Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset

Transkript

1 AS Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset År 2014 Datum och ansvariga för innehållet: Astrid Forsström Kristina Holmberg Margareta Öhrvall Bengt Sandén

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 De viktigaste resultaten som uppnåtts... 5 Övergripande mål och strategier... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 6 Sjukhusövergripande hygienarbete under Sjukhusövergripande arbete för att förebygga vårdskador inkl Senior Alert... 9 Patientsäkerhetsarbete läkemedel Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Kvalitetsregister Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet under

3 Sammanfattning Viktigaste åtgärder Värdebaserad vård För att tydliggöra målen och skapa bättre förutsättningar för förbättringsarbeten har Akademiska under året beslutat att införa värdebaserad vård, där vården styrs utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna. Under året har tvärprofessionella arbetsgrupper för de första nio patientgrupperna startat. Uppföljningsmöten/seminarier utifrån aktuella Lex Maria-ärenden En ny metod har införts att återföra kunskap och information efter händelser som anmälts enligt Lex Maria. Frågor som kommit upp och har bedömts som generaliserbara och överförbara till närliggande verksamheter har diskuterats. Sådant möte är genomfört inom psykiatrin och fortsatta likande seminarier är planerade att ske under Tekniska system För att öka patientsäkerheten har sjukhuset under året arbetat med avbrottsplaner för att ha tydliga och uppdaterade rutiner om el- tele- eller andra tekniska system ej fungerar. För arbete med landstingsövergripande rutiner har KROK (kommittén för robusthet och kontinuitet) bildats, varifrån fortsatt arbete med detta arbete kommer att utgå. Högsmittsamma sjukdomar Under året har en epidemigrupp arbetat med uppdatering av rutiner för att ta emot och vårda patienter med högsmittsam sjukdom (t ex Ebola). En övning har skett som lett till konkreta förslag på förbättringar av arbetssätt. Om-/nybyggnationer Under 2013 har Akademiska antagit en ny vision: Det ledande universitetssjukhuset som skapar störst värde för patienterna. Moderna lokaler är en förutsättning för att nå visionen och därför är projektet Framtidens Akademiska sjukhuset en viktig del i strategiarbetet. I dagsläget är dessa grundläggande principer identifierade (enpatientrum, generella lokaler, skilda flöden, vårdlogik, flöden och patientprocesser samt principer för nya arbetssätt) vilka till del innebär en förändring i sjukhusets sätt att bedriva verksamheten och ställningstagande till vilka arbetssätt som behövs. Utgångspunkten i de bärande principerna är att stärka patientens ställning och mottot patienternas behov i centrum ska sätta sin prägel på arbetet. 3

4 Uppföljning av fokusområden för 2014 som definierats i patientsäkerhetsberättelsen för 2013 Uppföljning med journalgranskning Ett nätverk har skapats för journalgranskning och metoden har under andra halvan av året använts på minst sex verksamhetsområden. Ledningssystem förbättrad åtkomst till dokument Under året har ett stort arbete gjorts för att slå samman och uppdatera befintliga kvalitetsdokument. Däremot har införandet av ett nytt dokumenthanteringssystem fördröjts, och det är oklart när kvalitetsdokument flyttas till ett nytt system. Vårdplatser i balans En stor mängd åtgärder har genomförts, och situationen har förbättrats under året, men tydliga problem kvarstår. I slutet av året hade platsantalet på sjukhuset ökat med 20 platser, men cirka 50 platser är fortfarande stängda på grund av brist på medarbetare. Frågan är fortsatt central och ett intensivt arbete pågår. Uppföljning av patientsäkerheten - Uppföljning har skett på verksamhetsnivå och på divisionsnivå. Handlingsplaner finns på divisionerna, och resultaten har legat till grund för den rapport som görs på sjukhusnivå av uppfyllelse av patientsäkerhetsmått i styrkort och vårdavtal. Sjukhusledningen har vidare följt upp divisionernas och verksamhetsområdenas arbete via patientsäkerhetsronder två gånger per år vid var och en av divisionerna. - Den sjukhusövergripande enheten för strukturerad journalgranskning har arbetat under hela Fyra divisioner har därutöver regelbundet genomfört strukturerad journalgranskning. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser - Rapportering sker i avvikelsehanteringssystemet MedControl. - Systematisk uppföljning har skett på alla nivåer (enheter, verksamhetsområden, divisioner och sjukhus). - På sjukhusnivå sker dialogmöten då chefsläkare och händelseanalysteam besöker verksamheter, då teman från allvarliga händelser diskuteras. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats - Tydliga rutiner finns för hur synpunkter och klagomål hanteras och uppföljning sker av att rutinerna följs. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet om möjligt när det gäller händelseanalyser - Patienter och närstående deltar i så gott som alla händelseanalyser och medverkar också ofta vid återrapportering av analyserna. - Patienter och anhöriga deltar i ökande grad i patientsäkerhetsarbetet, exempelvis inom psykiatrin mycket aktivt i olika brukargrupper. 4

