Akuta infektioner. patientfall. Emilia Titelman Malin Vading

Transkript

1 Akuta infektioner patientfall Emilia Titelman Malin Vading

2 zccompany

3 Pneumoni

4 81-årig man Tid: Rökare, KOL grad 2. Insulin-beh diabetes. Pneumoni x flera. Bor på äldreboende. Akt: Vårdad ortopedkliniken 2 dygn efter falltrauma med kotkompression. Övertages pga feber och andningsbesvär. Temp 38,8 och CRP 156. AF 20/minut, sat 93%, BT 135/85.

5 Du bedömer att pat har pneumoni. Vilka bakterier vill du täcka med din antibiotikabehandling? 1. pneumokocker 2. H. influenzae 3. mykoplasma 4. E. coli 5. pseudomonas 6. S. aureus

6 Överväganden inför antibiotikaval Etiologi? Allvarlighetsgrad?

7 Agens vid pneumoni Samhällsförvärvad Pneumokocker, HI Mykoplasma S.aureus, GAS (ovanligt men allvarligt) Sjukhusförvärvad Inom 2d : samma patogener som vid samhällsförvärvad 3-4 d: som ovan + S. aureus och G- >4 d: som ovan + pseudomonas

8 Frekvens (%) CRB-65 mortalitet 50 (Infektionsläkarföreningens pneumoniregister 2010) Andel Mortalitet CRB-65 Confusion Respiration 30/min Blodtryck 90 Ålder 65 år

9 Du vill täcka pneumokocker och HI med din behandling, vad ordinerar du? 1. Inf. cefotaxim 1g x 3 2. T. amoxicillin 500mg x 3 3. Inj. bensyl-pc 1g x 3 4. Inj. bensyl-pc 3g x 3

10 Bensyl-pc Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-pc Cefotaxim Pip-taz Meropenem

11

12 Andel PNSP av pneumokocker i blod 2015

13 Bensyl-pc Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-pc Cefotaxim Pip-taz Förstahandsbehandling även till KOL-patienter Meropenem Högre dosering ger effekt även mot HI och PNSP (3g x 3)

14

15 Patientkategori Lindrigt sjuk (CRB ) - utan KOL Samhällsförvärvad pneumoni Initial behandling PcG 3g x 3 alt PcV 1g x 3 - med KOL Måttligt sjuk (CRB-65 2) - Med eller utan KOL - Svår bakomliggande lungsjd - Misstanke om atypiskt agens PcG 3g x 3 alt amoxicillin mg x 3 PcG 3g x 3 piperacillin/tazobactam 4g x 4 PcG 3g x 3 + levoflox 500mg x 2 alt erytromycin 1g x 3 Kritiskt sjuk (CRB ) cefotaxim 1-2g x 3 + makrolid PcG 3g x 4 + kinolon Nationella vårdprogrammet för samhällsförvärvad pneumoni 2016

16 Cefotaxim Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-pc Cefotaxim Pip-taz Meropenem Allvarlig pneumoni, CRB 3-4p (+ erytromycin eller kinolon) Nosokomial infektion 2-3d Svårare pneumoni i anslutning till influensa

17 Piperacillin-tazobaktam G+ G- Preparat Streptokocker S.aureus Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-pc Cefotaxim Pip-taz Meropenem Pneumoni hos svårt lungsjuka Allvarlig nosokomial pneumoni >4d IVA-patienter med VAP

18 Säkra odlingar före antibiotika! Smalna av behandlingen enligt odlingssvar

19 Pat förbättras på bensyl-pc. Det växer pneumokocker i NPH-odling (S för pc, amoxi och doxy) men pneumokockag är negativt. Sputumodling ej tagen. Peroral uppföljning? 1. PcV 2. Amoxicillin 3. Doxycyklin 4. Amoxi-klav

20 Nyttan av odling vid pneumoni? NPH Korrelerar relativt väl avseende pneumokocker För övriga patogener osäker relevans Sputum Bra vid fynd av cfu/ml Pneumokock-ag i urin Sensitivitet 60-80%

21 Perorala luftvägsantibiotika Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober PcV Amoxicillin Amoxi-klav Doxycyklin Levofloxacin

22 Perorala luftvägsantibiotika Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober PcV Amoxicillin Amoxi-klav Doxycyklin Levofloxacin

23 Perorala luftvägsantibiotika Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober PcV Amoxicillin Amoxi-klav Doxycyklin Levofloxacin

