Rituximab vid MS - en Don Quijote s kamp mot väderkvarnar? Och på vilken sida strider våra myndigheter?

Transkript

1 Rituximab vid MS - en Don Quijote s kamp mot väderkvarnar? Och på vilken sida strider våra myndigheter? Anders Svenningsson Neurologiska Kliniken Danderyds Sjukhus

2 Vetenskapen Sjukvården (läkare, sköterskor, landsting m fl) Patienterna Allmänheten Läkemedelsföretagen Socialstyrelsen Läkemedelsverket IVO TLV

3 Tragedi? Ett drama i tre akter

4 Akt 1: Vetenskap och humanism Vetenskapen Sjukvården Patienterna Allmänheten

5 Akt 2: Kommersialism, cynism och byråkrati Läkemedelsbolagen/LIF Läkemedelsverket Socialstyrelsen IVO TLV

6 Akt 3: En oviss framtid EU Svenska myndigheter Är patienterna en patenterbar fri nyttighet för läkemedelsbolagen?

7 Terapeutiska anti-cd20 antikroppar Generiskt namn Typ av MAb Produktnamn Användningsområde Rituximab Chimer; Fc-delen human, FAb-delen mus Mabthera Lymfom/lymfatisk leukemi, RA, SLE, vakulit, MS Ocrelizumab Humaniserad; Endast CDR mus Ocrevus MS Ofatumumab 100 % Human Arzerra Lymfom/lymfatisk leukemi, MS

8

9

10 Ocrelizumab är framtagen för att likna rituximabs verkningsmekanism så mycket som möjligt. Rituximab är originalet, ocrelizumab är kopian.

11 Vetenskapen och sjukvården HERMES: Fas 2 RRMS (2008) Matbthera (rituximab) är en av världens mest använda antikroppar och 2014 låg den på tredje plats av de globalt mest sålda antikropparna (efter Humira och Remicade) 2008 publicerades banbrytande data rörande rituximab vid MS

12 OLYMPUS: RCT Primärprogressiv MS (2009) Hawker K et al. Rituximab in patients with primaryprogressive multiple sclerosis: results ofa randomizeddouble-blind placebocontrolled multicenter trial. Ann Neurol. 2009;66(4):

13 Ocrelizumab fas 2 (2011) Mean Number T1 Gadolinium- Enhancing Lesions 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Primary endpoint: OCR vs Placebo 1 Placebo (n=54) OCR 600 mg dose regimen (n=51) OCR 1000 mg dose regimen (n=52) IFN-β1a (n=52) * Weeks *p< for both OCR doses vs placebo 2 1. Kappos L, et al. Lancet. 2011;378(9805): ; 2. KapposL, et al. Abstract presented at The European and Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis. October 10-13, Lyon, France.

14 Ofatumumab fas 2 Sorensen et al. Safety and efficacy of ofatumumab in relapsing-remitting multiple sclerosis: A phase 2 study. Neurology

15 The Mabthera story in Umeå 2008: 5 10 patienter som utvecklar antikroppar mot Tysabri 2009: Förstahandsbehandling vid inflammatoriskt aktiv progressiv MS i stället för mitoxantrone utifrån OLYMPUS studien 2010: Alternativ vid biverkningar av interferon eller om Tysabri av något skäl inte fungerar 2011: STRIX-MS : Mabthera etablerad förstahandsbehandling

16 STRIX OLYMPUS HERMES

17

18 The Mabthera story in Sweden Aktuell användning (170124) Mabthera Tysabri Tecfidera Gilenya Avonex Copaxone

19 19

20 20

21 Despite the dramatic phase 2 results, phase 3 trials of rituximab for RRMS were never done because the patent on rituximab was set to expire. Targeting CD20 on B cells with monoclonal antibodies is likely to become widely used as a treatment strategy for relapsing and progressive MS. If so, using rituximab offlabel may be sensible. It has the right target and clinical studies support its efficacy. Rituximab also hits another target as a reasonably priced MS treatment."

22 Det hårda testet: Drug survival! Orsaker till att sluta med behandlingar: Disease breakthrough & side effects Granqvist et al. Ann Neurol, submitted

23 Vad fungerar bäst, FASS eller vetenskapen? Vetenskapen FASS Granqvist et al. Ann Neurol, submitted

24 Patienterna Minst nöjd Mest nöjd Fråga: Hur nöjd är du med den vård och behandling du får för din MS? Källa: Neuroförbundet Vårdkedjerapporten 2014

25 INGEN vill byta behandling Källa: Neuroförbundet Vårdkedjerapporten 2014

26 Allmänheten

27 Namn Efternamn 25 januari 2017

28 Akt 2: Kommersialism, cynism och byråkrati Läkemedelsbolagen/LIF Läkemedelsverket Socialstyrelsen IVO TLV

29 Maj 2015, inkom till Läkemedelsverket Att en klinik systematiskt och organiserat ger icke-godkända läkemedel torde utfalla utanför ramen för god klinisk praxis

30

31 Sept 2015, inkom till IVO Biogen vill inleda en dialog med Inspektionen för vård och omsorg kring ansvaret för att samtliga kliniker i Sverige tillämpar god klinisk praxis

