Yttrande över revisionsrapporten Styckevis och delt om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet

Transkript

1 Landstingsstyrelsens förvaltning Beställare Vård HSU p 33 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 (8) LS Handläggare: Gun Ivergår Michael Högberg Ingela Gundmark Göthe Yttrande över revisionsrapporten Styckevis och delt om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet Ärendet Landstingsstyrelsen ska yttra sig över revisionsrapporten och har överlämnat rapporten till hälso- och sjukvårdsutskottet för beredning. Medicinsk programberedning 1 har tagit del av ärendet vid sammanträde Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar att föreslå landstingsstyrelsen att yttra sig enligt förvaltningens synpunkter i detta tjänsteutlåtande samt att omedelbart justera beslutet. Revisionsrapportens sammanfattning - Vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet fungerar i många avseenden dåligt, trots kunskap om problemen. - Bilden från tidigare granskning består. Det saknas en strukturerad samverkan i alla faser av vård- och omsorgsprocessen. - Multisjuka äldres sammansatta behov kan inte mötas med generella lösningar. - Läkemedelsrelaterade problem finns hos alla de äldre i studien. Ingen läkare tar ett samlat ansvar för den äldres medicinering. - De intervjuade tycker inte att husläkarna är tillgängliga, därför söker de sig istället till sjukhusens akutmottagningar. - Prioriteringar inom äldreomsorgen har pressats ned i organisationen. Biståndshandläggarna ställs ofta inför omöjliga avvägningar. Biståndsbesluten motsvarar sällan de äldres behov och önskemål. - Hemtjänstens och hemsjukvårdens kompetens och arbetsformer behöver utvecklas för att möta de äldre multisjukas omfattande behov. Bilaga 1 Landstingsrevisorernas rapport (bilagorna till rapporten finns tillgängliga på internetadressen Bilaga 2 Protokollsutdrag från medicinsk programberedning 1 (delas ut senare).

2 2 (8) Förvaltningens synpunkter Äldre multisjukas behov av vård och omsorg är stora. Fallstudien med 29 äldre multisjuka visar detta med stor tydlighet. Beställare Vård ser revisionsrapporten som ett värdefullt bidrag i arbetet med att förbättra vården för äldre multisjuka. Med utgångspunkt från revisionsrapportens sammanfattning kommenterar Beställare Vård vad som gjorts sedan tidigare granskning 1999 Tänk om någon såg helheten. Ur revisionsrapporten - Vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet fungerar i många avseenden dåligt - trots kunskap om problemen. Kunskapen om äldre multisjukas behov är god Trygghet, tillgänglighet, personkontinuitet, samordnade insatser, bra bemötande och delaktighet är viktiga kvalitetsfrågor för äldre multisjuka. I en behovsanalys 2001 gavs en helhetsbild inte bara av vård och omsorg som en grupp äldre multisjuka faktiskt fått, vad de äldre multisjuka och deras anhöriga tyckt om insatserna utan också en analys av vad insatserna från kommun och landsting kostat. I ett seminarium 2002 om trygghet och värdig vård för äldre multisjuka formulerades en beställarstrategi och åtgärdsförslag redovisades, bl a Fyren i Upplands Väsby, äldreläkare i fem nordöstra kommuner, äldreteam i Stockholms norra innerstad och i Nynäshamn. Allt fler äldre multisjuka bor kvar i eget hem Utvecklingen går mot kortare vårdtider i landstingets slutenvård, minskat antal platser i kommunernas särskilda boenden och fler äldre med komplexa vårdbehov som bor kvar i eget boende. Utvecklingen ställer stora och delvis andra krav på vård och omsorg. Landstingsfullmäktige har i budgetdirektiven för 2006 givit hälso- och sjukvårdsutskottet och Beställare Vård i uppdrag ang - kartläggning och analys av hur landstingets hälso- och sjukvård påve r- kas av kommunernas pågående omstrukturering av servicehus/särskilda boenden till eget boende - förslag till handlingsplan för bättre omhändertagande av äldre multisjuka ska tas fram i samverkan med Forum för kunskap och utveckling och vårdgivarna. Äldre multisjuka är svåra att identifiera i praktiken Äldrecentrums definition av äldre multisjuk 1 lämpar sig väl för studier - men är inte praktiskt användbar. Med fler äldre som bor kvar i eget boende blir det allt viktigare att landsting och kommun lokalt finner former för - hur äldre multisjuka kan identifieras i praktiken 1 Äldre som under en tolvmånadersperiod har vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård och haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper.

