Vård&Vetenskap. Tema: Diabetes. Magasinet för

Transkript

1 Magasinet för Vård&Vetenskap EN SKRIFT FRÅN UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO OCH ÖREBRO UNIVERSITET NR 1/2012 Tema: Diabetes Högt blodsocker är den främsta fienden Laxåstudie följer typ 2-diabetes i vardagen Graviditetsdiabetes en varningsklocka för framtida problem Prövning av läkemedel utvecklar diabetesvården Fötter ett känsligt kapitel Kroppens egna celler blir vapen i kampen mot diabetes Ny forskning

2 Magasinet för Vård&Vetenskap Innehåll nr 1/ Högt blodsocker är den främsta fienden 6-7 Laxåstudie följer typ 2-diabetes i vardagen 8-9 Graviditetsdiabetes en varningsklocka för framtida problem Prövning av läkemedel utvecklar diabetesvården Fötter ett känsligt kapitel 14 Kroppens egna celler blir vapen i kampen mot diabetes 15 Ny forskning Bästa läsare av Vård & Vetenskap Forskningens största fiende enligt min mening är stagnation. Den rent vetenskapliga utmaningen i det enskilda forskningsprojektet kräver nyfikenhet och en hel del kreativa lösningar. I detta nummer av Vård & Vetenskap finns många exempel på kreativitet i ett tema om diabetesforskning på USÖ och i primärvården. Denna forskning är i sanning gränsöverskridande mellan olika kliniker. I en studie på medicinkliniken pågår translationell forskning, dvs överförd grundforskning till en tillämpad forskning när effekten av stamceller på den inflammatoriska processen i bukspottkörteln studeras. På ortopedtekniska kliniken pågår viktiga kliniska studier hur man genom att optimera fotbäddar i skor kan undvika sårkomplikationer hos patienter med diabetes. Stefan Jansson på Laxå vårdcentral har i en longitudinell studie studerat typ 2 diabetes incidens och hur olika kost och läkemedelsregimer kan påverka komplikationer hos dessa patienter. Från barnkliniken finns en mångårig tradition om forskning angående diabetes hos barn. I Sverige byggs nu ett kvalitetsregister för barndiabetes Swediabkids. I detta nummer kan ni läsa hur informationen från detta register direkt leder till förbättringar i vården av barndiabetes. CRS primsite är en stödjeorganisation för kliniska prövningar i primärvården. Björn Strandell från Skebäcks vårdcentral presenterar en studie där ett nytt per oralt diabetesläkemedel prövas. En nyhet i Vård & Vetenskap är att vi som stående punkt kommer presentera aktuella avhandlingar. I detta nummer finns tre avhandlingar. Den första som faller inom temat är Helena Fadls avhandling Gestational diabetes mellitus in Sweden - screening, outcomes and consequences. Inger Nordin-Olsson, Allmänmedicinskt forskningscentrum har lagt fram en avhandling i medicin med titeln Rational drug treatment in the elderly: To treat or not to treat Slutligen har Lena Andersson, Arbets- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro disputerat i miljövetenskap med avhandlingen Quartz in Swedish iron foundries - exposure and cancer risk Hoppas denna ingress kittlar er nyfikenhet och mycket läsnöje. Jan Källman Docent, tf områdeschef för område FoU, USÖ Ansvarig utgivare: Jan Källman, docent, tf områdeschef för område FoU vid Universitetssjukhuset Örebro. E-post: jan.kallman@orebroll.se Tel: Redaktör: Lena Dahlström E-post: lena.dahlstrom-svard@orebroll.se Tel: Skribenter: Lena Dahlström, Cristina Öberg, Carl Olsson, Ingrid Lundegårdh. Foto: Magnus Westerborn, Lars-Göran Jansson. Grafisk formgivning: Andreas Svahn. Producent: Dan Lindberg. Universitetssjukhuset i Örebro bedriver tillsammans med Örebro universitet en målmedveten uppbyggnad av det medicinska vetenskapsområdet. Tillsammans satsar vi på en bred medicinsk och vetenskaplig kompetens där huvudinriktningen är klinisk patientnära forskning. Det innebär att forskningen uppstår ur ett problem som finns i vårdens vardag. Forskningen speglar alltså de svårigheter som patienter och vårdgivare stöter på i en verklig behandlingssituation och kommer alltid patienten till nytta. Det kliniska angreppssättet leder till att frågeställningar och metoder spänner över flera olika specialiteter och det finns därför ett utvecklat samarbete mellan olika yrkeskategorier med skilda kompetenser. Flera forskargrupper arbetar kring olika former av ohälsa och sträcker sig från utbrändhet och stress till modern genetik och medicinska folksjukdomar som diabetes och cancer. Innehållet i denna tidskrift berättar om det omfattande forsknings- och utbildningsarbete som pågår inom medicinämnet, men också hur ny kunskap omsätts i vård ute på våra kliniker. 2 Vård&Vetenskap 1/2012

