XIX NUMMER 4 SEPTEMBER

Transkript

1 ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XIX NUMMER 4 SEPTEMBER 2010 Allergi, Celiaki & IBS

2 1,2 De rätta verktygen för en säker behandling vid komjölksallergi Pepticate och Neocate LCP smakar och doftar gott, vilket underlättar introduktion och följsamhet till behandling. Pepticate innehåller extensivt hydrolyserad vassle och de långkedjiga fettsyrorna DHA och AA. Pepticate innehåller en unik och patenterad blandning av prebiotika. Neocate LCP är en 100% mjölkfri aminosyrabaserad ersättning och innehåller de långkedjiga fettsyrorna DHA och AA. Komjölksallergiska barn har behov av en individanpassad behandling. 3 Nutricia erbjuder ett komplett åldersanpassat sortiment för att underlätta en säker behandling vid komjölksallergi. Läs mer på Ref 1. Niggeman B et al. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an amino-acid-based formula in infants with cow s milk allergy/intolerance and atopic dermatitis, Pediatr Allergy Immunol, 2001;12(2): Giampetro PG et al. Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula. Pediatr Allergy Immunol 2001;12, Vandenplas Y, Optimising the Diagnosis and Management of Cow s Milk Allergy within Primary Care, European Paediatrics 2009;3: Bröstmjölk är den bästa födan för det späda barnet. Neocate och Pepticate är livsmedel för speciella medicinska ändamål och skall endast användas under tillsyn av läkare eller dietist. Nutricia Nordica AB, Tel: ,

3 Organ för Sveriges Kliniska Dietister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box Bjuv Telefon Telefax WWW Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: Layout & Material STODAB Tryckeri Trydells Tryckeri AB Kommande nummer TEMA: Allergi, Celiaki & IBS Ledare: Ny årstid, nya förutsättningar! 4 Nutritionsbehandlingsprocessen Del II 6 Reumatikers reaktioner mot gluten och mjölkprotein 8 Nyfödda barns tarmflora har betydelse för utveckling av allergi 10 Ont i magen allergi, intolerans eller bara IBS? 12 Patientutbildning vid irritable bowel syndrome 16 Effektivt IBS-preparat nu som kosttillskott 20 Kostbehandling av IBS nytt på forskningsfronten 22 Patienters upplevelse och behov av dietiststöd vid celiaki 24 Laktosfritt quick fix för stressad mage 28 Förskolebarn får laktosfritt på felaktig grund 31 Reflektioner från ESPGHAN i Istanbul i juni DRF informerar 42 Nr. Manusstopp Utgivning 5/10 8 okt 29 okt 6/10 5 nov 25 nov 1/11 29 jan 19 feb Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-upplaga 2009: Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.xix 3

4 ledare Evelina Dahl DRF:s Studeranderepresentant Ny årstid, nya förutsättningar Hösten är på intåg i varierad grad över landet. Det känns i luften och en aning i maggropen att den snart är här. Denna årstid brukar generellt vara full av många förväntningar då man under sommaren har haft tid att reflektera över vad man önskar att hösten ska föra med sig. Sommaren är som brukligt kort, men nog kan det kännas skönt när hösten kommer - ny start, ny termin och nya uppdrag. Visst har du väl njutit av din semester? För somliga av er kanske semestern har sträckt sig över merparten av sommaren och då tänker jag främst på mina medstudenter. Känner du som jag ett sug efter att få läsa igen? Att få ge sig in bland böcker och vetenskap, bland hängivna lärare och kurskamrater? Jag hoppas på en fin höst då jag kommer att dyka in i väldigt intressanta områden som exempelvis sjukdomslära och immunologi. Vad har du för förhoppningar? Är det första gången Dietistaktuellt dimper ner i din brevlåda? Extra välkommen ska du vara till hösten med Dietisternas Riksförbund (DRF) och till möjligheten att få lära dig ett betydelsefullt yrke. Ta vara på tiden som student. Sug åt dig av all kunskap och inspireras av människorna omkring dig. Se Dietistaktuellt som ett medel att följa med i det som händer inom ditt kommande yrke, ny forskning och frågor som DRF ständigt driver. Denna ledare riktar sig framförallt till dietiststudenter runtom i landet. DRF ser studenten som en viktig resurs vars kompetens ska tillvaratas och utvecklas. Vi studenter är oerhört viktiga och vi bör ta del av det arbete som pågår inom förbundet. Snart kommer vi vara en del av denna yrkeskår och i sinom tid fortsätta med det arbete som dietisten gör. Arbetet som går ut på att hjälpa människor till god hälsa med hjälp av kost och olika nutritionsbehandlingar. Känn dig stolt att snart kunna söka dietistlegitimation och kom ihåg att du läser en mycket eftertraktad utbildning som du förmodligen har jobbat hårt för att komma in på. Till höstens terminstart vid Göteborgs Universitet sökte totalt 2665 personer till dietistutbildningen, varav 634 som förstahandsval. Programmet erbjuder ca 60 platser. Enbart den vetskapen kan sporra mig ordentligt då motivationen ibland tryter. Du har valt ett yrke som bjuder till utmaningar, ger dig en chans att förändra människors liv och det under vingarna på ett förbund som jobbar hårt för att driva dietistens frågor. Så vad kan vi vänta oss inom DRF i höst? Vi kommer bl.a. att få större inblick i vad nutritionsvårdsprocessen(ncp) innebär och förhoppningsvis blir dess utförande snart ett självklart inslag i undervisningen. Följ gärna introduktionen av NCP här i Dietistaktuellt. Sedan får du inte missa att kika in på vår nya hemsida där du som medlem kommer att kunna hitta mängder av matnyttig information. Vi i styrelsen ser fram emot hösten tillsammans med dig och allt vad den kommer att innebära. Sist men inte minst skulle jag vilja önska er alla lycka till i det arbete ni gör, student som icke-student! 4 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt

5 Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. kundservice

6 Nutritionsbehandlingsprocessen The Nutrition Care Process del II NCP vässar dietistens nutritionsbehandling Vi fortsätter vår serie artiklar om The Nutrition Care Process (NCP) [se DA 2/10 och 3/10] och gör ett besök på Karoliska Universitetssjukhuset där man sedan januari i år gradvis implementerar arbetsmodellen i den löpande dietistverksamheten. Barndietist Susanne Nilsson på Astrid Lindgrens sjukhus vet att berätta hur det har gått och om hur det är att arbeta efter NCP. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Våren 2009 tillsatte Dietistkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset en utvecklingsgrupp som hade i uppgift att se över och utveckla dietisternas verksamhet och arbetsrutiner. Gruppen kom att uppmärksamma ett mycket välutvecklat arbetskoncept som tagits fram av ADA (the American Dietetic Association) The Nutrition Care Process. Utvecklingsgruppen noterade också att denna modell relativt lätt kunde översättas till svenska förhållanden. Och det fattades ett beslut om implementeringstart i januari 2010 där NCP godkändes som den systematiska problemlösande metod som ska tilllämpas av sjukhusets dietister. Alla dietister har ännu inte blivit utbildade, men målsättningen är klar. Vi är 60 dietister så det görs inte i en handvändning, berättar Susanne Nilsson som sedan januari också ingår i utvecklingsgruppen. För egen del har det varit en parallell process med att lära in NCP och att lära ut den till mina dietistkolleger. Det är också ett pionjärarbete som Susanne Nilsson och medlemmarna i utvecklingsgruppen nu utför, trots detta har de fått ett positivt mottagande gällande både implementering och undervisning. Gruppen har arrangerat två grundkurser om fem utbildningstillfällen á två timmar, som snart ska följas av en tredje. Det är viktigt att underhålla det nya sättet att tänka och arbeta. Det är som bekant lätt att falla tillbaka i gamla rutiner. Vi har märkt att det krävs mycket mer handledning än vi förväntade oss inledningsvis, och vi är ännu bara i början av processen. Men hur uppfattar då gemene dietist, som inte sällan har en större remisshög på skrivbordet då hon går hem än när hon kommer på morgonen, att ta ytterligare obefintlig tid i anspråk för att lära sig ett nytt sätt att arbeta? Visst kan det initialt finnas en psykologisk tröskel, men den ansträngning vi gör inledningsvis ger en flerfaldig utväxling senare. Susanne Nilsson menar att tröskeln slipas ned allteftersom de konkreta fördelarna med NCP gör sig gällande. Effektivitet är en av flera betydande vinster och den är ju i sig tidsbesparande även om vägen dit kan vara lång. Målformuleringen i NCP gör att jag ökar mitt fokus och lägger min energi där den faktiskt ger effekt, förklarar hon. Och då målen är tydliga kan jag också känna tillfredsställelse då de uppfylls. Jag kan lägga dem bakom mig och ta mig an nya uppgifter. Ovisshet eller känslan av att ärenden hänger i luften försvinner, istället känner jag att jag faktiskt presterar konkreta resultat. Susanne menar vidare att en grundtanke med NCP är att man utvecklas i sin profession samtidigt som man arbetar med och i modellen. Det är inbyggt i processen, och man lär sig att hitta nya sätt att angripa olika problem. Det är lätt att fastna i en behandlingssituation, och det kan 6 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt

7 Nutritionsbehandlingsprocessen vara svårt att veta hur man bör gå vidare, kanske fortsätter man som tidigare utan att det leder behandlingen framåt. NCP:s körschema utgör ett effektivt instrument för att komma ur onda cirklar. Nutritionsdiagnos ett nyckelbegrepp En annan viktig aspekt av NCP är nutritionsdiagnosen. Den ställs av dietist och brukar en fast terminologi. Denna är viktig, inte bara som ett effektivt analysverktyg, utan ökar även patientsäkerheten avsevärt: Nutritionsdiagnosen kan som en del i NCP verka för en likvärdig dietistinsats i hela Sverige, och kanske inom några år även i en stor del av världen. Flera länder har fått upp ögonen för ADA:s modell och några har även kommit långt i sitt implementeringsarbete. Nutritionsdiagnosen gör också lite intryck hos våra vårdkolleger, skrattar Susanne. Man kan höra att det där ser ju väldigt proffsigt ut, och vissa läkare tittar mer noggrant på våra journalanteckningar än tidigare. Nutritionsdiagnosen är ett nyckelelement som är en förutsättning för att formulera det eller de konkreta mål som skall uppfyllas. Formeln: Utredning, diagnos, åtgärd och uppföljning/utvärdering, gör att Susanne hela tiden lotsas i rätt riktning eller för att uttrycka det enkelt: hon gör rätt saker. Man är på sätt och vis tvingad till att fullgöra behandlingsprocessen tills målet är uppfyllt, och man är klar, säger Susanne avslutningsvis. Det ger påtagliga resultat, det sparar både tid och ork, samtidigt som kvaliteten på nutritionsbehandlingen höjs och blir konsekvent. I nästa nummer av Dietistaktuellt fortsätter vi att berätta om the Nutrition Care Process Susanne Nilsson är både dietist och nutritionist, och har dessutom en kockutbildning i bagaget. Hon har sedan 2001 arbetat med en rad olika diagnosgrupper på Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Idag arbetar hon med IBD (inflammatorisk tarmsjukdom) och på sjukhusets intensivvårdsavdelningar BIVA och LIVA-avdelningar, en i Sverige unik dietisttjänst. Så ska det smaka! MixWell underlättar tillvaron för dig som äter glutenfritt. I vårt sortiment finns färdiga mixer för grova bröd, goda våfflor, lättgjorda bullar och mycket mer. Alla produkter görs utankonstiga tillsatser, allt för att göra det så bra och nyttigt som möjligt. Produkterna finns hos ICA, COOP, City Gross,Vi Butikerna och Apoteket För recept och information: Tel Fax Saltängsvägen 34, Västerås DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.xix 7

