Framgångsrik underhållsbehandling - sett ur ett brukarperspektiv

Transkript

1 Hälsa och samhälle Framgångsrik underhållsbehandling - sett ur ett brukarperspektiv Fredrik Tiberg Johan Wessberg C-uppsats Socionomprogrammet Socialpedagogisk inriktning Malmö Högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 Hälsa och samhälle Successful maintenance treatment - from a user point of view Fredrik Tiberg Johan Wessberg C-uppsats Socionomprogrammet Socialpedagogisk inriktning Malmö Högskola Hälsa och samhälle Malmö 2

3 Abstract: Syftet med uppsatsen är att belysa brukares syn på en framgångsrik underhållsbehandling utifrån deras egna betraktelsesätt, uppfattningar och berättelser. Vi har utifrån ett brukarperspektiv undersökt anledningarna till varför en del opiatmissbrukare som erhåller underhållsbehandling lyckas bibehålla sin drogfrihet. I vår analys har vi valt att använda Aaron Antonovskys teori om känsla av sammanhang (KASAM) som teoretisk bas. KASAM omfattar termerna begriplighet, hanterbarhet samt meningsfullhet och som i kombination med erhållandet av underhållsbehandling tros ha inverkan på resultaten att hålla sig drogfri. Arbetet redogör för vad underhållbehandling innebär samt dess historiska drag då underhållsbehandling som metod i Sverige anses kontroversiell. Arbetet redogör för vad heroin, heroinmissbruk, Metadon, Subutex och Suboxone är och vad dessa har för farmakologiska egenskaper. Metoden vi använt oss av är kvalitativa intervjuer för att på ett mer djupgående sätt komma åt de framgångsfaktorer som kan ligga till grund för bibehållande av drogfrihet. Resultatet tyder på att upplevelsen av livet som meningsfullt samt förmågan att hantera de problem man ställs inför i drogfriheten har varit central för intervjupersonernas bibehållande av drogfrihet. Centrala begrepp i denna uppsatsen är Metadon, Subutex, underhållsbehandling (LAB), KASAM, opiater, drogfrihet. 3

4 Tack till Vi vill tacka Johan, David och Karin för att de delat med sig av sina livsberättelser och erfarenheter på ett öppenhjärtat och genuint sätt. Detta har för oss varit mycket värdefull information i vår ambition att söka svar på vår frågeställning om vad en framgångsrik underhållsbehandling kan innebära. Att vi fått ta del av varje individuell livsberättelse har för vårt arbete inneburit en kvalitativ aspekt i ledet att nå djupare förståelse för vad det innebär att inneha underhållsbehandling samt dess konsekvenser. 4

5 Innehållsförteckning 1. Inledning Syfte Frågeställning Centrala begrepp och definitioner Problemformulering 5 2. Bakgrund Heroin och heroinmissbruk Heroinets farmakologiska påverkan Sociologiska perspektiv på heroinmissbruk Underhållsbehandling/läkemedelsassisterad behandling Metadon Historik Metadon Subutex och Suboxone Metod Urval av undersökningsgrupp samt insamling av material Kvalitativa intervjuer Dokumentation, metod för tolkning och analys av materialet Metodisk ansats- hermeneutik Innehållsanalys Diskussion av metoder och material utifrån validitet och reliabilitet Forskningsetiska principer Teori Aaron Antonovskys salutogena synsätt Stressorer KASAM Meningsfullhet Begriplighet Hanterbarhet KASAM och samspelet mellan de olika komponenterna KASAM och problemlösning Möjligheterna att påverka KASAM Forskningsöversik Underhållsbehandling och KASAM Resultatredovisning och analys Intervjuperson 1 (Johan) Intervjuperson 2 (David) Intervjuperson 3 (Karin) Analys och slutsats Återanknytning och slutreflektioner Litteraturförteckning Bilagor Intervjufrågor 39 5

6 1. Inledning: Under vår praktikperiod kom vi i kontakt med flera personer med underhållsbehandling, vi märkte då att flera av dessa besatt stora kunskaper och erfarenheter gällande underhållsbehandling. Vi blev därför intresserade av vad människor som genomgår underhållsbehandling har att säga gällande orsakerna till bibehållandet av drogfrihet. Vår definition av drogfrihet innefattar underhållsbehandling med något av preparaten Metadon, Subutex eller Suboxone. Vi har valt att använda oss av Aron Antonovskys teori om känsla av sammanhang (KASAM) för att analysera intervjupersonernas berättelser om bibehållandet av drogfrihet. KASAM teorin innefattas av termerna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet som i kombination med underhållsbehandling kan tänkas påverka bibehållandet av drogfrihet. Anledningen till att vi valt att använda oss av Antonovskys teori är för att vår frågeställning om hur personer med underhållsbehandling bibehåller sin drogfrihet fokuserar på det friska hos människor och därför passar det salutogena synsättet bra in på ämnesområdet för vårt arbete. 1.2 Syfte: Vårt syfte med uppsatsen är att utifrån ett brukarperspektiv undersöka orsakerna till att en del opiatmissbrukare som erhåller underhållsbehandling lyckas bibehålla sin drogfrihet. 1.3 Frågeställning: Vilka är orsakerna till att en del opiatmissbrukare som erhåller underhålls behandling lyckas bibehålla sin drogfrihet? 1.4 Centrala begrepp Metadon, Subutex, underhållsbehandling (LAB), KASAM, opiater, drogfrihet. 1.5 Problemformulering: Vår hypotes är att personer med stark KASAM har bättre förutsättningar att hålla sig drogfria med hjälp av underhållsbehandling. På grund av att har de bättre copingstrategier vilket i sin tur beror på att de upplever livet meningsfullt, begriplighet och hanterbart. Copingstrategier är metoder och strategier för att handskas med stressorer. Stressorer är problem och situationer i livet individen ställs inför till exempel vid arbetslöshet. På grund av att personer med starkt KASAM kan hantera stressorer bättre har de bättre förutsättningar att hålla sig drogfria. Detta eftersom processen att bli drogfri innebär stora förändringar som i sin tur ger upphov till spänningstillstånd hos individen. Vår hypotes bygger också på att underhållsbehandlingen minskar drogsuget och därmed ökar individens handlingsförmåga och känsla av att livet är hanterbart. 6

