Smärta hos äldre personer

Transkript

1 Smärta hos äldre personer Sjuksköterskans kunskaper och attityder en litteraturstudie Elderly persons in pain Nurses knowledge and attitudes a literature study Erika Gregebo Anna Sefton Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare Ingrid Andersson Examinerande lärare Monica Björkström Datum

2 SAMMANFATTNING Titel: Engelsk titel: Fakultet: Institution: Ämne: Smärta hos äldre Sjuksköterskans kunskaper och attityder en litteraturstudie Elderly in pain Nurses knowledge and attitudes a literature study. Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper Omvårdnad Kurs: Författare: Handledare: Sidor: Nyckelord: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Erika Gregebo, Anna Sefton Ingrid Andersson 22 Smärta, smärtbedömning, smärthantering, äldre, sjuksköterskan. Introduktion: Smärta är vanligt förekommande hos äldre personer och är ofta underbehandlad, trots detta är det inte tillräckligt forskat inom detta område. Smärta orsakar stort och onödigt lidande hos den äldre människan. Det krävs mycket utav sjuksköterskan för att upptäcka och bedöma smärta. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskans kunskap om och attityd till bedömning och hantering av smärta hos äldre personer. Metod: Metoden var en litteraturstudie, enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell, elva artiklar inkluderades till resultatet efter att ha granskats kritiskt. Ur dataanalysen kom det fram fem teman som blev resultatet. Resultat: Följande teman framkom bristfällig kunskap, den specifika kunskapens och yrkeserfarenhetens betydelse, utbildningens betydelse samt inställningen till att värdera smärta. Flera av studierna visar på att sjuksköterskan har kunskapsbrist och mindre bra attityder till smärtbedömning och smärthantering. Slutsats: Utbildning gav sjuksköterskan den kunskap som behövdes i hanteringen av smärta hos äldre personer. Sjuksköterskor som genomgått aktuell utbildning inom smärtkunskap eller som lärt sig genom erfarenhet i yrket hade goda kunskaper och positiva attityder till smärtbedömning och smärthantering hos äldre personer. Efter utbildning använde sig sjuksköterskorna mer av icke farmakologiska åtgärder vilket resulterade i att patienternas smärta minskade.

3 Innehåll Introduktion... 4 Smärtupplevelsen... 4 Akut smärta... 5 Långvarig smärta... 5 Smärtbedömning... 5 Behandling och åtgärder... 6 Smärta orsakar lidande... 6 Problemformulering... 7 Syfte... 7 Metod... 8 Litteratursökning... 8 Inklusions- och exklusions kriterier Urval Databearbetning Forskningsetiska ställningstagande Resultat Bristfällig kunskap Den specifika kunskapens och yrkeserfarenhetens betydelse Utbildningens betydelse Inställningen till att värdera smärta Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenslista Bilaga 1 Artikelmatris

4 Introduktion Smärta förekommer ofta hos den äldre befolkningen, trots detta har det inte forskats så mycket inom området (Hægerstam 2007; Strang & Werner 2010; Molin 2014). Smärtan kan i vissa fall bero på åldersförändringar och i andra fall på sjukdomar som till exempel reumatiska sjukdomar, benskörhet, frakturer och cancer. Det har visat sig att smärta ofta är underbehandlad hos äldre personer vilket kan få konsekvenser. Det kan vara nedsatt aptit på grund av illamående, sömnproblem, stillasittande och sängliggande vilket kan leda till att den äldre personen kan drabbas av trycksår, lunginflammation, undernäring, nedsatt allmäntillstånd, fall eller kognitiv svikt (Bjᴓro & Torvik 2010: Strang & Werner 2010). Äldre personer med smärta kan uppleva ett stort lidande, den omvårdnad som ges kan i hög grad påverka hur personen upplever sitt lidande (Gran et al. 2009). Smärtupplevelsen Smärta är en subjektiv upplevelse som är individuell, ingen kan ifrågasätta en smärtupplevelse hos en annan person. Det är i samband med en vävnadsskada eller hot om vävnadsskada som den komplexa smärtupplevelsen uppstår. Upplevelsen beskrivs som sensorisk, obehaglig och känslomässig. Smärtupplevelsen kan endast ge sig till känna hos andra om personen som har smärta kan kommunicera med sin omgivning. Kommunikation kan ske på olika vis, verbalt, icke verbalt såsom grimaser, rörelser och ljud. Det är viktigt att komma ihåg att de som inte har förmåga att kommunicera kan känna smärta och behöva få smärtlindring (Werner 2010). Smärta har olika kvaliteter och de kvaliteterna innehåller sensoriska-diskriminativa, emotionella- affektiva och kognitiva- evaluerande delar. Sensoriska-diskriminativa kvalitétens beskrivning är smärtans lokalisation, intensitet, karaktär, typ av stimulus och det tidsmässiga förloppet, smärtan kan beskrivas som huggande, brännande, skärande eller stickande. Den emotionella-affektiva kvaliténs beskrivning är stress, rädsla, ångest, hjärtklappning, illamående, svettning, emotionella reaktioner och psykomotoriska reaktioner. Ord som beskriver den emotionella kvalitén kan till exempel vara plågsam, skrämmande eller fruktansvärd. Den kognitiva-evaluerande kvaliténs beskrivning är orsak, betydelse, tidigare erfarenhet, konsekvens, val av strategi och aktivering av skyddsreaktioner. Ord som kan beskriva den kognitiva-evaluerande kvalitén är en sammanfattad värdering av personens smärtor och den kan vara irriterande, störande eller outhärdlig (Werner 2010). Det finns en psykofysiologisk modell som visar att det finns en nära koppling mellan själ och kropp när en person upplever smärta. Denna modell innehåller termerna nociception, lidande och smärtbeteende. Nociception innebär stimulans av en potentiell vävnadsskada. Det noceceptiva systemet har specialiserade receptorer som har till uppgift att upptäcka vävnadsskada, nervceller hjälper till att överföra impulser till ryggmärgen och föra vidare impulserna till talamus. Det limbiska systemet bearbetar de noceceptiva signalerna och ger den flerdimensionella smärtupplevelsen. Lidandet är en negativ känslomässig konsekvens av smärta där personen kan känna rädsla och ångest över att förlora integritet, kroppsfunktioner och förlust av sitt egenvärde (Werner 2010). Hur lidande uppfattas beror på förväntningar, tidigare erfarenheter och hur svår smärta personen har (Strang & Werner 2010). Smärtbeteende är hur personen signalerar sin smärta till omgivningen, detta kan ske genom att personen suckar, gråter, stönar, grimaserar, ändrar sitt andningsmönster och rörelsemönster. Personen kan även visa psykomotoriska och psykosociala reaktioner (Werner 2010). Hur en persons beteende i samband med smärta visar sig beror på vilka tidigare erfarenheter personen har, vilken kultur personen kommer från och vilken betydelse sjukdomen har (Strang & Werner 2010). Många äldre personer berättar inte att de upplever smärta eftersom de är rädda för att vara till besvär. En del personer särskilt de som har demens eller kognitiv svikt kan inte berätta med ord 4