3 Högt blodsocker är den främsta fienden Jan Åman är barnläkare vid barn- och ungdomskliniken på Universitetssjukhuset Örebro och adjungerad professor i pediatrik vid Örebro universitet. Som forskare och barndiabetesspecialist har han främst intresserat sig för behandling av lågt blodsocker (hypoglykemi) hos barn med typ-1 diabetes. På senare tid har han och hans kollegor fått upp ögonen för att det istället är högt blodsocker som är den främsta fienden. Arbetet med att få mera kunskap om diabetes hos barn och unga, typ-1 diabetes, pågår på alla fronter. Typ-1 diabetes är en autoimmun sjukdom, där immunförsvaret attackerar de celler i bukspottkörteln som tillverkar insulin. Genom åren har forskare utan större framgång försökt påverka den här reaktionen. I Sverige har vi fokuserat på försök att vaccinera barn med typ-1 diabetes mot ett autoantigen (GAD) som immunförsvaret reagerar mot. Förhoppningen har varit att påverka immunförsvaret så att den autoimmuna reaktionen blir mindre aggressiv. Något entydigt genombrott har inte uppnåtts i dessa studier men nya projekt planeras där GAD-vaccination kombineras med andra mediciner som också har en immunmodulerande effekt. Forskning om typ-1 diabetes är ett område där kliniker i Sverige måste samarbeta eftersom sjukdomen förekommer relativt sällan. Ingen klinik har tillräckligt många patienter för att kunna driva egna studier, säger Jan Åman. I Sverige byggs nu ett kvalitetsregister för barndiabetes Swediabkids. Alla barn med nyupptäckt typ-1 diabetes har sedan år 2000 registrerats från sjukdomsdebuten. Registret visar att sjukdomen blir vanligare, säger Jan Åman. På 1980-talet upptäcktes kanske nydebuterade patienter per år i Örebro län. Under senare år har vi haft ca 25 nydebuterade patienter årligen och förra året var det så många som 34 patienter. Typ-1 diabetes är en sjukdom som ökar i Norden. Finland ligger högst i världen. Sverige kommer som god tvåa. Den blir mer ovanlig ju längre söderut man kommer i Europa. Japan har av någon anledning förmodligen av genetiska skäl - en ytterst låg förekomst. FORTSÄTTNING PÅ NÄSTA SIDA 3

4 FORTSÄTTNING FRÅN FÖRRA SIDAN Det finns något i livsstil eller miljö som vi tror bidrar utöver arvet. Det kan vara infektioner i tidiga år, uppfödning i nyföddhetsperioden, kostvanor, stress vilka faktorer som kan vara bidragande vi vet inte säkert. Sannolikt finns mer än en bidragande faktor. Blodsockernivån viktig När det gäller behandlingen av diabetes hos barn har det hänt väldigt mycket på senare år, konstaterar han. Nu kan man till exempel mäta sitt eget blodsocker vilket ej var möjligt på 80-talet. De nya insulinerna är bättre än de gamla. Insulinpumpar finns som ett alternativ till sprutor. Vi vet också att det finns ett tydligt samband mellan den blodsockernivå som man uppnår med sin behandling och risken att utveckla diabeteskomplikationer. Mängden insulin ska passa till den mängd mat man äter. Målet är att blodsockret ska ligga så normalt som möjligt inte för högt och inte för lågt. Är blodsockret för lågt får patienten insulinkänningar som kan vara obehagliga men i regel behandlingsbara. Men den stora fienden är högt blodsocker som på sikt kan påverka de små blodkärl som finns i njurar, ögon eller nedre extremiteter. Högt blodsocker under lång tid kan leda till komplikationer som till exempel urinförgiftning, synnedsättning eller bensår. Blodsockernivåns betydelse diskuterades livligt på 1980-talet. År 1993 publicerades en stor amerikansk studie som inkluderat 500 unga vuxna till en intensivbehandling som ledde till ett mer normalt medelblodsocker och lägre HbA1C i jämförelse med en kontrollgrupp som i många år hade ett högre blodsocker (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT) HbA1C är ett blodprov och det finns en mycket stark korrelation mellan HbA1C och medelnivån av blodsockret under de senaste 2 månaderna. HbA1C -värdet kan således användas för att få en kvantitativ uppfattning om medelblodsockret. DCCT - studiens syfte var att se vilka komplikationer som blev följden om HbA1C låg på en högre nivå än acceptabelt under lång tid. Studien pågick i tio år och kan av förklarliga skäl aldrig upprepas. När de amerikanska forskarna studerade utvecklingen över tid med avseende på skador i ögon och njurar, kunde de dra slutsatsen att för högt blodsocker under lång tid i princip är livsfarligt. Skillnaden mellan grupperna var så stora att studien måste brytas i förtid. Denna studie är alltså grunden till att HbA1C är den viktigaste variabeln inom diabetesvården som visar om blodsockret ligger på en bra nivå eller ej. Visar på framtida vårdbehov Även i kvalitetsregistret Swediabkids är HbA1C den viktigaste variabeln. Den har ett viktigt värde för individen, men också för sjukvården. Genom att studera denna variabel går det att förutsäga risken för skador och indirekt bedöma det framtida behovet av sjukvårdande insatser till följd av funktionsnedsättning i ögon, njurar och nedre