Landstinget Gävleborg. Sven Jackmann, Neurologi

Transkript

1 Gävle Landstinget Gävleborg Sven Jackmann, Neurologi

2 Vad innebär de nya läkemedel?

3 Demyeliniserande sjukdom pga autoimmunprocesser i det centrala nervsystemet Huvudsakligen T-cell förmedlade Degeneration spelar en roll redan från början

4 Vanligaste orsak till förvärvat neurologiskt handikapp hos unga vuxna i Sverige Vanligtvis mellan 10 och 50 års-åldern Incidensmaximum ligger kring 30 år Ca 150/ invånare i Sverige Nyinsjuknande 5/ / år

5

6 Vanligaste symtom Optikusneurit Sensibilitetsstörningar Förlamningar Dubbelseende Koordinationsstörningar Kognitiva störningar Trötthet, orkeslöshet

7 Frederick d Este 1822, Dagbok med den typiska beskrivningen av MS-symtom

8

9

10 1. Skovbehandling 2. Symtombehandling 3. Bromsbehandling (DMD, disease modifying drugs)

11 Methylprednisolon (oral eller iv) Plasmautbyte (Intravenösa immunglobuliner (IVIG))

12 Spasticitet Baklofen (Lioresal) Tizanidin (Sirdalud) Nabiximols (Sativex) Botulinumtoxin (Dysport, Botox, Xeomin, Neurobloc) Urgeinkontinens/Urologiska besvär Fesoterodin (Toviaz) Tolterodin (Detrusitol) Desmopressin (Minirin) Botulinumtoxin (Botox) Gångstörning Fampiridin (Fampyra) 4-Aminopyridin Epilepsi Alla AE Smärta Neuropatiska smärtläkemedel Operationer Trötthet Modafinil (Modiodal) Amfetamin Amantadin Methylfenydat Tremor/Ataxi Olika central verkande läkemedel eller operativa ingrepp Sömnstörningar Sömnläkemedel

13 CIS (clinical isolated syndrome) RRMS (relapsing remitting MS, skovvis förlöpande MS) SPMS (Sekundär progressiv MS med eller utan skov) PPMS (Primär progressiv MS med eller utan skov) Egentligen alla DMD är antiinflammatoriska. Man kan säger att skov motsvara inflammation och progression motsvara degeneration. Därför funkar DMD bara på MS-patienter med inflammatorisk aktivitet dvs skov.

14 År Läkemedel Indikation Ca 1965 Azatioprin (Imurel) - Ca IVIG (Kiovig, Privigen, Gammunex mm) 1985/2003 Mitoxantron (Novantrone) SPMS 1993* Interferon beta 1b sc (Betaferon*, Extavia) - /Under graviditet RRMS CIS, RRMS, SPMS 1996 Glatirameracetat sc (Copaxone) CIS, RRMS, SPMS 1997 Interferon beta 1a im (Avonex) CIS, RRMS, SPMS 1998 Interferon beta 1a sc (Rebif) CIS, RRMS, SPMS 2006 Natalizumab (Tysabri) RRMS 2011 Fingolimod (Gilenya) RRMS 2013 Alemtuzumab (Lemtrada) RRMS 2014 Dimethylfumarat (Tecfidera) RRMS 2014 Teriflunomid (Aubagio) RRMS

15 Första linjens behandling Andra linjens behandling Tredje linjens behandling Interferon beta-1a Interferon beta-1b Glatirameracetat Methylprednisolon Dimethylfumarat Teriflunomide Alemtuzumab Natalizumab Fingolimod Mitoxantron Rituximab Autolog SCT Avonex, Rebif Betaferon, Extavia Copaxone Solu-Medrol Tecfidera Aubagio Lemtrada Tysabri Gilenya Novantrone Mabthera Graviditet/Amning Intravenöst Immunglobulin t ex Kiovig, Privigen, Gamunex

16

17 Pro kontra biverkningar Erfarenhet upp till 20 år Sc eller im applikation Influenzaliknande symtom Bra säkerhetsprofil Lokala reaktioner Hudrodnad, lipoatrofi, hudhårdnad, utslag, Stabil effekt Ca SEK/år Bara måttlig effektiv ca 30% skovreduktion Graviditet! Thyroidea, Depression Leverpåverkan, thyroideapåverkan Försämring av Depression Nab (neutraliserande ak) Huvudvärk Leukopeni

18

19 Pro Kontra Biverkningar Erfarenhet upp till 20 år Sc applikation Bra säkerhetsprofil Lokala reaktioner Flush Stabil effekt Ca SEK/år Bara måttlig effekt med 30% skovreduktion Graviditet!! Lokala hudreaktioner med klåda, hudrodnad, lipodystrofi, indurationer Allergiska reaktioner

20 Pro Kontra Biverkningar Effektiv, ca 70% skovreduktion Principiellt farlig biverkning PML (progressiv multifokal leukencefalopati) Bra tolerabilitet Infusion1gr/månad Infusionsbiverkningar Pat mår bättre under behandling Dyrt, Ca SEK/år Noggrann uppföljning Graviditet!! Allergiska reaktioner Nab (neutraliserande ak) Leverpåverkan Diff celler ska följas PML: Patienterna drabbas ofta av en tilltagande motorisk svaghet, blir förlamade, får syn- och talrubbningar samt blir allt mer förvirrade (konfusoriska) och personlighetsförändrade.