7 2. Bakgrund I detta kapitel redogörs om underhållsbehandling och dess historik i Sverige. Vi redogör även för vad heroin och heroinmissbruk är samt vad Metadon, Subutex och Suboxone är och vad de har för farmakologiska egenskaper. 2.1Heroin och heroinmissbruk Heroin eller diacetylmorfin som är dess kemiska beteckning framställs av opium som är intorkad mjölksaft från frökapslarna på opievallmo. Av saften kan man sedan framställa morfin, heroin och kodein. Opiater har sedan tusentals år använts både som läkemedel och berusningsmedel. Heroin lanserades 1897 som ett läkemedel bland annat som ett botemedel mot morfinmissbruk. Heroin förekommer i två former i Sverige, brunt och vitt heroin, varav det bruna heroinet är vanligast. Heroin kan intas genom att snortas, injiceras eller rökas varav rökning och injicering är de vanligaste metoderna. (Johansson, Wibring 2005) Heroin kom till Sverige i mitten av 1970-talet, först till Malmö, och spred sig sen vidare i landet. Det fanns dock redan opiatmissbrukare innan heroinet kom till Sverige, dessa använde morfinbas.( Johansson 2005) Det är idag vanligt att heroinmissbrukare kombinerar heroin med bensodiazepiner för att förstärka och förlänga ruset vilket har lett till att en del heroinister även utvecklat ett beroende av bensodiazepiner. Kombinationen heroin och bensodiazepiner ökar även risken för överdoser. Fentanyl är en syntetisk opiat som blivit vanligare bland missbrukare och orsakat flera dödsfall de senaste åren, Fentanyl används inom sjukvården oftast i form av plåster. I Sverige uppgår antalet heroinmissbrukare till cirka och heroin står för majoriteten av alla dödsfall bland narkotikamissbrukare i Sverige. (Svensson 2005) 2.2 Heroinets farmakologiska påverkan Rent farmakologiskt fungerar heroin genom att det stimulerar hjärnans mu opiod receptorer, dessa receptorer påverkar sedan det mesolimbiska belöningssystemet att frigöra dopamin. Dopamin ger i sin tur upphov till känslor av njutning och i andra delar av hjärnan skapas samtidigt minnen av känslan av njutningen. Dessa känslominnen spelar sedan en viktig roll vid återfall och som drivkraft till fortsatt missbruk framför allt i det tidiga stadiet av missbruket. Återupprepat intag av heroin påverkar kroppen på två sätt, dels ökad tolerans, dels fysiskt beroende, då påföljden vid avsaknaden av drogen medför abstinenssymptom. I utvecklingen av tolerans och fysiskt beroende spelar två signalsubstanser en central roll de är dopamin och noradrenalin. Dopaminet reglerar bland annat muskelrörelser, glädje och entusiasm. Noradrenalin är en signalsubstans som bland annat styr vakenhet, andning och blodtryck, opiater bromsar indirekt utsöndringen av noradrenalin. Därför blir människor dåsiga vid intag av opiater och får andningsstillestånd vid överdos. (Kosten, George 2002 ) Toleransen och abstinenssymtomen uppstår till följd av att hjärnan anpassat sig efter opiaternas påverkan av hjärncellerna. När opiaterna stimulerar mu opiod receptorerna frigörs inte bara dopamin utan den stoppar även frigörande av noradrenalin. När en person utsätts för en återupprepad påverkan på dessa receptorer så anpassar sig neuronerna och blir därför mer aktiva i att frigöra 7

8 noradrenalin. Så länge personen använder opiater är nivåerna av noradrenalin normala, eftersom det kraftiga frigörandet av dopamin bromsar frigörandet av noradrenalin. Men om personen slutar inta opiater fortsätter neuronerna att vara överaktiva och mer noradrenalin än normalt frigörs vilket ger upphov till ångest, feber, illamående, diarré och muskelkramper. Hjärnan frigör också mindre dopamin än normalt på grund av att receptorerna anpassat sig till opiaternas påverkan. Detta medför att belöningssystemet inte längre fungerar normalt och kan göra att personen inte längre stimuleras av mat, sex eller andra aktiviteter som påverkas av hjärnans belöningssystem. Ju längre missbruket fortgår desto mer heroin krävs för att stimulera receptorerna att frigöra dopamin och desto mer aktiva blir neuronerna som styr frigörande av noradrenalin. Dessa förändringar finns kvar även efter att den akuta abstinensen avtagit vilket gör att hjärnan frigör mindre dopamin och denna process leder ofta till depressioner. När hjärnans receptorer börjar återanpassa sig till normaltillståndet frigörs både dopamin som ger drogsug och noradrenalin som ger känslor av dysfori. Opiater ger också ökade nivåer av kortisol i kroppen. Kortsol fyller en viktig funktion vid tillstånd som exempelvis rädsla och psykisk eller fysisk stress. Kortisol påverkar det mesolimbiska belöningssystemet som i sin tur skapar ett ökat drogsug, därför tros stress spela en viktig roll till återfall och fortsatt missbruk. Missbrukare är också mer känsliga för stress än icke-missbrukare. (Kosten, George 2002 ) Sociologiska perspektiv på heroinmissbruk Bengt Svensson beskriver känslominnets funktion i heroinmissbruket ur ett sociologiskt perspektiv. Författaren beskriver ruset som ett eget rum som stänger ute all ångest och oro och ger en euforisk känsla. Har en person en gång öppnat dörren till rummet, finns vetskapen alltid kvar. I drogruset behöver man inga andra människor och alla yttre problem blir oviktiga. (Svensson 2007) Philip Lalander beskriver i sin bok Hela världen är din, hur unga missbrukare går från att missbruka heroin på helgen till att utveckla vad han kallar för ett heroinmind där hela livet rutas in efter att ordna pengar till heroin, köpa heroin och missbruka heroin. The heroinmind uttrycks också i att missbrukaren ser världen utifrån heroinmissbruket, kompisar är intressanta om de har med heroin att göra, stöldbegärliga varor betraktas utifrån hur mycket heroin de kan ge och så vidare. Lalander menar att de flesta som blir heroinister inte ser sig som missbrukare i inledningsskedet utan användning på vardagar ses som ett undantag och allt eftersom utvecklas och ökar användningsgraden och ett allt starkare heroinberoende.(lalander 2003). Bengt Svensson beskriver missbrukets sociala värld som ytterligare en aspekt av heroinmissbruket som en förklaring till svårigheten att lämna missbruket. Missbrukaren utvecklar en kompetens kring försörjningsätt, kontakter med langare, kunskap om heroinet som kvalité och dosering. Denna kompetens har inget värde utanför missbrukarvärlden. Därför upplevs ofta det drogfria livet som händelselöst, ensamt, identitetslöst och tomt. Dessutom saknar missbrukaren ofta formella meriter som arbetslivserfarenhet, har en bostadsproblematik och ekonomiska problem på grund av skulder. (Svensson 2007) 8