5 De viktigaste resultaten som uppnåtts Den första delen av Framtidens Akademiska har öppnat med avdelningar med enkelrum. Värdebaserad vård har startat med nio patientprocesser. Utskrivningshjälpen med apotekare har varit framgångsrikt och uppskattat av sjukhusets avdelningar och samtliga kommuner. Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen anger att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Antalet vårdskador ska minskas, oavsett om de orsakas av systemfel eller individuella misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar att - arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador - utreda händelser som orsakat eller kunnat orsaka vårdskador - åtgärda de brister som framkommer vid utredning av händelser som orsakat vårdskador - tillse att patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete ligger i linjeorganisationen. Arbetet med införande av ett ledningssystem för patientsäkerhet och kvalitet har pågått under hela året. En genomgripande förnyelse av sjukhusets organisation pågår, och verksamhetsområdenas ansvar och uppgifter kommer att förtydligas. Befattningar med ansvar för samordning på verksamhetsnivå kommer att inrättas. Organisation Ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset ligger hos chefsläkarna i samråd med chefssjuksköterskan. Sjukhuset har två chefsläkare med anmälningsansvar till Inspektionen för vård och omsorg. Chefsläkarfunktionen har en beredskap som är bemannad dygnet runt alla dagar. Chefsläkarna ansvarar för utredning och åtgärder vid allvarliga avvikelser. Ett centralt händelseanalysteam finns för utredning av allvarliga avvikelser. I den del av patientsäkerhetsarbetet som berör läkemedel sker ett betydande samarbete med läkemedelschefen, som har huvudansvaret för läkemedelsrelaterade frågor, och ansvarar för framtagandet av ledningssystemet för läkemedel. Till chefssjuksköterskans ansvarsområden hör bland annat mätningar av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till kläd- och hygienregler och rapportering till SKL:s databaser. 5

6 Patientsäkerhetsavdelningen är en enhet för stöd till kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Enheten tillhandahåller resurser för det sjukhusgemensamma patientsäkerhetsarbetet. Den största delen av patientsäkerhetsarbetet har skett ute i verksamheter eller divisionsövergripande, patientsäkerhetssamordnare finns dessutom inom vissa verksamhetsområden. En genomgripande förnyelse av detta pågår, där divisionsnivån kommer att försvinna och verksamhetsnivån kommer att förstärkas. Kliniskt träningscentrum är en utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö vilket i sin tur skapar förutsättningar att uppnå medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. I samband med utbildning i hjärtlungräddning och simulatorträning ges förutom medicinsk färdighetsträning även möjlighet att träna samarbete, kommunikation och ledarskap. Struktur för uppföljning/utvärdering Målen inom patientsäkerhetsarbetet anges i avsnittet god vård i ägaruppdraget samt i vårdavtalet. I Akademiska sjukhusets handlingsplan för 2014 finns aktivitet, mätetal och uppföljning beskriven. Måluppfyllelse för 2014 beskrivs i sjukhusets årsberättelse. Skador mäts med punktprevalensmätningar och med strukturerad journalgranskning. Kvalitetshandboken Ett välfungerande system för att hantera dokument är en viktig del av ledningssystemet. Rutiner och styrande framför allt vårdrelaterade dokument finns nu i Kvalitetshandboken. Den evidensbaserade är grund. Kvalitetshandboken är uppbyggd enligt den organisatoriska strukturen, vilket innebär att man har en egen handbok för den enhet man arbetar inom. Där publiceras verksamhetsunika dokument. En strävan finns att i allt större utsträckning skapa sjukhus- och landstingsövergripande rutiner. Kvalitetshandboken finns på landstingets intranät och sedan 2010 också på externa hemsidan under fliken För vårdgivare. Antal publicerade dokument eller länkar är cirka Den nuvarande tekniska lösningen ger problem med exempelvis sökbarhet och versionshantering. Ett arbete har inletts med byte av teknisk lösning. Processen har fördröjts, men byte bedöms kunna ske under I samband med detta görs en större översyn av befintliga dokument. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Enpatientrum En viktig aspekt vid de om- och nybyggnationer som nu pågår för att skapa Framtidens Akademiska sjukhus är att patienternas behov sätts i centrum. Det innebär bland annat byggande av enpatientrum för patienternas integritet men inte minst också för ökad patientsäkerhet med minskad risk för vårdrelaterade infektioner. Den första delen av ombyggnationen är klar och enkelrummen där har tagits i bruk. 6