21 Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354: , Cannella B, et al. Ann Neurol. 1995;37: ; Yednock TA, et al. Nature. 21

22 MS PML vid HIV PML vid MS

23 Pro Kontra Biverkningar En kapsel en gång dagligen Lång effekttid Effektiv, ca 55% skovreduktion Vissa problematiska biverkningar Komplicerad behandlingsstart med telemetri i minst 6 timmar Leukopeni kan vara behandlingslimiterande Dyrt, ca SEK/år Graviditet!!, Diabetes, Hypertoni, Interaktioner Noggrann uppföljning Bradyarrytmi Hypertoni Makulaödem Leverpåverkan Infektioner (VZV?) vaccination Leukopeni

24

25 Pro Kontra Biverkningar Oftast bara 2 behandlingstillfälle Kan eventuell bota MS? Kostnadseffektiv på långt sikt Kostar ca SEK första 2 åren biverkningsbelastad Komplicerad administrering (Infusioner tar ca 6-8 t) Mångårig uppföljning med monitorering nödvändig (48 mån efter sista infusion) Infusionsrelaterade reaktioner Allergiska reaktioner Autoimmunitet: Thyroidea 36%, ITP 1%, Glomerulonefrit 0,3% Effektiv med 66% skovreduktion jämförd med IFN beta Graviditet Acyclovirprofylax, Noggrann uppföljning Infektioner

26

27 Pro Kontra Biverkningar Tablett 2 gånger dagligen Compliance problem pga kort halveringstid Kort halveringstid Många gastrointestinala biverkningar (ska tas med mat, långsam upptrappning) Mag-tarm besvär 30-40% Hudrodnad 33% kan behandlas med ASS Enkel behandlingsstart Dyrt, ca SEK/år Lymfopeni Effektiv, > 50% skovreduktion Noggrann uppföljning Leverpåverkan PML

28 Pro Kontra Biverkningar 1 tablett 1 gång dagligen Lång halveringstid Tolereras vanligtvis bra Problematisk för unga kvinnor (teratogenitet) Delvis irreversibla biverkningar Det tar ca 2 år med wash out eller 14 dagar med kolestyramin/aktivt kol Eventuell gastrointestinala besvär Hårförtunning övergående Leverpåverkan Ca SEK/år Graviditet, Hypertoni Blodtrycksstegring Måttlig effekt, ca 33% skovreduktion Noggrann uppföljning Infektioner Polyneuropati

29

30

31 Rituximab anti CD 20 (ca SEK/år) Allmänpåverkan Feber, frossa, stelhet, huvudvärk, andningsproblem, rhinit, rodnad, utslag, högt eller lågt blodtryck, takykardi och illamående. Detta kan delvis förebyggas med premedicinering med högdossteroider, antipyretika och antihistamin. Allergiska reaktioner kan förekomma och uppträder inom minuter efter startad behandling medan infusionsreaktionen till följd av cytokinfrisättning kommer efter 1-2 timmars infusion. Opportunistiska infektioner Låg risk föreligger, PML har rapporterats men ej vid MS behandling.

32 Indikation CIS RRMS SPMS DMD Högaktivt förlopp 1 Alemtuzumab 2 Mitoxantron 3 Autolog SCT** Med skov Utan skov Fingolimod Natalizumab Andra experimentella terapier Lågaktivt förlopp Glatirameracetat* Interferon beta 1a im Interferon beta 1a sc Dimethylfumarat Glatirameracetat* Interferon beta Rituximab** Interferon beta 1b eller 1a sc Mitoxantron Mitoxantron Interferon beta 1 b sc Teriflunomide* Rituximab** PEG-interferon beta 1a** (IVIG)*** Skov- terapi Plasmaferes Methylprednisolon (Azatioprin)**** * om Interferon inte funkar eller kontraindikationer föreligger ** inte godkänd i Sverige *** bara under graviditeten eller amningen **** spelar inte längre någon större roll

33

34 1. En tidig diagnos är viktig, eftersom Je tidigare man börjar behandlingen desto bättre blir behandlingseffekten 2. Regelbunden uppföljning behövs för att övervaka terapieffekter och anpassa terapien Målet är frihet från sjukdomsaktivitet kliniskt och parakliniskt 3. Alla patienter (åtminstone de på aktiv behandling) följs via MS-registret

35 Pga den effektiva och tidiga behandlingen kommer vi i framtiden inte träffa på de mycket drabbade MS-patienter med uttalade funktionsnedsättningar i samma utsträckning. Dvs: Färre sjukskrivningar Färre förtidspensionärer Färre patienter med sjukersättning, sjukpenning Färre kontakter med sjukvården pga skov Färre sjukhusvistelser pga MS Färre MS-patienter med personliga assistenter, hemtjänst eller som bor på ett boende

36 Men Ökad farmakovigilans Delvis tätt monitorering och Bra samarbete mellan olika specialiteter nödvändig Pga Användning av högaktiva läkemedel

37 Frågor?

38