En litteraturöversikt av arbetsterapeutiska åtgärder för strokepatienter i hemmiljö och det professionella resonemanget kring åtgärderna

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15 hp Vårterminen 2010 En litteraturöversikt av arbetsterapeutiska åtgärder för strokepatienter i hemmiljö och det professionella resonemanget kring åtgärderna A literature review of occupational therapy interventions for stroke patients in the home environment and the clinical reasoning about the interventions Författare: Maryam Khabireh Mirelle Mattas Handledare: Karin Johansson

2 1 Sammanfattning Syftet med vår studie var att göra en litteraturöversikt över området arbetsterapi i hemmet för personer med funktionsnedsättning efter stroke. Vi använde sökorden stroke, rehabilitation, occupational therapy, home och clinical reasoning i olika kombinationer i olika databaser. Vi fann 12 artiklar som beskrev arbetsterapeutiska åtgärder i hemmiljö för personer med stroke. Resultatet tydde på att arbetsterapi i hemmet för personer med stroke kan förbättra deltagandet i och utförandet av aktiviteter som klienterna valt ut som meningsfulla och tränat på, i något större utsträckning eller tidigare än vid rehabilitering utanför hemmet. Det antyddes också att anhöriga till personer med stroke kunde ha fördelar av stöd och information från rehabiliteringspersonalen vid rehabilitering i hemmet. Sökord: stroke, occupational therapy, home

3 2 Abstract The aim of our study was to make a literature overview in the area of occupational therapy interventions in the home setting for people with impairment after stroke. We used the search terms stroke, rehabilitation, occupational therapy and clinical reasoning in different combinations in different databases. We found 12 studies that described occupational therapy interventions in the home setting for people with impairment after stroke. The result was that occupational therapy in the home setting can increase the engagement in and ability to do activities chosen by the clients and trained on during therapy, slightly more efficiently or earlier than in rehabilitation outside of the home.

4 3 Innehållsförteckning Sammanfattning Abstract Innehållsförteckning Förord Bakgrund Syfte Metod Studiens design Datainsamling och urval Databearbetning Etiska aspekter Resultat Presentation av studierna Beskrivna åtgärder Det professionella resonemanget Beskrivna resultat Slutsats Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Referenslista Bilaga 1: Översikt över resultatet av litteratursökningen Bilaga 2: Sammanfattning av studiernas innehåll

5 1 Förord Stroke är en av de största folksjukdomarna i Sverige (Fagius 2000). Enligt Mätsch och Gottsäter (2007) har en av hundra personer i Sverige någon gång haft en stroke. Det betyder att de allra flesta i Sverige känner någon som någon gång drabbats av stroke. Sjukdomen och dess följder får stora konsekvenser för drabbade personer och deras närstående. Vi har båda under våra praktikperioder träffat strokepatienter i sjukhusmiljö. Vi vill utöka vår kunskap genom att lära oss mer om hur en arbetsterapeut kan arbeta med personer som haft en stroke efter att de skrivs ut från sjukhuset. Vi vill undersöka vilka åtgärder som beskrivs i vetenskapliga artiklar, och vilket resultat åtgärderna får. Vi vill även ta del av forskning om det professionella resonemanget kring dessa åtgärder. Vi tror att vi själva kommer att få nytta av denna kunskap i framtiden eftersom vi säkert kommer att träffa klienter som haft stroke, både i vår vardag och i vårt arbete som arbetsterapeuter. Bakgrund Stroke Stroke är ett samlingsnamn för en grupp sjukdomar som drabbar hjärnan. WHOs definition av stroke är en snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär (Fagius 2000). Ordet stroke kommer från engelskan, och betyder ursprungligen slag. Ett äldre svenskt namn för sjukdomen stroke är slaganfall. Båda namnen antyder att sjukdomen kommer snabbt och ofta oväntat. Varje år drabbas ca personer i Sverige av sin första stroke (Mätsch & Gottsäter 2007). De flesta som drabbas är över 65 år och medelåldern vid insjuknandet i stroke för första gången är 75 år (Fagius 2000), men även yngre och till och med små barn kan drabbas. Risken att drabbas stiger med ökande ålder. Andra riskfaktorer är hälsorelaterade faktorer som högt blodtryck, högt kolesterolvärde, diabetes, övervikt och förmaksflimmer, men också livsstilsfaktorer som tobaksrökning, kostvanor, fysisk inaktivitet och sociala faktorer. (Mätsch & Gottsäter 2007, Fagius 2000). Hos barn beror stroke ofta på medfödda fel i blodkärl eller

6 2 hjärta (Fagius 2000). Det som händer när en person drabbas av stroke är att hjärnvävnad skadas på grund av problem med hjärnans blodtillförsel. I 80 % av fallen orsakas stroke av en blodpropp, och 20% orsakas av en intracerebral blödning. Vid en hjärninfarkt har någon av hjärnans artärer blockerats av en blodpropp, vilket leder till syrebrist i den delen av hjärnan som försörjs av den artären. Detta leder till att cellerna i det området skadas eller dör. Vid intracerebral blödning har ett blodkärl i hjärnan brustit och orsakat en hjärnblödning, som ökar trycket i skallen och skadar kringliggande vävnad. TIA (transitorisk ischemisk infarkt) räknas inte in i samlingsnamnet stroke. Däremot ingår både stroke och TIA i den större sjukdomsgruppen CVS (cerebrovaskulär sjukdom). TIA kännetecknas av liknande symtom som vid stroke, som går över inom 24 timmar, oftast redan inom ett par minuter. Det är viktigt att utreda TIA eftersom den ofta föregår en hjärninfarkt. (Fagius 2000) Eftersom hjärnan styr alla våra funktioner kan stroke påverka vilken funktion som helst, beroende på bland annat skadans lokalisering och omfattning. Funktionsnedsättningarna kan vara både fysiska och kognitiva (intellektuella), synliga och osynliga. Stroke kan också ge sociala konsekvenser. (Strokeförbundet) Symtom vid stroke kan vara halvsidig förlamning, känselnedsättning, synrubbning, tal- och språkrubbningar, balansrubbningar och ibland huvudvärk. Symtomen kan variera mycket mellan olika personer. Vilka symtom som förekommer beror på var i hjärnan infarkten eller blödningen finns. (Fagius 2000) En patient som haft en stroke är ofta trött och har nedsatt uppmärksamhet. Att få en stroke ger också ofta upphov till en krisreaktion och ibland depression. (Fagius 2000, Mätsch & Gottsäter 2007) Många funktionsnedsättningar upptäcks bara i aktivitet (Mätsch & Gottsäter 2007). T.ex. kan en visuell perceptionsstörning medföra att personen inte hittar tandborsten i sin necessär, och en ouppmärksamhet åt ena sida (vanligtvis vänster) kan visa sig genom att patienten bara rakar den högra ansiktshalvan (Höök 2001). Nedsatt syn och uppmärksamhet kan också leda till personen inte klarar att köra bil, eller att utföra sitt tidigare arbete (Mätsch & Gottsäter 2007).

