En kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess

Transkript

1 "Datum, klicka och skriv" Dnr "Skriv nr" En kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2014 Inledning, bakgrund, syfte, mål, indikatorer, nyckeltal, statistik och analys till landstingets fyra handlingsplaner: 1. Jämställd sjukskrivningsprocess 2. Försäkringsmedicinsk kompetensutveckling 3. Tidig samverkan i sjukskrivningsprocessen 4. Psykisk ohälsa med fokus på lindriga och medelsvåra besvär Birgitta Pleijel Strateg, försäkringsmedicin och rehabilitering Landstingets ledningskontor birgitta.pleijel@lul.se Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

2 2 (17) Inledning Sedan 2006 har Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, en överenskommelse med regeringen för att ge sjukskrivningsfrågan ökad prioritet i hälso- och sjukvården samt förbättra kvaliteten och effektiviteten i arbetet med sjukskrivningar. Överenskommelsen har hittills varit för ett år i taget, men nu är den gällande för 2014 och Återrapportering från landstingen för 2014 är den 1 december 2014 och för 2015 den 1 oktober Med anledning av denna överenskommelse (sjukskrivningsmiljarden) för år 2014 har på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören i Landstinget i Uppsala län dessa dokument tagits fram. Berörda vårdgivare samt andra aktörer har beretts möjligheter till inspel. Det är för 2014 totalt fyra handlingsplaner landstingen ska återrapportera, uppdatera respektive utarbeta: Jämställd sjukskrivning, Försäkringsmedicinsk kompetensutveckling, Tidig samverkan och Psykisk ohälsa. Övergripande syfte för alla fyra är att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska vara effektiv, aktiv och kvalitetssäker för kvinnor och män. Åtgärder och aktiviteter för att nå detta är i de fyra planerna delvis överlappande, vilket betyder att de bör läsas som ett sammanhållet material insatt i detta sammanhang. En del av bakgrundsmaterialet som finns i handlingsplaner från 2012 och 2013 upprepas inte för En stor befolkningsundersökning Hälsa på lika villkor genomförs i Uppsala vart 4:e år och där finns inte sedan föregående års planer några nya uppgifter att hämta. Det finns ett femte område där en del av villkoren är riktade till landstingen som handlar om ett utökat elektroniskt informationsutbyte. Landstinget ska under 2014 ha driftsatt en lösning för att elektroniska läkarintyg (FK7263) går till Intygstjänsten samt så småningom kunna börja använda statistiktjänsten. Uppsala har rekryterat en projektledare med uppdrag att implementera detta. Villkoret redovisas inte i detta material utan i separat rapport. Ett sjätte och sjunde område i sjukskrivningsmiljarden handlar om teknisk plattform för stöd och behandling samt utvecklingsarbete för att tidigt kunna identifiera de individer som är i behov av särskilda insatser och att systematiskt utvärdera effekten av bland annat en förenklad sjukskrivningsprocess. Dessa båda villkor riktas inte till varje landsting utan hanteras nationellt. Många aktiviteter som är angelägna i arbetet med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen pågår redan i vården, men med ett annat syfte. Det kan exempelvis handla om hälsoinriktat arbete, särskilda satsningar inom det psykiatriska området och implementering av nationella riktlinjer. Ett konkret exempel på det sistnämnda är att en politisk viljeinriktning för vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsen nationella riktlinjer antogs av samverkansnämnden i december Mål och åtgärder som handlar om förhållningssätt och metoder för att säkerställa ett gott bemötande, värna det friska hos patienten, inte missa viktiga aspekter av patientens ohälsa, samverka internt och externt med god egen kompetens gagnar flera syften. Det är därför väsentligt att olika åtgärder i det kliniska patientarbetet får ett sammanhang och kan integreras med det som redan görs. Genusfrågan och sjukskrivningsfrågan bör inte vara särfrågor utan det är områden som ska in i ledningssystemet och arbetas med utifrån ett

3 3 (17) likabehandlingsperspektiv. Landstingsfullmäktige i Uppsala fattade beslut om att landstinget ska inleda ett långsiktigt och systematiskt arbete med jämställdhetsintegrering. Förhoppningen är att aktiviteterna i handlingsplanerna ska bidra till en ökad medvetenhet och ett agerande med patientens bästa för ögonen. Bakgrund Sjukfrånvaron har minskat i alla landsting med i genomsnitt 31 % under perioden , men har åter börjat öka från Det gäller särskilt psykiska diagnoser, där den övervägande majoriteten är kvinnor. I Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd står att det är viktigt att kvinnor och män får vård och behandling utifrån könsspecifik kunskap. Det handlar om vård på lika villkor, men också om tillgänglighet och säker vård. Rätt insats vid rätt tidpunkt kan bidra till att patienten får tillbaka sin arbetsförmåga och för att kunna påverka sin situation är det viktigt att kvinnor och män får lika möjlighet till inflytande över sin sjukskrivningsprocess. Kvinnors och mäns sjukskrivningar skiljer sig åt. De sjukskrivs för olika diagnoser, första intyget för män är längre än för kvinnor och kvinnor är i högre grad än män deltidssjukskrivna. Forskning på senare tid visar att könsskillnader i sjukfrånvaro ökar efter första barnets födelse, men samtidigt visar forskning att ju fler barn en kvinna föder desto mindre sjukskrivning. I augusti 2013 var kvinnors sjukskrivningstal 78 procent högre än mäns. Kvinnor har ett sjukpenningtal på 10,44 dagar jämfört med män som har 5,88 dagar. För kvinnor har det ökat med 1,00 dagar sedan augusti 2012 och för män med 0,44 dagar. Genus, det vi kallar kvinnligt och manligt, är något som skapas socialt. På grund av föreställningar om kön finns en risk att kvinnor och män får olika behandling eller undersökning trots samma sjukdom och behov av lika behandling. Omvänt kan det också vara så att kvinnor och män ges lika behandling trots att de kan ha behov av olika behandling. Om människor bedöms utifrån traditionella föreställningar om kvinnor och män finns en risk att det leder till felaktiga sjukskrivningar. De åtgärder som har vidtagits hittills inom ramen för sjukskrivningsmiljarden har bidragit till att stärka vårdens arbete med att effektivisera processen genom ett mer strukturerat och metodiskt sätt. Karolinska institutet bedömer att sjukskrivningsfrågan är på väg att ses som en ordinarie del av patienters vård och behandling, men att det finns fortsatt utvecklingsbehov. Syfte Övergripande syfte för hälso- och sjukvården är att åstadkomma en god hälsa och en god kunskapsbaserad vård och behandling på lika villkor för kvinnor och män i hela befolkningen. För att nå en kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess till gagn för patienten ska landstinget fortsätta att stärka arbetet med jämställda sjukskrivningar, långsiktigt säkerställa kompetensen i försäkringsmedicin för alla berörda personalkategorier, vidareutveckla tidig och strukturell samverkan inom vården

