SJUKSKÖTERSKORS KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER VID MÖTET MED DÖENDE PATIENTER

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKORS KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER VID MÖTET MED DÖENDE PATIENTER EN LITTERATURSTUDIE SABINA KOOS TIMEA NAGY Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2014

2 SJUKSKÖTERSKORS KÄNSLOMÄSSIGA UPPLEVELSER VID MÖTET MED DÖENDE PATIENTER EN LITTERATURSTUDIE SABINA KOOS TIMEA NAGY Koos, S & Nagy, T. Sjuksköterskors känslomässiga upplevelser vid mötet med döende patienter. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng, Malmö Högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Sjuksköterskan ställs inför utmaningar på personligt plan när hon möter lidande och döende patienter. I sjuksköterskeyrket är det nästintill oundvikligt att möta patienter vid livets slut. Mötet med döende patienter uppbringar blandade känslor hos sjuksköterskan och hanteras på olika sätt utifrån varje individ. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att identifiera sjuksköterskan känslomässiga upplevelser vid mötet med döende patienter. Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats. Resultat: Sjuksköterskorna upplevde olika känslomässiga upplevelser som både var negativa och positiva, efter analys av 10 vetenskapliga artiklar identifierades fem olika teman: känsla av tillräcklighet otillräcklighet, känsla av sårbarhet - utsatthet, känslor av involvering, känsla av balans mellan närhet och distans och känslan av professionell hanterbarhet. Slutsats: Utifrån studierna gavs en helhetsbild där sjuksköterskornas upplevelser i samband med vård av döende patienter beskrevs som obehagliga men även upplevelser av att känna tillfredställelse över att sjuksköterskan gjort vad hon kunnat för patienten. En mer positiv inställning till situationer och känslomässiga upplevelser framkom hos sjuksköterskor med mer erfarenhet. Nyckelord: Döende, hantering, känslor, professionell, sjuksköterska. 2

3 NURSES EMOTIONAL EXPERIENCES WHEN MEETING DYING PATIENTS A LITERATURE STUDY SABINA KOOS TIMEA NAGY Koos, S & Nagy, T. Nurses emotional experiences when meeting dying patients. A literature study. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: The nurse will face challenges on a personal level when she encounters suffering and dying patients. In the nursing profession, it is almost inevitable to meet patients at end of life. Meeting with dying patients brings up mixed feelings in the nurse and are managed in different ways based on each individual. Objective: The aim of this study was to identify the nurses emotional experiences when meeting with dying patients. Method: A literature study with qualitative approach. Results: The nurses experienced different emotional experiences that were both negative and positive, after an analysis of 10 scientific articles, five different themes were identified: sense of adequacy - inadequacy, sense of vulnerability - exposure, sense of involvement, sense of balance between closeness and distance and sense of professional manageability. Conclusion: Based on the studies presented an overall picture of the nurses' experiences in connection with the care of dying patients were described as unpleasant but also experiences of satisfaction when the nurse did what she could for the patient. A more positive approach to situations and emotional experiences was revealed by nurses with more experience. Keywords: Dying, feelings, management, nurse, professional. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Sjuksköterskans möte med döende patienter 5 Känslor 6 Professionell hållning 7 Omvårdnadteorier 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7 METOD 7 Inklusionskriterier 8 Exklusionskriterier 8 Datainsamling 8 Urval och artikelgranskning 8 RESULTAT 11 Känsla av tillräcklighet otillräcklighet 11 Känsla av sårbarhet - utsatthet 12 Känslor av involvering 12 Känsla av balans mellan närhet och distans 13 Känsla av professionell hanterbarhet 14 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 15 SLUTSATS 18 REFERENSER 20 BILAGOR 22 4

5 INLEDNING I yrket som sjuksköterska är det nästintill oundvikligt att möta patienter vid livets slut (Nationellt vårdprogram för palliativ vård, 2012). Vi anser att det är viktigt som sjuksköterska att vara medveten om vilka känslomässiga upplevelser som kan uppstå när man i sin yrkesroll möter döende patienter och hur man kan hantera dessa upplevelser för att kunna behålla en professionell roll. BAKGRUND Att hjälpa patienter och anhöriga att bearbeta sin sorg och lindra den sjukes smärta är en av de viktigare uppgifterna sjuksköterskan har. Sjuksköterskans primära ansvar är att ge människor vård i syfte att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, 2007). Olika omvårdnadsteorier beskriver hur sjuksköterskan förhåller sig till vården av patienter och vad vård innebär. I Kirkevold (2008) beskriver omvårdnadsteoretikerna Benner & Wrubel omsorg som något som utgör människans grundläggande sätt att vara i världen. Benner & Wrubel beskriver det som något behövligt för att människan ska kunna fungera och för hur denne upplever sjukdom, lidande, meningsfullhet och glädje. De beskriver även att omsorg är något som är grundläggande i den betydelsen att när man bryr sig om någon bildas förmågor att både kunna ge och ta emot hjälp. När en relation mellan personer är präglad av omsorg möjliggör det för individen att kunna hjälpa andra och ta emot hjälp och kunna uppleva känslan av omtanke från andra. En annan omvårdnadsteoretiker, Travelbee, vars teori grundar sig på en existentialistisk syn beskriver att den huvudsakliga utgångspunkten är att se människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer och kommunikationen emellan individer. Travelbee beskriver att lidande uppstår av att individen bryr som om någon eller något och upplever känsla av att förlora detta (a a). Sjuksköterskans möte med döende patienter Idag möter sjuksköterskan döende patienter i olika vårdformer vilket gör att möjlighet att ge patienten palliativ vård ska finnas oavsett etnicitet, ålder, diagnos, bakgrund eller var patienten är bosatt samt att patienten är berättigad lika vård oavsett om den bedrivs genom kommun, landsting eller av privat vårdgivare. Att vara döende innebär att kroppens livsfunktioner avtar. Exempelvis får patienten problem med inkontinens och svårigheter att tömma blåsan. Förstoppning och diarréer är också vanligt förekommande problem de sista dagarna i livet. Den döende patienten gör ibland ett aktivt val att sluta äta och dricka men matleda kan vara en följd av att hungerkänslan försvagas. Det beror på organsvikten som pågår vilket är naturligt under döendeprocessen (Nationellt vårdprogram för palliativ vård, 2012). WHOs (2013) definition av palliativ vård är ett förhållningssätt som förbättrar livskvaliteten för patienter och deras anhöriga i samband med problem vid livshotande sjukdomar. Detta genom att förebygga och lindra lidande genom tidig identifiering och korrekt behandling av smärta, fysiska, psykosociala och andliga problem. Den palliativa vården ska: Lindra smärta och andra plågsamma symtom Bekräftar livet och ser döendet som en normal process 5