7 3 De första veckorna efter en stroke sker det vanligtvis en viss förbättring (Fagius 2000). Den beror troligen på en läkning av skadade celler, och en återgång av blödning/infarkt. De följande månaderna sker en reorganisering av nervernas nätverk. (Mätsch & Gottsäter 2007). Förbättringen avtar i hastighet under de närmaste månaderna, men förbättring av funktion kan dock fortsätta under lång tid (Fagius 2000). Utredning, behandling och rehabilitering Den medicinska utredningen består av anamnes, neurologisk undersökning och i de flesta fall även datortomografi (DT), som visar om det är en blödning eller ej, och lokaliserar skadan. Eftersom en hjärninfarkt inte är synlig på DT inom det första dygnet efter insjuknandet kan man även använda magnetresonanstomografi (MRT) som har högre upplösningsförmåga och även visar små hjärninfarkter som TIA. (Mätsch & Gottsäter 2007). Man vill utesluta andra sjukdomar, som hjärntumör, epilepsi och infektion (Fagius 2000). Man vill också undersöka om patienten kan vara hjälpt av trombolys (propplösande behandling), som kan minska skadeeffekten av en infarkt om den genomförs inom några timmar efter insjuknandet. I särskilda fall kan infarkter även behandlas kirurgiskt genom att man rensar kärlet med en stent, det kallas angioplastik. (Mätzsch & Gottsäter 2007). Den medicinska behandlingen och omvårdnaden syftar till att övervaka återhämtningen och förebygga återfall av stroke, genom att bland annat behandla högt blodtryck eller underliggande hjärtsjukdom. Behandling på stroke-enhet har visat goda resultat, både på prognos och överlevnad hos patienterna. Tidig mobilisering och rehabilitering ses som en av orsakerna till detta (Fagius 2000). Rehabiliteringen börjar oftast redan på sjukhuset. Den första tiden kan träningen bestå av att helt enkelt komma upp ur sängen, sköta sin hygien, äta, med mera. (Strokeförbundet). På sjukhuset träffar patienten oftast arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, läkare och sjuksköterska. Ibland finns även logoped, dietist och psykolog som en resurs. Alla yrkeskategorier gör en bedömning av patienten för att få en gemensam bild av patientens problem (Mätsch & Gottsäter 2007). Huvudmålet med rehabiliteringen på sjukhuset är för de flesta patienter att de ska kunna bo hemma med eller utan hjälp av någon annan (Höök 2001). När patienten skrivs ut från sjukhuset kan det göras en vårdplanering tillsammans med patienten, dennes anhöriga och eventuellt en biståndsbedömare från kommunen. Patientens funktionsförmåga och omgivning avgör om patienten kan åka tillbaka till sitt tidigare boende.

8 4 Kommunen kan erbjuda service i form av vårdboende, hemtjänst, hemsjukvård, personlig assistent och daglig verksamhet. Om patienten är under 65 år och har haft ett arbete kommer även en arbetsförmåga bedömning att äga rum. (Höök 2001). Om behov finns kan rehabiliteringen fortsätta efter att patienten skrivits ut från sjukhuset. Rehabilitering finns inom både sluten- och öppenvården. Slutenvården innebär att man bor på sjuhus och tränar dagligen. Öppenvård kan vara dagvård, vilket innebär att personen kommer till avdelningen och tränar fyra till fem dagar i veckan. Hemrehab är en annan form av öppenvård, där personalen kommer hem till patienten och tränar. (Strokeförbundet) Hemmet är en idealisk miljö för att träna hushållsaktiviteter som är meningsfulla för patienten, som den behöver kunna utföra för att klara det dagliga livet (von Koch 2001). Arbetsterapi med personer efter stroke har som mål att möjliggöra för personen att klara vardagliga aktiviteter, arbete och fritid utifrån sina önskemål, och att vara så aktiv och självständig som möjligt i sin sociala och fysiska miljö. Det kan ske genom att träna funktioner och aktiviteter, att utveckla kompensatoriska strategier, eller att anpassa miljön (Höök 2001). Mätsch och Gottsäter (2007) understryker att rehabiliteringen ska styras av patientens individuella mål och förutsättningar. De framhåller också att de närstående har en viktig roll i patientens rehabilitering och bör erbjudas information och stöd. Slutligen skriver de att forskningen visat att uppgiftsspecifik träning som utgår från aktiviteter som är valda av personen själv och företrädesvis bedrivs i en familjär och anpassad miljö ger ökad aktivitetsförmåga och ökad delaktighet i samhällslivet. Det professionella resonemanget Det professionella resonemanget (engelska: clinical reasoning) är ett begrepp som beskriver de tankeprocesser som en arbetsterapeut använder när hon/han planerar, utför och utvärderar åtgärder för en klient. Denna tankeprocess sker ofta till stor del omedvetet, och kan beskrivas som att ha en känsla för vad som är lämpligt att göra i en konkret situation. Att veta mer än man kan förklara, t.ex. varför en åtgärd är lämplig för en patient men inte fungerar med en annan. Det är också förmågan att kunna tänka om och ändra sin planering, ofta mitt i ett behandlingstillfälle, och en förmåga att improvisera. (Mattingly & Fleming 1994)

