BarnBladet. Tidskrift för Sveriges Barnsjuksköterskor årgång 37 # 3/2012. tema: barnets första år IBS & probiotika

Transkript

1 BarnBladet Tidskrift för Sveriges Barnsjuksköterskor årgång 37 # 3/2012 tema: barnets första år IBS & probiotika

2 F OTO : D E N I S E G R Ü N S T E I N Nyhet! Natusan f irst touch. Utvecklad för den nyfödda hudens unika behov. Forskningen visar att spädbarnshud är nästan en tredjedel tunnare än vuxen hud 1 och att den tappar fukt snabbare än hos vuxna. 2 Dessutom får 60% av småbarnen torr hud någon gång under det första året 2 och upp till 50% får utslag på stjärten någon gång under blöjtiden. 3 Hudvårdsprodukterna i serien Natusan f irst touch är utvecklade specifikt för den nyfödda hudens behov och är fri från parfymer och färgämnen. Bakom Natusan ligger en omfattande dokumentation och mer än 60 års klinisk erfarenhet. Dokumenterad mild för huden Test av ingredienserna Test för säkerhet och tolerans Dermatologiskt testad No More Tears - Mild mot ögat Test av ingredienserna In vitro tester, irritation och lakrimation In vivo tester, irritation och sveda Samtliga hudvårdsprodukter inklusive Tvättservetter och Schampo Zinksalva, Bath, Lotion, Schampo och Tvättservetter 1 Stamatas GN et al. Infant skin microstructure assessed in vivo differs from adult skin in organization and at the cellular level. Pediatric Dermatology, 2009; July/Aug issue. 2 Nikolovski J, et al. Barrier function and water-holding and transport properties of infant stratum corneum are different from adult and continue to develop through the first year of life. J Invest Dermatol 2008; 128: Atherton D, Mills K. What can be done to keep babies skin healthy? RCM. Midwives 2004;7: Finns nu även på utvalda apotek! För mer information, besök eller maila nordicconsumerservice@its.jnj.com

3 ledare... 4 aktuell forskare: Elisabeth Mangrio Tidiga livsfaktorer och hälsa bland små barn i Malmö... 6 tema barnets första år Plötslig spädbarnsdöd i Sverige aktuella studier... 8 Barnets anknytning första året...10 Screening på barnavårdscentralen...14 Rengöring av bebisens stjärt med tvättservetter lika säkert som vatten och tvättlappar Allt fler skador bland de minsta gästskribenten Hugo Lagercrantz: Barnfostran grundad på hjärnan tema ibs och probiotika Mag-tarmbesvär hos barn...24 Mikrobiota, nervsystem och hjärna ett känsligt samspel Mitt liv med ibs Barnveckan 2012 i borås Curlade barn går vilse i vuxenvärlden Nu finns RfB på facebook! Gå med du också. Sök på Riksföreningen för Barnsjuksköterskor så hittar du oss. barnbladet # 3/2012 3

4 Bästa kollegor! ledare Behövs barnveckan? JA, barnveckan behövs! Det behövs en konferens där sjuksköterskor och läkare som arbetar med barn möts, tar del av samma nyheter och får gemensamma upplevelser. På så vis kan arbetet utvecklas på hemmaplan. Att delta i en konferens ger en alldeles speciell upplevelse. Det är svårt att återge denna känsla till kollegor när man kommer hem. Det låter kanske inte så speciellt att det var mycket folk, många utställare, fantastiska föredrag etc. Det är en helhetsupplevelse som man behöver få erfara själv; att uppdatera sig inom barnsjukvård på ett extra trevligt sätt. Det hade varit roligt att i framtidens barnvecka få träffa fler skolsköterskor, distriktssköterskor och även andra professioner som arbetar med barnsjukvård och barnhälsovård. Det skulle stärka teamarbetet ännu mer. Om alla konferenser skulle vara specifika och enbart riktade till en profession skulle inte det teamarbete vi ämnar utföra inom hälso- och sjukvården för barn och ungdomar främjas. Därmed inte sagt att vi inte behöver sjukdomsspecifika eller ämnesspecifika konferenser och mötespunkter där bara vi sjuksköterskor kan diskutera omvårdnad av barn och ungdomar. Vi behöver både bredd och djup i vårt yrke. Har du varit på någon konferens nyligen? I november bjuder Riksföreningen för Barnsjuksköterskor in till utbildningsdag med tema BHV i Stockholm, en dag vi ordnar i samverkan med Distriktssköterskeföreningen och nästa vår blir det barnvecka i Karlstad. Barnbladets tema denna gång är IBS/probiotika och Barnets första år. Det händer mycket under det första levnadsåret. Barnsjuksköterskan har en ansvarsfull roll för att upptäcka avvikelser tidigt, se och tolka eventuella signaler på ohälsa och/eller bristande anknytning, råda föräldrar som undrar om barnet är sjukt, friskt, omoget eller normalt och samtidigt ha ett salutogent förhållningssätt. Jag får ibland höra att vi barnsjuksköterskor är för snälla, att vi inte står på oss och höjer våra röster för det som vi vet är rätt. Till exempel att vi inte alltid säger rakt ut till föräldrar vad vi tycker i vissa frågor för att vi är rädda att de ska sluta anförtro sig och vilja byta sjuksköterska. Men jag tror det är tvärtom; föräldrar anförtror sig och litar på dem som visar sin kunskap. Föräldrar, liksom barn, vill ha fakta och vill att sjuksköterskan ska veta vad han/hon pratar om. Jag vet att det finns väldigt mycket kunskap bland landets alla barnsjuksköterskor men vi behöver bli bättre på att visa vad vi kan, både för föräldrar och allmänhet. Att vara aktiv i styrelsen är ett sätt att göra sig hörd och jobba för frågor som rör barnsjuksköterskan arbete. Riksföreningen för Barnsjuksköterskor har haft årsmöte. Catarina Barth och Catrin Jonsson lämnade styrelsen efter gediget ideellt arbete under flera år. Jag är så glad att jag fått lära känna er och arbeta tillsammans med er i styrelsen. Tack och lycka till med era nya projekt! Vi välkomnar nu Annelie Arvidsson från Sundsvall och Jessica Jubner Wegbratt från Trelleborg. Känner du någon som skulle passa i styrelsen? Nominera då honom eller henne, kanske just din vän blir nästa styrelseledamot! Det är en ära, en värdefull merit och en berikande erfarenhet att ingå i styrelsen. Maj är en av de jäktigaste månaderna på året; många av dem jag pratar med uttrycker att det är mycket att göra, inte bara på jobbet utan även hemma. Det är skolavslutningar, skoluppvisningar, personalfester, betygshets, föräldramöten med korvgrillning, semesterplanering och så vill man umgås med alla vänner man inte hunnit träffa under vintern. Idel roliga saker men som kan upplevas som stressiga när de hopar sig. Vilken tur att våren även bjuder på mer ljus, smekande solstrålar, ljumma vindar och skogar som det går att jogga i. Efter mycket fysisk aktivitet är det dessutom lättare att sova och därmed återhämta sig från stressen. Så spring ut i det nordiska ljuset och njut av livet, det är du värd! Trevlig sommar! Evalotte Mörelius, Ordförande 4 barnbladet 4 barnbladet # #3/2012