6 Ska inte påskynda eller skjuta upp döden Samordnar psykologiska och andliga aspekter i patientens vård Ger ett stöd för att hjälpa patienter till ett så aktivt liv som möjligt fram till döden Ger ett stöd för att hjälpa anhöriga klara av sin egen sorg under närståendes sjukdom Använda sig utav lagarbete för att kunna tillgodose patienten och anhörigas behov, det innefattar rådgivning vid sorg när behovet finns Finns för att förbättra livskvaliten och kan ge en positiv inverkan på utvecklingen av sjukdomen Kan tillämpas tidigt under sjukdomen och tillsammans med andra terapiformer förlänga livet, så som cellgiftsbehandling, strålbehandling och omfattar de utredningar som behövs för att bättre kunna förstå och hantera plågsamma kliniska komplikationer (a a). Hospice betydelse idag beskrivs mer aktuellt som sjukhus för döende. Grundidén för hospicerörelsen var baserad på mänskliga värden och mellanmänskliga relationer. Senare har hospice anpassats till modern hälso- och sjukvård men bibehållet sitt syfte som en plats att ta farväl av närstående (Qvarnström, 1993). Människor idag som ligger inne på hospice ges en typ av vård som verkar lindrande mot upplevda smärtor och obehag som ger lidande. Vården som ges på hospice är inte kurativ utan patienten får möjlighet till att under sin sista tid få leva i en miljö med kärlek, värdighet och respekt för sin egen identitet och integritet tills människan dör naturligt (Qvarnström, 1993). Qvarnström (1993) beskriver att genom alla tider och än idag, har döden varit ett viktigt ämne för människan för att kunna förstå sin egen existens. Upptäckter visar på att människan förr trodde på liv efter döden och döden sågs inte som livets slut. När en människa gick bort, sågs inte det som något naturligt. Det faktum att en sjukdom eller ålderdom kunde drabba en människa och sedan ta dess liv, var ett övernaturligt fenomen och döden sågs som något fientligt (a a). Qvarnström (1993) förklarar vidare att när en människa är döende upplever denne en förändring, precis som förändringar av andra slag i livets olika delar. Döendet väcker till liv sådant som präglat människan tidigare i livet så som minnen, känslor, tankar och drömmar. Människans medvetenhet om sitt eget döende bidrar till att det sätts större värde på det som i individens liv har betydelse för denne just för att det håller på att gå förlorat. Känslor Kalfoss (2011) beskriver att vid hantering av känslor finns det en risk att sjuksköterskan undantrycker eller riktar sina känslor på annat för att inte ta itu med de verkliga känslorna. När känslor trycks undan är det lätt hänt att man istället projicerar dessa känslor på andra personer i omgivningen, håller känslorna inom sig, vilket kan leda till depression. I yrket som sjuksköterska krävs det ett ständigt emotionellt engagemang. Vid ett allt för starkt känslomässigt engagemang kan en känsla av överbelastning framträda. Överbelastningen kan leda till situationer som ger en känsla av hjälplöshet, sårbarhet och rädsla. Detta kan i sin tur leda till att sjuksköterskan i slutändan inte orkar tillföra något känslomässigt av sig själv (a a). 6

7 Professionell hållning Sjuksköterskan ställs inför utmaningar på personligt plan när hon möter lidande och döende patienter. Man vänjer sig aldrig vid att se människor lida och närma sig livets slut för att sedan lämna denna värld. Dessa möten är svåra då sjuksköterskan påverkas känslomässigt. För att kunna hantera situationer som är känslomässigt påverkande i yrkesutövandet, är det viktigt att sjuksköterskan har en självinsikt. Medvetenhet om vilka faktorer som påverkar sjuksköterskan kan vara avgörande för patientens och närståendes hantering av situationen (Kalfoss, 2011). När känslor trycks undan och inte bearbetas, försämras copingförmågan och den personliga utvecklingen. Det blir viktigt att vara medveten om bland annat känslor och tankar som kan vara av betydelse när man möter en döende patient. Medvetenheten leder senare till en utveckling hos sjuksköterskan själv, både personligt och i sitt yrke, samt hjälper henne att hela tiden kunna förbättra omvårdnaden av patienten (Kalfoss, 2011). Det är viktigt att sjuksköterskan i sin professionella roll har utbildning och tillräckliga förberedelser inför mötet med döende (Dunn et al, 2005). Att ha en professionell hållning i sitt yrke betyder att man främjar patientens behov och inte de egna behoven utifrån de egna upplevda känslorna. Benämningen professionell innebär inte att sjuksköterskan ska vara distanserad eller känslomässigt kall mot patienten, utan att viljan ska finnas till att ta reda på patientens behov, kunna urskilja de egna behoven från patientens behov samt att kunna begrunda sitt arbetssätt (Birgegård, 2005). Även i Wallersted & Andersheds (2006) studie, förklaras det att det är viktigt att lägga fokus på patienten den sista tiden i livet för att detta ska vara unikt för patienten vilket även påpekas i Benner & Wrubel samt Travelbees omvårdnadsteorier (Kirkevold, 2008). Vår studie är viktig för att kunna belysa hur de känslomässiga upplevelserna av att vårda döende patienter påverkar sjuksköterskan och hur upplevelserna på lämpliga sätt kan hanteras. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med litteraturstudien är att identifiera sjuksköterskans känslomässiga upplevelser vid mötet med döende patienter. Vilka känslomässiga upplevelser har sjuksköterskan i sitt dagliga arbete vid mötet med döende patienter och hur hanterar sjuksköterskan känslorna? METOD Den valda metoden för uppsatsen var litteraturstudie med kvalitativ ansats och var en en litteraturöversikt där svar på syfte och frågeställning gjordes utifrån resultat från tidigare gjord vetenskaplig forskning och var gjord enligt Olsson & Sörensen (2011) beskrivning på utförandet av en litteraturstudie. Metoden skedde genom framställandet av syfte och frågeställningar, databassökning, granskning av 7