9 5 Clinical reasoning innefattar flera olika perspektiv, flera sätt att se på patienten och uppmärksamma detaljer i situationen kring patienten. Oftast används flera av dessa perspektiv samtidigt för att skapa en bred bild av vem patienten är, vilka problem denne har och hur dessa ska lösas. Mattingly och Fleming (1994) beskriver det som att arbetsterapeuten har ett flerspårigt medvetande. Mattingly och Fleming (1994) beskriver tre sådana perspektiv: procedural reasoning, interactional reasoning och conditional reasoning. I Willard & Spackmans Occupational Therapy (Blesedell & Crepeau, 2009) beskrivs åtta perspektiv. De har lagt till scientific reasoning, diagnostic reasoning, pragmatic reasoning, narrative reasoning och ethical reasoning. Scientific reasoning innefattar medicinsk kunskap om patientens problem, till exempel prognos. Diagnostic reasoning går ut på att kartlägga orsaker och symtom kopplade till patientens problem. Procedural reasoning är kunskap om vilka behandlingsrutiner som vanligtvis fungerar för en viss typ av problem. Narrative reasoning handlar om att förstå hur patientens funktionshinder har påverkat hans/hennes livsberättelse, och att se vilka möjligheter som finns för patienten att fortsätta sin livsberättelse på ett positivt sätt. Pragmatic reasoning är kunskap om vilka resurser som finns att tillgå, t.ex. ekonomiska förutsättningar, hur mycket tid man har att träffa patienten, om patienten får stöd från familjen osv. Ethical reasoning handlar om att kunna värdera olika handlingsmöjligheter och ta beslut i situationer när principer, vinster och risker behöver vägas mot varandra. Interactive reasoning handlar om samspelet med patienten, att låta patienten vara delaktig i rehabiliteringen, att lösa problem tillsammans, att bygga en terapeutisk relation. Conditional reasoning beskriver processen att använda information från de övriga sju perspektiven för att skapa en bild av patienten och anpassa sitt förhållningssätt därefter. Ett exempel på professionellt resonemang kan vara att inte utsätta patienter för riskfyllda risksituationer, som man ser att patienten inte klarar av, till exempel när man gör en ADLbedömning. För att kunna bedöma om en situation är riskfylld behöver man veta om patientens balans är nedsatt (scientific reasoning). Man behöver också han kunskap om patientens vanor och rutiner (narrative reasoning) och veta om patienten behöver klara aktiviteten själv i hemmet eller om han/hon kommer att få hjälp av andra familjemedlemmar

10 6 (pragmatic reasoning). En annan viktig aspekt är patientens intresse och vilja måste respekteras (ethical reasoning, interactive reasoning). Vårt problemområde Eftersom stroke är en av de vanligaste sjukdomarna, som drabbar många människor och ofta resulterar i olika funktionsnedsättningar, kommer det att finnas många klienter som behöver rehabilitering för att klara sin vardag. Eftersom antalet äldre ökar i Sverige, kommer antalet strokedrabbade personer att öka i framtiden (Fagius 2000). Mätzsch och Gottsäter (2007) beräknar utifrån resultaten av en studie att antalet fall kommer att öka med 30 % fram till Därför är det intressant att undersöka vilka former av rehabilitering som ger bra resultat, och för vilka patienter, samt vilket resonemang som kan användas. De senaste åren har det forskats mycket på rehabilitering i hemmet för strokepatienter. Ett exempel är en 5-årig studie av tidig utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmet, som utförts i Huddinge kommun år Resultatet visade att personer som fick tidig rehabilitering i hemmet hade bättre överlevnad och ökad aktivitetsförmåga (Koch, 2000). Vi vill fördjupa oss i den forskning som gjorts inom området de senaste tio åren, och sammanställa resultatet i en översikt, så att det blir lätt tillgänglig för andra. Syfte Vårt syfte med studien är att göra en översikt över kunskapen om arbetsterapeutiska åtgärder i hemmet för personer som haft en stroke. Vi vill också söka kunskap om det professionella resonemanget i arbetet med strokepatienter i hemmet. Vårt syfte leder fram till dessa tre frågeställningar: Vilka åtgärder kan en arbetsterapeut använda i hemmiljö med personer med funktionsnedsättning efter stroke? Hur kan arbetsterapeuten resonera kring sitt arbete med strokepatienter i hemmiljö? Vilka resultat ger arbetsterapeutiska åtgärder i hemmiljö för personer med funktionsnedsättning efter stroke?

11 7 Metod Studiens design Vi har valt att utforma vår studie som en litteraturöversikt. Friberg (2006) beskriver en litteraturöversikt som ett strukturerat arbetssätt för att skapa en bild över ett valt område. Resultatet är en beskrivande översikt av området. Artiklar med olika metoder kan ingå i översikten. (Friberg, 2006) Vi valde att göra en litteraturöversikt för att kunna ta med artiklar med olika metod, för att få med både artiklar som beskriver åtgärder och det professionella resonemanget, och artiklar som undersöker resultatet av arbetsterapi i hemmiljö för personer som haft stroke. Datainsamling och urval Vi har sökt efter artiklar i databaserna Amed, Cinahl, Medline, OT-seeker och PubMed. Vi har använt sökorden stroke, home, occupational therapy, rehabilitation, intervention och clinical reasoning i olika kombinationer. Vi har valt bort artiklar som handlar om stroke hos barn, samt artiklar som inte beskriver arbetsterapi-åtgärder utan bara t.ex. sjukgymnastik. Vi har valt artiklar som är publicerade de senaste tio åren, Vi har valt bort de artiklar som fanns med i en tidigare C-uppsats vid Karolinska institutet med liknande frågeställning (Khaled & Colak, 2006). Vi har även begränsat sökningen till artiklar som finns tillgängliga i fulltext online. Se bilaga för en översikt av resultatet (bilaga 1). Databearbetning Vi har följt den modell för databearbetning som beskrivs i Febe Fribergs bok Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (2006). Vi har läst igenom studierna för att få en bild av vad de handlar om, och sammanställt de delar av studiernas resultat som är intressanta för oss utifrån vårat syfte. För att skapa struktur för informationen om vilka åtgärder som användes har vi använt sökorden för interventioner ur GÄRDA patientrelaterade arbetsterapeutiska åtgärder från Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) (2002). Vi har också använt begrepp från Blesedell Crepeau et al. (2009) för att identifiera och sortera information om det professionella resonemanget. Etiska aspekter Eftersom vår studie är en litteraturstudie, kommer vi inte i kontakt med patienter, vilket