9 2.3 Underhållsbehandling/ Läkemedelsassisterad behandling: Idag behandlas cirka 1800 patienter med Läkemedels Assisterad Behandling i Sverige. Metadon är en syntetiskt framställd opiat (opioid) som förutom sina smärtstillande egenskaper också lämpar sig för Läkemedels Assisterad Behandling (LAB) vid exempelvis heroinberoende. Metadon har sedan 1960 talet använts för avgiftning och behandling av heroinberoende. Underhållsbehandling definieras av Socialstyrelsen som: Behandling med Metadon eller andra läkemedel som utgör narkotika enligt läkemedelsverkets föreskrifter om förteckningar över narkotika och som godkänts för behandling vid opiatberoende och ordineras i samband med psykosocial behandling vid sådant beroende. (Socialstyrelsen ) För erhållande av underhållsbehandling råder restriktiva regler och krav. Föreskrifterna för erhållandet av underhållsbehandling har under årens lopp förändrats ett antal gånger men idag gäller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende, framtagen (Svensson 2005). Socialstyrelsens föreskrifter gällande rätten att erhålla underhållsbehandling beviljas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. (Socialstyrelsen ) Vid själva behandlingssituationen sker en prövning om huruvida en patient skall ges underhållsbehandling eller inte. Beslutet prövas av en legitimerad läkare som är ansvarig för underhållsbehandling. Läkaren ska vid beaktandet dokumentera beslutet baserat på en helhetsbild utifrån patientens sociala situation och hälsa. Socialstyrelsen rekommenderar att man använder bedömningsinstrument som ASI (addiction severity index). ASI innehåller frågor om huvudsakligen sju livsområden: fysisk hälsa, arbete och försörjning, alkohol- och narkotikaanvändning, kriminalitet, familj och umgänge samt psykisk hälsa. För att kunna erhålla underhållsbehandling måste man ha fyllt minst 20 år (undantag kan dock göras då synnerliga skäl föreligger), ha minst två års dokumenterat opiatmissbruk och annan drogfri behandling anses otillräcklig. Patienten får inte ha ett omfattande sidomissbruk av alkohol eller annan narkotika och måste ha gett sitt samtycke till behandlingen. (Socialstyrelsen ) En upptrappningsperiod inleds på några veckor där man testar sig fram till lämplig medicinsk dos. När väl rätt nivå av medicinering är uppnådd kan man stanna på denna nivå utan att toleransökning sker. (Svensson 2005)Tillhandahållandet av läkemedlen vid underhållsbehandling sköts till en början genom att patienten varje dag kommer till en klinik eller liknande som bedriver läkemedelsassisterad behandling och erhåller sin medicin under uppsikt av vårdpersonal. Under denna tidsperiod lämnar patienten även regelbundna urintester för att konstatera att patienten inte missbrukar andra preparat vid sidan av behandlingen. (Svensson 2005) När behandlingsresultaten anses tillförlitliga utan större komplikationer och patientens drogfrihet bibehållits i minst sex månader i följd ges oftast patienterna möjlighet att själva handha och sköta hanteringen av sitt underhållspreparat. Medicinska undersökningar sker trots egenansvar för medicinering, minst 1 gång per år för att förebygga riskerna för återfall. (Socialstyrelsen ) 9

10 2.4 Metadon Metadon är ett lagligt narkotiskt framställt ersättningspreparat för heroin innehållande en syntetisk framställd opiat en så kallad opioid. Metadon skiljer mot heroin genom att det har en långtidsverkan och att det inte orsakar toleransökning. Metadon tenderar också att normalisera hormonbalansen i hjärnan och sänka kortisolnivåerna vilket minskar riskerna för återfall. Genom att Metadon blockerar drogsuget och abstinenssymptomen kan patienten fokusera på andra livsområden som att upprätthålla relationer och att behålla ett arbete. (Kosten, George 2002 ) Metadonet leder inte till någon dokumenterad skada i kroppen då heroinet redan utvecklat en tolerans hos missbrukaren. Dock förekommer biverkningar av Metadonet såsom viktökning, dåsighet, impotens och förstoppning, men dessa biverkningar försvinner oftast efterhand som man vant sig vid Metadonet. (Svensson 2005) 2.5 Historik Metadon Metadon framställdes för första gången 1939 under andra världskriget av forskare vid den tyska kemikoncernen IG Farben. Avsikten var att ta fram ett smärtstillande preparat som kunde användas vid operationer, men som skulle ha lägre beroendepotential än morfin. IG Farbens patent på preparatet beslagtogs av de amerikanska myndigheterna och gavs namnet Metadon. (Johnsson 2005) Att Metadon visade sig vara lämpligt vid underhållsbehandling upptäcktes av en slump av den amerikanska läkaren Vincent Dole. Dole var specialiserad på sjukdomar med ämnesomsättningskaraktär och förunnades av likheterna mellan matbegär och narkotikabegär. I en studie som Dole genomförde 1965 omfattande 22 heroinister som genomgick en metadonbehandling resulterade i att merparten av patienterna minskade eller helt tappade begäret efter narkotika. Forskarna märkte också att parallellt intag av Metadon och heroin ledde till att det kraftiga ruset på heroinet uteblev. (Vincent, Nyswander 1965) Studien mottogs med stor entusiasm av Amerikanska myndigheter och ledde till en spridning av metadonbehandling i USA. (Johnsson 2005) Lanseringen av Metadon som en behandlingsform mot opiatmissbruk i Sverige gjordes år 1966 vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala av en forskare vid namn Lars Gunne. (Johnsson 2005) Gunne hade varit i New York och specialstuderat Doles behandlingsprogram varpå Gunne insåg Metadonets fördelar. Gunne började då arbeta som aktiv policyentreprenör för lanseringen av Metadon i Sverige. Men det skulle snart visa sig att Metadon som behandlingsform i Sverige inte alls fick den positiva respons som Dole fick i USA. Tvärtom gav Metadon som behandlingsform i Sverige upphov till en hetsig samhällsdebatt och blev ifrågasatt av flera aktörer innefattande bland annat RFHL (riksförbundet för hjälp åt narkotika och läkemedelsberoende), Socialstyrelsen, FMN (föräldraföreningen mot narkotika), RNS (riksförbundet narkotikafritt samhälle). Opinionsbildarna var motståndare till Metadon av partipolitiska, medicinska och vårdideologiska skäl då Sverige har en restriktiv narkotikapolitik med nolltolerans som politiskt riktmärke. (Johnsson 2003) Frågan om huruvida Metadonet skulle användas i medicinskt syfte stod i stark kontrast till de drogfria behandlingsalternativen. 10

