Dagens föreläsning. An*bio*ka - basala och kliniska aspekter. Historia

Transkript

1 Dagens föreläsning An*bio*ka - basala och kliniska aspekter Daniel Bremell Infek*onskliniken SU Biomedicinska ins*tu*onen Historia (kort) Basal bakteriologi (kortkort) Översikt vanliga an*bio*ka Klinisk användning Resistens daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 4 On the antibacterial a Penicillium, action of cultures of with special reference to their use in the isolation of B. injluenzae 1929 l Alexander Fleming Fleming, Alexander On the Antibacterial Action of Cultures of a Penicillium, with Special Reference to Their Use in the Isolation of B. jnflrunzae. British ]ournal of Experimental Pathology, Vol. 10, pages 22fS236. Historia Penicillin upptäcktes 1928 I kliniskt bruk från 1942 Sulfa synte*serades 1906 I kliniskt bruk från 1936 WHILE WORKING WITH STAPHYLOCOCCUS variants a number of culture-plates were set aside on the laboratory bench and examined from time to time. In formed in the mould culture and which had diffused into the surrounding medium. It was found that broth in which the mould had been grown daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 6 1

2 Timeline Antibiotic drug discovery Salvarasan (arsenical) Protonsil (sulfonamide) ( ) Gramicidin (peptide) Penicillin (β-lactam) Neomycin (aminoglycoside) Streptomycin (aminoglycoside) Cephalosporin (β-lactam) Rifamycin (ansamycin) ( ) Chloramphenicol (phenylpropanoid) Chlortetracycline (tetracycline) Polymyxin (lipopeptide) Erythromycin (macrolide) Vancomycin (glycopeptide) Virginiamycin (streptogramin) Linezolid (oxazolidinone) Naladixic acid (quinolone) Daptomycin (lipopeptide) Basal bakteriologi Uppdelning u*från funk*on Gramposi*va Gramnega*va (Anaeroba) Uppdelning u*från form Kocker runda Stava avlånga The class of the antibiotic is shown in brackets. Wright. Nat Rev Microbiol Gram+ Gram

3 Vik*ga bakterier Vanliga an*bio*ka Gramposi)va Stafylokocker Staphylococcus aurus MRSA Koagulasnega*va stafylokocker (KNS) Streptokocker Pneumokocker Enterokocker Clostridium difficile Gramnega)va Eshirichia coli (E. coli) Klebsiella Pseudomonas Heamophilus Meningokocker Preparat /Spektrum /Observanda Penicillaskänsliga penicilliner Bensylpenicillin (PcG) IV Fenoxymetylpenicillin (PcV, Kåvepenin ) PO Infek*on orsakade av pneumokocker och streptokocker: sepsis, pneumoni, erysipelas, tonsillit, o*t Allergi Penicillasstabila penicilliner Cloxacillin IV Flukloxacillin PO Infek*on orsakade av stafylokocker: sepsis, hud- och mjukdelsinfek*on Allergi daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 14 3

4 Bredspektrumpenicilliner Piperacillin (all*d i kombina*on med betalaktamashämmaren Tazobaktam) IV Svår infek*on orsakade av flertalet gram - posi*va och - nega*va bakterier: bukinfek*on, nosokomial infek*on Allergi Cefalosporiner Cefotaxim, Ceiazidim IV Svår infek*on orsakade av flertalet gram - posi*va och - nega*va bakterier: urinvägsinfek*on, svår pneumoni, nosokomial infek*on Allergi Observanda Resistensdrivande daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 16 Karbapenemer Meropenem, Imipenem (i kombina*on med Cilasta*n) Svåra infek*oner orsakade av flertalet gram - posi*va och - nega*va bakterier: bukinfek*on, svår pneumoni, nosokomial infek*on, infek*on med bakterier resistenta mot penicillier/cefalosporiner Allergi Observanda Resistensdrivande Linkosamider Klindamycin IV och PO Infek*oner med gramposi*va bakterier när betalaktaman*bio*ka inte kan användas: pneumoni, hud- och mjukdelsinfek*oner Clostridiuminfek*on daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 18 4

5 Makrolider Erytromycin, Azitromycin IV och PO Infek*on med gramposi*va bakterier när betalaktaman*bio*ka inte kan användas: pneumoni Infek*on med atypiska bakterier (mykoplasma, chlamydia, legionella): pneumoni, STD Gastrointes*nala biverkningar, läkemedelsinterak*oner Kinoloner Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin IV och PO Infek*on med gramnega*va bakterier: svår urinvägsinfek*on, bukinfek*on Infek*on med atypiska bakterier (mykoplasma, chlamydia, legionella): pneumoni Observanda Resistensdrivande Aminoglykosider Tobramycin, Gentamycin, Amicacin IV Infek*on med gramnega*va bakterier: svår urinvägsinfek*on, sepsis Infek*on med stafylokocker: sepsis Njurspåverkan, hörsel- och balansskador Glykopep*der Vancomycin IV (PO endast vid clostridiuminfek*on) Infek*on med gramposi*va bakterier resistenta mot betalaktamer: sepsis med MRSA, KNS Infek*on med gramposi*va bakterier där betalaktamer inte kan användas pga allergi Njurspåverkan