12 8 minskar risken för att det uppstår ett etiskt dilemma. De artiklar vi valt ut har fått etiskt godkännande av respektive institution, och deltagarna i alla studier har godkänt sin medverkan. Vi har dock ett etiskt ansvar att kritiskt granska de artiklar vi valt, samt att presentera resultatet på ett rättvisande sätt. Friberg (2006) lyfter fram att när man gör en litteraturstudie finns det en risk för selektivt urval, genom att författaren väljer ut studier som stödjer den egna ståndpunkten. För att undvika detta har vi gjort en bred sökning och använt våra tydliga urvalskriterier, som beskrivs ovan, för att välja ut artiklar. Resultat Presentation av studierna Vår sökning identifierade 12 artiklar som handlar om rehabilitering i hemmet efter stroke. Åtta av artiklarna undersöker effekten av rehabilitering i hemmet för personer med stroke. Tre RCT-studier undersöker effekten av rehabilitering i hemmet direkt efter utskrivning från sjukhuset (Björkdal et al. 2006, Björkdal et al. 2007, Ryan et al. 2006). En RCT-studie undersöker tidig understödd hemgång och fortsatt rehabilitering i hemmet (Thorsén et al. 2005). De åtgärder som används i den studien, och resonemanget kring åtgärderna beskrivs i en artikel av Lena von Koch et al. (2000). En RCT- och en case-studie undersöker effekten av en kombination av träning i primärvården och självträning i hemmet 6-18 månader efter stroke (Combs et al. 2010, Yu et al. 2009). En CT-studie undersöker resultatet av träning i primärvården ett år efter stroke (Hartman-Meir et al. 2007). Fyra av artiklarna är baserade på intervjuer. En artikel undersöker vilka rehabiliteringsinsatser som görs för äldre personer i Japan som fått en stroke (Butler et al. 2002). En artikel undersöker tre äldre personers uppfattning av personal i hemmet (Vik et al. 2009). En artikel undersöker 13 arbetsterapeuters uppfattning av hemrehabilitering (Wottrich et al. 2007), och en artikel undersöker det professionella resonemanget hos 36 arbetsterapeuter (Mitchell et al. 2004). Artiklarna beskrivs mer i en tabell (bilaga 2). Studierna är genomförda i Kina, Israel, USA, Storbritannien och Sverige (Göteborg och Stockholm) mellan år Antalet deltagare i RCT-studierna och CT-studierna varierar mellan 12 och 737, medianen är 83. Deltagarnas ålder är 40 år och uppåt. Vanliga inklusionskriterier i RCT-studierna är att patienten återvänder till eget boende, inte deltar i någon annan rehabilitering samtidigt, och kan förflytta sig själv. Några av studierna har som exklusionskriterier afasi eller kognitiva funktionshinder. Interventionsperiodens

13 9 längd varierade mellan två veckor och fem månader. I de fall det har förekommer en kontrollgrupp har den fått sedvanlig rehabilitering, om sådan funnits och bedömts som nödvändig. Beskrivna åtgärder Utredning I studien av Combs (2010) används instrumentet Canadian Occupational Performance Measure (COPM) för att undersöka vilka aktiviteter som är meningsfulla för klienten, och hur klienten upplever sin förmåga att utföra dessa aktiviteter. Fem av studierna beskriver att patienterna var delaktiga i att sätta mål och planera rehabiliteringen. Intervention I studierna beskrivs åtgärder som handlar om aktivitetsträning, kroppsfunktionsträning, pedagogiska interventioner, hjälpmedel och fysisk miljöanpassning. Delaktighetsträning beskrivs inte i någon av studierna. Aktivitetsträning är den kategori som förekommer i flest studier. Personlig ADL nämns i tre studier, Björkdal (2006), Thorsén (2005) och Yu (2009). De aktiviteter som beskrivs är att äta, personlig vård, förflyttning, på/avklädning, toalett, bad och kommunikation. I en studie var att äta och bad/dusch de vanligaste aktiviteterna som tränades (Thorsén 2005), i en annan studie var påklädning och förflyttning de vanligaste aktiviteterna (Yu 2009). Exempel på aktiviteter som tränades var förflyttning från säng till stol eller rullstol, att knyta en fluga, knäppa knappar och knyta skor. Patienterna uppmanades att använda båda händerna i dagliga aktiviteter om de hade någon muskeltonus i den påverkade armen (Yu 2009). Åtgärder för att underlätta kommunikation kunde vara att träna på att använda skrivtavlor eller kort, gester eller muntecken. Instrumentell ADL nämndes i fyra studier: Björkdal (2006), Butler (2002), Thorsén (2005) och Yu (2009). Matlagning och diskning nämndes i tre studier, inköp och städning i två studier. Ett exempel på strategier som användes var att använda den påverkade armen som stöd t.ex. genom att hålla fast en burk under armen för att kunna öppna locket (Yu 2009). I träning av Personlig och Instrumentell ADL kunde interventionerna inriktas antingen på att träna att använda båda händerna eller att finna strategier för att klara uppgiften med bara ena handen. (Yu 2009, Combs 2010).

14 10 Åtgärder som inriktas mot arbete, studier eller lek beskrivs inte i någon studie. Fritidsaktiviteter nämns i fyra studier: Björkdal (2006), Yu (2009), Combs(2006) och Thorsén (2005). En studie beskriver att klienten får hjälp att hitta och prova på fritidsaktiviteter. En annan studie beskriver att klienten tränar självvalda aktiviteter, t.ex. att plantera om blommor och att köra skottkärra. Åtgärder som handlar om vila beskrivs i en artikel (Yu 2009), där klienterna får lära sig sittoch sovställningar som förebygger trycksår. Tre studier nämner kroppsfunktionsträning. Kontrakturprofylax nämns i den studie där patienterna skrivs ut tidigare till utökad rehabiliting i hemmet (Thorsén 2005). Balansträning nämns i två studier som en viktig grund för att kunna sitta och gå. En studie innefattar intensiv styrke- och uthållighetsträning. Träning av finmotorik i händerna beskrivs i två studier, Thorsén (2005) och Yu (2009). Aktiviteter som användes i träningen var att skriva med penna med tjockare grepp, lyfta och ställa ner burkar (tomma eller fulla), och att plocka föremål som jordnötter eller spelkulor. Yu (2009) beskriver även träning av ansiktsmotorik för att underlätta tal, tuggning och sväljning. Klienterna tränade genom att blåsa ut ljus, blåsa upp ballonger och göra miner. Pedagogiska interventioner riktade mot klienter och deras anhöriga beskrivs i fem studier. Tre studier beskriver att patienterna och deras anhöriga får information om stroke och dess konsekvenser. I en studie får klienterna en bok med information om stroke. Två studier beskriver utbildningsinsatser. I studien av Yu (2009) är de anhöriga delaktiga redan i planeringen av träningen, och får utbildning i hur de ska träna med patienterna i hemmet. I studien av Combs (2006) deltar patienterna varje dag under träningsperioden i ett pedagogiskt seminarium. Handledning och instruktion beskrivs i fyra studier. I studien av Björkdal (2006) är de anhöriga delaktiga i träningen i hemmet, och handleds i hur de kan stödja klienten på ett bra sätt. I studien av Butler (2002) får en deltagare lära sig att använda ett energibesparande arbetssätt då hon lagar mat. I studien av Yu (2009) håller terapeuten telefonkontakt med klienten och de anhöriga för att följa upp träningen och ge stöd. Hjälpmedel nämns i tre studier. En studie nämner att det finns hjälpmedel i hemmet, Butler (2002). De hjälpmedel som nämns är elektrisk säng, rullstol, duschstol, förflyttningsbräda till