5 om de har ont. Kommunikationsproblem på grund av syn och hörselnedsättning hos den äldre kan vara ett hinder i kommunikationen om smärta (Molin 2014). Det är då viktigt att personalen tittar efter andra tecken som kan visa på att den äldre har smärta. Sådana tecken kan vara motorisk och psykisk oro. Personalen ska vara extra uppmärksam på om den äldre personen plötsligt får ett nytillkommet tillstånd av oro och förvirring eftersom det kan bero på smärta (Strang & Werner 2010). Akut smärta Den akuta smärtan är tillfällig och uppkommer i samband med vävnadsskada som till exempel vid trauma, operation, tumörsjukdom samt reumatiska sjukdomar. När vävnadsskadan läkt försvinner vanligtvis smärtan, men den akuta smärtan kan övergå till långvarig smärta. Vid akut smärta sker ett stresspåslag i kroppen som frisätter en mängd stresshormoner. Tillståndet kan få allvarliga följder såsom stroke, hjärtinfarkt samt lunginsufficiens. Andra konsekvenser av akut smärta är begränsad rörelseförmåga som ökar risken för en rad andra komplikationer till exempel djup ventrombos, trycksår, pneumoni, lungemboli samt paralytisk ileus. Det akuta smärttillståndet är enklare att bedöma och behandla jämfört med den långvariga smärtan (Werner 2010). Långvarig smärta Kronisk smärta kallas även för långvarig smärta. För att smärtan ska klassas som långvarig ska den kvarstå minst tre till sex månader och inte försvinna av sig själv. I Sverige används inte uttrycket kronisk smärta eftersom patienten kan uppfatta tillståndet som obotligt. Vanliga smärttillstånd som kan bli långvariga är ländryggssmärta, artros, huvudvärk och diskbråck. När smärtan blir långvarig påverkar den individens liv alltmer. Symtom som stress och rädsla kan förekomma (Werner 2010). Neuropatisk smärta är när det sker en skada eller sjukdom i det perifera och centrala nervsystemet, exempel på sådan smärta är diabetespolyneuropati och efter stroke. Psykogen smärta orsakas av psykiska orsaker, uppkommer vid psykiatriska sjukdomar. Idiopatisk smärta är sådan smärta som inte har någon känd bakomliggande orsak (Karlsten 2014). Willman et al. (2012) fann i sin studie som gjordes i Sverige, att många av de äldre som blev tillfrågade kände smärta från minst ett ställe. De vanligaste ställen där deltagarna kände smärta var fötter, knän och ben. Deltagarna fick svara på frågan hur länge de hade känt smärta och det var allt från 2 veckor till 60 år, det skilde sig för kvinnor och män och kvinnorna hade haft sin smärta längst. Alla deltagarna svarade att deras smärta inverkade på deras liv och att den minskade deras livskontroll. Smärtbedömning Inom smärtbedömning är patientens egen rapport om smärtintensitet viktigast att utgå ifrån eftersom smärta inte kan mätas på annat sätt än genom skattning och observationer. Smärtbedömning är viktig för att förstå den upplevda smärtintensiteten men även för att kunna utvärdera effekten av smärtlindrande åtgärder (Norrbrink et al. 2014). Smärtskattningsinstrument som baseras på patientens egen rapporterade smärta är visuell analog skala, [VAS]. Den består av en linje, liknande en linjal, mellan noll till tio som patienten med en markör anger vilken intensitet smärtan har, där noll betyder ingen smärta och tio betyder värsta tänkbara smärta. Numerisk skala, [NRS], är en annan liknande smärtintensitetsskala där patienten skattar sin smärta med hjälp av siffror från noll till tio (Werner 2010). Verbal rating scale, [VRS], är en skattningsskala där olika kategorier utgör skalstegen till exempel ingen smärta, lindrig smärta, måttlig smärta, stark smärta och mycket stark smärta (Norrbrink et al. 2014). Jones et al. (2005) undersökte vilket smärtbedömningsinstrument som föredrogs av de äldre på ett vårdboende och majoriteten av deltagarna svarade att de föredrog VRS. Abbey pain 5

6 scale är ett smärtbedömningsinstrument utvecklat för personer med demenssjukdom som inte kan förmedla sig verbalt, det har undersökts och visat sig vara pålitligt att använda sig av trots vissa begränsningar. Instrumentet är utvecklat för att användas av vårdpersonal som genom att observera den demenssjuke svarar på sex frågor om ansiktsuttryck, kroppsspråk, fysiska- och psykiska förändringar. Personer med demens är en viktig grupp att bedöma smärta så noga som möjligt hos för att minska risken för under- och överbehandlad smärta (Abbey et al. 2004). Smärtbedömning som utförs av vårdpersonal för att skatta smärtintensitet utifrån patientens beteende anses inte lika tillförlitligt som patientens egen skattning men i är vissa fall enda sättet att bedöma smärta som exempelvis hos personer som är medvetslösa, har afasi eller kognitiv svikt. Ändringar i puls, blodtryck och andning kan även vara tecken på smärta (Werner 2010). Behandling och åtgärder Sjuksköterskan har en viktig roll när det gäller att identifiera, förebygga, bedöma och kartlägga smärta, utvärdera både farmakologiska och icke farmakologiska åtgärder, samt biverkningar hos den äldre patienten. Det är sjuksköterskans ansvar att hantera smärta hos patienter, det innebär att administrera läkemedel, utföra icke farmakologiska åtgärder, dokumentera och rapportera till läkaren (Kaasalainen et al. 2007; Willman et al. 2012). Behandlingsmetoder som är icke farmakologiska och som visat god effekt eller visat evidens i smärtbehandling är t.ex. massage, värme, akupunktur, TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), vattenträning, fysisk aktivitet, kyla (kryoterapi), andningsövningar och avspänningsövningar (Norrbrink & Lundeberg 2014). Icke farmakologiska åtgärder bör prövas i första hand innan smärtmedicinering sätts in hos den äldre personen eftersom äldre i större grad är känsligare för läkemedel och läkemedlens biverkningar. Behandlingar som passar till den äldre är till exempel viktnedgång och gånghjälpmedel för att avlasta leder, ortopediska hjälpmedel såsom ortos och korsett och sjukgymnastik där de kan erbjudas bassängträning och värmebehandling (Strang & Werner 2010). Smärta orsakar lidande I en studie, utifrån de äldres perspektiv, beskrev äldre personer att de upplevde lidande på grund av smärta, de fick inte läkemedel i rätt tid och fick inte tillräckligt med läkemedel. De äldre personerna beskrev lidandet som ett hot mot deras känsla av att vara en hel människa. Känslor som meningslöshet, sårbarhet, ensamhet, rädsla, och hjälplöshet framkom. De beskrev att när personalen drog i dem, var hårdhänta eller när de inte hjälpte den äldre personen att ändra läge i sängen eller stolen, orsakade detta mer lidande. Det uppgavs att personalen inte ägnade sig åt de boende vilket bidrog till att de kände sig ensamma med sin smärta och det orsakade mer lidande. Det påvisades att vänlig personal som använde sig av humor i relationen till de boende ansågs värdefullt enligt de äldre personerna, de kände sig då mindre ensamma med sin smärta. De äldre personerna beskrev vilka konsekvenser lidandet hade och det som framkom i intervjuerna var att de förlorade delar av sin integritet, kände sig uppgivna, förlorade initiativförmågan, blev isolerade, kände sig som en börda, och att de kände att de skulle få leva med sin smärta ända till döden (Gran et al 2009). Omvårdnad har sin grund i den humanistiska grundsynen där människan ska ses i ett sammanhang, ett av målen för omvårdnad är att lindra lidande hos patienten. Lindra lidande är ett av de fyra grundläggande ansvarsområden i sjuksköterskeyrket. De fyra ansvarsområdena är att förebygga sjukdom, främja hälsa, återställa hälsa samt lindra lidande (International council of nurses [ICN] 2007). Enligt Eriksson (1994) är lidandet något unikt för varje individ och för att lindra dessa känslor behöver sjuksköterskan bekräfta patientens upplevelse. Eriksson (1994) menar på att personalen i vården möter tre olika former av lidande, sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande är när patienten upplever lidande till sin sjukdom och behandling. Vårdlidande uppstår i vårdsituationer till exempel om patientens värdighet blir 6