11 Några av motståndarnas argument (Svensson 2005) löd bland annat att utdelandet av Metadon är att ersätta ett missbruk med ett annat, att det fanns en risk för en svart marknad, samt att Metadon som behandlingsalternativ skulle leda till att minska motivation att sluta missbruka eller delta i behandlingen av de drogfria alternativen. Det var först i mitten på 80-talet i samband med HIV och AIDS-epidemins utbrott i Sverige som Metadonbehandlingen fick en större spridning. Orsaken till detta var att AIDS-epidemins utbrott och spridning i Sverige upplevdes som ett större hot mot befolkningen än användningen av Metadon som behandlingsmetod. Metadonfrågan föll således på den politiska dagordningen vilket möjliggjorde Metadonets inträde och legitimering på behandlingsarenan. 2.6 Subutex och Suboxone Subutex godkändes som läkemedel i Sverige första gången 1999 och används som ett alternativ till Metadonbehandling. Subutex innehåller det smärtstillande ämnet buprenorfin som liksom Metadon är en opiod. Buprenorfinet har en lägre beroendepotential än Metadon och anses mindre giftig. (Johnsson 2005) Dess farmakologiska egenskaper gör det dessutom nästan omöjligt att överdosera. Nackdelen med Subutex är att substansens blockering av drogsuget är svagare än Metadonet och därför brukar Subutex ges till yngre (kortvarigare) missbrukare medan Metadon ges till äldre (tyngre) missbrukare. Subutex kan i likhet med Metadonet vid fel hantering missbrukas. (Johnsson 2005) Sedan 2006 finns det ett nyare buprenorfin läkemedel vid namn Subuxone vilken enligt en amerikansk studie bevisats vara ungefär lika effektiv som Subutex vid behandling av heroinberoende patienter. (Johnsson 2005) Det som skiljer Subuxone från Subutex är att den inte bara innehåller buprenorfin utan även innehåller naloxonhydroklorid. Naloxonhydroklorid är en opiatantagonist som normalt används för att häva opiatöverdoser. Suboxone tas liksom Subutex i tablettform som ska smälta under tungan, naloxonet tas då inte upp utan bryts ner i magen. Men om man krossar tabletten och injicerar tränger naloxonet ut i blodet och upphäver buprenorfin effekten vilket innebär att Suboxone inte går att användas för intravenöst missbruk. Syftet är att undvika att Subuxone läcker ut på den svarta marknaden och missbrukas. 11

12 3. Metod Vi har gjort en fallstudie som är en kvalitativ datainsamlingsmetod. Fallstudier används främst inom fältet samhälls och beteendevetenskap. Fallstudier lämpar sig vid detaljerade och mer djupgående studier av olika fenomen. Materialet vi använder oss av är intervjuer och litteratur som är relevanta för ämnet och vår frågeställning. Den data vi erhållit av respondenterna har bearbetats utifrån en deduktiv ansats vilket innebär att vårt empiriska material vilar på vald teori i uppsatsen. Det empiriska materialet har sedan analyserats utifrån KASAM begreppet då vi ställer oss frågan varför vissa opiatmissbrukare som erhåller underhållsbehandling klarar av att bibehålla sin drogfrihet. 3.1 Urval av undersökningsgrupp samt insamling av material: Då vi i förväg redan visste vilka respondenter vi skulle använda oss av passade det subjektiva urvalet bäst som metod in i vårt urvalsförfarande. (Denscombe 2000). Med subjektivt urvalet menas att respondenterna handplockats då vi visste att de har kännedom om fenomenet som skall undersökas. (Denscombe 2000). Det subjektiva urvalet för med sig att de informationskällor vi utsett valts på grund av att de kan ge oss den bästa informationen. Intervjuurvalet bestod till en början av två för oss sedan tidigare kända personer som vi kom i kontakt med under praktiktiden hösten Dessa personer erhåller för närvarande underhållsbehandling vilket innebär att de genom sina erfarenheter och upplevelser kvalificerar sig som relevanta uppgiftslämnare inom ramen för vårt urval. Vidare steg i urvalsprocessen har skett genom den så kallade snöbollseffekten (Denscombe 2000) då vi kom i kontakt med den tredje respondenten via arbetskollegor som därigenom hjälpt oss i sökandet efter lämpligt urval av en tredje intervjuperson som fyller våra kriterier. Denna metod är fördelaktig eftersom den leder oss direkt till källan och därigenom sparar tid. 3.2 Kvalitativa intervjuer För att få mer djupgående och nyanserad information kring framgångsfaktorer vid underhållsbehandling har vi samlat empiriskt material genom kvalitativa intervjuer. Då antalet informanter inte är många till antalet vill vi säkerställa att vi får ut så mycket värdefull och användbar information som möjligt från varje intervjutillfälle. Den unika kunskap brukaren har utifrån dennes egna upplevelser och erfarenheter gör intervjumetoden till ett användbart redskap i vår studie. Vi har genomfört 3 intervjuer enligt det subjektiva urvalet och intervjuerna har ägt rum på olika men lämpliga platser för intervjusammanhanget. Vi har använt oss av semi- strukturerade intervjuer då vi på förhand konstruerat och utarbetat frågorna som avses diskuteras. Fördelar med den semi- strukturerade intervjun är att intervjupersonerna ges möjlighet att besvara frågorna öppet och kan förklara och utveckla sina tankar och erfarenheter kring frågorna och temat. Frågorna vi behandlade i intervjuerna är sammanfattade i en intervjuguide som vi har utgått ifrån under intervjutillfällena. Intervjupersonerna har i förväg kontaktats och informerats om ämnesområde, syfte och tillvägagångssätt i vår studie. Vi har inför varje intervju delgett 12

