Ökad arbetsförmåga genom modell med rehabiliteringskoordinator

Transkript

1 Ökad arbetsförmåga genom modell med rehabiliteringskoordinator Beskrivning av den modell med rehabiliteringskoordinator som utvärderar effekter på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet för patienter med långvarig smärta och/eller lätt medelsvår psykisk ohälsa i randomiserad kontrollerad studie i Stockholms läns landsting Mars 2016 Forsknings- och utvecklingsstöd:

2 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Bakgrund och utformning Bakgrund Målsättning Målgrupp och utformning 6 3 Utvärderad modell med rehabiliteringskoordinator Den modell som utvärderas Tidig identifiering av patienter med hög risk Standardiserat stöd med fokus på arbetsförmåga Kartläggning av nuläge Bedömning och individuell plan för arbetsåtergång Individanpassad coachning och koordinering Strukturerad ledning och styrning Regelbunden uppföljning av effekter 11 4 Effekter av stödet på arbetsförmåga, vård och livskvalitet Förbättrad arbetsförmåga och ökad återgång i arbete Patienter rapporterar en bättre livskvalitet Viss ökning av vårdkonsumtion Vårdpersonal upplever rehabiliteringskoordinatorn som stöd och avlastning Patienter uppskattar det lösningsfokuserade stödet från rehabiliteringskoordinatorn Presentationer och publikationer 16 5 Slutsatser och samlade erfarenheter inför fortsatt arbete Bilaga 1 Uppdragsbeskrivning Rehabiliteringskoordinator

3 1 Sammanfattning Projektet Utvärdering och utveckling av koordinatorsfunktion för effektiv rehabilitering inom Stockholms läns landsting genomförs sedan 2012 av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) i samarbete med Health Navigator. Syftet är att utvärdera effekterna av rehabiliteringskoordinering och utarbeta en evidensbaserad modell för rehabiliteringskoordinering. Arbetet sker med vetenskaplig ansats genom en randomiserad kontrollerad studie där effekter av den strukturerade modellen med rehabiliteringskoordinator utvärderas med avseende på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet. Modellen består av tre huvudkomponenter (1) patienter med risk för långtidssjukskrivning identifieras, (2) de patienter som identifieras ha hög och förebyggbar risk erbjuds ett individuellt riktat stöd enligt en standardiserad modell som utförs av specialutbildade rehabiliteringskoordinatorer i syfte att öka patientens kunskap och motivation kopplat till rehabilitering och arbetsåtergång samt skapa bättre koordination i patientens vård-/rehabiliteringskedja (3) Kontinuerlig uppföljning av utfall med avseende på arbetsförmåga, vårdkonsumtion och livskvalitet för att justera insats och säkerställa mest effektiva insats och resultat för varje enskild patient. Studien startade i januari 2013 och genomförs vid sju vårdcentraler i Stockholms läns landsting och är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden. I mars 2016 är totalt ca 940 studiedeltagare inkluderade i studien varav 632 ingår i deltagargrupp och 308 ingår i en kontrollgrupp. Resultat från aktuell interimsutvärdering (oktober 2015) sammanfattas nedan: Resultat från den senaste interimsutvärderingen omfattade 548 studiedeltagare varav 379 erhåller stöd från rehabiliteringskoordinator Minskning i sjukskrivning observeras i högre grad hos de som erhåller rehabiliteringskoordinator än kontrollgrupp (53 dagar snabbare motsvarande - 32%) 3

4 En större minskning av den totala sjukskrivningsgraden i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen För de individer som avslutar sin sjukskrivning observeras en snabbare återgång och lägre ersättning från Försäkringskassan för interventionsgruppen Viss skillnad i effekt mellan sjukdomsgrupper och längd på sjukskrivning vid inklusion observeras Patienter med reahbiliteringskoordintator har en något högre öppenvårdskonsumtion jämfört med kontrollgrupp Patienter med rehabiliteringskoordinator förbättrar sin livskvalitet mätt med SF36, jämfört med kontrollgrupp Sjukskrivande läkare rapporterar en ökad följsamhet till behandling och minskning i administrativ belastning Både patienter och läkare uppskattar stödet Sammantaget visar utvärderingen av modellen med rehabiliteringskoordinatorer lovande preliminära resultat på återgång i arbete och livskvalitet samt en något ökad öppenvårdskonsumtion. Viktiga komponenter för modellen i studien är: Särskild utbildad rehabiliteringskoordinator Tidig identifiering av patienter med risk för längre sjukskrivning, innehåll och omfattning (grad av koordinering, coachning och samtalsfrekvens) av stödet anpassas efter individens situation och förutsättningar Genomgående fokus på arbetsförmåga Nära samarbete med läkare och annan personal på vårdcentralen för att fånga upp de verkliga orsakerna till sjukskrivning och enas om bästa möjliga plan för rehabilitering och återgång i arbete Tidigt i processen involvera och samarbeta med Försäkringskassan, arbetsgivaren och ev. andra aktörer omkring patienten Noggrant, patientnära management med daglig uppföljning och ledningsstöd för att säkerställa resurseffektiv insats per patient och per rehabiliteringskoordinator, och kontinuerlig förbättring av modellen 4