8 Allergi, Celiaki & IBS Avhandling I Komjölk rapporterades som den vanligaste födoämnesöverkänsligheten. Reumatikers reaktioner mot gluten och mjölkprotein Många patienter som lider av ledgångsreumatism och andra reumatologiska sjukdomar är intresserade av hur deras hälsa påverkas av det de äter. I en avhandling som lagts fram vid Uppsala universitet har Maria Lidén undersökt hur en ny teknik möjligen kan användas för att hitta de patienter som eventuellt kan dra nytta av en kostomläggning. Att påvisa födoämnesreaktivitet mot annat än gluten är mycket svårt och tidskrävande. Det görs bland annat genom att ta bort olika födoämnen från kosten och genom provokation med det födoämne man misstänker ger besvär. Målet för forskargruppen där Maria Lidén ingår har varit ett provocera tarmslemhinnan med födoämnen, bland annat gluten, mjölkprotein och sojaprotein och avläsa om slemhinnan eventuellt reagerar med en övergående inflammation. Gruppen använde mucosal patch-tekniken som nyligen utvecklats vid Uppsala universitet. Den avläser på ett enkelt och skonsamt sätt en inflammatorisk reaktion i tarmslemhinnan. Förhoppningen är att i förlängningen kunna använda mucosal patch-tekniken för att identifiera patienter som kan dra nytta av kostomläggningar, förklarar Maria Lidén. Praktiskt går testen till på följande sätt: Patienten provoceras rektalt med vetegluten, mjölkprotein eller sojaprotein på kvällen. På morgonen kommer patienten till kliniken och undersöks med hjälp av vår nya teknik. Ett litet instrument att likna vid gammeldags febertermometer förs upp en liten bit i ändtarmen. Efter 20 minuter är det dags att avlägsna instrumentet och analysera om en inflammatorisk reaktion har uppstått som tecken på reaktion mot ett specifikt födoämne. Sjögrens syndrom I forskargruppens pilotstudie testades patienter med primärt Sjögrens syndrom, ledgångsreumatism och den inflammatoriska ryggsjukdomen spondylartropati med hjälp av mucosal patch-tekniken. Primärt Sjögrens syndrom (pss) är en autoimmun sjukdom som karakteriseras av torra slemhinnor i mun, ögon och luftvägar. Dessutom har patienter med pss ofta magtarmbesvär och har en överrepresentation av celiaki. Resultaten visade att en fjärdedel av de undersökta patienterna reagerade mot gluten utan tecken på att ha sjukdomen celiaki. Vid provokation med mjölkprotein reagerade en grupp patienter även mot detta. Den observerade reaktiviteten mot komjölk var kopplat till patienternas IBS liknande besvär. Det finns ett flertal studier rörande olika dieter för personer som lider av ledgångsreumatism (reumatoid artrit, RA). Vid fasta ses en övergående positiv effekt och vid en vegandiet utan gluten ses också en marginell förbättring hos en del RA patienter. I ett frågeformulär om självupplevd födoämnesöverkänslighet meddelade 27 procent av patienterna att de led av födoämnesöverkänslighet, vilket är i paritet med tidigare populationsbaserade undersökningar. Komjölk rapporterades som den vanligaste födoämnesöverkänsligheten. I ett försök att relatera den självuppfattade födoämnesreaktiviteten till en reaktivitet efter rektal födoämnesprovokation, provocerades en grupp RA-patienter rektalt med komjölkprotein och gluten. Bara ett fåtal visade en kraftig respons efter provokation med komjölkprotein medan moderat ökad reaktivitet fanns hos 22 procent. 33 procent av patienterna visade en moderat reaktion efter glutenprovokation. Undersökningen visade alltså ingen korrelation mellan självupplevd födoämnesreaktivitet och mucosal reaktivitet. Av de reumatologiska sjukdomarna är det framför allt patienterna med spondylartropati (SpA) som i tidigare studier har visat en välkänd koppling till tarmen. Exempelvis finns vid inflammatorisk tarmsjukdom relativt ofta ledbesvär och efter vissa tarminfektioner kan ledsvullnader uppkomma. En fjärdedel av de patienter som undersöktes av forskargruppen visade en kraftig reaktion mot mjölkprotein och en knapp femtedel visade en mindre reaktion mot gluten. Det inflammatoriska svaret efter provokation hos patienter med SpA var mycket mer uttalat jämfört med patienterna med ledgångsreumatism och primärt Sjögrens syndrom. Forskargruppen kan ännu inte uttala sig säkert om dessa resultat är tecken på klinisk betydelsefull födoämnesöverkänslighet. Förhoppningen är att framtida studier ska ge svar på den frågan. Avhandlingens titel: Gut Mucosal Reactivity to Gluten and Cow s Milk Protein in Rheumatic Diseases 8 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt

9 Kraft att njuta Resource Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som behöver extra tillskott av energi och protein. TVÅ NYA FRISKA SMAKER Resource Addera Plus finns i sex goda smaker: apelsin, äpple, hallon-svarta vinbär, päron-körsbär, ananas-apelsin och druva-äpple. Nestlé HealthCare Nutrition Kundservice

10 Allergi, Celiaki & IBS Avhandling II Nyfödda barns tarmflora har betydelse för utveckling av allergi Risken att utveckla vissa typer av allergier kan spåras i tarmfloran redan hos barn som är en vecka gamla. Gemensamt för dessa barn är att de har färre arter av tarmbakterier som kallas bifidobakterier och laktobaciller. Det visar Ylva Sjögren i en avhandling lagts fram vid avdelningen för Immunologi, Wenner-Grens institut, Stockholms universitet. Personer med så kallad atopisk allergi drabbas av eksem, hösnuva eller astma efter kontakt med viss mat, pollen eller pälsdjur. Varför vissa drabbas av allergi är fortfarande oklart. De senaste årtiondena har förekomsten av allergier ökat samtidigt som flera livsstilsfaktorer har förändrats. En förklaringsmodell är att vi idag utsätts för lägre mikrobiella stimuli än tidigare. Direkt efter födseln sker en tillväxt av åtskilliga arter av bakterier i spädbarns tarmar. Dessa tarmbakterier verkar, enligt djurstudier, vara viktiga för immunförsvarets mognad, säger Ylva Sjögren. I sin avhandling har Ylva Sjögren undersökt hur spädbarns tarmflora påverkar allergiutveckling och immunförsvarets mognad hos barn under de fem första levnadsåren. Ett antal bakterier som är vanligt förekommande i tarmarna hos ammade spädbarn analyserades och avföringsprover samlades in under de två första månaderna. Därefter följdes barnen med provtagningar och läkarbesök upp till fem års ålder. Blod och salivprover samlades också in vilket gjorde det möjligt att undersöka olika immunologiska faktorer hos barnen. Bifidobacterium adolescentis Vid en veckas ålder hade de barn som inte utvecklade allergi oftare en typ av bifidobakterier och en typ av laktobaciller än de barn som utvecklade allergi. Vi såg också att äldre syskon och en hemmiljö med fler bakterier var kopplat till att spädbarn hade fler arter av bifidobakterier. Det skulle kunna förklara tidigare fynd om att barn som växer upp med äldre syskon eller i hem med mer bakterier inte lika ofta blir allergiska, säger Ylva Sjögren. Ett protein som är viktigt för slemhinnornas immunförsvar är en särskild sorts immunglobulin - sekretoriskt IgA (SIgA). Tidigare studier har visat att en låg produktion av SIgA eventuellt kan vara kopplad till utvecklingen av allergiska symtom. Vi visade att spädbarnens bifidobakterieflora var kopplad till en högre produktion av SIgA i saliven under barnens första år, något som alltså skulle kunna vara skyddande för allergiutveckling, säger Ylva Sjögren. Studien visade också att spädbarn som hade höga mängder av tarmbakterien Bacteroides fragilis hade lägre nivåer av en av de receptorer på immunceller som känner igen bakterier. Dessa barn reagerade också mindre efter mikrobiellt stimuli. Resultaten vi kom fram till är spännande, men mycket är fortfarande oklart när det gäller hur vi påverkas av alla de bakterier som finns i och runt oss. Men en slutsats är att vi kanske ändå borde tänka till lite innan vi använder starka rengöringsmedel och bakteriedödande hygienprodukter i vår vardag, säger Ylva Sjögren. Avhandlingens namn: Early-life gut microbiota and breast milk oligosaccharides in relation to childhood immune maturation and allergy. Källa: Wenner-Grens institut, Stockholms universitet. 10 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt

11 OLDA - det glutenfria alternativet Ett sortiment som passar alla - även allergiker! SPRÖDA MAJSBRÖD / FRASBRÖD naturell / FRASBRÖD provecal - baserade på majs, fria från gluten, mjölk, ägg och soja. Frasiga brödskivor med mycket god, mild och delikat smak, passar ihop med allt pålägg. Lika gott till vardags som till fest. Spröda Majsbröd och Frasbröd naturell finns på förskrivning hos dietisten och alla tre produkter finns i detaljhandeln. Hållbarhet 1 år. SPRÖDA RISBRÖD - baserat på ris, naturligt fritt från gluten, mjölk, ägg och soja. Spröda Risbröd är naturligt glutenfri och fiberrik variant av Spröda Majsbröd och Frasbröd. Finns i detaljhandeln. Hållbarhet 2 år. RISGRÖT / Rismjöl - Instant - tillverkas av enbart ris, naturligt fritt från gluten, mjölk, ägg och soja. Risgröten kan tillagas utan kokning eller uppvärmning. Blandas med kall eller varm vätska till gröt (blandning med upptinade bär / annan frukt ger mycket god bärgröt / dessert). Risgröt instant är mild och skonsam för magen och praktisk som snabbmat på resor. Hållbarhet 2 år. STRÖBRÖD / Majsmjöl - Instant - tillverkas färskt för att bli Ströbröd, fritt från gluten, mjölk, soja, ägg och jäst. Hållbarhet 1 år. Både Risgröt och Ströbröd OLDA erbjuder mycket bred användning. Båda produkter används på samma sätt vid matlagning: panering, kall redning av såser, etc. och vid bakning: för kokosbollar, kakor, tårtor (se vår receptsamling) eller som förbättringsmedel i bröddeg för saftigare bakprodukter (vätskebindande). Risgröt och Ströbröd OLDA finns på förskrivning hos dietisten, samt i detaljhandeln. SOCKERKAKA kakmix - baserat på potatisstärkelse, naturligt fritt från gluten, mjölk och soja. Kakmixen erbjuder ett enkelt och snabbt sätt att baka, särskilt om man är nybörjare med dieten, eller har ont om tid. Ingen risk att misslyckas. Uppskattas även av de familjemedlemmar som inte behöver hålla diet. Se vår receptsamling. En förpackning innehåller 2 satser för 2 kakor. Hållbarhet av oöppnad mix är 3 år. Finns i detaljhandeln. Ring eller skriv till oss for mer information! OLDANA AB / Tel / Fax / / info@oldana.se

12 Allergi, Celiaki & IBS Översiktsartikel Ont i magen allergi, intolerans eller bara IBS? Stine Störsrud leg. dietist, med dr. Mag-tarmlab, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg De flesta personer med IBS (irritable bowel syndrome) upplever att maten är den viktigaste anledningen till deras besvär. De rapporterar ofta om ökad smärta eller obehag efter måltid och/eller reaktioner kopplade till specifika livsmedel. Studier har visat att över 60% av IBS-patienterna upplever samband mellan intag av mat och IBS-symtom (1-5). Det är därför inte förvånande att dessa patienter tror att om man undviker vissa livsmedel minskar besvären. Föreslagna mekanismer bakom denna upplevda känslighet för mat inkluderar bland annat onormal fermentering i kolon, onormal, ofta förlångsammad, transport av gas i mag-tarmkanalen, intolerans mot specifika livsmedel, överdriven tarmmotorik samt psykologiska faktorer. Placeboeffekten är hög bland IBS-patienter, upptill 84% i vissa studier, vilket är större än de flesta behandlingseffekter (6-7). Detta gör det till en utmaning att genomföra kliniska studier på just IBS-patienter. Koststudier är dessutom svåra att kontrollera och att blinda. Subjektiv matintolerans är vanligare hos IBS-patienter än hos friska, speciellt bland kvinnor. Många patienter säger sig ha en matallergi. Det finns inte något enkelt test som kan bevisa eller motbevisa förekomsten av klinisk relevant överkänslighet. I enstaka fall fordras dubbelblind placebokontrollerad provokation för att säkerställa diagnosen. I kliniska studier ser man att 58-75% av de som rapporterar att de reagerar mot ett eller flera specifika livsmedel inte reagerar när de testas dubbelblint och placebokontrollerat (8-11). I sju studier var den positiva responsen av en eliminationskost mellan 15% och 71%. Specifika livsmedel identifierades under dubbelblinda placebokontrollerade provokationsförsök i 6-58% av fallen (7). Det fins därför lite belägg för att IgE-medierade reaktioner är huvudorsaken till IBS-symtomen. Betydelsen av andra, icke IgE-medierade, allergiska reaktioner, som IgG eller cellulära mekanismer, är oklar och kontroversiell (12-19). Överkänslighet mot icke-absorberade kolhydrater som laktos, sorbitol, fruktos eller fiber är vanliga och sannolikt av större betydelse i IBS-populationen än vad allergiska reaktioner är. Laktosintolerans är dock inte vanligare bland patienter med IBS än hos den friska skandinaviska befolkningen, likväl är det vanligt med ogynnsamma reaktioner av mjölk (20-24). I okontrollerade icke blindade studier med laktosreducerad kost, rapporterades 40-85% förbättring bland IBS-patienterna (25-28). Det saknas data för att kunna svara på om denna överkänslighet mot mjölk, som inte beror på laktosintolerans, kan förklaras av organiska eller psykosociala faktorer. Brist på fiber ansågs tidigare vara den primära orsaken till IBS (29). Intag av fiber har dock visat sig förvärra symtomen hos 22-55% av patienter med IBS (30-32), olösliga fiber mer än lösliga fiber (33). Vissa lösliga fiber har även visat sig kunna förbättra symtomen (34). Det är dock få studier som har undersökt effekten av fiber i form av vanlig mat. Erfarenheter från Magtarmlab på Sahlgrenska är att fiber från finmalda spannmålsprodukter och kokta grönsaker/bearbetad frukt kan fungera bra, dvs ger en bättre tarmfunktion utan att mag-tarmbesvären ökar. Andra kolhydrater som ofta orsakar mag- 12 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt

13 Allergi, Celiaki & IBS tarmbesvär hos personer med IBS är fruktos samt sorbitol och andra sockeralkoholer. Prevalensen av fruktos-malabsorption är något vanligare bland personer med IBS än hos den friska befolkningen (35). En kombination av fruktos och sorbitol förstärker vanligen symtomen ytterligare (36). Fruktaner, som främst finns i lök samt i vete-baserade produkter och sockeralkoholer som sorbitol, mannitol och xylitol, absorberas dåligt i övre mag-tarmkanalen, vilket ofta ger besvär, även hos friska (37-39). Relativt nyligen har man föreslagit en kost med låg halt av svårsmälta kolhydrater (FOD- MAPs) som ett behandlingsalternativ vid IBS (40-41). Man såg signifikant ökade besvär hos de grupper i en randomiserad dubbelblind placebo-kontrollerad provokationsstudie som fick fruktaner, fruktos eller en mix av fruktaner och fruktos jämfört glukos (placebo) (41). Om resultaten kvarstår när man tillför samma ämne i form av mat eller om detta är bättre än den traditionella kostrådgivningen vid IBS är dock fortfarande oklar. Det rekommenderas att man vid IBS minskar mängden fett i kosten. Detta baseras på de studier som visar att den gastrokoliska reflexen är förstärkt samt att den håller i sig längre hos IBSpatienter (42-43). Dessutom gör fett det svårare att göra sig av med den gas som bildas och transporteras i tarmen. IBS-patienterna har en ökad känslighet för fett jämfört med friska (44). För närvarande finns det inga evidensbaserade riktlinjer vad gäller kostbehandling vid IBS då få randomiserade och kontrollerade studier är gjorda. De rekommendationer som finns baseras på studier där man mätt/undersökt den fysiologiska funktionen/effekten av komponenter i maten. I mindre grad har man undersökt den terapeutiska effekten av livsmedel eller komponenter i maten. En översiktsartikel som publicerades 2001 (45), men som fortfarande till stor del gäller, visade på begränsad effekt av exlusionsdieter, man rekommenderade att hellre fokusera på fiberfraktionerna i kosten än att öka mängden fiber. Man bör utvärdera koffeinets effekt på tarmfunktionen men framför allt göra en individuell kostbedömning för att identifiera kostfaktorer som är relevanta för patientens symptom. Mera specifikt rekommenderades kostanamnes tillsammans med en bedömning av sambandet mellan kost och symtom. Erfarenheter som gjorts på IBS-enheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset visar dock på att en kostanamnes inte bara skall fokusera på vilken sorts mat som konsumerats men också när, i vilken mängd, hur de bearbetats/tilllagats, mognadsgrad på t ex frukt och grönsaker etc. Kombinationen av ett eller flera livsmedel kan vara besvärlig men om patienten äter det var för sig kan det fungera utan problem. Om maten tuggas ordentligt eller ej är också av betydelse då många IBS-patienter säger sig må bättre av en mjuk eller flytande konsistens. Ett enkelt råd är därför att t ex koka grönsakerna istället för att äta de rå. Storleken på måltiden är också av betydelse då små frekventa måltider tolereras bättre än få och stora. En effektiv metod att minska symtom som ofta beskrivs av patientgruppen är att fasta. Detta har också beskrivits i en nyligen publicerad studie (46) men är självklart inte en genomförbar långtidsbehandlingsform vid IBS. Dietisterna har en viktig roll i omhändertagande och behandlingen av IBS-patienterna genom bedömningen av kosten, likväl som att se till att patienten täcker sitt energi- och näringsbehov på ett adekvat sätt. Referenser 1. Simrén M, Månsson A, Langkilde AM, et al. Foodrelated gastrointestinal symptoms in the irritable bowel syndrome. Digestion. 2001;63(2): Monsbakken KW, Vandvik PO, Farup PG. Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome Etiology, prevalence and consequences. Eur J Clin Nutr. 2006;60: Halpert A, Dalton CB, Palsson O, et al. What patients know about irritable bowel syndrome (IBS) and what they would like to know. National survey on patient educational needs in IBS and development and validation of the patient educational needs questionnaire (PEQ). Am J Gastroenterol. 2007;102: Dainese R, Galliani EA, De Lazzari F, et al. Discrepancies between reported food intolerance and sensitization test findings in irritable bowel syndrome patients. Am J Gastroenterol. 1999;94: DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.xix 13