13 informationen en gång till för att försäkra oss om att informanten är väl införstådd med ämnesområde, syfte och tillvägagångssätt med uppsatsen. 3.3 Dokumentation, metod för tolkning och analys av materialet Metodisk ansats hermeneutik Vi utgår i uppsatsen från det hermeneutiska perspektivet som forskningsmetod. I denna metod är det själva tolkningen som är central då forskaren ställer sig frågan: vad är det som visar sig och vad är innebörden i det? Man söker således inte efter en absolut sanning utan hermeneutiken vars viktiga syfte att utifrån människors bakgrund och situation skapa förståelse för människors beteenden och orsakerna till dessa. (Rosengren, Arvidsson 2002). Ordet förförståelse är vanligt förekommande inom hermeneutiken och med detta menas de kunskaper och erfarenheter forskaren har med sig in i sin forskning. Kunskapen och förförståelsen forskaren har om ett visst fenomen blir således bakgrunden till tolkningen av detta fenomen. Forskare kan aldrig helt frigöra och avskilja sig från tidigare rådande synsätt kring ämnet som utforskas (Boolsen Watt 2007). Forskningen tar följaktligen inte ansats i att lägga fram en absolut sanning, utan mer en tolkning av intervjupersonernas upplevda föreställningar, känslor och upplevelser. För att bedriva hermeneutisk forskning måste möjligheten att kunna samla in ett datamaterial finnas. Ur materialet är det sedan möjligt att dra slutsatser och göra tolkningar ur vilket sammanhängande mönster och samband kan särskådas. (Rosengren, Arvidsson 2002). 3.4 Innehållsanalys För inhämtningen av intervjumaterial har ljudupptagningar gjorts via bandinspelning. Tillvägagångssätt har valts för att ljudupptagning gett oss möjlighet att vara närvarande under intervjun och vi har därmed inte riskerat avbryta eller tappa fokus på ämnet i anteckningsprocessen. Det inspelade materialet har också gett oss möjlighet att vid ett senare tillfälle gå tillbaka och lyssna på intervjun. Vidare har en innehållsanalys gjorts av det intervjuunderlaget vi transkriberat. Innehållsanalys är en empirisk vetenskaplig metod som används för att kunna dra olika slutsatser ur det empiriska material som insamlats. (Denscombe 2000) Analysen omfattar både det manifesta, det vill säga det synliga och faktiska innehållet som sägs under intervjun, och det latenta, det vill säga det underliggande budskapet av det som inte uttrycks explicit. Relevanta delar plockas sedan ut och tolkas och sammanställs till så kallade meningsbärande enheter. I vår studie innebär detta konkret att relevanta ord och meningar i förhållande till vår teori om KASAM och dess komponenter, hanterbarhet, meningsfullhet och begriplighet matchas med innehållet i intervjun. (Rosengren, Arvidsson 2002). Längre meningar reduceras och medför att innehållet av det som intervjupersonerna framfört omformuleras till färre ord. Vi har då kunnat hämta erhållen data från intervjutillfällena i form av likheter och skillnader bland respondenternas berättelser. Meningarna som vi valt att använda oss av är sådana som vi anser har relevans för att besvara vår frågeställning och studiens syfte. (Rosengren, Arvidsson 2002). 13

14 3.5. Kritisk diskussion av metoder och material utifrån validitet och reliabilitet samt begränsningar: Validitet: Urvalet för vår undersökning har delvis gjorts i samråd med den personliga kontakt som vi tidigare nämnt då fördelar är att denna metod leder oss direkt till källan och därigenom sparar tid. Snöbollseffekten är behändig att använda vid småskaliga studier vilket vi ämnar göra då det ges möjlighet att komma varje person nära. Urvalet och förfrågan blir på detta sätt personlig och genom detta urvalsförfarande ökas också trovärdigheten i studien eftersom förslagsställaren kan användas som en referens. Samtidigt erhålls inte objektivitet och diskretion i samma utsträckning som om informanten skulle för vara en för oss sedan tidigare helt okänd eller slumpvis utvald person eftersom förmedlaren genom denna metod kommer att få kännedom om vilka som blivit tillfrågade för deltagande i studien. (Denscombe 2000) Intervjumetoden som sådan bygger på mellanmänskliga förfaranden, vilket innebär att principen om objektivitet sätts på prov då en personlig relation kan riskera att påverka intervjun vilket kan leda till att intervjun upplevs som mindre anonym och intervjupersonerna riskerar uppleva utsatthet om de försäger sig. Många emotionella, existentiella och känsliga frågor kommer att beröras under intervjuerna därför föreligger en risk att intervjupersonerna under intervjuns gång vidrör tidigare smärtsamma händelser och minnen, både från tiden som aktiv missbrukare och under tiden informanten erhållit underhållsbehandling. Tänkbara begränsningar i uppsatsen är de medvetna val om vad som skall respektive inte skall publiceras med hänsyn och förståelse till informantens livssituation. Reliabilitet: En lyckad intervju förutsätter en viss intervjuskicklighet vilket innebär att man är lyhörd för informantens känslor då datas karaktär är av känslig art och kommer att beröra erfarenheter och emotioner. Ett fördomsfritt och varmt bemötande har därför varit av yttersta vikt då det ökar möjligheterna att utveckla en god relation och tillit under intervjun. (Runa, Davidsson 2004) Platsen för datainsamling har skett på det ställe som informanten föreslog då detta kan inverka på informantens känsla av att kunna prata om intervjun genomförs i en avslappnad och för denna bekant miljö. (Denscombe 2000) Informanterna har också informerats och getts möjlighet att granska och ändra innehållet i intervjun innan den publiceras och offentliggörs. 3.6 Forskningsetiska principer Denna studie berör människors erfarenheter deras åsikter och betraktelsesätt och ger därmed underlag till en rad etiska betänkligheter då vi som utförare av denna studie är ansvariga för hur data förvaras, hanteras, redovisas och sedmera publiceras. Studiens forskningsmetod utgår därmed från de forskningsetiska principer som råder vid genomförande av studier och uppsatser inom humanistisksamhällsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrådet 2002) Etikprövningsnämndens rekommendationer omfattar informationskrav, särskilda krav på samtycke, 14