7 kränkt, om personalen utövar makt och om patienten inte får den vård den behöver. Detta lidande är ett onödigt lidande och personalen ska försöka se till att det inte uppstår. Livslidande är det som patienten upplever i relation till sitt liv, tvivel om att få leva eller dö och känslor av ensamhet (Eriksson 1994). Bekräftelse av patientens känslor kan göra att patienten accepterar lidandet samt får en ny förståelse i sin situation. Lidandet kan liknas vid att känna ett hot, kränkning eller som att förlora kontrollen. Att inte ge patienten den vård som behövs kan vara orsakat av bristande kunskap och förmåga att bedöma behovet av vård hos patienten och detta orsakar ett vårdlidande där patientens värdighet kränks. Det kan ses som ett sätt att utöva makt över patienten om behoven inte tillgodoses (Eriksson 1994). Att ha respekt för individens autonomi samt värdighet i vårdsituationer möjliggör för en upplevelse av tillit, hopp och mening samt en lindring av lidande trots ohälsa (Eriksson 1994; Svensk sjuksköterskeförening 2010). Problemformulering Smärta är vanligt förekommande hos den äldre befolkningen, trots det är smärtan ofta underbehandlad hos de äldre patienterna. Obehandlad smärta medför för patienten ett onödigt vårdlidande. En obehandlad smärta kan leda till minskad livskvalitet för patienten, sömnbesvär, orörlighet och nedsatt aptit. Dessa besvär kan i sin tur leda till allvarliga konsekvenser såsom undernäring, kognitiv svikt, tryckskador och depression. Sjuksköterskan har en viktig roll i att identifiera, bedöma och hantera smärta hos sina patienter och minska lidande. Det kan dock vara svårt att bedöma smärta hos de äldre personerna, barriärer kan vara kognitiv svikt hos äldre personer, kommunikationssvårigheter och patienter som inte vill vara till besvär för personalen. Sjuksköterskans kunskap och inställning till äldre personer och deras smärta är viktig, för den kan och bör påverka hur sjuksköterskan bedömer och hanterar smärtan, samt vilken omvårdnad som ges. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans kunskap om och attityd till bedömning och hantering av smärta hos äldre personer. 7

8 Metod Denna studie är en litteraturstudie som genomförts enligt Polit och Beck s (2012) niostegsmodell. En litteraturstudie baseras på tidigare utförd forskning inom ett valt område. Resultatet i litteraturstudien grundas på vetenskapliga artiklars resultat som granskats och sammanställts (Polit & Beck 2012). 1. Syfte och frågeställningar 2. Sökord och databas 3. Databassökning 6. Säkerhetsställa att data svarar mot syftet 5. Materialet läses igenom 4. Titel och abstrakt granskas 7. Kvalitetsgranska artiklarna 8. Dataanalys och kategorisering 9. Resultat och sammanställning Figur 1. Niostegsmodell för litteraturstudie enligt Polit och Beck (2012), fritt översatt. Litteratursökning I Steg 1, enligt niostegsmodellen (Polit & Beck 2012) formulerades ett syfte och eventuella frågeställningar. Författarna utformade ett syfte och frågeställningar. Frågeställningarna togs bort i tidigt skede eftersom de inte tillförde något. I Steg 2, i Polit och Beck s (2012) niostegsmodell ska relevanta sökord väljas ut, samt en sökstrategi ska utvecklas. Elektroniska databaser för sökning väljs ut (Polit & Beck 2012). De databaser som valdes ut för att få fram data till litteraturstudien var CINAHL och PubMed. CINAHL är en databas som innehåller bland annat vetenskapliga artiklar i ämnet omvårdnad. Pubmed är en bredare databas och innehåller förutom omvårdnad, även medicin och odontologi (Forsberg & Wengström 2013). Sökorden som användes i databasen CINAHL var Pain, Chronic Pain, Aged, Gerontologic Care, Nursing Knowledge, Nurse attitudes och Pain Measurement. Samtliga sökorden som användes i CINAHL var Headings och i filtret kryssades 8

9 peer rewied i. Orden söktes först separat för att sedan kombineras med varandra för att sökningen skulle ge relevanta artiklar och avgränsa antalet. I databasen PubMed användes sökorden Pain, Chronic pain, Aged, Geriatric nursing, Knowledge, Health Knowledge, attitudes, practice, Nursing care och Pain Measurement. Samtliga sökord i PubMed var MeSHtermer. I Steg 3, enligt Polit och Beck s (2012) niostegsmodell påbörjades databassökningen. Sökorden kombinerades och med hjälp av AND kunde sökningen begränsas för att ge ett mindre antal artiklar. Sökorden och sökningarna redovisas i tabell 1.1 och 1.2. Tabell 1.1. Databassökning i Cinahl med urval 1,2 och 3. Databas Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Pain 20,783 S2 Chronic pain 5,812 S3 Aged 226,441 S4 Gerontologic care 7,091 S5 Nursing knowledge 4,445 S6 Nurse attitudes 10,007 S7 Pain measurement 16,526 S1 AND S S1 AND S7 4,239 S2 AND S (4) 0 S2 AND S S2 AND S (1) 1 1 S2 AND S7 1,260 S5 AND S (2) 1 1 S1 AND S3 AND S (1) 3 3 S1 AND S3 AND S (4) 0 S1 AND S3 AND S (5) 0 Totalt Interna dubbletter redovisas i parentes. C I N A H L 9