15 11 badkar och småhjälpmedel som anpassad skärbräda, anpassade bestick och strumppådragare. En annan studie beskrivs det att patienterna använde anpassade redskap, t.ex. kastruller med tjockare handtag och pennor med större grepp (Yu 2009). I studien av Vik (2010) beskriver en deltagare att hon fått hjälp att skaffa och ställa in en arbetsstol som hon använder i köket. Fysisk miljöanpassning nämns i en studie (Butler 2002). Höga trösklar vid ytterdörr och toalettdörr kan tas bort eller utjämnas med en ramp. Ledstänger i korridorer, dörröppningar och badrum, men även ute i trädgården. Anpassning av golvytan kunde behövas för att kunna köra rullstol, efterson golvet traditionellt i Japan täcks av tatami-mattor, som kan vara ett hinder för att köra rullstol och en fallrisk. Övrigt Två studier nämner att terapeuterna hjälper sina klienter med små ärenden, som att förmedla kontakt med sjukhus, myndigheter och hjälpmedelsföretag (Thorsén (2005) och Vik (2006). Det professionella resonemanget I en studie av Mitchell (2004) undersöks vilka aspekter av det professionella resonemanget som används av 13 distriktsarbetsterapeuter i Australien. Deltagarna i studien fick läsa fyra patientfall och beskriva hur de skulle agera i varje fall och varför de resonerade som de gjorde. Studien visade att procedural reasoning användes oftast, följt av interactive reasoning och conditional reasoning. Dessa tre aspekter användes för alla patientfall. Narrative reasoning användes inte lika ofta. I de 12 artiklar som ingår i vår litteraturöversikt är också procedural reasoning och interactive reasoning de aspekter av det professionella resonemanget som märks tydligast. Det finns några exempel på narrative reasoning och conditional reasoning. Vi har inte hittat något som vi kunde tolka som ethical reasoning. Scientific, diagnostic & procedural reasoning Den vetenskapliga, diagnosbaserade och processuella delen av det professionella resonemanget handlar om att utifrån kunskap om klientens diagnos och aktivitetsproblem samt om vilka åtgärder som brukar fungera för den typen av problem, planera arbetet med klienten (Blesedell & Crepeau 2009).

16 12 Det första steget i arbetsterapiprocessen är att arbetsterapeuten skapar sig en bild av klienten och vad som är ett problem för klienten. Deltagarna i von Kochs studie (2000) betonar att det är viktigt att vara en god lyssnare för att kunna förstå klientens behov och vilka problem klienten själv upplever. En fördel med att rehabiliteringen sker i klientens hem är att hemmiljön kan ge ledtrådar till vilka aktiviteter som tidigare varit en del av klientens dagliga liv. Det finns också möjlighet att observera klientens aktivitetsutförande (Wottrich 2006). Det är viktigt att målet för rehabiliteringen utgår från vad klienten själv vill kunna utföra bättre. Tre av studierna har ett tydligt klientcentrerat tillvägagångssätt. Det innebar att varje klient hade ett eget rehabiliteringsprogram som utformats efter vilka aktiviteter klienten behövde eller önskade klara (von Koch 2000, Björkdal 2006, Combs 2010). Combs (2010) beskriver att det individuellt anpassade programmet ökade motivationen hos klienterna så att de tränade mer tid själva än de blivit anvisade. Von Koch (2000) ger ett exempel på en man som hade nedsatt rörlighet i ena armen. Tidigare brukade han promenera till centrum för att spela på tips, men eftersom han inte kunde skriva sin namnteckning blev hans promenader meningslösa för honom. Han var därför mycket motiverad att träna på att skriva. Vik (2006) ger exempel på en man som önskade att han kunde komma ut till sitt sommarhus. Men terapeuten hade satt hans mål till att klara personlig vård och förflyttningar självständigt. Detta gjorde att klienten överlämnade allt ansvar för rehabiliteringen till terapeuten och bara gjorde det han blev tillsagd att göra. Utmaningen för arbetsterapeuten är att bedöma det gap som finns mellan klientens förmågor och önskningar, och de krav som ställs av miljön, och utifrån sin kunskap och klientens önskemål avgöra på vilket sätt det gapet kan överbryggas (von Koch 2000). Rehabiliteringsperioden avslutas när klienten eller arbetsterapeuten anser att målen är uppfyllda (Wottrich 2006). Vanliga mål är att klienten ska klara aktiviteter i det dagliga livet och förflyttningar (Wottrich 2006). Enligt von Koch (2000) underlättades avslutandet av rehabiliteringen av att klienten redan från början fått ta ansvar för sin träning. Oftast kände arbetsterapeuten i slutet av rehabiliteringen att klienten skulle klara av att själv lösa eventuella nya problem som kunde dyka upp. Narrative reasoning Narrativ teori säger att människor ständigt skapar och återskaper berättelser om sitt liv. Om en

