minskade förskrivningen av olämpliga läkemedel till mest sjuka äldre i Landstinget i Uppsala län jämfört med Mycket tack vare den kartläggning som utfördes under Ny kartläggning av de äldres medicinering kommer att göras juni

11 Kartläggning av överföringsfel Under 2012 har det skett 48 rapporterade överföringsfel som har varit läkemedelsrelaterade vid överföring av patienter mellan sjukhuset och korttidsboende. Dessa fel har följts upp och analyserats. För att minska antalet överföringsfel har en speciell utskrivningshjälp startats. Antalet överföringsfel har minskats sedan utskrivningshjälpen startades, se nedan. Utskrivningshjälpen Som tidigare nämnts har utskrivningshjälpen riktats till patienter som skrivs ut från hela Akademiska sjukhuset till något av kommunens korttidsboenden. På korttidsboenden känner personalen inte patienterna sedan tidigare vilket gör att de inte har någon kännedom om vilka läkemedel eller insatser som är aktuella. De har inga läkemedelsförråd och vill därför att allt som är förskrivet till patienten ska skickas med vid utskrivning. De aktuella patienterna är till allra största del multisjuka med en omfattande läkemedelsbehandling, något som gör det svårt att klargöra exakt vad som kommer att behövas den närmsta tiden. Apotekaren som är ansvarig för tjänsten får meddelande från kommunens boendesamordnare så snart det finns ett beslut om att en patient ska till ett visst boende en viss dag. Hon/han gör då en enkel LMG, kontrollerar att ev. dosordination har uppdaterats, tar kontakt med anhöriga om möjlighet att ta med patientens aktuella läkemedel till boendet och hämta ut nya läkemedel på recept. Apotekaren ser även till att det som inte längre är aktuellt försvinner från läkemedelslistan i Cosmic. Vidare kontrollerar apotekaren, så långt det är möjligt, att medföljande information är korrekt och komplett och fokuserar särskilt på Waran- och insulinordinationer (eftersom dessa läkemedel förekommit särskilt ofta i tidigare avvikelserapporter och är mycket potenta). Apotekaren ser även till att boendet vet var och när de kan få leverans av dosförpackade läkemedel till lokalt apotek. Utskrivningshjälpen har endast funnits för korttidsboende i Uppsala kommun Uppsala Övriga jan feb mars april maj juni juli augusti sept okt nov dec 11

12 Läkemedelsgenomgångar 2013 Under 2013 har ca 4667 LMG genomförts på Akademiska sjukhuset. Av dessa var 1332 fördjupade LMG och resterande enkla. Motsvarande siffror för 2012 var 3464 LMG totalt varav 1016 var fördjupade. Avdelning Totalt antal LMG Bemanning Tidsperiod (varav fördjupade LMG) 30E 1380 (864) 100 % jan-dec 30A/50E 960 (396) 50 % jan-dec 70B1/70B (0) 50 % * jan-dec 70D (0) 80 % jan-dec Äldrepsykiatri 173 (72) % jan-dec Totalt 4667 (1332) *Ingen bemanning under mars-april Tabell 1. Läkemedelsgenomomgångar på Akademiska sjukhuset under 2013 Effekter av LMG För 40 slumpvis utvalda patienter gjordes en noggrannare analys (20 patienter från internmedicinska avdelningar (30E, 30A och 50E) och 20 patienter från den ortogeriatriska avdelningen (70D2). Följande mått användes för att bedöma effekten av LMG på förskrivning av läkemedel (Tabell 2): - Antal läkemedel per patient före och efter LMG - Kvalitet på läkemedelsförskrivningen (bedömd med hjälp av Medication Appropriateness Index (se appendix 1) före och efter LMG - Antal läkemedel utan indikation före och efter LMG För att beskriva effekten av LMG på patientsäkerheten användes följande mått (Tabell 3): - Antal identifierade läkemedel i behov av dosjustering - Antal åtgärdade överföringsfel Saknas på ordinationslistan men används av patient (antal läkemedel) Finns på ordinationslistan men har blivit utsatt (antal läkemedel) Felaktig dos eller dosering på ordinationslistan (antal läkemedel) Intermedicin Ortogeriatrik Andel patienter med korrekt ordinationslista 23 % 40 % Tabell 3. Åtgärdade överföringsfel på 40 slumpvis utvalda patienter (20 st internmedicin och 20 st ortogeriatrik) Apotekarna framförde i genomsnitt 2,8 (ortogeriatriken) respektive 2,3 (internmedicin) förslag på läkemedelsförändringar per patient. Förslagen genomfördes till 95 % (ortogeriatriken) respektive 83 % (internmedicin) av ansvarig läkare. 12