extremiteter. Därför är HbA1C-värdet viktigt i de Öppna jämförelser som görs idag för att mäta sjukvårdens kvalitet. Mellan landstingen finns en stor variation vad gäller patienternas HbA1c och Örebro har under många år legat någonstans i mitten, fast på den bättre halvan. Jan Åman. Ända till år 2010, då Örebro plötsligt hamnade långt ner på listan. Vi var frågande till denna förändring. Berodde det på att vi bytt personal? Hade vi varit för nöjda med vår egen situation? Vilket budskap gav vi till patienterna? Vi var överens om att vi som team måste åstadkomma en förändring. Så här kunde vi inte ha det! Ett enat barndiabetesteam Samtidigt som barn- och ungdomskliniken brottades med att hitta en lösning på detta problem kom en inbjudan till en utbildning för barndiabetesteam i Sverige - IQ-projektet. Klinikchefen tillstyrkte ett deltagande för alla i barndiabetesteamet på barnkliniken. Det gav oss tid och möjlighet att enas om gemensamma riktlinjer och att skriva ett måldokument för verksamheten. Vårt huvudmål var att sänka HbA1C under Vi diskuterade även andra frågor, till exempel; Hur ofta ska man ta blodsocker? Hur många pumppatienter ska vi ha? Vi ger också tydligare budskap till våra patienter: Huvudfienden är inte lågt blodsocker. Det är obehagligt och skrämmande eftersom det kan påverka medvetandet och ge kramper men det är i regel behandlingsbart. Den verkliga fienden är högt blodsocker och de konsekvenser som det kan leda till. Vi ger ett tydligt budskap att inte acceptera högt blodsocker, utan i så fall ta extra insulin och normalisera nivån. Vi har arbetat mycket med att analysera vår egen verksamhet, och gjort mätningar både före och efter att vi genomförde de här förändringarna. Från 2011 har vi också följt resultatet hos våra patienter en gång per månad och inte bara en gång per år, som vi gjorde tidigare. Snabb normalisering När alla i teamet blev överens om de nya riktlinjerna visade det sig att medelvärdet för HbA1C snabbt förbättrades och vid slutet av 2011 var vårt HbA1C klart lägre än landets medelvärde. Jan Åman ser detta resultat som en följd av att de: har trimmats som team är överens om målen ger tydliga riktlinjer till patienterna om hur de ska behandla lågt blodsocker med druvsocker samt hur man korrigerar högt blodsocker med extra insulin. har tagit beslut om att öka pumpanvändningen. Fler insulinpumpar Varför var det viktigt att öka pumpanvändningen? Pumpanvändningen har varit mycket låg i Örebro. Pumpen är laddad med insulin som pumpas kontinuerligt till bukens underhudsfett. Fördelen med pump jämfört med spruta är att insulinet kan ges med en jämnare tillförsel. Till en måltid aktiverar man pumpens måltidsfunktion. Sambandet mellan andelen pumppatienter och HbA1C är dock inte entydigt. I registret Swediabkids finns landsting med många pumppatienter och högt HbA1C likaväl som det finns landsting med många pumppatienter och lågt HbA1C. Ska man starta pumpanvändare är informationen mycket viktig, och den måste följas upp så man utnyttjar pumpens fördelar. Sjukhusledningen har varit väldigt positiv till pumpbehandling och har beslutat satsa på flera insulinpumpar både till vuxna och barn med typ-1 diabetes. Pump är något dyrare än spruta, men merkostnaden är negligerbar om kontrollen av blodsockernivån blir bättre. I hela landet ser man samma sak pumpanvändningen ökar och uppgår idag till 35 procent hos unga med typ-1 diabetes. Räknar kolhydrater En annan förbättring som barndiabetesteamet är på gång att införa för att hjälpa patienterna att hålla en jämn blodsockernivå är att introducera kolhydraträkning. På 50- och 60-talet räknade man också kolhydrater, men då ordinerades patienten först en insulindos och skulle sedan äta en viss mängd kolhydrater till den dosen. Idag tänker vi tvärtom; vi försöker bedöma mängden kolhydrater i en måltid, och anpassar mängden insulin därefter. Det är en klar trend i landet att införa den här metoden. Kolhydraträkning ger patienterna ett bättre verktyg hur de ska räkna ut sin måltidsinsulindos. Barndiabetesteamet vid USÖ tänker nu i efterhand att lära ut metoden med kolhydraträkning till alla nya patienter. En föräldraträff ska hållas en gång per år. Alla kollegor har fått undervisning, liksom all personal på avd 26. Det är vårdpersonalen som möter barnet i matsituationen som också ska kunna avgöra vilken insulindos som behövs till måltiden. Man kommer också här att göra noggranna mätningar på resultatet. Det är fascinerande att få vara med om en sådan här positiv förändring inom barndiabetesvården, säger Jan Åman. Att det har gått så bra tror jag framförallt beror på att vi nu är överens om våra mål, och att vi då kan ge tydliga budskap till familjerna om vad de ska tänka på och att alla i teamet säger samma sak. Barndiabetesteamet i Örebro län består av fyra barndiabetesprofilerade barnläkare, två barndiabetessjuksköterskor, två barndietister, två kuratorer och en associerad psykolog. 4 Vård&Vetenskap 1/2012

