Implementering av ett webb-baserat patientsimuleringsprogram i undervisningen i oral kirurgi för tandläkarstudenter

Transkript

1 1 Implementering av ett webb-baserat patientsimuleringsprogram i undervisningen i oral kirurgi för tandläkarstudenter Maya Skålén Dick Harju-Jeanty Handledare Bodil Lund Avdelningen för Käkkirurgi vid Institutionen för Odontologi Karolinska Institutet, Huddinge.

2 2 Sammanfattning Syfte Syftet med denna studie var att skapa en databas av webb-baserade baserade simulerade patientfall, använda dessa som en del i undervisningen i oral kirurgi för tandläkarstudenter och undersöka hur detta skulle påverka deras lärande. Studenternas kunskapsnivå, acceptans och åsikter om virtuella patientfall (VP) som utbildningshjälpmedel skulle sedan utvärderas för att värdera nyttan av att implementera VP inom kursen i oral kirurgi. Metod Verklighetstrogna virtuella patientfall skapades i programmet Web-SP (Web-based based Simulation of Patients) för att sedan användas under ett inledande seminarium och därefter självstudier för tandläkarprogrammets studenter på sjätte terminen. Studenternas kunskaper inom de i patientfallen valda ämnena testades under tentamenslika former innan undervisningen påbörjades och på nytt 10 dagar efter seminariet. En enkät skapades för att evaluera studenternas egna synpunkter på undervisningen. Resultat Resultaten från de diagnostiska testen innan och efter undervisningen visade att studenterna signifikant hade ökat sina kunskaper inom de valda ämnena (p<0,0001). Svaren från enkäten visade att acceptansen för VP var hög bland studenterna och att de i stor grad ställde sig positiva till undervisningsformen med ett inledande seminarium. En övervägande del av studenterna ansåg att denna typ av undervisning bör finnas kvar som en del i kursen för oral kirurgi, dock hade många synpunkter på att seminariet borde ligga tidigare i kursen. Slutsats Studien visar att studenterna signifikant utökat sina kunskaper inom preoperativ medicinsk bedömning, diagnostisering och terapiplanering genom att använda de virtuella patientfallen i Web-SP. Studenterna har visat sig mycket positiva till denna typ av undervisning som del i kursen i extraktionslära. Således anser vi att webb-baserade baserade simulerade patientfall med fördel kan implementeras enteras som del i undervisningen i extraktionslära på tandläkarprogrammet.

3 3 Introduktion Bakgrund Inom pedagogiken skiljer man på ett ytinriktat lärande, att försöka lära sig så mycket utantill som möjligt, och ett djupinriktat lärande, att ta in huvudbudskapet dskapet och få en övergripande uppfattning och mening med sitt lärande (Marton et al. 1977). I akademisk utbildning är det önskvärt att studenten stimuleras till, och utvecklar, ett djupinriktat lärande eftersom det leder till att ett mer reflekterande förhållningssätt, långtidsminne av kunskap och förmåga att applicera befintlig kunskap i nya sammanhang (Martin et al. 2000). För att nå fram till det djupinriktade lärandet krävs dock ofta att studenten innan dess memorerat och lärt sig en hel del fakta utantill till (Cooper et al. 2002, Entwistle et al. 2003). Som exempel på detta har angetts diagnos av ett visst tillstånd hos en patient där kunskap om olika symtom (ytinriktad kunskap) vävs ihop, tolkas och kopplas samman (djupinriktad kunskap) så att korrekt diagnos kan ställas (Elmgren et al. 2010). Den traditionella tionella katedrala föreläsningen där ett visst tillstånd beskrivs kan tänkas representera ytinriktad undervisning/lärande medan t ex interaktiva seminarier med patientfall som ska lösas kan uppmuntra till djupinriktat lärande. Likaså kan tänkas att praktisk undervisning och handledning av patientundersökning och behandling stimulerar det djupinriktade lärandet. Enligt detta resonemang skulle beståndsdelarna i att utvecklas till klinisk mogen tandläkare vara en komplex mix av yt- och djupinriktad kunskap. Utöver detta behöver en blivande tandläkare lära sig och utveckla praktiska färdigheter. Förutom att träna praktiskt så finns en metod som kallas observationsinlärning (Bandura 1966). Ska man bli bra på att t ex extrahera tänder behöver man öva på just det. Det kan dock på vägen dit vara av stort värde att få observera någon som utför momentet t ex i form av en film. Interaktiva webb-baserade baserade patientfall har visat sig kunna ge ett lärande i nivå med standardiserade ardiserade patientfall (Turner et al. 2006). På grund av den ständigt pågående utvecklingen inom den odontologiska världen behöver