24 Perorala luftvägsantibiotika Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober PcV Amoxicillin Amoxi-klav Doxycyklin Levofloxacin

25 Behandla endast 7dygn!

26 Tid: Hypotyreos. 29-årig kvinna Akt: Nyss hemkommen från 3v semester i Thailand, där sjukhusvårdad pga diarré. Fått ciprofloxacin i 5 d, blivit bra. Inkommer med feber, huvudvärk och illamående sedan 2 d. Status: AT: Trött. Temp 39,1 BT: 110/75 AF: 20/min Cor: RR, 100/min Buk: Mjuk. Dunköm hö flank Lab: U-sticka: 3+ leu, 1+ alb, 2+ ery, neg nitrit. CRP 190.

27 Antibiotikaval? 1. Ciprofloxacin 2. Trimetoprim-sulfa 3. Cefotaxim 4. Pip-tazo 5. Meropenem 6. Gentamicin 7. Amikacin

28 Etiologi Patogen Samhällsförvad UVI Nosokomial UVI E. coli >90% ca 50% Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas Enterokocker <10% ca 50%

29 Resistensfrekvens (R+I) Andel isolat som är resistenta eller intermediära 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Antibiotikaresistens i blododlingar Södersjukhuset Escherichia coli År n= Antal patienter 2010 n= n= n= n= n=400 0% Ciprofloxacin*Cefotaxim Ceftazidim Piperacillin -tazobactam *För ciprofloxacin redovisas endast R-isolat. ESBL Ertapenem (data from 2016) Antibiotika Imipenem MeropenemTrimetoprimGentamicin Amikacin -sulfa (data from 2014) Resistensstatistik blododlingar Inga Fröding och Alexandros Petropoulos, Klinisk mikrobiologi Karolinska

30 Pyelonefrit: ciprofloxacin Betydande risk för resistens, beakta utlandsresa, tidigare ESBL eller cipro-beh Välj annan empirisk beh i allvarligare fall som kräver sjukhusvård

31 Antibiotikaval vid inläggning pyelonefrit före resistensbesked Preparat Streptokocker G+ G- S.aureus Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem Ej gentamicin vid njursvikt eller hörselnedsätting, försiktighet till äldre

32 Antibiotikaval vid inläggning pyelonefrit före resistensbesked Preparat Streptokocker G+ G- S.aureus Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem Cefotaxim: atoxiskt alternativ

33 ESBL-bärare efter utlandsresa: 24-32% Tängden et al, AAC 2010 Östholm-Balkhed JAC 2013 Kantele et al CID 2015 Lübbert et al, IJMM 2015 Vading et al, JAC 2016 Turistdiarré + antibiotika ökar risken

34 Riskfaktorer ESBL Känt bärarskap Utlandsresa till region med hög ESBL-förekomst inom 6 mån Sjukhusvård utanför Norden inom 6 mån Upprepade sjukhusvistelser och beh med bredspektrumantibiotika

35 Blododlingar E. coli Karolinska lab Andel ESBL E. coli i blod SÖS Karolinska Huddinge Karolinska Solna , Danderyd

36 Pyelonefrit med misstanke om ESBL Preparat Streptokocker G+ G- S.aureus Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Amikacin 90% Pip-tazo 60% Meropenem 99% Amikacin istället för gentamicin Pip-tazo istället för cefotaxim Meropenem: Säkrast vid svår sepsis/septisk chock men ska ej användas i onödan Diskutera med infektionskonsult

37 Pat får amikacin och mår bättre redan nästa dag. Besked om ESBL-bildande E. coli i urinodling, R mot cipro och trim-sulfa. Uppföljande peroral behandling? 1. Pivmecillinam 2. Nitrofurantoin 3. Amoxi-klav 4. Perorala alternativ saknas

38 ESBL-pyelonefrit, po uppföljning Behandling utifrån resistensbesked Ciprofloxacin Trimetoprim-sulfa 30% S, god effekt om känslig stam Pivmecillinam 400mg x 3 i d? 90% S Amoxicillin/klav 500/125mg x 3 i d? 25-50% S Ertapenem >95% S, bör användas restriktivt