5 Prevenar 13 kan förhindra upp till 95% av alla fall av allvarlig pneumokocksjukdom hos barn under 2 år. 1 Nu finns Prevenar 13 tillgängligt och kan administreras enligt det svenska barnvaccinationsprogrammet (2+1) 2. Prevenar 13 är en vidareutveckling av Prevenar och täcker ytterligare sex serotyper av Streptococcus pneumoniae 1, 3, 5, 6A, 7F och 19A. Serotyp 19A är på väg att bli en vanlig orsak till allvarliga pneumokockinfektioner och är en serotyp som i hög utsträckning uppvisat resistens mot antibiotika 3, 4. Prevenar 13 har bredast täckning av alla konjugerade pneumokockvacciner, vilket medför att upp till 95% av alla invasiva pneumokockinfektioner hos barn under 2 år kan förhindras 1. *Täcker fl est serotyper av alla konjugerade pneumokockvacciner 1. polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent PRE110620PSE14 Prevenar 13, RX, EF, J07AL02m SPC Polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat. Indikation: Aktiv immunisering för förebyggande av invasiv sjukdom, pneumoni och akut otitis media orsakad av Streptococcus pneumoniae hos spädbarn och barn i åldern 6 veckor till 5 år. Injektionsvätska, suspension i förfylld spruta om 0,5 ml. För fullständig information om varningsföreskrifter, begränsningar och dosering, se För aktuellt pris se Referenser: 1. Darenberg J, Henriques Normark B. Vaccine 2009;27S:G27 G Fass.se. 3. Hicks LA, Harrison LH, Flannery B, et al; for Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. J Infect Dis 2007;196: Dagan R, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. J Infect Dis 2009;199: Pfizer AB Sollentuna Tel zer.se

6 Aktuell avhandling Andelen barn vars mor rökte under graviditeten var fem gånger så hög bland barn till lågutbildade mödrar jämfört med barn till mödrar med hög utbildning Aktuell forskare Aktuell forskare Aktuell forskare Aktuell forskare Tidiga livsfaktorer och hälsa bland små barn i Malmö Elisabeth Mangrio Barnsjuksköterska Doktor i Medicinsk Vetenskap BVC Lindängen, Malmö Högskoleadjunkt Malmö Högskola (från hösten 2012) elisabeth78.m@gmail. com 6 barnbladet # 3/2012 Svenska barn har en god hälsa i internationella jämförelser. Spädbarnsdödligheten är bland den lägsta i världen, dödligheten till följd av olyckor är relativt låg, och en hög andel barn vaccineras mot olika sjukdomar. Samtidigt har det setts en ökning av andelen barn med astma, hösnuva och eksem under de senaste femtio åren. Astma och andra allergiska sjukdomar är idag den vanligaste kroniska sjukdomen under barndomen, medan infektionssjukdomar bland barn är den vanligaste orsaken till akut sjukdom. Vidare har andelen barn med övervikt dubblerats och andelen barn med fetma ökat än mer under de senaste tjugo åren. Barnets hälsotillstånd varierar beroende på föräldrarnas socioekonomiska position, vilket bland annat kan relateras till skillnader i levnadsförhållanden, levnadsvanor samt psykosociala faktorer. Senare års studier har visat på betydelsen av exponering för riskfaktorer tidigt i livet (under fosterstadiet, samt under de första levnadsåren) för utvecklandet av kronisk sjukdom i vuxenlivet. Det finns olika teoretiska modeller för att förklara dessa samband. Barkerhypotesen är en välkänd sådan modell, där det hävdas att ofördelaktiga miljöfaktorer i livmodern, banar väg för framtida sjukdom genom dess negativa inverkan på cellernas respektive organens bildande. Däremot finns det långt färre studier av sambandet mellan tidiga riskfaktorer och barns hälsa. Syftet med avhandlingen var att undersöka sambandet mellan sociodemografiska faktorer, tidig exponering för riskfaktorer och barns hälsa och vårdsökande. Det empiriska underlaget utgjordes av data från den enkät som kontinuerligt delats ut i anslutning till BVC-kontroller (vid 8 månader respektive 4 år), för att följa barns hälsa och levnadsförhållanden under perioden i Malmö. Antibiotikaanvändning bland 8 månaders barn Syftet med den första studien var att undersöka sambandet mellan antibiotikaanvändning bland barn i åldern 8 månader och olika karakteristika hos barnen respektive sociodemografiska faktorer, levnadsvanor och psykosociala faktorer bland föräldrarna. Resultatet visade att barn till föräldrar som är födda utomlands konsumerade mer antibiotika, jämfört med barn till föräldrar födda i Sverige. Och detta samband skulle kunna bero på ett annorlunda kulturellt sökmönster gällande infektioner. Även barn till lågutbildade föräldrar, konsumerade mer antibiotika jämfört med barn till högutbildade. Ett samband som skulle kunna förklaras med högre infektionsfrekvens i denna grupp och även en ökad infektionsbenägenhet r/t trångboddhet, sämre näringsintag, rökning och stress. Barn får också en större mängd antibiotika i familjer där det förekommer ekonomisk stress och föräldrarna upplever sig ha ett lågt emotionellt stöd. Amningen visade sig vara en skyddande faktor när det gäller antibiotikakonsumtionen och tidigare studier har visat på liknande resultat. Vidare så kunde det ses att barn med en låg födelsevikt (<2,5 kg), förbrukade mer antibiotika och detta skulle kunna bero på en högre infektionsfrekvens bland dessa barn och mer luftvägsbesvär och även det faktum att försämrad till-