15 konfidentialitet samt nyttjande av insamlat material relaterat till forskningen. (Vetenskapsrådet 2002). Det första omfattar informationskravet och innebär att intervjupersonerna på förhand delgivets ett informationsbrev där vi som forskare dels informerat de berörda respondenterna om avsikten med arbetet. Genom detta har respondenterna getts möjlighet att ta del av hur materialet kommer bearbetas, användas och sedmera offentliggöras. (Vetenskapsrådet 2002). Då intervjupersonerna sedan tidigare har en missbruksproblematik bakom sig med ofta psykosociala problem till följd är det av särskild vikt att vi tagit hänsyn, haft förståelse och kommunicerat på ett för respondenterna bra sätt så att de kunnat känna sig trygga med att ställa upp och medverka som informanter. Samtyckeskravet innebär att respondenternas deltagande och medverkan i studien är frivilligt, vilket i denna uppsats preciseras genom att intervjupersonerna på förhand fått godkänna och ge samtycke i ett så kallat samtyckesformulär. (Vetenskapsrådet 2002) Samtyckesblanketten har informerat de berörda respondenterna angående deras möjligheter att få ta del av och tillfälle att ta bort eller ändra intervjumaterialet innan det offentliggörs och publiceras. Det tredje i ordningen, konfidentialitetskravet omfattar den data som erhållits vid intervjutillfällena, vilken kan vara av känslig karaktär och kommer därmed avidentifieras och har förvarats så att ingen obehörig har möjlighet att ta del av det insamlade data vi erhållit. Således har respondenternas namn ersatts av påhittade namn, detta för att säkerställa konfidentialitetskravet. (Vetenskapsrådet 2002). Slutligen tar vi upp nyttjandekravet vilket innebär att studiens insamlade data inte får användas för ett felaktigt syfte utan enbart för vårt forskningsändamål. Respondenterna är som vi tidigare nämnt informerade om hur och under vilka former materialet avses användas.(vetenskapsrådet 2002) 4.Teori: 4.1 Aaron Antonovskys salutogena synsätt Aaron Antonovsky var en medicinsk sociolog som utvecklade det som kallas för det salutogena synsättet. Detta synsätt fokuserar på det friska hos människan i stället för det sjuka. Antonovsky framförde kritik mot sjukvården då han menade att sjukvården bara fokuserade på det sjuka hos individen istället för det friska. Han menade att man istället för att fokusera på individens sjukdomar, borde se människan i hennes totala livssammanhang. Antonovsky menade att alla delarna av livet påverkade hur en människa löser sina livsproblem. Antonovsky hävdade vidare att hur vi hanterar våra problem i stor utsträckning kommer påverka vilka konsekvenser problem får för oss. Antonovsky såg människan som en aktiv varelse som själv kunde avgöra vad som är viktigt för henne och hur hon vill leva. Antonovsky har därför utvecklat en modell som han kallar för KASAM, känsla av sammanhang. KASAM består av tre komponenter som är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Dessa tre komponenter samspelar med varandra och utgör en helhet för hur människor hanterar det stimuli han eller hon ställs inför i olika situationer och sammanhang i livet. (Tamm 2002) 15

16 4.2 Stressorer Vidare använder Antonovsky ett begrepp som han kallar stressorer, som är ett stimuli som för med sig krav som individen inte har några omedelbart tillgängliga sätt att bemöta. Dessa stressorer kan var både positiva och negativa, och vad som uppfattas som en stressor skiljer sig från person till person. Antonovsky hävdar vidare att stressorerna är en livserfarenhet kännetecknad av bristande entydighet, vars främsta konsekvens är att de skapar ett spänningstillstånd hos individen. Antonovsky menade att hur dessa stressorer hanteras av individen avgörs av individens känsla av sammanhang om han eller hon lyckas göra stressorn begriplig, meningsfull och hanterbar. Antonovsky definierade tre olika typer av stressorer som människor ställs inför under sitt liv. Den första typen är de kroniska stressorerna som är en livssituation, egenskap eller ett tillstånd som karaktäriserar individens liv. Ett kroniskt tillstånd av förlust och en kontinuerlig upplevelse av man saknar resurser och rollmöjligheter. Antonovsky menar att kroniska stressorer och resurser byggs in i individens livssituation och är generella och långvariga. Det vill säga problemet påverkar hela individens livssituation och dess påverkan är inte avgränsad till en specifik sektor av livet. Den andre typen stressorer benämner Antonovsky viktiga livshändelse stressorer som till exempel tillkomsten av en ny familjemedlem, större personliga framgångar eller en familjemedlems död. Den tredje typen stressorer Antonovsky beskriver är vardagliga förtretligheter som att misslyckas med ett prov i skolan, att bli förolämpad av chefen på jobbet eller att ens barn drabbas av en mindre olycka. Antonovsky menar att de vardagliga förtretligheterna har en liten påverkan på en individs KASAM om de inte är återkommande och då är dessa händelser ofta konsekvensen av livssituationen i övrigt. (Antonovsky 1991). 4.3 KASAM Som vi tidigare beskrivit består KASAM av tre komponenter som samspelar med varandra begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Vi kommer i detta stycke göra en djupare redogörelse för dessa tre komponenter och hur dessa samspelar med varandra till en helhetsbetonad känsla av sammanhang Meningsfullhet Med Meningsfullhet syftar Antonovsky på människans behov av att känna en mening med livet, att åtminstone några av de händelser som uppkommer i livet är värda att satsa energi och engagemang på. Med en hög grad av meningsfullhet blir det lättare för individen att hantera de livsproblem den ställs inför och betraktar dem snarare som utmaningar än bördor. Antonovsky menar att en människa med stark KASAM söker mening med de problem denne möter i livet, som exempelvis döden. Meningsfullhet utgör den viktigaste komponenten i KASAM då individer har en hög anpassningsförmåga så länge man upplever en mening med att lösa det uppkomna problemet. Vad som uppfattas som meningsfullt skiljer sig mellan olika individer då de själva definierar vad som är viktigt i livet. Antonovsky lyfter dock fram fyra sektorer i livet som behövs för att människan skall uppleva livet som meningsfullt. Dessa är individens känsloliv, nära relationer, huvudsaklig sysselsättning samt existentiella teman såsom oundvikliga misslyckanden och 16

