INNEHÅLLSFÖRTECKNING. Sjöberg, J & Åkerberg, L

Transkript

1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.0 Inledning Disposition Definition och klargörande av begrepp Bakgrund Vårt intresse Kunskapssyn Förförståelse Tidigare forskning Källkritik Vår andemening Problemformulering Syfte Frågeställning Vad är Integrerad Psykiatri (IP)? Om Integrerad Närsjukvård i Malmö (INM) Avgränsning Metod Val av metod Etiska övervägande Urval Allmänt om vår urvalsprocess Urval gällande informanter Praktiskt förfarande Intervju som metod Intervjuguide Intervjumetodik Förtjänster och begränsningar med intervjuer Validitet Reliabilitet Empiri Presentation av empiri IP-modellen i verksamheten tillgänglighet och hög struktur Utbildning Information och kommunikation Evidensbasering Samverkan internt och externt Programtrohet Patientarbete - tillgänglighet och hög struktur Patientens väg in i verksamheten Tillgänglighet och struktur Arbetsgruppen som verksamhet - tillgänglighet och hög struktur Samarbete mellan yrkesgrupper Arbetsgruppen som resursgrupp Teori Institutioner, formella organisationer och recept Användning av recept i organisationen Tre utgångspunkter för receptanvändning Konkretisering av översättningen Receptanvändning utifrån ett nyinstitutionellt perspektiv.. 38 Sjöberg, J & Åkerberg, L

2 6.0 Empiri och teori i analys Institutioner, formella organisationer och recept Modellen i verksamheten tillgänglighet och hög struktur Utbildning Programtrohet och teori Information och kommunikation Programtrohet och teori Evidensbasering Programtrohet och teori Samverkan Programtrohet och teori Programtrohet och teori Patientarbete tillgänglighet och hög struktur Patientens väg in i verksamheten Programtrohet och teori Tillgänglighet och struktur Programtrohet och teori Arbetsgruppen som verksamhet tillgänglighet och hög struktur Samarbete mellan yrkesgrupper Programtrohet och teori Arbetsgruppen som resursgrupp Programtrohet och teori Empiri, teori och analys i diskussion Slutsatser Förslag till vidare forskning Referenser Bilagor Bilaga 1 - Informationsbilaga Bilaga 2 Samtyckesbilaga Bilaga 3 Tillståndsbilaga Bilaga 4 Beslut om godkännande av projekt Integrerad Psykiatri (IP) som verksamhetsstrategi av Etikprövningsnämnden Bilaga 5 Intervjuguide case manager Bilaga 6 Intervjuguide kurator Bilaga 7 Intervjuguide verksamhetschef Sjöberg, J & Åkerberg, L 2

3 1.0 INLEDNING Inledningsvis vill vi börja med att förklara hur vi har valt att lägga upp vårt arbete. I detta huvudstycke vill vi försöka skapa en grundläggande förståelse hos dig som läsare om vad vår undersökning grundar sig på och hur denna vidareutvecklas. 1.1 Disposition I detta första avsnitt, 1.0 Inledning, har vi valt att initialt definiera några begrepp som vi anser är av vikt att ha kännedom om. Vi lyfter här även fram historiken kring Integrerad Psykiatri (IP) för att ge en uppfattning om vad det är Sedan försöker vi redogör för vad vårt intresse är samt vilken kunskapssyn som ämnet inbegriper. Här efter följer vår förförståelse av ämnet, och vilka utgångspunkter som vi har, med syftet att ge dig som läsare en möjlighet att skapa dig en uppfattning om hur vi tolkar ämnet och förklarar varför vi ser detta som en blygsam studie. Under denna huvudrubrik redogör vi även för den tidigare forskning som gjorts inom vårt valda ämne samt hur vi har behandlat våra källor i relation till det material som vi har samlat in under rubriken 1.8 Källkritik. I det andra huvudavsnittet som vi har valt att kalla 2.0 Vår andemening försöker vi sammanställa och tydliggöra vad själva kärnan i vår undersökning är. Detta gör vi i avsnittet som rör problemformulering och syfte. Här har vi även valt att berätta mer ingående om vad Integrerad Psykiatri är, samt även ge en kortfattad redovisning av verksamheten som vi har undersökt, nämligen Integrerad Närsjukvård i Malmö (INM). Detta huvudavsnitt avlutas med att vi redogör för vilka avgränsningar som vi gjort i arbetet. I 3.0 Metod avsnittet behandlar vi precis det man skulle kunna tro, nämligen metoden i vårt tillvägagångssätt. Hur vi gjort vårt val av metod, vilka etiska övervägande som vi har tagit ställning till samt hur vårt urval har gått till. Vi diskuterar även i detta huvudavsnitt intervju som metod och vilka för- respektive nackdelar som kan finnas med denna. Avslutningsvis tar vi upp och försöker vi lyfta fram hur vi har förhållit oss till validitet och reliabilitet. Här efter presenteras 4.0 Empiri d v s det material som vi har samlat in genom vår metod. Vi har sedan gjort valet att presentera och förklara vilken teorin ( 5.0 Teori ) som vi har använt oss av. Detta har vi gjort med tanken om att man först ges materialet och sedan verktygen för analys. Vilket då givetvis innebär att analysen ( 6.0 Empiri och teori i analys ) av empirin och teori följer direkt på teoriavsnittet. Dessa tre ämnen följer sedan med in i avsnittet diskussion ( 7.0 Empiri, teori och analys i diskussion ) där vi diskuterar vidare kring vad det är vi har sett i analysen och vad det eventuellt kan innebära. Avslutningsvis presenterar vi våra slutsatser av undersökningen och förslag till vidare forskning. Genomgående har vi ansträngt oss för att försöka göra vår studie begriplig och sammanhängande. Delvis har vi försökt att göra detta genom att inledningsvis i varje huvudavsnitt upplysa om vad man har att vänta. Dessutom har vi valt att bemöda oss med att sammanfatta det som presenterats i slutet av varje huvudavsnitt för att samla upp och påminna läsaren om vad vi anfört. Vi har även försökt att göra presentationen av arbetet så transparant som möjligt, för att du som läsare ska kunna se och följa den röda tråden. Sjöberg, J & Åkerberg, L 3

4 1.2 Definition och klargörande av begrepp För att förenkla förståelsen av vår undersökning väljer vi att redan här presentera och definiera några återkommande begrepp som är av relevans att förstå. Men framförallt för att underlätta för dig som läsare så att du kan tillgodogöra dig innehållet. Integrerad Psykiatri (IP) Svensk version av Integrated Care (IC) som är ett recept för att organisera behandlingen och vården av psykiskt sjuka människor (Falloon m f l, 1997 & Malm, 2002). Case manager Är patientens primära vårdkontakt och den person som samordnar vården utifrån patientens önskemål (Falloon m f l, 1997 & Malm, 2002). Resursgrupp Är uppbyggd utifrån patientens sociala nätverk för att samverka kring patientens livssituation. Medlemmar av gruppen kan vara: anhöriga, vänner samt de professionella som är i kontakt med patienten, t e x boendestödjare, psykoterapeut, personlig assistent och handläggare på försäkringskassan. Dock är det endast med patientens godkännande någon får medverka (Falloon m f l, 1997 & Malm, 2002). Optimal Treatment Project (OTP) Internationell studie som påbörjades 1994 vars huvudsyfte, var att genomföra ett flertal kontrollerade studier av Integrated Care modellen. I Sverige genomfördes OTP-studien av IP i tre kommuner ( Falloon m f l, 1997 & Malm, 2002) Assertive Community Treatment (ACT) På svenska Uppsökande samhällsbaserad behandling. Den form av case management modell som används i Integrerad Psykiatri ( & Malm. 2002). Programtrohet Är det som beskriver i vilken grad verksamheten genomför modellen på det sätt som den är avsedd att användas på. Visar i vilken grad behandlingen faktiskt utförs som den var ämnad och handlar om behandlingens verkliga genomförande och inte dess effekter och resultat (Falloon m f l, 1997). Evidensbaserad medicin (EBM) Uttrycker principen att varje åtgärd i sjukvården skall vara baserad på den bästa (mest tillförlitliga) kunskap som är tillgänglig vid beslutstillfället ( Evidensbaserad Baserad på evidens ( Vi kommer att använda detta begrepp nästan synonymt med evidensbaserad medicin, det vill säga dokumenterade metoder som är baserade på den bästa (mest tillförlitliga) kunskap som är tillgänglig vid beslutstillfället ( Malm, 2002 & Falloon m f l, 1997). Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kallas moderna behandlingsmetoder i vilka kognitiva och beteendeterapeutiska interventioner förenas på ett systematiskt sätt. Exempelvis för behandling av Sjöberg, J & Åkerberg, L 4