4 4 klinikern idag effektiva verktyg för att upprätthålla ett livslångt lärande. Interaktiv undervisning förser studenten med nödvändiga färdigheter för att självständigt kunna träna på att lösa kliniska problem och därigenom möta framtidens krav (Peng 1989). Web-SP (Web-based Simulation of Patients) är ett webbaserat dataprogram där lärare lätt kan skapa simulerade patientfall utifrån verkliga eller fiktiva uppgifter (Zary et al. 2006). Studenterna kan sedan logga in i programmet och där se och öva på ett stort antal fall som rör det aktuella ämnet. När studenten ställt diagnos och valt behandling finns möjligheten att få en återkoppling där den rekommenderade och i vissa fall i verkligheten utförda diagnostiseringen och behandlingen beskrivs. Läraren har också tillgång till en loggfunktion och kan därigenom följa studenternas arbete och utveckling. Detta kan sedan ligga till grund för genomgång och diskussioner av patientfallen under seminarium eller i andra undervisningsformer. För illustration av flödesschema för Web-SP, se figur 1. Utarbetandet av en gemensam plattform för framställning av fall gör det möjligt att genom nationellt och internationellt utbyte skapa en stor databas av simulerade patientfall (Zary et al. 2009a). Tandläkarstudenter uppskattar internetbaserade läromedel där möjlighet finns att ta igen undervisning de missat och att använda läromedlet som en extra källa för information (Eynon et al. 2003). Web-Sp används redan med framgång som ett komplement till den kliniska träningen vid flera andra utbildningar i flera olika länder (Zary et al. 2006, Botezatu et al. 2010a) ). Acceptansen av virtuella patientfall har visats vara hög och de har även använts för att evaluera det kliniska resonemanget hos läkarstuderande (Gesundheit et al. 2006). På läkarprogrammet på Karolinska Institutet använder man denna typ av fallträning under flera olika moment av utbildningen med stor framgång (Botezatu et al. 2010a, Gesundheit et al. 2009). Enligt resultat från en tidigare studie har läkarstudenter uppgett att Web-SP är ett viktigt läromedel. I samma studie framkom dock att fallen bör vara verklighetstrogna för att de ska accepteras av studenterna (Botezatu et al. 2010b). Vidare tycks Web-SP vara av särskilt stort värde när det introduceras tidigt i utbildningen innan studenterna har någon större klinisk erfarenhet (Gesundheit et al. 2009). Tandläkarstudenter som fått träna anamnesupptagning, diagnostik och terapiplanering i en

5 5 virtuell lärandemiljö presterade bättre vid videoinspelade patientundersökningar jämfört med de studenter som bara erhållit standardundervisning (Schittek Janda et al. 2004). Intressant var också att dessa studenter som tränat på virtuella fall också visade större empati i mötet med en riktig patient. På tandläkarutbildningen på Karolinska Institutet i Stockholm idag är ett väldigt begränsat antal poäng avsatta för undervisning i oral kirurgi, sammanlagt under fem år endast 12 högskolepoäng motsvarande 4 % av utbildningen. Där ingår en kurs i extraktionslära med 1,9 högskolepoäng, vilket motsvarar en dryg veckas heltidsstudier. Både studenter på Tandläkarprogrammet, Karolinska Institutet, och lärare på avdelningen för käkkirurgi har uttryckt en önskan om att få mer tid för praktisk undervisning i ämnet. Parallellt med detta så har antalet studenter per kurs på tandläkarutbildningen ökat och en patientbrist har av oklar anledning uppstått i samband med den nya tandvårdsförsäkringen som trädde i kraft den 1 juli Detta får konsekvenserna att många av studenterna inte tycker sig få tillräcklig träning i det praktiska handlaget vid extraktioner. Indirekt innebär detta också att studenterna får färre chanser att träna sig i medicinsk och odontologisk preoperativ bedömning och terapiplanering. Att studenterna möter allt färre patienter medför således reducerad träning av kliniskt ställningstagande, vilket är komplext att lära ut (Balla, Edwards 1986). Erfarenheter från lärare som undervisat på kursen i extraktionslära är att det ofta föreligger osäkerhet hos studenterna när det gäller medicinska ställningstaganden inför extraktioner (opublicerad uppgift, Lund 2011). Upprepade undersökningar visar även att nyexaminerade tandläkare i Sverige anser sig ha fått otillräcklig färdighetsträning inom käkkirurgi (Swedish Dental Association, 2001, 2004 och 2007). Således finns ett behov av att utveckla pedagogiska komplement till den nuvarande undervisningen i oral kirurgi. Ett sätt att utöka träningen i preoperativ perativ bedömning och diagnostisering skulle kunna vara att implementera webb-baserade baserade simulerade patientfall i undervisningen i oral kirurgi.