17 döden. Antonovsky hävdar att för mycket av människors energi är bundna till dessa sektorer för att dessa skall kunna förbises som oviktiga. Skulle individen förneka dessa sektorers betydelse menar Antonovsky att känslan av meningsfullhet är låg. Antonovsky använder ytterligare två begrepp kopplat till KASAM som han benämner självet och identiteten. Självet representerar grundläggande skikt i personligheten medan identiteten representerar de sociala roller individen innehar. Ett starkt själv möjliggör en stark identitet, alltså att individen är trygg i sina sociala roller. Men individer med ett starkt själv är inte beroende av dessa identiteter eftersom ett starkt själv medför att individen kan byta identitet om den ställs inför kriser eller radikala förändringar i livet. En person med svagt själv däremot kan i desperation klamra sig fast vid en identitet för att lindra sin ångest. En sådan person har ofta vad Antonovsky kallar för en rigid KASAM, som innebär att man har en hög känsla av meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet men saknar flexibilitet. Exempel på personer med en rigid KASAM är olika former av fanatiker vars religion eller ideologi ger en känsla av meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. Avsaknaden av flexibilitet leder dock till problem när individen möter förändringar som inte passar in i dennes syn på verkligheten. (Antonovsky 1991) Begriplighet Begriplighet syftar till i vilken utsträckning individen upplever inre och yttre stimuli som förståeliga. Begriplighet är viktigt för att individen skall uppleva sig kunna avgränsa problem samt avgöra om problemet kommer lösa sig av sig själv eller om det kommer förvärras om individen inte agerar. Hög begriplighet innebär att stimuli upplevs ordnad, sammanhängande och tydlig snarare än kaotisk, oordnad, slumpmässig, oväntad och oförklarlig. En människa med hög känsla av begriplighet förväntar sig att stimuli i framtiden är förutsägbara, och om stimuli kommer som överraskningar går det åtminstone att ordna och förklara. En individ med hög begriplighet har en förväntan om att saker kommer att gå så bra det rimligtvis kan, och problem tolkas snarare som utmaningar redo att bemötas än som hinder. Känslan av begriplighet är viktigt för att individen ska kunna se vilka resurser den har tillgång till för att lösa problem, därför har känslan av begriplighet en stark påverkan på individens upplevelse av hanterbarhet. (Antonovsky 1991) Hanterbarhet Hanterbarhet syftar på individens upplevelse av resurser för att hantera de krav som ställs av de stimuli den möter. Med resurser syftar Antonovsky både på resurser som står under ens egen kontroll och de resurser som kontrolleras av andra som exempelvis make eller maka, vänner, Gud eller läkaren som individen har tillit och förtroende för. En individ med en hög upplevelse av hanterbarhet har förmågan att hantera även svåra situationer eftersom individen har en stark till tilltro att den har resurserna att hantera problemet. Antonovsky hävdar vidare att stressorer väcker olika typer av känslor hos individer med svag respektive stark KASAM. Antonovsky hävdar att individer med stark KASAM upplever känslor som är mer fokuserade, som ilska, smärta eller skuld. Individer med svag KASAM upplever känslor som är mer ofokuserade som ångest, raseri, förtvivlan, 17

18 känsla av övergivenhet och förvirring. Enligt Antonovsky är det lättare att hantera de fokuserade känslorna eftersom de är lättare att identifiera och därmed mer förenliga med känslan av att problemet är begripligt. Att känslorna upplevs begripliga ger i sin tur en motivationell bas för handlande. De ofokuserade känslorna däremot tenderar att vara förlamande och individens energi fokuseras ofta på de egna känslorna istället för att lösa problemet. Ett exempel på skillnaden mellan fokuserade och ofokuserade känslor är ilska och raseri, ilska är en fokuserad känsla riktad mot ett specifikt mål, man är arg för att någon gjort något eller något har hänt. Medan raseri är en ofokuserad känsla är riktat mot mer diffusa mål som världen, livet eller människor i allmänhet. Liknande paralleller kan dras till rädsla kontra ångest och sorg kontra känslan av övergivenhet. (Antonovsky 1991 ) 4.4 KASAM och samspelet mellan de olika komponenterna Enligt Antonovsky är det viktiga med KASAM inte de enskilda komponenterna, utan deras samspel som ger en helhetsbetonad känsla av sammanhang. Till exempel menar Antonovsky att det förmodligen är svårt att ha en hög grad av hanterbarhet men en låg grad av begriplighet. Eftersom han menar att det sannolikt är svårt att uppleva sig ha resurserna att lösa ett problem om man inte tydligt kan definiera problemet. Antonovsky hävdar vidare att kombinationen hög begriplighet och låg hanterbarhet leder till ett tryck mot förändring av någon av komponenterna som avgörs av känslan av meningsfullhet. Om en individ verkligen är engagerade för att lösa de problem den ställs inför, kommer den också känna en stark motivation att söka efter resurser att lösa problemet och individen ger inte upp förrän den hittat resurserna. Medan om en individ har en svag känsla av meningsfullhet så kommer den inte ha motivation att hitta resurserna och världen blir därför snart svår att göra begriplig. Därför menar Antonovsky att även om alla tre komponenterna är nödvändiga i KASAM så är meningsfullhet den viktigaste eftersom det är där motivationen finns. Det är motivationen som driver människor att uppnå en förståelse av problemet och hitta resurser att lösa det. Begriplighet är den näst viktigaste komponenten eftersom hanterbarhet förutsätter en förståelse av ett stimuli och hur man ska bemöta dess krav. Men hanterbarhet är inte oviktig enligt Antonovsky eftersom han menar att om en person inte upplever sig ha resurser till sitt förfogande så avtar känslan av meningsfullhet. Därför menar Antonovsky att framgångsrik problemhantering är beroende av KASAM i sin helhet. (Antonovsky 1991) 4.5 KASAM och problemlösning Antonovsky hävdar att personer med svagt KASAM skiljer sig åt med mot de med ett starkt KASAM genom att de är mer benägna att se krav de ställs inför som negativa stressorer. Personer med starkt KASAM upplever därför stressorerna som mindre konfliktfyllda och farliga. Personer med ett svagt KASAM ser främst stressorer utifrån en negativ synvinkel och kommer att fokusera på att hantera de känslor stressorn väcker. Medan en person med starkt KASAM kommer att fokusera på stressorn i sig och hur han eller hon ska lösa problemet. Personer med svagt KASAM däremot ger upp att göra problemet begripligt och följden blir därför att problemhanteringen blir halvhjärtad och ineffektiv, eller så blir fokusering total på att hantera de känslor problemet väcker. Antonovsky lyfter också fram att det är mångfalden av copingstrategier som avgör 18