17 13 person drabbas av en allvarlig sjukdom kan personens livsberättelse avbrytas. (Mattingly & Fleming 1994). För att kunna hjälpa klienten att återfå aktivitetsförmågor är det viktigt att känna till klientens tidigare vanor, roller och intressen. Ett sätt att få en bild av klientens aktivitetshistoria och förväntningar på framtiden, kan vara att be klienten att berätta sin livshistoria. Det kan också finnas ledtrådar i klientens miljö (Wottrich 2006). Funktionsnedsättningarna efter en stroke kan göra att tidigare vanor och rutiner inte längre fungerar. Klienten behöver tid för att återuppleva välkända aktiviteter, och lära känna sin nya kropp. Arbetsterapeuten kan vara ett stöd för klienten genom att skapa möjligheter för klienten att uppleva att lyckas med något. Arbetsterapeuten kan också uppmärksamma klienten på förbättringar, att de faktiskt klarar att t.ex. klä sig eller laga mat. Det hjälper patienten att återta sina roller, och fortsätta sitt liv. (Wottrich 2006) Pragmatic reasoning Pragmatic reasoning handlar om att kunna bedöma vilka resurser och hinder som finns i miljön kring klienten, och anpassa rehabiliteringen därefter (Blesedell & Crepeau 2009). En viktig resurs i rehabiliteringen är de anhöriga till klienten. Om rehabiliteringen sker i hemmet är det lättare för anhöriga att följa klientens framsteg (Björklund 2007). Om de anhöriga är delaktiga i träningen lär de sig hur de kan hjälpa klienten på ett sätt som är bra för dem själva och för klienten. När de anhöriga är medvetna om klientens förmåga vet de också i vilka situationer de ska hjälpa klienten, och vilka saker klienten ska träna på att klara själv. Arbetsterapeuterna i von Kochs studie (2000) beskriver att de med sitt eget beteende demonstrerade ett förhållningssätt, snarare än att de undervisade de anhöriga om hur de skulle göra. T.ex. kunde de när de talade med en person med afasi visa att man kan behöva ha tålamod och vänta på ett svar, eller rita eller skriva på ett papper, eller använda gester eller tecken. En annan resurs är kollegor. Von Koch (2000) beskriver att teamet tillsammans diskuterade sitt arbete och gav varandra råd och stöd. De kunde också hjälpa varandra över yrkesgränserna, genom att de handledde varandra. Även Wottrich (2006) beskriver att en kollega ur en annan yrkesgrupp kunde ta över träningen om det var brist på tid och klienten behövde träna mera.

18 14 Hemmiljön kan vara både en resurs och ett hinder. Det är lättare att få en bild av klienten och dennes aktivitetsförmåga i hemmet (Wottrich 2006). Det är också bättre att träna aktiviteter i den miljö där de vanligtvis utförs, så att klienten kan återfå tidigare vanor och rutiner. (Björkdal 2006, Wottrich 2006). I hemmiljön kan klienten ta en mer aktiv roll, till skillnad från på ett sjukhus, där klienten har en passiv roll i egenskap av patient (von Koch, 2000). Men hemmiljön kan också innehålla oförutsedda hinder, som ett högt badkar eller en trappa. Det är viktigt att tänka på att rehabiliteringen kan ta lång tid. Klienten behöver tid för att prova olika lösningar för att välja det bästa sättet att utföra en aktivitet. Ett sätt att ge långsiktigt stöd är att arbeta på ett sätt som möjliggör för patienterna att hitta sätt/metoder att fortsätta att lösa problem efter att rehabiliteringen avslutat. Då kan man välja vad man tränar tillsammans med patienten och vad man kan lämna till patienten att lösa själv. (Wottrich 2006). Även i von Kochs studie (2000) strävade rehabiliteringspersonalen efter att klienterna skulle ta eget ansvar för sin träning. Personalen gav stöd och råd och diskuterade lösningar till problem. Mellan hembesöken uppmuntrades patienterna att på egen hand konstruera lösningar, testa dem och utvärdera resultatet. Ethical reasoning Vi har inte hittat något i artiklarna som vi kunde tolka som etiskt resonemang. Interactive reasoning Interactive reasoning handlar om att bygga en positiv, terapeutisk relation till klienten och att lösa problem tillsammans (Blesedell & Crepeau 2009). Att samarbeta med klienten för att lösa problem var en central del av arbetet i flera studier. Von Koch (2000) beskriver det som att samtalet med klienten, dialogen, var motorn i rehabiliteringsprocessen. Under samtalet berättade klienten hur det gått under veckan, och problem och lösningar diskuterades. Patienten hade en aktiv roll i att planera sin träning, att bestämma vad som skulle tränas, och när rehabiliteringen skulle avslutas. En viktig uppgift för arbetsterapeuten var enligt Wottrich (2006) att uppmuntra patienten att förbättra sitt utförande och att stärka klientens tilltro till sig själv. Om en klient kommit fram till en lösning och är nöjd med den, kan det vara viktigare att respektera patientens förmåga att ta beslut, än att den bästa lösningen genomförs, så länge lösningen inte innebär att

19 15 klienten utsätter sig själv eller andra för fara. (von Koch 2000). Det kan vara bra att tänka på att olika människor kan ha olika inställning till personal som arbetar i deras hem. Vik (2005) visar att några uppskattar att småprata med personalen och diskutera både rehabiliteringen och vardagliga saker, medan andra hellre bara vill ha konkreta, professionella råd och vanlig artighet. Skillnaderna kan bero på tidigare upplevelser av personal i hemmet, eller på vad man förväntar sig av rehabiliteringen. Conditional reasoning Conditional reasoning handlar om att väga samman alla de övriga perspektiven och ta beslut med hänsyn till förhållandena omkring patienten. (Blesedell & Crepeau 2009). Ett exempel kan vara att erbjuda en extra uppföljning efter hjälpmedelsutprovning till en person med minnessvikt eller demens. Det kan vara att erbjuda ett extra akut besök till en person som inte kommer in i badrummet eftersom rollatorn är för bred, och behöver en smalare rollator. Det kan vara att ta hänsyn både till nuvarande och framtida behov vid utprovning av hjälpmedel till en person med en progredierande sjukdom. (Mitchell 2004). Beskrivna resultat Sju av de tolv artiklarna undersöker resultatet av rehabilitering i hemmiljö. Två studier, Björkdal (2006) och Thorsén (2005), visar att klientcentrerad rehabilitering i hemmet i samarbete mellan ett rehabiliteringsteam, klient och anhöriga ledde till en tidigare förbättring av aktivitetsförmåga (Björkdal 2006) och att fler klienter var självständiga i utökad ADL, främst hushållsaktiviteter (Thorsén 2005) jämfört med rehabilitering i slutenvården eller öppenvården på ett sjukhus. Träningen fokuserade på aktiviteter som klienterna önskade eller behövde kunna utföra, de vanligaste problemområdena var ADL, förflyttning, tal och kommunikation. De instrument som användes för att mäta effekten var AMPS och Katz IADL Index. De områden som visade störst förbättring var de aktiviteter som tränats, nämligen hushållsaktiviteter (Thorsén 2005). Även studien av Hartman-Meir (2007) visar en förbättring av självskattad aktivitetsförmåga enligt instrumentet Activity Card Sort efter rehabilitering i klientens vardagsmiljö. Åtgärderna beskrivs inte men rehabiliteringen syftade till att förbättra funktionsförmåga, möjliggöra delaktighet i meningsfulla aktiviteter, och förebygga social isolation. Ryan (2006) visar att mer intensiv rehabilitering i hemmet, med dubbelt så många hembesök