13 Antal läkemedel per patient Det genomsnittliga antalet läkemedel per patient blev inte heller i år lägre efter en LMG jämfört med innan (se Tabell 2); ett resultat som var förväntat. Ett stort antal läkemedel har tagits bort men då ett så gott som lika stort antal läkemedel har tillkommit (till följd av den aktuella inläggningsorsaken) blir nettoeffekten att antalet läkemedel är oförändrat. Dock kan man se det som att man undviker den ökning av antalet läkemedel som ett slutenvårdstillfälle ofta innebär för en patient. Kvalitet på läkemedelsanvändningen (antal MAI-poäng per patient) Liksom förra året förbättrades kvaliteten på läkemedelsanvändningen avsevärt efter en LMG (se Tabell 2). Den största bidragande faktorn var att en stor mängd läkemedel utan aktuell indikation eller där effekt uteblivit sattes ut. I genomsnitt förbättrades patienternas MAI poäng med 83 % (från 11,5 poäng före LMG till 2,0 poäng efter) jämfört med 67 % år 2012 och 44 % Detta kan ses som en följd av att läkarna i allmänhet blivit mer uppmärksamma på läkemedel som anses olämpliga för äldre och själva ofta initierar byte till lämpligare preparat. Det kan även ses som ett tecken på att apotekarna nu är mer integrerade i vårdteamet och att deras förslag får genomslag i högre grad. Läkemedel utan indikation Vanliga exempel på läkemedel utan aktuell indikation är smärtläkemedel, vitamintillskott och magsårsläkemedel. Indikationen kan ha funnits tidigare, men bristande uppföljning har medfört att behandling ibland kvarstår längre än nödvändigt. En annan anledning till läkemedelsanvändning där indikationen är tveksam kan vara att patienten uppnått en så hög ålder att viss förebyggande medicinering har tveksamma behandlingsvinster och kan avslutas. Åttiosex procent av de läkemedel som enligt apotekarnas bedömning saknade aktuell och korrekt indikation togs bort under vårdtiden (se Tabell 2). Om detta skalas upp till att omfatta alla patienter som genomgår en LMG på Akademiska sjukhuset på årsbasis skulle det betyda att ca 7000 icke nödvändiga läkemedel sätts ut. Internmedicin Ortogeriatrik Före LMG Efter LMG Före LMG Efter LMG Antal läkemedel/patient Kvalitet på läkemedelsförskrivningen (antal MAI- poäng)/patient Antal läkemedel utan indikation Tabell 2. Effekter av LMG på 40 slumpvis utvalda patienter (20 st internmedicin och 20 st ortogeriatrik) Dosjusteringar Dosjusteringar gjordes på 27 läkemedelsordinationer för 23 av de 40 patienterna som specialgranskades. Doser ändras ofta under en vårdtid på sjukhuset till följd av patientens tillfälliga försämrade tillstånd tillexempel då en ACE-hämmare förskrivs i minskad dos under några dagar tills njurfunktionen stabiliserats. Dessa tillfälliga dosändringar har inte räknats med här. De 27 dosjusteringar som här nämns utfördes efter förslag från apotekarna, ytterligare dosjusteringar kom naturligtvis också till stånd, där läkarna själva sett behovet av dessa. 13