5 ångest, depression och schizofreni. Där målet är att förändra beteenden, tankar och känslor ( Evidens FoU Är ett privat sjukvårdsföretag i Lysekil. Tillsammans med Karlstad universitet erbjuder Evidens FoU ett utbildnings- och förändringspaket för kommuner som vill förbättra sitt arbetssätt inom psykiatrin ( 1.3 Bakgrund Vi kommer nedan att presentera lite historik gällande modellen Integrerad Psykiatri (IP) och dess framväxt i syfte att skapa en förståelse och för att sätta vårt ämne i ett sammanhang. Vi återger kortfattat vad IP frambringas vara och även lite om de studier som har publicerats. Redan här kan man behöva poängtera att vi inte tar ställning i frågan huruvida IP är en effektiv behandlingsmodell eller inte. Resultaten av de studier som redovisas nedan tar vi såtillvida inte ställning till eller går in i diskussion om. Integrerad Psykiatri (IP) är en strategi för att bedriva psykiatrisk vård. Utmärkande för modellen är att den består av såväl behandlingsmetod som riktlinjer för hur verksamheten bör organiseras för att fungera optimalt. Modellen i sin helhet vilar dessutom på evidensbaserad grund ( & Ursprungligen utvecklades IP ur ett case management projekt drivet av Ian Falloon, vars syfte var att minska lidandet och förbättra omhändertagandet av svårt psykiskt sjuka ( Det fanns en tanke om att man genom tidig intervention skulle kunna hindra återfall i sjukdom eller lindra konsekvenserna av sjukdomsskovet. All behandling och alla insatser ska ha sin utgångspunkt i patientens önskemål. Modellen har som syfte att integrera behandlingen i patientens livssituation genom att interventionerna utformas tillsammans med patienten och dennes sociala nätverk samt med myndighetskontakter. Även forskning och forskningsresultat kom att bli en integrerad del av arbetsmodellen (Falloon, m f l, 1997 & Resultaten av detta projekt ledde till att en internationell studie, Optimal Treatment Project (OTP), sjösattes för att i kontrollerade studier kartlägga behandlingseffekterna i olika kontexter såsom kultur och välfärdsystem. Detta gjorde man genom att försöka använda sig av modellen i olika länder utifrån det specifika landets organisering av psykiatrisk vård. Resultaten av dessa internationella projekt har visat på stora behandlingsmässiga vinster i form av minskat behov av psykiatrisk slutenvård. Patienternas sociala funktion har enligt studierna förbättrats och de uppges uppleva en ökad livskvalitet. Dessutom har modellen i en hälsoekonomisk analys visat sig vara samhällsekonomiskt kostnadsneutral ( & Falloon m f l, 1997). Under tiden som OTP pågick testades modellen i Sverige under ledning av docent Ulf Malm där metoden utvecklades och anpassades efter svenska förhållanden. Fortlöpande sedan starten av OTP har nationella och internationella forskningsresultat publicerats. Avrapporteringar från dessa studier visade att förbättringarna för patienter som befann sig inom IP programmet var tre gånger så stora som patienter som fick annan behandling. Jämfört med konventionell psykiatrisk behandling har studierna visat på en 40-procentig förbättring för patienterna i sjukdomssymtom och social funktion. Detta framhålls dock förutsätta en hög programtrohet, det vill säga att den behandlande personalen följer manualerna. Den internationella OTP-studien menar också att det i alla fall Sjöberg, J & Åkerberg, L 5

6 krävs en 75- procentig programtrohet för att ha möjlighet att uppnå dessa ovanstående resultat (Malm, Ulf - Mail 21/4 2008, Falloon m f l, 2004, & Psykiatrisamordnaren i Sverige har lagt fram ett förslag som godtogs 2006 av regeringen om att man skulle införa case management modellen i Sverige för vård av psykiskt sjuka. Avtal har också slutits med Evidens FoU och Karlstad Universitet om att utbilda, ge handledning och ge utförarstöd till de kommuner som använder sig av IP som modell ( Sett ur en nationell kontext finns det flera stora projekt som syftar till att utforma eller förändra vården i linje med IP-modellens koncept om psykiatrisk vård. Skånsk livskraft och Miltonprojektet inbegriper båda liksom IP-modellen en förändrad attityd inom psykiatrin om hur vården ska bedrivas (Revisionsrapport, Vårt intresse Vårt intresse för det valda ämnet grundar sig i vår tidigare kunskap och en nyfikenhet kring organisatoriska recept för styrning av verksamheter. Inhämtad kunskap under vår utbildning till verksamhetsutvecklare har gett oss olika perspektiv och ansatser att problematisera huruvida det egentligen går att styra verksamheter. Vi har under vår utbildning anammat ett relativt kritiskt förhållningssätt till möjligheterna att överhuvudtaget strategiskt implementera och styra organisationen efter en specifik mall gentemot ett uppsatt mål. Det finns så många faktorer som kan inverka och påverka det ursprungliga konceptet och som inte går att styra. På grund av detta blir det svårt, för att inte säga omöjligt, att kontrollera eller förutspå alla oförutsägbara element, så som: mellanmänskliga relationer, organisatoriska förutsättningar, betydelsen av ledarskap, kulturell och institutionell kontext, politisk miljö e t c. Hur dessa inverkar på konceptets operationalisering samt i vilken grad konceptet tillåts ha inverkan på dessa omständigheter tror vi kan vara avgörande för receptets genomslag och utfall. Särskilt komplext framställs det att styra och förändra politiskt styrda organisationer då dessa verkar på andra villkor än privata aktörer. Vården och främst psykiatrin upplever vi har fått ta emot omfattande kritik men samtidigt också genomgått stora förändringar genom de senaste årtionden. Den senaste trenden verkar vara att försöka lösa problemen genom att lägga ut uppdrag på entreprenad vilket kanske kan förstås som att det offentliga söker nya alternativ för att erbjuda vård. Genom det material som vi har tagit del av får vi upplevelsen av att det pågår en psykiatrireform, där initiativ på nationell nivå sjösätts för att få till stånd en omorganisation av psykiatrivården, på ett sätt som faktiskt ligger i linje med modellen Integrerad Psykiatri (IP). Därför anser vi att det är av stort intresse att undersöka omständigheter kring implementeringen av IP-modellen. Vi vill se, om än i blygsam skala, vad en verksamhet som har anammat en strategi faktiskt gör för att praktisera modellen. Vi påstår att vår studie är en blygsam sådan eftersom vi inte gör en fullständig undersökning av programtroheten genom att vi enbart studerar valda delar av strategin. Därför blev det relevant att titta på Integrerad Närsjukvård i Malmö (INM) eftersom detta är en av de få verksamheter i Sverige som faktiskt uttalat arbetar i enlighet med IP-modellen. Vi betraktar nämligen IP-modellen som ett organisatoriskt recept för organisering av verksamheten såväl som ett verktyg för behandling av svårt psykiskt sjuka Sjöberg, J & Åkerberg, L 6