5

6

7 Laxåstudie följer typ 2-diabetes i vardagen Diabetes finns i flera olika former, men av dem som drabbas har ca procent typ 2-diabetes, eller åldersdiabetes, som sjukdomen ofta kallades förr. Sjukdomen uppträder numera även i unga år hos vissa individer. Ett av de allra tidigast upprättade registren över typ 2-diabetes finns på Laxå vårdcentral, där Stefan Jansson, distriktsläkare på Brickebackens vårdcentral i Örebro och doktorand på Allmänmedicinskt forskningscentrum, har varit läkare i många år. När han en gång i tiden skulle göra sin AT-utbildning som läkare ville han få bredd i sina medicinska kunskaper, och ville därför gärna till en mindre ort. Utbildningen på primärvårdsdelen kom att förläggas till Laxå vårdcentral. Min handledare på Laxå vårdcentral var distriktsläkaren Dan Andersson. Han intresserade sig för sjukdomen diabetes och hade med tillstånd från etisk kommitté i landstinget börjat föra register över de fall som han mötte på vårdcentralen i Laxå. Det väckte också mitt intresse. Personer med typ 2 -diabetes utgör en stor patientgrupp på vårdcentralerna och jag ville ta reda på mera om hur omhändertagandet kunde förbättras. Sjukdomen är kronisk och orsakar mycket lidande, säger Stefan. Studerar trettio års data På vårdcentralerna försöker allmänläkare ofta, utöver att vara generalister, dela upp ansvaret mellan sig för olika sjukdomsgrupper, t ex KOL, infektionssjukdomar mm. Stefans ansvarsområde var typ 2- diabetes där hjärt-kärlsjukdomar är mycket vanliga och svarar för 2/3 av dödsfallen. När Dan Andersson i slutet av 1990-talet lämnade Laxå vårdcentral fortsatte Stefan arbetet med att registrera nyinsjuknade och följa patienternas sjukdomsutveckling. För vissa frågeställningar var han tvungen att gå tillbaka i deras pappersjournaler (numer är det ju datajournaler)och manuellt söka uppgifterna. Nu finns data som löper över trettio år. Registret på vårdcentralen i Laxå är grunden för Stefans epidemiologiska forskning på sjukdomen typ 2-diabetes. Laxåregistret innehåller närmast världsunika data över samtliga diabetespatienter på en liten ort. Det följer dem i deras kliniska vardagssituation under så lång tid som trettio år. Samtliga Laxåbor som har som har insjuknat i typ 2-diabetes under tiden är med i studien. Stefan Jansson. Registret omfattar 776 diabetespatienter, varav 740 med typ 2 -diabetes diagnosen och 36 med typ 1 -diabetes. Det mest värdefulla med registret är att det utgår från en vardaglig situation där jag har kunnat följa alla patienternas sjukdomsutveckling över tid. Här finns alla tänkbara uppgifter; läkemedel, blodsocker, blodfetter, operationer mm. Med tillstånd från etisk kommitté har jag kunnat samköra Laxåregistret med Socialstyrelsens patient- och dödsorsaksregister. Jag har jämfört diabetesgruppen med en kontrollgrupp bestående av personer boende i Laxå med samma kön och ålder men de har ej diabetes. Nivån ligger stabilt Stefan konstaterar att under de år som han studerat Laxåpopulationen har sjukdomen inte ökat, utan den har hållit sig stabilt på 4 4,5 procent av befolkningen. Även andra data visar att sjukdomen håller sig på konstant nivå i Sverige. I andra delar av världen är den däremot ökande. Man vet inte om sjukdomen är ärftlig. Det är en polygenetisk sjukdom, vilket betyder att personer som har en ogynnsam genetisk profil löper ökad risk att få sjukdomen, men det är en låggradigt ökad risk. Gener är inte avgörande, det är lika mycket en livsstilssjukdom där övervikt och fetma spelar en stor roll. Insjuknande kan förebyggas med en god livsstil. Det har även flera studier visat, bl. a i Finland och USA, säger han. Omhändertagandet bättre Sjukdomen typ 2-diabetes har tidigare bedömts ge 2-4 gånger ökad risk att dö i förtid. Laxåstudien visar en 17-procentigt ökad risk för förtida död, detta är den hittills lägst redovisade mortaliteten. Det verkar som om risken har minskat något på senare år. Det beror på många samverkande faktorer, varav en är bättre preventivt omhändertagande. Personer med diabetes drabbas ofta av hjärt-kärlsjukdomar, och på det området har omhändertagandet vid akut sjukdom, t ex hjärtinfarkt och stroke, blivit bättre. Behandlingen med läkemedel av högt blodtryck, höga blodfetter och högt blodsocker har förbättrats, vilket förebygger komplikationer. Tittar man i gamla journaler, hittar man ofta patienter med en blodtrycksnivå på mmhg. Det är nivåer som idag är skäl till att omedelbart sätta in läkemedel, till skillnad mot förr, då patienten ofta skickades hem med uppmaning att komma tillbaka om några veckor för ny mätning av blodtrycket. Idag har vi har en striktare syn på hur högt blodtryck och blodsocker som är acceptabelt. Vi försöker även påverka patienten till en sundare livsstil. Studerar komplikationer Stefans tredje studie handlar om komplikationer som kan uppstå, t ex hjärtinfarkt, skadad näthinna, njurpåverkan, nedsatt känsel i fötterna. Vår studie visar att kombinationen av olika läkemedel har positiv effekt. Den visar också tydligt att högt blodtryck och höga blodsockervärden tillsammans ökar risken för komplikationer. Risken är större hos män, framförallt drabbas de oftare av hjärtinfarkt. Fynden är statistiskt signifikanta. I höst lägger han fram sin avhandling, men innan dess återstår en studie om hälsoekonomi. Studien gör han tillsammans med en forskare från Lund, hälsoekonomen Katarina Steen Carlsson. Hans förhoppning är att avhandlingen ska ge ökad kunskap om hur man kan förbättra omhändertagandet av patienter med typ 2-diabetes och förhindra eller skjuta upp risken för att komplikationer uppstår. Ett gott omhändertagande kan göra att den förtida dödligheten i gruppen minskar, t ex genom minskad risk för hjärtinfarkt. Kan vi ge en någorlunda bra behandling minskar också risken att drabbas av andra komplikationer. Hans studier har mötts med stort intresse, och han har fått artiklar publicerade i ansedda medicinska tidskrifter. Stefan och läkaren Erik Schvarcz har av Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning i Örebro läns landsting fått i uppdrag att se över hur landstingets omhändertagande av diabetesgrupperna ska förbättras utifrån de nyligen utgivna Nationella riktlinjerna för diabetesvården som Socialstyrelsen publicerade

8 Helena Fadl. Graviditetsdiabetes en varnings Överviktiga kvinnor som får graviditetsdiabetes löper större risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar längre fram i livet än vad normalviktiga kvinnor gör. Därför råder Helena Fadl, mödrahälsovårdsöverläkare i Örebro läns landsting, kvinnor med högt BMI* att gå ner i vikt både inför och efter graviditeten. Ungefär en procent av alla kvinnor i Sverige, som inte tidigare har haft diabetes, får förhöjda blodsockervärden när de väntar barn, så kallad graviditetsdiabetes. Det ökar i sin tur risken för havandeskapsförgiftningar och högt blodtryck. Vidare är risken för att en kvinna med graviditetsdiabetes ska föda ett för stort barn för tiden** nästan fem gånger högre än för en frisk kvinna. För barnet innebär det senare en ökad risk för förlossningskomplikationer samt en förhöjd risk för att senare i livet drabbas av övervikt och diabetes. Med anledning av de allvarliga komplikationerna testas alla gravida kvinnor i Sverige för graviditetsdiabetes. Risk för fortsatta komplikationer Hos de flesta kvinnor som får graviditetsdiabetes återgår blodsockervärdena till det normala efter förlossningen, men risken för komplikationer försvinner inte i och med det. Lite grovt kan man säga att hälften av de kvinnor som får graviditetsdiabetes utvecklar diabetes typ 2 inom tio år, säger Helena Fadl. Det låter som en hård dom men i sin doktorsavhandling Gestetional diabetes mellitus in Sweden: screening, outcomes, and consequences slår Helena Fadl fast att graviditetsdiabetes hos överviktiga kvinnor kan ses som en varningsklocka. Man kan kanske säga att gravida kvinnor får en chans som andra inte får. En graviditet fungerar nämligen som ett stresstest för kvinnans hälsa. Den avslöjar långsiktiga risker som till exempel övervikt och diabetes, säger hon. Helena Fadls studie om risken för hjärt- och kärlsjuklighet för kvinnor som tidigare har haft gravidi- 8 Vård&Vetenskap 1/2012