14 Uppnått i patientsäkerhetsarbetet Ökat patientsäkerheten via elektroniskt journalsystem - Ny riktlinje för ordinationsmallar är framtagen. Arbete med att implementera riktlinje, framför allt att rensa upp bland verksamheternas egna ordinationsmallar, är påbörjat. - Nya riktlinjer för Waran-ordinationer är framtagna. - Läkemedel olämpliga för äldre (enligt regeringen satsning Mest sjuka äldre ) markerades med röda kryss, samt kommentarer i Cosmic. Dessa syns för förskrivare i förskrivningsögonblicket. Arbete utifrån patientsatsningen Mest sjuka äldre - Tagit fram riktlinjer för läkemedelsgenomgångar enligt ny författning, samt spridit information om dessa i landstinget, bland annat på divisionslednings- och sjuksköterskemöten. - Spridit checklista för läkemedelsgenomgångar. - Varit med och tagit fram samt spridit broschyr om läkemedelsrekommendationer för äldre. - Tillverkat dokumentationsmallar för läkemedelsgenomgångar, bl.a. för att underlätta uppföljning. - Genomfört läkemedelsgenomgångar med apotekarstöd på verksamheter med stort behov, t.ex. många sjuka äldre, med långa läkemedelslistor. Förbättrat läkemedelshanteringen i vårdens övergångar, samt minskad risk för återinläggningar - Startat Utskrivningshjälpen säkerställde att patienter som skulle till korttidsboende inom Uppsala kommun hade uppdaterade läkemedelslistor, samt fått med sig erforderliga läkemedel. Arbete med patientsäkerhet, barn - Varit med och tagit fram samt implementerat Rekommenderade läkemedel för barn Ny rutin för kvalitetsgranskning av läkemedelshantering - Egenkontroll och interngranskning i syfte att få till bättre ägandeskap kring patientsäkerhetsfrågorna. Påbörjat arbete med att ta fram landstingsgemensamma riktlinjer för läkemedelshantering. Tanken är att integrera detta i arbetet med kvalitetsledningssystem i landstinget. Bassortiment framtaget för de avdelningar som ingår i läkemedelsservice. Förbättrad tillgång till läkemedel genom införande av läkemedelsservice och gemensamma sällanläkemedel- samt serviceförråd. Under 2013 har apotekarna blivit en resurs som är mer integrerad i vården och fått rollen mer som problemlösare och kunskapsstöd än som konsulter. Direkta behov från verksamheterna har präglat arbetet och under sommaren kom bl.a. en extra satsning till stånd; en apotekarstudent anställdes för att arbeta med LMG på akutmottagningen. 14

15 Uppföljning genom egenkontroll - Uppföljning av de mål som satts i vårdavtalets kvalitetsbilaga sker vid en kvalitetsuppföljning inför tertialrapporterna och därutöver med skriftliga kommentarer varje månad med var och en av divisionerna. - Jämförelser av verksamheternas resultat sker dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter. - Analys av Lex Mariahändelser görs årligen, liksom analys av enskilda anmälningar av fel i vården och skador anmälda till Patientförsäkringen LÖF. Samverkan för att förebygga vårdskador En betydande samverkan har skett med kommunerna i länet och med Primärvården. Denna samverkan beskrivs närmare under respektive ämnesområde. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Händelse- och riskanalyser utförs i stor omfattning, de allra flesta på verksamhetsområdes- eller divisionsnivå. Psykiatri- och kirurgdivisionerna står för majoriteten av riskanalyserna. Händelseanalyser genomförs till största delen på verksamhetsområdena, vid misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan utförs händelseanalys av centralt team, ofta med hjälp av personer från verksamheten som utbildats i händelseanalys. Så gott som alla händelser som anmäls enligt Lex Maria analyseras av centralt team. Avvikelser I Landstinget i Uppsala län används sedan 2003 ett webbaserat avvikelserapporteringssystem, MedControl. Alla anställda har möjlighet att skriva en avvikelse. Avvikelsen sänds till en ärendeansvarig på den avdelning där händelsen upptäcktes, ärendeansvarig fördelar handläggningsroller i systemet, orsaksutredare, åtgärdsansvarig och uppföljningsansvarig. Det finns även roller för verksamhetschefer och lex Mariaansvariga i de fall då ärendet är av allvarligare grad. I systemet kommunicerar man via ärendet eller via e-post. All dokumentation inklusive e-post samlas i ärendet och alla som har en roll kan följa utredningen. En stor genomgång och uppgradering av systemet kommer att göras under 2014, och beslut har fattas om att inrätta en deltidsbefattning med ansvar för utveckling och samordning för patientdelen i MedControl. Antalet ärenden har de senaste två åren legat runt registrerades ca 3500 ärenden. Det exakta antalet för 2013 är inte säkerställt, då alla ärenden ännu inte är slutförda. 15