5 2 Bakgrund och utformning 2.1 Bakgrund Långvarig smärta och psykisk ohälsa är en nationell angelägenhet till följd av höga ohälsotal, låg livskvalitet och stora kostnader kopplat till sjukskrivning och vård. Personer med dessa diagnoser var målgruppen för den tidigare statliga överenskommelsen Rehabiliteringsgarantin. Enbart i Stockholms läns landsting (SLL) fick mer än personer en diagnos inom långvarig smärta eller lätt/medelsvår psykisk ohälsa under 2010, motsvarande siffra för 2015 var personer 1. Den samlade årliga kostnaden 2 för Försäkringskassan och SLL för målgruppen under 2010 var ca 8 miljarder kronor ( kronor per patient och år) 3. Trots satsningar inom SLL för personer med långvarig smärta och/eller lätt/medelsvår psykisk ohälsa behöver rehabiliteringsprocessen utvecklas. Det finns behov av bättre metoder för att tidigt identifiera och erbjuda rätt stöd till patienten med tydligt fokus på att öka arbetsförmåga samt förstärkta kontakter med arbetsgivare och Försäkringskassa. Internationella erfarenheter 456 talar för att individanpassade case management program kan vara en framgångsrik modell. Exempelvis hade Bewley 2 goda effekter på återgång i arbete med en sådan modell, men resultaten avtog när pilotstudien skalades upp. I Sverige finns goda erfarenheter av att använda en fysisk koordinator för rehabiliteringsprocessen i primärvården, en insats som visat sig vara mycket uppskattad av patienter och vårdgivare 7. Idag saknas underlag kring verkliga effekter av ett sådant stöd med avseende på arbetsförmåga, livskvalitet och vårdkonsumtion. 1 VAL ; OVR, SLV, ARV, KONVAL 2 Detta avser direkta kostnader för slutenvård och öppenvård inom SLL samt kostnader för sjukpenning och sjuk-/aktivitetsersättning från Försäkringskassan för personer med diagnos inom psykisk ohälsa och/eller långvarig smärta 3 VAL ; OVR, SLV, ARV, KONVAL. 4 Stamm T, Hill J..Musculoskelet. Care 2011; 9, Schandelmaier et al. PLOS ONE 2012;7, Bewley, H., R. Dorsett, and G. Haile. Research Report No SKL Rehabiliteringsgarantin, utveckling och planering i landstingen rapport juni