3 3 (8) - redovisning av hur många äldre multisjuka som identifierats i praktiken av förväntat antal i området - rutiner för vem/vilka som identifierar äldre multisjuka - rutiner för hur detta görs i praktiken. I Stockholms län finns uppskattningsvis äldre multisjuka samtidigt som det finns ca 170 vårdcentraler och 900 husläkare. För gruppen äldre multisjuka har landstinget ett huvudansvar för identifiering. Från behovsanalys till uppdragsbeskrivning, avtal och nya lösningar Revisionsrapporten ger samma mörka bild av vå rden och omsorgen för äldre multisjuka som Beställare Vård delar inte denna bild och anser inte att fallstudien är generaliserbar. Det är nödvändigt att flytta fokus till nästa steg, dvs att finna former för att omsätta behovsanalys till uppdragsbeskrivning och vårdavtal. Detta arbete har bl a resulterat i utveckling av äldrevårdscentraler som Hökarängens närvårdscentral, Söderberga vårdcentral med äldreprofil, Solna äldrevårdscentral. Norra länet har upphandlat en ny vårdtjänst med dygnetruntansvar för äldre med särskilda behov i Sigtuna, Sollentuna och Upplands Väsby. Södra länet har satsat på fler äldreteam. Förutom nuvarande äldreteam i Nynäshamn och i Haninge/Tyresö kommer äldreteam startas i Nacka/Värmdö samt Huddinge. Pågående utvecklingsarbete i Enskede-Årsta, Huddinge, Norrtälje Hösten 2004 hölls en närvårdskonferens för kommun- och landstingsverksamheter i östra söderort med temat att vara med och påverka framtidens närvård. Konferensen resulterade bl a i Uppdrag Äldre, vars rapport om samordning av arbetet mellan hemtjänst och hemsjukvård utifrån ett patientoch brukarperspektiv väntas bli färdig i maj. Under hösten 2005 genomfördes ett samverkansmöte med stadsdelar, geriatriska kliniker och vårdcentraler för att diskutera frågan om utskrivningsklara patienter. Därefter har ett möte hållits med Södersjukhuset ang rutiner vid utskrivning, samarbete med stadsdelar och primärvård, hur Web-Care fungerar m m. Motsvarande möte med Huddinge sjukhus är planerat. I Huddinge pågår en tät dialog med kommunen och SLSO ang äldreteam och avlastningsplatser för äldre multisjuka. Ett samverkansprojekt finns mellan landstinget, Segeltorps VC, Huddinge kommun och KC- Kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård. Syftet är dels att kartlägga vård och omsorgsbehov hos gruppen 75 år och äldre i Segeltorp, dels att utvärdera en modell för uppsökande verksamhet för äldre i landstingets regi. Utvärdering planeras. På Stuvsta vårdcentral pågår från årsskiftet försök med att en läkare har allt ansvar för basal hemsjukvård. En utbyggnad av den s k vårdlotsen i Huddinge har gjorts efter fallstudiens genomförande, från ca 10 anslutna till idag ca 130 anslutna personer.