10 Tabell 1.2. Databassökning i Pubmed med urval 1,2 och 3. Databas Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Pain 108,184 S2 Chronic pain 4,901 S3 Aged 875,676 S4 Geriatric Nursing 2,783 S5 Knowledge 3,597 S6 Health knowledge, 47,637 attitudes, practice S7 Nursing care 24,286 S8 Pain measurement 36,269 S1 AND S S1 AND S (5) 1 1 S1 AND S5 110 S1 AND S6 903 S1 AND S S1 AND S8 24,627 S2 AND S4 9 6 *1 2 2 S2 AND S (1) *1 0 S2 AND S (2) 0 S2 AND S8 1,361 S1 AND S3 AND S8 7,811 S1 AND S3 AND S6 AND S (1) 2 2 Totalt Interna dubbletter i parentes, externa dubbletter markerade med stjärna * P U B M E D Inklusions- och exklusions kriterier Inklusionskriterierna för valda artiklar var att de skulle innehålla studier som var från allmänsjuksköterskans perspektiv och vara peer review. Sjuksköterskorna i studierna skulle arbeta med äldre personer över 65 år. Artiklarna ska vara daterade från första januari 2005 till sista januari Samtliga artiklar ska vara engelskspråkiga. Exklusionskriterier är reviewed artiklar. Med allmänsjuksköterskans område menas att det inte får innefatta studier gjorda på verksamheter där specialistsjuksköterskan arbetar bland annat intensivvård, vårdcentral, akutvårdsmottagningar. Urval Urval 1. Första urvalet är enligt Polit och Beck (2012) Steg 4, i niostegsmodellen. Genom att läsa titel och abstrakt på 551 artiklar gjordes en första granskning för att se om artiklarna stämde överens med studiens syfte. Efter urval 1 återstod 52 artiklar från databassökningarna i CINAHL och PubMed. De artiklar som exkluderades handlade om patientens perspektiv, var forskat på akutvårdsmottagningar och intensivvårdsavdelningar, vissa studier handlade om barn. Urval 2. Enligt steg 5 och 6 i niostegsmodellen (Polit & Beck 2012) ska artiklarna från första urvalet granskas och säkerhetsställa att data överensstämmer med litteraturstudiens syfte. De 52 artiklarna granskades genom att titta på att resultatet svarade på litteraturstudiens syfte och elva artiklar återstod. De artiklar som exkluderades var studier gjorda ur patientens perspektiv, personer under 65 år och på intensivvårdsavdelningar, detta upptäcktes när artiklarna lästes mer noggrant. 10

11 Urval 3. Steg 7, enligt Polit och Beck (2012) ska artiklarna granskas enligt en granskningsmall, artiklarna granskas enligt Polit och Beck (2012) kvalitetsgranskning Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report. Samtliga elva artiklar från andra urvalet uppfyllde kvalitetskraven och visas i artikelmatrisen i bilaga 1. Artikelmatrisen innehåller artiklarnas författare, årtal, titel, syfte, metod och resultat. Databearbetning Steg 8, enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell, ska en dataanalys av artiklarna göras och teman ska tas fram genom att ta ut meningsbärande enheter som svarar på litteraturstudiens syfte. Artiklarna numrerades från ett till elva för att underlätta bearbetningen, sedan lästes resultaten var för sig av författarna. Efter det lästes artiklarnas resultat tillsammans och meningsbärande enheter som svarade på syftet markerades med överstrykningspenna. I nästa steg skrevs de meningsbärande enheterna ned på post- it- lappar, alla lappar som liknade varandra sorterades därefter i teman. Resultatet i dataarbetningen resulterade i fem olika teman. Steg 9. Enligt det sista steget i Polit och Becks (2012) modell ska resultatet sammanställas. Resultatet sammanställdes och redovisas nedan. Forskningsetiska ställningstagande Vid litteraturstudier är det viktigt att ta etiska ställningstaganden. Det innebär att resultatet ska bestå av studier som är etiskt övervägda eller ha fått godkännande av en etisk kommitté. Det får inte förekomma fusk och ohederlighet, med det menas stöld av data i artiklarna och plagiat (Forsberg & Wengström 2013). Alla artiklar som var med i resultatet, var godkända av en etisk kommitté, alla artiklar redovisades med referenser i löpande text och i referenslistan. Författarna i den här litteraturstudien läste noggrant igenom artiklarna för att översättningen och tolkningen av innehållet i artiklarna skulle bli så korrekt som möjligt. Till sin hjälp använde författarna i denna litteraturstudie hjälpmedel såsom ordböcker och översättningsverktyg på internet. Citat i resultatet redovisas i originalspråk för att undvika feltolkning och översättningsfel. 11

12 Resultat Resultatet grundade sig på elva artiklar varav nio med kvantitativ metod och två med kvalitativ metod. Det framkom fyra olika teman som belyser sjuksköterskans kunskap och attityd till bedömning och hantering av smärta hos äldre personer. Dessa teman var, bristfällig kunskap, den specifika kunskapens och yrkeserfarenhetens betydelse, utbildningens betydelse samt inställningen till att värdera smärta. Resultatet redovisas i figur 2. Bristfällig kunskap Den specifika kunskapens och yrkeserfarenhetens betydelse Utbildningens betydelse Inställningen till att värdera smärta Figur 2. Beskrivning av sjuksköterskans kunskap om och attityd till bedömning och hantering av smärta hos äldre personer. Bristfällig kunskap Detta tema beskriver sjuksköterskans kunskapsbrister i smärtbedömning och hantering av smärta hos de äldre. Den bristfälliga kunskapen skapar en osäkerhet som i sin tur kan leda till utebliven bedömning samt åtgärd. Nio av de elva artiklarna i resultatet användes i detta tema (Neville et al. 2006; Kaasalainen et al. 2007; Yu & Petrini 2007; Gropelli & Sharer 2013; Kjällman Alm & Norbergh 2013; Tse & Ho 2013; Burns & McIlfatrick 2015; Good et al. 2015; Takai et al. 2015). Bristande kunskap hos sjuksköterskan om smärta, smärtbedömning samt behandling framkom i flera studier som ett stort hinder (Kaasalainen et al. 2007; Gropelli & Sharer 2013; Tse & Ho 2013; Burns & McIlfatrick 2015; Good et al. 2015). Det visade sig att många sjuksköterskor upplevde sig ha allvarliga brister i sin smärtkunskap (Yu & Petrini 2007) medan andra sjuksköterskor upplevde att de hade en bristfällig till medelmåttig kunskap om smärta (Neville et al. 2006; Takai et al. 2015). Sjuksköterskor som arbetade i verksamheter där läkare inte var på plats dagligen, kände sig osäkra inför att bedöma behov av smärtlindrande medicin samt vilket läkemedel som var lämpligt att ge (Kjällman Alm & Norbergh 2013). I Burns och McIlfatricks (2015) studie uppgav sjuksköterskorna att de hade brister i sina kunskaper om smärta och smärtbedömning hos patienter med demenssjukdom. Sjuksköterskorna kände sig osäkra i att bedöma smärta hos de äldre personerna med demenssjukdom (Kaasalainen et al. 2007). Sjuksköterskorna var medvetna om att patienter med demenssjukdom skulle bedömas med andra smärtbedömningsinstrument men att det inte fanns tillräckligt med kunskap i att använda sig av dessa. Även okunskap om smärtmediciners påverkan samt eventuella biverkningar hos personer med demenssjukdom gjorde att sjuksköterskan kände en osäkerhet 12