8 publicerad vetenskaplig litteratur, analys av vald litteratur och sammanställning av vetenskaplig forskning i form av resultat som det beskrevs i Olsson & Sörensen (2011). Inklusionskriterier Inklusionskriterier för studien var att deltagarna i valda artiklar skulle vara sjuksköterskor eller vårdpersonal där sjuksköterskor tydligt var inkluderade. Vuxna patienter som var döende. Studier gjorda i hela världen inkluderades samt ingen begränsning på årtal. Studier skrivna på engelska och med tillgänglig fulltext. Exklusionskriterier Studier där barn vårdades var exkluderade då litteraturstudien behandlar vård av vuxna patienter. Datainsamling För artikelsökning har databaserna PubMed och CINAHL (se tabell 1) använts för att komma åt vetenskapliga artiklar som är relevanta för uppsatsen. Vid sökningen användes fritext ord för att matcha ord som finns i vetenskapliga artiklar, dessa kombinerades sedan på olika sätt. Booleska sökoperatorer som AND, OR och NOT användes för att begränsa sökningen till det mest relevanta och kombinerades med sökorden, en fullständig artikelsökningsmatris redovisas i bilaga 1. Sökningar som gav resultat redovisas i tabell 1. Två av artiklarna söktes manuellt på tillhandahållna titlar. Använda sökord var: feelings, death, nurse, children, teenager, coping, nurses, caring, dying, patients, palliative, care, dealing, end of life care, handling, stress, attitudes. Relevanta titlars abstract lästes och vidare lästes de artiklar vars abstract verkade svara mot syftet. Relevanta lästa artiklar granskades och utifrån granskning valdes artiklar ut för studien. Fakta till bakgrunden togs från böcker vilka söktes efter på Malmö Stadsbiblioteks sökmotor MALIN och Malmö Högskolas bibliotekssökmotor Summon. Kurslitteratur som använts i utbildningen har också utnyttjats. Urval och artiklegranskning Urvalet bestod av 27 artiklar varav 17 artiklar granskades för vetenskaplig kvalité och av de 17 granskade artiklarna valdes de 10 artiklar som var relevanta för studien. Vid granskning av vetenskapliga artiklar har mallen för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik tagen från SBUs (2013) bilaga valts (se bilaga 2). Kvaliten grundas på kriterier gällande syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Under varje rubrik finns en gradering utifrån frågeställningar som besvaras med ja, nej, oklart eller ej tillämpligt samt en kommentarsmall för vidare frågor under respektive rubrik. Utifrån mallen avgörs artikelns kvalité benämnt som hög, medelhög, låg. Artikelmatris redovisas i bilaga 3. Databearbetning Resultaten i studierna delades in i fem olika teman genom att de mest förekommande ämnena i studierna som användes valdes ut och omformulerades. 8

9 Tabell 1 Artikelsökningsmatris Databas Fritext/ MeSH CINAHL Feelings death nurse NOT children NOT teenagers CINAHL Coping death CINAHL Nurses caring for dying patients NOT children CINAHL Nurse dealing with death AND coping AND palliative care CINAHL Stress nurse palliative Pubmed (Manuell sökning) Closeness and distance: a way of handling difficult situations in daily care CINAHL (Manuell sökning) Striving for emotional survival in palliative cancer nursing Begränsn ing Fulltext / Engelsk text Fulltext / Engelsk text Fulltext / Engelsk text Fulltext / Engelsk text Träffar Lästa Lästa Lästa Granskade Valda titlar abstract artiklar artiklar artiklar Fulltext / Engelsk text * *

10 RESULTAT Resultatet var baserat på tio vetenskapliga studier, en beskrivning av artiklarna redovisades i en artikelmatris (se bilaga 3). Efter analys av artiklarna identifierades fem teman utifrån de mest centrala ämnena för resultatet: känsla av tillräcklighet otillräcklighet, känsla av sårbarhet - utsatthet, känslor av involvering, känsla av balans mellan närhet och distans samt känslan av professionell hanterbarhet, som svarade på studiens syfte och frågeställning. Studierna var gjorda i Brasilien, Sverige, Iran, USA och Storbritannien, deltagarantalet varierade mellan 6-77 deltagare. Känsla av tillräcklighet Otillräcklighet Johansson & Lindahl (2010), beskrev i sin studie sjuksköterskor som jobbade med både palliativa och kurativa patienter och betonade erfarenheter av vården av palliativa patienter på allmänna vårdavdelningar på sjukhus. Sjuksköterskornas känslor varierade från tillfredsställd till otillfredsställd. En sjuksköterska beskrev att hon kunde känna sig tillfredsställd när patienten var nöjd med vårdprocessen och patientens behov var tillfredsställda vilket gjorde att sjuksköterskan upplevde en känsla av tillfredsställelse. Sandgren et al (2006), beskrev risken för sjuksköterskor att bli känslomässigt överbelastade av sitt arbete och hur de skulle göra för att istället klara av det. Sjuksköterskorna som vårdade cancerpatienter palliativt på sjukhusen var känslomässigt överväldigade vilket tog slut på deras energi och känsla av otillräcklighet uppkom i samband med vård av patienterna. Faktorer som påverkade den här sårbarheten var sjuksköterskans kompetens, kunskap, erfarenheter, värderingar och attityder. I en studie gjord i Brasilien av de Araújo et al (2004), undersöktes på en hematologiavdelning de aspekter sjuksköterskorna ansåg som viktiga när de vårdade döende patienter. Författarna beskrev att sjuksköterskorna kunde uppleva en rad negativa känslor i samband med det lidande som både patienten och närstående gick igenom. Även här framgick det att i samband med att patienten vårdades palliativt uppkom negativa känslor. Känslan av inkompetens, frustration och maktlöshet utlöstes genom att hur mycket sjuksköterskan än vårdade och medicinerade så skulle patienten i slutändan ändå dö. Att behöva gå från lycka till djup sorg och tragedi var en faktor som gjorde att palliativ vård kändes väldigt krävande. Sjuksköterskorna beskrev detta som en bergochdalbana som konstant pågick och som både gav de väldigt mycket men tog samtidigt väldigt mycket ifrån de känslomässigt (Johansson & Lindahl, 2010). Sjuksköterskorna upplevde en känsla av tacksamhet, att det var ett privilegium att få träffa patienter och deras närstående under den tiden som döden var nära och livet höll på att ta slut. Känslan av att vara priviligierad hade betydelse för hur omvårdnaden bedrevs och framkallade en känsla av att vara till nytta och känna sig hedrad av att få vara delaktig i en så stor händelse. Sjuksköterskorna beskrev, att vara tacksam och kunna vara delaktig i slutet av någon annans liv, innebar att man måste ha som mål att alltid ge den bästa möjliga vården till patienten och deras närstående. Att kunna möjliggöra ett gott slut för patienten tillbringade sjuksköterskorna en känsla av stark betydelse och tacksamhet. Sjuksköterskorna menade på att de strävade efter en fullständighet i dessa situationer som var individuellt unika för varje patient. Fullständigheten uttryckte en känsla som 10