4 4 (17) och med andra berörda parter samt undersöka hur sjukskrivningar för den ökande psykiska ohälsan kan förebyggas och rehabiliteras. Mål Åstadkomma en aktiv, effektiv, likvärdig och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess för att nå en god hälsa för kvinnor och män. Utföra uppdraget som ligger inom det försäkringsmedicinska området med god kompetens. Utfärda intyg av god kvalitet för att bidra till rättssäker hantering till gagn för patienten. Fokus ska framförallt vara ökad kvalitet i fält 2, 4, 5 och 9 i läkarintyget till grund för sjukskrivning. Minska risken för långa och passiva sjukskrivningar genom att tidigt och snabbt i samverkan lotsa patienten till rätt instans och rätt insats. Stärka och utveckla insatser för kvinnor och män i yrkesför ålder med psykisk ohälsa, speciellt när det gäller att inte medikalisera normala livshändelser. Indikatorer, nyckeltal, statistik och analys Analys och tolkning av statistik är svårt i denna komplexa fråga och det är på sin plats att fundera över vilken relevans en del indikatorer och nyckeltal har för sjukskrivningsprocessen och för jämställd sjukskrivning. Bara för att man kan mäta saker är det inte säkert att det är viktigt för målet eller att det är valida mått. Vi kan hyfsat bra mäta struktur (kompetens, rutiner, riktlinjer) och process (själva görandet och om riktlinjer följs) men att mäta resultat för sjukskrivningsområdet är mycket svårt. En analys nyligen om skillnader i vården (Myndigheten för vårdanalys, rapport 2014:7) ser ett behov av att urskilja och fokusera på omotiverade skillnader det vill säga skillnader som inte kan förklaras av att patienter har olika medicinska förutsättningar, behov eller preferenser. Sådana skillnader gör vården ojämlik, men det är alltså stor risk att dra felaktiga slutsatser. Lena Andersson skriver i Dagens Nyheter att fakta presenteras därför att de är fakta även om de ibland fördunklar mer än de klargör. Summan av delarna blir till en entitet som slås ut på delarna och framhålls som deras verklighet, men ingen lever sitt liv på en aggregerad nivå. Detta kan föda och göda idéer om orsakssamband som inte föreligger, menar hon. Den statistiska blicken kan också styra tänkandet om grupper på ett sätt som leder till fördomar. Hon skriver även att genusnormerna inte är diskriminering i sig, men leder lätt till det eftersom de bygger just på förmodanden om olikheter mellan grupper och likheter inom dem. Johan Rudström, ledarskribent, skriver i Uppsala Nya Tidning att om man fritt får välja läkare är det lättare att bli sjukskriven. Som patient kan man söka vidare till nästa och nästa till dess att läkaren gör en till viljes. Han menar att läkarna har incitament att vara tillmötesgående eftersom man vill behålla listade patienter i konkurrensen mellan vårdinrättningar. Han hänvisar till en rapport från Inspektionen för socialförsäkringen som visar att vårdvalsreformen har lett till ökade och längre