4 4 (8) För Norrtäljes del finns en rapport om vårdinsatser för resurskrävande patienter, äldre multisjuka m fl (BV Norra länet, december 2004). En kartläggning har gjorts av antalet multisjuka och multisviktande, konsumtionsstatistik från kommun och landsting, översikt av det samlade utbudet. I en problembeskrivning kommenteras frågan på vilket sätt multisjuka resp multisviktande är kända. Bland mål och strategier nämns ett telefonnummer, fåtal personer runt individen, planerade och akuta hembesök, vårdplanering, tillgång till vårdplats vid svikt, koordinator, konsultstöd. Särskilt utsatta grupper lyfts fram som dementa, psykiskt sjuka, sköra personer nyss utskrivna från sjukhuset, period innan plats i särskilt boende samt ensamstående. I rapporten ingår också en ekonomisk värdering av kostnader som kan tillkomma och hypotes om kostnadsbesparingar. Ur revisionsrapporten - Bilden från tidigare granskning består. Det saknas en strukturerad samverkan i alla faser av vård och omsorgsprocessen. Beställare Vård delar inte revisionsrapportens uppfattning att bilden från tidigare granskning består och att en struk turerad samverkan saknas. Beställare Vård kommenterar ej de enskilda fallen i Enskede-Årsta, Huddinge och Botkyrka utan redovisar hur samverkan utvecklats sedan tidigare granskning. Samverkan i närsjukvården Landstingsfullmäktige beslutade i maj 2005 om en ny sjukvårdsstruktur i länet. Beställare Vård har i ett ärende till hälso- och sjukvårdsutskottet (februari 2006) redovisat närsjukvårdens utveckling under 2004 och Där beskrivs såväl landstingets samlade utbud som kommunens utbud i vart och ett av de 14 närsjukvårdsområdena. Typen och omfattningen av samverkan, samarbete, samordning, integrering etc varierar mellan de nya lösningar som tidigare nämnts. Hökarängens nä r- vårdscentral (start maj 2004) är ett tvåårigt, samfinansierat projekt med Farsta stadsdel. Där samarbetar hemsjukvårds- och hemtjänstpersonal i gemensam lokal och med gemensam chef. Söderberga vårdcentral vid Bromma sjukhus (start april 2005) är en vanlig vårdcentral med äldreprofil, högre läkartäthet, geriatrisk kompetens och nära samarbete med hemtjänsten. Solna äldrevårdscentral (start februari 2006) drivs i samarbete med Solna stad och där har landstingets verksamhet lokaliserats och samordnats till kommunal vård-och omsorgsverksamhet. I ett projekt i Sollentuna, Upplands Väsby och Sigtuna visades att genomstrukturerad samverkan i närsjukvården kunde en stor del som kallat på ambulans tas om hand i närsjukvården istället för att åka till akutmottagningen. Ett samverkansprojekt i Järfälla görs inom ramen för befintliga verksamheter och berör äldre i eget boende, inskrivna vid Jakobsbergs vårdcentral och med insatser från he m- sjukvård och hemtjänst. I projektet medverkar förutom vårdcentral och kommunen även geriatrik, primärvårdsrehab, dietist, ASIH och närakut.

5 5 (8) Samverkansöverenskommelser och vårdavtal Sedan tidigare granskning har övergripande samverkansöverenskommelser kring äldre tecknats mellan Beställare Vård och resp. kommun. För Stockholms stad finns en gemensam samverkansöverenskommelse kring äldre för alla 18 stadsdelar sedan Samverkan har reglerats i vårdavtal för att säkerställa att resp. vårdgivare samverkar med andra vårdgivare och samarbetspartners. De nya uppdragsbeskrivningar och uppföljningsplaner som successivt införs, möjliggör på lång sikt en enhetlig uppföljning både lokalt och för hela länet. Samverkan ingår i landstingets uppföljningsmodell under avsnittet effektiv vård. I norra länets upphandlade dygnetrunt-vårdtjänst ställs bl a krav på dokumenterade rutiner för samverkan med husläkarmottagning, kommunala verksamheter, ambulansverksamhet, geriatrik, hemsjukvård, vårdguiden, specialistvård och övriga vårdgrannar. Lokala samverkansavtal tecknas mellan landstingets och kommunens vårdgivare för att klargöra lokala rutiner och kontaktvägar. Samverkan i vårdplanering, informationsöverföring, dokumentation Vårdplanering och informationsöverföring fortsätter att utvecklas genom det datorbaserade stödet Web-Care som successivt införts i hela länet. Problem finns fortfarande, framför allt i primärvården. Beställare Vård avvaktar ställningstagande från en länsgemensam grupp med företrädare från landsting och kommun mot bakgrund av att socialstyrelsen nyligen givit ut föreskriften om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård (SOSFS 2005:27). Uppföljning, analys och tidsjämförelser av antalet utskrivningsklara patienter vid landstingets sjukhus och geriatriska kliniker har gjorts av Centrum för Gerontologi och Hälsoekonomi. Redovisning finns per kommun och stadsdelar. En granskning har gjorts utav landstingets och Stockholms stads jurister ang sekretess- och dokumentationsfrågor i det nära samarbetet vid Hökarängens närvårdscentral. Granskningen har rapporterats i PM, kort sammanfattning och särskild medgivandeblankett. Ur revisionsrapporten Multisjuka äldres sammansatta behov kan inte mötas med generella lösningar Beställare Vård menar att äldre multisjukas behov av vård och omsorg behöver mötas både med generella lösningar och särskilda lösningar. Syfte, målgrupp, krav på innehåll, samverkan, tillgänglighet m m Oavsett typ av lösning behöver äldre multisjukas behov tydliggöras i kravspecifikationer, uppdrag och avtal. En genomgång visar att syfte uttrycks förhållandevis likartat och med inriktning att tillgodose äldre multisjukas behov av kontinuitet, tillgänglighet, trygghet och minska behovet av täta