6 Med bakgrund i detta startade SLL år 2012 ett utvecklingsprojekt med målsättningen att utveckla en evidensbaserad modell med rehabiliteringskoordinator. Utvecklingsarbetet sker med vetenskaplig ansats genom en randomiserad kontrollerad studie där effekter av den strukturerade modellen med rehabiliteringskoordinator utvärderas med avseende på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet. Studien startade i januari 2013 och genomförs vid sju vårdcentraler i Stockholms läns landsting och är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden. 2.2 Målsättning Utvecklingsarbetet leds av en styrgrupp med representanter från Hälso- och sjukvårdförvaltningens avdelning för Närsjukvård i Stockholm läns landsting. Som forsknings- och utvecklingsstöd för genomförande av studien har företaget Health Navigagtor anlitats. De övergripande målsättningarna för utvecklingsarbetet med rehabiliteringskoordinatorer är att: öka arbetsförmåga för patienter med psykisk ohälsa och långvarig smärta öka förståelse och egen ansvar hos patienten kring sin sjukdomssituation och förmåga till återgång i arbete utvärdera samlade effekter av funktionen avseende arbetsförmåga, livskvalitet, vårdkonsumtion och nyttjande av socialförsäkring utveckla en modell för funktion att koordinera effektiv sjukskrivning och rehabilitering för individer med behov av detta modellen ska bygga på existerande strukturer och vara långsiktigt hållbar 2.3 Målgrupp och utformning Målgruppen för studien är patienter med diagnoser inom den tidigare Rehabiliteringsgarantin med risk för eller i tidig sjukskrivning. Patienter har inkluderats från Hässelby vårdcentral, Rissne vårdcentral, Kronans vårdcentral, Skärholmens vårdcentral, Bredängs vårdcentral, Liljeholmens vårdcentral och Fruängens vårdcentral. Vårdpersonal rekryterades och utbildades särskilt för studien inom bland annat arbetsförmåga, samtalsmetodik, vård-/rehabiliteringsutbud samt regulatoriska krav inom arbetsrätt och sjukförsäkring. Ett urval av patienter med risk för långtidssjukskrivning vid aktuell vårdcentral erbjuds att delta i det forskningsinriktade utvecklingsarbetet. De patienter som tackar ja och gett sitt samtycke till att delta i studien randomiseras till antingen A) ordinarie vård (kontrollgrupp) eller B) ordinarie vård + rehabiliteringskoordinator 6

7 (deltagargrupp). Båda gruppernas sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet mäts vid upprepade tillfällen. 7

8 3 Utvärderad modell med rehabiliteringskoordinator 3.1 Den modell som utvärderas Modellen grundar sig på metodiken för Case- och disease management vilken syftar till att identfiera och proaktivt stödja riskgrupper till bättre hälsa, livskvalitet samt förbättra resursanvändande för dessa patienter. Modellen består av tre huvudkomponenter (1) patienter med risk för långtidssjukskrivning identifieras, (2) de patienter som identifieras ha hög och förebyggbar risk erbjuds ett individuellt riktat stöd enligt en standardiserad modell som utförs av specialutbildade rehabiliteringskoordinatorer i syfte att öka patientens kunskap och motivation kopplat till rehabilitering och arbetsåtergång samt skapa bättre koordination i patientens vård-/rehabiliteringskedja (3) Kontinuerlig uppföljning av utfall med avseende på arbetsförmåga, vårdkonsumtion och livskvalitet för att justera insats och säkerställa mest effektiva insats och resultat för varje enskild patient. Figur 1. Modellen med rehabiliteringskoordinator 8

9 3.2 Tidig identifiering av patienter med hög risk Patienter med hög risk för långtidssjukskrivning identifieras automatiskt på vårdcentralen utifrån underlag i sjukintyget alternativt genom remittering från läkaren på vårdcentralen. För dessa patienter genomför rehabiliteringskoordinatorn en kvalitativ screening utifrån uppgifter i sjukintyg och patientjournal i syfte att bedöma riskfaktorer och rehabiliteringsplan. Patienter som bedöms ha en förebyggbar risk för längre sjukskrivning erbjuds ett individanpassat stöd Standardiserat stöd med fokus på arbetsförmåga Stödet från rehabiliteringskoordinatorn utgår från en noggrann kartläggning av patientens nuvarande situation, med hänsyn till både medicinska behov och utmaningar liksom kartläggning av nuvarande arbete och ev. tidigare sjukskrivning samt framtagen rehabiliteringsplan. Därefter utarbetas en individuellt anpassad plan för att stärka arbetsförmåga och skapa förutsättningar för en varaktig återgång i arbete. Rehabiliteringskoordinatorn arbetar nära både patienten och läkaren på vårdcentralen samt samverkar och koordinerar med arbetsgivare, försäkringskassa, arbetsförmedling och andra vårdgivare utifrån den enskilde patientens behov. För att stödet ska bli effektivt är det nödvändigt att rehabiliteringskoordinatorn har god förmåga att se till hela individens resurser, behov och ev. hinder för att uppnå full arbetsförmåga samt planera och prioritera såväl inom det enskilda patientfallet som totala arbetsströmmar. Figur 2. Citat från rehabiliteringskoordinator Kartläggning av nuläge Stödet från rehabiliteringskoordinatorn inleds med en strukturerad kartläggningsintervju där rehabiliteringskoordinatorn tillsammans med patienten utreder individens nuvarande och önskade arbetsförmåga, riskfaktorer för sjukskrivning (exempelvis diagnos, sjukhistorik, arbetsuppgifter, upplevelse av arbetsplatsen, familjesituation, levnadsvanor m.fl.) samt upprättar behandlings- och 8 I den randomiserade kontrollerade studien har detta erbjudande avsett medverkan i forskningsstudie där två tredjedelar (interventionsgruppen) randomiserats att erhålla rehabiliteringskoordinator utöver ordinarie vård och en tredjedel (kontrollgruppen) erhållit ordinarie vård. 9