39 Behandlingstid pyelonefrit 7-10d 10-14d

40 Hud- och mjukdelsinfektioner zccompany

41 78-årig kvinna med utbredd erysipelas vä underben, bensyl-pc sedan 1 dygn. Nu mindre feber men rodnaden spridit sig. CRP Antibiotikabyte? 1. Nej, fortsätter med bensyl-pc 2. Ja, pcv 3. Ja, klindamycin 4. Ja, kloxacillin 5. Ja, cefotaxim

42 Erysipelas Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Erysipelas orsakas av streptokocker Cefotaxim Ingen pc-resistens Klindamcyin Beh: bensyl-pc / pcv

43 Erysipelas Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamcyin

44 Erysipelas Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamycin Bredare behandling än pc är onödig!

45 zccompany Kvinna född-86 Tid: Iv-missbruk, senast injicerat 2 dygn sedan. Akt: Infekterat sår vä arm, ätit flukloxacillin 750 mg x 3 i 5 dygn. Feber sedan 1,5 dygn, frossat. Kräkts x 1. Ont i ryggen och hela kroppen. AT: Temp 38,9, smärtpåverkad. I vä armveck fluktuerande rodnad. Ingen nackstelhet Cor/pulm: Ausk ua. Sat 98%. AF 26/min. Buk: ua. Lab: CRP 265, LPK 14,1, u-sticka neg, elstatus ua.

46 Du misstänker infektion orsakad av stafylokocker. Hur gör du med antibiotika nu? 1. Höjer t. flukloxacillin till 1,5 g x 3 2. Kloxacillin 2 g x 3 i.v. 3. K. klindamycin 300 mg x 3 4. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. 5. Cefotaxim 1 g x 3 i.v.

47 Stafylokockinfektioner Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamcyin Kloxacillin 1:a handsbehandling vid sårinfektion, abscesser, spondylit, septisk artrit

48 MIC-fördelning av flukloxacillin testat mot kliniska isolat av S aureus, Grupp A streptokocker och Grupp B streptokocker

49 Stafylokockinfektioner Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamcyin Cefotaxim onödigt brett i de flesta fall Ges vid misstanke om CNS-infektion och övervägs vid septisk artrit och abscesser hos multisjuka äldre

50 Stafylokockinfektioner Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamycin

51 Klindamycin Stor påverkan på tarmfloran risk för C. difficile Inducibel resistens hos S. aureus OBS! Klindamycinresistens är dubbelt så vanligt som MRSA i Sverige Ej rutinmässigt vid stafylokock-, streptokock- eller blandinfektion Spara till Pc-allergi, MRSA och allvarliga infektioner med toxinbildning (TSSS, SSSS, nekrotiserande fasciit)

52 Det växer S. aureus i blododling. Pat förbättras initialt på kloxacillin och tömning av abscess men kvarstående ryggvärk samt segt CRP-svar. Åtgärd? 1. Antibiotikabyte till klindamycin 2. Antibiotikabyte till cefotaxim 3. TEE 4. DT rygg 5. MR rygg

53 S. aureus-sepsis Hög risk för endokardit: TEE ska göras frikostigt Hög risk för septiska nedslag i skelett och leder, frikostig MR vid nytillkomna ryggsmärtor Viktigt ej övergå till p.o. behandling för tidigt

54 Vilka av följande blododlingsfynd är troligen inte signifikanta? 1. S. aureus i 1/4 flaskor 2. S. aureus i 2/4 flaskor 3. S. epidermidis i 1/4 flaskor 4. S. epidermidis i 4/4 flaskor 5. E. coli i 1/4 flaskor

55 Svår sepsis / septisk chock zccompany

56 79-årig man Tid: Op prostatacancer, hypertoni och hjärtsvikt, KAD. Upprepade UVI:er. Nu 2 d feber, frossa och ont i kroppen. Ätit och druckit dåligt. Kräkts och haft enstaka diarré. AT: Medtagen, vaken men ej orienterad. Perifert kall. Ej nackstel. BT 80/50, AF 32/min, Sat 93% Buk: Mjuk, generellt lite öm. Mörk urin i KAD. Pulm: Svårbedömt bedside Cor: RR 120/min, inga blåsljud Hud: Bensår underben, oretat Blodgas: laktat 4,1

57 Tecken till svår sepsis / septisk chock? hög AF lågt BT högt laktat medvetandepåverkan DIC akut njursvikt/oliguri

58 Du bedömer att pat har svår sepsis / septisk chock. Antibiotikaval? 1. Bensyl-pc 2. Cefotaxim 3. Pip-tazo 4. Meropenem 5. Gentamicin

59 Överväganden inför antibiotikaval Etiologi? Allvarlighetsgrad?