5 5 (17) sjukskrivningar och han menar att man noga bör undersöka vad som ligger bakom sjukskrivningsökningen. Landstinget i Uppsala län ser fram emot fortsatta nationella resultat från ny forskning. Där förväntas bland annat orsakerna till könsskillnaderna i sjukfrånvaron kunna belysas mer heltäckande och vetenskapligt. Att vidta åtgärder utan att korrekt analysera orsakssamband kan alltså riskera en ineffektiv handlingsplan. Då det inte heller råder nationell enighet kring indikationer och nyckeltal kommer landstinget, i väntan på en mer tillförlitlig orsaksanalys, fortsätta med sitt arbete att på olika sätt försöka mäta och åstadkomma en aktiv, effektiv och likvärdig sjukskrivning med tidig samverkan och rehabilitering i fokus och där arbetet med levnadsvanor, våldsutsatthet, bemötande med mera är av största vikt. Vi tittar bakåt för att kunna följa en utveckling och planera bättre framåt. Det viktigaste budskapet är att inte utfärda en rekommendation om sjukskrivning oreflekterat. Uppsala ser även fram emot att ta del av den nya så kallade statistiktjänsten. Att med en regelbundenhet kunna få fram verksamhetsnära statistik över rekommenderad sjukskrivning uppdelat på parametrar såsom kön, ålder och sjukdomsgrupp innebär en möjlighet att reflektera över analys och orsak på varje sjukskrivningsintensiv enhet. Detta i kombination med landstingets önskemål om att erhålla systematisk och konkret återkoppling i linje med avvikelsehanteringssystem från Försäkringskassan när kvaliteten i intygen inte motsvarar behovet skulle innebära stora möjligheter att vidta en mer effektiv kvalitetsutveckling. Nedan rubriker återfinns till stora delar i tidigare handlingsplaner och om analysen inte skiljer sig åt från år 2012 och 2013 upprepas det inte. Sjukfrånvaro Enligt Försäkringskassans statistik i augusti 2014 har sjuktalen ökat mellan 2010 och 2014 i Uppsala län, liksom i hela landet, med en snabbare ökning för kvinnor. Bland länets kommuner har Uppsala och Östhammar lägst sjuktal. Heby och Håbo har högst sjuktal och Enköping kommer på en tredje plats. Uppsala län har 4166 pågående sjukfall och 68 % av dessa är mer än 180 dagar. 20 % av dessa bedöms av Försäkringskassan ha behov av personlig kontakt, samordnade insatser och stöd för att återgå i arbete. Av dessa cirka 800 personer diagnosticeras 47 % med psykiska sjukdomar. Vi kan ställa oss frågan vad som är mycket, lite eller lagom när det gäller sjukfrånvaro? Av alla sjukfall i Uppsala län utgörs 35 % av psykiatriska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (39 % kvinnor och 28 % män). 25 % av alla sjukfall i Uppsala län utgörs av muskuloskeletala sjukdomar (24 % kvinnor och 27 % män). Antal sjukfall för psykiska sjukdomar var i Uppsala län år 2010 för kvinnor knappt 2000 och år 2012 var det drygt Motsvarande ökning för män var från cirka 900 till drygt Riket har större andel patienter med psykiatriska diagnoser än i Uppsala län, men ökningen är tydligare i länet. Ett observandum är att psykisk ohälsa hos unga kvinnor oftast inte medför sjukfrånvaro från arbetslivet eftersom de i stor utsträckning studerar. Dock ökar nya sjukskrivningar hos personer som har en anställning och en stor andel av dessa är kvinnor som sjukskrivs för psykiska diagnoser.

6 6 (17) I Dagens nyheter (DN) hänvisar man i Ledaren till Inspektionen för socialförsäkringen som just visar på att sjukfrånvaron ökar på grund av psykisk ohälsa. DN menar att man skulle kunna tolka siffrorna som att det psykiska lidandet blivit väldigt mycket större, men att man skulle kunna se dem som ett uttryck för att de psykiska diagnoserna blivit fler och att det har skett en diagnosglidning. Själva uppdelningen mellan kroppslig och själslig smärta ifrågasätts också. Den stora ökningen i sjukfrånvaro finns bland unga med neuropsykiatriska diagnoser och det allvarliga där är att dessa unga vuxna ofta bedöms som arbetsoförmögna innan de ens prövat på att arbeta, mycket för att arbetsmarknaden blivit mindre tillåtande och tolerant. Läkartidningen (2014;111:CYCP och C43F) problematiserar kring överdiagnostik och överbehandling inom psykiatrin. Det finns en risk att sätta diagnoser vid symtomreaktioner inför normala livshändelser. I Uppsala län bor cirka personer mellan år unga varken arbetar eller studerar. Antal unga med aktivitetsersättning är 1000 personer och unga som inte fullföljt gymnasiet år 2013 var Europeiska socialfonden påpekar att man behöver ta hänsyn till att det ofta förekommer social problematik vid psykisk ohälsa och man föreslår följande åtgärder: tidig upptäckt, tidiga insatser, arbete med motivation och självkänsla, utvecklad samverkan mellan vård, skola och socialtjänst. Tabell 1. Sjukpenningtalet, Försäkringskassans huvudkontor 2011 Kvinnor Män Uppsala län 9,0 5,4 Riket 8,6 6, Uppsala län 10,2 5,9 Riket 9,8 5,6 Aug 2014 Uppsala län 11,1 6,2 Riket 11,3 6,2 Ett försök har genomförts på ortopedmottagningen AS under 2014 att hämta utdata från läkarintyget i det elektroniska journalsystemet Cosmic. Möjligheterna till utdata från denna pdf - fil är starkt begränsade. Slutsatser var att det är fler kvinnor än män som kommer till ortopedmottagningen, men så ser det också ut för läkarbesöken på övriga mottagningar på Akademiska sjukhuset. Läkarintygens könsfördelning följer besöksstatistikens könsfördelning. Det ser ut som att fler intyg utfärdas än antalet besök på mottagningen men denna slutsats kan vara fel eftersom det varierar hur intygen kopplas ihop med kontakten i journalen. Landstinget i Uppsala län som arbetsgivare Det är inga stora förändringar under de senaste åren när det gäller sjukfrånvaron för landstingets personal. Det sker en liten successiv ökning och det föreligger en könsskillnad.