20 16 per vecka, kan ge större förbättring för delaktighet, mätt med instrumentet Therapy Outcome Measure och livskvalitet. Åtgärderna beskrivs inte. Combs (2010) visar att en kort period av intensiv träning som engagerar hela kroppen i aktiviteter som deltagarna själva valt (t.ex. att plantera om blommor) kombinerat med träning av styrka och uthållighet och självträning i hemmet ger signifikanta förbättringar i delaktighet mätt med COPM. Deltagarna förbättrades i upplevd aktivitetsförmåga inom de aktiviteter som de valt att träna på. Aktivitetsförmågan förbättrades även inom andra områden, men inte signifikant. Personer som hade större funktionshinder innan träningsperioden visade större resultat. Yu (2009) visar att rehabilitering i hemmet som fokuserar på aktiviteter i dagligt liv ger minskad funktionsnedsättning. Förbättringen är större än för personer som inte deltar i rehabilitering. Skillnaden är tydligast för personer som haft en infarkt. Studien av Björkdal (2007) antyder att rehabilitering i hemmet kan minska vårdbördan för anhöriga som vårdar en person som haft stroke. Sammanfattning I studierna beskrivs åtgärder som handlar om aktivitetsträning, kroppsfunktionsträning, pedagogiska interventioner, hjälpmedel och fysisk miljöanpassning. Delaktighetsträning beskrivs inte i någon av studierna. Alla studier visar positiva resultat av rehabilitering i hemmet. Fem av åtta studier visar förbättrad förmåga att utföra aktiviteter, mätt med olika instrument. Ofta var förbättringen störst för just de aktiviteter som tränats. Interventionerna kunde inriktas antingen på att träna upp förlorade förmågor, eller att finna nya sätt att utföra aktiviteter. En studie visar att en ökad frekvens av hembesök kan ge större resultat för delaktighet och livskvalitet. En annan studie visar att rehabilitering i hemmet minskar funktionsnedsättning. En tredje studie antyder att rehabilitering i hemmet kan minska vårdbördan för anhöriga. De aspekter av professionellt resonemang som används är procedural reasoning, interactive reasoning, pragmatic reasoning och narrative reasoning. En stor del av det professionella resonemanget handlar om att ge klienten ansvar och inflytande över rehabiliteringen, att samarbeta med klienten och att stödja klienten i att finna lösningar till sina problem. Klientcentrerad rehabilitering handlar om att förstå vilka problem som är viktiga för varje

21 17 klient för att kunna arbeta med det som är meningsfullt för klienten. Det bidrar till att skapa motivation för träning och kan påverka resultatet positivt. Diskussion Metoddiskussion Vi tycker att metoden litteraturöversikt fungerade bra till vår fråga, eftersom den gjorde det möjligt för oss att blanda artiklar med olika metod och få med både artiklar som undersöker resultat av rehabilitering, och artiklar som beskriver åtgärder och resonemang mer utförligt. Vi fick många träffar i sökmotorerna, men det var få som uppfyllde våra urvalskriterier. Orsaker till att artiklar valdes bort var bland annat att de beskrev åtgärder som inte utfördes i hemmet, eller att de inte beskrev arbetsterapeutiska åtgärder. Ibland upptäckte vi först när vi läst klart en artikel att den inte uppfyllde våra urvalskriterier. Därför tog litteratursökningen mer tid än vi hade planerat. Vi hade haft nytta av att använda mer specifika sökord. Vi tror att det skulle vara intressant att göra en intervjustudie utifrån samma frågeställning som vi använde i vår litteraturstudie. Det skulle vara intressant att fråga verksamma arbetsterapeuter om vilka åtgärder de använder i sitt arbete med strokepatienter, och hur de resonerar kring valet av åtgärder. Vi tror att en fördel med att göra en intervjustudie är att man kan påverka resultatet genom att t.ex. ställa följdfrågor. En annan fördel är att man får reda på vilka interventioner som används i verkligheten, och inte i någon studie. Resultatdiskussion Vårt resultat skiljer sig från resultatet av den tidigare litteraturstudien (Khaled & Colak 2006) genom att vi har med pedagogiska interventioner och hjälpmedel förutom de tre kategorier som identifierades i den tidigare studien: aktivitetsträning, kroppsfunktionsträning och hjälpmedel. De flesta studierna beskrev liknande åtgärder, och att åtgärderna utformades i samarbete med klienterna utifrån klienternas behov. Däremot använde alla studierna olika metoder för att mäta resultatet. Några mätte aktivitetsförmåga, andra delaktighet, andra funktionsnedsättning. Detta gjorde att det var svårt att jämföra artiklarnas resultat. Klart var dock att alla artiklar påvisade en förbättring i interventionsgruppen som var antingen signifikant eller ickesignifikant större än i en eventuell kontrollgrupp. Artiklarna skilde sig också åt vad gällde längd och intensitet av träning, men det gick inte att