7 växt i livmodern påverkar lungmognaden, som i sin tur påverkar immunförsvaret. Likaså var pojkar oftare förskrivna antibiotika och en anledning till detta skulle kunna vara könsskillnader i lungstruktur och lungmognad, vilket gör att pojkar oftare drabbas utav nedre luftvägsinfektioner. Passiv rökning och allergiutveckling hos barn Syftet med den andra studien var att undersöka sambandet mellan passiv rökning och förekomst av allergi bland 4-åriga barn. Resultaten visade bland annat att exponering för passiv rökning var vanligare bland barn vars föräldrar hade låg utbildning och bland barn vars föräldrar var födda utomlands. Vidare så hade barn till allergiska föräldrar två till fyra gånger ökad risk att själva utveckla en allergi. Resultaten visade även på rejält ökade odds för allergiutveckling, hos de barn som både hade allergiska föräldrar och som samtidigt utsattes för passiv rökning. En slutsats i studien är att med tanke på att tidig exponering för passiv rökning inte är självvald och med tanke på dess tidiga hälsokonsekvenser, är det av stor vikt att reducera andelen rökare bland småbarnsföräldrar. Tidiga faktorer hos barnet och övervikt vid 4 år Syftet med den tredje studien var att studera sambandet mellan exponering för riskfaktorer tidigt i livet (rökning under graviditet, tidig exponering för passiv rökning, hög födelsevikt, samt frånvaro av amning) och förekomst av övervikt och fetma i 4 års åldern. Resultaten visade på ett samband mellan exponering för vissa tidiga riskfaktorer (rökning under graviditet, passiv rökning och hög födelsevikt) och förekomst av övervikt/fetma i 4 års åldern. Dessa samband kunde inte förklaras av skillnader i förekomst av andra uppmätta riskfaktorer för utvecklande av övervikt, såsom föräldrarnas utbildningsnivå eller förekomst av övervikt bland föräldrarna. Vidare visade resultaten en tydligare effekt av exponering för vissa tidiga riskfaktorer bland barn vars föräldrar var överviktiga. En sådan faktor är rökning under graviditeten och detta samband med senare övervikt hos barnet skulle kunna förklaras med en reducerad tillväxt i livmodern på grund av nikotinet och en påverkan på olika hormoner i kroppen och därmed kroniska förändringar i fördelningen av fett. Det finns även teorier om att det påverkar aptit och tillfredsställelse, vilket efter födseln kan göra att barnet går upp mer i vikt än vad som är genetiskt förutbestämt. Exponering för ofördelaktiga faktorer tidigt i livet förefaller således sammanhänga med en ökad förekomst av övervikt senare i barndomen. En viktig slutsats i studien är att det är av stor vikt att arbeta förebyggande för att minska en sådan exponering tidigt i livet. En begränsning med studien är dock att det enbart fanns bristfällig information om kost och fysisk aktivitet. Resultaten bör således konfirmeras i ytterligare studier, med mer utförlig information om kost samt fysisk aktivitet. Moderns utbildningsnivå, tidiga livsfaktorer och vårdkonsumtion I den fjärde artikeln studerades skillnader i små barns exponering för hälsofrämjande faktorer respektive riskexponering utifrån moderns utbildningsnivå. Vidare studerades socioekonomiska skillnader i små barns vårdkonsumtion. Resultaten visade bland annat på tydliga skillnader i riskexponering, socialt stöd, exponering för hälsofrämjande faktorer samt vårdkonsumtion beroende på moderns utbildningsnivå. Andelen barn vars mor rökte under graviditeten var fem gånger så hög bland barn till lågutbildade mödrar jämfört med barn till mödrar med hög utbildning, medan andelen som helammade sina barn under minst fyra månader var betydligt lägre i den förra gruppen. De skillnader som sågs i vårdkonsumtionen, där barn till mödrar med låg utbildning konsumerade mer vård, kunde till stor del förklaras av skillnader i tidig exponering för olika hälsorisker. Slutsatser Slutsatsen som kan dras av denna avhandling är att små barns hälsa i hög grad påverkas av familjens socioekonomiska position, levnadsförhållanden och av föräldrarnas hälsa. Vidare förefaller små barns hälsa att påverkas av exponering för riskfaktorer tidigt i livet. Fostret och det växande barnet är speciellt känsligt för en sådan tidig riskexponering till följd av dess snabba tillväxt och utveckling. Genom att studera sambandet mellan tidiga faktorer och barns hälsa ges en möjlighet att identifiera eventuella tidiga stadier av en begynnande kronisk sjukdom samt att studera tidsförloppet mellan tidig exponering och effekt. En ökad kunskap om en sådan effekt av tidig exponering ökar vidare möjligheterna till tidiga preventiva insatser. Referenser Upp till 18 år. Fakta om barn och ungdom. Barnombudsmannen rapporterar BR 2010:01. Statistiska centralbyrån, Stockholm, Socialstyrelsen: Folkhälsorapport 2009: Barns hälsa. Stockholm Barker DJ, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition and ischaemic heart disease in England and Wales. Lancet 1986;1: Thrane N, Olsen C, Schonheyder HC, Sorensen HT: Socioeconomic factors and prescription of antibiotics in 0- to 2 year old Danish children. J Antimicrob Chemother 2003, 51: Clarke JR, Salmon B, Silverman M. Bronchial responsivness in the neonatal period as a risk factor for wheezing in infancy. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151: Durmus B, Kruithof CJ, Gillman MH, Willemsen SP, Hofman A, Raat H et al. Parental smoking during pregnancy, early growth, and the risk of obesity in preschool children: the generation R study. Am J Clin Nutr 2011;94: Matijasevich A, Brion MJ, Menezes AM, Barros AJ, Santos IS, Barros FC. Maternal smoking during pregnancy and offspring growth in childhood:1993 and 2004 Pelotas cohort studies. Arch Dis Child 2011;96: barnbladet #3/2012 7