14 Allergi, Celiaki & IBS 5. Jarrett M, Visser R, Heitkemper M. Diet triggers symptoms in women with irritable bowel syndrome. The patient s perspective. Gastroenterol Nurs. 2001;24: Spiller RC. Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: Experience from published trials. Am J Med. 1999;107(suppl):91S-97S. 7. Niec AM, Frankum B, Talley NJ. Are adverse food reactions linked to irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol. 1998;93: Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, et al. A population study of food intolerance. Lancet. 1994;343: Bernstein M, Day JH, Welsh A. Double blind food challenge in the diagnosis of food sensitivity. J Aller Clin Immunol. 1982;70: Atkins FM, Steinberg SS, Metcalfe DD. Evaluation of immediate adverse reactions to foods in adult patients. I. Correlation of demographic, laboratory, and prick skin test data with response to controlled oral food challenge. J Allerg Clin Immunol. 1985;75: Atkins FM. A critical evaluation of clinical trials in adverse reactions to foods in adults. J Allerg Clin Immunol. 1986;78: Teufel M, Biedermann T, Rapps N, et al. Psychological burden of food allergy. World J Gastroenterol. 2007;13: Bischoff S, Crowe SE. Gastrointestinal food allergy. New insights into pathophysiology and clinical perspectives. Gastroenterology. 2005;128: Hunter JO. Food elimination in IBS: The case for IgG testing remains doubtful. Gut. 2005;54: Zuo XL, Li YQ, Li WJ, et al. Alterations of food antigen-specific serum immunoglobulins G and E antibodies in patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Clin Exp Allergy. 2007;37: Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: A randomised controlled trial. Gut. 2004;53: Mawdsley JE, Irving P, Makins R. IgG antibodies to foods in IBS. Gut. 2005;54: Shanahan F, Whorwell PJ. IgG-mediated food intolerance in irritable bowel syndrome: A real phenomenon or an epiphenomenom? Am J Gastroenterol. 2005;100: Whorwell PJ. The growing case for an immunological component to irritable bowel syndrome. Clin Exp Allergy 2007;37: Farup PG, Monsbakken KW, Vandvik PO. Lactose malabsorption in a population with irritable bowel syndrome: Precalence and symptoms. A case-control study. Scand J Gastroenterol. 2004;39: Lisker R, Solomons NW, Perez Briceno R, et al. Lactase and placebo in the management of the irritable bowel syndrome: A double-blind, cross-over study. Am J Gastroenterol. 1989;84: Turnbull GK. Lactose intolerance and irritable bowel syndrome. Nutrition. 2000;16: Farup PG, Monsbakken KW, Vandvik PO. Lactose malabsorption in a population with irritable bowel syndrome: Prevalence and symptoms. A case-control study. Scand J Gastroenterol. 2004;39: Lomer MC, Parkes GC, Sandersson JD. Review article: Lactose intolerance in clinical practice Myths and realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: Vernia P, Ricciardi MR, Frandina C, et al. Lactose malabsorption and irritable bowel syndrome: Effect of a ling-term lactose-free diet. Ital. J Gastroenterol. 1995;27: Fernandez-Banares F, Esteve-Pardo M, de Leon R, et al. Sugar malobsorption in functional bowel disease: Clinical implications. Am J gastroenterol. 1993;88: Goldstein R, Braverman D, Stankiewicz H. Carbohydrate malabsorption and the effect of dietary restriction on symptoms of irritable bowel syndrome and functional bowel complaints. Isr Med Assoc J. 2000;2: Bohmer CJ, Tuynman HA. The effect of a lactose-restricted diet in patients with a positive lactose tolerance test, earlier diagnosed as irritable bowel syndrome.: A 5-year follow-up study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13: Bijkerk CJ, de Wit NJ, Stalman WA, et al. Irritable bowel syndrome in primary care: The patient s and doctor s views on symptoms, etiology and management. Can J Gastroenterol. 2003;17: Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: Time for reappraisal. Lancet. 1994;344: Miller V, Lea R, Agrawal A, et al. Bran and irritable bowel syndrome: The primary-care perspective. Dig Liver Dis. 2006;38: Lea R, Whorwell PJ. The role of food intolerance in irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34: Bijerk CJ, Murris JW, Knottnerus JA, et al. Systematic review. The role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19: Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;337:a Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms.: A review. Am J Gastroenterol. 2004;99: Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Functional bowel disease: Malabsorption and abdominal distress after ingestion of fructose, sorbitol, and fructose-sorbitol mixtures. Gastroenterology. 1988;95: Sheperd SJ, Gibson PR. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: Guidelines for effective dietary management. J Am J Assoc. 2006;106: Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Fructans of chicory: Intestinal transport and fermentation of different chain lengths and relation to fructose and sorbitol malabsorption. Am J Clin Nutr. 1998;68: Jain NK, Rosenberg DB, Ulahannan MJ, et al. Sorbitol intolerance in adults. Am J Gastroenterol. 1985;80: Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: Food for thought Western lifestyle and susceptibility to Crohn s disease. The FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21: Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: Randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6: Rogers J, Henry MM, Misiewicz JJ. Increased segmental activity and intraluminal pressures in the sigmoid colon of patients with the irritable bowel syndrome. Gut. 1989;30(5): Narducci F, Bassotti G, Granata MT, et al. Colonic motility and gastric emptying in patients with irritable bowel syndrome. Effect of pretreatment with octylonium bromide. Dig Dis Sci. 1986;31(3): Simrén M, Abrahamsson H, Björnsson ES. An exaggerated sensory component of the gastrocolonic response in patients with irritable bowel syndrome. Gut. 2001;48(1): Burden S. Dietary treatment of irritable bowel syndrome: current evidence and guidelines for future practice. J Hum Nutr Diet. 2001;14(3): Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, et al. Contributions of pain sensitivity and colonic motility to IBS symptom severity and predominant bowel habits. Am J Gastroenterol. 2008;103: vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt

15 FULLADDAD MED GOD SMAK OCH MYCKET ENERGI! Fresubin 2 kcal DRINK & Fresubin 2 kcal fibre DRINK Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. kundservice kundservice@fresenius-kabi.com