7 Nytt arbetssätt/ökad delaktighet På enkelrum kan medarbetarna nu genom förändrade arbetssätt arbeta mer inne hos patienterna vilket minskar behovet av förflyttningar och sängtransporter vilket i sin tur medför mindre risk för smittspridning. Ett eget rum för patienten möjliggör nu en ökad patientdelaktighet vid både rapportering och rond. Samtal mellan patient och personal blir ostörda och kan även involvera närstående på ett bättre sätt än idag. Utveckling av nya arbetssätt främjar även sjukhusets arbete för värdebaserad vård med ökat patientfokus, eftersom teamarbete runt patienten inne på vårdrummet blir möjligt på ett nytt sätt. Patientsäkerhetsronder Under året har liksom tidigare regelbundna patientsäkerhetsronder genomförts då sjukhusdirektören tillsammans med chefläkare och chefssjuksköterska diskuterat patientsäkerhetsfrågor utifrån utvärderade frågor. Frågorna handlar om patientsäkerhetsrisker och arbetet med avvikelsehantering och berör i stor utsträckning patientsäkerhetskulturen på sjukhuset. Under året har 24 ronder genomförts. Värdebaserad vård Akademiska sjukhuset har fattat beslut om att införa värdebaserad vård för att skapa bättre förutsättningar för en god och säker vård och detta arbete har startat under Värdebaserad vård handlar om att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienterna och för att skapa stor delaktighet hos patienterna och teamen som arbetar med processerna. För varje patientgrupp bildas en tvärprofessionell arbetsgrupp som ansvarar för att ta fram tydliga och mätbara mål och en rutin för att arbeta med förbättringar i vardagen. Det finns i dags läget 10 patientprocesser som arbetar enligt detta koncept: Alkohol- och drogmissbruk hos unga vuxna Brännskador Diabetes typ 1 Esofagusatresi, analatresi och VACTERL Esofaguscancer Ortogeriatrik Lungcancer Prostatacancer Ehlers Danlos syndrom Trauma Markörbaserad journalgranskning (MJG) Ett centralt granskningsteam har byggts upp som arbetar på sjukhusnivå. I teamet ingår sjuksköterska, en läkare från kirurgisk specialitet och två läkare från medicinsk specialitet. Resurspersoner finns inom andra specialiteter för hjälp med bedömningar. Resultat har analyserats och återförts under året. Ett arbete har påbörjats för att fortsätta journalgranskningen på verksamhetsnivå med ett nätverk för Markörbaserad journalgranskning. Nätverket leds av metodutbildad sjuksköterska och ska vara ett stöd i metoden och för analys och åtgärder. 7

8 Sjukhusövergripande hygienarbete under Utbildning av samtliga hygienombud har fortsatt under året. - Rutinerna för organisation, arbetsfördelning och uppdrag gällande hygienarbetet har reviderats - En kontinuerlig dialog med vårdpersonal, hygienombud och hygiengrupper på hela sjukhuset pågår. - Hygienronder har genomförts regelbundet under året. - Fortlöpande epidemiologisk övervakning och utbrottsutredningar har pågått under året avseende bland annat influensa, RS-virus, calici och MRSA. - Akademiska sjukhuset har under året bildat ett specifikt hygienråd som regelbundet tar upp aktuella frågor rörande hygien. - Akademiska sjukhusets epidemiråd (tidigare Akademiska sjukhusets styrgrupp för smittskydd- och vårdhygien) behandlar liksom tidigare frågor av epidemikaraktär. - Chefläkare och chefsjuksköterska träffar regelbundet vårdhygien och inventerar behov av utbildning och stöd till verksamheterna. - Chefläkare och chefsjuksköterska gör regelbundet kvalitetsuppföljningar angående följsamhet till hygien- och klädregler i samråd med divisionerna. Utifrån resultaten diskuteras eventuella åtgärder och behov av specifika handlingsplaner. Basala hygienrutiner och klädregler En gång per år mäter och rapporterar sjukhuset in följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler på alla avdelningar inom slutenvården. Mätningen avser anställdas följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i samband med patientnära arbete. Resultatet för andel anställda med korrekt följsamhet till basala hygienrutiner sedan förra mätningen i oktober 2013 var oförändrat men med ett förbättrat resultat gällande klädregler. Andel individer med korrekt följsamhet Mars år 2014: Basala hygienrutiner 84,3 % Klädregler 98,6 % Oktober år 2013: Basala hygienrutiner 84,3 % Klädregler 97,9 % 8

