Vårdrelaterade infektioner, Akademiska sjukhuset mål och handlingsplan med bilaga

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Vårdrelaterade infektioner, Akademiska sjukhuset mål och handlingsplan med bilaga Innehåll Bakgrund...2 Organisation och arbetsformer...2 Nuläge...2 Hälso- och sjukvårdslagen...2 WHO:s riktlinjer, framgångsfaktorer och Stramas 10-punktsprogram...3 Akademiska sjukhusets vision och mål...3 Insatsområden för Akademiska...4 Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner Akademiska sjukhuset Ledning och kultur...4 Patientdelaktighet...4 Kompetens och utbildning...5 Lokaler och städning...5 Konkreta förbättringsarbeten för att minska VRI...5 Verktyg, tekniker, metoder...6 Punktprevalensmätningar VRI och BHK...6 Infektionsverktyget...7 MJG strukturerad journalgranskning...7 Risk- och händelseanalyser...8 Avvikelsehantering...8 Bilaga 1. Mål och handlingsplan för sjukhusets verksamhetsområden...9 Sidan 1 av 12

2 Bakgrund En vårdrelaterad infektion (VRI) är enligt Socialstyrelsen definierad som en infektion som uppkommer hos person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom vård och omsorg, eller infektion hos personal som arbetar inom vård och omsorg och ådrar sig en sådan till följd av sin yrkesutövning. VRI är den vanligaste vårdskadan inom hälso- och sjukvård över hela världen och förorsakar stort lidande för patienter, genererar stort vårdbehov, driver antibiotikaresistensutvecklingen och är mycket kostsamt. De flesta VRI går att förebygga genom ett systematiskt hygienarbete och ett av Akademiska sjukhusets fokusområden är att minska VRI. Gällande Patientsäkerhetslag 2010:695 och författningen om ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 anger också tydligt att detta arbete måste vara systematiskt och utgå från uppsatta mål. Organisation och arbetsformer På Akademiska sjukhuset finns en vårdhygienisk enhet som har till uppgift att medverka till att alla vårdgivare bedriver vård av god kvalitet för att antalet vårdrelaterade infektioner ska hållas på en låg nivå. Arbetet sker genom övervakning, kartläggning och registrering av smittor och infektioner, genom rådgivning och samverkan med chefer och vårdpersonal, utveckling och uppföljning av vårdrutiner samt genom att medverka till att lokaler och utrustning är ändamålsenliga enligt vårdhygienisk synpunkt samt dessutom genom utbildning av vårdpersonal. Ett hygienråd arbetar sjukhusövergripande med hygienrelaterade frågor i nära samarbete med vårdhygien. En fungerande hygienombudsorganisation finns sedan länge på sjukhuset och i kvalitetsdokumentet för hygienorganisationen tydliggörs vem som ansvarar för att rutiner och riktlinjer är uppdaterade, att hygienutbildningar genomförs, att resultat rapporteras samt att samarbetet med vårdhygien fungerar. Regelbundna hygienronder genomförs i verksamheten. På Akademiska sjukhuset finns också ett epidemiråd med uppdrag att förebygga och ta fram strategier vad gäller smittor och epidemier. Vårdkvalitetsavdelningen arbetar i nära samarbete med vårdhygien för att minska VRI. Nuläge Resultaten av VRI-mätningarna ligger i punktprevalensmätningen under våren 2016 på 9,7 % vilket är ett lägre värde än föregående år. Under fastställdes en handlingsplan för åren för att minska vårdrelaterade infektioner inom Region Uppsala. Handlingsplanen för Akademiska sjukhuset syftar till att tydliggöra sjukhusets mål och aktiviteter och är nära kopplat till landstingets övergripande mål och riktlinjer. Hälso- och sjukvårdslagen Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ska all vård och behandling bedrivas med en god hygienisk standard vilket innebär att lokaler, utrustning, organisering och planering av verksamheten utformas så att risken för infektioner och smittspridning blir så liten som möjligt. Vårdpersonal ska följa basala hygienrutiner, ha en grundläggande vårdhygienisk kompetens och tillgång till vårdhygienisk expertis. Sidan 2 av 12