19 framgång i problemlösningen. Personer med en rigid KASAM som har en låg grad av flexibilitet får därför ofta problem på grund av sin begränsade syn på verkligheten. Avsaknaden av flexibilitet gör det svårare att hitta nya resurser och problemlösningsstrategier. Förr eller senare hamnar de i en situation där deras generella copingstrategier inte fungerar. Ju fler copingstrategier en människa har till sitt förfogande desto lättare blir det att hitta en lämplig strategi för ett specifikt problem. Därför att ingen copingstrategi fungerar i alla givna situationer. En strategi som fungerar utmärkt i en situation kan i en annan situation få katastrofala följder. Personer med starkt KASAM:s förmåga att göra situationen begriplig och meningsfull gör att de har lättare att få en klar bild av problemet och har därmed lättare att hitta resurser att hantera problemet. (Antonovsky 1991) 4.6 Möjligheterna att påverka KASAM Antonovsky hävdar att vårt KASAM grundläggs i våra mönster av livserfarenheter från barndomen, ungdomstiden och som unga vuxna. Antonovsky hävdar vidare att individens KASAM börjar stabilisera sig i slutet av 20 års åldern och att det därefter ter sig osannolikt att känslan av sammanhang kommer att förändras i någon radikal bemärkelse hos de allra flesta. Han hävdar att alla förvisso kan ställas inför förändringar som stärker eller försvagar känslan av sammanhang, men att dessa förändringar sannolikt inte kommer att bestå på sikt. Om sådana förändringar ska ge en bestående påverkan på en individs KASAM är det inte på grund av förändringen i sig utan på grund av att de initierar ett nytt mönster av livserfarenheter. Om detta mönster upprätthålls under ett antal år kan en grundläggande förändring av känslan av sammanhang ske. Antonovsky var därför tveksam till att en individs KASAM kan förstärkas långsiktigt i någon nämnvärd utsträckning genom ett fåtal eller serie möten mellan behandlare och klient. Dessa insatser kan endast uppnå förändringar på kortsikt om de inte kan ge upphov till nya mönster av livserfarenhet. Ger insatserna inte upphov till nya livsmönster så är individen snart tillbaka i sitt ursprungsläge. Antonovsky hävdar att vuxna individers hållning till världen är alldeles för djupt rotade för att kunna påverkas genom terapeutiska möten. Han menade istället att det krävs radikala förändringar av de sociala och kulturella miljöer som formar människors livserfarenheter för att påverka människors KASAM. Det handlar alltså om insatser som sker på en strukturell nivå genom att omvandla de institutioner människor befinner sig i till exempel socialtjänsten, sjukvården eller kriminalvården. (Antonovsky 1991) 5. Forskningsöversikt Utvärderingar av de svenska Metadonprogrammen visar att kriminalitet, dödlighet och missbruk minskar under den tid missbrukare är i behandling. (Socialstyrelsen. 2006) Brittiska National Institute for Health Research publicerade 2007 en kunskapsöversikt om det vetenskapliga underlaget för underhållsbehandling med Metadon eller buprenorfin vid opiatberoende. De konstaterar att patienter som fått underhållsbehandling har mindre missbruk och lägre dödlighet jämfört med personer som inte fått behandling. Samt att Metadon är mer effektivt på att behålla patienterna i behandling och på att minska missbruk än vad buprenorfin är. De konstaterar också att högre doser ger färre återfall och fler patienter som stannar kvar i behandling. Samt att underhållsbehandling är samhällsekonomiskt lönsamt 19

20 jämfört med att inte ge någon behandling. Rapporten fann också att olika former av psykosocial behandling till exempel kognitiv terapi och familjeterapi kan ha en positiv påverkan för utfallet av underhållsbehandling. (Connock, Juarez-Garcia, Jowett 2007) I en litteraturöversikt gjord av Health Canada har man funnit ett antal faktorer hos patienter som påverkar utfallet av Metadonbehandling. Man fann bland annat att äldre tenderar lyckas bättre än yngre, gifta tenderar att lyckas bättre än ogifta. Ett intakt socialt nätverk och att man bor tillsammans med antingen partner eller familj ökar sannolikheten att lyckas med behandlingen, omvänt så är det en riskfaktor att bo själv. Att ha en anställning före eller under Metadonbehandlingen ökar sannolikheten att lyckas i behandling, medan arbetslöshet och svag anknytning till arbetsmarknaden ger mindre sannolikhet att lyckas. Man fann att ju mindre kriminell livsstil och ju kortare kriminell karriär desto större sannolikhet att lyckas i behandlingen. Att ha en psykisk problematik ökar sannolikheten för att misslyckas i behandling. Ett långt och tungt missbruk är en riskfaktor liksom sidomissbruk av bensodiazepiner eller kokain. Motivation är en stark faktor för sannolikhet att lyckas i behandlingen, och ökar också sannolikheten för engagemang och deltagande i terapeutisk behandling. Engagemang och deltagande i behandlingen är i sin tur en faktor för framgång i behandlingen. (Health Canada 2002) 5.1 Underhållsbehandling och KASAM Vi har hittat två studier gällande hur Metadonpatienters KASAM påverkar utfallet av behandlingen. Den första är gjord i Norge av Steinar Andersen och John Erik Berg gällande om det finns ett samband mellan KASAM, social integration och kvarstannade i behandling och dödlighet bland 60 Metadonpatienter i Norge. Studien genomfördes genom att patienterna fick fylla i Antonovskys KASAMformulär och ytterligare ett formulär om social integration. Man tog även hänsyn till variablerna kön och i vilken typ av behandlingsinstitution som patienterna befann sig på. Slutsatserna blev att patienterna med normala värden på KASAMskalan hade 65 % lägre avhoppsfrekvens än de med låga värden på KASAMskalan, kvinnor hade 43 % lägre avhoppsfrekvens än män. Graden av social integration och behandlingsinstitution kunde dock inte uppmätas göra någon skillnad. Sex år efter starten av studien kunde man konstatera att 7 patienter varav 4 män och 3 kvinnor hade avlidit. Samtliga hade låga värden på KASAM-skalan. De faktorer som pekade på att patienter skulle ha en hög sannolikhet att överleva var hög social integration i början av studien, normala värden på KASAM-skalan, och att patienten var kvinna. (Andersen, Berg 2001) Den andra studien gjordes i Tel Aviv i Israel och omfattade 90 patienter, syftet var att se om det finns ett samband mellan KASAM och kvarstannade i behandling och sidomissbruk. Patienterna fyllde i Antonovskys KASAM-formulär i början av behandlingen. Ett år senare följdes gruppen upp och fyllde återigen i formuläret, man fann ingen skillnad i KASAM hos patienterna, men fann att den gruppen som hade missbrukat droger under tiden hade ett signifikant lägre värde på KASAMskalan. Skillnaderna mellan grupperna fanns gällande frågorna om meningsfullhet och begriplighet men inte gällande hanterbarhet. Man fann också att sannolikheten alla lämna behandlingen var större ju lägre poäng man fick på 20