9 Vårdrelaterade infektioner (VRI) VRI mäts genom punktprevalensmätning en gång per år under våren. Bland de vårdrelaterade infektionerna som mätningen fångar upp, är 34 % (vt 2014), 28 % (ht 2013)) postoperativa infektioner och övriga ingreppsrelaterade infektioner 25 % (vt 2014), 16 % (ht 2013)). Här återfinns bland annat de infektioner som kan förebyggas genom att följa SKL:s åtgärdspaket mot kateterrelaterade infektioner. Infektionsverktyget - Systematisk registrering av vårdrelaterade infektioner Breddinförande av infektionsverktyget vid Akademiska sjukhuset är genomfört. Infektionsverktyget ger en snabb feedback till verksamheten och ska användas som ett verktyg i förbättringsarbetet för att minska vårdrelaterade infektioner och optimera antibiotikaanvändningen. Användandet av infektionsverktyget och framtagna resultat följs upp regelbundet med divisionerna på sjukhuset. Detta arbete ses som ett av de absolut viktigaste stegen mot att målmedvetet och konkret kunna minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI). Sjukhusövergripande arbete för att förebygga vårdskador inkl Senior Alert Bättre liv för sjuka äldre, är en överenskommelse som tecknats av regeringen och SKL. Överenskommelsen avslutades 2014 men arbetet med att förbättra vård och omsorg för sjuka äldre i kommuner och landsting fortsätter. Inom Akademiska finns en styrgrupp för att samla, initiera och leda det arbete som utifrån den tidigare centrala satsningen. En handlingsplan har tagits fram för sjukhuset med en rad aktiviteter som följs upp regelbundet. Bland annat har arbetet startat med förstärkt utskrivningsprocess som ett samarbete mellan slutenvård och primärvård. Fokuspatienter som löper en förhöjd risk för återinskrivning identifieras vid inskrivning på sjukhuset och strax efter utskrivning följer patientens vårdcentral sedan upp patientens tillstånd per telefon. För att underlätta arbetet med länets kommuner finns en kommunsamordnare på akutmottagningen som har möjlighet att direktinlägga på kommunens direktplatser. Inom sjukhuset finns handläggare som regelbundet har kontakt med kommunerna vad gäller bland annat vårdplaneringsfrågor. Genom ett pågående samarbete med mobila äldreakuten kan inläggningar undvikas eller tider på akutmottagningen reduceras. Palliativa rådgivningsteamet har arbetat med utbildning i brytpunktsamtal, också för att undvika ej nödvändiga besök på akutmottagningen eller inläggningar. Arbete med läkemedelsfrågor för äldre har genomförts och apotekare har underlättat och kontrollerat läkemedelsförskrivning vid utskrivningar. Ett nära och upparbetat samarbete finns mellan Akademiska sjukhuset och Närvårdsavdelningen inom Hälsa-och habilitering för att tillgodose de äldres behov och minska de äldres väntetider på akutmottagningen. Akademiska sjukhuset har under hela 2014 registrerat och riskbedömt patienter i kvalitetsregistret Senior alert inom områdena fall, trycksår och undernäring. För inneliggande patienter 65 år och äldre genomförs riskbedömningar inom områden för fall, trycksår och undernäring och därefter vidtas åtgärder för riskpatienter enligt gällande rutin. Detta arbetssätt möjliggör ett aktivt och förebyggande förbättringsarbete 9

10 Eftersom sjukhuset har valt att använda Cosmic journalsystem för riskbedömning och åtgärder och inte registrera direkt i kvalitetsregistret medför det en underregistrering i själva kvalitetsregistret. Det tidigare arbetet med att lösa de tekniska svårigheterna med utdatarapporter från Cosmic journalsystem har avslutats och under 2015 är beslutet att endast Geriatriken ska registrera direkt i kvalitetsregistret Senior alert, medan övriga slutenvårdsavdelningar dokumenterar samma uppgifter men endast i Cosmic journalsystem. Fall Sjukhusets ny-och ombyggnation till enpatientrum ger minskad risk för halkskador då toalett finns nära och nattbelysning kan användas utan att störa patienter i samma rum. Verksamheterna arbetar aktivt med fallriskåtgärder för patienter med fallrisk med till exempel antihalksockor, larmmattor, nattlampor, speciell märkning av patienters sängar där ökad fallrisk föreligger. Trycksår Under mars genomfördes SKL:s återkommande nationella punktprevalensmätning av trycksår som omfattade inneliggande patienter 18 år och äldre framför allt inom somatisk sjukvård. Mätningen innebar bedömning av patienternas hudkostym, journalgranskning och riskbedömning. Omfattande förbättringsarbete har pågått med utbildning, beslutsstöd i Cosmic och evidensbaserade riktlinjer i Kvalitetshandboken. Prevalensen av trycksår var i stort sett oförändrat sedan Prevalens av trycksår kategori 1-4 var totalt 16,5%. Prevalens av trycksår kategori 2-4 var totalt 8,9 %. Under året har riktade trycksårsronder genomförts utifrån resultatet av vårens punktprevalensmätning. Syftet med trycksårsronder är att synliggöra hur rutiner kring trycksårsarbetet fungerar och inhämta förslag till förbättringar och stödja personalen i det praktiska trycksårsarbetet. Utbildning för ett 50-tal medarbetare med syfte att undvika trycksår hos patienter med en metod där lakan med sensorer ger feedback om optimal positionering i säng har genomförts på kliniskt träningscentrum. Inköp av trycksårsförebyggande madrasser till sjukhusets alla sängar pågår. Nutrition Under 2014 utfördes mätningen Dagen Nutrition för att undersöka om patientens beräknade energiintag tillgodosågs. Målsättningen på Akademiska är att samtliga patienter skall få i sig minst 75 % av sitt beräknade energibehov. 17,5 % uppnådde inte 50 % av det beräknade energibehovet, motsvarande siffra för 2013 var 19,7 %. 39,5 % uppnådde inte sjukhusets nutritionsmål (dvs. 75 % av beräknat energibehov). Motsvarande siffra för 2013 var 54,3%. Akademiska sjukhusets nutritionsråd har utarbetat en sjukhusövergripande handlingsplan för arbetet med att förbättra patienternas nutrition. Nutritionsrådet sammankallar nutritionsansvariga sjuksköterskor som ute på avdelningarna arbetar med att stärka det patientnära nutritionsarbetet Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) Utbildningen innehåller olika delar som ger verktyg och hjälpmedel för tidig upptäckt och behandling av begynnande svikt hos patienter, kommunikation och teamarbete. Den startade i projektform 2011 och målen har nåtts avseende utbildning av personal i slutenvård. Efter en utvärdering har beslut tagits att fortsättningsutbildningar ska ges, och att vi kontinuerligt ser till att nyanställda utbildas i TUB. Utbildningen ges av lokala utbildare, som utbildas av KTC. 10