16 Allergi, Celiaki & IBS IBS-skola Patientutbildning vid irritable bowel syndrome Gisela Ringström Leg. Sjuksköterska, Med.Dr. VEC GEA & Mag-Tarmlab Mag-Tarmlab Sahlgrenska sjukhuset Kostens betydelse Fig 1. Innehåll i patientutbildningen Patofysiologi och symptom Psykologiska faktorer Behandlingsmöjligheter IBSskola Funktionella mag-tarmsjukdomar delas in i flera undergrupper. Irritable bowel syndrome (IBS) är en av de vanligaste diagnoserna. Patientutbildning vid IBS i form av IBSskola är effektiv och går att applicera även vid andra funktionella tarmsjukdomar. Bemötande och omhändertagande Många patienter med IBS får ett otillräckligt omhändertagande och bristande information i sjukvården, såväl i Sverige som i övriga västvärlden. Patienterna får otydliga besked och de känner inte heller att de blir tagna på allvar när de söker sjukvård för sina symtom. Orsakerna till detta är troligen flera, en viktig faktor är förmodligen ofullständig kunskap inom sjukvården om funktionella mag-tarmsjukdomar. Inom sjukvården arbetar man ofta utifrån en modell där man söker diagnostisera ett fel. En sådan modell fungerar mindre väl om man inte hittar något fel, det krävs en större helhetssyn i omhändertagandet. Utredning och diagnos Stress och Avspänning Innehållet i patientutbildningen bör belysa de olika områdena som påverkar symtombilden vid IBS. Flera studier har visat att en bra patient doktor relation bidrar till en mer positiv sjukdomsupplevelse hos patienten. Om patienten uppfattar informationen om sjukdomen som otillräcklig skapas lätt känslor av att doktorn har missat något och rädslan för att ha en allvarlig sjukdom förstärks. Många patienter med IBS genomgår många undersökningar som utfaller normalt. Tyvärr begränsas ofta informationen till att allt är normalt, utan någon förklaring till varför patienten ändå har symptom. Genom att visa att man tar patientens besvär på allvar samt att ge en lugnande och begriplig förklaring, kan man underlätta patientens möjligheter att lära sig att leva med och lindra sina symtom. Det kan åstadkommas inom ramen för ordinarie besök, eller i form av strukturerad patientutbildning, såväl inom primärvård som inom specialistvård. Utformning av patientutbildning Patientutbildning förekommer inom olika specialiteter inom sjukvården, fram för allt vid kroniska/långvariga sjukdomstillstånd. Syftet är att förmedla kunskap som leder till en förbättrad egenvårdsförmåga hos patienterna. Om utbildningen ges i grupp erbjuds patienterna en möjlighet att utbyta erfarenheter med varandra. För många patienter är det värdefullt att höra hur andra har löst olika bekymmer i det dagliga livet. Att acceptera att man har en långvarig sjukdom är viktigt för att kunna ta eget ansvar och hantera sina symptom i vardagen, vilket underlättas av att få diskutera med andra som delar liknande problematik. En grupputbildning är inte individanpassad, vilket kan ses som en nackdel, men det övervägs av den stora nytta som deltagarna har av mötet med varandra. Längden på utbildning har förmodligen bety- 16 vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt

17 Allergi, Celiaki & IBS Fig 2. Brain Gut Axis delse för effekterna av den. Det har visats att en utbildning med flera tillfällen ger mer positiva effekter än vad en utbildning med enbart ett tillfälle gör (1). Att träffas mer än en gång ger möjligheter att reflektera över ny kunskap och att återkomma och ställa frågor vid ett senare tillfälle. Gruppens storlek har betydelse. I allmänhet är grupper om ca åtta personer det mest ideala. Med denna gruppstorlek har de flesta lätt att prata så att positiva gruppdynamiska effekter kan skapas. Hur svåra besvären är vid IBS är beroende av flera olika faktorer, dels fysiologiska störningar, dels psykosociala faktorer. I en patientutbildning är det därför viktigt att förmedla kunskap som täcker stora delar av detta spektrum (2). Ett tillvägagångssätt är att engagera flera yrkeskategorier för att belysa de olika områdena. I de studier som är gjorda har det förekommit föreläsare såsom mag-/tarmläkare, sjuksköterska, dietist, sjukgymnast, psykolog, smärtläkare, kurator och representant från patientförening. Alternativt kan en av dessa specialister sköta hela utbildningen. Det kan vara en fördel eftersom patienterna träffar samma person vid varje tillfälle, vilket kan leda till ökad öppenhet och trygghet i gruppen. En annan fördel är att det blir enklare rent praktiskt att arrangera utbildningen. Utformningen av utbildningstillfällena kan variera. Generellt är det dock viktigt att inte enbart ge föreläsningar för att förmedla så mycket information som möjligt. Ett stort utrymme för diskussion i gruppen är viktigt när det handlar om patientutbildning. När målet är förbättrad hälsa räcker det inte att man har kunskap, man måste också känna att man har förmåga och vilja att använda den. Informationen som förmedlas bör ges i både skriftlig och muntlig form. Presentationer med overhead eller PowerPoint, tillsammans med åhörarkopior, är mycket uppskattat av deltagarna. Innehåll i patientutbildning Patienterna vill veta vad som orsakar deras symtom, vilka behandlingsmetoder som finns, om sjukdomen går att bota, samt vilka åtgärder de kan vidta i sitt dagliga liv för att lindra symtom (figur 1). Vidare vill de ha kunskap som de kan använda för att förklara sina symtom för familj, vänner och arbetskamrater. Patofysiologi och symptom De patofysiologiska mekanismerna vid IBS är ofullständigt klarlagda, men man vet att det rör sig om en ökad känslighet och ett avvikande rörelsemönster i mag-tarmkanalen, vilket är viktigt att förklara för patienterna. Detta beror i sin tur på störningar i kommunikationen i nervsystemet i mag-tarmkanalen och i det centrala nervsystemet, Brain Gut Axis, (figur 2). Det är viktigt att poängtera att dessa avvikelser inte syns vid de undersökningar som används idag, och att avvikelserna inte är farliga ur ett medicinskt perspektiv, men att de kan leda till besvärliga symtom för patienten. Med kunskap om dessa avvikelser går det att ge förklaringar till varför patienten får symptom. Exempelvis kan symtomet smärta förklaras med att tarmens nervsystem rapporterar felaktig information till hjärnan via centrala nervsystemet. Normala händelser i tarmen, som att den drar ihop sig för att transportera innehållet framåt, kan resultera i att nervsystemet skickar signaler som hjärnan uppfattar som smärta, utan att det finns anledning till det. Enkelt uttryckt, IBS patienten är ömtarmad. Att tarmen arbetar för fort eller för Hjärna Information från tarmen till hjärnan via nervsystemet Ryggmärgsnerver och hormonsystem Tarmar långsamt kan förklara varför patienten får diarré eller förstoppningssymptom. Även uppblåsthet och buksvullnad beror förmodligen till största delen på en nedsatt transportförmåga i tarmen, gaserna transporteras inte ut som de ska. Utredning och diagnos Det är viktigt att informera patienterna om att undersökningar utförs för att utesluta annan diagnos, och att det i normalfall endast behövs en mycket begränsad utredning. Att diagnosen IBS inte kan ställas utifrån ett positivt undersökningsfynd, utan ställs utifrån de symptom patienten har, tillsammans med sjukhistorien och avsaknad av alarmsymptom, är också viktigt att förklara. Symptomen ska uppfylla de internationellt vedertagna diagnoskriterierna där den senaste reviderade versionen, Rome III kom 2006 (3) (tabell 1). Medicinska behandlingsmöjligheter De medicinska behandlingsmöjligheterna är begränsade, det finns ingen specifik IBS-medicin. Men man kan med fördel använda läkemedel som finns på marknaden mot enskilda symptom. Information från hjärnan till tarmen via nervsystemet Intryck når oss från vår omgivning i form av syn, lukt och vad vi uppfattar som stress mm. Dessa intryck bearbetas av hjärnan tillsammans med information från våra inre organ via det centrala nervsystemet. Resultatet av detta blir dels hur tarmen reagerar och fungerar, dels hur vi upplever symtom. Intryck från omgivningen: syn, lukt, etc Stress och andra änslor Upplevelse av symptom Rörelsemönster i tarmen m m Stimuli i tarmen av föda, m m DietistAktuellt sept 2010 No 4 vol.xix 17