8 Tema / barnets första år Plötslig spädbarnsdöd i Sverige - aktuella studier Varför ser vi en ökning av SIDS de senaste åren? Kan vi inte det mesta om bakgrundsfaktorer till dessa tragiska fall? Per Möllborg Barnhälsovårdsöverläkare Doktorand Sahlgrenska akademin Primärvården Västra Götaland per.mollborg@vgregion.se Bernt Alm Barnhälsovårdsöverläkare Docent Region Halland bernt.alm@ regionhalland.se Bakgrund: Antalet fall av plötslig spädbarnsdöd (SIDS) ökade kraftigt under 1970-talet för att kulminera 1991 med en incidens på cirka 1,1 per 1000 levande födda (1). Detta antas ha berott på att magläge infördes då man hade teorier om att aspiration kunde vara inblandad. Erfarenheter från krigsmedicin om fördelar med framstupa sidoläge och från neonatalvården, där man funnit att för tidigt födda barn mådde bättre på mage, bidrog till detta. Sedan magläge under sömn, rökning och flaskuppfödning i internationella studier (2) kunde identifieras som riskfaktorer, introducerades under våren 1992 i Sverige fyra råd för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd. Detta ledde till att incidensen sjönk dramatiskt fram till 1995, därefter planade nedgången ut för att ungefär från år 2000 ligga stabilt runt 0,25 per 1000 levande födda (3). Fakta: SIDS SIDS (Sudden Infant Death Syndrom) eller plötslig spädbarnsdöd definieras som plötslig död under spädbarnsåret som inte kan förklaras efter genomgång av klinik, omständigheterna vid dödsfallet och obduktion Antalet fall kulminerade 1991 med en incidens av 1,1 /1000 levande födda och 2007 noterades den lägsta siffran 0,12/1000 levande födda. Det allra viktigaste förebyggande rådet är att barnet skall sova på rygg. När barnet är vaket är magläge bra. Andra faktorer som kan skydda är amning, och att barnet inte skall ligga för varmt och kunna röra sig. Känd riskfaktor är nikotinbruk hos modern. Att sova i föräldrars säng kan under vissa omständigheter medföra en ökad risk. Napp, introducerad efter att amning fungerar, har i en del studier visat sig ha en skyddande effekt. År 2007 nåddes en lägsta nivå på 0,12, som kvarstod på ungefär samma nivå 2008 (4). Under 2005 utgav AAP (American Academy of Pediatrics) nya rekommendationer för att undvika plötslig spädbarnsdöd baserade på de senaste rönen i internationell forskning (5). Vad som var nytt i detta dokument var fynden att samsovning med barn hade visats öka risken för SIDS om modern rökte. För barn under 2-3 månader gällde riskökningen även om modern inte rökte. Man såg även att användande av napp minskade risken. Under 2006 utfördes ett arbete med att förnya de svenska råden utifrån dessa internationella erfarenheter, och samma år kom Socialstyrelsen ut med nya råd och ny broschyr. Vi tror att det är denna broschyr och den efterföljande uppmärksamheten i media som bidrog till den efterföljande sjunkande incidensen. År 2009 ökade incidensen något till 0,16 men 2010 noterades en dramatisk ökning då 27 fall rapporterades från Rättsmedicinalver- 8 barnbladet # 3/2012

9 Tema / barnets första år ket. Detta motsvarar en incidens på 0,23/1000 levande födda och därmed har den nedgång som noterades mellan 2006 och 2007 fullständigt utraderats. De senaste årens ökning av SIDS-incidensen [se diagram] är ett incitament för oss att forska vidare kring eventuellt påverkbara riskfaktorer. Nya studier Vid årsskiftet 2011/2012 påbörjades en nationell prospektiv studie med syfte att se vilka omgivningsfaktorer som kan vara inblandade i plötslig spädbarnsdöd. Vi har uppgifter från obduktionen och medicinska födelseregistret, men saknar data om barnets sovläge, amning, eventuell napp och nikotinbruk hos modern. Vi vill också ha uppgifter om samsovning, om barnet sov i en ny miljö och om hur kudde och täcke användes. De olika rättsmedicinska avdelningarna i landet rapporterar in till oss när fall inträffat och då tar vi kontakt med den ansvariga läkaren som frågar om föräldrarna kan och vill besvara enkäten. Som kontroller fungerar friska barn i ålder 0-12 månader som väljs ut slumpmässigt och får svara på i stort sett samma frågor om hur deras barn sov senaste dygnet, amning, nikotin osv. Vi kommer också inhämta uppgifter från MFR (Medicinska Födelseregistret). Vi har precis påbörjat studien och det kommer ta viss tid innan vi kan redovisa resultat då antalet fall förhoppningsvis fortsätter vara lågt. Studien har genomgått etisk prövning och godkänts av etikprövningsnämnden i Göteborg. Den andra studien, där datainsamlingen påbörjats, rör frågeställningen om varför incidensen av plötslig spädbarnsdöd ökat Vi har fått stöd av socialstyrelsen i detta arbete samt etiskt godkännande och materialet samlas nu in från de olika rättsmedicinska avdelningarna och skickas till vår forskningsgrupp där även professor Göran Wennergren, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus ingår. Parallellt med sistnämnda retrospektiva studie har socialstyrelsen alldeles nyligen påbörjat ett arbete för utveckling av vägledningsmaterial för att förebygga SIDS. Det skall vara klart nästa höst och skall dels utmynna i en vägledning för professionen, dels i ett material som vänder sig till gravida och nyblivna föräldrar. Avslutning Att förlora ett barn är ett trauma som påverkar hela livet. När man inte vet varför så kan det ytterligare komplicera bearbetningen och vår förhoppning är att vi kan finna någon ytterligare liten pusselbit för att minska incidensen. Vi är också övertygade om att forskningen måste fortgå inom området och att vi inte betraktar SIDS som en avklarad diagnos. Vi har funnit tendenser i vår kliniska vardag att man varit tydlig med ej magläge men ibland godkänt rygg/sida medan gällande rekommendation är ryggläge. Samsovning och nappanvändande är ibland kontroversiella förebyggande råd och vi söker nya data för att få mer kännedom om hur dessa interagerar i riskhänseende. Referenser: 1. Alm B, Möllborg P, Erdes L, Pettersson R, Åberg N, Norvenius G, et al. SIDS risk factors and factors associated with prone sleeping in Sweden. Arch Dis Child Nov;91(11): Mitchell EA, Scragg R, Stewart AW, Becroft DM, Taylor BJ, Ford RP, et al. Results from the first year of the New Zealand cot death study. N Z Med J. 1991;104(906): Möllborg P, Alm B. Sudden infant death syndrome during low incidence in Sweden Acta Paediatr Jan;99(1): Causes of death Stockholm: The National Board of Health and Welfare 2010 Contract. ISBN AAP. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics. 2005;116(Epub 2005 Oct 10. ): barnbladet # 3/2012 9