6 6 (8) besök vid sjukhusens akutmottagningar. Skillnader finns i målgruppens avgränsning av t ex åldersgräns och sjukdomstillstånd. Vårdtjänsten riktas ofta både till äldre multisjuka och multisviktande, ibland även till andra målgrupper. För äldre multisjuka anges inskrivningskriterier och remissförfarande. Krav på vårdens innehåll fokuserar på akuta och planerade insatser i he m- met, tillgänglighet, dygnetruntansvar, medicinska korttidsplatser, kompetens etc. Erfarenheter från tidigare projekt Generellt sett finns stora svårigheter i att klara övergång från projekt till ordinarie verksamhet. Det gäller för några av de tidigaste projekten som inte längre finns. Flera utvärderingar visar att rekryteringen av patienter gått i lägre takt än beställning men att inskrivna patienter varit nöjda, känt sig trygga och att antalet vårddagar i slutenvård minskat. Skälen till lägre inskrivning än väntat kan vara bristande information och kommunikation med vårdgrannar men också att den äldre multisjuka ej accepterat erbjudandet utan föredragit andra lösningar. En lägre inskrivning än beräknat leder till ökade kostnader per inskriven. Ur revisionsrapporten - Läkemedelsrelaterade problem finns hos alla de äldre i studien. Ingen läkare tar ett samlat ansvar för den äldres medicinering. Revisionsrapporten lyfter fram en rad områden i äldres läkemedelsanvändning som uppmärksammats under senare år, både nationellt och i Stockholms län. Beställare Vård delar i stort revisionsrapportens problembeskrivning och välkomnar den snabba kunskapsutveckling som nu sker kring olika frågor om äldres läkemedelsanvändning. Det är av största vikt att finna former för att sprida och implementera ny kunskap och snabbt komma igång med prioriterade frågor. Organisationen har ändrats och läkemedelsfrågor samlats under det nybildade Centrum för vårdutveckling, Forum för kunskap och utveckling. Medicinska programa r- betet har under 2005 publicerat två fokusrapporter (Äldres läkemedel, Läkemedelsbiverkningar som orsak till inläggning på sjukhus). Beställare Vård har bl a mot bakgrund av den sistnämnda rapporten angivit att biverkningsrapporter ska inkluderas i framtida kvalitetsbokslut. Beställare Vård och läkemedelskommittéerna har under 2005 fördjupat samarbetet kring äldre och läkemedel i ett äldreutskott Läkemedelsgenomgångar för äldre i särskilt boende har utvecklats successivt och genomförts på olika sätt, bl a med stöd av läkemedelskommittéer och Apoteket. Som ett samverkansuppdrag från Beställare Vård ska Forum pröva en modell för läkemedelsgenomgångar och systematiserad resultatuppföljning. Arbetssättet är länsgemensamt och startade november 2005 och

