Multipel Skleros Klinik och Farmakoterapi

Transkript

1 Multipel Skleros Klinik och Farmakoterapi Biovetenskapliga läkemedelsl kemedels- Apotekar - programmet Clas Malmeström Överläkare Neurologi Institutionen för f r Neurovetenskap och fysiologi MS-Centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset St Lidwina av Scheidam Charcot Paris 1800-talet

2 Vad är r Multipel Skleros? En av de vanligaste orsakerna till neurologiskt handikapp hos yngre vuxna Autoimmun inflammation riktad mot nervvävnad vnad i CNS Debut mellan år, vanligen mellan år Ungefär r dubbelt sås vanligt hos kvinnor som hos mänm Sjukdomen förlf rlöper oftast i skov som utvecklas under timmar - dagar, remission under månaderm MS - klinik Sjukdomen har två ansikten/faser: Skov Progress Symptom vid MS Vanliga Lokaler Storhjärnhemisfärerna Associerade symptom Stor variation av sensoriska och motoriska symptom. Äv kliniskt tysta lesioner Ger INTE cortikala symptom, dvs afasi, neglekt, kramper Ryggmärgen ( Myelit ) Svaghet, Paraplegi, Spasticitet, Stickningar Blåspåverkan och sexuella störningar. L Hermittes tecken Synnerven ( Opticusneurit ) Nedsatt syn, Nedsatt färgseende Ögonrörelsesmärta Hjärnstammen Lillhjärnan Dysartri, Dubbelseende, Yrsel, Nystagmus Dysartri, Nystagmus, Intentionstremor, ataxi

3 Kliniska FörloppF Relapsing Remitting Secondary Progressive Klinik Hjärnatrofi MR Lesion load MR-aktivitet PRMS Progressive-Relapsing Successiv försämring med pålagring av skov SPMS Sekundärt Progressiv MS Föregås av period med skov Smygande försämring, mer eller mindre tydliga skov pålagrade Största patientgruppen PPMS Primärt Progressiv MS. Successiv försämring redan från debut Ej tydligt urskiljbara skov c. 10 % av MS-patienterna RRMS Relapsing Remitting MS = SKOV-MS Plötsliga attacker (Skov) med neurologiska symptom, dagar till veckor Återhämtar sig helt eller delvis inom månader Vanligaste förloppet de första åren MS - Prognos Prognosgraf!

4 Multipel Skleros - orsaker Autoimmunitet Ärftlighet Könsberoende Miljöfaktorer Stress? Infektioner? Efter förlossning? f Patogenes: Autoimmun reaktion mot epitoper påp myelin medierad av aktiverade T-T celler och makrofager 1: Auto-immun reaktion startas av antigen som liknar glykoproteiner från myelin. ( Gensekvenser gemensamma med virus? ) 2: Inflammatoriska celler invaderar CNS via Blod-hj hjärn-barriärenren 3: Antigen-presenterande cell binder till T lymfocyt som aktiveras. 4: Aktiverade T-celler T angriper myelin samt aktiverar komplement-systemet och sekundärt äv. det humorala immunsystemet. (Plasma-celler bildar Ak)

5 Multipel Skleros sjukdomsmekanismer Riskfaktorer för f r MS Kvinna 2 ggr ökad risk Familjemedlem med MS ggr Enäggstvilling med MS HLA-DR 2 Barn-sjd i rel hög h ålder 300 ggr 5 ggr 10 ggr Risk vid förstagradsslf rstagradssläkting med MS således s % Rökning Miljöfaktorer OR 1.52 (1, ) 1.83) ever / never smoke Även dosberonde har visats Gäller inte snus (!) Latitud / solljusexponering / D-vitaminD Tidigare solljusexponering (utifrån n actin-skada) skyddar OR 0,32 Norska västkusten: v kost rik påp D-vitamin / Omega-3 3 skyddar Prospectiv cohort-studie påp D-vit supplement: Riskreduktion 40 % Epstein-Barr virus infektion 99% MS vs 94% kontroller Mononucleos: OR 2.3 (1,7-3,0) EBV neg: OR 0.06 ( ) 0.13)