13 inför att behandla och administrera starkare läkemedel. Biverkningar som slöhet samt trötthet förknippade sjuksköterskan med fallrisk hos patienterna och risk för beroende uppgavs också som ett orosmoment (Kaasalainen et al. 2007; Burns & McIlfatrick 2015). Sjuksköterskorna tycke även att de hade bristfällig kunskap om icke farmakologiska åtgärder vilket resulterade i sämre smärtbehandling (Tse & Ho 2013). Vikten av att ge medicin på rätt tider, följa upp och utvärdera medicinens effekter var även bristande samt förståelsen för hur smärta påverkade de äldre personernas välmående (Takai et al. 2015). Den specifika kunskapens och yrkeserfarenhetens betydelse Detta tema beskriver sjuksköterskornas goda kunskap. Sjuksköterskorna med längre yrkeserfarenhet samt sjuksköterskorna inom onkologi ansåg att de hade god och tillräcklig kunskap om smärta och smärthantering. Tre av de elva artiklarna i resultatet användes i detta tema (Yu & Petrini 2007; Kjällman Alm & Norbergh 2013; Burns & McIlfatrick 2015). Sjuksköterskorna uppgav att kunskapen om smärta hade förvärvats genom erfarenhet i yrket, sjuksköterskorna i åldern år hade mest kunskap om smärta (Yu & Petrini 2007). Sjuksköterskor med längre yrkeserfarenhet gav patienten smärtlindrande läkemedel vid en lägre poäng i NRS smärtbedömning, än de sjuksköterskor som var nya i yrket (Kjällman Alm & Norbergh 2013). Det visade sig att sjuksköterskor som arbetade på onkologiavdelningar hade mer kunskap om smärta och smärtbehandling än sjuksköterskor på andra avdelningar (Yu & Petrini 2007). Sjuksköterskor hade goda kunskaper om smärtbedömning och smärthantering hos äldre personer med demenssjukdom. De visste att beteendeförändringar kunde vara ett tecken på smärta hos personer med demenssjukdom (Burns & McIlfatrick 2015). Utbildningens betydelse Detta tema beskriver hur utbildning påverkar kunskapen hos sjuksköterskorna. Utbildning i smärtbedömning och smärthantering förbättrade vården till den äldre individen och stärkte sjuksköterskan i att fatta rätt beslut i smärthantering. Sju av de elva artiklarna i resultatet användes i detta tema (Neville et al. 2006; Yu & Petrini 2007; Gropelli & Sharer 2013; Natan et al. 2013; Tse & Ho 2013; Burns & McIlfatrick 2015; Good et al. 2015). Sjuksköterskor som läst på universitet anslutna till universitetssjukhus hade mer kunskap om smärta än de som läst på andra universitet (Yu & Petrini 2007). Sjuksköterskor som hade genomfört sin utbildning i Australien och Storbritannien hade mer kunskap om smärta än övriga sjuksköterskor som genomgått sin utbildning på Irland (Burns & McIlfatrick 2015). Sjuksköterskor som utbildats i smärtkunskap hade mer kunskap inom området (Burns & McIlfatrick 2015) och det framkom att utbildning stärkte sjuksköterskan i att fatta rätt beslut i smärtbedömning och smärtbehandling (Gropelli & Sharer 2013; Natan et al. 2013). Sjuksköterskor som inte deltagit i utbildning om smärta de senaste tre åren var mer osäkra i att behandla och bedöma smärta (Burns & McIlfatrick 2015). Sjuksköterskor som fått kunskap om smärtbedömning under sin sjuksköterskeutbildning hade i större utsträckning en vilja att implementera smärtbedömning på sin arbetsplats, de sjuksköterskorna kunde även förklara smärtbedömningens betydelse (Natan et al. 2013). Sjuksköterskorna trodde att deras utbildning och praktik hade hjälpt dem i sitt yrke (Neville et al. 2006). Efter att sjuksköterskor genomgått ett åttaveckors utbildningsprogram stärktes deras kunskaper om smärta och de blev bättre på att använda icke farmakologiska åtgärder. Under utbildningen fick sjuksköterskorna kunskap om att smärta var en subjektiv upplevelse. De fick en mer positiv attityd och bättre självförtroende gällande att genomföra smärtbedömningar. De äldre personerna uppgav lägre smärtpoäng efter att sjuksköterskorna genomfört utbildningen (Tse & Ho 2013). 13