11 Patientsäkerhetsarbete läkemedel Avvikelser via Medcontrol gällande läkemedelshantering Antal ärenden 2014 Övrigt Läkemedelsfel i vårdens övergångar Felaktigt utförd ordination Felaktig tidpunkt Felaktig dos Felaktig administrationsväg Felaktig administrationshastighet Fel/otydligt dokument. på medicinlista Fel preparat Fel patient Fel beredningsform Ej förväntad biverkning Ej klassificerade avvikelser Under 2014 rapporterades 854 avvikelser gällande läkemedelshantering Detta är ungefär 100 fler avvikelser jämfört med Främst är en ökning av ärenden som ej blivit klassificerade, 2013 var det 169 ärenden jämfört med 226 ärenden Analys av siffrorna fortsätter och vi har också inlett ett arbete med se över riktlinjerna för läkemedelshanteringen. Speciellt fokus på överföringsfel Under 2012 uppstod 48 rapporterade överföringsfel som har varit läkemedelsrelaterade vid överföring av patienter mellan sjukhuset och korttidsboende. Dessa fel har följts upp och analyserats. För att minska antalet överföringsfel startades en speciell utskrivningshjälp. Antalet överföringsfel har minskats sedan utskrivningshjälpen startades, se nedan. Utskrivningshjälpen Utskrivningshjälpen har riktats till patienter som skrivs ut från Akademiska sjukhuset till något av kommunens korttidsboenden. När patienten anländer till korttidsboenden finns ingen kännedom om vilka läkemedel eller insatser som är aktuella. Läkemedelsförråd finns ej och man vill därför att allt som är förskrivet skickas med vid utskrivning. De aktuella patienterna är till allra största del multisjuka med en omfattande läkemedelsbehandling. När apotekaren som är ansvarig för tjänsten får meddelande om att en patient ska skrivas ut till ett boende gör apotekaren en enkel LMG, kontrollerar att ev. dosordination har uppdaterats och tar kontakt med anhöriga om möjlighet att ta med patientens aktuella läkemedel till boendet och hämta ut nya läkemedel på recept. Apotekaren uppdaterar läkemedelslistan i Cosmic och kontrollerar att medföljande information är korrekt och komplett och 11

12 fokuserar särskilt på Waran- och insulinordinationer. Apotekaren ser även till att boendet vet var och när de kan få leverans av dosförpackade läkemedel till lokalt apotek. Under speciellt första halvåret 2014 var det två avvikelser som dominerade, att tillräckligt med läkemedel inte skickades med och att också Pascal-ordinationer orsakade många problem. Under hösten har Pascalproblemen minskat något, problemen med att läkemedel inte har skickats med i tillräcklig mängd kommer vi att arbeta med under Läkemedelsproblemen är dock inte så många om vi ser till antal personer som har vårdplanerats för överföring till nytt boende. 12