7 människor. Ur ett större perspektiv blir det relevant att titta på den här verksamheten eftersom införande av IP-modellen i större skala diskuteras och har redan i viss utsträckning initierats. Detta aktualiserar frågan om problematik kring implementering och dess utförbarhet samt vilka faktorer som kan ses vara avgörande i arbetet med att förverkliga konceptet. 1.5 Kunskapssyn Den positivistiska kunskapssynen som tidigare har varit rådande inom framförallt de naturvetenskapliga ämnesområdena, tar sin utgångspunkt i det ontologiska antagandet att det finns en sann verklighet som existerar oberoende av oss. Rent epistemologiskt anses det därmed existera en sanningen och med hjälp av rätt verktyg och på rätt sätt går denna att avslöja. Med andra ord är rationalitet och objektivitet eftersträvansvärda och reella att uppnå (Blom m f l, 2006, Esaiasson m f l, 2004 & Lundquist, 1993). Detta är förenligt med den mest framträdande kunskapssynen inom fältet för organisationsteori som är en rationalistisk och instrumentell syn på ledning och styrning av organisationer (Rövik, 2004). Rövik (2004) benämner denna ansats som verktygsperspektivet eftersom förhållningssättet betraktar organisationer som rationellt fungerande. Inom detta perspektiv anser man att det är möjligt att styra verksamheten med hjälp av specifika verktyg för ett särskilt ändamål. Samtidigt existerar det en tro på att organisationsrecept är utvecklade för att få organisationen att fungera optimalt samt att receptet verkligen går att tillämpa (Rövik, 2004). Symbolperspektivet kan tolkas som en form av motpol till verktygssperspektivet och menar att organisationer reagerar och interagera med sin miljö och tidsanda (Rövik, 2004). Denna kunskapssyn besvarar de metateoretiska frågorna med en annorlunda ansats än det positivistiskt färgade verktygsperspektivet. Verkligheten anses i symbolperspektivet vara en social konstruktion och sökandet efter kunskap är kontextuellt bestämd. Det finns såtillvida inte en sann sanning, utan inom det som benämns som hermeneutiken lyfts det fram att det finns parallellt existerande sanningar, sanningsregimer om man så vill (Blom m f l, 2006). Nyinstitutionell teori är den inriktning som tydligast utvecklat tankarna om att organisationen befinner sig i en kontext präglad av såväl tidsandan som sin rumsliga kontext (Rövik, 2004). Där de formella organisationerna möter socialt konstruerade normer för vad som anses vara det korrekta sättet att vara organiserad för att i förlängningen erhålla legitimitet för sin existens. Recepten i sig är då symboler för rationalistiska värden och normer i ett samhälle som grundar sig på bland annat effektivitet, styrning, förnuft och vetenskaplighet (Rövik, 2004). 1.6 Förförståelse För att ge en ökad förståelse till varför vi har valt och intressera oss för detta ämnesområde, vill vi presentera vår förförståelse inom ämnet. Som vi tidigare nämnt i avsnittet 1.3 Vårt intresse antar vi en något reserverad ställning inför hur det egentligen är möjligt att rationellt och förutsägbart styra en organisation. Såtillvida är det kanske förutsägbart att vi personligen ansluter oss till det lite mer kritiska förhållningssättet som vi anser att symbolperspektivet representerar. Vår utbildning till verksamhetsutvecklare har skett inom ramarna för socialt arbete som är en relativt ny vetenskapsdisciplin och tvärvetenskapligt sammansatt. Förmodligen har socialt arbete på grund av detta varit mer öppen för inspiration av den hermeneutiska vetenskapssynen än den traditionellt positivistiska. I förlängningen har detta säkerligen även påverkat vår metateoretiska förförståelse. Detta har givetvis präglat vår personliga kunskapssyn och förförståelse av såväl Sjöberg, J & Åkerberg, L 7

8 tillämpningen av organisationsrecept som vår förståelse för hur organisationer generellt sätt fungerar. 1.7 Tidigare forskning Här har vi stött på ett dilemma. Vi ställde oss frågande till hur vi skulle tolka vad som borde ingå i detta avsnitt. Detta gjorde vi av två anledningar, den första var att Integrerad Psykiatri är ett ganska nytt recept för psykiatrisk vård och har inte undersökts ur detta perspektiv i någon större utsträckning (Falloon m f l, 1997). IP är en svensk version av en annan modell och Integrerad Psykiatri har i sin nuvarande form inkluderats och kartlagts i internationella studier. Dock har dessa främst haft som syfte att undersöka själva effektiviteten och resultaten av modellen i behandlingen av psykiskt sjuka individer. Det finns till och med ett dokumenterat behov, som lyfts fram i litteraturen kring IP, av ytterligare studier gällande just programtroheten (Falloon m f l, 1997, Borell, Per - Mail 24/ & Malm, Ulf - Mail 21/4 2008). Den andra anledningen till att vi upplevde det som att vi ställdes inför ett problem, var att vi blev osäkra på om det var ovan beskrivna forskning som vi borde förhålla oss till eller inte. Det finns som redan nämnts väldigt lite forskning (om någon alls) kring hur man undersöker programtrohet i verksamheter som säger sig använda IP-modellen. Dessutom upplever vi att fokus i vår uppsats främst befinner sig inom det organisationsteoretiska fältet eftersom vi är intresserade av hur en organisation använder eller tillämpar ett specifikt recept i sin verksamhet. Detta upplever vi är ett annat forskningsområde än det Integrerad Psykiatri härrör från. Utifrån denna ansats vill vi studera något som skapats inom en disciplin utifrån en annan, vilket gör att vi finner det svårt att avgöra hur vi ska presentera tidigare forskning, men även för hur vi ska gå till väga för att ens finna relevant forskning i ämnet. Vår lösning blir alltså att vi här väljer att presentera det som vi anser vara relevant tidigare forskning inom vårt valda ämne. Det finns studier av programtrohet inom OTP som visar att Integrerad Psykiatri kan stöta på motgångar vid genomförande eftersom psykiatrisk vård traditionellt sätt har en annan utformning (Falloon m f l, 1997). Resultatet av en gjord studie visar på att svårigheterna ligger i varaktigheten i att följa modellens arbetsutformning. Detta på grund av det mer okonventionella sättet att utföra patientarbetet. Exempel på vad som är svårt att hålla levande är att med tiden fortsätta att träffa patienten i dennes hem och att vidmakthålla resursgruppens involvering i den omfattning som det är tänkt. Studien visar på nödvändigheten av fortlöpande handledning och mätning av programtroheten, bland annat för att lyfta fram de positiva insatser som görs, men framförallt för att hålla arbetssättet levande och aktuellt (Falloon m f l, 1997). Den litteratur i ämnet som kan associeras till vårt undersökningsområde, är främst litteratur som behandlar allmän organisationsteori, samt det alster som rör nyinstitutionell teori. Avseende dessa ämnen finns det en uppsjö av litteratur och forskning. Det vi initialt koncentrerade oss på i sökandet efter litteratur var främst den organisationsteori som i någon form behandlade översättning och bruk av organisatoriska recept. Konkret forskning kring detta område har dock varit svårt att urskilja från alla de hypoteser och teorier som publicerats, eftersom dessa inte nödvändigtvis är empiriskt förankrade. I den andra litteraturgenomgången upplevde vi det främst vara Rövik (2004) och nyinstitutionell teori, gällande användningen av recept i organisationer, som vi tillskrev relevans i relation till Sjöberg, J & Åkerberg, L 8