11 sjuksköterskorna uppnått när de hade gjort allt de kunnat med patienten var och tillfreds med sina egna insatser kring patienten (a a). I Sandgren et al (2006) beskrev en sjuksköterska att arbetet med palliativa patienter fick henne att må bra eftersom hon tyckte om att hjälpa andra. Vissa sjuksköterskor utsatte sig för att bli känslomässigt överväldigade just för att de visste att det fanns en belöning i det. I en studie gjord i Iran av Boroujeni et al (2008), undersöktes samspelet mellan sjuksköterskor och patienter i akutvård där patienterna var obotligt sjuka. Fokus låg på sjuksköterskornas förberedelser inför patienternas döende. De erfarna sjuksköterskorna beskrev situationen genom att de upplevde att det var en tröst att de gjort det de kunnat för patienten och närstående för att lindra deras lidande i största möjliga utsträckning. Känsla av sårbarhet - utsatthet Johansson & Lindahl (2010), beskrev att möta döende patienter uppbringar existentiella tankar om den egna döden och hur man själv hade agerat. Att ha existentiella tankar är tecken på en alldeles för stor känslomässig påverkan som drabbar privatlivet. Sjuksköterskorna beskrev även att vara nära döden genom att arbeta med döende patienter gav sjuksköterskorna en känsla av att liv och död var något som var naturligt i en människas liv. Hopkins et al (2003), studie gjord i Storbritannien, handlade om att utifrån nyutexaminerade sjuksköterskors perspektiv få en förståelse för omvårdnaden av döende patienter. När sjuksköterskornas ideal om vad död och döende är och borde vara inte stämde med verkligheten av deras erfarenhet, skapade det påfrestningar. Detta kunde sedan visa sig genom negativa känslor så som hjälplöshet, skuld, osäkerhet, frustration och ilska. Vissa av sjuksköterskorna i Boroujeni et al (2008) studie beskrev en känsla av hot från patienternas anhöriga att anhöriga skulle ta till med våld när besked skulle ges om att patienten gått bort. Känslor av involvering Vissa sjuksköterskor kände att de endast kunde ge en god vård genom att inte involvera sig i patienternas lidande. En sjuksköterska beskrev att hon inte kunde känna någonting i samband med vården av den döende patienten, hon involverade sig inte alls känslomässigt (Araújo et al, 2004). När sjuksköterskan kände att hon stod patienten nära var det svårare att acceptera dennes döende. Sjuksköterskorna upplevde blandade känslor när patienter var döende. Sjuksköterskor som var nya sörjde mer, grät mer och höll fast vid känslor av sorg när patienten väl hade gått bort. Sjuksköterskorna beskrev sina känslor med stor medkänsla och empati gentemot patienten och dess närstående (Boroujeni et al, 2008). Uttalanden som sjuksköterskorna gjorde i intervjuerna visade på en känsla av melankoli, sorg och depression. Detta visade den påverkan som döendet och de döende patienterna hade på sjuksköterskan trots att de konstant mötte denna process. Sjuksköterskorna blev djupt berörda och led med varje patient för att varje patient kändes som en unik person, till och med som en vän (Araújo et al, 2004). I studien gjord i USA av Melvin (2012), beskrevs förekomsten och effekten av PCF hos hospicesjuksköterskor och sjuksköterskor som arbetade inom palliativ vård samt de hanteringsmetoder som sjuksköterskorna tog till sig. PCF (professional compassion fatigue) beskrevs som ett tillstånd när man i sin 11

12 professionella roll hade involverat sig för mycket känslomässigt vilket skapade en typ av utmattning. Sjuksköterskorna i studien upplevde att det tog på de fysiskt och känslomässigt att vårda palliativa patienter. En sjuksköterska beskrev att hon kände sig nästan själsligt ansvarig för patienten och kunde oroa sig för sina patienter även i sitt privata liv utanför arbetet. Även Hopkins et al (2003) beskrev att situationer i samband med vård av döende patienter ofta ledde till att sjuksköterskorna upplevde ångest och grät, oftast inte på arbetsplatsen utan i privatlivet. Fysiska symtom på ångesten visade sig oftast genom illamående och sömnlöshet. Sjuksköterskorna beskrev känslan av ensamhet i vårdsituationer med döende patienter, som en egen upplevelse som ingen annan i omgivningen kunde förstå eller dela. Känslan kunde också leda till att sjuksköterskan kände sig utvald av patient och närstående vilket kunde ge både en känsla av behag men också en känsla av börda. Att inte ha någon som frågade hur man själv mådde kring situationer kring döende och döden gav också en känsla av ensamhet. Ensamheten kunde också yttra sig i situationer där sjuksköterskorna inte var förberedda och de fick hitta sin egen väg genom situationen. Exempelvis att prata med närstående eller handskas med situationer kring de döende som var svåra och besvärliga, kunde inbringa känsla av ensamhet (Hopkins et al, 2003) I studien gjord i Storbritannien av Tunnah et al (2012), undersökte man känslor och upplevelser som hospicesjuksköterskor upplevde vid vård av palliativa patienter som vårdades i hemmet. I studien kom man fram till att den mest frekventa stressoren var död och döendet och sedan otillräcklig förberedelse. Känslor av sorg, obehag, trötthet, kaos, stress och rädsla inför döden var även i Boroujeni et al (2008) studie upplevda känslor i samband med vård av döende patienter. Vissa upplevde även fysiska förändringar samt personlighetsförändringar i form av sömnlöshet, minskad aptit, minskad motivation till arbetet, gråtmildhet och oro. Känsla av balans mellan närhet och distans Araújo et. al (2004), beskrev att sjuksköterskor behöver upprätthålla den emotionella balansen tillsammans med teknisk kunskap och beprövad erfarenhet, för att kunna ge den individuella vården som varje döende patient behöver. Sjuksköterskor behövde emotionell balans för att inte bli alltför känslomässigt involverad på ett sådant plan som skulle påverka kvalitén på den vården som gavs. Den emotionella balansen var beroende av en rad olika faktorer, hur pass personligt involverade sjuksköterskor var i sina patienter och deras närstående samt sjuksköterskonas psykologiska och emotionella bakgrund och förmåga att bearbeta lidande påverkade denna balans. Sjuksköterskorna i Boroujeni et al (2008) studie vårdade patienter både kurativt och palliativt. Det var av stor vikt att hitta balansen mellan dessa för att kunna hantera den kommande döden för de palliativa patienterna. Balansen mellan närhet och distans var viktigt för att kunna förbereda sig inför en patients död. Blomberg & Sahlberg- Blom (2005), undersökte hur medarbetare i ett vårdteam, som vårdade patienter med avancerad cancer, hanterade svåra situationer i den dagliga vården av patienterna. Även den här studien beskrev betydelsen för närhet och distans och sågs även som en strategi för att hitta balans mellan närhet och distans till sig själv. Det som både kunde underlätta och hindra möjliggörandet av 12