10 Tema / barnets första år Barnets anknytning första året Hur kan anknytningsperspektivet ge större förståelse för psykisk ohälsa hos barn? Finns det anledning att tro att anknytning påverkar uppkomsten av beteendeproblem som aggressivitet och trots, ångest och depression? Följande artikel är ett försök till ökad förståelse på området anknytning och senare psykisk hälsa respektive ohälsa. Syftet är att lyfta fram hur viktiga de förebyggande insatserna kring att stödja etablerandet av en trygg och stabil anknytning under de första levnadsåren är. Parallellt med att man hos de äldre barnen arbetar med behandling av symptom och genom att tillrättalägga miljön för att kompensera funktionsnedsättningar bör man arbeta preventivt och föräldrastödjande under de första åren. Genom insatser kan man minska lidandet och också minska risken för en utveckling mot än tyngre problematik. Magdalena Svensson Leg Psykolog Resursteamet Malmö stad hildamagdalena@ gmail.com Anknytningsteorin värnar om det lilla barnets behov av att under de första levnadsåren ha tillgång till trygga anknytningsobjekt. Föräldrarnas omvårdnad är av stor betydelse för barnets psykiska hälsa och utveckling. Anknytningens kvalitet påverkar så viktiga områden som att senare i livet ha förmåga och önskemål om att etablera nära känslomässiga relationer, förmåga att reglera sina känslor utan att bli helt överväldigad av dem och förmåga att se andra som separata individer med egna känslor, tankar och intentioner och på så sätt kunna respektera andras gränser. De barn som blir aktualiserade i skolans elevvårdsteam och inom barnpsykiatrin har ofta stora svårigheter inom just dessa områden. I forskningen har man framförallt sett samband mellan det vi kallar desorganiserad anknytning och ökade risker för senare utveckling av psykisk ohälsa, beteendeproblem och psykopatologi. Hur sambanden mellan psykisk hälsa och anknytning ser ut är en komplex fråga som vi ska se närmare på. Det viktiga i mötet med familjer som har svårt att hitta det lugn och den ro som barnet behöver är inte att utreda komplexa orsaksförhållanden kring om det är barnet eller föräldern som har svårigheter, utan att stötta och skapa intresse för barnet, utifrån en insikt om att barn är olika även på så sätt att de har olika stort omvårdnadsbehov. Att få bekräftelse på att man fått ett barn som är mindre flexibelt avseende hur den tidiga omvårdnaden ska vara, kan ge motivation att skapa ett extra gott omhändertagande och undvika att man hamnar i känslor av misslyckande, skuld och vanmakt. I arbetet med barn är det viktig kunskap att ha med sig att det verkar vara så att det finns en grupp barn som bär på en genetisk sårbarhet som medför att det blir avgörande för deras fortsatta utveckling hur miljöbetingelserna runt dem ser ut. De avgörande miljöbetingelserna under de första åren utgörs av föräldrarnas förmåga att ge omvårdnad. Vad kan vi lära av anknytningsteorin om vad som är viktiga föräldraegenskaper för att främja en god anknytning? Arv och miljö Vi föds med en nedärvd förprogrammerad tendens att utveckla anknytningsrelationer eller psykologiska band till de personer som finns i vår närhet under det 10 barnbladet # 3/2012

11 Tema / barnets första år första levnadsåret. Syftet med anknytningen är att organisera strategier för att reglera behovet av närhet och avstånd, trygghet och utforskande. En miljöbetingad förutsättning för att anknytningssystemet ska aktiveras är att det finns en regelbunden fysisk kontakt mellan barn och förälder. Däremot finns det inte hos barnet någon nedärvd urskiljningsförmåga när det gäller val av anknytningsobjekt. Barn knyter således även an till misshandlande eller vanvårdande föräldrar. Beroende på hur kvalitén i omvårdnaden ser ut, utvecklar barn olika anknytningsmönster. Genom Ainsworths kliniska forskning fann man olika mönster av att relatera som man grupperade i trygg och otrygg anknytning. Otrygg anknytning kunde vara av antingen ambivalent eller undvikande typ. Det fanns också en grupp barn som inte enkelt kunde kategoriseras in i vare sig trygg eller otrygg anknytning. Dessa barn betecknades som desorganiserat anknutna (D-anknytning), en brist i anknytningen som senare visat sig ha stor betydelse för utvecklingen. Barn med trygg anknytning hade med sin primära vårdnadshavare ett samspelsmönster som enligt Ainsworth framförallt byggde på lyhördhet, acceptans, samarbete och psykologisk tillgänglighet (Havnesköld & Risholm Motander, 2002). En trygg anknytning kan beskrivas ta form genom de goda samspelserfarenheter av att bli tröstad och lugnad och få sina behov tillgodosedda på ett kontinuerligt och återkommande sätt. Dessa erfarenheter blir inre strukturer hos barnet genom vilka barnet successivt utvecklar en förmåga att även trösta och lugna sig själv. När samspelet är gott, får barnet en internaliserad erfarenhet av att kunna förlita sig på att föräldern är tillgänglig och beskyddande i en eventuell farosituation, vilket ger utrymme för nyfiket utforskande och upptäckande. Ökad lyhördhet, minskad D-anknytning När den förälder som ska erbjuda trygghet istället samtidigt är den som framkallar rädsla hos barnet, kan barnet inte hitta någon anknytningsstrategi, utan hamnar i en omöjlig konfliksituation som, om detta är återkommande, kan resultera i ett desorganiserat anknytningsmönster. Barn med D-anknytning är överrepresenterade i socialt utsatta grupper, men förekommer också i så kallade icke-kliniska grupper. Förekomsten av D- anknytning verkar utgöra så mycket som ca 1 av 7 i normalpopulationer som liknar svenska förhållanden enligt Sroufe & Waters (1977), Main & Solomon (1990), van Ijzendoorn m.fl. (1999) vilka samtliga är refererade i Broberg m.fl. (2009). Varför blir så många barn övervägande skrämda i samspelet med sina föräldrar? Det kan handla om misshandel och vanvård, exempelvis till följd av en missbruksproblematik. Eller om föräldrar som på grund av egna trauman har ett dissociativt sätt att fungera och inte kan hålla isär sin inre värld och barnet, och reagerar på dess gråt med vad som upplevs som aggressivitet och rädsla. Det antas också kunna handla om mer subtilt beteende, där föräldern inte tillräckligt väl kan fullfölja sin föräldraroll. En central faktor i ett föräldrabeteende som leder till D-anknytning är att föräldern inte, när barnet väl blivit skrämt, hjälper det till känslomässig reglering av den upplevda rädslan och stressen så att det kan komma till ro (Solomon & George (1999); Schuder & Lyons-Ruth (2004), ref. i Broberg m.fl. 2006). När barnet i en stressad situation inte får hjälp av sin anknytningsperson att komma ur stressen, och när dessa stressreaktioner får fortgå över tid, riskerar detta att leda till bestående biokemiska förändringar i hjärnan. Det verkar finnas ett samband mellan förhöjd utsöndring av kortisol och desorganiserat beteende. (Schuder & Lyons-Ruth (2004); Spangler & Grossmann (1993), ref. i Broberg m.fl. 2009). De höga nivåerna av stresshormon har en negativ inverkan på hjärnans förmåga att hantera och reglera känslor, vilket i sin tur medför att barnet tenderar att utveckla beteendemönster som har hög beredskap för kamp och flykt och där aggressivitet blir en lättväckt affekt (Perry m. fl (1995); Shore, (2001), ref. i Broberg m.fl. 2009). Att föräldrar till barn med desorganiserad anknytning själva uppvisar en egen liknande problematik betyder dock inte att vi enkelt kan dra slutsatsen att föräldrarnas bristande omvårdnadsbeteende har orsakat barnets bristfälliga anknytningsstrategier. Gemensam genetisk sårbarhet är troligtvis en men inte den enda förklaringen till det störda samspelsmönstret. Det finns studier som visar att när föräldrarna får hjälp med att bli mer lyhörda i sin föräldraroll, minskar förekomsten av D-anknytning. (Bakermans-Kranenburg m.fl. (2005) ref. i Broberg m.fl. 2006) Det finns indikationer på att det finns en genetisk koppling till uppkomsten av D-anknytning precis som det finns genetik bakom utagerande problematik och ADHD. Sambandet verkar se ut som så att en viss gen ger en sårbarhet för att utveckla D-anknytning, men anknytningen blir desorganiserad endast när det i miljön samtidigt finns andra riskfaktorer. D-anknytning har visat sig vara kopplad till senare problem med utagerande beteende hos barnet. Anledningen antas vara att barn med D-anknytning har en sämre förmåga att reglera sig själva, vilket innefattar en sämre förmåga att reglera negativa känslor. Arv och miljö kan interagera på så sätt att en miljöfaktor kan ha betydelse enbart för de individer som har en genetisk sårbarhet för att utveckla en viss psykopatologi. Detta samband har visar sig gälla både för uppförandestörning (Caspi m.fl. 2002) och för depression (Caspi m.fl. 2003). Det är troligt att gener och miljöfaktorer samspelar på liknande sätt även när det gäller annan typ av psykopatologi. Komplex interaktion Om vi tar ett steg tillbaka, kan man i stora drag säga att det förhärskande synsättet innan andra världskriget var att man utgick ifrån antagandet att allt var genetik och att inget kunde repareras. Efter andra världskriget såg man å andra sidan alltför ensidigt det mesta Man kan generellt säga att ju större den genetiska sårbarheten är, desto viktigare blir miljöbetingelserna barnbladet # 3/