9 klocka för framtida problem tetsdiabetes omfattade kvinnor. Resultatet, som visade att framtida problem har stark koppling till kombinationen av övervikt och graviditetsdiabetes, förvånade henne. Överviktiga kvinnor med graviditetsdiabetes löper en fördubblad risk för hjärt- och kärlsjukdomar senare i livet. Bland normalviktiga kvinnor med graviditetsdiabetes såg vi ingen sådan riskökning. Övervikten verkar således vara väldigt styrande för eventuella komplikationer, säger hon. Nu hoppas hon att slutsatsen ska kunna användas i förebyggande syfte. Ett möjligt användningsområde för hennes upptäckt skulle till exempel kunna vara en mer individuellt anpassad uppföljning av kvinnor i riskzonen. Alla kvinnor med graviditetsdiabetes får inte hjärtinfarkt eller stroke. Men vi behöver tydligt informera om riskerna och se till att uppföljningen av dessa kvinnor förbättras. På så sätt kan vi sannolikt förebygga framtida sjuklighet, säger Helena Fadl. Men att vara överviktig under graviditeten innebär risk för fler graviditetskomplikationer än graviditetsdiabetes. Därför manar Helena Fadl till sunda vanor när det gäller mat och motion. För att undvika den ökade risken för komplikationer med anledning av övervikten är det ju bäst om kvinnor med övervikt kan gå ned i vikt inför sin graviditet, och sedan se till att inte gå upp i vikt efter förlossningen, säger hon. En annan intressant iakttagelse som Helena Fadl gjorde i samband med sin forskning är att kvinnor som är födda utanför Norden har färre graviditetskomplikationer. Detta trots att de drabbas av graviditetsdiabetes i högre grad än kvinnor födda i Norden. Vad det beror på är dock inte klarlagt. * BMI (Body Mass Index) är ett mått som används för att bedöma om en person är under-, över- eller normalviktig. Det räknas ut genom att dividera kroppsvikten med längden upphöjt i två. ** Ett barn som väger mer än normalt för respektive födelsevecka brukar benämnas stor för tiden. Till exempel kan begreppet användas om barnet väger mer än 3,7 kilo vid 37 veckor, och vid 42 veckor är motsvarande mått 4,7 kilo. 9

10 Prövning av läkemedel utvecklar diabetesvården Typ2-diabetes drabbar personer med anlag för sjukdomen. Det är ofta sen följd av att de rört sig för lite, gått upp i vikt och fått insulinresistens. De diabetesläkemedel som finns som tillägg till standardmediciner orsakar ofta viktuppgång. När tabletter inte räcker till, måste patienten få insulin, med ytterligare viktuppgång som följd. Behandlingen av typ2-diabetes är en kombination av kost, motion och läkemedel, säger Björn Strandell, distriktsläkare vid Skebäcks vårdcentral i Örebro. Men om patienten misslyckas med livsstilsåtgärder - kost och motion så att vi måste förlita oss på läkemedel, stöter vi ofta på problem. Läkemedlen i diabetesvården har sina begränsningar, särskilt hos yngre patienter med typ2-diabetes och uttalad övervikt. Att utveckla nya läkemedel för diabetesvården är viktigt, anser Björn Strandell. I landstingets forskningsorganisation finns en enhet, Clinical research support (CRS), ars uppgift är att stötta kliniska prövningar. CRS driver i samarbete med primärvården inom Örebro läns landsting en prövningsvårdcentral, CRS PRIM-Site. CRS PRIM- Site har ett eget prövningsteam med primärvårdsläkare och forskningssjuksköterskor och i förekommande fall även dietister. När medicinska företag anser att ett läkemedel är så väl utvecklat att det är dags för utprovning i vardagen på patienter, kan de vända sig till CRS. Vi tar då fram en försöksgrupp ofta med hjälp av annonser i länspressen - med noga utvalda patienter, berättar avdelningschef Eva Norgren Holst. Varje grupp består av personer som motsvarar bestämda kriterier, är motiverade att delta i en läkemedelsstudie och är medvetna om eventuella risker genom utförlig information som de får av oss. Tre studier som avser kontrollerad utprovning av läkemedel för typ2-diabetes pågår just nu inom CRS PRIM-Site. Björn Strandell ingår i prövningsteamet för samtliga studier. En studie avser prövning av nytt läkemedel i tablettform, som ska påverka blodsockret genom att istället öka glukoshalten i urinen, så att patienten kommer att kissa ut sockret. Studien ska pågå i 104 veckor, och under tiden kontrolleras patienternas blodsocker och eventuell förhöjd sjuklighet/dödlighet. Försöksgruppen jämförs med en kontrollgrupp som ges standardbehandling. Ca 1400 patienter från 23 länder deltar i studien. Två studier gäller samma läkemedel, liraglutid, som är ett relativt nytt läkemedel vid typ2-diabetes. Det förskrivs försiktigt, i enlighet med socialstyrelsens rekommendationer. Den ena studien går ut på att se om liraglutid har effekt på viktminskning hos överviktiga patienter med typ2-diabetes. Studien görs på 800 patienter, varav 47 i Sverige. Den andra studien ska visa om läkemedlet har positiv långtidseffekt på hjärta-kärl. I denna studie deltar 9000 patienter, varav 150 patienter i Sverige. i flera olika länder. Det var inte alla som rapporterade biverkningar, men det vi och våra patienter rapporterade bedömdes som viktigt och ledde till att studien avslutades i förtid, säger Björn. CRS PRIM-Site är en verksamhet som är bra både för primärvården och för patienterna. Här kan jag som läkare fokusera på sjukdomen på ett sätt som ofta inte är möjlig i det vardagliga arbetet på vårdcentralen, där den kan komma i skymundan för andra besvär. Här övas blicken för sjukdomen, jag får repetera samma kontrollmoment många gånger under kort tid och det förbättrar kvalitén på mitt vanliga arbete på vårdcentralen. Patienterna å sin sida får möjlighet att pröva läkemedel som kanske är bättre och effektivare än den standardbehandling som de annars skulle ha fått i primärvården. Dessutom en del av de patienter som kommer hit, har för första gången gjort ett eget val för att ta hand om sin sjukdom. Till vårdcentralen blir de kallade. Hit kommer bara de patienter som bestämt sig för att ta steget. Eva Norgren Holst... Pågår i flera år En läkemedelsstudie vid CRS kan pågå från några veckor till 3-4 år. Under tiden kontrolleras patienterna mycket noga. Besvär och eventuella biverkningar noteras. Det händer att studier läggs ner på grund av att man upptäcker biverkningar. Senast en studie avbröts hade den innan dess pågått i två år på många platser... och Björn Strandell. 10 Vård&Vetenskap 1/2012