14 Sjuksköterskorna påpekade brist på utbildning i aktuell smärtbedömning och smärtbehandling (Gropelli & Sharer 2013) och sjuksköterskorna sa att deras verksamhet inte försåg dem med tillräcklig information, resurser och stöd för att ha den senaste kunskapen inom området (Neville et al. 2006). Sjuksköterskorna tyckte att bristen på utbildning i smärtkunskap var en barriär i smärtbehandling (Gropelli & Sharer 2013) och några sjuksköterskor föreslog att mer bättre utbildning gällande smärta hos demenssjuka behövdes (Burns & McIlfatrick 2015). Det behövs mer utbildning för sjuksköterskor för att förbättra kunskapen i smärta och smärthantering samt stärka sjuksköterskan i sin roll. Om sjuksköterskan förbättrar sin kunskap om smärthantering genom utbildning, ger hen även de äldre en bättre livskvalitet (Good et al. 2015). Inställningen till att värdera smärta Detta tema beskriver sjuksköterskans inställning till att använda bedömnings instrument och värdera smärta hos de äldre personerna. Nio artiklar av de elva artiklarna användes i detta tema (Neville et al. 2006; Kaasalainen et al. 2007; Takai & Uchida 2009; Gropelli & Sharer 2013; Natan et al. 2013; Neville et al. 2013; Tse & Ho 2013; Burn & McIlfatrick 2015; Takai et al. 2015). Sjuksköterskorna sa att de inte fanns och användes smärtbehandlingsstrategier såsom smärtskalor och riktlinjer för att bedöma smärta hos de äldre personerna (Takai & Uchida 2009). Sjuksköterskor visste att det fanns smärtbedömningsinstrument för personer med demenssjukdom men att de inte använde de rutinmässigt (Burn & & McIlfatrick 2015). Sjuksköterskor använde sig av smärtbedömningsinstrumentet abbey pain scale regelbundet för att identifiera smärta hos de äldre personerna med demenssjukdom (Tse & Ho 2013). Sjuksköterskorna tyckte att det behövdes förbättringar för smärtbedömningar hos de personer som inte kunde uttrycka sig verbalt (Gropelli & Sharer 2013). Det visade sig att sjuksköterskorna inte använde sig generellt av smärtbedömningsinstrument för att stärka sin smärtskattning (Takai et al. 2015). Metoder som användes mest av sjuksköterskorna var att övervaka vilka biverkningar de äldre fick av sin medicin, utbilda de äldre i orsak till smärtan och hur smärta kunde undvikas (Takai & Uchida 2009). Sjuksköterskorna hade en uppfattning om att smärtbedömningen var viktig och den avgjorde hur smärtan skulle bli behandlad (Kaasalainen et al. 2007). Flera studier visade att sjuksköterskans uppfattningar påverkade smärtbedömningen och hanteringen av smärta på olika sätt hos de äldre personerna, både positivt och negativt (Neville et al. 2006; Kaasalainen et al. 2007; Gropelli & Sharer 2013; Natan et al. 2013; Tse & Ho 2013; Burns & McIlfatrick 2015). Sjuksköterskorna ansåg att de inte hade tid och personal att göra tillräckligt många smärtbedömningar (Burns & McIlfatrick 2015). Sjuksköterskorna sa att de hellre la sin tid på att fokusera på medicintekniskt och sjukdomar än att bedöma smärta (Takai & Uchida 2009). Alla sjuksköterskor som deltog i studien tyckte att smärtbedömningen och smärtbehandlingen skulle individualiseras men de hade oförmåga att upprätthålla individuella vårdplaner, det behövdes riktlinjer och rutiner (Gropelli & Sharer 2013). Flertalet av sjuksköterskorna höll med om att icke farmakologiska åtgärder var användbara men att de inte hade som rutin att utföra det (Burns & McIlfatrick 2015). Sjuksköterskorna skyllde på läkaren om smärtan inte blev tillräckligt behandlad trots att de hade icke-farmakologiska åtgärder att ta till och att de kunde prova att ändra medicintiderna vilket var deras ansvar (Kaasalainen et al. 2007). 14

15 De sjuksköterskor som hade en positiv attityd till äldre hade många års erfarenhet i yrket och den positiva attityden bidrog till att sjuksköterskan utförde fler smärtbedömningar (Natan et al. 2013). Sjuksköterskor ansåg inte att kommunikation med den äldre personen var en viktig del i smärtbedömningen och smärtbehandlingen, de trodde att de äldre var nöjda med sin smärtlindring (Gropelli & Sharer 2013). Sjuksköterskorna uppgav att de kunde bedöma smärta hos de äldre personerna med demenssjukdom genom verbal kommunikation och därmed utvärdera smärtbehandlingen (Neville et al. 2013). Alla sjuksköterskor var överens om att smärta var en subjektiv upplevelse och att patientens uttryckta upplevelse var viktig att lyssna på (Tse & Ho 2013). Vissa sjuksköterskor ansåg att de äldre var dramatiska och lite smärta är bra, piller kan inte bota allt (Gropelli & Sharer 2013). Flertalet av sjuksköterskorna trodde att lite smärta var nödvändig innan nästa dos av medicin skulle ges och några trodde att de äldre behövde känna mycket smärta (Neville et al. 2013). En annan uppfattning som sjuksköterskorna hade var att smärta var en del av det naturliga åldrandet (Burns & McIlfatrick 2015). I believe in pain management, but I also think as a society we are at a point where we think a pill can cure all. Maybe I am a little from the old school that no pain no gain. You have to have a little pain to know that you are getting better. I have noticed lately that a lot of the patients just want the pain medication. I don t think they understand the ramifications of taking all these pain medication (Gropelli & Sharer 2013, s.379.) 15

16 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans kunskap om och attityd till bedömning och hantering av smärta hos äldre personer. Det framkom fyra teman i resultatet bristfällig kunskap, den specifika kunskapens och yrkeserfarenhetens betydelse, utbildningens betydelse, samt inställningen till att värdera smärta. Det framkommer i resultatet att sjuksköterskor har bristfälliga kunskaper i smärtbedömning och smärthantering. Utbildning visade sig vara en viktig nyckel till god kunskap. Det framkom olika uppfattningar och attityder till smärtbedömning, smärthantering och den äldre personen, vissa var positiva och andra negativa. Resultatdiskussion I resultatet framkom temat Bristfällig kunskap. Flera studier visar att sjuksköterskan har en bristande kunskap gällande smärta, smärtbedömning och smärthantering hos äldre personer. Denna brist hos sjuksköterskan är inte bara vid behandling av äldre personer, sjuksköterskor som vårdade patienter i alla åldrar hade även en bristande kunskap om smärtbehandling (McMillan et al. 2000; Lui et al. 2008; Manwere et al. 2015). Sjuksköterskorna visade kunskapsbrister i både farmakologiska och icke farmakologiska åtgärder (Lui et al. 2008; Al- Shaer et al. 2011). Wilson (2008) fann i sin studie att distriktsjuksköterskor var oroliga för att deras patienter skulle drabbas av andningsdepression, beroende och missbruk när de medicinerades med smärtlindrande läkemedel. Detta styrker det som framkom i resultatet om att en osäkerhet hos sjuksköterskan fanns i att administrera starkare smärtstillande läkemedel på grund av risken för biverkningar. Författarna i den här litteraturstudien anser att det är viktigt för omvårdnaden till de äldre personerna, att sjuksköterskan har god kunskap om smärta, smärtbedömning och smärthantering. En patient som upplever smärta under omvårdnad utsätts för ett vårdlidande enligt Eriksson (1994), detta är ett onödigt lidande som behöver undvikas. För att lindra lidandet behöver smärtan identifieras och bedömas för att kunna sätta in rätt åtgärder och behandling. Smärtan kan leda till andra konsekvenser som orsakar vårdlidande såsom trycksår, lunginflammation och sämre rörlighet (Bjᴓro & Torvik 2010). Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) beskriver att en vårdskada innebär när en patient utsätts för fysisk eller psykisk skada, dödsfall eller lidande som kunnat undvikas om patienten fått rätt vård vid kontakt med hälso- och sjukvården. I resultatet framkom temat den specifika kunskapens och yrkeserfarenhetens betydelse, där erfarenhet visade sig vara betydelsefull för god kunskap. Sjuksköterskorna som var i åldern 21 till 30 år hade mest kunskap visar den här litteraturstudiens resultat men i Manwere et al. (2015) fann de att de som var 40 år och äldre hade mest poäng i kunskapsmätningen om smärta och smärtbehandling, det berodde på att de hade mer erfarenhet i yrket. Resultatet visar att många av sjuksköterskorna fått sin kunskap om smärta hos äldre genom erfarenhet i yrket. Detta styrks i Al-Shaer et al. (2011) där de sjuksköterskor som jobbat mer än 16 år på medicinvårdsavdelningar hade mer kunskap än de som arbetat ett till fem år (Al-Shaer et al. 2011). Även i Lui et al. (2008) där studien är gjord på avdelningar där personer i alla åldrar vårdas, visar fynden att sjuksköterskor med lång klinisk erfarenhet hade mer kunskap om smärta och smärthantering. I resultatet visade några studier på att sjuksköterskor med längre klinisk erfarenhet hade en mer positiv attityd och inställning till smärtbedömning och smärthantering hos de äldre. Detta styrker Lui et al. (2008) och Manwere et al. (2015) där det framkom att sjuksköterskorna med längre klinisk erfarenhet hade en mer positiv inställning och attityd till smärta och smärthantering. Det vill säga att de förstod vikten av att upptäcka smärta och sätta in åtgärder. 16