12 Tema / barnets första år som miljöbetingat och reparabelt båda dessa synsätt har visat sig vara otillräckliga. Idag vet vi att frågan om vad som är avgörande för barnets utveckling inte handlar om arv eller miljö, utan att båda, genom en ständig komplex interaktion har en helt avgörande betydelse för utvecklingen. Man kan generellt säga att ju större den genetiska sårbarheten är, desto viktigare blir miljöbetingelserna (Beier m.fl. 2012). Översatt till anknytningsteori betyder detta att ett robust barn med ett lättreglerat temperament tål ganska stora variationer i föräldrarnas omhändertagande förmågor, medan ju mer genetisk sårbarhet ett barn föds med, desto större krav ställs på föräldrarna att de ska vara goda anknytningsobjekt. Det handlar i stora drag om att skapa en lugn miljö för barnet där det kan samspela med sina föräldrar. Det är också viktigt att, utan att skuldbelägga, lyfta fram samband mellan föräldrarnas egen psykiska hälsa och barnets mående. Barn är framförallt känslomässiga och sociala varelser. Även om barnet inte har utvecklat ett språk, har det en stor kapacitet att relatera och uppleva känslor. Ainsworths forskning visade att den lagbundenhet av att föräldrar för vidare sina egna anknytningsmönster till sina barn, kan brytas genom att föräldrarna blir medvetna om sina egna erfarenheter. Genom ett medvetet reflekterande, såsom sker i en terapi, kan föräldrar skapa goda förutsättningar för trygg anknytning hos sina barn, trots att de själva inte varit tryggt. Utifrån min erfarenhet av att ha jobbat som psykolog på BUP och inom skolan, är sällan terapi för föräldrarna en möjlig eller tillräcklig lösning när det gäller de desorganiserat anknutna barnen. De återfinns ofta i familjer med en komplex problematik, där insatser på flera plan är nödvändiga. Tidig upptäckt är viktigt och den möjliga vägen att nå fram till något som gör skillnad för dessa barn är ofta ett nära samarbete mellan socialtjänst, barnoch ungdomspsykiatri och barnomsorg/skola. Fokus måste vara att arbeta salutogent och stärka bandet mellan barn och föräldrar. Oavsett yrkesroll har vi alla en viktig roll att fylla genom att särskilt se, uppmärksamma och lyssna på de här barnen. Referenslista Beier, H., Heilskov Elvén, B., Koborg Veje, H. (2012). Udviklingsforstyrrelser og psykisk sårbarhed. Dansk psykologisk Forlag. Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T., Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori, Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Natur & Kultur. Broberg, A., Risholm Mothander, P., Granqvist, P., Ivarsson, T. (2009). Anknytning i praktiken. Tillämpningar av anknytningsteorin. Natur & Kultur. Caspi, A., McClay, J., Mofitt, T.E., Mill, J., Craig, I.W.m.fl.(2002). Role of Genotype in the Cycle of Violence in Maltreated Children Science, vol 297, Caspi, A., Sugden, K., Mofitt, T.E., Taylor, A., Craig, I.W, Harrington, H. m. fl. (2003). Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301, Havnesköld, L., Risholm, P. (2002) Utvecklingspsykologi, psykodynamisk teori i nya perspektiv. Liber. Får du frågor om nappar? mambaby.com Ring gärna vår sjuksköterska Carina Gunnarsson på Bambino Mam, Du kan även beställa kostnadsfria prover och information om våra nappar på bvc@bambino-mam.se 0-2 månader För prematura & nyfödda 0-6 månader För det första halvåret MAM Start MAM Original MAM Nappar Trygghet och tröst, mjuk och behaglig i den lilla munnen. Utvecklade av designers i nära samarbete med tandläkare för att ge barnet det allra bästa. Alla MAM produkter är självklart tillverkade av material fritt från BPA. Beställ prover kostnadsfritt! 12 barnbladet # 3/2012 VETENSKAPLIGT TESTADE MAM-produkterna har tagits fram i samråd med hälsoexperter,