7 7 (8) gäller för äldre i eget boende, inskrivna i hemsjukvård, särkilt boende och geriatrisk klinik. Även inom slutenvården har olika system för bättre läkemedelshantering utvecklats. Det gäller inte bara vid geriatriska kliniker utan också specialistkliniker som ortopedi, där många patienter har en hög medelålder. Försök pågår mellan sjukhus och primärvård för att hantera in- och utskrivningsproblematik kring läkemedel på bättre sätt. Med stöd av medel från Stockholms stads kompetensfond har en läkemedelsutbildning genomförts för kommunal vård och hemtjänstpersonal. Ur revisionsrapporten - De intervjuade tycker inte att husläkarna är tillgängliga, därför söker de sig istället till sjukhusens akutmottagningar. Husläkarmottagningarnas/vårdcentralernas tillgänglighet har varit en huvudfråga under Antalet husläkare och husläkarteam har utökats. Beställare Vårds mätningar av telefontillgänglighet har återförts till resp. mottagning. Åtgärdsplaner har tagits fram av mottagningar som ej uppnått fastställda mål. Resultatet vid senaste mätning var bättre än föregående. Landstingsfullmäktiges beslut (maj 2005) om ny sjukvårdsstruktur i länet utgår från ett baskoncept i närsjukvården med vårdguide, husläkarmottagningar/vårdcentraler, närakuter, närsjukvårdscentrum inkl närsjukhus. Närakuterna syftar till att stärka och underlätta akut omhändertagande i närsjukvården. De har öppet alla dagar mellan kl och Under 2005 har flera närakuter inrättats och ytterligare planeras för Genom närakuterna ges husläkarmottagningar/vårdcentraler möjlighet att avlastas vissa besök och får mer utrymme för hembesök och patienter i behov av kontinuitet, som t ex äldre multisjuka. Inom närsjukvården har flera avlastningsplatser för primärvården inrättats. Informationen till befolkningen om vart man vänder sig har förbättrats genom vårdguiden, kampanjer, annonsering etc. Ur revisionsrapporten Prioriteringar inom äldreomsorgen har pressats ned i organisationen. Biståndshandläggarna ställs ofta inför omöjliga avvägningar. Biståndsbesluten motsvarar sällan de äldres behov och önskemål. Beställare Vård avstår från att kommentera denna del som i första hand berör kommunen. Ur revisionsrapporten - Hemtjänstens och hemsjukvårdens kompetens och arbetsformer behöver utvecklas för att möta de äldre multisjukas omfattande behov. Beställare Vård delar denna uppfattning och understryker vikten av gemensam kompetensutveckling.

8 8 (8) Avslutande kommentar Äldre multisjukas behov av vård och omsorg är stora, vilket redovisats med stor tydlighet i aktuell fallstudie. Beställare Vård har pekat på vad som gjorts sedan tidigare granskning för att förbättra vård och omsorg för äldre multisjuka. Exempel på nya lösningar har redovisats. Arbetet har påbörjats med att omforma tidigare behovsanalyser, utvärderingar etc i uppdragsbeskrivningar och avtal som tillgodoser äldre multisjukas behov. Utvecklingen med kortare vårdtider i landstingets slutenvård, minskat antal platser i kommunernas särskilda boenden och fler äldre med komplexa vårdbehov som bor kvar i eget boende ställer stora och delvis andra krav på framtida vård och omsorg. Landstingsfullmäktige har i budgetdirektiven för 2006 givit hälso- och sjukvårdsutskottet och Beställare Vård i uppdrag att kartlägga och analysera konsekvenserna av kommunernas omstrukturering av servicehus/särskilda boenden till eget boende. Direktiv har också givits att ta fram förslag till handlingsplan för bättre omhändertagande av äldre multisjuka i samverkan med Forum för kunskap och utveckling och vårdgivarna. Former för hur äldre multisjuka kan identifieras i praktiken behöver utvecklas liksom rutinerna för av vem/vilka detta görs och på vilket sätt. Kommun och landsting behöver påbörja ett nära samarbete kring gemensam och långsiktig uppföljning av vård och omsorg för äldre multisjuka utifrån verksamhet, kvalitet och ekonomi. I Stockholms län finns uppskattningsvis äldre multisjuka, äldre multisviktande och som är 65 år och äldre. Gränsdragningen mellan dessa gruppers behov av vård och omsorg behöver tydliggöras. Anna-Stina Nordmark-Nilsson Sören Olofsson