10 rehabiliteringsplan. Nulägesbeskrivningen uppdateras sedan regelbundet under den tid som stödet ges för att vara ett aktuellt stöd i planering och genomförande av insatser för att stärka arbetsförmågan Bedömning och individuell plan för arbetsåtergång Utifrån nulägesbeskrivningen i kartläggningen gör rehabiliteringskoordinatorn i samråd med patient (och ofta även läkare) en behovsbedömning och utformar en individuell plan för att långsiktigt stärka patientens arbetsförmåga. I planen ingår innehåll i det fortsatta stödet från rehabiliteringskoordinatorn, planering av fortsatta vård- och rehabiliteringskontakter samt frekvens i kontakt Individanpassad coachning och koordinering Utifrån rehabiliteringskoordinatorns kartläggning och behovsbedömning individanpassas stödet till patienten (Se Figur 3). För att stödet ska bli resurseffektivt är det av vikt att stödets intensitet och innehåll anpassas så att rehabiliteringskoordinatorn kan prioritera de patienter som har störst behov av stöd. Patienter med mindre omfattande behov får exempelvis stöd att förtydliga och förklara rehabiliteringsplanen med fokus på arbetsförmåga och följa upp att insatser ges, samt att motivera patienten att genomföra behandling. För patienter som istället har stora behov innefattar stödet från rehabiliteringskoordinatorn ofta både avancerad coachning (exempelvis kvalificerade rådgivande samtal eller MI) och koordinering, samordning och prioritering av insatser från flera aktörer (exempelvis arbetsgivare, försäkringskassa, olika vårdgivare) utifrån arbetsförmågebedömning. Figur 3. Rehabiliteringskoordinatorn anpassar grad av koordinering och coachning 10

11 3.3.4 Strukturerad ledning och styrning Den utvärderade modellen inkluderar ett noggrant, patientnära management. Interventionen omfattar daglig uppföljning och ledningsstöd för att säkerställa resurseffektiv insats per patient och per rehabiliteringskoordinator. Som stöd i patientarbetet och prioriteringar har rehabiliteringskoordinatorerna tillgång till ett särskilt beslutsstöd och ärendehanteringssystem som underlättar en riktad och proaktiv insats utifrån patientens behov. 3.4 Regelbunden uppföljning av effekter Modellen inkluderar regelbunden uppföljning av effekter på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet. Uppföljning görs dels för individuella patienter i syfte att anpassa planering och insatser och dels för samtliga patienter i syfte att följa upp totaleffekter och ge stöttning till enskilda koordinatorer i patientarbetet utifrån aktuella resultat. 11