6 6 HYPOTES Införandet av patientsimuleringsprogrammet Web-SP ökar lärandet i preoperativ bedömning, diagnostisering och terapiplanering av oralkirurgiska fall. Figur 1 Flödesschema för arbete i Web-SP (modifierad från Zary et al. 2006).

7 7 SYFTE Att skapa en databas i Web-SP med verklighetsbaserade patientfall som rör okomplicerade, komplicerade samt operativa extraktioner. I programmet skall studenten genom korrekt anamnesupptagning erhålla all nödvändig information för att kunna föreslå lämpliga kompletterande utredningar, diagnos samt adekvat terapi. Därefter kan studenten få en återkoppling där det verkliga händelseförloppet återges. Att utforma och genomföra ett seminarium för tandläkarstudenter på termin 6 där de skapade Web-SP fallen används som läromedel. Att undersöka studenternas lärande vid arbetet med patientfallssimulering i programmet Web-SP. Att utvärdera studenternas acceptans och åsikter om Web-SP som utbildningshjälpmedel samt undersöka om studenterna finnerner ett värde i att använda programmet för att träna sina kunskaper i oral kirurgi. Material och metod DEFINIERA LÄRANDEMÅL Innan fallskapandet påbörjades definierades, i samråd med lärare på avdelningen för käkkirurgi, övergripande syfte, lärandemål för hela övningen och specifika mål för vart och ett av de ingående patientfallen. De övergripande lärandemålen var att kunna na ta upp en relevant anamnes, beakta de uppgifter som framkommit i anamnesen vid diagnostisering och därefter upprätta en adekvat terapiplan. För de specifika lärandemålen, se tabell 1.

8 8 Tabell 1 Specifika lärandemål för den planerade undervisningen. Ämne Lokalanestesi Kunskap om Kliniska effekter av de olika preparaten, kontraindikationer. Läkemedel som kan ge ökad blödningsbenägenhet Kliniska effekter samt lämpligt handhavande av patienter som medicinerar med t ex: Trombyl (acetylsalicylsyra) Waran (warfarin) Vilka frågor som kan ingå i en blödningsanamnes. Hemostas Åtgärder vid blödningskomplikationer, alternativ för blodstillning. Hjärtinfarkt Handhavande av patienter som nyligen genomgått en hjärtinfarkt. Blodsmitta Ställningstaganden och handhavande. Basala hygienrutiner. Antibiotika Indikationer för antibiotikaprofylax inför ett oralkirurgiskt ingrepp. Användning av antibiotika vid behandling av orala infektioner. Preparatval och dosering. Analgetika Lämpliga preparat för smärtlindring, interaktioner med andra vanliga läkemedel samt kontraindikationer. Separation Tillvägagångssätt vid separation av flerrotiga tänder inför tandextraktion.