7 7 (17) Tabell 2. Landstingspersonalens totala sjukfrånvaro i förhållande till den sammanlagda ordinarie arbetstiden Kvinnor Män ,1 % 2,4 % ,2 % 2,4 % ,3 % 2,77 % 2014 jan-aug 5,11 % 2,56 % Landstinget har en likabehandlingsplan ur ett arbetsgivarperspektiv som sträcker sig över (CK ). Utifrån denna plan har varje förvaltning samt divisioner på Akademiska sjukhuset planer med likabehandlingsaktiviteter som ska genomföras under perioden. Under 2014 har HR-strategen inom likabehandling träffat bland andra HR-chefen på varje förvaltning/division för att utvärdera de aktiviteter som hittills har genomförts samt för att ge råd och stöd i genomförandet av de kvarvarande aktiviteterna. Fokusområden är trakasserier, kränkande särbehandling samt hot och våld på arbetet. Kunskap förmedlas även kring att tänka normkritiskt. Utbildning av nya dialogverktyg när det gäller arbetsklimat och samarbete planeras för såväl chefer som medarbetare samt en utbyggnad av intranätets information. En webbaserad medarbetarenkät genomförs i landstinget vartannat år, men vare sig 2012 eller 2014 fanns någon direkt fråga kring hur man skattar sin hälsa. Det finns dock frågor som berör olika aspekter av arbetsklimatet. Diskussioner kring enkätens resultat har förts och även kopplats till likabehandlingsaktiviteterna. Arbete med den psykosociala arbetsmiljön är speciellt viktigt för en stor arbetsgivare som landstinget med tanke på att forskning visar att personal i offentlig sektor som arbetar i kontaktyrken, som domineras av kvinnor, riskerar att drabbas av psykisk ohälsa och därtill långa sjukskrivningar. Produktionsstyrelsen har beslutat att begära en redovisning hösten 2014 av landstingets arbete med att möjliggöra arbete för personer med funktionsnedsättning. Det handlar om att se över rekryteringsprocesser, tillgänglighet och att ha riktade erbjudanden om praktikplatser och sommarjobb. Kvalitet i läkarintyg Uppsalas utveckling i Försäkringskassans stickprovsmätningar (omkring 500 stycken intyg per gång) mellan 2011 och 2014 visar att andelen godkända intyg, bortsett från en dipp 2013, har ökat. Nationellt blir alla landsting allt bättre och de regionala skillnaderna minskar. I början av 2014 skickade Uppsala län 72 % av alla intyg elektroniskt. 60,6 % av de elektroniska intygen var godkända av Försäkringskassan under det att 53,7 % av de som skickades manuellt var godkända. Avvikelserna handlar fortfarande främst om brister i läkarintygens fält 5 och 9. En reflektion är hur en läkare som utfärdat ett bristfälligt intyg ska kunna vara medveten om att ha utfärdat ett sådant och vidta förbättringar utan att få återkoppling på det. Mätningarna kommer framgent inte genomföras på det sätt som skett vid fyra tillfällen. Landstinget i Uppsala Län ser fram emot att kontinuerligt erhålla verksamhetsnära och konkret avvikelseinformation från Försäkringskassan så att en lärandeprocess kan äga rum i hälso- och sjukvården.

8 8 (17) Tabell 3. Andel godkända läkarintyg i Uppsala län, stickprovsgranskning mellan 2011 och 2014, Försäkringskassans huvudkontor. År Andel godkända intyg Uppsala län Andel godkända för kvinnor Andel godkända för män % % 57 % 55 % ,5 % 48,7 % 59,4 % ,7 % (riket 57,7 %) 57 % (riket 56,7 %) 61,5 % (riket 59,7 %) Försäkringsmedicinsk kompetensutveckling I alla försäkringsmedicinska utbildningar där landstingets operativa processledare deltar ingår undervisning om landstingets riktlinjer för en kvalitetssäker sjukskrivningsprocess. I syfte att få veta hur det har fallit ut hittills har en undersökning genomförts i okt 2014 dels riktad till länets alla multimodala smärtteam (MMR) och dels till rehabiliteringskoordinatorerna (RK). Av 46 svarande i MMR kände 5 medarbetare till riktlinjerna. Av 16 svarande RK kände 14 till riktlinjerna. Tabell 4. Fråga i oktober 2014 till rehabiliteringskoordinatorer (RK) och länets alla multimodala smärtteam (MMR) Fråga, oktober 2014 RK (n=16) MMR (n=46) Känner du till landstingets riktlinjer för en kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess? 14 5 I september 2014 hämtades utdata från landstingets egen digitala grundläggande försäkringsmedicinska utbildning. Den var klar och började lanseras i maj Den tar i sin helhet cirka en timme att genomgå och är uppdelad i fyra moduler: Modul 1 = Försäkringsmedicin, sjukförsäkringen, ramar och regler Modul 2 = Det goda intyget, DFA Modul 3 = Kloka sätt att tänka, landstingets riktlinjer inklusive jämställdhetsperspektiv Modul 4 = Samarbete och samverkan Totalt har 260 medarbetare loggat in och startat utbildningen. 110 medarbetare är godkända på hela utbildningen. Man kan trycka ut utbildningen som en pdf och det kan tänkas att en del medarbetare har föredragit att ta till sig undervisningen så. Tyvärr går det ännu inte att få utdata på vilka professioner som tagit del av utbildningen. Läkare har specifikt uppmuntrats att gå den, men utbildningen är öppen för alla som i sitt vardagsarbete med patienter diskuterar sjukskrivning.