11

12

13 Fötter ett känsligt kapitel Diabetes är en sjukdom som kan drabba många delar av kroppen. Sämre blodcirkulation, skör hud, påverkan på musklerna, felställningar i fötterna tillsammans med nedsatt känsel bidrar till att fotsår lätt uppstår. När sår väl har uppstått kan det vara svårt att få dem att läka. Det kan ta månader eller år. Problem med fötterna kan uppstå för patienter med såväl typ1- som typ2-diabetes, men att ha diabetes innebär inte att man är dömd till att få fotproblem. Här på Ortopedteknik är diabetiker med fotsår och skör hud en högt prioriterad grupp, eftersom sår för dem kan få så allvarliga konsekvenser, säger Gustav Jarl som är ortopedingenjör inom Habilitering och hjälpmedel i Örebro Jag träffar aldrig de diabetiker som klarar sig väldigt bra. I mitt arbete träffar jag de som fått problem, säger Gustav Jarl. Många av problemen kommer efter flera decennier med sjukdomen. Det beror mycket på hur man sköter sin blodsockerkontroll, motionerar och äter vettigt samt tar hand om sina fötter. Det finns också en genetisk komponent. Det händer att jag träffar yngre personer, som fått diabetes tidigt, och redan fått sår eller till och med förlorat en tå. Tyvärr går det i vissa fall så långt att det blir infektioner och vävnaden dör. Tår blir svarta och ibland finns bara amputation att ta till, säger Gustav Jarl. Av de patienter som amputeras på ben och fötter här i västvärlden är ungefär 90 procent kärlsjuka. Av dem har ungefär hälften diabetes. Men amputationer kan också vara direkt livräddande vid allvarliga infektioner. Många som amputeras blir faktiskt piggare och får en högre livskvalitet då de får bort en massa gifter som produceras av infektionen. Inte som vanliga skor Gustav Jarls arbete handlar om att hitta tekniska lösningar för sårbehandling av så kallade diabetesfötter, men arbetet handlar också om själva människan. Min del i behandlingen handlar mycket om att avlasta och fördela trycket mot foten på ett annat sätt, framför allt på ställen som är extra hårt belastade. Målet är att avlasta områden där det är sår eller riskerar att bli sår. Ofta får diabetespatienter som behandling att använda speciella skor och sandaler. I vissa fall vill man avlasta så att patienten överhuvudtaget inte ska gå, på exempelvis hälen, där hälsår uppstått. Då finns skor, där hälen så att säga hänger i luften. Det blir inte som att gå i vanliga skor, men fungerar ändå förvånansvärt bra. Skor och sandaler är ofta grova med tjocka sulor. Kring skor och sandaler handlar det mycket om estetiken och att förmå patienterna att använda dem. Diabetespatienter får många gånger påverkan på musklerna som gör att de utvecklar felställningar i fötterna som i sin tur leder till att tryck och skav uppstår. Gustav Jarl. Det är en utmaning att arbeta med dem som har grava felställningar. De kan behöva skor som tillverkas efter en helt egen läst. Arbetet med inlägg och specialanpassade skor är väldigt noggrant, då det är vanligt att diabetespatienter inte har någon känsel. Att tappa känseln i fötterna är något som sker successivt, och beror på att nerverna tar skada av sjukdomen. Smärta är ju i grunden en varningssignal att något är fel, Om vi får något så banalt som en sten i skon, så märker vi det och plockar ur den. De här personerna kan gå länge och få skador utan att upptäcka att någonting skaver, och det är först när de tittar på foten som de märker att de har ett sår. Mest effektiv skulle sårläkningen vara utan belastning, men för sin sjukdoms skull behöver patienterna vara mycket i rörelse. När inget annat fungerar så får man ta till gipsbehandling. Det finns något som heter Charcot-fot, som innebär att benen i foten börjar lösas upp och att fotvalvet rasar ihop. Charcot-foten kan behöva gipsas akut för att foten inte ska falla samman. Känsliga områden avlastas På medicinmottagningen arbetar Gustav Jarl en dag i veckan i team tillsammans med en diabetesläkare, en infektionsläkare och en fotterapeut och där möter de svåra fallen. Träffarna handlar mycket om kontroll av själva sjukdomen, infektionskontroll, om livsstil och om skötsel av fötterna. Patienternas problem kan variera väldigt mycket från fall till fall. Ibland handlar det mer om infektioner och sår. I vissa fall finns inte mycket jag kan göra, då de har allt för skadade kärl eller mycket infektioner. I andra fall är belastningen det stora problemet, och då har både fotterapeuten och jag en stor roll. I teamet ser vi helheten och arbetet är lärorikt. Min del handlar om den mekaniska omfördelningen av krafter och att avlasta känsliga områden. I teamet arbetar också en fotterapeut och inom fotvården handlar frågorna också mycket om belastningar. På träffarna kan jag bara göra mindre justeringar, därför bokar jag snabbt in patienterna här på Ortopedteknik där jag på olika sätt kan hjälpa dem med utprovningar och justeringar. En utmaning för hela teamet handlar om att motivera personerna i den livssituation de befinner sig. Vården kan göra sin del men när det gäller diabetes är det så mycket som personerna behöver klara själva och det kan vara svårt med alla krav som sjukdomen ställer. I grundbehandlingen ska de varje dag ta sina sprutor och de måste hela tiden fundera på vad och hur mycket de äter. De kan behöva penicillin mot infektioner och de ska inte gå barfota om ett sår uppstår på foten. De får använda skor som inte är så snygga och måste smörja in sina fötter varje dag. Utöver det ska det fungera med familjeliv och arbetsliv. Balansgång och hänsyn I behandlingen behöver många aspekter vägas in och hänsyn behöver tas till patientens hela livssituation. Arbetet handlar om en balansgång och om att kompromissa. Forskning har visat att det mest effektiva för sårläkning är gipsning eller olika former av ortoser som inte går att ta av. Det är samtidigt en tråkig behandling att behöva vara ingipsad och det är skönt med hjälpmedel som man kan ta av så att man kan tvätta sig. Det kan vara svårt att ha ett yrke där man behöver stå och gå hela dagarna med så känsliga fötter. Många anser sig inte ha tid, råd eller viljan att vara sjukskrivna. Å ena sidan vill man att de ska belasta så lite som möjligt, å andra sida att de ska vara i rörelse. Viktigt att förebygga fotsår Som diabetiker ska man inte vänta tills man ser ett stort sår, säger Gustav Jarl. Vårdcentralerna ska inte heller vara rädda att remittera diabetiker för tidigt till Ortopedteknik, för patienternas egen skull och det lidande som problemen ger. Mycket är vunnet om diabetikerna kommer tidigt. Behandlingarna blir också allt mer kostsamma ju större problemen är. Diabetikerna är en grupp som det är viktigt att ta tag i ett tidigt skede. Genom att förebygga ett enda sår kan man vinna mycket i mänskligt lidande och också spara på vårdens resurser, avslutar Gustav Jarl. 13