13 Gemensamma riktlinjer för läkemedelshantering Idag finns ett flertal riktlinjer gällande läkemedel och läkemedelshantering i Landstinget i Uppsala län. Däremot finns inget samlat dokument. Detta i sin tur gör att verksamheternas lokala instruktioner ofta är omfattande och spretiga. Vid övergångar i vårdkedjan kan detta leda till brister i kommunikation och informationsöverföring och därmed också till patientsäkerhetsrisk. Mot bakgrund av detta har beslutats att ta fram gemensamma riktlinjer för Landstinget i Uppsala län. Syftet med gemensamma riktlinjer för läkemedelshanteringen är att genom ett enhetligt regelverk öka patientsäkerheten. Läkemedelshanteringen ska systematiskt knytas ihop till en säker rationell och kostnadseffektiv hanteringskedja. Ett väl utvecklat kvalitetssystem ska mer utgå från ett systembundet perspektiv än ett personbundet perspektiv. Det förväntade resultatet är alltså en övergripande, välstrukturerad landstingsgemensam riktlinje gällande läkemedelshantering, vars kontinuerliga uppdatering är säkerställd och tydligt definierad. För verksamhetsansvariga ska det bli lättare att: förkorta sina lokala riktlinjer, genom att endast beskriva de delar av läkemedelshanteringen som frångår gemensamma riktlinjer, arbeta med lokala riktlinjer genom enkla mallar och instruktioner. För vårdpersonal ska det bli lättare att: hitta bland läkemedelshanteringsriktlinjer, ta till sig innehållet i riktlinjer och följa dem, som t.ex. nyanställd få överblick över de riktlinjer som finns, veta vilka riktlinjer och rutiner som gäller för hela landstinget respektive just min arbetsplats. Arbetet med riktlinjerna är i slutskedet, och den preliminära planen är att presentera den gemensamma riktlinjen för koncernledningen samt tjänstemannaberedning kommun och landsting (TKL) i mars 2015 och att implementering ska inledas under våren

14 Uppföljning av läkemedelshanteringen vid sjukhuset Uppföljningen av läkemedelshanteringen är författningsreglerad (SOSFS 2011:9 samt SOSFS 2012:9). Under 2014 har vi för att följa upp läkemedelshanteringen för första gången skickat ut en enkät till samtliga verksamhetsområden. Exempel på frågor i enkäten se nedan. Resultatet från enkäten kommer att presenteras och diskuteras med berörda på de olika verksamhetsområdena. Varje enhet får sedan uppdatera de riktlinjer som saknas. Till hjälp finns då de nya Riktlinjerna för landstingets läkemedelshantering. Beskrivning av omfattning och uppskattning av effekter av klinikapotekararbetet på Akademiska sjukhuset 1. Omfattning Tabell 2. Antal LMG Avdelning/verksamhet Enkel LMG Fördjupad LMG 30E (internmedicin) A (internmedicin) E (internmedicin) B1 och B2 (kirurgi) D (ortopedi) Totalt Utskrivningshjälpen (hela sjukhuset) Äldrepsyk Övriga 100* Totalt Akuten Utlokaliserade patienter E (lungmedicin) Totalt *infektionsavdelning 30F (utförda av apotekare under vidareutbildning) 14

15 2. Uppskattning av kvalitetsförhöjande effekt Ortopedavdelning Stickprov av 30 slumpmässigt utvalda patienter som har fått en LMG (20 patienter maj 2014, 10 patienter november 2014) på ortopedavdelningen: Tabell 3a. Identifierade avvikelser i patienters läkemedelslistor på vårdavdelningen Typ av avvikelse Antal Läkemedel saknas på ordinationslista 17 Fel dos/styrka/tidpunkt 22 Läkemedel felaktigt med på ordinationslista 25 Fel läkemedel 0 Totalt 64 Medelantal avvikelser per patient 2,1 Andel patienter med minst en avvikelse 83 % Tabell 3b. Kvalitet i förskrivningen före och efter LMG Före LMG Efter LMG Antal MAI-poäng Medelantal MAI-poäng/patient 9,5 0,8 Antal läkemedel utan indikation 29 1 Internmedicinsk avdelning Stickprov av 15 slumpmässigt utvalda patienter som har fått en enkel läkemedelsgenomgång (10 patienter maj 2014, 5 patienter november 2014) på någon av de internmedicinska vårdavdelningarna: Tabell 4a. Identifierade avvikelser i patienters läkemedelslistor på vårdavdelningen Typ av avvikelse Antal Läkemedel saknas på ordinationslista 23 Fel dos/styrka/tidpunkt 12 Läkemedel felaktigt med på ordinationslista 6 Fel läkemedel 2 Totalt 43 Medelantal avvikelser per patient 2,9 Andel patienter med minst en avvikelse 80 % Stickprov av 15 slumpmässigt utvalda patienter som har fått en fördjupad läkemedelsgenomgång (10 patienter maj 2014, 5 patienter november 2014) på någon av de internmedicinska vårdavdelningarna: Tabell 4b. Kvalitet i förskrivningen före och efter LMG Inskrivning Utskrivning Antal MAI-poäng Medelantal MAI-poäng/patient 11,3 0,6 Antal läkemedel utan indikation