9 9 (17) Tabell 5. Anta medarbetare som är godkända på landstigets digitala basala försäkringsmedicinska utbildning, sept 2014 Antal godkända Totalt Offentlig primärvård Privat primärvård Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping AT/ST läkare Modul Modul Modul Modul Kopplad till utbildningen finns även en digital enkät med såväl frågor med fasta som med öppna svar. 94 medarbetare har hittills i september valt att svara på enkäten. Av dessa var 67 läkare. På en femgradig skala ansåg 72 att utbildningen var mycket lätt eller lätt att förstå, 55 medarbetare tyckte att kunskaperna var till nytta för arbetet. Positiva omdömen var till exempel: bra med DFA, bra att enkelt få veta hur man skriver ett bra läkarintyg, bra arbetsverktyg (genushanden och fyrfältaren). Negativa omdömen var: alltför lång utbildning, alltför basal och för mycket självklarheter. 33 medarbetare har ytterligare behov av försäkringsmedicinsk utbildning, 21 stycken vill ha träffar med konkret återkoppling på skrivna intyg från Försäkringskassan inklusive diskussion utifrån bra exempel och svåra fall. Fördjupade medicinska utredningar Försäkringskassans trend att beställa allt färre fördjupade utredningar håller i sig. Det utförs fler teambaserade medicinska utredningar (TMU) än särskilda läkarutredningar (SLU) och överlag beställs fler utredningar för kvinnor än för män. Tabell 6. Fördjupade medicinska utredningar (särskilt läkarutlåtande, SLU och teambaserad medicinsk utredning, TMU) utförda i Landstinget i Uppsala län jan - maj åren , på beställning av Försäkringskassan. SLU 2012, 5 mån Kvinnor Män Totalt Antal Antal Antal TMU 2012, 5 mån Hälsa, livsvillkor och levnadsvanor i befolkningen Enkätstudien Hälsa på lika villkor genomfördes 2008 och Det finns därför inga nya data att ta del av när det gäller befolkningens självskattade hälsa. För denna analys hänvisas till föregående års handlingsplaner där det står om allmänt hälsotillstånd, riskfyllt alkoholbeteende, psykisk hälsa, sömn, värk i skuldror, nacke eller axlar samt fysisk aktivitet. Enkäten visar att våra livsvillkor och våra levnadsvanor har stor betydelse för hur vi mår. De starkaste riskfaktorerna för ohälsa är: nedlåtande behandling, att uppleva hemarbetet som betungande, fysisk inaktivitet och att inte trivas på jobbet. Stressforskningsinstitutet påvisar att kraven har ökat på att individer ska vara

10 10 (17) fullt friska, högpresterande och stresståliga. Ett av villkoren i den nya handlingsplanen för psykisk ohälsa är att inte medikalisera normala livshändelser. Här kommer arbetet med levnadsvanor in som redan pågår i vården, det vill säga att ge råd om rutiner för sömn, motion, kost och alkohol samt uppmuntra socialt nätverk och support. Befolkningens uppfattning om vården För de första två frågorna i tabellen från Vårdbarometern verkar andelen som svarar mycket bra vara stabil över åren och det syns en viss skillnad mellan könen i dessa frågor. För den sista frågan visar de stora variationerna på att denna fråga är svåranalyserad på grund av alltför få svar per svarsalternativ. Tabell 7. Vårdbarometern, , Uppsala. ( ) Fråga Svarsalternativ Kvinnor Män Hur bedömer du dina egna kunskaper om vad som är bra för din hälsa och kan minska risken för sjukdom? Mycket bra År % 41 % 36 % 30 % 25 % 29 % Har du någon gång under de senaste 6 månaderna besökt sjukvården som patient? Ja År % 67 % 65 % 57 % 62 % 58 % Varför brister ditt förtroende för vårdcentraler/ motsvarande? Man får inte den hjälp man behöver År För lite dialog/lyssnande Dålig kompetens hos läkare % 20 % 13 % 11 % 20 % 9 % 21 % 25 % 16 % 38 % 13 % 8 % 5 % 13 % 2 % 30 % 32 % 20 % Patienternas uppfattning om vården För Nationell patientenkät gäller fortfarande att kvinnor har något sämre bedömning av patientupplevd kvalitet. I undersökning för primärvård och för somatisk öppenvård är dock skillnaderna mellan könen små under det att för somatisk slutenvård är skillnaderna något större. När statistik för öppenvård slås ihop med slutenvård för frågor med fler än 1000 svarande ligger värdena mellan könen mycket nära varandra. Bemötandet i sig sägs påverka arbetsåtergången. Gott bemötande är inte lika med att patienten har fått exakt det hen vill.