60 Etiologi meningokocker pneumokocker listeria Pneumokocker, HI, mykoplasma G-, anaerober enterokocker S.aureus, GAS G- ffa E. coli, pseudomonas

61 Allvarlighetsgrad Lindrigt/måttligt sjuk: Täck troligaste agens Kritiskt sjuk: Gardera med bred beh initialt

62 Svår sepsis: cefotaxim G+ G- Preparat Streptokocker S.aureus Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Cefotaxim Pip-taz ~60 % Meropenem Samhällsförvärvad sepsis utan misstanke om bukfokus, ESBL (bärare eller utlandsresa) eller nosokomiala bakterier (tex pseudomonas)

63 Svår sepsis: piperacillin-tazobaktam G+ G- Preparat Streptokocker S.aureus Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Cefotaxim Pip-taz ~60 % Meropenem Misstanke om buk- eller gynfokus Nosokomial infektion, KAD, urologisk sjukdom, misstänkt pseudomonas eller enterokocker Urinvägsfokus + ökad risk för ESBL Beakta tidigare odlingssvar

64 Svår sepsis: meropenem Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Cefotaxim Pip-taz ~60 % Meropenem ESBL-bärare med svår sepsis/septisk chock Andra specialfall med resistenta eller ovanliga bakterier IVA-pat med septisk chock eller allvarlig nosokomial infektion Diskutera med infektionskonsult

65 Aminoglykosid vid sepsis när och varför? 1. Tillägg till bredspektrumantibiotika för snabb avdödning vid svår sepsis/septisk chock 2. Kombination med bensyl-pc för urinvägstäckning vid icke-allvarlig sepsis / oklar infektion

66 Säkra odlingar före antibiotika! Smalna av behandlingen enligt odlingssvar

67 Man född -52 Tid: Nedsatt leverfunktion Akt: Ett dygns anamnes på tilltagande smärta höger ben AT: Vaken, orienterad, vilodyspné, smärtpåverkad. Temp 37,6. BT 110/60 Pulm: AF 34, inga krepitationer, sat 92% Hö ben: Svullen fot-ljumske, blåmissfärgat lår Lab: CRP 180, D-dimer 9.1, krea 245, Trombocyter 38, laktat 10,1, LPK 10,3

68 Du kan inte utesluta nekrotiserande fasciit. Antibiotikabehandling? 1. Bensyl-pc 2. Klindamycin 3. Cefotaxim 4. Gentamicin 5. Meropenem

69 zccompany Beh nekrotiserande fasciit Karbapenem + klindamycin Om verifierad streptokockgenes: bensyl-pc + klindamycin Fasciotomi

70 Oklar infektion utan tecken på svår sepsis men behov av inneliggande vård

71 62-årig kvinna Tid: Depression, hypothyreos, angina. Akt: Legat hemma med feber i 2 dygn, ej ätit och druckit särskilt mycket. Inga fokalsymtom. Status: Trött och blek. Temp BT 110/70, HF 100/min, AF 22/min, Sat 97% Buk: mjuk, oöm Pulm: ua Cor: inga blåsljud Lab: CRP 205, LPK 14.3, krea 75

72 Patienten får O2 och Ringer-acetat. BT nu 120/80. Laktat 1,9. Antibiotikaval? 1. Bensyl-Pc + genta 2. Cefotaxim + genta 3. Pip-tazo + genta 4. Cefotaxim 5. Pip-tazo 6. Avvaktar med antibiotika

73 Aminoglykosid vid sepsis när och varför? 1. Tillägg till bredspektrumantibiotika för snabb avdödning vid svår sepsis/septisk chock 2. Kombination med bensyl-pc för urinvägstäckning vid icke-allvarlig sepsis / oklar infektion

74 Oklar sepsis utan cirkulationspåverkan Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-Pc Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem

75 Oklar sepsis utan cirkulationspåverkan Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-Pc Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem

76 Oklar sepsis utan cirkulationspåverkan Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-Pc Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem 1:a hand: bensyl-pc + genta B Cefotaxim till njursjuka samt vid hörselnedsättning

77 Nästa dag då?

78 Bedöm på nytt avseende inf-fokus, riktad beh Gentamicin ska endast i undantagsfall fortgå Luftvägsfokus: fortsatt bensyl-pc eller byt till po beh Urinvägsfokus: byt till trim-sulfa eller ciprofloxacin så snart resistensbestämning klar