18 Allergi, Celiaki & IBS Tabell 1. ROME III kriterier för IBS Symptomdebut minst 6 månader innan diagnos. Återkommande buksmärta och/eller obehag, minst 3 dagar per månad, under de 3 senaste månaderna, associerat till två eller fler av följande: Förbättras vid tarmtömning Början är associerad till förändring i avföringsfrekvensen Början är associerad till förändring i avföringskonsistensen Symptom som stödjer diagnosen IBS < 3 tarmtömningar per vecka > 3 tarmtömningar per dag Hård avföring Lös/vattning avföring Krystning i samband med tarmtömning Urgency Ofullständig tarmtömning Slem Kosten betydelse Många patienter upplever förvärrade symptom i samband med måltid. Men det är sällsynt att man identifierar någon specifik födoämnesöverkänslighet. Födointag i sig innebär en belastning för den överkänsliga tarmen. Det handlar i de flesta fall inte om vad man äter, den stora frågan är snarare hur man äter. Generella kostråd som inkluderar att äta regelbundet och att äta små måltider men vid fler tillfällen under dagen, 3 huvudmål och 2-3 mellanmål, är lämpliga att ge. Man bör inte ta bort födoämnen helt, utan reducera sådana som upplevs ge mer besvär såsom t ex gasbildande födoämnen och fett. Ytterst viktigt att poängtera att det inte är farligt att äta, tarmen tar inte skada av att man äter, även om det kan kännas så. Uppblåsthet/buksvullnad Stress och avspänning (Longstreth et.al 2006) Stress har en negativ inverkan på symtombilden vid IBS. I patientutbildningen bör detta uppmärksammas eftersom det är något som patienterna själva kan påverka. Genom att identifiera sina stressorer kan man också diskutera vad man skulle kunna göra för att eliminera och/eller förändra dem. Detta brukar leda till givande samtal i gruppen. En avslappningsövning kan med fördel visas i samband med denna diskussion. Psykologiska faktorer Även om man numera inte anser att IBS orsakas av psykologiska faktorer så står det klart att upplevelsen av symptomen påverkas av hur man mår psykiskt. Många patienter känner också skam och frustration. I utbildningen lyfts frågan om att det kan vara värdefullt att verbalisera sådana känslor och därigenom må bättre. Psykologisk behandling har i flera studier visat sig vara effektivt mot IBS symptom, alldeles oavsett om patienten har psykologiska symptom eller inte. Gör patientutbildning någon nytta? Vi har utvärderat IBS-skolan i en studie och effekterna har jämförts med en kontrollgrupp som enbart fick skriftlig information (4). Denna IBSskola bestod av grupper med ca 8 patienter per grupp som träffades vid sex tillfällen, två timmar per gång, där sjuksköterska, mag-tarmläkare, dietist, sjukgymnast och psykolog höll i varsitt föreläsning/diskussionstillfälle. Etthundrafyrtiotre patienter ingick i studien och randomiserades till antingen IBS-skola eller kontrollgrupp. Effekten mättes med hjälp av frågeformulär som mäter upplevd kunskap om IBS, mag-tarmsymtom, psykologiska symtom och livskvalitet. Patienterna i IBS-skolegruppen hade efter utbildningen ökat sin kunskap, minskat både mag-tarmsymptom och psykologiska symptom samt förbättrat sin livskvalitet i högre grad än patienterna i gruppen som fick skriftlig information gjorde. Många patienter uttryckte också spontant hur värdefullt det varit för dem att få diskutera tillsammans med både sjukvårdspersonal och andra patienter. Sammanfattning Patientutbildning är ett bra komplement i sjukvården, det påverkar både kunskap om sjukdomen, symptom och välbefinnande i positiv riktning. Rekommendationen är att ge mer än ett utbildningstillfälle. En gång per vecka, två timmar per gång, totalt sex tillfällen är ett väl fungerande upplägg. Optimalt antal är ca åtta deltagare per grupp. Föreläsningar bör ges med ett stort utrymme för diskussion i gruppen, och belysa olika områden som påverkar symtombilden vid IBS. Patientutbildning kan bedrivas inom olika delar av sjukvården, såväl inom primärvård som inom specialistsjukvård. Artikeln är tidigare publicerad i tidskriften Incitament 2008 nr 3 sid Referenser 1. Heitkemper MM, Jarrett ME, Levy RL, Cain KC, Burr RL, Feld A, et al. Self-management for women with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7): Gaynes BN, Drossman DA. The role of psychosocial factors in irritable bowel syndrome. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999;13(3): Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130(5): Ringstrom G, Storsrud S, Lundkvist S, Westman B, Abrahamsson H, Simren M. Structured patient education is superior to a self-help guidebook in Irritable Bowel Syndrome (IBS) - a randomized, controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol Apr;22(4): vol. XIX No 4 sept 2010 DietistAktuellt