9 vårt ämne. Varpå vi valde att använda dessa som teori att förhålla oss till, eftersom vi kunde realtera dessa till vårt syfte och vår frågeställning. 1.8 Källkritik Vi har valt att utgå från att informanterna faktiskt talar sanning och att de efter bästa förmåga försökt besvara våra frågor och funderingar. Därför har vi vidare valt att inte ifrågasätta trovärdigheten i intervjumaterialet och de formella dokument som vi har inhämtat från verksamheten. Eftersom vi inte anser att det finns fog för att misskreditera det skriftliga empiriska materialet då detta är dokument som organisationen har utformat för sin verksamhets egen skull. Vi har även tagit del av material gällande IP-modellen via docent Ulf Malm som har varit ansvarig för OTP studierna i Sverige. Utifrån ett kritiskt perspektiv kan självfallet studiernas tillvägagångssätt och därigenom resultatet ifrågasättas. Dock har vi valt att inte göra det eftersom vi anser att det inte ligger inom ramarna för syftet med vårt arbete och vår frågeställning. Vi anser inte att det är realistiskt att vi ska ifrågasätta 25 års internationell forskning gällande OTP-studierna och deras genomförande inom ramarna för en magisteruppsats. Vi är också medvetna om att medarbetare och verksamhetsansvarig i verksamheten Integrerad Närsjukvård i Malmö (INM) givetvis kan ha ett egenintresse av att framställa verksamheten som väl fungerande, men detta har vi ingen möjlighet eller avsikt att ifrågasätta. För att kontrollera detta skulle det förmodligen krävas ett gediget observationsarbete, vilket inte känns särskilt angeläget att göra i syfte att tvivla på sanningshalten i deras utsagor. Likaså hade det omfattande efterforskningsarbetet som en granskning av OTP-studierna inneburit inte varit proportionerligt i relation till uppsatsens omfång. Gällande Internetkällor som avsett IP konceptet har vi försökt hitta den sida som vi upplevt vara mest tillförlitlig i form av koppling till exempelvis universitet och statligt institut. Vilket vi anser ger materialet en högre grad av tillförlitlighet. Övrig litteratur som vi har använt oss av i vårt arbete har varit publicerade böcker varav många har förekommit i vår tidigare kurslitteratur. Annat material har vi försökt kontrollera genom att söka fram deras referenser för en större förståelse för deras eventuella tillförlitlighet inom ämnet. Genomgående har vi under arbetets gång försökt att förhålla oss nyanserat och relativt kritiskt till såväl material som källor. Vi hoppas att detta ska framgå i vårt arbete genom att vi kontinuerligt reflekterar kring innehållet. Vi vill återigen hänvisa till det faktum att detta är en uppsats på magisternivå med vissa förutsättningar och tidsramar. Vi anser därmed att kunskap/forskning som produceras av universitet i sammanhanget får anses vara trovärdig. Likaså tillskriver vi att kunskapsproduktionen som sker vid institut med statlig förankring borde vara berättigad en viss tillförlitlighet. För enligt oss skulle ett genomgående och genomgripande ifrågasättande av dessa kunskapskällors trovärdighet te sig absurt, ställt i relation till vårt arbetes omfattning. Sammanfattning: Vid det här laget hoppas vi ha kunnat bidra med en förståelse för vårt upplägg och att de begrepp som vi presenterat har fått en innebörd. Bakgrunden om Integrerad Psykiatri har vi försökt ställa i relation till vårt intresse med undersökningen. Vi lyfter även fram den skepsis som kan finnas angående möjligheten till att en organisation verkligen lyckas införliva ett recept i sin verksamhet. Detta har vi försökt tydliggöra genom att presentera vår förförståelse av ämnet i dess sammanhang samt genom tidigare forskning. Sjöberg, J & Åkerberg, L 9

10 2.0 VÅR ANDEMENING I det här avsnittet vill vi lyfta fram själva kärnan i vårt arbete, nämligen vad det är vi vill göra och varför. För att ge en bättre förståelse för hur tanken med detta arbete uppkom vill vi återge lite av det material som vi har tagit del av angående Integrerad Psykiatri som modell. Vi vill också försöka lyfta fram de kopplingar vi gjort till sjukvårdsorganisationen och dess utveckling mot bakgrund av detta. 2.1 Problemformulering Studerar man organisationsstrukturer och recept ur ett historiskt perspektiv kan dessa tolkas som att de reflekterar sin samtids kulturella och socioekonomiska kontext (Hasenfeld, 1983, Rövik, 2004 & Bejerot & Hasselbladh, 2002). Psykiatrivården är ett utmärkt exempel på detta då psykiatrin som organisation har genomgått stora organisatoriska förändringar de senaste 60 åren och detta kan ses ha skett parallellt med att synen på människan och psykiskt sjuka har förändrats. Utvecklingen kan sägas ha gått från ett mer Darwinistisk synsätt på människan till ett mer humanistiskt förhållningssätt inom psykiatrivården (Hasenfeld, 1983). Organiseringen av vården inom psykiatrin har alltså genomgått stora organisatoriska förändringar och fortsätter så att göra eftersom verksamheterna inte är immuna mot det förändringstryck från omgivningen som finns i form av den mängd av organisationsrecept som florerar (Hasenfeld, 1983). Ofta presenteras dessa recept som lösningen på de (konstruerade) problem som organisationer upplevs stå inför. Problem som organisationer uppmärksammas på kan ses som tidstypiska uttryck för de svårigheter som organisationer generellt anses stå inför, exempelvis att verksamheten ska kunna möta kvalitetskrav från kunder och global konkurrens e t c (Rövik, 2004). Delar av dessa recept kan med tiden bli institutionaliserade, vilket innebär att de därmed tas för givna och deras existens och legitimitet ifrågasätts inte längre (Bejerot & Hasselbladh, 2002). Inom vården uppfattar vi att evidensbasering har blivit ett kvalitetsbegrepp som allt mer har fått karaktären av att ha blivit institutionaliserat (Bejerot & Hasselbladh, 2002). Samtidigt har det blivit alltmer vanligt inom vården att tjänster läggs ut på entreprenad med argument om att detta skulle kunna säkerställa kvalitet, effektivitet och att man skulle få ett bättre grepp om kostnaderna (Bejerot & Hasselbladh, 2002). Det är ur detta avseende som vi kan se Integrerad Psykiatri komma in. IP-modellen kan delvis ses som ett organisatoriskt svar på den problematik psykiatrivården står inför (Granskning av konkurrensutsättningen av öppenvårdspsykiatri). Genom att betona rationalitet, effektivt och vetenskaplighet till ett kostandsneutralt värde upplever vi att IPmodellen uppfyller de ovan nämnda kriterierna för att vara ett organisatoriskt recept som är på modet (Bejerot & Hasselblads, 2002 & Falloon, 1997). IP kan ses som ett tidstypiskt recept eftersom det svarar upp till de målsättningar som i nutid har satts upp inom psykiatrisk vård såväl nationellt som internationellt (Falloon, 1997, Granskning av konkurrensutsättningen av öppenvårdspsykiatri & Rövik, 2004). Receptet uppfyller en stor del av de riktlinjer och standards som utarbetats av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i Sverige och internationellt av både World Psychiatric Association (WPA) och World Health Organization (WHO) (Falloon, 1997 & Rövik, 2004). Detta recept kan då ses som en idealtyp och därmed är det den optimala lösningen genom att det betonar och bygger på evidensbaserade metoder, patienten i fokus och dessutom innehåller ett Sjöberg, J & Åkerberg, L 10

11 inbyggt kvalitetssäkringssystem (Bejerot & Hasselbladh, 2002, Hasenfeld, 1983 & Falloon, 1997). Integrerad Närsjukvård i Malmö (INM) som verksamhet kan också ses som tidstypiskt då det är ett privat företag på offentligt uppdrag som för att konkurrera och leverera vård använder sig av ett organisatoriskt recept som strategi (Granskning av konkurrensutsättningen av öppenvårdspsykiatri, Bejerot & Hasselbladh, 2002 & Rövik, 2004). Vår ansats är att studera hur man i en verksamhet omsätter ett organisatoriskt recept till pratiska och verkliga handlingar. I vilken grad fungerar verksamheten i enlighet med det organisatoriska receptet IP? Alltså används och genomförs modellen så som den är avsedd? Graden av programtrohet handlar ju om strategins faktiska genomförande och inte dess effekter och resultat (Falloon, 1997). 2.2 Syfte Vår intention med uppsatsen är att studera hur Integrerad Närsjukvård i Malmö (INM) använder sig av IP som strategi. Vi vill försöka ta reda på vad INM faktiskt gör i jämförelse med vad IP-modellen säger att man ska eller bör göra. Vi är nyfikna på hur INM genomför IP som strategi och i vilken utsträckning. Det vill säga vilka delar av strategin använder de sig av i sin verksamhet och hur. Det vi vill genomföra kan beskrivas som ett försöka att undersöka programtroheten hos INM i relation till IP-modellen, om än i en väldigt blygsam omfattning. För att utföra undersökningen kommer vi att använda den litteratur som finns om IP, såväl publicerat material som opublicerat manusmaterial, som bas för vad modellen är och hur den bör tillämpas. Vidare har vi för avsikt att använda det skriftliga och muntliga empiriska materialet som exempel på hur och vad INM reellt gör. Programtrohetsaspekten tydliggörs genom att vi lyfter fram vad verksamheten faktiskt gör för att realisera IP-modellen. 2.3 Frågeställning För att kunna genomföra vår undersökning av hur tillämpningen av det organisatoriska receptet Integrerad Psykiatri sker i INM: s verksamhet och som hjälp för att hålla oss på banan genom arbetet har vi valt följande huvudfrågeställning: Hur använder Integrerad Närsjukvård i Malmö sig av Integrerad Psykiatri som strategi? För att kunna besvara ovanstående frågeställning har vi varit tvungna att förtydliga för oss själv vad det egentligen är som vi försöker besvara i vår uppsats. Detta har resulterat i en underfrågeställning som vi tror kan vara behjälplig i detta syfte och den lyder som följer: Vilka arbetsinsatser utförs av INM med utgångspunkt i IP som strategi? 2.4 Vad är Integrerad Psykiatri (IP)? Integrerad Psykiatri (IP) har som mål att underlätta en bred samverkan mellan olika aktörer kring patienten (Falloon, m f l, 1997 & Malm, 2002). Samarbetet ska ske med utgångspunkt i patienten och dennes önskemål. Resurspersoner i sammanhanget kan ses vara kommunen, anhöriga, arbetskamrater och arbetsgivare där alla samverkar för att nå bästa möjliga resultat utifrån patientens Sjöberg, J & Åkerberg, L 11