3 WHO:s riktlinjer, framgångsfaktorer och Stramas 10- punktsprogram Enligt WHO:s evidensbaserade rekommendation och expertkonsensus om hur VRI ska förebyggas ska varje sjukhus ha en strategi och handlingsplan med tydliga mål för det systematiska vårdhygieniska arbetet (/ Arbetet ska baseras på senaste evidens och utgå från en fungerande infektionsregistrering. All vårdpersonal ska ha en grundläggande vårdhygienisk kompetens. För att förebygga VRI krävs multimodala interventioner, att verksamheter kartlägger och följer upp processer, genomför hygienronder och ombesörjer att lokaler och utrustning håller en god hygienisk standard. SKL har i en studie jämfört landsting med olika resultat vad gäller arbetet att förebygga vårdrelaterade infektioner. Resultatet av studien visar att landsting som på samtliga nivåer arbetar utifrån åtta framgångsfaktorer fungerar väl i arbetet att minska förekomsten av VRI. Enligt dessa framgångsfaktorer ska arbetet präglas av att: 1. vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla 2. hygienriktlinjer ses som självklara 3. riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt 4. god lokalmässiga förutsättningar skapas 5. konsekvent budskap och regelbunden återkoppling är en förutsättning 6. städning ses som en viktig del 7. vårdhygien och verksamhet samarbetar tätt 8. fokuserad ledning agerar via adekvata kanaler För att minska antibiotikaanvändningen och därmed antibiotikaresistensen har Strama ( tagit fram ett handlingsprogram på 10 punkter där minskad smittspridning och minskad förekomst av VRI är centrala punkter. Akademiska sjukhuset har tagit intryck av WHO:s riktlinjer, SKLs framgångsfaktorer samt Stramas 10- punktsprogram låter dessa genomsyra arbetet med att minska VRI på alla nivåer; alltifrån mikronivå (verksamhetsnivå) till mesonivå (sjukhusnivå) och nu också på makronivå (landstingsnivå). Akademiska sjukhusets vision och mål Akademiska sjukhusets har en nollvision vad gäller VRI. Landstingets mål ska uppfyllas vilket för 2017 och 2018 innebär att VRI på Akademiska sjukhuset ska minska jämfört med föregående år baserat på incidensdata ur Infektionsverktyget. Dessutom ska sjukhuset gentemot landstinget redovisa hur många medarbetare som följer fastställda hygien- och klädregler liksom deltagandet i SKL:s punktprevalensmätning. Sidan 3 av 12

4 Insatsområden för Akademiska Utifrån Akademiska sjukhuset nuvarande vision, mål och behov har denna handlingsplan tagits fram. Den berör dessa områden som bedöms vara en förutsättning för ett långsiktigt och hållbart arbete mot vårdrelaterade infektioner: 1. Ledning och kultur 2. Patientdelaktighet 3. Kompetens och utbildning 4. Lokaler och städning 5. Konkreta VRI-projekt 6. Verktyg, tekniker och metoder Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner Akademiska sjukhuset Ledning och kultur Att skapa goda förutsättningar för medarbetarnas arbete med att minska förekomsten av VRI är ledningens ansvar. Varje ledning behöver arbeta proaktivt med patientsäkerhetskulturfrågor och riskhantering. Engagemanget för vårdhygieniska frågor ska vara stort. Följa upp och utvärdera sjukhusets VRI-resultat Säkerställa att riskhantering, riskanalyser och händelseanalyser genomförs enligt sjukhusets rutiner Sjukhusövergripande i samarbete med vårdhygien fatta beslut om vårdhygieniska frågor på sjukhusnivå Genomföra patientsäkerhetsronder Sätta verksamhetsspecifika mål för VRI-arbetet Följa upp och utvärdera verksamhetens/avdelningens VRI-resultat Utreda orsaker om VRI-resultaten är förhöjda Säkerställa att rutiner följs Genomföra systematiska förbättringsarbeten Genomföra riskbedömningar och riskrapporteringar Patientdelaktighet Patienternas medverkan är nödvändigt för att förbättra det förebyggande VRI-arbetet inom vården. Eftersom patienterna också påverkar den mikrobiella miljön måste de få god information om hur de kan medverka till en god hygien. Tillhandahålla övergripande informationsmaterial Följa upp verksamheternas insatser att involvera patienter och närstående Patientmedverkan i sjukhusets Patientsäkerhetsutbildning Sidan 4 av 12