16 Lex Maria, händelseanalyser och åtgärder Händelseanalyser med komplicerad karaktär och/eller Lex Maria frågeställning genomförs av sjukhusgemensamma team. Under 2013 har 35 händelseanalyser genomförts av dessa team. Som rutin erbjuds patient och/eller anhöriga att delta. Resultat av händelseanalysen redovisas och diskuteras inom verksamhetsområdet där alla som intervjuats deltar. Även patient och/eller anhöriga erbjuds att delta i sådan redovisning i de fall det är lämpligt. Händelseanalysteam med chefsläkare följer upp risker som identifierats inom enskilda verksamhetsområden. Detta sker genom särskilda uppföljningsmöten. Under 2013 har dessa möten framför allt inriktats på psykiatrin, där stora förändringar skett i samband med flytten till nya lokaler. Vid genomgång av summerade händelseanalyser med identifierade riskområden har verksamheten redovisat redan införda eller planerade åtgärder. Chefsläkarna har haft utbildning för verksamhetschefer om processen i Lex Maria där checklista finns lättillgänglig på chefsläkarens hemsida. Kort sammanfattning av Lex Mariaärenden med funna brister och förslag till åtgärder publiceras på externa hemsidan och pressrelease görs samtidigt med att anmälan sänds in. Patient/anhöriga kontaktas och informeras när Socialstyrelsens beslut har kommit. Antal anmälningar enligt Lex Maria: Hantering av klagomål och synpunkter Enskilds anmälan om fel i vården Under 2013 inkom 98 ärenden av denna typ från Socialstyrelsen. Denna typ av anmälan tillkom under Den minskning av ärenden som ses mellan 2012 och 2013 skulle möjligen kunna betingas av de administrativa förändringar som skett under 2013, då Inspektionen för Vård och Omsorg tagit över hanteringen av dessa ärenden från Socialstyrelsens tillsynsavdelningar. Vår ärendehantering liknar den som används för Lex Mariaärenden, det vill säga chefsläkarnas kansli hanterar och diarieför ärendena och bevakar att svar sänds på utsatt tid. Antal anmälningar

17 Patientnämnden Chefsläkare från Akademiska Sjukhuset, Lasarettet i Enköping och Primärvården deltar tillsammans med psykiatridivisionens chef och en tandläkare från Folktandvården som sakkunniga vid Patientnämndens sammanträden. Ett försök har gjorts att vid sjukhusets chefsläkarkansli, diarieföra och följa upp Patientnämndens ärenden till verksamhetscheferna, men denna hantering medför förseningar och Patientnämnden har återgått till att skicka ärenden direkt till berörd verksamhetschef. Chefsläkare kopplas in om verksamhetschef inte inkommer med svar inom förväntad tid. Rutinmässigt sker kontakt med berörd chefsläkare om ärenden som inkommit till Patientnämnden inger misstanke om indikation för lex Maria. Kvalitetsregister Akademiska sjukhuset deltar i 65 kvalitetsregister, de flesta är nationella och några är lokala eller regionala. Flera register skickar data till Öppna jämförelser. De flesta redovisar årsrapporter på sina hemsidor, men långt ifrån alla redovisar resultat på sjukhusnivå. Registren är en mycket viktig grund för verksamheternas kvalitetsarbete och mycket förbättringsarbete utförs med hjälp av resultat från registren. Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet under 2014 Uppföljning med journalgranskning Journalgranskning är ett bättre instrument än avvikelsehantering för att följa antalet vårdskador. Under 2014 kommer fortsatt utbildning att ske, och metoden kommer att spridas ut i fler verksamheter. Ledningssystem - förbättrad åtkomst till dokument Landstinget har beslutat om ett stort övergripande arbete med ett ledningssystem. Ett av de första stegen är att förbättra tillgången till kvalitetsdokument och vårdrutiner. Ett nytt system för dokumenthanteringen kommer att införas under 2014, och i samband med detta görs en stor genomgång av befintliga rutiner och dokument. Vårdplatser i balans Under det gångna året har antalet vårdplatser vid sjukhuset varit reducerat på grund av brist på medarbetare, framför allt sjuksköterskor. Ett betydande arbete har utförts för att förbättra situationen, och detta arbete kommer att fortsätta i stor omfattning under