32 IVO:s svar

33 Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom

34 Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag Socialstyrelsen utarbetar nationella riktlinjer för vård och omsorg inom de områden där vården och omsorgen tar stora resurser i anspråk. Riktlinjerna fokuserar i första hand på frågeställningar där behovet av vägledning är särskilt stort. Riktlinjerna ska bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter befolkningens behov och styrs av systematiska och öppna prioriteringsbeslut. Vilka frågeställningar lyfts i nationella riktlinjer? Där det finns behov av vägledning praxisskillnader över landet kontroversiella frågor som rör många

35 Vad hände med rituximab i NR? Frågan har varit på bordet sedan riktlinjearbetets start med intentionen att ge en rekommendation Att gå för en rekommendation beslutades i samråd med Socialstyrelsens GD Ny förordning om samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst 1 juli Tillämpning och etablering av kunskapsstyrningsrådet påbörjades under hösten 2015

36 En vecka innan publicering av remissversionen

37 Också från Biogens hemsida

38 Vad har hänt sedan publiceringen av remissversionen? Efter att remissperioden gått ut (början av april) tar Dagens Medicin tar upp frågan och Anders Svenningsson (prioordförande i riktlinjearbetet) kritiserar SoS beslut

39 Remissvar Frånvaron av en rekommendation har kritiserats av huvudmännen (5 av 6 sjukvårdsregioner), professionen (Svenska Neurologföreningen och enskilda neurologkliniker samt neurologer), MSpatienter organiserade i Neuroförbundet samt av TLV Frånvaron av en rekommendation har välkomnats av LIF samt av företaget Roche

40

41 LIF trappar upp konflikten

42

43 Myndigheters perspektiv, Läkemedelsverkets behandlingsrek.???? Läkemedelsverket har inte haft möjlighet att granska fullständiga data från studier av rituximab som sjukdomsmodifierande behandling vid MS och har därför inte kunnat göra den nytta-riskbedömning som krävs för att utfärda en värdering av rituximabs roll som sjukdomsmodifierande behandling av MS. För att bredda kunskapsbasen kring behandlingen är det av stor vikt att patienter som behandlas med rituximab systematiskt följs upp i Svenska MS-registret, samt att i förekommande fall biverkningar rapporteras till Läkemedelsverket.

44 Ett ljus i myndighetsmörkret - TLV Eftersom användningen av rituximab i MS-vården förefaller vara mycket utbredd bedömer TLV att det finns ett stort behov av klargörande från Socialstyrelsen om vilken roll läkemedelet ska ha i klinisk praxis. I annat fall finns risk att riktlinjerna brister i sin kliniska relevans, vilket i sin tur risker att skada vårdens förtroende för de nationella riktlinjer och negativt påverka följsamheten till dessa. Ett sådant klargörande är också viktigt för TLV:s utredningar om pris och subvention inom ramen för läkemedelsförmånerna.

45

46

47 Hur gick allting egentligen till?? GD beslutar att RTX skall inkluderas i NR Ny förordning samlad kunskapsstyrning LMV publbehandlingsrek. om MS RTX bort ur remissversionen Advokatbrev till SoS Mars 2015 Juli 2015 Dec 2015 Jan 2016 GD beslutar att RTX skall inkluderas i NR Frågan om RTX i NR skall upp i SoS styrelse (???) LMV publ ståndpunkts-pm om off-label beh RTX ges ej rekommendation i NR slutversion Juni 2016 Sept 2016 Nov 2016 Dec 2016 Officiell förklaring: Myndigheter skall tala med samma röst, hänvisar till förordning om samlad kunskapsstyrning

48 Vad har SoS beslut i NR för likheter med svarta hål? Man kan inte se krafterna som förklarar verkligheten men man kan med matematisk säkerhet beräkna att det finns krafter som påverkar utifrån

49 Inför slutversionen Läkemedelsverket offentliggör sitt nya ståndpunkts PM om LVs syn på användande av läkemedel utanför det regulatoriska godkännandet Samtliga experter i arbetet bjuds in till ett möte med GD och Anna Nergårdh ur styrelsen för att informeras om myndighetens ställningstagande ett extramöte för prioordf Dagens Medicin skriver om frågan och kommenterar den på ledarplats

50 Akt 3: En oviss framtid Läkemedelsindustrin Svenska myndigheter EU Är patienterna en patenterbar fri nyttighet för läkemedelsbolagen?

51 Vad handlar diskussionen om? Principfrågor: Patientsäkerhetslagen vs läkemedelslagen, samlad statlig styrning vs oberoende myndigheter med olika uppdrag, den fria förskrivningsrätten, hälso- och sjukvårdens rätt att systematiskt använda läkemedel utanför godkänd indikation vs hälso- och sjukvårdens möjlighet att undanhålla effektiva behandlingar, klinisk forskning: har kommersiella företag ensamrätt på att driva läkemedelsutveckling för nya indikationer? mm Pengar: De ca 2300 patienter som idag behandlas med rituximab kostar ca Mkr årligen, byte till annan potent behandling kostar ca 460 Mkr årligen för samma patienter (uppskattning våren 16, idag är beloppen större) (Sakfrågan: Är rituximab en bra medicin vid MS?)

52 JAMA 2016

53

54

55 Ska det vara så!!?

56 Läkemedelsverket Svenska folket Neurologer Patienterna IVO TLV Läkemedelsföretagen Socialstyrelsen Vetenskapen

57 Tack för er uppmärksamhet!