5 Informera patienter om hur de kan bidra till minskat antal VRI Hög transparens mot patienter och närstående angående händelser Patienters och närståendes synpunkter ska utredas och användas i förbättringsarbete Patientmedverkan i arbetet med Värdebaserad vård Kompetens och utbildning Grunden för att minska VRI är att samtliga medarbetare har tillräckliga kunskaper om åtgärder att förbygga smittspridning och uppkomst av VRI. Dessutom behövs kunskaper inom området antibiotikaresistens och patientsäkerhet. Säkerställa tillgång till vårdhygienisk expertis och en grundläggande vårdhygienisk kompetens hos varje medarbetare. Genomföra patientsäkerhetsutbildning för chefer och samtliga medarbetare Redovisa satsningar i patientsäkerhetsberättelse Ansvara för god introduktion för alla nyanställda Säkra vårdhygienisk grundkompetens för alla medarbetare Prioritera patientsäkerhetsutbildningen för alla medarbetare Lokaler och städning Lokalers standard och utformning har betydelse för förekomsten av VRI. Enkelrum minskar risken för VRI. Väl genomförd städning kompletterad med hög följsamhet till basala hygien- och klädregler är nödvändig för att bryta smittvägar Planera för enbäddsrum med eget hygienutrymme vid om- och nybyggnation Bevaka hygienaspekter vid städupphandling Säkerställa ändamålsenlig städning av patientnära ytor med tydlig arbetsfördelning mellan städoch vårdpersonal Genomföra regelbunden årlig egenkontroll och hygienronder vart 4:e år i samarbete med Vårdhygien där identifierade förbättringsområden åtgärdas. Konkreta förbättringsarbeten för att minska VRI Under 2016 har förbättringsarbeten utifrån föregående års handlingsplan genomförts: Minska antalet urinkatetrar och därmed förekomsten av vårdrelaterad urinvägsinfektion. Ett förbättringsarbete är genomfört på fem pilotavdelningar under Implementering av detta arbete på övriga sjukhuset ska påbörjas under 2017 och fortsätta under CRISS (central infartsrelaterad sepsis ska stoppas) -arbetet har pågått sedan 2016 och dokument och riktlinjer har reviderats. Ett pilotprojekt ska genomföras under 2017 och implementering fortsätta under Arbetet med Rena Händer Räddar Liv har startats på sjukhuset under 2016 och fortsätter under åren enligt tydlig plan Sidan 5 av 12

6 Mål : Förbättringsarbetet att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner ska följa planen med fortsatt implementering på sjukhuset. De reviderade riktlinjerna rörande att minska infartsrelaterad sepsis CRISS ska implementeras på pilotavdelningar. Arbetssättet Rena Händer Räddar Liv fortsätta och spridas på avdelningar som enligt följsamhetsmätningar inte uppnår fastställda mål Vårdrelaterade urinvägsinfektioner sjukhusledningen ska efterfråga arbetets progress och resultat CRISS sjukhusledningen ska efterfråga arbetets progress och resultat Rena Händer Räddar Liv sjukhuset ska efterfråga arbetets progress och resultat Vårdrelaterade urinvägsinfektioner avdelningar ska fortsätta arbetet enligt implementeringsplan CRISS arbetet ska genomföras på aktuella avdelningar enligt plan Rena Händer Räddar Liv - arbetssättet ska implementeras enligt plan Verktyg, tekniker, metoder Grunden för förbättringsarbeten är att organisationen har kunskap om hur VRI belastar vården och systematiskt efterfrågar, följer upp mått och resultat. Därigenom hålls medvetenheten hög. Det finns en rad verktyg, tekniker och metoder som är till hjälp i detta arbete. Enkäter, patientsäkerhetskulturmätningar och patientsäkerhetsronder är övergripande verktyg där VRI är en aspekt som ingår. Hygienronder är ett sätt att systematiskt gå igenom en avdelnings förutsättningar för en god hygienisk standard. Genombrottsmetoden med arbetssätt enligt PDSA-cykeln är en vedertagen metod för ett framgångsrikt förbättringsarbete och ska användas på avdelningsnivån för att implementera evidens och beprövad erfarenhet till praktik. Genombrottsmetoden finns beskriven på SKLs hemsida Dessutom ska följande genomföras: Punktprevalensmätningar av VRI och basal hygien och klädregler (BHK) ska genomföras Avdelningarnas ska genomföra månadsvisa mätningar av följsamhet till BHK Infektionsverktyget ska valideras och rapporter analyseras MJG markörbaserad journalgranskning ska genomföras regelbundet Risk- och händelseanalyser ska genomföras Avvikelsehantering ska rapporteras och följas upp Hygienronder ska ske vart 4:e år i samarbete med vårdhygien. Egenkontroller varje år. Punktprevalensmätningar VRI och BHK Sjukhuset deltar i SKLs punktprevalensmätningar av VRI och BHK en gång per år. Dessutom görs månadsvisa kontroller av följsamhet till fastställda hygien- och klädregler lokalt på varje enhet. Sidan 6 av 12