13 Althéra Hypoallergen specialnäring vid komjölksproteinallergi God och mild smak Unik hydrolyseringsprocess Högt laktosinnehåll, som i bröstmjölken Besök vår nya hemsida för Althéra! Nestlé HealthCare Nutrition stöder WHOs kod om att bröstmjölk är barnets bästa föda För mer information kontakta: Kundservice: eller gå in på barnbladet #3/ NOURISHING PERSONAL HEALTH

14 Tema / barnets första år Screening på barnavårdscentralen en möjlighet att tidigt upptäcka barn i behov av intervention och stöd? Alltsedan slutet av 1990-talet har behovet av metodutveckling inom barnhälsovården påtalats (MFR, 1999). I takt med att kunskapen om hjärnans plasticitet under barnets första 18 månader ökat (Ozonoff, 2010; Shore, 2003; Goldberg, 2001) har också frågan om betydelsen av tidig upptäckt av tecken på avvikelser i barnets utveckling lyfts fram. The American Academy of Pediatrics (AAP) påpekade i sitt Embargo (2007) betydelsen av tidig populationsbaserad screening av spädbarn då detta möjliggör insatser som tidig intervention med syfte att mildra symptom och förbättra barnets utvecklingsmöjligheter. Redan under spädbarnstiden (Greenspan, DeGangi & Wieder, 2001; Brazelton & Nugent, 1995) kan tecken och symptom på senare utvecklingsproblem skönjas (Rostad, Nyberg & Sivberg, 2008; Shu, Jia & Zhang, 2001). Berit Nordström fil dr., leg. psykolog, Lunds universitet, Institutionen för Hälsa, Vård och Samhälle, Medicinska fakulteten. e-post berit. nordstrom@med.lu.se Den svenska barnhälsovårdens möjligheter att nå i stort sett alla spädbarn ger en möjlighet att undersöka om tidig screening med påföljande intervention och stöd för de barn som visar behov av tidiga insatser kan ge positiva effekter på barnets utveckling. Frågan som ofta infinner sig då bedömning av spädbarn diskuteras är, ska vi oroa föräldrar så tidigt, ska de inte få lära känna varandra i lugn och ro utan att behöva bekymra sig för olika bedömningar och resultaten av dessa? Det ligger naturligtvis en del i detta resonemang samtidigt som det ingår i barnhälsovårdens uppdrag att följa barns utveckling, att upptäcka tecken på eventuella avvikelser och att med olika insatser främja fysisk och psykisk hälsa och utveckling. Av och till riktas kritik mot barnhälsovården för att verksamheten intar en alltför avvaktande hållning, att vänta och se, när föräldrar ställer frågor om eventuell försening i barnets utveckling eller då föräldrar uttrycker farhågor för att det är något som inte står rätt till. Erfarenheten visar att om något avviker i barnets utveckling är föräldrar i de allra flesta fall medvetna om detta och efterfrågar stöd och hjälp. Samtidigt är barnhälsovårdens avvaktande hållning förståelig. Om det inte finns någon fungerande behandling eller intervention att erbjuda varför då oroa föräldrarna? Risken med att avvakta är att möjligheterna att förbättra barnets utveckling under den tid då hjärnan är som mest plastisk kan gå förlorad. En rad studier (Geva & Feldman, 2008; AAP Embargo, 2007; Goldberg, 2001) konstaterar att framgång med tidig intervention till stor del är en effekt av hjärnans plasticitet under barnets första 18 månader. Under denna period anses det vara möjligt att bland annat motverka framväxande symptom av olika slag hos spädbarn. Screening av spädbarn måste utgöras av ett paket, där insatser och stöd som visat sig förbättra möjligheterna till en mera gynnsam utveckling för barnet ska kunna erbjudas de familjer vars barn faller ut i samband med en screening. Under några år har ett arbete med att utveckla ett screeninginstrument, kallat SÖK (Nordström, Edwinson-Månssson, Petersson, Sivberg & Persson, 2011), pågått vid institutionen för Hälsa, Vård och Samhälle vid Lunds universitet. I gruppen, som är tvärprofessionell, ingår omvårdnadsforskare, psykologer, och barnsjuksköterskor. Syftet med screeningen är bland annat att undersöka om det hos 8 månader gamla barn går att upptäcka tecken på avvikelser i utvecklingen. SÖK-instrumentet är tänkt att användas i samband med ett reguljärt besök på barnavårdscentralen. Syftet är inte att ställa diagnos utan att hitta de barn som förefaller vara i behov av stöd och tidiga insatser. Efter en pilotstudie (Persson, Nordström, Petersson, Edwinson Månsson & Sivberg, 2006) med en för- 14 barnbladet # 3/2012

15 Tema / barnets första år sta version av SÖK instrumentet tillfrågades föräldrar till barn som ingick i studien, om hur de upplevt att vara med i undersökningen. Flertalet föräldrar uppgav att de uppskattade en, som de upplevde, noggrann undersökning av deras barn. Sjuksköterskorna som hade medverkat i projektet träffades senare i fokusgrupper och fick där redogöra för sina erfarenheter av screeningen. Flertalet av dem menade att screeningen inte innebar att de gjorde så mycket nytt, men att det underlättade att ha ett protokoll att följa. De ansåg att metoden medförde en ökad struktur och överblick, och att de arbetade på ett mera systematiskt vis i bedömningssituationen. SÖK-instrumentet har reviderats utifrån de erfarenheter som gjordes i samband med pilotstudien. Pågående screening Screening med det reviderade instrumentet pågår sedan våren 2011 vid samtliga vårdcentraler med BVC i landstinget Kronoberg. Studien är ett samarbetsprojekt mellan Landstinget Kronoberg, Linnéuniversitetet och Lunds universitet. Projektet startade med att utbilda samtliga distriktssjuksköterskor med BVC-verksamhet i screeningmetoden under våren Familjer med barn i den aktuella åldersgruppen har fått såväl muntlig som skriftlig information om syftet med screeningen och om hur undersökningen går till. De är vidare informerade om att studien är ett forskningsprojekt och att medverkan är frivillig. Föräldrarna har därefter erhållit en blankett som de undertecknar om de vill medverka. Vilka barn hoppas vi kunna hitta? Förhoppningsvis finner vi barn med tecken på utvecklingsförsening, neuropsykiatriska symptom men också barn som reagerar med olika symptom utifrån en icke fungerande miljö, som till exempel barn till psykiskt sjuka föräldrar eller där det finns annan problematik i familjen. SÖK-screeningen utförs genom att sjuksköterskan gör observationer av barnet utifrån sex olika områden: Samspel, Kommunikation, Koordination och stabilitet, Kroppskontakt, Reglering, samt Kognition. Dessa observationsområden innehåller vart och ett flera variabler, totalt 31 stycken, som ska bedömas, som socialt leende, hur ofta barnet avläser förälderns ansiktsuttryck, ansiktsmimik, joller, gemensam uppmärksamhet och förmåga att imitera för att nämna några exempel. Sjuksköterskan frågar också om barnets mat- och sömnrytm eftersom detta inte kan observeras på mottagningen. Sammanfattningsvis ska sjuksköterskan också svara på om hon känner oro för barnet och dess utveckling och om föräldrarna uttrycker någon oro för sitt barn. Undersökningen tar ca 20 minuter att genomföra. För varje uppgift som bedöms skrivs 0 då inga avvikelser tycks föreligga, 1 om det finns en svag avvikelse och 2 om tydliga avvikelser framkommer. Det finns också ett fält för kommentarer. Om det är så att ett beteende inte går att observera, till exempel om barnet inte behöver tröstas, då kan följaktligen inte tröstbarhet bedömas och då noteras detta med IO (icke observerbart). Screening 1. Observationsområden : Samspel, Kommunikation, Koordination och stabilitet, Kroppskontakt, Reglering och Kognition Screening I Screening II Intervention Observationsområden Samspel Kommunikation Koordination och stabilitet Kroppskontakt Reglering Kognition Frågor frågor ställs till föräldrarna om eventuell oro för barnet samt frågor om mat och sömn Förnyad screening inom tre veckor Videoinspelning föräldra-barn samspel Videoinspelning föräldra-barn samspel Intervention utförs av föräldrarna i hemmet under 6 månader Videoinspelning föräldra-barn samspel efter avslutad intervention barnbladet #3/