14 Kroppens egna celler blir vapen i kampen mot diabetes Genom att ta ut celler ur en patients benmärg för att fjorton dagar senare föra tillbaka dem hoppas Erik Schvarcz, överläkare på medicinska mottagningen på Universitetssjukhuset Örebro, kunna lindra besvären vid diabetes typ 1. Diabetes typ 1 är en folksjukdom som drabbar barn, ungdomar och vuxna världen över. Sjukdomen utvecklas till följd av att kroppens egna immunförsvar angriper de celler i bukspottkörteln som producerar insulin. Typiska symtom är att man blir törstig, kissar mycket, ser suddigt och går ner i vikt. Utan behandling är sjukdomen dödlig men genom att injicera insulin i underhudsfettet 4-5 gånger om dagen kan den hållas i schack. Odlar stamceller Nu hoppas forskare i Örebro och Uppsala, ledda av professor Per-Ola Carlsson vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, att man funnit ett sätt att bekämpa sjukdomen. I sin studie fångar forskargruppen upp patienterna så snart de visar symtom på diabetes typ 1, vilket är ganska sent i sjukdomsförloppet. Sedan tar vi ut patientens egen benmärg som innehåller stamceller. Cellerna odlar vi därefter i ett laboratorium i två veckor innan patienten får tillbaka sin benmärg, säger Erik Schvarcz som deltar i forskarlaget. Avsikten är att det då ska uppstå en immunologisk reaktion som förhindrar att all insulinproduktion i kroppen förstörs. Studiens mål är att titta på förmågan att tillverka insulin ett år efter att man insjuknat i diabetes, fortsätter han. Kan ge stabilare sockernivå Forskningen har pågått i cirka två år och metoden har visat sig verkningsfull i djurförsök. Skulle behandlingen även fungera på människor skulle det betyda mycket för patienterna, trots att insulinproduktionen blir betydligt lägre än hos en frisk person. Det har stor praktiskt betydelse för den som är sjuk. Patienter som har egen produktion av insulin får en stabilare sockernivå i kroppen. Det gör sjukdomen lättare att hantera till vardags men gör också att risken för långsiktiga komplikationer av sjukdomen minskar, säger han. Viktigt i sammanhanget är att eftersom patienten får tillbaka sin egen benmärg finns ingen risk för avstötning eller annan liknande problematik. Unik studie Den nuvarande försöksgruppen omfattar 20 patienter. Skulle utvärderingen av denna grupp visa goda resultat är det dags för nästa steg. Den här studien är unik och vi är först i världen med att angripa diabetes på det här sättet. Skulle metoden visa sig fungera måste vi göra en större studie som kanske omfattar fler länder än Sverige, säger Erik Schvarcz. Erik Schvarcz. 14 Vård&Vetenskap 1/2012