9 9 INSAMLING NSAMLING OCH UPPBYGGNAD AV FALL FAL Arbetet inleddes under höstterminen 2009 med att samla in material till uppbyggnaden av patientfall i Web-SP. Web Fallen som söktes var okomplicerade, komplicerade samt operativa extraktioner från studentkliniken vid Institutionen för odontologi, Huddinge. Ett skriftligt avtal användes där patienterna godkänner att deras uppgifter, röntgenbilder, kliniska foton och eventuella filmer får användas användas i utbildningssyfte vid Avdelningen för käkkirurgi. Utöver de tre insamlade fallen erhölls tillgång till rådata för fem fall med journaluppgifter och oredigerade extraktionsfilmer, som samlats in tidigare men ej redigerats eller bearbetats. En av filmerna merna visar en operativ extraktion av en tredje molar i underkäken, utförd på Avdelningen för käkkirurgi. De övriga filmerna visar hur lärare på samma avdelning utför okomplicerad dentoalveolär kirurgi samtidigt som förloppet kommenteras avseende val av anestesi, materialval och postpost operativ information. Med hjälp av material från dessa filmer och journaler skapades fem anonyma och verklighetstrogna fall i Web-SP. Web Figur 2 Röntgenbilder importerade i Web-SP, Web beställs under utredningsfasen.

10 10 Röntgenbilder exporterades digitalt från Romexis (bildhanteringsprogrammet som används på Institutionen för odontologi) med hjälp av administratörer för journalprogrammet Effica och de analoga röntgenbilderna från journalerna skannades in för att kunna redigeras till lämpligt Web-SP-format. Filmerna som fanns i oredigerat format på VHS digitaliserades med hjälp av experter på LIME (Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska Institutet). Filmerna redigerades sedan med hjälp av Windows Movie Maker och formaterades till lämpligt webb-format. Filmerna innerhåller nu både bild, ljud och skriftliga kommentarer till behandlingsförloppet. Totalt har åtta verklighetsbaserade fall skapats i Web-SP varav fem innehåller filmer. Figur 3 Väntrummet i Web-SP där studenten kan välja att hämta åtta olika patienter för undersökning och anamnesupptagning. SEMINARIUM OCH DIAGNOSTISKT TEST

11 11 Ett seminarium planerades och genomfördes för tandläkarstudenter på termin 6, vilka avslutat den teoretiska, men nyligen börjat med den praktiska delen av extraktionskursen. Inför seminariet skapades individuella konton i Web-SP för alla berörda studenter och ett förberedande mail med en introduktion till programmet och en guide till hur man använder fallen skickades ut (se bilaga 1). I samband med detta gavs också tillgång till ett testfall där möjlighet gavs att utforska programmet inför seminariet. Inte förrän vid seminariet kopplades kursen Extraktionslära med de aktuella fallen samman med studenternas konton, som tidigare endast hade åtkomst till testfallet. Till seminariet delades klassen i fyra delar med 17 studenter i vardera gruppen. Seminarietiden för varje grupp var två timmar där drygt en timme fanns avsatt för att arbeta med fallen i Web-SP, enskilt eller ler i par. Studenterna rekommenderades att inleda med tre specifika fall varpå dessa diskuterades i grupp under den återstående halvtimmen av seminariet. För att kunna utvärdera om studenterna tagit till sig informationen i fallen och på så sätt utökat sin kunskapsnivå i de berörda områdena utformades två diagnostiska test med vardera sju kortsvarsfrågor. Frågorna i testen är speglingar av varandra och är baserade på den information som tas upp i de tre, vid seminariet, rekommenderade Web-SP-fallen. Vid seminarietillfället avsattes de första 20 minuterna för det inledande diagnostiska testet (test A) och först därefter påbörjades fallträningen. Det uppföljande testet med speglade frågeställningar utfördes 10 dagar efter seminariet då studenterna under tiden haft tillgång till fallen via sina egna inloggningar i programmet. Denna testomgång var frivillig och studenterna som ställde upp fick ersättning i form av två biobiljetter vardera. De två testen rättas sedan enligt en gemensam mall och studenternas resultat kunde jämföras, före och efter seminariet. Web-SP-fallen fanns tillgängliga för studenterna under hela tiden mellan de två testtillfällena. För diagnostiskt test A och B, se bilaga 2. ENKÄT En enkät skapad i det internetbaserade programmet WebSurvey skickades via mail ut till alla som deltagit vid seminariet. En 6-gradig skala användes i frågorna vilket gjorde att studenterna måste ta ställning till om deras svar