11 11 (17) Klagomål på vården Antalet ärenden till patientnämnden har fortsatt att öka för både män och kvinnor från 2011 till Kvinnor står fortfarande för en större andel. Tabell 8. Ärenden till patientnämnden, 2011 till 2013, Landstinget i Uppsala län. Ärenden till patientnämnden Kvinnor Män Totalt Antal Andel Antal Andel Antal % % % % % % 1014 Våld som tänkbar bakomliggande orsak till sjukskrivning Tack vare främst Nationellt centrum för kvinnofrid i Uppsala har frågan under lång tid varit aktuell i länet. Att förmedla kunskap om att fråga om våld i nära relation på rutin och inte enbart på indikation är ett pågående arbete. Uppsala har tagit fram ett gemensamt dolt dynamiskt sökord i det elektroniska journalsystemet. Det är i sig ett användbart arbetsredskap för vårdgivaren och det ger möjlighet till utdata och uppföljning av arbetet. Tabell 9. Antal enheter som dokumenterat i cosmic på sökordet Våldutsatthet i nära relation Antal vårdgivande enheter Jan sept 2013 Jan sept 2014 som dokumenterat på sökordet. Akademiska sjukhuset Hälsa och habilitering 1 1 Lasarettet i Enköping 0 1 Primärvården Privata vårdgivare Totalt Tabell 10. Antal registrerade anteckningar där patienten har tillfrågats om våld i nära relation Antal registrerade Jan sept 2013 Jan sept 2014 anteckningar. Akademiska sjukhuset Hälsa och habilitering 8 14 Lasarettet i Enköping 0 5 Primärvården Privata vårdgivare Totalt

12 12 (17) Tabell 11. Antal anteckningar där patienten svarat Ja på frågan om våld i nära relation Antal Ja Jan sept 2013 Jan sept 2014 Akademiska sjukhuset Hälsa och habilitering 1 3 Lasarettet i Enköping 0 1 Primärvården Privata vårdgivare Totalt Att undervisa om arbetsverktyget genushanden och att tänka tvärtom ingår numera i alla försäkringsmedicinska utbildningar där landstingets operativa processledare deltar samt finns med i den digitala utbildningen på landstingets lärplattform. Dessutom har landstinget licens till det digitala läromedlet sjukskrivningar.se där det numera finns ett uppdaterat patientfall om våldsutsatthet. I syfte att få veta hur undervisningen hittills har fallit ut har en undersökning genomförts dels riktad till länets alla multimodala smärtteam (MMR) och dels till rehabiliteringskoordinatorerna (RK). Dessa två nätverk får kontinuerlig kompetensutveckling och bör därför känna till de rekommenderade arbetsverktygen. Denna temperaturtagning indikerar att man för kompetensutveckling behöver tänka långsiktigt, vara uthållig samt lyhörd för vad vårdgivarna behöver för typ av stöd. Tabell 12. Frågor i oktober 2014 till rehabiliteringskoordinatorer (RK) och länets alla multimodala smärtteam (MMR) Frågor, oktober 2014 RK (n=16) MMR (n=46) Känner du till genushanden? Använder du genushanden? 4 0 Tycker du att genushanden 9 9 är bra? Känner du till att det finns ett så kallat dynamiskt dolt sökord i cosmic för våldsutsatthet? 9 18 Under 2013 implementerades rehabiliteringskoordinatorsuppdraget och ett dokument för hur enheterna bör koordinera processen togs fram. En genomgång i oktober 2014 visar att Primärvården i offentlig regi inte har någon samlad bild av antalet namngivna rehabiliteringskoordinatorer (av 20 vårdcentraler), i privat primärvård finns 3 namngivna koordinatorer (av 20 vårdcentraler), inom psykiatridivisionen på Akademiska sjukhuset finns 7 koordinatorer som hålls ihop av samordningschefen inom psykiatrin. Dessa har dock ett mycket begränsat uppdrag med avsatt tid endast på ungefär en timma per vecka. Till nätverksträffen i oktober 2014 kom totalt 16 rehabiliteringskoordinatorer. Det visar sig att de har kommit att arbeta efter olika uppdrag, har olika mandat och tjänsteutrymme. Dessutom är några av de som anger att de är rehabiliteringskoordinatorer tillika enhetens chef.

13 13 (17) Anhöriga Anhöriga som ger omsorg till en närstående på grund av sjukdom eller nedsättning har ökat under senare år. Nästan var femte person över 18 år ger idag omsorg till en närstående. Omfattande omsorg kan få stora konsekvenser för omsorgsgivarnas hälsa, sysselsättning och livskvalitet. Cirka 30 % av omsorgsgivarna hade egen nedsatt hälsa. Speciellt åldersgruppen år och kvinnor upplevde psykisk och fysisk påfrestning. Landstinget i Uppsala Län har genomfört ett tvåårigt projekt ( ) som en förstudie och inventering till fortsatt arbete med att förbättra anhörigstödet. Rehabilitering vid psykisk ohälsa och långvarig smärta Fortfarande präglas mångas synsätt av att så kallade icke-farmakologiska metoder kan utgöra ett komplement till farmakologiska sådana. Detta är naturligtvis en utveckling i positiv riktning med tanke på att många tidigare inte ens ansett metoder såsom terapi och fysisk aktivitet vara evidensbaserade och minst lika potenta som läkemedel. Dock bör attityden fortsätta att utvecklas så att alla evidensbaserade metoder för hälsofrämjande hälso- och sjukvård inklusive arbete med levnadsvanor existerar jämsides med varandra. När det gäller hälsofrämjande hälso- och sjukvård och arbetet med levnadsvanor bedriver landstinget ett aktivt sådant arbete. Som exempel har landstingets förvaltningar såsom sjukhus och primärvård i sina respektive styrkort för 2015 med mål och aktiviteter kring att förbättra det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande patientarbetet och att använda rutinerna kring levnadsvanor. I det försäkringsmedicinska sammanhanget blir uppgiften att förklara betydelsen av detta arbete även för en aktiv och jämställd sjukskrivning. Förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) kan ses som en bland andra åtgärder för att åstadkomma en mer aktiv och rehabiliterande sjukskrivning för kvinnor och män. Senaste forskningsrönen börjar kunna förklara vad som är skälet till att fysisk aktivitet och träning är en god behandling även för psykisk ohälsa såsom depression. Det går tyvärr ännu inte att få utdata på hur många av de som får FaR som är sjukskrivna. Tabell 13. Förskrivning av antalet fysisk aktivitet på recept (FaR) till patienter i åldern år i Uppsala län FaR Kvinnor Män Summa Andelen män i Uppsala län som tagit del av evidensbaserad rehabilitering inom ramen för rehabiliteringsgarantin är lägre än kvinnor och har sjunkit sedan Tabell 14. Andel män som tagit del av rehabiliteringsgarantin år i Uppsala län Rehab garantin Andel män % % %