6 Nitroimidazoler Metronidazol IV PO Infek*on med anaeroba bakterier: bukinfek*oner, clostridiuminfek*on Neuropa* Tetracykliner Doxycyklin PO (IV i undantagsfall) Infek*on med atypiska bakterier (mykoplasma, chlamydia): pneumoni, STD Svår borreliainfek*on Fototoxicitet daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 24 Folsyraantagonister Trimetoprim ± Sulfametoxazol IV PO Infek*on med gramposi*va och gramnega*va bakterier: svår urinvägsinfek*on när bakterien är säkert känslig för preparatet, pneumoni Njurpåverkan, neuropa* Hur vi använder an*bio*ka Vilken sort? Vilken dos? Vilken administra*onsväg? daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 27 6

7 Principer för an*bio*kaval Effekt mot påvisad eller sannolik patogen Få biverkningar låg toxicitet Inte resistensdrivande (smalt spektrum) An*bio*kaval i prak*ken Var har pa*enten sin infek*on? Vilken bakterie orsakar infek*onen? Om vi inte vet, vilken/vilka bakterier brukar orsaka dessa infek*oner? Hur sjuk är pa*enten? Är pa*enten allergisk mot något an*bio*kum? daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 29 An*bio*kaval i prak*ken Av tänkbara an*bio*ka, vilket är minst toxiskt? Av tänkbara an*bio*ka, vilket är minst resistensdrivande? An*bio*kaval, exempel Sjukhusvårdkrävande pneumoni (lunginflamma*on) Orsakas oiast av pneumokocker Behandlas med Bensyl- Pc (PcG) Sällsynt med svår lunginflamma*on (hos i ö friska) som orsakas av bakterier som ej kan behandlas med PcG PcG är ej resistensdrivande daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 31 7

8 An*bio*kaval, exempel Pyelonefrit (njurbäckeninflamma*on) Orsakas oiast av E. coli Behandla(de)s med Cefalosporin MEN, Cefalosporiner driver resistens hos gramnega*va bakterier An*bio*kaval, exempel Pyelonefrit (njurbäckeninflamma*on) Orsakas oiast av E. coli Behandlas nu oia med Aminoglykosid Som inte driver resistensutveckling MEN som har sämre biverkningsprofil Bäpre för mänskligheten men sämre för den enskilda människan? An*bio*kaval, exempel Meningit (hjärnhinneinflamma*on) Orsakas oiast av pneumokocker, meningokocker, listeria Som kan behandlas med PcG MEN obehandlad meningit har mycket hög dödlighet Alltså väljer man mycket bred behandling med Cefalosporin eller Karbapenem *lls man vet orsakande bakterie Hur vi använder an*bio*ka Vilken sort? Vilken dos? Vilken administra*onsväg?

9 Effekt Given an*bio*ka måste uppnå MIC på platsen för infek*onen MIC minimum inhibitory concentra*on den lägsta koncentra*on som hindrar bakteriens *llväxt Farmakokine*k Två olika grundprinciper för doseringsregim 1. Hög toppkoncentra*on För an*bio*ka med koncentra*onsberoende avdödning 2. Lång *d över MIC För an*bio*ka med *dsberoende avdödning Farmakokine*k Lång *d över MIC Ju längre *d an*bio*kakoncentra*onen i infek*onshärden ligger över MIC (upp *ll en viss gräns) desto bäpre Högre koncentra*oner ger inte bäpre effekt Oiast lägre doser med korta intervall (3-4 doser/ dygn) Ex betalaktaman*bio*ka Farmakokine*k Hög toppkoncentra*on Ju högre an*bio*kakoncentra*on i infek*onshärden desto snabbare avdödning Oiast högre doser med längre intervall (1 dos/ dygn) Ex Aminoglykosider daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 39 9

10 Dosering Doseringen styrs av Infek*onens svårighetsgrad Pa*entens storlek Förändrad distribu*onsvolym vid svåra infek*oner Pa*entens immunförsvar Pa*entens förmåga ap eliminera läkemedlet Via njurarna Via levern Hur vi använder an*bio*ka Vilken sort? Vilken dos? Vilken administra*onsväg? Administra*onsväg Val av administra*onsväg styrs av Hur sjuk pa*enten är Hur väl läkemedlet absorberas från tarmen Hur väl pa*entens tarm kan absorbera läkemedlet Sociala/ekonomiska faktorer Administra*onsväg An*bio*ka med god oral bio*llgänglighet Doxycyklin Trim- Sulfa Kinoloner Klindamycin Metronidazol