16 Tema / barnets första år Intervention Barn som får minst 4 poäng inom minst två dimensioner med tonvikt på Samspel och Kommunikation kallas till en ny undersökning inom tre veckor. Detta för att säkerställa att det uppnådda antalet poäng inte beror på tillfälligheter som infektion, trötthet eller liknande. Denna andra screening genomförs av någon i forskargruppen. Om antalet poäng kvarstår vid den andra screeningsomgången eller har ökat, erbjuds varannan familj där barnet har höga poäng, att delta i en hembaserad intervention under sex månader och varannan familj får ingå i en kontrollgrupp utan särskilda insatser. Om det visar sig att interventionen har en gynnsam inverkan på barnets utveckling av olika förmågor eller en minskning av tidigare symptom kommer även barnen i kontrollgruppen att erbjudas en åldersadekvat intervention efter de sex månader som interventionen i projektet pågår. Hittills har ca barn genomgått undersökningen. Ett antal barn har fallit ut efter första screeningen och därefter inom tre veckor genomgått en ny bedömning. Föräldrar till barn som fallit ut också vid den andra bedömningen har fått erbjudande om att medverka i interventionen. Projektet pågår tills att ett en interventions- och en kontrollgrupp med ca 50 barn i vardera gruppen erhållits. Interventionen baseras på the Early Start Denver Model, ESDM utvecklad av Rogers och Dawson (2010). Interventionen genomförs på ett sådant sätt att barnet stimuleras till samspel i en så varm och känslomässigt positiv situation som möjligt. Det enskilda barnets funktionsnivå är utgångspunkten för på vilken nivå och med vilka övningar interventionen inleds. En barnpsykolog tränar föräldrarna i interventionens olika delar. Interventionen genomförs vid två tillfällen/dag omkring 20 minuter/tillfälle av en förälder tillsammans med barnet. Föräldrarna får under denna tid stöd och hjälp av någon i interventionsteamet. Innan interventionsprogrammet påbörjas videoinspelas samspel mellan förälder barn för att få ett mått på hur samspelet fungerar. Efter avslutad intervention, 6 månader senare, görs en ny videoinspelning i akt och mening att utläsa eventuella effekter av interventionen. Även kontrollgruppens familjer videoinspelas vid samma tidpunkter så att en jämförelse mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp kan genomföras. Vilka frågor hoppas vi kunna besvara? Kan SÖK-instrumentet identifiera de barn som är i behov av tidig intervention och skilja ut dem från typiska barn? Kan tecken/markörer på olika avvikelser i utvecklingen urskiljas hos spädbarn vid 8 månaders ålder? Är den interventionsmetod som prövas lämpad för att förbättra förmågor som t ex kommunikation, reglering, motorik hos de barn som faller ut i SÖK screeningen? Vilka är personalens erfarenheter av att använda SÖK instrumentet? Vilka är interventionsteamets- och föräldrarnas erfarenheter av den 6 månader långa interventionen? Referenser American Academy of Pedriatrics Embargo, Pediatrics, 2007; 120(5): Geva, R. & Feldman, R, A neurobiological model for the effects of early brainstem functioning on the development of behavior and emotion regulation in infants: Implications for prenatal and perinatal risk. Journal of Child Psychology and Psychiatry; 2008; 49(10): Goldberg, E. (2001). The executive brain. Frontal lobes and the civilized mind, New York: Oxford University Press. Ozonoff, S. (2010). A prospective Study of the Emergence of Early Behavioral Signs of Autism. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 49, Issue 3, Pages e2, March Medicinska Forskningsrådet, MFR (1999). Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa: En analys av möjligheter och begränsningar i ett familjeperspektiv. Stockholm, Medicinska Forskningsrådet. State of the Art konferens. Nordström, B., Sivberg, B. & Persson, B. (2010). The SEEK Instrument. Opublicerat. Persson, B., Nordström, B., Petersson, K., Edwinson Månsson, M., Sivberg, B. Screening for Infants with Developmental Deficits and/ or Autism: A Swedish Pilot Study. Journal of Pediatric Nursing, 2006; 21(4): Rogers, S., & Dawson, G. (2010). Early Start Denver Model for Young Children with Autism. Promoting Language, Learning and Engagement. The Guilford Press. New York Rostad, A-M., Nyberg, P. & Sivberg, B. Predicting developmental deficiencies at the age of four based on data from the first seven months. Infant Mental Health Journal, 2008; 29(6): Shore, A. (2003). Affect dysregulation and disorders of the Self. New York: Norton. Werner, E., Dawson, G., Osterling, J., Dinno, N. J. Recognition of autism spectrum disorders before one year of age: a retrospective study based on home video tapes. J Autism Dev Disord, 2000; 30(2): barnbladet # 3/2012