14 14 (17) Antalet som får rehabilitering för psykisk ohälsa ökade från 2009 till År 2012 var det en nedgång som kan förklaras av förändrade kriterier i garantin. Under föregående år hade antalet återigen passerat 1000 patienter. Den nationella utvärderingen (2014:12 ISF) av rehabiliteringsgarantin visar att tidig KBT-behandling innan patienter har blivit sjukskrivna för psykisk ohälsa verkar ha god effekt. Sjukfrånvaron, antalet vårdbesök och förskrivna läkemedel sjönk efter behandlingen. Tabell 15. Antal patienter med långvarig smärta och psykisk ohälsa i Uppsala län som tagit del av evidensbaserad rehabilitering inom ramen för rehabiliteringsgarantin samt antal av dessa som utgör sjukdomsgruppen psykisk ohälsa, Rehabiliteringsgarantin Totalt Psykisk ohälsa Konsumtionen av antidepressiva läkemedel har ökat under i länets alla 8 kommuner. Högst konsumtion är det i Tierp följt av Enköping, Uppsala och Heby. Landstingen ska för 2014 ta fram en ny handlingsplan för psykisk ohälsa och en av de saker som framhålls är att hälso- och sjukvården ska undvika att medikalisera normala livshändelser. Landstinget i Uppsala Län har redan arbetat en del med denna fråga och som exempel på senare tid kan nämnas en workshopdag i Norduppland i januari Det Åsa Kadowaki under rubriken Att hitta resurser istället för att fastna i problemen bland annat förmedlade var följande: Diagnos betyder inte sjukdom utan betyder genom kunskap, att kartlägga och försöka begripa. Psykisk ohälsa, den lindrigare som kan betraktas som själens förkylning, har ökat bland unga bland annat för att stressrespons ses som onormalt, man undviker som beteende och man har dåligt med verktyg att hantera livsrädslan. Bara för att man mår dåligt betyder inte det att man behöver prata med någon i vården. Ge hellre råd om nätverk och socialt stöd. Bättre att prata med en vanlig människa utan receptblock. Man behöver träna på att tåla livet. Tro på att det kan bli bättre. Klara vardagen och skapa stabilitet genom rutiner träna, äta, sova. Conny Brandell, präst i Göteborg, talade på en konferens på SKL 2014 om existentiell vilsenhet hos dagens unga vuxna. Han menade att psykisk utsatthet vore ett bättre ord än psykisk ohälsa eftersom det enligt honom handlar om livsrädsla, meningslöshet och ensamhet. I linje med det uppmanade han det civila samhället, ideella förningar och folkrörelser till engagemang. Socialstyrelsen säger att självrapporterade psykiska besvär ökar i åldergruppen år (motsvarande ökning finns inte för medelålders/äldre) och heldygnsvården ökar för psykisk sjukdom. Är man mer benägen att rapportera? Söker mer vård? Har vården blivit bättre på och kanske mer benägen att diagnosticera? När vi ska sätta etikett på patienters besvär är det värt att beakta att även så kallad psykisk ohälsa i allra högsta grad är somatisk ur den aspekten att hjärnan påverkas och påverkar. Socialstyrelsen identifierar följande som riskfaktorer för utveckling av psykisk ohälsa: missbruk, skilsmässobarn,