17 I resultatet framkom att onkologisjuksköterskorna hade mer kunskap om smärta och smärtbehandling. Detta styrker Al-Sharer et al. (2011), de fann att onkologisjuksköterskorna kunde mer om smärtbedömning än andra sjuksköterskor. Detta berodde på att onkologisjuksköterskorna hade mer utbildning och mer klinisk erfarenhet av smärta hos sina patienter. Wilson (2008) gjorde en studie där hon jämförde kunskapen om smärta och smärtbedömning hos specialistsjuksköterskor inom onkologi och distriktssköterskor i kommunen. Specialistsjuksköterskorna inom onkologi hade mer omfattande kunskap än distrikts sjuksköterskor i kommunen. I resultatet framkommer betydelsen av utbildning, som ett tema. Sjuksköterskor som får mer utbildning får även mer kunskap om smärtbedömning, smärthantering och bättre självförtroende. Detta påvisas även i McMillan et al. (2005) där de deltagande sjuksköterskorna i studien genomfört en intensivkurs inom ämnet och förbättrat sina kunskaper. Enligt Lui et al. (2008) behövs fler utbildningar som innehåller smärtkunskap och smärthantering. Författarna i den här litteraturstudien tycker att utbildning är viktigt och att sjuksköterskor behöver få aktuell kunskap genom utbildning för att kunna bedöma och hantera smärta på bästa sätt till äldre personer. I resultatet framkom temat inställningen till att värdera smärta. Vissa sjuksköterskor hade en negativ attityd, de tyckte att de äldre personerna var dramatiska och att de bara var ute efter läkemedel och att detta skulle bota allt. Sjuksköterskorna ansåg att den äldre personen skulle känna lite smärta innan de gavs nästa läkemedelsdos. I en studie som undersökt sjuksköterskans attityd och kunskap om smärta hos vuxna patienter i alla åldrar, framkom att de flesta sjuksköterskor ansåg att patientens egen rapport om smärta inte var pålitlig. Anledningen till misstron var att sjuksköterskorna ansåg att patienten saknade medicinsk utbildning (Manwere et al. 2015). Detta styrker den negativa attityden hos sjuksköterskor och visar på att den negativa attityden inte bara framkommer i vården till äldre. Författarna till den här litteraturstudien anser att om sjuksköterskan endast fokuserar på att den äldre personen klagar och tycker att patienten är till besvär blir inte personen bemött på rätt sätt. En mindre positiv attityd kan visa sig genom att sjuksköterskan säger opassande kommentarer till den äldre personen och att hen suckar eller ignorerar när den äldre personen säger något om sin smärta. Författarna till den här litteraturstudien anser att sjuksköterskor inte ska ha en sådan negativ attityd till äldre personer utan en mer positiv attityd. Sjuksköterskan visar detta genom att hen ser till hela människan, är vänlig, hjälpsam och lyhörd för patientens behov och önskningar. Gran et al. (2009) fann att de äldre personerna upplevde lidande till exempel när personalen inte ägnade tid till dem, var hårdhänta eller när de inte hjälpte dem att ändra läge i sängen. De äldre personerna upplevde sig mindre ensamma när personalen hade ett vänligt bemötande (Gran et al. 2009). 17

18 Metoddiskussion Litteraturstudien genomfördes strukturerat enligt Polit och Beck s (2012) niostegsmodell, vilket författarna tyckte var enkel att följa. Databaserna Cinahl och Pubmed valdes eftersom de innehåller vetenskapliga artiklar inom ämnet omvårdnad. Syftet formulerades och relevanta sökord valdes. Författarna tyckte att de databaser som användes var lätta att söka i och relevanta artiklar hittades. Att författarna använde sig av många sökord och kombinationer av sökord var på grund av att minska risken för att missa relevanta artiklar eftersom lite forskning om ämnet fanns. Sökningen utfördes först efter artiklar som var publicerade åren , men detta gav inte tillräckligt med relevanta artiklar, därför utökades sökningen. De elva artiklar som inkluderades i studien var publicerade mellan åren I resultatet finns artiklar från många olika länder. Detta kan vara en styrka eftersom fynden visar att kunskapsbrist och mindre bra attityder hos sjuksköterskan, inte enbart framkommer i ett land utan i minst åtta olika länder, Israel, Japan, Kina, USA, Sverige, Storbritannien, Canada och Australien. Flera av dessa länder är mångkulturella. En nackdel kan vara att det kan finnas kulturella skillnader i länderna vad gäller attityder och uppfattningar hos sjuksköterskor. Även synen på smärta kan variera i olika kulturer. Olika slags religioner, spirituella uppfattningar och kulturer påverkar synen på smärta både hos sjuksköterskor och patienter, men trots det så beskrivs smärtupplevelsen först och främst som en individuell upplevelse världen över. I vissa kulturer vill inte kvinnliga patienter bli vårdade av män, de vill inte uppge sin smärta och vill inte ta emot behandling från manliga sjuksköterskor (Dobbs et al. 2014). En svaghet i litteraturstudien kan vara att sökningen av artiklar endast gjorts i Pubmed och Cinahl, samtidigt är det två av de största databaserna inom omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström 2013). Det hade varit intressant att göra en systematisk litteraturstudie med fler databaser för att få fram all aktuell forskning om sjuksköterskors kunskap om smärta, smärtbedömning och smärthantering. Det hade kanske kommit fram fler studier om vad sjuksköterskor kan och vad som kan förbättras i Sverige. Författarna i den här studien läste artiklarna var för sig och tog ut meningsbärande enheter för att inte påverka varandra i tankegångarna. Efter detta lästes artiklarna tillsammans och jämförde vad de ansåg var viktigt och de meningsbärande enheterna skrevs ner på post-it- lappar. Eftersom alla artiklar var på engelska användes ordböcker och översättningsverktyg på internet för att undvika att översättningen skulle bli felaktig och att feltolkningar skulle göras. 18