12 Exempel: Patient med behov av hög grad av koordinering, coachning och motivering Resultat från kartläggning: Kvinna i 40-årsåldern som arbetat heltid som undersköterska i hemtjänsten Diagnos: utmattningssyndrom, depression och rygg-/nackvärk Vård-/rehabiliteringsplan: Inget bokat återbesök till sjukskrivande läkare. Remitterad till samtalskontakt på vårdcentral, väntetid två månader. Rehabiliteringsplan saknas. Rehabiliteringskedja: Mycket låg kunskap om sjukförsäkring och rehabiliteringskedjan fungerar. Ingen kontakt med arbetsgivare eller Försäkringskassa Upplevelse av arbetet: Patienten upplevde stora brister i organisation på arbetsplatsen, extrem tidspress, låg bemanning och hög arbetsbelastning Levnadsvanor: Sömnproblem, svårigheter med rutiner kring mat och motion Planering utifrån behovsbedömning: Informera om sjukförsäkringen, rehabiliteringskedjan och ansvarsfördelning mellan olika aktörer i rehabiliteringskedjan, inklusive patientens eget ansvar Säkerställa att det finns rehabiliteringsplan och uppföljning hos sjukskrivande läkare I samråd med läkare försöka återgå i arbete på halvtid efter en månad Påbörja samtalsstöd och boka tid till sjukgymnast för hjälp med nack-/ryggbesvären Etablera dagliga rutiner avseende sömn, matvanor och fysisk aktivitet Telefonkontakt med coachande och koordinerande innehåll 2-3 gånger per vecka gång initialt, oftare vid behov och därefter glesa ut kontakt Rehabilitering och återgång i arbete: Månad 1-3 Försök till återgång i arbete på halvtid genomfördes men försvårades av att arbetsgivaren på eget initiativ lagt ett schema med monotona arbetsuppgifter vilket ledde till att kvinnan får ökade besvär med värk Rehabiliteringskoordinatorn informerar arbetsgivaren om att återgång bör ske enligt ordinarie schema och arbetsuppgifter enligt sjukskrivande läkare Arbetsgivaren gör ingen förändring och kvinnan blir ånyo heltidssjukskriven Rehabiliteringskoordinatorn bokar möte med läkaren för rehabiliteringsplanering och därefter kontaktas Försäkringskassan för bokning av avstämningsmöte. På mötet deltar Försäkringskassan, läkare, kvinnan, arbetsgivare och rehabiliteringskoordinator Tydlig rehabiliteringsplanering kommer på plats, med plan om successiv återgång i ordinarie arbete utan anpassningar av arbetsuppgifter Rehabiliteringsplanen försvåras både av att kvinnan har svårt att hitta motivation i arbetet och av att arbetsgivaren har svårt att följa planering med regelbundna uppföljningsmöten Månad 4-9: Två rehabmöten genomförs med arbetsgivaren, där rehabiliteringskoordinator, kvinna och chef medverkar, vilket gör att återgång följer rehabiliteringsplanen Rehabiliteringskoordinatorn har många coachande och motiverande samtal med kvinnan: diskussion om arbete, förhållningssätt till hur hemtjänstverksamheten fungerar, kvinnans egna tankar om annat arbete osv Månad 10+: Kvinnan återgår i arbete och byter efter en tid arbete till en arbetsplats och uppgifter där hon trivs bättre. Rehabiliteringskoordinatorn ger visst motiverande stöd på telefon utifrån behov. 12

13 4 Effekter av stödet på arbetsförmåga, vård och livskvalitet Studien omfattar sju vårdcentraler inom tre geografiska områden inom SLL. I mars 2016 var ca 940 studiedeltagare inkluderade, varav 632 ingår i deltagargrupp och 308 ingår i en kontrollgrupp. Den senaste utvärderingen av modellen med rehabiliteringskoordinator (oktober 2015) omfattade 548 studiedeltagare varav ca två tredjedelar erhåller stöd med rehabiliteringskoordinator. Studiedeltagarna har i genomsnitt varit i studien knappt ett och ett halvt år. Studiepopulationen består till två tredjedelar av kvinnor och har en medianålder på 46 år. Långvarig smärta och psykisk ohälsa utgör de vanligaste diagnoserna och en tredjedel av studiedeltagarna har diagnoser både inom smärta och psykisk ohälsa. Figur 4. Beskrivning av interimutvärderingens omfattning och studiepopulation 13

14 4.1 Förbättrad arbetsförmåga och ökad återgång i arbete Utvärderingen visar att de patienter som har stöd av rehabiliteringsskoordinator återfår snabbare och i högre usträckning en högre arbetesförmåga jämfört med kontrollgrupp. Sammantaget motsvarar effekten en månads mindre sjukskrivning per patient och år för patienter med rehabiliteringskoordinator. Effekterna på sjukskrivning är dock spridda och visar att en del patienter oavsett extra stöd av rehabiliteringskoordinator återgår i arbete i tidigt skede på egen hand. Över tid observeras dock att patienter med rehabiliteringskoordinator återgår i arbete i högre utsträckning medan kontrollpatienter förblir i sjukskrivning. Figur 5. Effekter på återgång i arbete (genomsnittlig sjukskrivningsgrad över tid) 4.2 Patienter rapporterar en bättre livskvalitet Både patienter med rehabiliteringskoordinator och patienter i kontrollgrupp rapporterar en kraftigt förbättrad livskvalitet vid uppföljning jämfört med starten (Figur 6). För patienter med rehabiliteringskoordinator observeras dock på totalen en större förbättring av livskvaliteten, särskilt inom domäner som kopplas till arbetsförmåga. Dit hör exempelvis fysisk och emotionell rollfunktion, två områden som beskriver hur den fysiska respektive känslomässiga hälsan inverkar på förmågan att utföra regelbunden aktivitet eller arbete. 14