11 Administra*onsväg An*bio*ka med sämre och/eller varierande oral bio*llgänglighet Betalaktaman*bio*ka Penicilliner finns PO (PcV, Flukloxacillin) men mindre potenta än IV Cefalosporiner/Karbapenemer i prak*ken endast IV An*bio*ka med obefintlig oral bio*llgänglighet Aminoglykosider Vancomycin Ges PO mot clostridieinfek*on Riktlinjer för empirisk antibiotikabehandling av akuta infektioner 2013/2014 Syften: Adekvat initialt antibiotikaval ur terapeutisk och ekologisk synvinkel Minskad onödig användning av antibiotika, speciellt cefalosporiner och kinoloner, pga risk för selektion av resistenta bakterier SU-Strama ansvarar för innehållet i denna folder. För kontaktuppgifter se intranätet daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 45 Pneumoni Pyelonefrit/ febril UVI Erysipelas Hud- och mjukdelsinfektion Bukinfektion Bakteriell meningit Behandling vid Behandling penicillinallergi Inf Abboticin 1g x 3 Inj Bensyl-Pc 1-3g x 3 alt. Inf Clindamycin mg x 3 K Ery-Max 250mg 2 x 2 T Kåvepenin 1g x 3 alt. K Clindamycin 300mg x 3 (KOL: T Amimox 500mg x 3) (KOL: T Doxyferm 100mg x 1) Inf Nebcina 4,5mg/kg x 1 Inf Nebcina 4,5mg/kg x 1 alt. Inj Cefotaxim 1g x 3 Inj Bensyl-Pc 1-3g x 3 Inf Clindamycin mg x 3 T Kåvepenin 1g x 3 K Clindamycin 300mg x 3 Inf Cloxacillin 2g x 3 Inf Clindamycin mg x 3 T Heracillin 1g x 3 K Clindamycin 300mg x 3 Inj Piperacillin/Tazobactam Inf Clindamycin 600mg x 3 och 4g x 3 Inj Cefotaxim 3g x 4 och Inj Doktacillin 3g x 4 Kontakta infektionsjour alt. Inf Meropenem 2g x 3 Penicillin G Resistensutveckling 1942 Första användningen på människa 1943 (våren) *llverkas 240g 1943 (hösten) *llverkas 12kg 1945 *llverkas 400kg/mån Andel S. aureus R för PcG % % % % Svår bakteriell infektion med oklart fokus Svår sepsis/ septisk chock Inj Bensyl-Pc 3g x 3 och Inf Nebcina 4,5mg/kg x 1 alt. Inj Cefotaxim 1g x 3 Inj Piperacillin/Tazobactam 4g x 4 och Inf Nebcina 5-7mg/kg x 1 Inf Clindamycin 600mg x 3 och Inf Nebcina 4,5mg/kg x 1 Inf Clindamycin 600mg x 3 och Inf Nebcina 5-7mg/kg x 1 och daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 48 11

12 Resistensförkor*ngar MRSA Me*cillin- resistent Staphylococcus aureus, Stafylokocker som är resistenta mot samtliga betalaktaman*bio*ka VRE Vancomycin- resistenta Enterokocker PRP Penicillin- resistenta Pneumokocker ESBL ESBL Extended- Spectrum Betalactamases Grupp av enzym som bryter ner Cefalosporiner +/- Penicilliner Oia kopplad resistens mot Kinoloner, Aminoglykosider Bildas av gramnega*va bakterier E. coli Klebsiella ESBL Varför är EBSL- bildande bakterier ep större hot än andra resistenta bakterier? Bakterier som orsakar vanliga men också livsfarliga infek*oner E. coli vanligaste sepsisbakterien Snabb spridning Andel E. coli resistenta mot cefalosporiner

13 ESBL Varför är EBSL- bildande bakterier ep större hot än andra resistenta bakterier? Resistens mot allt fler preparat Ökad användning av Karbapenemer leder ger ökande karbapenemresistens ESBL CARBA med mycket få eller inga behandlingsalterna*v Mycket få nya an*bio*ka med effekt mot gramnega*va bakterier i pipeline ESBL Vad gör vi? Minskar anibio*kabehovet genom ap minska vårdrelaterade infek*oner Förbäprad vårdhygien för ap minska smipspridningen inom sjukhus Förbäprar diagnos*ken för ap snabbare kunna byta *ll an*bio*kum med smalt spektrum Minskar användningen av preparat som selekterar fram ESBL- bildande bakterier Cefalosporiner, Kinoloner daniel.bremell@infect.gu.se daniel.bremell@infect.gu.se 54 13