7 Mål : VRI ska minska jämfört med föregående år Följsamhet till fastställda hygienregler: 90 % Följsamhet till fastställda klädregler: 97 % Analysera resultaten och göra aktiviteter utifrån handlingsplaner på sjukhusnivå Följa upp verksamheternas nivåer, analyser och handlingsplaner Delta i årets mätningar Analysera resultat på verksamhetsnivå och göra aktiviteter utifrån handlingsplaner Genomföra månadsvisa mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler som följs upp på avdelningsmöten och läkarmöten. Infektionsverktyget Infektionsverktyget är ett IT-stöd för kontinuerlig registrering av VRI och antibiotikaordinationer och ger information om incidensen av de fem viktigaste VRI-diagnoserna ända ner på enhetsnivå. Mål : Validering av data samt framtagande av verksamhetsspecifika standardrapporter ska ske inom relevanta verksamhetsområden enligt handlingsplan. Ge förutsättningar för validering och framtagande av verksamhetsspecifika standardrapporter genom utbildning och kontakt med samordnare för Infektionsverktyget Sjukhuset ska med hjälp av data från Infektionsverktyget och i samarbete med Vårdhygien och Vårdkvalitetsavdelningen ge förutsättningar och efterfråga hur verksamheterna arbetar systematiskt med att minska VRI:er och enligt vilka metoder Genomföra validering av data ur Infektionsverktyget så att verktyget blir ett fungerande instrument för infektionsregistrering Ta fram valida rapporter över förekomsten av VRI specifika för sin verksamhet Sätta upp mål för det vårdhygieniska arbetet baserat på data från Infektionsverktyget. Regelbundet återkoppla resultatet till varje medarbetare, följa upp målen och arbeta systematiskt för att minska förekomsten av de för verksamheten relevanta VRI:erna Med hjälp av data från Infektionsverktyget och i samarbete med Vårdhygien och Vårdkvalitetsavdelningen arbeta systematiskt med att minska de en till två vanligaste VRI inom respektive verksamhet enligt Genombrottsmetoden MJG strukturerad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning innebär att ett urval patientjournaler granskas systematiskt och retrospektivt utifrån en mall med identifierade markörer, som tyder på att en skada kan ha inträffat. Därefter görs en bedömning om en skada har uppstått. På sjukhuset sker detta dels centralt dels inom vissa verksamhetsområden. Sidan 7 av 12