12 12 skulle vara på den positiva eller den negativa sidan då ett mittenvärde saknades. Frågorna i enkäten utformas med syfte att låta studenterna själva värdera nyttan med seminariet och i att få använda fallen i programmet som en del i undervisningen. På detta sätt och genom att diskutera med studenterna var syftet att utvärdera om inslaget med seminarium och fallträning uppskattats och hur det eventuellt kan utvecklas för att i framtiden användas som ett pedagogiskt hjälpmedel under extraktionskursen. För enkät, se bilaga 3. Figur 4 Illustration av upplägg av undervisningens olika faser. Introduktionsmail skickades till studenterna 3 veckor samt 3 dagar innan seminariet. Tiden mellan seminariet och det uppföljande testet, med möjlighet till självstudier, var 10 dagar. Enkäten skickades ut 11

13 13 dagar efter det uppföljande testet. En påminnelse sändes ut efter en vecka och enkäten stängdes efter ytterligare två dagar. LOGGFUNKTION Genom en loggfunktion i programmet kan studenternas prestationer och utveckling följas. Härmed kan studenternas aktivitet övervakas och möjlighet finns att se om någon, och i sådana fall vem, som loggat in och använt fallen även efter seminariet. STATISTISK METOD För att jämföra resultaten mellan diagnostiskt iskt test A och B användes ett parat t test, där skillnaden betraktades som signifikant vid p<0,05. Resultat FALLSKAPANDET Totalt skapades åtta fall för kursen Extraktionslära i Web-SP varav fem stycken innehöll inspelade extraktionsdemonstrationer. I två av fallen är den föreslagna terapin operativ extraktion och i ett av dessa är ingreppet filmat. Filmen visar en operativ extraktion av en mesioangulärt tippad tredje molar i underkäken och har även, i sin redigerade form, använts under demonstrationer för tandläkarstudenter på termin 10. De övriga sex fallen innefattar nefattar icke komplicerad dentoalveolär kirurgi där fokus främst ligger på att träna studenternas förmåga att göra preoperativa bedömningar där patientens medicinska tillstånd tas i beaktande. Det kan till exempel röra sig om patienter som nyligen har drabbats bats av hjärtinfarkt eller lider av andra hjärt- kärlsjukdomar vilket kan påverka handläggningen av patienten inför en extraktion. Fallen berör även kontraindikationer för olika typer av lokalanestesi, handläggande av patienter med smittsamma sjukdomar och patienter med ökad blödningsbenägenhet samt hur dessa bör behandlas. Se tabell 2 för översiktlig sammanställning av fallen och vilka preoperativa data de berör.

14 14 SEMINARIUM Under seminariet delades studenterna upp i 4 grupper, á 2 timmar. Totalt deltog 67 av kursens 70 studenter, vilket gav en närvarofrekvens på 95,7 %. Av dessa var 22 studenter (33 %) av manligt kön och 45 (67 %) av kvinnligt kön. Studenterna arbetade med programmet enskilt eller i par och hann med att gå igenom från två upp till sex fall. För fyra studenter fungerade inte den personliga inloggningen i Web-SP. I dessa fall användes reservkonton som förberetts tidigare och en administratör från LIME kunde åtgärda problemen under pågående seminarietid så att dessa studenters arbete i Web-Sp inte påverkades nämnvärt. I perioder var systemet något långsamt vilket ledde till att det ibland tog längre tid än beräknat att gå igenom fallen. Under arbetet med fallen fanns fallskaparna hela tiden tillgängliga för studenterna om oklarheter uppstod. Tabell 2 Sammanställning av de skapade simulerade patientfallen. Fall nr: Tand, aktuell status 1 16, karies under benkanten Medicinerar med Inga mediciner 2 35, rotspricka Inga mediciner 3 16, rotfraktur Levaxin 4 18, karies Trombyl (ASA) Cipramil (SSRI) 5 46, fraktur, apikal parodontit Waran (warfarin) 6 38, parodontitis gravis Trombyl (ASA), Metformin Anamnestiska uppgifter av relevans Terapi Extra info i återkoppling Fullt frisk Op-ex Operationsberättelse Fullt frisk Extraktion Tecken på rotspricka Hypothyreos, svullen och öm intraoralt, feber Hjärtinfarkt 3 år sedan Hjärtklaffsprotes Diabetes typ 2, anger sig vara lättblödande Antibiotikakur Dränage av abcess Extraktion Extraktion Extraktion Antibiotikaprofylax Extraktion Kontraindikationer för Xylokain adrenalin Hjärtinfarkt < 6 månader sedan, undvik extraktion pk-inr. Antibiotikaprofylax. Analgetika - kontraindicerat med NSAID/ASA vid Waran. Åtgärder vid blödningskomplikationer. Alternativ för blodstillning Film Nej Ja Ja Ja Nej Nej 7 28, parodontitis gravis Interferoner (Copegus och PegIntron) Hepatit C Extraktion Basala hygienrutiner, risk för ökad blödningsbenägenhet. Ja 8 48, mesioangulär Inga mediciner Fullt frisk Op-ex Handläggning vid op-ex Ja