12 livssituation. IP är en modell som syftar till att minska symtomen och samtidigt uppnå en högre social förmåga och förbättrad livskvalitet hos patienten. Inbyggt i IP-modellen finns det riktlinjer och instrument för den organisatoriska formen i verksamheten, vilken även lägger grunden för själva behandlingsarbetet, som faktiskt är IP-modellens kärna. Som namnet Integrerad Psykiatri antyder är syftet att integrera behandlingsverktygen i patientens liv på alla plan genom att alla inblandade arbetar utifrån samma modell. Behandlingsmetoderna som används i arbetet med patienterna ska vara evidensbaserade och såväl utvärderingar som dokumentation syftar till att evidensbasera även det pågående arbetet. Det finns manualer för hur arbetet med patientgruppen skall gå till och handledningen av hur man ska använda dessa manualer syftar till kvalitetssäkring samt att tillförsäkra en hög grad av programtrohet (Falloon m f l, 1997 & Malm, 2002). Programtroheten är elementär i modellen eftersom hela strategin bygger på evidensbasering. En hög grad av programtrohet blir därför avhängigt för att IP-modellen ska fungera och uppnå reella resultat samt en garant för att alla inblandade gör det de ska (Falloon, m f l, 1997 & Malm, 2002). För att åstadkomma detta krävs tydlighet i ansvars- och arbetsfördelning så att valda behandlingsmetoder används korrekt av rätt person med rätt kompetens, detta gör att det är också är möjligt att uppnå en hög grad av programtrohet. För att understödja programtroheten inrymmer IP även koncept för hur organiseringen av verksamheten bör se ut, bland annat i form av utvärderingar som anger vad som skall mätas. Det finns även utarbetade strategier för att hantera exempelvis grupproblematik i resursgruppen, som även föreslås kan användas i personalgruppen. IP kan alltså förstås som en behandlingsmodell integrerad med organisationsverktyg (Falloon, m f l, 1997 & Malm, 2002). Huvuddragen i Integrerad Psykiatri kan sammanfattas i följande riktlinjer, vilka kan bidra till en större förståelse för vad modellen går ut på: (Begreppen kommer att förtydligas och fyllas med innehåll i stycket nedan) nätverksinriktning utveckling av klientens och resursgruppens egen kompetens kompetent case manager hög struktur hög tillgänglighet och snabb kontakt strikt användning av forskningsverifierad metodik Nätverksinriktningen betyder att alla kontakter med klienten bör ske inom ramarna för en resursgrupp, som består av klienten men även anhöriga och professionella där dessa är involverade i patientens livssituation (Falloon m f l, 1997). Grundläggande för arbetet är att detta ska ta avstamp i patienten, exempelvis genom att alla möten och åtgärder ska ske i en miljö som klienten har valt och känner sig trygg i. Metodiken som används i behandlingen ska vara evidensbaserad. Utvecklingen av klientens och resursgruppens egen kompetens innebär precis vad man skulle kunna anta, d v s att alla i resursgruppen får tillgång till samma verktyg för att öva sig och öka sina färdigheter gällande problemlösning men även stöd och utveckling av sin förmåga att stödja klienten. Med en kompetent case manager menas att det är en person som står för den huvudsakliga behandlingen och organiseringen av insatserna och denna person kan även fungera som ett dagligt stöd vid behov. Betydelsen av case managerns kompetens och att denna person fortlöpande utvecklas i sin roll och funktion betonas starkt i IP-modellen. I begreppet kompetens innefattas även att kunna Sjöberg, J & Åkerberg, L 12

13 avgöra när moduler och arbetsblad inte är lämpliga i syfte att anpassa behandlingen efter patientens individuella situation. De olika modulerna innehåller samlingar av arbetsblad avsedda för olika moment i patientarbetet. Exempel på dessa kan vara intervju med anhörig, patientens dagliga rutiner och hur resursgruppen hanterar stress och förslag till hur man kan arbeta vidare med detta. Arbetsbladen i modulerna är väldigt specifika i det avseende att de tydligt beskriver tillvägagångssättet. Tillexempel finns det konkreta frågor som ska ställas till patienten och anhöriga samt möjlighet att anteckna vad man kommer fram till, detta i syfte att senare kunna utvärdera arbetet. När det gäller riktlinjen om hög struktur, syftar denna till att säkra kvalitet och god programtrohet. Detta görs via det högt strukturerade arbetssättet gällande den behandlande verksamheten i form av specifika anvisningar avseende behandling, problemanalys, målformulering, effektmätning e t c. Hög tillgänglighet och snabb kontakt innebär inte bara att klienten skall kunna nå sin case manager snabbt för en tidig intervention, utan även för att verksamheten ska vara tillgänglig för andra involverade instanser. Att alla åtgärder sker i den miljö som vårdtagaren önskar betyder att man inom IP eftersträvar att endast i undantagsfall besöka den psykiatriska mottagningen samt att sluten vård enbart tillgrips när alla andra alternativ har misslyckats. Den sista riktlinjen avseende strikt användning av forskningsverifierad metodik syftar till att klienten och dennes anhöriga ska ha rätt att få tillgång till bästa forskningsstödda behandling och som samtidigt ska överensstämma med god etik. Rent praktiskt innebär detta att man i behandlingens terapeutiska del i regel använder sig av kognitiv beteendeterapeutisk metodik (KBT) (Falloon m f l, 1997). Huvudpersonen inom IP är klienten och det är även klienten som bestämmer målen tillsammans med case managern. Här får case managern en avgörande roll genom att det är hon/han som försöker visa vägen mot de överenskomna målen och stödja klienten tillsammans med resursgruppen (Malm, 2002 & Falloon, 1997). Case managern har alltså en nyckelfunktion inom IP och det är via denne som IP som strategi konstitueras och går från att vara enbart en modell till att bli praxis. Med anledning av detta anser vi här att det är nödvändigt att förtydliga vad case managerns funktion i form av nyckelperson i patientens vårdsituation består av i enlighet med IP-modellen. Vilket är: uppgiften är att samordna bästa internationella forskningsevidens med kliniska erfarenheter från praxis samt tillvarata patientens egna erfarenheter och värderingar (Malm, 2002). IP i sin helhet har fått sin effekt dokumenterad i kliniska internationella forskningsstudier vilket innebär att IP-modellen är evidensbaserad (Malm, 2002 & Falloon m f l, 1997). För att IP ska fungera krävs en samordning på ett organisatoriskt plan av medarbetarna kring verksamhetens mål och syfte. IP som strategi ställer upp en rad krav på hur verksamheten ska utvecklas och vad den ska sträva efter. Syftet med detta är att säkerställa en god programtrohet vilket åstadkoms genom att man medvetet lyfter fram hur implementeringen av och uppdateringen av forskningsresultat ska genomföras. Man sätter upp riktlinjer för hur personalen fortlöpande ska utvärderas för att vidare fortbildas och få fördjupad specialistkompetens. Detta gör att IP får funktionen av ett organisatoriskt recept med utgångspunkt i att verksamhetens organisation anpassas efter klientarbetet (Malm, 2002 & Falloon m f l, 1997). Sjöberg, J & Åkerberg, L 13