19 Klinisk betydelse Denna litteraturstudie kan göra sjuksköterskan uppmärksam på synen och attityden till smärta hos äldre personer. Denna studie kan göra sjuksköterskor medvetna om vikten av att uppdatera sina kunskaper regelbundet och ha en god helhetssyn och en bra attityd när hen möter den äldre. Denna litteraturstudie kan bidra till ökat intresse för fortutbildningar i smärta. Förslag till fortsatt forskning Mer forskning om hur sjuksköterskan ska kunna upptäcka och bedöma smärta mer effektivt eftersom det är vanligt med underbehandlad smärta hos äldre personer. Även mer forskning om den äldres perspektiv på vårdpersonalens hantering av smärta samt vad icke farmakologisk behandling kan göra för den äldre personen med smärta. Slutsats Det framkom stora brister i sjuksköterskors kunskap och attityder kring smärta, smärtbedömning och smärthantering. Utifrån studiens resultat framkommer tydligt att utbildning gav sjuksköterskan den kunskap som behövdes i hanteringen av smärta hos äldre personer. Sjuksköterskor som genomgått aktuell utbildning inom smärtkunskap eller som lärt sig genom erfarenhet i yrket hade goda kunskaper och positiva attityder till smärtbedömning och smärthantering hos äldre personer. Efter utbildning använde sig sjuksköterskorna mer av icke farmakologiska åtgärder vilket resulterade i att patienternas smärta minskade. 19

20 Referenslista De referenser som är markerade med * är med i resultatet. Abbey, J., Piller, N., De Bellis, A., Esterman A., Parker, B., Giles, L. & Lowcay, B. (2004). The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. International Journal of Palliative Nursing, 10 (1), s Al-Shaer, D., Hill, P. & Anderson, M-A. (2011). Nurses knowledge and Attitudes Regarding Pain Assessment and Intervention. Research for Practice, 20 (1), Bjᴓro, K. & Torvik, K. (2010). Smärta. I Kirkevold, M., Brodtkorb,K. & Hylen Ranhoff, A. (red.) Geriatrisk omvårdnad. God omsorg till den äldre patienten. Stockholm: Liber AB. s *Burns, M. & McIlfatrick, S. (2015). Nurses` knowledge and attitudes towards pain assessment for people with dementia in a nursing home setting. International Journal of palliative Nursing, 21 (10), Dobbs, D., Baker, T., V. Carrion, I., Vongxaiburana, E., Hyer, K. (2014). Certified Nursing Assistants Perspectives of Nursing Home Residents Pain Experience: Communication Patterns, Cultural Context, and the Role of Empathy. Pain Management Nursing, 15 (1), Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Arlöv: Liber utbildning. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. *Good, H., Riley- Doucet, C. & Dunn, S. (2015) The Prevalence of Uncontrolled Pain in Long- Term Care. Journal of Gerontological Nursing, 41 (2), Gran, S-V. (2009). Alone with my pain- it can t be explained, it has to be experienced A Norwegian in- depth interwiew study of pain in nursing home residents. International journal o folder people nursing, 5 (1), *Gropelli, T. & Sharer, J. (2013). Nurses Perceptions of Pain Management in Older Adults. Research for Practice, 22 (6), Hægerstam, G. (2007). Smärta hos äldre. Lund: Studentlitteratur AB. International Council of nurses [ICN] ICNs etiska kod för sjuksköterskor. (2007) Svensk sjuksköterskeförening. Jones, K., Fink, R., Hutt, E., Vojir, C., Pepper, G., Scott-Cawiezell, J. & Mellis, K. (2005). Measuring Pain Intensity in Nursing Home Residents. Journal of Pain and Symptom Management, 30 (6), Karlsten, R. (2014). Smärtfysiologi. I Rhodin, A. (red.) Smärta i klinisk praxis. Lund: Studentlitteratur AB. s *Kaasalainen, S., Coker, E., Dolovich, L., Papaioannou, A., Hadjistavropoulos, T., Emili, A. & Ploeg, J. (2007). Pain Management Decision Making Among Long- Term Care Physicans and Nurses. Western Journal of Nursing research, 29 (5),

21 *Kjällman- Alm, A. & Norbergh, K-G. (2013). Nurses Opinions of Pain and the assessed Need for Pain Medication for the Elderly. Pain Management Nursing, 14 (2), Lui, L., So, W. & Fong, D. (2008). Knowledge and attitudes regarding pain management among nurses in Hong Kong medical units. Journal of Clinical Nursing, 17(15), Manwere, A., Chipfuwa, T., Mutsa- Mukwamba, M. & Chironda, G. (2015). Knowledge and Attitudes of Registered Nurses towards Pain Management of Adult Medical Patients: A Case of Bindura Hospital. Health Science Journal, 9(4:3), 1-6. McMillan, S., Tittle, M., Hagan, S., Laughlin, J. & Tabler, R. (2000). Knowledge and Attitudes of Nurses in Veterans Hospitals About Pain Management in Patients With Cancer. Oncology Nursing Forum, 27 (9), McMillan, S., Tittle, M., Hagan, S. & Small, B. (2005). Training Pain Resource Nurses: Changes in Their Knowledge and Attitudes. Oncology Nursing Forum, 32 (4), Molin, B. (2014). Smärta i den åldrande populationen. I Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (red.) Om smärta- ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB. s *Natan, B., Ataneli, M., Admenko, A. & Noy, H. (2013). Nurse assessment of residents pain in a long- term care facility. International Nursing Rewiew, 60 (2), *Neville, C., McCarthy, A. & Laurent, K. (2006). Pain management skills of regional nurses caring for older people with Dementia: A needs analysis. Collegian, 13 (2), Norrbrink, C., Lund, I. & Lundeberg, T. (2014). Smärtanalys och smärtskattning. I Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (red.) Om smärta ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB. s Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (2014). Om smärta. I Norrbrink, C. & Lundeberg, T. (red.) Om smärta- ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB. s Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins. Rivano, M. (2010) Psykologiska aspekter. I Werner, M. & Leden, I. (red.) Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB. s SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Riksdagen. Strang, P. & Werner, M. (2010). Smärta hos äldre. I Werner, M. & Leden, I. (red.) Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB. s Svensk sjuksköterskeförening. (2010). Värdegrund för omvårdnad. *Takai, Y. & Uchida, Y. (2009). Frequency and type of chronic pain care approaches used for elderly residents in Japan and the factors influencing these approaches. Japan Journal of Nursing Science, 6 (2),