6 MRT- Magnet Resonans Tomografi Behandling av MS Symptomatisk behandling Behandling av akut skov Kort steroidkur, som regel metylprednisolon 1 g x 1 i tre dagar. Långtidsbehandling av skov-ms Interferon beta 1 b (Betaferon) Interferon beta 1 a (Rebif, Avonex) Glatirameracetat (Copaxone) sc 1g/dag Natalizumab (Tysabri) Fingolimod (Gilenya) Långtidsbehandling av progressiv MS Som bromsmedicinering ges Mitoxantrone 12 mg/m2 kroppsyta. Kan ges under 2 år r (hjärtbiverkningar) för f r att bromsa aggressivt förlopp. Fingolimod resp natalizumab testas i kliniska prövningar Behandling vid akut skov PULS Cortisonpuls Steroidpuls Metylprednisolon 1g iv /dag i 3 dagar Behandling endast vid svåra (ordentligt funktionsinskränkande) nkande) skov Ger snabbare återhämtning, men långsiktig l effekt ofullständigt kändk

7 Immunmodulerande långtidsbehandling Beta-interferon Avonex, Betaferon,, Rebif Reducerar antal skov med 30% Fördröjer sannolikt övergång till progress-fas Tidigt behandling sannolikt bästb Biverkan i form av influensalik reaktion efter injektion Kan ge upphov till neutraliserande antikroppar som minskar eller upphäver effekten Glatiramer-acetat acetat Copaxone Effekt likvärdig med betainterferon Saknar influensaliknande biverkan Ger ej upphov till neutraliserande antikroppar Spasticitet Symptomatisk Behandling: Peroral Behandling: Baklofen dantrolene diazepam Fokal hämmande spasticitet: Botox ( botulinumtoxin inj lokalt i muskel ) Svår generell spasticitet: Baklofen intrathekalt via subcutan pump Miktionsstörningar Sexuella störningar Trötthet Depression Smärta Anticholinerga prep Viagra mfl Modiodal, Amfetamin-analoger SSRI Antiepileptika: Gabapentin Karbamazepin, TEDEHOLM, H., SKOOG, B., HILLERT, J., RUNMARKER, B., STAWIARZ, L. & OLUF, A. (2007) [Early immunotherapy in MS reduces the risk of later disability. The secondary progressive course is delayed, according to a study with virtual placebo]. Lakartidningen, 104,

8 Biologiska läkemedell Ny klass protein-läkemedel Måste ges som dropp Selektivt immun-hämmande mmande TNF-alfa hämmare förstf Mot Reumatism Slutar på p mab monoclonal antibody Remicade Infliximab mot RA Natalizumab Mot MS Tysabri - Natalizumab Binder adhesionsmolekyl påp cirkulerande lymfocyter. Blockerar transport av lymfocyter genom blod-hj hjärn barriären ren till CNS Reducerar skov med ca 60% Kraftig reduktion av nya MR-lesioner Ges som infusion påp mottagning 1 gång g i månadenm Risk för f r opportunistisk infektion PML (progressiv multifokal leukoencephalopati) Efficacy on a Range of Outcome Measures 92% Gd+ Lesions 57% T2 Lesions 83% Disability Progression 28% Disease Activity 63% T1 Lesions 67% Relapses Patients with No Disease Activity over 2 Years Placebo 6% (n=315) TYSABRI 28% (n=627) Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354: ; Biogen Idec data on file. AFFIRM Study

9 Gilenya (fingolimod) Framtida Behandlingar: Blockera immunologiska reaktionen Alemtuzumab Anti-CD52 B B och T cells cytotoxisk ( Fas III pågår p r ) Mabthera Anti-CD20 B B cells cytotoxisk ( Fas II pos ) Daclizumab Anti-CD25 ( IL-2 receptor) ( Fas III pågår p r ) Perorala adhesionsmolekylblockerare Flera studier pågårp Återupprätta tta toleransen T-cells-vaccin Myelin vaccinering (Misslyckats i flera studier) Starta om immunsystemet Autolog stamcells transplantation På Apoteket idag Beta-interferon: Avonex Betaferon Rebif 22 / 44 µg Glatirameracetat Copaxone im 1 / vecka sc var annan dag sc 3 ggr / vecka sc dagligen Sjukhusbunden vårdv Natalizymab Tysabri iv 1/ 4:e vecka Mitoxantrone Novantrone iv 1/ 3 månadm

10 Ändrad syn påp MS Förr Axonsparande Episodisk Begränsad till plack Ej behandlingsbar Bespara patienten diagnosen Nu Tidig axonpåverkan Kontinuerlig i tid Ej begränsad till plack Flera behandlingar Tidig diagnos, tidig behandling