13 balansen mellan närhet och distans var verktyg i form av gränssättande, berörd, prioritering, teamet och organisationen. Ett sätt att distansera sig var att inte bli känslomässigt rörd av patienten. De svåra situationerna kunde även hanteras genom att stanna upp en stund hos patienten, röra vid patienten och finnas där både fysiskt och spirituellt. Johansson & Lindahl (2010), kom också fram till i sin studie att närhet och distans var viktigt för att klara av det dagliga arbetet. Sjuksköterskorna här menade på att man inte skulle skapa starka relationer med patienter och närstående där relationen blev för privat. I studien gjord i USA av Gerow et al (2009), ville man beskriva den upplevda erfarenheten sjuksköterskor hade i närvaron av patientens bortgång. Sjuksköterskornas sätt att hantera situationen var genom att skapa en gardin av säkerhet som var en typ av gränssättning. På så vis kunde de avgränsa och lindra den egna sörjningsprocessen och istället fortsätta ge den vård som behövs. Sandgren et al (2006), beskrev en typ av känslomässigt skydd genom att skapa en sköld mot att blir känslomässigt överväldigad. Känslan av professionell hanterbarhet Erfarna sjuksköterskor höll en professionell distans mellan sig själva och patienterna och deras anhöriga för att inte bli känslomässigt involverade (Boroujeni et al, 2008). Sjuksköterskorna identifierade behovet av att stänga av de känslomässigt upplevda situationerna efter jobbet. Vissa hanterade det genom att sysselsätta sig med olika aktiviteter så som fysisk aktivitet, titta på tv eller att lyssna på musik. En annan typ av hantering som sjuksköterskorna använde sig av var stödet från kollegor för att kunna hantera de upplevda känslorna (Tunnah et al, 2012). Att hålla sig till sin professionella roll för att skydda sig mot att blir alltför känslomässigt involverad gav också en möjlighet till att kunna kontrollera sina känslor i kritiska situationer och undvika att bli känslomässigt överväldigade (Sandgren et al, 2006). Sjuksköterskorna i studien om PCF (Melvin, 2012) var överens om att professionella gränser var nödvändiga för att kunna behålla förmågan att arbeta med döende patienter. Sjuksköterskorna använde sig utav olika strategier som var det huvudsakliga stödet i deras arbete. Att samtala med kollegor, reflektera samt kunna utföra fysisk aktivitet, att ha en stödjande partner och en stödjande chef var av stor vikt (a a). För att kunna hantera svåra situationer identifierade sjuksköterskorna i Blomberg & Sahlberg- Blom (2005) sig själva som ett verktyg gällande att ge och ta både på ett professionellt plan och personligt plan. Mod betraktades som en viktig egenskap när man arbetar med döende patienter. Modet kunde innefatta att bli utmanad och utvecklas samtidigt kunna stå nära personer i svåra situationer. Att se sitt jobb som meningsfullt se situationen som att livets cirkel var avslutat, var också en viktig del i att kunna hantera möten med de döende patienterna (a a). I studien gjord i USA av Peterson et al (2010), ville författarna ta reda på vilka medel sjuksköterskorna tog till sig för att kunna hantera död och döende patienter. Strategierna för hantering var både inre och yttre stöd. Det inre stödet bestod utav 13