79 82-årig kvinna Tid: CVL m lätt vä svaghet och afasi. FF, hjärtsvikt, PMR. Akt: Nedsatt AT sedan ett par dygn, inga fokala symtom. Inskickad från boendet. AT: Vaken, lite förvirrad, temp 38.0 AF 16, puls 90, BT 140/70, sat 92% Pulm: Diskreta krep bilat Lab: u-sticka: pos nitrit, lpk +, ery+, alb 0, CRP 71, LPK 7.2

80 Du bedömer att patienten behöver läggas in. Vilken behandling ger du? 1. Cefotaxim 2. Ciprofloxacin 3. Pivmecillinam 4. Bensyl-Pc + gentamicin 5. Ingen antibiotika

81 Asymtomatisk bakteriuri vanligt hos äldre år 5-15% >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% >60 år 5-10% Sjukhemsboende 15-30% Urinsticka Pos: svårtolkad Neg: talar emot UVI

82 Mkt tveksam koppling mellan bakteriuri och allmänsymtom hos patienter på sjukhem och akuten Sundvall et al BMC Family practise 2011 Nicolle et al Am J Med 2009 Ducharme, N et al. Clin J of Emerg med 2007

83 Recept / 1000 invånare 800 Uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare och åldersgrupp i SLL 2016 Källa: Concise, e-hälsomyndigheten "Aknepreparat" Hud- och mjukdelsantibiotika 500 Urinvägsantibiotika 400 Luftvägsantibiotika

84 Försök identifiera infektionsfokus och ge riktad antibiotika

85 Om undersökningar dröjer eller fortsatt oklart fokus? Sjukdomsgraden avgör om antibiotika ska ges Om inga tecken till svår sepsis, överväg expektans under observation Följ kliniskt förlopp Be avd-ssk/läk följa upp med extra kontroller Riktad antibiotika vid försämring, rtg- eller odlingsfynd

86 Sammanfattning

87 Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad Lindrigt/måttligt sjuk: Täck troligaste agens Kritiskt sjuk: Gardera med bred beh initialt OBS! Bredspektrum-ab inte mer effektiva mot enskilda bakterier

88 Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom 2. Planera/omvärdera behandlingen

89 Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom 2. Planera/omvärdera behandlingen 3. Smalna av efter odlingssvar

90 Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom 2. Planera/omvärdera behandlingen 3. Smalna av efter odlingssvar 4. Behandla inte för länge

91 Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom 2. Planera/omvärdera behandlingen 3. Smalna av efter odlingssvar 4. Behandlingstider 5. Ring infektionskonsulten frikostigt

92 Karbapenemer Cefalosporiner Penicilliner Grupp Preparat Streptokocker β-laktamantibiotika G+ G- S.aureus H.i. E.coli ESBL Mykoplasma Enterokocker Pseudomonas Anaerober Indikation 1 PcV 2 Bensyl-Pc* Tonsillit, otit pneumoni, erysipelas 3 Amoxicillin Pneumoni 4 Ampicillin* Meningit Amoxi-klav 5 Flukloxacillin 6 Kloxacillin* 7 Mecillinam UVI Buk-, gyn- & hudinf Hudinf abscesser 8 Piperacillintazobaktam* 60% Sepsis, bukinf 9 Cefotaxim* Ceftriaxon* Cefuroxim* Sepsis, UVI, pneumoni, meningit 10 Ceftazidim* Sepsis/UVI 11 Imipenem* 12 Meropenem* * Intravenöst preparat Svår sepsis, resistenta bakterier

93 Övriga antibiotikagrupper Grupp Preparat Streptokocker G+ G- S.aureus Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Indikation 1 Aminoglykosider Gentamicin* 2 Amikacin* Svår sepsis, endokardit 3 Ciprofloxacin Pyelonefrit 4 Kinoloner Levofloxacin 5 Moxifloxacin Svår pneumoni 6 Folsyraantagonister Trimetoprimsulfa UVI 7 Nitrofurantoin Nitrofurantoin Cystit 8 Tetracykliner Doxycyklin 9 Makrolider Erythromycin Atypisk pneumoni 10 Linkosamider Klindamycin Hudinf 11 Glykopeptider Vankomycin* MRSA 12 Imidazolderivat Metronidazol * Intravenöst preparat Clostridier, bukabscess

94 Fler fall?

95

96