15 15 DIAGNOSTISKT TEST Vid det första testtillfället (test A) deltog 67 studenter, vid det andra tillfället (test B), 10 dagar senare, deltog 59 (88 %) av dessa. Test A respektive test B rättades efter en i förväg bestämd mall och max antal poäng var 17 i båda testen. Resultaten visar att medelvärdet för de 67 studenter som skrev test A ligger på 10,1 1 poäng och för de 59 studenter som skrev test B på 13,0 poäng. De 59 studenter som deltog både i test A och i test B höjde sitt medelvärde statistiskt signifikant från 10,2 till 13,0 poäng, en höjning med 2,8 poäng (p <0,0001). Av dessa har 52 studenter (88 %) förbättrat sitt resultat, fyra har försämrat sig och tre studenter visar ett oförändrat resultat. De 21 studenter som hade <10 poäng i test A visar en genomsnittlig höjning på 4,6 poäng (p <0,0001). Resultaten från test A respektive test B visas i tabell 3 samt figur 5. Tabell 3 Resultat från diagnostiska test A och B. Test A Deltog i både Skillnad för de test A & B, Test B som deltagit Test A vid test A & B Antal personer Medel 10, , , , Median 10,5 10,5 13 2,5 Typvärde 12,5 12, Min 2,5 2,5 5-1 Max 14,5 14, SD 2, , , ,279236

16 16 Figur 5 Resultatförändring från test A till test B *** p<0,0001, kalkylerat med parat t test. ENKÄT Andelen av kursen som svarade var 28 av 70 studenter. Resultatet visar att majoriteten (85 %) som svarat på enkäten själva tycker att de lärt sig något av seminariet och att det var ett bra inslag i undervisningen som bör vara kvar. De är också eniga om att fallen berör relevanta frågor. Största delen, 93 % (26 av 28) av de som svarat anser att det var bra att ha ett seminarium i anslutning till fallträningen, och 75 % (21 av 28) anser att man bör utöka antalet fall. Av de som har svarat anser 89 % (25 av 28) att de vill ha tillgång till fler inspelade extraktionsdemonstrationer, medan 75 % (21 av 28) skulle känna sig hjälpta även av tillgång till fler fall som inte innehöll extraktionsdemonstrationer. På frågan huruvida studenterna hade känt sig hjälpta av informationen de fått i fallen när de senare befann sig i den kliniska situationen svarade 57 % i ganska stor till mycket stor utsträckning, medan 32 % inte ännu befunnit sig i den situationen. På frågan om seminariet borde ligga tidigare eller senare i kursen har 82 % svarat tidigare, 11 % lagom och 89 % anser att det borde ligga innan tentan. Av de