8 Mål : 40 journaler per månad ska granskas sjukhusövergripande, antalet verksamhetsområden som själva använda metoden ska öka. Tillhandahålla centralt MJG-team som granskar och analyserar journaler samt rapporterar till SKLs databas Efterfråga och följa upp verksamheters lokala journalgranskningar Tillhandahålla metodstöd till verksamheterna Verksamheter ska genomföra MJG inom sitt verksamhetsområde Risk- och händelseanalyser Enligt föreskrifter om ledningssystem ska det finnas rutiner för att identifiera, analysera och bedöma risker i verksamheten. Detta är av största betydelse i det proaktiva arbetet att minska VRI. Om en händelse skett ska det inträffade analyseras och förbättringar vidtas för att minska risken för upprepande. Mål : Antal risk- och händelseanalyser ska rapporteras. Leda och ansvara för centrala händelseanalysteamet Genomföra sjukhusövergripande riskanalyser Genomföra händelseanalyser Genomföra riskanalyser Avvikelsehantering Det är en förutsättning i det proaktiva arbetssättet att avvikelsehantering sker på ett systematiskt sätt. Därefter krävs att ett förändringsarbete enligt Genombrottsmetoden sker. Inom sjukhuset har under 2016 en uppgradering av avvikelsehanteringssystemet skett med nya arbetsrutiner. Mål : Antal avvikelser ska rapporteras, följas upp och åtgärdas. Bidra med att det uppgraderade avvikelsehanteringssystem systemet är väl fungerande Vara mottagare av avvikelser från kommunerna Ansvara för att använda och följa upp händelser i avvikelsehanteringssystemet Aktivt bidra med att det uppgradera avvikelsehanteringssystem blir väl fungerande Systematiskt rapportera avvikelser och vidtagna åtgärder till medarbetarna Sidan 8 av 12

9 Bilaga 1. Mål och handlingsplan för sjukhusets verksamhetsområden Vårdrelaterade infektioner För att få ett skrivbart dokumentet: Öppna ett nytt worddokument Välj Arkiv/Nytt/Mallar/Utveckling och uppföljning/mål och handlingsplan Detta dokument är ett verktyg för dig som är chef. Det skall användas då ni arbetar med att ta fram förbättringsarbeten utifrån sjukhusets övergripande mål, resultaten av punktprevalensmätningar, Infektionsverktyget, BHK-mätningar, hygienronder och enhetens egna mål. Verksamhetsområde:... Enhet:... Chef:... Verksamhetschefen ansvarar för att handlingsplaner för förbättringar tas fram inom den egna verksamheten. Hur arbetet fortlöper rapporteras enligt fastställd plan på Akademiska sjukhuset. Akademiska sjukhusets vision och mål för att minska vårdrelaterade infektioner Akademiska sjukhusets har en nollvision vad gäller vårdrelaterade infektioner (VRI). Under 2017 ska i första hand landstingets mål uppfyllas vilket innebär att VRI ska minska jämfört med föregående år. Dessutom ska sjukhuset gentemot landstinget redovisa hur många medarbetare som följer fastställda hygien- och klädregler (BHK) liksom deltagandet i SKL:s punktprevalensmätning. Ett sjukhusinternt mål för är att VRI ska minska. För att nå dit är en rad konkreta mål uppsatta som aktiviteter i handlingsplanen. Dessutom finns vissa processmål i planen såsom till exempel valideringsarbetet i infektionsverktyget vilket är viktigt exempel på ett mer proaktivt arbetssätt. Sidan 9 av 12

10 Ta fram enhetens styrkor Att tänka på hur behåller vi och utvecklar vi våra styrkor Tips! Använd er av kvalitetsdokumentet Vårdhygienisk egenkontroll och ert resultat i bilagan Egenkontroll "Vårdhygienisk Standard" Våra styrkor Prioritera tre av dessa områden för att behålla eller förbättra resultat från PPM (BHK och VRI), Infektionsverktyget och hygienronder AS mål Enhetens värde Vårt nästa mål Aktiviteter Ansvar Klart när Aktiviteter för att behålla eller förbättra nuvarande rutiner som inte mäts enligt ovan AS mål Enhetens värde Vårt nästa mål Aktiviteter Ansvar Klart när Sidan 10 av 12

11 Ta fram enhetens förbättringsområden Att tänka på vid val av förbättringsområden Var når vi inte målen? Vad har störst betydelse för patienternas säkerhet? Vad kan vi själva påverka? Våra förbättringsområden Totalt, utifrån enhetens rutiner samt resultat vid PPM mätningar (BHK och VRI), Infektionsverktyget och hygienronder Prioritera max 3-4 av dessa förbättringsområden Vår arbetsplats prioriterade förbättringsområden Sidan 11 av 12

12 Mål och aktiviteter för de tre prioriterade förbättringsområdena som inte mäts enligt ovan AS mål Vårt resultat Vårt mål vid nästa mätning Aktiviteter Ansvar Klart när Verksamhetens mål Aktiviteter Ansvar Klart när Sidan 12 av 12