14 att värdera döden och hålla sig till en professionell distans för att kunna hantera situationen kring död och döende. Sjuksköterskorna såg på döden som en del av livet och genom värdering, se det som det bästa för patienten i dennes fall. Genom att hålla sig till en professionell distans kunde sjuksköterskorna avgränsa sina känslor från vården de gav sina patienter. Erfarenhet gav möjlighet till att hålla en sådan distans. Det yttre stödet fann sjuksköterskorna hos sina kollegor och fick det genom goda råd, tröst och bekräftelse (a a). I vissa fall fann sjuksköterskorna i Sandgren et al (2006) tröst genom patient och närstående. Att ge vård till patient och närstående gav en känsla av tröst för sjuksköterskan. Att prata, söka bekräftelse, att reflektera över sig själv, gav sjuksköterskorna ett sätt att förbättra sin kompetens emotionellt i situationer med döende patienter (a a). DISKUSSION I metoddiskussionen beskrivs litteraturstudiens fördelar och nackdelar. I resultatdiskussionen jämförs studiernas resultat samt resonemang förs kring berörda ämnen som tagits upp i resultatet. Metoddiskussion Vid sökning av artiklarna var det viktigt att artiklarna baserades på en vetenskaplig grund. Litteraturstudien tillät oss att svara på vårt syfte utifrån många olika perspektiv eftersom studierna hade olika infallsvinklar på vårt valda ämne. Grundat på andra gjorda studiers resultat gav det en bra helhets bild och sammanfattade det berörda ämnet. Det väckte även nya forskningsfrågor som kan vara fördelaktigt för kommande studier. Fokus låg på att hitta artiklar som beskrev sjuksköterskans upplevelser/känslor i samband med mötet med döende patienter. Vid sökning av artiklarna var det svårt att avgränsa specifikt till ämnet då många av artiklarna tog upp mer än bara känslor som uppkom vid mötet med dessa patienter. I många av artiklarna togs det även upp om kommunikation, relationer till arbetskamrater, patienterna och deras närstående samt sjuksköterskans egna närstående och i samband med det även det stöd sjuksköterskan sökte och fick av ovan nämnda. Vid sökning av artiklar valde vi bort användningen utav MeSHtermer då ämnet inte begränsades till det som var relevant för vårt ämne utan sökningarna gav alldeles för stora sökträffar. Däremot var det emellanåt svårt att hitta rätt ord för sökning som gav relevanta resultat. Vi valde att inte begränsa oss till specifika årtal för artiklarnas publicering då vi ansåg att ämnet alltid är aktuellt. Artikelgranskning gjordes var och för sig, när artiklarna granskats diskuterade vi de tillsammans för att komma fram till en ömsesidig förståelse och utifrån det arbetade vi fram olika teman för resultatet. Teman för resultatet diskuterades fram och tillbaka och ändrades för att till slut bli teman som var relevanta och återberättade fynden i studien. Detta gjorde även att trovärdigheten för studien ökade. Valet av endast kvalitativa artiklar grundades på att dessa svarade på syftet av vårt ämne på ett mer detaljerat vis än vad de kvantitativa artiklarna gjorde. Resultatdiskussion Upplevda känslor och hantering byggde på många olika aspekter och varierade från sjuksköterska till sjuksköterska. Utbildningsgraden på sjuksköterskorna i de olika studierna varierade, vissa av sjuksköterskorna var specialistutbildade medan andra enbart hade grundutbildning. Erfarenheten varierade också mellan 14

15 sjuksköterskorna i studierna då vissa bara hade jobbat i några månader medan andra sjuksköterskor hade jobbat i många fler år. I studierna varierade deltagarnas ålder, nationalitet, kön och arbetsplats. Sjuksköterskorna kom från olika typer av vårdenheter och avdelningar, alla arbetade inte på hospice eller avdelningar med enbart palliativa patienter utan vissa hade variation mellan kurativ och palliativ vård samt hemsjukvård, primärvård och sekundärvård. Att inte begränsa sig till studier utförda i enbart Sverige gav ett bredare spektra som visade på att upplevelserna inte enbart var kultur eller etnicitetsbetingade utan relativt gemensamma för sjuksköterskor världen över. I valda artiklar för litteraturstudien framkom många likheter men även skillnader. Deltagarantalet skiljde sig åt i de olika studierna. Resultaten på studien med minst antal deltagare och studien med flest antal deltagare samt resterande studier var trots detta liknande och därmed upplevde vi att tillförlitligheten var hög och resultaten relevanta och överförbara oavsett deltagarantal. Även intervjuformerna skiljde sig åt i vissa av artiklarna. I Blomberg & Sahlberg-Blom (2005) studie utfördes intervjuerna i grupper för att skapa diskussioner om ämnet. Vi tror att detta kan ha haft en påverkan på studiens resultat då det i jämförelse med de andra studierna, där intervjuerna skett individuellt, inte gav samma djupgående svar kring de känslomässiga upplevelserna. Det utgjorde dock ingen sådan skillnad i resultatet i artiklarna som sedan kunde påverka resultatet i vår studie. Studierna belyste sjuksköterskornas upplevelser och vissa artiklar involverade, som ovan nämnt, även sjuksköterskor på kurativa avdelningar som även vårdade en del palliativa patienter. Resultatet i artiklarna hade många ämnen som var liknande och sjuksköterskorna i studierna hade liknande känslor och upplevelser beroende på vad syftet med studien var. Forskningsområdet geografiskt har skilt sig åt vid studierna som är gjorda i olika länder och världsdelar samt kulturella skillnader. Sjuksköterskorna i studierna hade trots det haft liknande upplevelser när de vårdat döende patienter, både känslomässigt och vid hantering av sina känslor, har metoderna varit liknande. En studie skilde sig något från resten studierna i kulturella sammanhang, Boroujeni et al (2008) studie, en studie gjord i Iran, tog upp aspekter om sjuksköterskornas rädsla för att bli utsatta för våld i samband med möten med närstående till den döende eller den avlidne patienten. Då vissa av sjuksköterskorna upplevde rädsla vid mötet med närstående så kan det ha haft en påverkan på sjuksköterskornas känslor i samband med mötet med den döende patienten. Det har dock inte tagits upp i studiens resultat om det hade någon specifik påverkan. Vissa av sjuksköterskorna hade även erfarenhet av att vårda barn som palliativa patienter men det framkom inte huruvida det påverkade studiens resultat eller inte. Tre av studierna, Boroujeni et al (2008), Peterson et al (2010) och Sandgren et al (2006) använde sig av Grounded theory som forskningsmetodik. Den valda metoden i studierna ansåg vi vara relevanta för forskningsområdet då det kategoriserade olika fynd för att sedan skapa en helhet i form av en teori som skulle representera lösningen på det undersökta problemet. Vi upplevde att studierna som använt Grounded theory som metod gav detaljerade fynd och bättre översikt på olika faktorer som inverkade när sjuksköterskor vårdar palliativa patienter samt beskrivit hanteringssätt som vi upplevde vara användbara i yrket som sjuksköterska. 15