22 18 dra några slutsatser utifrån det eftersom artiklarna även hade skillnader i inklusions- och exklusionskriterier. Några studier tog med endast personer med lätta funktionsnedsättningar, andra exkluderade personer med afasi eller kognitiva funktionsnedsättningar. Därför går det inte att utifrån vår studie att säga att rehabilitering i hemmet ger positiva resultat för alla. Vår slutsats är att det bör finnas olika alternativ för rehabilitering, och att rehabiliteringen alltid ska utformas utifrån klientens behov och önskemål. Fördelar med hemrehabilitering är att hemmiljön stödjer klientens vanor, rutiner och roller. Klienten får en mer aktiv och självständig roll. Hemmet ger också en naturlig miljö för att träna på t.ex. hushållssysslor (Thorsén 2005). Patienten slipper resor till och från dagrehabilitering. Vårdgivaren sparar kostnader för lokaler och utrustning. På längre sikt kan just den ekonomiska faktorn vara avgörande. Länder med stor befolkning visar intresse för rehabilitering i hemmet, t.ex. Kina och Israel (Yu 2009, Hartman-Meir 2007). Nackdelar med hemrehabilitering kan vara att klienter kan känna sig ensamma. En klient i studien av Hartman-Meir (2007) beskriver att han ser fram emot gruppträningarna, att de är en social sammankomst. Björkdal (2007) skriver att anhöriga till patienter som rehabiliteras hemma saknar utbytet med andra i samma situation. Även personalen kan känna sig ensam i arbetet med patienten i hemmet. Något som vi saknar i studierna är ett resonemang om motivationens betydelse. Vi tycker att det är mycket viktigt att veta vad som gör varje patient motiverad. Ingen studie tar heller upp träning av kognitiva förmågor, och det är mycket lite skrivet om fysisk miljöanpassning. Vi tror att det beror på att flera av studierna undersökte effekten av en specifik kategori av åtgärder, nämligen aktivitetsträning och kroppsfunktionsträning. Studierna beskriver därmed kanske inte de åtgärder som normalt görs i hemrehabilitering efter utskrivning från sjukhus. Men det kan också vara så att anpassning av den fysiska miljön, utprovning av hjälpmedel och träning av kognitiva förmågor till största delen sker medan patienterna fortfarande är inskrivna på sjukhuset. Det behövs vidare studier, både för att få bättre kunskap om hur rehabilitering i hemmet ska utformas för att ge bästa möjliga resultat, och för att få större insikt i det professionella resonemanget kring arbetet i hemmiljön. Vi tror att det skulle vara intressant att göra en intervjustudie med verksamma arbetsterapeuter för att få reda på vilka åtgärder de använder,

23 och hur de resonerar kring åtgärderna. 19

24 20 Referenser Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. *Björkdahl, A., Nilsson, Å. L., Grimby, G., Sunnerhagen, K. S. (2006). Does a short period of rehabilitation in the home setting facilitate functioning after stroke? A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 20, *Björkdahl, A., Nilsson, Å. L., Sunnerhagen, K. S. (2007). Can rehabilitation in the home setting reduce the burden of care for the next-of-kin of stroke victims? J Rehabil Med 39, Blesedell Crepeau, E., Cohn, E. S., Boyt Schell, B. A. (Red.). (2009). Willard & Spackman s occupational therapy. 11. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins *Butler, J., & Smith, T. (2002). Community Care and Rehabilitation after Stroke in Japan. British Journal of Occupational Therapy, 65(8), *Combs, S. A., Kelly, S. P., Barton, R., Ivaska, M., Nowak, K. (2010). Effects of an intensive, task-specific rehabilitation program for individuals with cronic stroke: A case series. Disability and Rehabilitation, 32(8), Fagius, J., Aquilonius, S-M. (2000). Neurologi. Stockholm: Liber Friberg, F. (Red.). (2006). Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur FSA. (2002). Gärda patientrelaterade arbetsterapeutiska åtgärder, version 2.0. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. *Hartman-Maeir, A., Eliad, Y., Kizoni, R., Nahaloni, I., Kelberman, H., Katz, N. (2007). Evaluation of a long-term community-based rehabilitation program for adult stroke survivors. NeuroRehabilitation 22, Hopkins, H. L., Smith, H. D. (Red.). (1993). Willard and Spackman s Occupational Therapy. 8. ed. Philadelphia: Lippincott Höök, O. (Red.). (2001). Rehabiliteringsmedicin. Stockholm, Liber. Khaled, C., Colak, N. (2006). En litteraturstudie av arbetsterapeutiska interventioner i hemmiljö och dess effekt för personer med stroke. C-uppsats, Karolinska Institutet, Institutionen Neurotec. Lossef, N. (Red.). (2004). Neurological Rehabilitation of Stroke. London: Taylor & Francis Mattingly, C., Fleming, M. H. (1994). Clinical reasoning: forms of inquiry in a therapeutic

25 21 practice. Philadelphia: F. A. Davis *Mitchell, R., Unsworth, C.A. (2004). Role perceptions and clinical reasoning of community health occupational therapists undertaking home visits. Australian Occupational Therapy Journal, 51, Mätzsch, T., Gottsäter, A. (2007). Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Lund: Studentlitteratur. *Ryan, T., Enderby, P., Rigby, A. S. (2006). A randomized controlled trial to evaluate intensity of community-based rehabilitation provision following stroke or hip fracture in old age. Clin Rehabil 20, Strokeförbundet. Vad är stroke? Hämtad från *Thorsén, A-M., Holmqvist, L. W., de Pedro-Questa, J., von Koch, L. (2005). A Randomized, Controlled Trial of Early Supported Discharge and Continued Rehabilitation at Home After Stroke: Five-Year Follow-Up of Patient Outcome. Stroke, 36, *Vik, K., Nygård, L., Lilja, M. (2009). Encountering staff in the home: Three older adults' experience during six months of home-based rehabilitation. Disability and Rehabilitation, 31(8), *von Koch, L. (2000). Rehabilitation at home after stroke: a descriptive study of an individualized intervention. Clinical Rehabilitation, 14, von Koch, L. (2001). Tidig understödd utskrivning från sjukhus och fortsatt rehabilitering i hemmet efter stroke. Incitament 2001(10) *Wottrich, A. W, von Koch, L., Tham, K. (2007). The Meaning of Rehabilitation in the Home Environment After Acute Stroke From the Perspective of a multiprofessional team. Physical Therapy, 87(6), *Yu, J., Hu, Y., Chen, W., Z, Y., Cui, X., Qi, Q., Qu, P., Shen, X. (2009). The effects of community-based rehabilitation on stroke patients in China: a single-blind, randomized controlled multicentre trial. Clinical Rehabilitation, 23, *Artiklar som ingår i litteraturöversikten.

26 22 Översikt över litteratursökning Bilaga 1 Databas Sökord Träffar Lästa abstrakt Amed + Medline CINAHL OTseeker PubMed Stroke + home + occupational therapy Stroke + home + occupational therapy Stroke + home + occupational therapy Stroke + home + occupational therapy Lästa artiklar Valda artiklar SveMed+ Stroke + rehabilitering + hemma Tabell 1. Sökning 1. Databas Sökord Träffar Lästa abstrakt Amed + Medline Lästa artiklar Valda artiklar Stroke + home + intervention CINAHL Stroke + home + intervention PubMed Stroke + home + intervention Tabell 2. Sökning 2. Databas Sökord Träffar Lästa abstrakt Amed + Medline CINAHL PubMed Tabell 3. Sökning 3. Home + occupational therapy + clinical reasoning Home + occupational therapy + clinical reasoning Home + occupational therapy + clinical reasoning Lästa artiklar Valda artiklar