17 17 svarande har 43 % angett att de använt sig av fallen efter seminariet i ganska stor till stor utsträckning och resterande anger att de i ganska liten eller ingen utsträckning använt fallen efter seminariet. Som förslag på förbättring av seminariet har; tidigare i kursen, längre seminarium och mer genomgång av fallen varit de vanligaste synpunkterna. Som förslag på förbättring av fallen har till exempel förslag på hur man fyller luckan efter tanden, mer odontologiska ogiska frågor i anamnesen och postoperativa komplikationer varit några av de synpunkter som kommit in. Det som studenterna angav som det bästa med fallen var att Web-SP är ett bra komplement, att de fått lära sig ta hänsyn till medicinering som tidigare varit svårt, ett roligt inlärningssätt. Det sämsta uppges vara att det var snårigt och utspritt bland alla frågor i anamnesen, programmet var segt vid seminariet samt att det var svårt att veta vilka frågor, och varför de skulle ställas. LOGGFUNKTION Den tillgängliga loggfunktionen i programmet Web-SP visade sig vara ett trubbigt och tidsödande verktyg som inte lämpar sig för översyn av en hel kurs. Funktionen visar loggar för den enskilda individens aktivitet i de specifika fallen vilket inte ansågs vara relevant att gå in på i denna studie. Diskussion En fördel med att använda sig av virtuella patienter i Web-SP som en del av undervisningen är att användarvänligheten för både fallskapare och användare är hög (Zary et al. 2006). Även för användare med liten datorvana är programmet lätt att förstå och arbeta med (Lund et al. 2011). Det är viktigt för användbarheten av programmet att det är lätt att skapa fallen då lärare i många fall har mindre datorvana och begränsat med tid. Hos studenterna märktes tydligt under seminariet att användandet av programmet inte var något större problem då frågorna som uppstod rörde mer specifika detaljer kring de enskilda patientfallen.

18 18 Den mall som användes vid skapandet av fallen omfattar hela kroppen och anamnestiska frågor kan i stort sätt ställas om vad som helst. Många studenter kommenterade att antalet frågor var väldigt många och att frågorna i vissa fall överlappade varandra, då liknande frågor kan hittas under flera överrubriker. Detta diskuterades mycket innan fallskapandet påbörjades men det beslutades ändå att den vida helkroppsmallen skulle användas då detta på ett mer realistiskt sätt simulerar verkligheten. Det blir svårare att hitta de frågor som är relevanta om antalet frågor är större, men då användaren gått igenom några fall klarnar upplägget och det blir lättare att hitta bland frågekategorierna. Ett av de områden som studenterna skall träna på är just anamnesupptagningen. Där ligger fokus på att lära sig urskilja vilken information som är relevant för handläggningen av det specifika fallet för att därefter kunna göra en preoperativ medicinsk bedömning och skräddarsy sin terapi efter de aktuella förutsättningarna. Virtuella patientfall erbjuder studenterna möjlighet till repeterad eterad träning av anamnesupptagning under kontrollerbara, säkra förhållanden (Stevens et al. 2006). Detta är en lugnare situation än det verkliga patientmötet och fokus kan läggas på den preoperativa bedömningen. Studenter som genomgått denna typ av förberedande edande träning har visat sig vara bättre på att ta upp en komplett anamnes än de som endast fått traditionell undervisning (Schittek Janda et al. 2004). Detta kan tänkas bero på att studenterna genom denna typ av prekliniska träning är mer förberedda och lugna och därigenom kan flytta fokus från sig själva till patienten i större utsträckning. Vid skapande av nya fall bör mallutformningen tas i beaktande och eventuellt anpassas för att underlätta användningen och bättre spegla den odontologiska situationen. En av fördelarna med att ha ett seminarium där studenterna får arbeta med fallen är att de grundligt får lära sig hur programmet och patientmallen fungerar för att därefter kunna använda det på egen hand. Av de studenter som svarat på enkäten har 57 % svarat att de använt sig av fallen efter seminariet i ganska liten, liten eller mycket liten utsträckning. Hade studenterna direkt givits tillgång till fallen för självstudier utan ett inledande seminarium hade användningen av fallen förmodligen varit ännu lägre. En stor del (82 %) av studenterna som svarat på enkäten anser att seminariet