16 Tre av studierna, Johansson & Lindahl (2010), Gerow et al (2009) och Hopkins et al (2003) använde sig av fenomenologisk forskningsmetodik. Även i dessa studier upplevde vi att vald forskningsmetodik var relevant. Den fenomenologiska metoden byggde på att få en större insikt och förståelse av sjuksköterskornas sammanlagda upplevelser när de vårdade döende patienter. Studierna av Blomberg & Sahlberg-Blom (2005) och Melvin (2012), använde sig av kvalitativ deskriptiv forskningsmetodik. Vi upplevde att en deskriptiv metod var relevant då forskarna redan hade vissa förkunskaper och kunde med den deskriptiva metoden fördjupa sig i dessa kunskaper. I de Araùjo et al (2004) och Tunnah et al (2012), använde sig av kvalitativ forskningsmetodik där författarna tematiserade de olika fynden utifrån gjorda intervjuer med deltagarna. Resultaten gav en god beskrivning på sjuksköterskornas upplevelser vid vård av döende patienter. Alla studierna grundades på kvalitativa intervjuer för att ta reda på de upplevda känslorna och hur sjuksköterskorna handskades med situationerna när de vårdade döende patienter. I resultaten var delar av intervjuerna presenterade genom citat, vilket gav oss möjlighet att kunna välja ut de fynd som var relevanta för oss och svarade på vårt syfte. Den kvalitativa metoden gav möjlighet till en djupare förståelse för de upplevda känslorna genom de personliga beskrivningarna som sjuksköterskorna gav. Känsla av tillräcklighet otillräcklighet Sjuksköterskorna i Johansson & Lindahl (2010) beskrev känsla av tacksamhet i samband med vården av döende patienter. De upplevde det som ett privilegium att få vara nära och delaktig en annan människas sista tid i livet och få dela det här även med närstående. Det här visade på många olika upplevda känslor i dessa situationer. De upplevda känslorna kunde bero på olika faktorer utifrån studierna beskrivna som sjuksköterskans personlighet, erfarenhet, sätt att hantera upplevda känslor samt stöd från kollegor emellan. Travelbees teori beskrev att omvårdnad ges utifrån förutsättningen att sjuksköterskan har förståelse för vad som sker mellan patienten och sjuksköterskan (Kirkevold, 2008) vilket vi upplevde att det här visar samband i hur sjuksköterskorna bemötte patienterna och hur de upplevde situationerna. I studien av Peterson et al (2010) så var deltagarna i studien både sjuksköterskestudenter och legitimerade sjuksköterskor. Detta kan ha skiljt sig från resultatet i studien av Johansson & Lindahl (2010), där studenter inte deltog i studien, då studerande sjuksköterskor inte hade den erfarenhet som legitimerade sjuksköterskor hade. Detta kunde betyda att sättet att hantera svåra känslomässiga upplevelser vid mötet med döende patienter inte var densamma som för sjuksköterskor med erfarenhet. Eftersom att det inte var beskrivet vilka citat i resultatet i studien av Peterson et al (2010) som var från de legitimerade sjuksköterskorna och sjuksköterskestuderande så kunde inte slutsatsen dras att det var så. Men man måste ha i åtanke att det kan haft betydelse för resultatet. Känsla av sårberhet utsatthet I Johansson & Lindahls (2010) studie beskrev sjuksköterskorna att mötet med döende patienter både gav och tog väldigt mycket ifrån de känslomässigt och precis som Benner & Wrubel beskrev så är omsorg grundläggande gällande att bry sig om en annan individ och alstrar även möjligheten till att kunna ge och ta. 16

17 Att sjuksköterskan ger och tar leder till att hon kan hjälpa andra, ta emot hjälp själv och känna upplevelsen av att själv vara betydande (Kirkevold, 2008). Travelbee beskrev i sin teori att lidandet uppkommer när man bryr sig om någon som man känner att man håller på att förlora (Kirkevold, 2008), vilket vi tydligt kunde se i Araùjo et al (2004) studie där fenomenet framkom när sjuksköterskorna beskrev hur djupt de blev berörda och till och med led med patienterna under den palliativa processen eftersom att sjuksköterskan upplevde patienten som en vän. Att känna att en patient är som en vän skulle kunna påverka vården kring patienten, det kan leda till ett allt för stort känslomässigt engagemang som inte riktar sig in på patientens bästa. Känslor av involvering Många av sjuksköterskorna blev allt för känslomässigt involverade i patienten och dess närstående vilket ledde till att olika känslomässiga reaktioner utlöstes, så som bland annat sorg, depression, känsla av ensamhet och stress. Detta kunde kopplas till Benner & Wrubels omsorgsteori där omsorg är att bry sig om någon vilket i sin tur utsätter människan för risker, stress och sårbarhet. Upplevelser som dessa uppkommer när individen upplever känslan av att förlora något som är av betydelse. Benner & Wrubels synsätt kan appliceras på sjuksköterskorna i studierna som ofta utsatts för den typen av påfrestning som uppstod när deras patienter var döende och dog (Kirkevold, 2008). Känsla av balans mellan närhet och distans Blomberg & Sahlberg-Blom (2005), Gerow et al (2009) och Sandgren et al (2006) hade som gemensamt att beskriva sjuksköterskornas hanteringssätt där stor vikt låg på att hitta en emotionell balans i form av att skapa en viss närhet men att fortfarande behålla distansen till patienterna för att kunna upprätthålla professionalitet. Många utav sjuksköterskorna i studierna klarade av att hantera sina privata känslor genom en professionell inställning som bidrog till en tankegång där patienten och dess närståendes känslor var i fokus. Sjuksköterskan kunde på så vis utesluta sina privata känslor från händelser kring sina patienter. Travelbee beskrev det som att se på individen i sig (Kirkevold, 2008) vilket enligt oss kunde göra det lättare att applicera ett patientfokuserat förhållningssätt. Känslan av professionell hanterbarhet Stora skillnader påvisades mellan sjuksköterskor med lång erfarenhet av vården av döende patienter och sjuksköterskor som var relativt nya inom området. Peterson et al (2010) beskrev att de erfarna sjuksköterskorna menade på att upplevelser gav lärdom av hur hanteringen av dessa svåra situationer skulle ske. Tunnah et al (2012) beskrev olika hanteringsmetoder så som att aktivera sig fysiskt och sysselsätta sig med saker på sin fritid, att släppa arbetet och låta det vara kvar på arbetsplatsen när man slutat för dagen för att inte ta med sig det hem och in i sitt privatliv. Många av sjuksköterskorna tog med sig sitt arbete hem, vilket innebar att de inte släppte tanken om sina patienter efter att arbetet var slut för dagen utan att de även på sin fritid tänkte på upplevelser från arbetsplatsen i samband med vård av de döende patienterna. Här spelade det stor roll att man som sjuksköterska hade byggt upp ett sätt att hantera känslorna som uppkommer när man vårdade döende 17

