Multipel Skleros T7 Helsinborg. Bakgrund. Core curriculum: Multipel skleros (MS)

Transkript

1 Multipel Skleros T7 Helsinborg Core curriculum: Multipel skleros (MS) Kunna: Symtom och sjukdomsutveckling vid MS Omhändertagande av patienter med MS vid akut försämring Känna till: Diagnostik och långsiktig behandling Differentialdiagnoser till MS Bakgrund MS är en kronisk inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i hjärnan och ryggmärgen Inflammatoriska sjukdomsmekanismer dominerar initialt medan mer neurodegenerativa processer styr sjukdomsutvecklingen i senare skede Sjukdomsförloppet varierar stort mellan individer och är svårt att förutsäga i det tidiga skedet av sjukdomen Sjukdomsaktiviteten kan numera hämmas med immunmodulerande läkemedel 1

2 Epidemiologi Debut mellan åå med incidensmaximum kring åå Globalt sett ojämnt fördelad kvinnor>män, 2:1 I Sverige: incidens 5/ /år prevalens ca fall Patologi Spridda inflammatoriska härdar (plack) med demyelinisering i vit substans Alla delar i CNS kan drabbas, speciellt utsatta områden är periventrikulärt, corpus callosum, halsryggmärgen och synnerven Härdarna varierar i storlek från mm till flera cm Aktiva härdar innehåller inflammatoriska celler (makrofager, lymfocyter, plasmaceller) Äldre plack är ärromvandlade (glios) med minskat antal axon och oligodendrocyter Efterhand ses atrofi av både hjärnan och ryggmärgen MR bild 2

3 Inflammatoriska mekanismer Oklart vad som triggar den inflammatoriska reaktionen (korsreaktion? presenterat CNS antigen?) T lymfocyter med specificitet för myelinantigenet aktiveras utanför blod-hjärnbarriären (BHB) Aktiverade T lymfocyter vandrar genom kärlväggen i CNS T lymfocyten presenteras ånyo för sitt antigen med ytterligare aktivering och initiering av.. Kaskadreaktion med ökad mängd adhesionsmolekyler och cytokiner Astrocyter, mikroglia och endotelceller aktiveras BHB förändras vilket möjliggör rekrytering av makrofager, T lymfocyter, B lymfocyter, plasmaceller 3

4 Patofysiologi Kliniska symtom till följd av störd signalöverföring i demyeliniserande nervfibrer Uttalad demyelinisering ger upphov till konduktionsblock Om axonskada ofta kvarvarande symtom Regress av symtom: - minskat lokalt ödem - reorganisation av Na-kanaler - remyelinisering Demyelinisering Bildens webbplats healthinformatics - MultipleSclerosis healthinformatics.wikispaces.com Helbild (Samma storlekx större), 15KB Fler storlekar Sök med bild Liknande bilder Typ: JPG Bilderna kan vara skyddade enligt upphovsrättslagen. Etiologi En individ utvecklar MS om det föreligger ärftlig disposition tillsammans med miljöfaktorer vilket under ogynnsamma förhållanden ger upphov till en immunologisk reaktion riktad mot myelinet i CNS 4

5 Genetisk predisponering och omgivningsfaktorer HLA-komplexets betydelse Ökad risk om nära släkting med MS EBV infektion D-vitaminbrist/låg UV-strålning Rökning Kliniska förlopp Skovvist förlöpande - med restsymtom - utan restsymtom Sekundärprogressiv med eller utan skov Primärprogressiv 5

6 Prognos Efter 15 år har 50% behov av gångstöd Efter 15 år har 30% ingen eller obetydligt nedsatt arbetsförmåga Livet förkortas med 6 år för kvinnor och med 11 år för män infektioner, suicid Skovfrekvensen de första 2-5 åren efter debuten ger en viss anvisning om sjukdomens fortsatta förlopp Godartad MS Symtom Motoriska Sensoriska Synstörning Smärta Cerebellära symtom Blås-tarmstörning Psykiatriska/kognitiva Trötthet (fatigue) Paroxysmala symtom 6

7 Ögonsymtom - Synstörning Synnedsättning (optikusneurit) Nedsatt färgseende Central synfältsinskränkning Dubbelseende Nystagmus Internukleär oftalmoplegi (INO) Sensoriska symtom Ofta debutsymtom Domningar, parestesier Nedsatt djup känsel Lhermitte`s syndrom Dysestesi Motoriska symtom Centrala pareser Spasticitet/klonus Lätta pareser med tendens till uttröttbarhet/tyngdkänsla Parapares Facialispares Dysartri, dysfagi, tungpares 7