19 19 bör ligga tidigare i kursen, gärna innan kursexaminationen. Att skrivningen i kursen redan var avklarad skulle kunna vara en trolig anledning till att studenterna i så pass låg utsträckning använt sig av fallen efter seminariet. Därför skulle det rekommenderas att lägga in denna typ av virtuella fallträning innan kursexaminationen, alternativt att även ha ett uppföljande seminarium. I det senare fallet kunde studenterna t ex ha fått redovisa var sitt fall, vilket sannolikt skulle ha ökat användningen och lärandet ännu mer. Det är också troligen mycket viktigt att examinationens utformning ändras så att studenterna tränar inför tentamen när det arbetar med Web-SP. Det är sedan tidigare välkänt att tentamens utformning styr studenternas lärande mer än vad kursens curriculum gör (Biggs et al. 2007). Studenterna förbättrade sina resultat i Test B jämfört med Test A med cirka 3 poäng i genomsnitt vilket var en mycket signifikant förbättring (p<0,0001). Ett intressant fynd är att det är de som från början hade lägst poäng (<10 poäng) som gjort den största förbättringen, i genomsnitt 4,6 poäng. Det verkar som att denna lärandeform når fram till alla och de som är svagare visar exceptionellt bra förbättring. Fyra studenter försämrade sina resultat i Test B men detta var endast marginellt, en halv till en poäng. Dessa studenter hade dock från början relativt höga poäng ( 10) och har troligtvis inte förlorat kunskap utan kanske chansat på något de inte varit helt säkra på, eller skrivit ett tvetydigt svar. Tre av studenterna i kursen deltog inte på seminariet, två på grund sjukdom och en av okänd anledning. Då det andra testtillfället var frivilligt kan bortfallet, 8st (12 %) anses vara mindre än väntat och deltagarantalet antalet vid Test B uppmuntrande. Dessa åtta studenter hade ett genomsnitt på 9,06 poäng i Test A, dock med en stor spridning, 5 13,5 poäng. Det är således svårt att dra några paralleller mellan deras resultat och orsaken att de inte närvarade vid det uppföljande Test B. I de åtta virtuella fall som skapats inför detta seminarium speglas flera olika typer av patientfall och de kunskapsområden som valts ut som lärandemål är sådana som många studenter utryckt osäkerhet inför i patientsituationen, något som också noterats av undervisande lärare på kirurgikursen. Under seminariet framförde många studenter att de fått motsägande information angående vissa läkemedels inverkan på kroppen från olika kursgivare under

20 20 utbildningen, vilket leder till en stor osäkerhet. Ett exempel är att mycket ingående teoretisk kunskap förmedlas på farmakologikursen angående möjliga risker som föreligger vid användandet av lokalanestesi innehållande adrenalin. När studenterna sedan kommer till extraktionskursen är budskapet ett annat och andra riktlinjer finns uppsatta angående användningen av samma preparat. Detta är något som leder till förvirring och osäkerhet hos många studenter och en kommunikation mellan kursgivarna bör inledas för att samplanera undervisningen och på så vis undvika liknande situationer i framtiden. Tidigare studier har visat att studenterna föredrar virtuella patientfall med inbyggd återkoppling (Zary et al. 2009b). Detta fungerar speciellt bra när studenterna arbetar självständigt med fallen. Om undervisningen däremot hålls i seminarieform finns också möjligheten att ha en gemensam diskussion istället för en skriftlig återkoppling. Denna diskussion kan vara mycket givande och studenternas individuella idéer och åsikter bollas mot varandra samtidigt som läraren finns närvarande för att återge sina synpunkter på fallet. Diskussionen uppstår inte i samma utsträckning om en skriftlig återkoppling varit tillgänglig för studenterna direkt i fallet. Ett möjligt undervisningsupplägg kunde vara att under ett inledande seminarium använda sig av fall utan skriftlig återkoppling och avsluta med gemensam diskussion. Därefter kan tillgång ges till patientfall med utförlig skriftlig återkoppling för självstudier. I denna studie hade fem av åtta fall en inspelad extraktionsdemonstration i återkopplingen, vilket studenterna visade uppskattning för både vid seminariet och i enkäten där 88 % svarat att de skulle känna sig hjälpta av fler inspelade demonstrationer. Av de 28 studenter som svarat på enkäten ansåg 75 % dock att de skulle känna sig hjälpta av tillgång till fler virtuella fall även om de inte innehöll filmer. Således är det inte bara filmerna som uppskattades utan även själva Web- SP. Denna typ av observationsundervisning har tidigare föreslagits ha en positiv inverkan på lärandet av praktiska moment (Bandura et al. 1966). När seminariet genomfördes fanns teknisk support från LIME tillgänglig vilken var mycket behjälplig då några av de personliga inloggningarna ningarna i programmet inledningsvis inte fungerade. Vid eventuella framtida seminarium rekommenderas att liknande support samt extra konton finns