15 Figur 6. Förbättring av egenrapporterad livskvalitet från inklusion till uppföljning, mätt med SF Viss ökning av vårdkonsumtion De patienter som erhåller stöd av koordinator ökar sin vårdkonsumtion något jämfört med kontrollgrupp. Ökningen gäller samtliga öppenvårdsbesök, dock endast marginell ökning. Patienter med stöd av koordinator har i genomsnitt 24 öppenvårdsbesök per patient och år jämfört med kontrollgruppen som har 22 öppenvårdsbesök per patient och år. Antal öppenvårdsbesök Läkare Sjukgymnast Kiropraktor Arbetsterapeut Kurator Psykolog Psykoterapeut Andra besök (ssk, dietist m.fl.) Kontroll (n=138) 22,3 10,1 5,2 3,5 3,5 +10% +7% +9% +14% +17% Intervention (n=295) 24,6 10,8 5,7 4,0 4,1 Figur 7. Antal registrerade öppenvårdsbesök per patient och år 4.4 Vårdpersonal upplever rehabiliteringskoordinatorn som stöd och avlastning Läkare och annan personal beskriver i enkäter och intervjuer stödet från rehabiliteringskoordinatorn som en avlastning och kompetensförstärkning. Rehabiliteringskoordinatorn upplevs förbättra samverkan med andra aktörer och stöttar med att planera insatser utifrån att återställa patientens arbetsförmåga. De uppger särskilt stöd kopplat till de icke-medicinska aspekterna av arbetsförmåga 15

16 exempelvis arbetsuppgifter, anpassning av arbetsplatsen och kontakter med övriga rehabiliteringsaktörer. Gällande coachning lyfter läkarna särskilt att patienten får stöd och motivation till att fullfölja behandling. Interaktion och samverkan tidigt i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen lyfts fram som en viktig framgångsfaktor av läkarna. Figur 8. Citat från läkare som samarbetat med rehabiliteringskoordinator 4.5 Patienter uppskattar det lösningsfokuserade stödet från rehabiliteringskoordinatorn Patienter som erhåller stöd av rehabiliteringskoordinator beskriver i enkäter och intervjuer att de är nöjda med stödet. Många upplever det positivt att stödet är oberoende och inte direkt kopplat till arbetsgivare, Försäkringskassa eller läkaren utan är neutralt och utgår från patienten. Likaså stöd i planering av såväl vårdkontakter som kontakt med arbetsgivaren och stöd för lösningar för att påbörja arbetsåtergång. Slutligen beskriver flera patienter hur man fått stöd att ta egna initiativ och se lösningar kopplade till att förstärka arbetsförmågan och hälsan. Figur 9. Citat från djupintervjuer med slumpvist urval av patienter som haft stöd av rehabiliteringskoordinator 4.6 Presentationer och publikationer Hittills har delresultaten av studien presenterats vid ett par nationella och internationella konferenser bl.a. EUMASS (2014), IHI (Institute for Healthcare Improvement) (2015), EULAR (2015) och Försäkringsmedicinska dagen (2015). Delresultat har även varit varit del av samlade utvärderingar av 16

17 rehabiliteringskoordinatorer inom hälso- och sjukvården, bla rapporter från KI och Västerbottens läns landsting. Utvecklingsprojektet har också uppmärksammats nationellt av Socialdepartementet, Sveriges kommuner och landsting och andra landsting inför utformning av funktion för rehabiliteringskoordinering inom hälsooch sjukvården. 17