14 Det finns tydliga riktlinjer och metoder för hur själva behandlingsarbetet ska gå till, vilka även återfinns på en mer organisatorisk nivå (Malm, 2002 & Falloon m f l, 1997). Internt inom verksamheten avses samma metoder, som används i exempelvis konflikter i resursgruppen, kunna användas i personalgruppen. Det finns vidare riktlinjer för hur dokumentationen ska fungera och hur formerna för samverkan både internt och externt ska organiseras. Det är IP-modellen i sin helhet som genom evidensbasering visar resultat och inte enbart funktionen av case managern. IP beskrivs som ett universalrecept för behandling av psykiskt sjuka människor som i Sverige lokalt anpassats och översatts till de förhållande som råder här, d v s bland annat utifrån vårt välfärdssystems utformning (Malm, 2002 & Falloon m f l, 1997). Sammanfattningsvis omfattar modellen Integrerad Psykiatri utöver behandling enligt manualerna även utbildningsplaner, utbildningsmaterial, organisationsidéer och en metodik för uppföljning av resultat och kontroll av kvalité (IP.e-Arbetsboken, 2008). 2.5 Om Integrerad Närsjukvård i Malmö (INM) Region Skåne har slutit avtal med Integrerad Närsjukvård Malmö (INM) via en offentlig upphandling för att tillhandahålla psykiatrisk öppenvård i stadsdelarna Centrum och Limhamn- Bunkeflo i Malmö. INM är ett privat företag som strävar efter att arbeta i enlighet med IP-modellen. Hitintills har närmare 250 patienter har varit inne i hela eller delar av programmet (INM: s verksamhetsberättelse 2006). Grundarna till verksamheten och initiativtagare till att arbeta med case management i form av IP är tillika de som för närvarande verkar som verksamhetsansvariga (Nilsson, Marita - Mail 4/2 2008). INM startade sin verksamhet 2003 och uppdraget är tidsbegränsat där det nuvarande avtalet löper ut 2008 med möjlighet till ett års förlängning (Utvärdering). I avtalet med Region Skåne har INM gjort upp om att löpande utvärderingar skall utföras. Detta är även förenligt med IP-modellen där utvärderingar fortlöpande ska genomföras för att utveckla verksamheten och undersöka grad av programtrohet. Ytterligare syfte med utvärderingar inom IP-modellen är att undersöka patienternas upplevelse av vården och behandlingen; i detta avseende går Region Skånes krav hand i hand med riktlinjerna för IP-modellen (Utvärdering, Upphandlingsdokument, Revisionsrapport & Falloon m f l, 1997). 2.6 Avgränsning Vår precisering av vad vi avser att behandla i denna uppsats ligger inom vårt ämnesområde som är verksamhetsutveckling inom socialt arbete. Vår utgångspunkt tas främst i organisationsteori eftersom den studien som vi är intresserade av att göra behandlar användningen av organisatoriska recept och modeller i en människobehandlande organisation. Vår utgångspunkt i programtrohet bygger på den betydelsen som IP-modellen tillskriver begreppet. Det vill säga i vilken grad modellen faktiskt tillämpas så som den är menad, vilket handlar om modellens verkliga genomförande och inte dess effekter och resultat. För att tydliggöra men framförallt för att förstå användningen av ett organisatoriskt recept har vi valt att utgå från de ramar som IP-strategin själv ställer upp för verksamhetens tillämpning av modellen. Vilket innebär att vi rent praktiskt i vårt arbete utgår från valda delar av IP-strategin för att se hur dessa genomförs i verksamheten. Vi har inte som syfte att undersöka innebörden av evidensbasering eller Sjöberg, J & Åkerberg, L 14

15 IP-modellens förmåga att producera resultat. Det innebär givetvis att vi inte heller tänker problematisera eller ta ställning till begreppet evidensbasering eller huruvida IP-modellen är en framgångsrik behandlingsmetod. Likaså ska vårt arbete inte ses som någon form av utvärdering av INM som verksamhet eller kvalitén på vården som de levererar. Sammanfattningsvis vill vi lyfta fram att vi inte är angelägna om att ta ställning till huruvida vården borde privatiseras eller ej, inte heller har vi intresse av att värdera IP som modell eller INM som verksamhet. Sammanfattning: I problemformuleringen försökte vi tydliggöra hur IP kan liknas vid ett tidstypiskt organisatoriskt recept som framkommit genom en förändrad syn på vård inom psykiatrin. Begreppet evidensbasering har vi presenterat utifrån vår tolkning om att det har blivit ett uttryck inom vården vars legitimitet inte längre direkt ifrågasätts. Verksamheten INM som vi har valt att undersöka har vi också framställt som tidstypiskt, genom att lyfta fram att de är en privat aktör som slutit avtal med det offentliga. I vårt syfte och frågeställning har vi preciserat vad vi vill undersöka. Vi har också berättat om vad IP är och hur det är tänkt att fungera, samt kort berättat om INM som verksamhet och deras uppdrag. Eftersom intressanta undersökningar av det här slaget skulle kunna bli hur stora och överskådliga som helst har vi också tagit upp hur vi har valt att begränsa oss i vårt undersökningsområde. 3.0 METOD I det här avsnittet vill vi redogöra för hur vi har gått tillväga i vår undersökning av INM: s tillämpning av Integrerad Psykiatri (IP). Återigen vill vi lyfta fram att vår avsikt aldrig har varit att utvärdera, jämföra eller få fram kvantitativa resultat av något slag. Kvantitativ data har därför inte varit intressant för oss att studera. Eftersom vårt syfte är att studera hur INM använder sig av IP som strategi i sin verksamhet så har vår undersökning genomförts med hjälp av kvalitativ metod. Vår intention har varit att få kunskap om hur medarbetare i verksamheten använder sig av modellen. Utifrån medarbetarnas (inklusive delar av ledningens) berättelser och de skiftliga dokument, som bland annat verksamhetsplan och policydokument som vi har tagit del av, har vi försökt att skapa en förståelse för hur INM praktiskt genomför strategin. Vi har valt att förlita oss på våra informanters uppgifter och att se dessa som tecken på hur verksamheten förhåller sig i relation till strategin. 3.1 Val av metod Även för vårt arbete ska givetvis frågan som vi vill ha besvarad styra hur och på vilket sätt de empiriska data ska samlas in. För att få svar på frågan om Hur Integrerad Närsjukvård i Malmö använder sig av Integrerad Psykiatri som strategi? så ställde vi underfrågan Vilka arbetsinsatser utförs av INM med utgångspunkt i IP som strategi?. Utifrån vår frågeställnings utformning blev då valet en kvalitativ metod (Repstad, 1999, Denscombe, 2000, Esaiasson m f l, 2004 & Rosengren m f l, 2005). Fortlöpande under arbetet har vi använt oss av olika metodböcker för att kunna ta beslut om vår undersökning på ett nyanserat sätt. Således gick vi tillväga på följande sätt Vi tog kontakt med verksamheten INM för att få deras samtycke och tillstånd till att medverka i vår undersökning. Genom INM fick vi tillgång till skriftligt material som rör verksamhetens organisation, uppdrag och arbetsmetoder. Vidare Sjöberg, J & Åkerberg, L 15