15 Ny forskning: Om medicinering bland äldre och kvartsdamm i gjuterier Under det första kvartalet har flera nya avhandlingar lagts fram vid Hälsoakademin, Örebro universitet. Inger Nordin-Olsson, tillsynsläkare vid Socialstyrelsen och forskare vid Allmänmedicinskt forskningscentrum i Örebro, har lagt fram en avhandling i medicin med titeln Rational drug treatment in the elderly: To treat or not to treat. Lena Andersson, Arbets- och miljömedicinska kliniken, universitetssjukhuset Örebro har disputerat i miljövetenskap med avhandlingen Quartz in Swedish iron foundries - exposure and cancer risk. Dessutom har Helena Fadl, Mödrahälsovården, Örebro läns landsting, disputerat på avhandlingen Gestational diabetes mellitus in Sweden - screening, outcomes and consequences, se sidan 8-9 i detta nummer av Vård & Vetenskap. Onödig och olämplig medicinering vanligt bland äldre Omfattande läkemedelsbehandling är vanligt bland äldre. Inger Nordin-Olssons forskning visar att denna multimedicinering ofta inte är medicinskt motiverad, utan tvärtom kan leda till negativa hälsoeffekter och sämre livskvalitet helt i onödan. Trots att riskerna för negativa effekter ökar dramatiskt efter fem mediciner, görs det mycket litet för att minska antalet läkemedel. Läkemedelsbehandlingen har tvärtom ökat markant under de senaste decennierna, säger hon. Medicineringen ökar risken för exempelvis dödsfall, sjuklighet, fall och frakturer, samt förvirring. Beräkningar visar att upp till 15 procent av de patienter som vårdas på sjukhus har problem som beror på medicinering, och i nio fall av tio skulle dessa problem ha kunnat förebyggas. Utan rimlig anledning Inger Nordin Olsson har undersökt effekten av läkemedelsbehandling på äldre ur olika perspektiv. En av studierna omfattade 150 patienter i ordinärt boende, 75 år eller äldre, som regelbundet använder fem eller fler mediciner. Genomgången visade förvånansvärt många fall av olämplig medicinering, och att det finns ett samband mellan dåligt anpassad behandling och sämre livskvalitet för den här gruppen, oberoende av alla andra faktorer. Det är anmärkningsvärt hur många läkemedel som sätts in utan rimlig anledning, det vill säga utan indikation och behandlingsmål. För vissa typer av mediciner kan det verka harmlöst. Men bland de onödiga medicinerna fann vi också värktabletter, sömnmedel, urindrivande medel, antidepressiva och i värsta fall blodförtunnande läkemedel. Undersökningen visade också brister som underförskrivning av andra viktiga läkemedel, felaktig dosering eller otydliga anvisningar till patienterna om hur läkemedlet skulle användas. Väg risker mot nytta Inger Nordin Olsson understryker att de moderna läkemedlen har ökat livskvaliteten för många människor. Men när det gäller äldre människor med flera sjukdomar har de nya möjligheterna lett till en alltför omfattande behandling, och därmed ökade risker för negativa bieffekter. Det gäller att väga risker mot nytta och prioritera i samråd med patienten. Det stora problemet är bristen på uppföljning och utvärdering. I vårdkedjan skriver olika specialister ut mediciner utifrån sina kompetensområden, utan att någon ser eller ifrågasätter den sammantagna behandlingen. Och när ett läkemedel väl lagts till listan, blir det oftast kvar där permanent och omprövas inte över tid. I förlängningen kan det leda till att nya mediciner tillkommer för att behandla symtom som egentligen är biverkningar av andra läkemedel, en så kallad förskrivningskaskad. Ingen tar ansvar för helheten När de multisjuka patienterna bollas mellan äldreomsorg, primärvård och sjukhus är det ingen som tar ansvar för helheten och ingen har överblick över den totala läkemedelsbehandlingen. Medicinsk behandling har alltför mycket kommit att handla om att skriva ut medicin, fast det lika väl kan handla om att ta bort medicin eller helt enkelt avstå från viss medicinering. Ytterst handlar det om patientsäkerhet, där var och en som arbetar inom hälso- och sjukvården tar sitt ansvar, men där också vårdgivarna har ett ansvar för organisation, kompetens och informationsöverföring. Enligt Inger Nordin Olsson behövs det attitydförändringar i hela vårdkedjan med tydligare riktlinjer och engagemang. All behandling måste omprövas och utvärderas fortlöpande för att anpassas till den enskilde och de förändringar i hälsa och funktion som är en del av åldrandet. Målet kan inte bara vara att patienterna ska leva längre, det måste också vara att de ska må bättre. Höga halter av kvartsdamm en hälsorisk vid gjuterier Arbetare vid järngjuterier utsätts fortfarande för höga halter av mineralämnet kvarts vid vissa arbetsmoment. Det krävs fler åtgärder för att minska exponeringen, säger Lena Andersson. Det är ett välkänt problem att kvarts kan orsaka silikos, stendammslunga, som är en allvarlig lungsjukdom. Små kvartspartiklar samlas i lungorna, eftersom kroppen inte kan göra sig av med dem. Det leder till att lungvolymen minskar, så att det blir svårare att andas och belastningen på hjärtat ökar. I ett samarbete med Swerea SWECAST AB (Svenska Gjuteriföreningen) har Lena Andersson mätt halten kvarts i luften på elva svenska järngjuterier, en bransch där kvarts ingår i flera arbetsmoment. Trots att man har genomfört åtgärder för att minska exponeringen för kvarts, visade undersökningen att halterna fortfarande är höga vid en del av arbetsmomenten. Det krävs mer utveckling för att förbättra arbetsmiljön, till exempel effektivare ventilation och en mekanisering av vissa arbetsuppgifter. Det skulle minska behovet av andningsskydd. Lena Andersson undersökte också om det gick att se ett samband mellan exponering för kvarts och lungcancer. Man har sett en förhöjd risk för lungcancer hos arbetare vid järngjuterier, men det är oklart om det är kvartsen i sig som orsakar cancern, och min studie ger inget tydligt svar på den frågan, säger hon. Men det betyder inte att man kan avskriva kvartsens betydelse för utveckling av lungcancer. Det behövs mer forskning om det finns andra ämnen i gjuterimiljön som kanske samverkar med kvarts. Till exempel PAH:er, polycykliska aromatiska kolväten. Kvartsdamm förekommer också på många andra arbetsplatser, som gruvor, byggplatser och vägarbeten. 15

16 Returadress: Informationsenheten Örebro läns landsting Box Örebro B SVERIGE PORTO BETALT Magasinet för Vård&Vetenskap Jag vill bli prenumerant Namn och adress: Jag har bytt adress/flyttat Namn och ny adress: Jag vill inte längre få Magasinet för vård och vetenskap Namn och adress: Skicka talongen till: Lena Dahlström, Informationsenheten, Örebro läns landsting, Box 1613, Örebro. eller skriv e-post till: lena.dahlstrom@orebroll.se