18 patienter för att kunna behålla sin professionella roll när man sedan gick tillbaka till arbetet. Benner & Wrubel beskrev omsorgen även som något väldigt värdeladdat mellan individer och att det kan leda till stress eller sårbarhet när det upplevs att det man håller av håller på att gå förlorat (Kirkevold, 2008) vilket vi tror att sjuksköterskorna som tog med sig arbetet hem kunde ha upplevt den här typen av känslor och därför hade svårt för att stänga av och lämna upplevelserna på arbetsplatsen. Vi funderade kring hur lång tid och hur mycket erfarenhet som krävdes för att kunna bygga upp detta professionella förhållningssätt då det som i Peterson et al (2010) beskrevs att erfarna sjuksköterskor hade lättare för att hantera situationerna med de döende patienterna än de sjuksköterskor som hade mindre erfarenhet. Även i Hopkins et al (2003) studie där deltagarna var nyutexaminerade sjuksköterskor, understöddes det faktum att sjuksköterskor med mindre erfarenhet hade svårare för att hitta användbara hanteringssätt. Sjuksköterskorna vände sig ofta till kollegor med mer erfarenhet för rådgivning om hur de skulle förhålla sig till och hantera situationerna (a a). SLUTSATS Utifrån studierna gavs en helhetsbild där sjuksköterskornas upplevelser i samband med vård av döende patienter beskrevs som obehagliga men även upplevelser av att känna tillfredställelse över att sjuksköterskan gjort vad hon kunnat för patienten. Trots en skyldighet att arbeta professionellt kan det många gånger vara svårt att stänga av sina känslor och då kan känslorna få övertag och bli överväldigande. Genom att bygga upp ett sätt att hantera olika känslor som uppkommer i de här situationerna, kan sjuksköterskan hitta en känslomässig balans som låter henne arbeta vidare och ge adekvat vård till patienterna och ett möte som är fokuserat på patient och närstående utan inverkan av sjuksköterskans privata känslor. Det blir viktigt att föra en diskussion kring det här ämnet och uppmuntra sjuksköterskorna att faktiskt prata om sina upplevelser kollegor emellan för att tillsammans kunna bygga upp hanteringssätt som gör det lättare att klara av situationer med döende patienter. Studierna visade på att de sjuksköterskor med mer erfarenhet av vården och mötet med döende hade en mer positiv inställning till situationen och det känslomässigt upplevda, vilket tyder på att det är viktigt att kunna dra lärdom av varandra som kollegor. 18

19 REFERENSER de Araújo M.M.T, da Silva M.J.P, Fransisco M.C.P.B, (2004) Nursing the dying: essential elements in the care of terminally ill patients. International Nursing Review, 51, Birgegård G, (2005) Professionell hållning. I:Beck-Friis B & Strang P, (red.) Palliativ medicin (3:e upplagan). Liber AB, s Blomberg K & Sahlberg-Blom E, (2005) Closeness and distance: a way of handling difficult situations in daily care. Journal of Clinical Nursing, 16, Boroujeni A Z, Mohammadi R, Oskouie S F H, Sandberg J, (2008) Iranian nurses preparation for loss: finding a balance in end-of-life care. Journal of Clinical Nursing, 18, Dunn K S, Otten C, Stephens E, (2005) Nursing Experience and the Care of Dying Patients. Oncology Nursing Forum, Vol 32, No 1, Gerow L, Conejo P, Alonzo A, Davis N, Rodgers S, Williams Domian E, (2009) Creating a Curtain of Protection; Nurses Experiences of Grief Following Patient Death. Journal of Nursing Scholarship, 2010; 42:2, Glimelius B, (2005) Kuration eller palliation? I:Beck-Friis B & Strang P, (red.) Palliativ medicin (3:e upplagan). Liber AB, s Hopkinson J B, Hallet C, Luker K A, (2003) Caring for dying people in hospital. Journal of Advanced Nursing, 44(5), ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, (2007) bb.pdf ( ) Johansson K, & Kindahl B (2010) Moving between rooms - moving between life and death: nurses experiences of caring for terminally ill patients in hospitals. Journal of Clinical Nursing, 21, Kalfoss Harris M, (2011) Mötet med lidande och döende patienter sjuksköterskans möte med sig själv I: Almås H, (red.) Klinisk omvårdnad (2:a upplagan). Liber AB Stockholm, s Kirkevold M, (2008) Omvårdnadsteorier analys och utvärdering. Malmö, Holmbergs AB. Melvin CS, (2012) Professional compassion fatigue: what is the true cost of nurses caring for the dying? International Journal of Palliative Nursing, Vol 18, No 12,

20 Nationellt vårdprogram för palliativ vård (2012) ( ) Olsson H & Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen. Stockholm, Liber AB. Peterson J, Johnson M, Halvorsen B, Apmann L, Chang P C, Kershek S, Scherr C, Ogi M, Pincon D (2010) Where do nurses go for help? A qualitative study of coping with death and dying. International Journal of Palliative Nursing, Vol 16, No 9, Qvarnström U, (1993) Vår död. Stockholm, Liber Utbildning AB. Sandgren A, Thulesius H, Fridlund B, Petersson K, (2006) Striving for Emotional Survival in Palliative Cancer Nursing. Qualitative Health Research, Vol 16, No 1, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering, (2013) ( ) Tunnah K, Jones A, Johnstone R, (2012) Stress in hospice at home nurses: a qualitative study of their experiences of their work and wellbeing. International Journal of Palliative Care Nursing, Vol 18, No 6, Wallerstedt B & Andershed B, (2007) Caring for dying patients outside special palliative care settings: experiences from nursing perspective. Nordic College of Caring Science, 21, World Health Organization, (2013) WHO Definition of Palliative Care ( ) 20

21 BILAGOR Bilaga 1: Artikelsökningsmatris Bilaga 2: SBU s granskningsmall av kvalitativa artiklar Bilaga 3: Artikelmatris 21

22 Bilaga 1 Databas Fritext/ MeSH Begränsning Träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar Valda artiklar CINAHL Feelings death nurse NOT children NOT teenager s CINAHL Coping death CINAHL Nurses caring for dying patients NOT children CINAHL Nurses feelings palliative care Fulltext / Engelsk text Fulltext / Engelsk text Fulltext / Engelsk text Fulltext / Engelsk text CINAHL Nurse dealing with death AND coping AND palliative care CINAHL Nurse dealing with death AND coping CINAHL End of lifecare nurse feelings AND coping OR deal Fulltext / Engelsk text Fulltext / Engelsk text Fulltext / Engelsk text