8 Smärta > 50% Primär neurogen ihållande, ofta kombinerad med känselstörning Beskrivs som brännande, stickande, skärande Sekundär nociceptiv till följd av olämplig belastning, kontraktur, spasticitet, osteoporos Trigeminusneuralgi Cerebellära symtom Yrsel Balansstörning Ataxi Nystagmus Skanderande orytmiskt tal Blås- tarmstörning > 80% Täta urinträngningar Urinretention Inkontinens Ökad risk för urinvägsinfektion Obstipation Förändrad känsel i underlivet Sexuell dysfunktion 8

9 Psykiska och kognitiva störningar Depression Nedsatt minnesfunktion-koncentrationsförmåga Nedsatt simultankapacitet Passivitet Nedsatt psykisk uthållighet Ökad stresskänslighet Trötthet - fatigue Ihållande svår trötthet (fysiskt och psykiskt) Fysisk utmattning som ej är relaterad till grad av aktivitet/ansträngning Dålig korrelation mellan fatigue och sjukdomens svårighetsgrad Diagnostik Diagnosen grundas på en sammanvägning av: klinisk bild MR fynd likvorundersökning Symtom från minst två olika anatomiska lokalisationer i hjärna och/eller ryggmärgen Vid minst två olika tidpunkter Hos personer i lämplig ålder Inga andra specifika orsaker kan påvisas Gradvis ökande neurologiska symtom som inger misstanke om primärprogressiv MS 9

10 Kliniska symtom som gör diagnosen MS mindre sannolik Debut före 10 åå och efter 60 åå Debutsymtom som tyder på kortikal skada (afasi, apraxi, hemianopsi, neglect) Snabb debut (sannolikt vaskulärt) Sjukdom med symtom utanför CNS MR i diagnostiken Stödja misstänkt diagnos Utesluta andra sjukdomar Värdering av lesionernas utseende, antal, utbredning och lokalisation 1/10 plack ger kliniska symtom (tysta lesioner) Likvorundersökning Stödja misstänkt diagnos Förhöjt IgG-index och förekomst av oligoklonala band som ej finns i serum Särskilt viktigt prov vid diagnostik av primärprogressiv MS 10

11 Differentialdiagnoser SLE Sarkoidos Sjögrens syndrom Primär CNS vaskulit Bechets syndrom Tumör NMO ADEM Infektiös/postinfektiös myelit Myelopati (B12) CNS-lymfom Multipla kärlmissbildningar Rational för tidig behandling vid MS Obehandlad MS har en signifikant risk att utvecklas till funktionsbortfall Axonskada sker tidigt i förloppet Behandlingen är säker och vältolererad Behandlingsalternativ Immunmodulerande behandling - interferon beta (injektion Avonex, Rebif, Extavia) - glatiramerazetat (injektion Copaxone) - dimetylfumarat (tablett Tecfidera) - teriflunomid (tablett Aubagio) - natalizumab (infusion Tysabri) - fingolimod (tablett Gilenya) - alemtuzumab (infusion Lemtrada) - rituximab (infusion Mabthera) - autolog blodstamcellstransplantation Behandling vid skov Symtomlindrande behandling 11

12 Autolog blodstamcellstransplantation Skovvist förlöpande MS Aggressiv malign sjukdom Kort duration sedan sjukdomsdebuten eller sedan övergång till malign fas Tydligt dokumenterad återhämtningsförmåga (de senaste 3-6 månaderna) Låg grad av irreversibel skada i CNS Skovbehandling Metylprednisolon (Solu-Medrol) 1g x III iv eller T Medrol 100 mg, 5x1 i 5 dagar Vid mycket svårt invalidiserande skov utan effekt av steroider kan plasmaferes övervägas Spasticitet Symtomlindrande behandling - baklofen - bensodiazepiner - gabapentin - botox intramuskulärt - baklofenpump (intratekalt) Miktionsproblem - tolterodin, solifenazin - RIK (ren intermittent katetrisering) - botox i blåsväggen Fatigue - SSRI - amantadin - modiafinil Paroxysmala smärtor - antiepileptika (karbamazepin, valproat) - Saroten 12