16 Läkemedel inom nationella satsningen Mest sjuka äldre Under 2014 har ytterligare ett flertal verksamheter visat stort intresse för apotekarmedverkan, och verksamheten har tillfälligt utökats med hjälp av ekonomiska medel från den nationella satsningen på mest sjuka äldre. Projektbidrag finns för LMG på akutmottagning och för utlokaliserade medicinpatienter och för klinikapotekararbete på lungmedicinska avdelning 50 E. Under 2013 minskade förskrivningen av mindre lämpliga läkemedel till mest sjuka äldre i Landstinget i Uppsala län jämfört med Vi ser även en minskning under Ny kartläggning av de äldres medicinering kommer att göras juni Utskrivningsinformation på Akademiska sjukhuset Rutin för Utskrivningsinformation finns nu i kvalitetshandboken. Sjukhusets "Utskrivningsmeddelande" har ersatts med blanketten "Utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse". Anledningen till detta var att skapa förutsättningar för upprättande av läkemedelsberättelse inför utskrivning enligt Socialstyrelsens författning SOSFS 2012:9 Uppföljning Vi kan sedan juni 2014 följa hur många utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse som har fyllts i och sparats och hur den har fyllts i. Resultat Andel vårdtillfällen för patienter som är 75 år och äldre som avslutats med en registrering i blanketten 'Utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse' 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Kirurg- och onkologdivisionen Kvinno- och Barndivisionen Medicin- och thoraxdivisionen Neurodivisionen 10% 0% 16

17 Uppföljning genom egenkontroll - Uppföljning av de mål som satts i vårdavtalets kvalitetsbilaga sker vid en kvalitetsuppföljning regelbundet. - Jämförelser av verksamheternas resultat sker dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter samt genom analys av de kvalitetsregister som sjukhuset rapporterar till - Analys av Lex Mariahändelser görs årligen, liksom analys av enskilda anmälningar av fel i vården och skador anmälda till Patientförsäkringen LÖF. - Patientsäkerhetsronder sker regelbundet (se speciellt avsnitt) - Trycksårsronder genomförs regelbundet på vårdavdelningar - Hygienronder genomförs - Egenkontroller bland annat vad gäller mathantering sker - Regelbundna kontroller av följsamhet till basala kläd- och hygienregler görs. - Verksamheterna följer och analyserar mått som mortalitet, återinläggning och vårdtillfällen längre än 30 dagar. Ett nytt verktyg för uppföljning (SAS) kommer att införas under året, och arbete pågår med att ta fram en rapport för uppföljning av resultat för flera patientsäkerhetsmått. Rapporten kommer att bli ett viktigt verktyg för egenkontroll på avdelningsnivå, verksamhetsnivå och övergripande nivå. Samverkan för att förebygga vårdskador En betydande samverkan har under året skett med kommunerna i länet och med primärvården med huvudsakligt syfte att minska vårdskador genom förkortade vårdtider, undvikande av onödiga besök och vårdtillfällen. Som exempel kan nämnas: - En kommunkoordinator är stationerad på akutmottagningen för att om möjligt undvika inläggning på sjukhuset - Samarbete med Mobila äldreakuten för att om möjligt undvika vård på sjukhuset/besök på akutmottagningen - Samarbete med närvårdsavdelningen för att förkorta vårdtider - I samarbete med hälsa- och habilitering/närvårdsavdelningen har ett projekt startat i syfte att minska återinläggningar - Möten med primärvården och kommunerna för att diskutera gemensamma frågor och avvikelser - Möten före sommar och julhelgen för att gemensamt planera för ett bra flöde och onödigt långa vårdtider Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Händelse- och riskanalyser har utförts i stor omfattning, de allra flesta på verksamhetsområdes- eller divisionsnivå. Psykiatri- och kirurgdivisionerna har stått för majoriteten av riskanalyserna. Händelseanalyser genomförs till största delen på 17

18 verksamhetsområdena. Vid misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan utförs utredningen av sjukhusets gemensamma resurs för händelseanalys, ofta med hjälp av personer från verksamheten som utbildats i händelseanalys. Så gott som alla händelser som anmäls enligt Lex Maria analyseras av centralt team. Avvikelser I Landstinget i Uppsala län används sedan 2003 ett webbaserat avvikelserapporteringssystem, MedControl. Alla anställda har behörighet att skriva en avvikelse. Avvikelsen sänds till en ärendeansvarig på den avdelning där händelsen upptäcktes, ärendeansvarig fördelar handläggningsroller i systemet, orsaksutredare, åtgärdsansvarig och uppföljningsansvarig. Det finns även roller för verksamhetschefer och lex Mariaansvariga i de fall då ärendet är av allvarligare grad. I systemet kommunicerar man via ärendet eller via e-post. All dokumentation inklusive e-post samlas i ärendet och alla som har en roll kan följa utredningen. En stor genomgång och uppgradering av systemet är planerad under 2015, och i en halvtidsbefattning har inrättats vid Landstingets ledningskontor med ansvar för utveckling och samordning för patientdelen i MedControl. Antalet patientärenden vid Akademiska sjukhuset har de senaste två åren legat runt 9000 per år registrerades ca 3500 ärenden. Det exakta antalet för 2014 är inte säkerställt, då alla ärenden ännu inte är slutförda. Lex Maria, händelseanalyser och åtgärder Händelseanalyser med komplicerad karaktär och/eller Lex Maria frågeställning genomförs av sjukhusgemensamma team. Under 2014 har 28 händelseanalyser genomförts av dessa team. Som rutin erbjuds patient och/eller anhöriga att delta. Resultat av händelseanalysen redovisas och diskuteras inom verksamhetsområdet där de som intervjuats deltar. Även patient och/eller anhöriga erbjuds att delta i sådan redovisning i de fall det är lämpligt. Händelseanalysteam med chefsläkare följer upp risker som identifierats inom enskilda verksamhetsområden. Detta sker genom särskilda uppföljningsmöten. Under 2014 har uppföljningsmöten hållits med psykiatrin och ambulanssjukvården och möten med opererande verksamheter planeras till början av Vid genomgång av summerade händelseanalyser med identifierade riskområden har verksamheten redovisat redan införda eller planerade åtgärder. Chefsläkarna har haft utbildning för verksamhetschefer om processen i Lex Maria där checklista finns lättillgänglig på chefsläkarens hemsida. Kort sammanfattning av Lex Mariaärenden med funna brister och förslag till åtgärder publiceras på externa hemsidan. Patient/anhöriga kontaktas och informeras när Socialstyrelsens beslut har kommit. Antal anmälningar enligt Lex Maria:

19 Hantering av klagomål och synpunkter Enskilds anmälan om fel i vården Under 2014 inkom 87 ärenden av denna typ från Inspektionen för vård och omsorg. Denna typ av anmälan tillkom under Den minskning av ärenden som ses kan bero på att antalet anmälningar minskat, men skulle också möjligen kunna betingas av de administrativa förändringar som skett då Inspektionen för Vård och Omsorg tagit över hanteringen av dessa ärenden från Socialstyrelsens tillsynsavdelningar. Vår ärendehantering liknar den som används för Lex Mariaärenden, det vill säga chefsläkarnas kansli hanterar och diarieför ärendena och bevakar att svar sänds på utsatt tid. Antal anmälningar: Patientnämnden Chefsläkare från Akademiska Sjukhuset, Lasarettet i Enköping och Primärvården deltar tillsammans med representant från psykiatrin och en tandläkare från Folktandvården som sakkunniga vid Patientnämndens sammanträden. Antalet ärenden som berör Akademiska sjukhuset är ca 700 per år. Patientnämnden skickar ärenden direkt till berörd verksamhetschef. Chefsläkare kopplas in om verksamhetschef inte inkommer med svar inom förväntad tid. Rutinmässigt sker kontakt med berörd chefsläkare om ärenden som inkommit till Patientnämnden inger misstanke om att skäl finns för anmälan enligt lex Maria. Kvalitetsregister Akademiska sjukhuset deltar i 71 kvalitetsregister, de flesta är nationella och några är lokala eller regionala. Flera register skickar data till Öppna jämförelser. De flesta redovisar årsrapporter på sina hemsidor, men långt ifrån alla redovisar resultat på sjukhusnivå. Registren är en mycket viktig grund för verksamheternas kvalitetsarbete och mycket förbättringsarbete utförs med hjälp av resultat från registren. Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet under 2015 Ny organisation för kvalitet/patientsäkerhet Förnyelsearbetet av Akademiska sjukhuset med ökat fokus bl a på patientnytta och kortare beslutsvägar mellan ledning och verksamhet medför en ny organisation av kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget innebär att på bästa sätt stödja verksamheterna inom patientsäkerhetsområdet med ökad specialisering och utveckling samt skapa en beredskap för förändrade behov vartefter förnyelsen av Akademiska fort- 19

20 skrider. En ny organisation med befattningar och roller håller på att tas fram för ett stärkt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsutbildning Under kommande år planeras på Akademiska en omfattande patientsäkerhetsutbildning bestående av chefsutbildning i seminarieform under 2-3 dagar samt en e-utbildning för alla medarbetare. Utbildningen kommer att starta under året och genomförandet kommer att fortsätta nästkommande år. Handlingsplan VRI På Akademiska pågår ett stort arbete mot vårdrelaterade infektioner. Under kommande år kommer en handlingsplan med aktiviteter tas fram för att planera och genomföra ytterligare åtgärder för att komma vidare med arbetet att minska VRI. Arbetet ska präglas av att vara konstruktivt och proaktivt. Vårdplatser i balans Som nämnts tidigare har situationen endast förbättrats delvis vad avser vårdplatser. Fortsatt saknas cirka 50 vårdplatser på sjukhuset på grund av brist på medarbetare, i första hand sjuksköterskor. Bristen på vårdplatser ger oönskade konsekvenser både på vårdavdelningar och på akutmottagningen. En korttidsavdelning med sex platser kommer att öppnas , och kommer att förbättra situationen, men ytterligare åtgärder krävs. Ett omfattande arbete bedrivs för att nå tillbaka till det planerade antalet vårdplatser. 20