16 började vi söka efter material om Integrerad Psykiatri och försökte genom kontakt med Evidens FoU få tillgång till material om IP modellens utformning. Deras ovillighet till att bistå oss med material fick oss att ta kontakt med docent Ulf Malm som med entusiasm hjälpte oss i vårt arbete. Genom att han tillhanda höll oss med såväl publicerat material som outgivet manusunderlag om IP och om forskningen kring modellen kom han att spela en avgörande roll för insamlandet av underlag. I vår fortsatta efterforskande fann vi material i form av studier om hur implementering av IP-modellen och andra liknande modeller fallit ut. Vi fann en relativt stor mängd information som behandlar Integrerad Psykiatri. På grund av att Integrerad Psykiatri härstammar från en annan modell och dessutom är en fusion av olika evidensbaserade metoder blev vår insamling av material och information mödosam. Delvis berodde detta på att den forskning som publicerats kring Optimal Treatment Project (OTP) och IP inte sammanställts under något gemensamt namn eller projekt. Resultaten av studierna är inte heller sammanställda eller gemensamt presenterade på ett samlat och lättillgängligt sätt. Delar av vad modellen innebär och hur det hela hänger ihop kändes därför svåröverskådlig och forskningen upplevde vi som snårig att ta sig igenom och tillgodogöra sig. De skriftliga dokumenten om INM som verksamhet fick vi erbjudet av verksamheten. Merparten av materialet fick vi av INM: s administrativt ansvarige som verksamhetschefen uppmuntrat oss att ta kontakt med. Via mailkontakt besvarades även de frågor och funderingar som vi hade kring dokumenten och verksamheten. Verksamhetschefen gav oss tillåtelse att ta del av alla dokument som inte var belagda med sekretess. Genom en mängd tämligen tröstlösa sökningar på Integrerad Psykiatri och närbesläktade modeller fann vi på Stadsbiblioteket i Malmö en bok om case manager funktionen inom IP-modellen. Ytterligare en bok om Integrerad Psykiatri lyckades vi med hjälp av en informationssökare på biblioteket få tag på via fjärrlån, dock efter att vi redan visste att boken existerade genom en ofullständig nätupplaga. Just Internet kom att bli högst behjälpligt i vårt sökande av information i ämnet. Vi hittade som vi nyss nämnt relativt tidigt i vår undersökning en bok som lagts ut på nätet med syftet att sprida information kring IP-modellen. Boken distribuerades därför gratis, men tyvärr hade modeller och vissa avsnitt fallit bort, vilket gjorde att vi tog det säkra före det osäkra och även inskaffade den tryckta versionen. Utan denna bok (Integrerad Psykiatri) och case manager boken (Case management Evidensbaserad integrerad psykiatri) hade det nästintill varit omöjligt för oss att skapa en adekvat bild av IP-modellen och dess innebörd. Vi försökte genom telefonkontakt med Evidens FoU få dem att hjälpa oss med material kring IP-modellen. Tyvärr ansåg de sig inte kunna lämna ut vad de menade vara arbetsmaterial. Som tur var lyckades vi få kontakt med docent Ulf Malm som var ansvarig för de studier som bedrevs i Sverige gällande IP inom Optimal Treatment Project (OTP), På grund av att han engagerade sig i processen möjliggjorde detta att vi trots allt fick ta del av materialet. För att få arbetsmodulerna och outgivet material skickat till oss, skrev vi på en överenskommelse om att inte sprida eller använda materialet som vi fått tillhandahållet, i något annat syfte än det vi angett. Ändamålet som vi fastställde var att studera materialet enbart med avsikt att utföra vår undersökning av hur INM använder modellen. Vidare har vi även kontinuerligt haft lite mail Sjöberg, J & Åkerberg, L 16

17 korrespondens med docent Ulf Malm, i syfte att få funderingar som vi har haft besvarade, samt för att be om hjälp med ytterligare material. För att kunna få en mer mustig förnimmelse av hur verksamheten använder sig av strategin Integrerad Psykiatri såg vi oss nödgade att även intervjua personalen på INM. Genom dessa väldigt givande samtal upplever vi att fick en större empirisk mättnad och ökad förståelse för IP användningen inom verksamheten. 3.2 Etiska övervägande För att genomföra såväl intervjuer med medarbetarna som undersökningen i sin helhet var vi tvungna att förhålla oss till vissa forskningsetiska riktlinjer för övervägande. Eftersom vår idéskiss till magisteruppsatsen handlade om hur en privat aktör på offentligt uppdrag utformade sin verksamhet, var vi tvungna att kontakta några olika verksamheter i syfte att se om någon var villig och intresserad av att medverka i vår studie. INM visade sig vara den organisation som entusiasmerades av vår idé. Att det blev just INM påverkade utvecklingen av vår ursprungliga ide och möjliggjorde att vi kunde utveckla denna till att istället ta avstamp i den verksamhetsstrategi som INM använder sig av, nämligen Integrerad Psykiatri. Initialt träffade vi den verksamhetsansvarige på INM för att presentera oss själva och vår idé för att se om de var intresserade av att medverka. Då deras medverkan stod klar översände vi via mail ett formulär och en förfrågan om att få den verksamhetsansvariges skriftliga tillstånd att genomföra vår undersökning i deras verksamhet, vilket även krävdes av Etikprövningsnämnden (se Bilaga 3 - Tillståndsbilaga). Med utgångspunkt i att vi var tvungna att få tillstånd av Etikprövningsnämnden vid fakulteten Hälsa och Samhälle på Malmö Högskolan kom vi att beakta en rad etisk frågor (se Bilaga 4 Beslut om godkännande av projekt Integrerad Psykiatri (IP) som verksamhetsstrategi av Etikprövningsnämnden). Vi utformade en skriftlig ansökan där en rad uppgifter kring vår studie skulle konkretiseras och problematiseras innan vi fick lov att påbörja arbetet. I vårt arbete med magisteruppsatsen finns det fyra etiska riktlinjer som vi har förhållit oss till och dessa låg även till grund för den etiska prövning som gjordes av Etikprövningsnämnden. Dessa fyra riktlinjer kan ses vara huvudkrav inom den samhällsvetenskapliga forskningsdisciplinen gällande etiska övervägande ( & Vetenskapsrådet, 1990). Den första riktlinjen behandlar informationskravet som innebär att de som är tilltänkta att medverka i studien blir korrekt informerade ( & Vetenskapsrådet, 1990). Informationen ska innehålla en kort presentation om forskningens övergripande innebörd samt vad syftet med denna är. Även de metoder som kommer att användas i undersökningen skall presenteras här ( & Vetenskapsrådet, 1990). Våra tilltänkta informanter fick ta del av en informationsbilaga (se Bilaga 1 - Informationsbilaga) som distribuerades via den administrativt ansvarige på INM. Vår informationsbilaga innehöll information om oss och vårt projekt samt syftet med detta. Vi upplyste även om vad vi önskade av dem, hur vi tänkte genomföra undersökningen samt att det var frivilligt att medverka. Vi förtydligade även att vår hantering av de uppgifter som de lämnade skulle behandlas konfidentiellt. Det vill säga att ljudupptagningar av intervjuer endast skulle nyttjas av oss och att de även skulle få möjlighet till Sjöberg, J & Åkerberg, L 17

18 korrigering och godkännande av sina intervjuer i form av referat. Även vid intervjutillfället tog vi upp huruvida informanten hade läst bilagan och kunde erinra sig om innehållet i denna, i de fall detta var tveksamt gjorde vi ett kort muntligt referat av innebörden. När de tilltänkta informanterna har blivit informerade bör riktlinjen om samtyckeskravet tillgodoses ( & Vetenskapsrådet, 1990). Innebörden av denna går ut på att informantens medverkan bygger på en frivillig basis och att denne när som helst och utan vidare förklaring kan avbryta sin medverkan ( & Vetenskapsrådet, 1990). Alla våra informanter fick skriva på vår samtyckesbilaga efter det att vi kontrollerat att de tillgodogjort sig informationen och villkoren för medverkan i informationsbilagan (se Bilaga 1 Informationsbilaga & Bilaga 2 Samtyckesbilaga). Konfidentialitetskravet anser vi att vi har försökt uppfylla genom att vi i vår hantering av intervjumaterialet gjorde som vi informerat respondenter om ( & Vetenskapsrådet, 1990). Det vill säga att det endast är vi som har hanterat och haft tillgång till ljudupptagningar och transkriberingar. Samtliga medverkande har också fått möjlighet att korrigera och godkänna sina referat. Vad gäller anonymiteten för de medverkande är detta en problematisk fråga eftersom verksamheten är relativt liten och de som aktivt arbetar med IP är ännu färre till antalet. Våra informanter kan förmodligen identifieras internt inom verksamheten även om vi har valt att hålla dem anonyma. Det faktum att de som medverkade i vår undersökning blivit uppmanade av verksamhetschefen att delta, tycker vi komplicerar uppgiften att tillgodose kravet på konfidentialitet ytterligare. Informanterna blir ju i och med detta identifierbara sinsemellan och för ledningen. Den här omständigheten blev vi inte varse om förrän i ett senare skede av processen, vilket gjorde att vi kände oss tvungna att acceptera situationen. Dock tog vi upp frågan med verksamhetschefen med avsikt att reda ut vad syftet med detta hade varit. Omständigheterna kring detta störde oss, inte enbart utifrån konfidentialitetskravet, men även ur ett akademiskt perspektiv. Dock upplevde vi inte bekymret vara av så dramatiskt karaktär att vi tänkte avstå vår undersökning. Det beslutet grundade vi på att syftet med vår undersökning inte var av särskilt etiskt känslig natur. Det har aldrig varit frågan om att leta efter begravda hundar inte heller har vi haft som avsikt att göra några som helst avslöjande. Eventuella personliga konsekvenser för informanterna genom deras uttalande har vi försökt stävja genom att låta dem ta del av sina referat. Till yttermera visso att vi inte betraktar detta som ett större etiskt dilemma är det faktum att INM är ett privat företag som agerar på ett offentligt uppdrag. Verksamhetens operativa strategi borde därför ses som åtkomligt för granskning och borde inte anses vara något kontroversiellt. Individerna är möjligtvis internt identifierbara men kommer inte identifieras externt, eftersom de endast fungerar som informanter gällande vad de officiellt arbetar med. Vi har också gjort det medvetna ställningstagandet att inte hålla verksamheten anonym då vi anser att offentlighetsprincipen här borde kunna åberopas. Vi har förvarat alla uppgifter lämnade till oss av informanterna på ett säkert sätt. Där det enbart är vi som har haft och fortsättningsvis kommer att ha tillgång till dessa. Uppgifterna kommer inte att användas i något annat syfte eller för något annat ändamål än för vår undersökning och i enlighet med vad respondenterna Sjöberg, J & Åkerberg, L 18