18 5 Slutsatser och samlade erfarenheter inför fortsatt arbete Sammantaget visar utvärderingen av modellen med rehabiliteringskoordinatorer lovande preliminära resultat på återgång i arbete och livskvalitet samt en något ökad öppenvårdskonsumtion. Viktiga komponenter för modellen i studien är: Särskild utbildad rehabiliteringskoordinator Tidig identifiering av patienter med risk för längre sjukskrivning, innehåll och omfattning (grad av koordinering, coachning och samtalsfrekvens) av stödet anpassas efter individens situation och förutsättningar Genomgående fokus på arbetsförmåga Nära samarbete med läkare och annan personal på vårdcentralen för att fånga upp de verkliga orsakerna till sjukskrivning och enas om bästa möjliga plan för rehabilitering och återgång i arbete Tidigt i processen involvera och samarbeta med Försäkringskassan, arbetsgivaren och ev. andra aktörer omkring patienten Noggrant, patientnära management med daglig uppföljning och ledningsstöd för att säkerställa resurseffektiv insats per patient och per rehabiliteringskoordinator och kontinuerlig förbättring av modellen För att säkerställa kvarstående och långsiktiga effekter av stödet samt för att bättre förstå effekter på återgång i arbete och förändringar i vårdkonsumtion kommer studien att fortsätta men avtrappas under Målsättningen är att därefter att ta till vara på så mycket lärdomar och erfarenheter som möjligt av den evidensbaserade modellen och överföra till rehabiliteringskoordinatorer och läkare inom i ordinarie vård. Fokus i de kommande utvärderingarna kommer att vara att ännu bättre förstå de långsiktiga effekterna på sjukskrivning, vårdkonsumtion och livskvalitet, vilken målgrupp som har nytta och effekt av rehabiliteringskoordinering samt hur rehabiliteringskoordinatorn ska arbeta för att uppnå bästa möjliga resultat. 18

19 Bilaga 1 Uppdragsbeskrivning Rehabiliteringskoordinator Rehabiliteringskoordinatorerna arbetar enligt en standardiserad modell där patienter som identifieras ha en förebyggbar risk för längre sjukskrivning erbjuds ett individuellt stöd. Rollen som rehabiliteringskoordinator är en expertroll som arbetar för att förstärka långsiktig arbetsförmåga och livskvalitet hos patienter som har en förebyggbar risk för längre sjukskrivning samt ge stöd till vårdgivaren med att hantera sjukskrivning och rehabilitering i enskilda fall. För att stödet ska bli effektivt är det nödvändigt att rehabiliteringskoordinatorn har mycket god förmåga att se till hela individens resurser, behov och ev. hinder för att uppnå full arbetsförmåga samt planera och prioritera såväl i individuella patientärenden och totala arbetsströmmar. Som stöd i arbetet har rehabiliteringskoordinatorerna tillgång till ett särskilt beslutsstöd och ärendehanteringssystem. Interventionen omfattar daglig uppföljning och ledningsstöd för att säkerställa resurseffektiv insats per patient och per rehabiliteringskoordinator. Rehabiliteringskoordinatorsinterventionen så som den hittills tillämpats i landstinget kräver en kombination av erfarna rehabiliteringskoordinatorer som fokuserar på patientens resurser, adekvata system- och beslutstöd samt ett noggrant rigoröst, patientnära management. Kompetenskrav Grundutbildning som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller motsvarande exempelvis beteendevetare med arbetslivserfarenhet från Försäkringskassa Mångårig arbetslivserfarenhet av arbetsfokuserad rehabilitering inom hälsooch sjukvård, företagshälsovård eller försäkringskassa Mycket goda kunskaper inom planering, utredning och kartläggning, samtalsmetodik, socialförsäkring och arbetsrätt samt vårdutbud (se figur 1) 19

20 Huvudsakliga arbetsuppgifter Identifiera patienter med hög, förebyggbar risk för längre sjukskrivning innan eller i samband med att sjukskrivning riskerar uppstå Kontakta patienter och erbjuda stöd med rehabiliteringskoordinator Kartlägga patientens arbets-/funktionsförmåga, arbete och arbetsuppgifter, vård och omsorgsbehov Upprätta behovsanpassad individuell planering för enskilda patienter Erbjuda behovsanpassad arbetsfokuserad coachning med fokus på att långsiktigt stärka patientens resurser och arbetsförmåga Koordinera insatser till patienten och på patientens initiativ facilitera avstämningsmöten och kontakter med andra aktörer Stötta vårdcentralen kring sjukskrivningsfrågor och återgång i arbete Stötta patienten och övriga aktörer i frågor som rör sjukförsäkringsprocessen, regulatoriska aspekter och systemkännedom Planera och prioritera eget arbete utifrån den samlade patientpopulationens behov av insatser Följa upp arbetet på ett strukturerat sätt och löpande revidera planering av enskilda ärenden och övergripande arbetsströmmar Dokumentera insatser och kontakter på ett strukturerat sätt Figur 1. Rehabiliteringskoordinatorns kompetensområden 20

21 Figur 2. Översikt över rehabiliteringskoordinatorns arbetsuppgifter 21