15 15 (17) låg utbildningsnivå, kontaktyrken i offentlig sektor, arbeten med stora krav och låg kontroll, boende i förorter och storstäder. På uppdrag av produktionsstyrelsen i Uppsala län ska köerna till neuropsykiatriska utredningar utredas och utredningen ska presenteras dec Det pågår ett internt förändringsarbete inom psykiatrin för ett bättre och snabbare omhändertagande av patientgruppen som också till viss del rör primärvården och habiliteringen. Samverkan Samverkan tar tid och energi. Det kostar innan det lönar sig och samverkan måste kontinuerligt erövras för att hållas vid liv. Man behöver bygga strukturerna för samverkan innan man börjar mäta avvikelser och vi är just nu i byggfasen. Psykisk ohälsa är den vanligaste orsaken till sjukfrånvaro. Enligt kommunernas inventering saknar hälften av alla personer som har psykisk funktionsnedsättning helt sysselsättning och ännu fler står utanför arbetsmarknaden. För att vi ska kunna stödja dessa personer och bättre utnyttja våra gemensamma resurser är samverkan mellan olika aktörer nödvändig. I en rapport från månadsskiftet sept/okt 2014 är antal deltagare i insatser finansierade av Samordningsförbundet hittills för 2014 ca 400 personer med en jämn könsfördelning. Av de 175 som avslutat sin medverkan i insatserna under perioden har antalet arbetssökande minskat från 98 (41 kvinnor, 57 män) före insatsen till 53 (25 kvinnor, 28 män) efter insatsen. Vidare har förvärvsarbete/studier ökat från 11 (7 kvinnor, 4 män) innan insatsen till 63 (27 kvinnor, 36 män) efter. Under 2013 har 244 personer avslutat deltagande i projekt som har som mål att få ut deltagarna på arbetsmarknaden. 84 av dessa (varav 39 kvinnor) har fått jobb eller gått till utbildning. Samordningsförbundet i Uppsala län genomgår en utveckling från att ha finansierat individinriktade avgränsade projekt till att försöka hitta en modell att stötta samverkan mer långsiktigt i reguljär verksamhet för alla fyra aktörer. Detta skulle kunna innebära att i varje kommun finansiera en samverkanssamordnare samt vid behov arbetscoacher plus möjligheter till samlokalisering. Denna utveckling passar väl in i landstingets önskemål om en strukturell samverkan i reguljär vård. Uppsala län har fått medel från Europeiska socialfonden (ESF) under 2014 för att genomföra en förstudie med syfte att nå ett mer hållbart arbete och effektivare genomförandeprocesser med fokus på utanförskapsfrågor. Arbetet leds från Regionförbundet i samverkan med Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, länets kommuner, Landstinget i Uppsala Län samt samordningsförbundet i Uppsala län. Fyra områden har identifierats: personer med nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning, nyanländas, ungas samt långtidsarbetslösas (>55 år) utanförskap från arbetsmarknaden. Det beskrivs i detta sammanhang motsvarande förhållanden som berörs även inom ramen för sjukskrivningsmiljarden nämligen sjukfrånvarons utveckling såväl i landet som i Uppsala, orsaker till sjukfrånvaro, arbetets betydelse, det obetalda arbetet, våld i nära relationer, missbruk, sociala faktorer, överföring av sjukfrånvaro från föräldrar till barn, rehabiliteringsaspekter, arbetscoachning, samverkansformer, jämlikhet och jämställdhet. Förslag på lösningar av

16 16 (17) den komplexa problembild som framkommer när det gäller samverkan från workshops och arbetsgrupp är även det överlappande till mycket av det som ingår i sjukskrivningsmiljardens villkor: behov av systematiskt samarbete och samordning utifrån individens behov, strukturell samverkan mellan myndigheter inklusive lärande och erfarenhetsutbyte, omställning av arbetsmarknaden med praktikplatser och sysselsättning och arbete gentemot arbetsgivare speciellt offentliga samt kompetens- och metodutveckling. Forum behövs där flera aktörer bjuds in till samverkande dialog exempelvis privata näringslivet, idéburen sektor, olika tillväxtaktörer samt folkhälsoaktörer. Landstinget eftersträvar former för strukturell och helst tidig samverkan. Den styrgrupp landstinget har haft tillsammans med Försäkringskassan i länet sedan 2006 har under 2014 utökats så att även Arbetsförmedlingen finns med. Strategiska frågor på agendan handlar om att förtydliga den modell och de arbetsverktyg som redan finns för samverkan så att kunskap och medvetenhet finns hos alla aktörers medarbetare. Det handlar främst om gemensam kartläggning, avstämningsmöte och samordnad individuell plan. Styrgruppen vill även arbeta för att tydliggöra allas kontaktvägar. Utdata från elektronisk journalsystem i vården visar att antalet utfärdade samordnade individuella planer (SIP) har ökat från starten Sjukhusanknuten vård utfärdar majoriteten av planer och från primärvård handlar det ännu så länge om en dryg handfull. Tabell 16. Antal patienter som fått samordnad individuell plan (SIP) journalfört enligt mall i Cosmic Antal SIP jan-sept 222 Landstinget stimulerar sedan 2013 med medel och kompetensutveckling den samlade primärvården att, för patienter i yrkesför ålder som är sjukskrivna och har en komplex problematik, genomföra en teamutredning inklusive rehabiliteringsplan enligt bestämda kriterier. Antalet teamutredningar ökar successivt, men det är långsamma förbättringsprocesser. Som framgår i tabellen föreligger en stor könsskillnad. Tabell 17. Antal teamutredningar inom primärvård jan-okt 2014 Teamutredningar Kvinnor Män 2014, 3 kvartal Landstinget försöker även uppmuntra vårdgivarna till tidig kontakt med arbetsgivare. Från kvartal 2 år 2014 ska vårdgivare tillfråga alla patienter inom ramen för rehabiliteringsgarantin som har en arbetsgivare om samtycke till kontakt. Från statistiken går tyvärr inte att utläsa hur många av de tillfrågade som har en arbetsgivare.

17 17 (17) Tabell 18. Patienter inom rehabiliteringsgarantin som tackat ja till kontakt med arbetsgivare, kvartal 2 år 2014 Samtycke till kontakt med AG Kvinnor (n=283) % Män (n=80) % Utifrån en granskning av vårdval psykoterapi enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) pågår ett arbete som avser att förbättra vårdkedjan och utforma rekommendationer för vårdvalet kring psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Det pågår även i landstinget under 2013 och 2014 tre olika rehabiliteringsutredningar som handlar om samverkan, om gränssnitt i vårdkedjan mellan aktörer och om hur rehabiliteringen bäst ska organiseras. Mot slutet av året kommer landstingspolitiken besluta om vilka åtgärder, som framkommer i dessa utredningar, som ska genomföras och hur. Detta visar på att sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågan är betydelsefull.