19 blivit informerade om. Vi anser oss genom ovan givna redogörelse uppfylla nyttjandekravet ( & Vetenskapsrådet, 1990). Vi anser att vi har ansträngt oss för att i det längsta infria de huvudkrav som ställs inom samhällsvetenskaplig forskning gällande etik genom ovanstående beskrivning av vårt förfarande. Detta har vi även gjort genom att reflektera och resonera över de beslut och ställningstagande som vi tagit under arbetes gång under de rådande omständigheterna. 3.3 Urval Allmänt om vår urvalsprocess Ambitionen med vårt arbete är att bidra med en skildrande förståelse av hur INM använder Integrerad Psykiatri som strategi. Eftersom vi har denna beskrivande ansats är vi inte ute efter att kunna göra några generaliserande slutsatser (Esaiasson m f l, 2004). Vi vill beskriva hur användningen av ett recept sker i en verksamhet. Ursprungligen var valet av studieobjekt en privat verksamhet på offentligt uppdrag, i syfte att se hur verksamheten arbetade och organiserade sig för att uppnå kraven som ställts i upphandlingsdokumenten. I våra inledande studier av verksamhetsdokumenten upptäckte vi att de arbetade efter en modell som hette Integrerad Psykiatri. Vårt intresse ändrade då riktning. Vilket gjorde att motiveringen av vårt val av studieobjekt skiftade till att istället grundas i att verksamheten arbetar utifrån ovan nämnda strategi. Efter att avklarat val av studieobjekt och därefter konkretiserat vad vi ville undersöka, kom vi fram till att intervjuer bäst skulle komplettera det skriftliga empiriska materialet (Repstad, 1999 & Denscombe, 2000). Vi ansåg att detta tillvägagångssätt var mest lämpat för att försöka besvara vår frågeställning, som är att studera hur INM försöker genomföra IP som strategi. Vi valde avsiktligt bort observationer då vi ansåg att detta skulle vara alltför tidskrävande och även skulle utgöra en problematik på grund av sekretess. Dessutom anser vi att intervjuer är tillräckliga för att ge oss de uppgifter gällande hur verksamheten fungerar ur det perspektiv som vi är ute efter. Observationer skulle kunna vara intressant i en större undersökning med syfte att göra en metodtriangulering. Likaså om avsikten hade varit att undersöka mellanmänskliga beteende i behandlingsarbetet eller sinsemellan organisationens medlemmar. Hade vi haft som avsikt att granska diskrepansen mellan vad organisationen påstår sig göra och vad den sedan faktiskt gör, hade observationer känts mer relevant (Repstad, 1999 & Denscombe, 2000). Det skildrande perspektiv som vi intar för att besvara frågeställningen kan liknas vid en upptäcktsprocess, av den orsaken att vi inte försöker falsifiera eller verifiera några hypoteser (Denscombe, 2000) Urval gällande informanter Förutsättningarna för att få tillträde och insyn i verksamheten förhandlade vi fram med verksamhetschefen vid vår inledande träff med denne. Verksamhetschefen gav oss medgivande att ta del av allt material som inte är sekretessbelagt på grund av patientsäkerhet. Dock uttryckte denne ett förbehåll, vilket var att verksamheten skulle bistå oss med material så länge som det inte innebar betydande merarbete för dem. Efter vår förberedande kontakt med verksamheten började vi försöka skapa oss en uppfattning om denna och strategin IP (Repstad, 1999). Detta gjorde vi för att skapa en förståelse för och sondera vem som var relevant att intervjua. Det visade sig att inte alla medarbetare arbetade inom IP-modellen vilket då gjorde att vi ansåg dem vara irrelevanta för vår studie (Repstad, 1999). Sjöberg, J & Åkerberg, L 19

20 Antalet informanter som var aktuella att intervjua fick förhandlas fram med verksamhetschefen. Att vi inte kunde göra ett direkt urval berodde på att det var på de premisserna som verksamhetschefen gav oss tillträde till verksamheten. Detta var en anpassning som vi fick göra utifrån dennes motivering att de är en vinstdrivande organisation och att den tid medarbetarna ställer till vårt förfogande innebär en utebliven inkomst för verksamheten. Dessa förutsättningar anser vi inte vara optimala för en akademisk studie, men vi valde ändå att genomföra den. Eftersom vi tyckte att detta var en kompromiss som låg i linje med vad vi ansåg vara rimligt för att utföra undersökningen och ursprungligen hade tänkt. Att få tillgång till cirka fyra till fem informanter av verksamhetens totala arbetsstyrka på ungefär 20 stycken anställda var enligt vår uppfattning adekvat (Repstad, 1999 & Esaiasson m f l, 2004). Vi beslutade oss alltså för att utgå från att dessa informanter troligtvis skulle kunna tillgodose vår undersökning med en empirisk mättnad utifrån att det är en kvalitativ studie. För att motivera detta vill vi lyfta fram argumentet att det inte är säkert att ytterligare informanter hade bidragit till mer information utan kanske bara mer av detsamma (Repstad, 1999 & Esaiasson m f l, 2004). Vidare beslutade vi, efter att vi hade läst in oss på Integrerad Psykiatri som modell, att det vore önskvärt att intervjua tre case managers samt verksamhetschefen. Detta urval baserade vi på att det är i funktionen av case manager som IP som modell konstitueras och blir tydlig, eftersom det är tänkt att de praktiskt och reellt ska använda sig av IP: s manualer i sitt behandlingsarbete. Vi ansåg att det var funktionen som case manager som delvis kunde bidra med att besvara vårt hur i vår frågeställning om hur INM använder sig av IP som strategi. Skälet till att vi även ville intervjua verksamhetschefen var att vi såg denna person kunna inneha funktionen av att vara översättare av IP som organisationsrecept. Det vill säga att det delvis är denna person som möjligen kan omsätta modellen till något praktiskt att arbeta efter och därför kan tillföra ytterligare svar på hur. Detta utifrån antagandet om att Integrerad Psykiatri är ett organisationsrecept såväl som en behandlingsmetod. Verksamhetschefen kan ha funktionen av att möjliggöra att IP kan implementeras och även eventuellt göra modellen till en praktisk verklighet. Sammantaget var det dessa aspekter som låg till grund för att vi även valde verksamhetschefen som informant. Därför att denna person kunde bidra med andra (möjligen kompletterande) delar av hur INM använder sig av Integrerad Psykiatri som strategi Praktiskt förfarande Vi bad den administrativt ansvarig på INM att distribuera vår informationsbilaga (Informationsbilaga Bilaga 1) till medarbetarna på ett arbetsmöte med instruktionen om att de som ville delta aktivt skulle arbeta inom IP programmet (Informationsbilaga Bilaga 1 & Nilsson, Marita - Mail 4/3 2008). Vår avsikt var att de individer som var intresserade skulle anmäla sig till oss via telefon för att boka en intervjutid. Vi ville intervjua personer som ansåg sig arbeta inom IP-modellen samt att vi var av den åsikten de möjligen skulle ge mer utförligare svar och mer information, om de själva valt att delta i studien. Vår urvalsprocess, som vi tänkt den, blev dock störd från våra ursprungliga intentioner eftersom verksamhetschefen själv valde ut vilka case managers som fick i uppgift att kontakta oss för intervju. Vi blev inte uppmärksammade på detta förrän i ett senare skede, vilket inte riktigt gjorde det möjligt för oss att påverka utfallet med hänsyn till tidsaspekten för vår studie. Vi är dock besvärande medvetna om att detta självfallet kan påverka den akademiska trovärdigheten i vår studie. Sjöberg, J & Åkerberg, L 20