moderna läkare Tema: Utanförskap EU-valet Gapminder Karin Johannisson / Hanne Kjöller / Jan Halldin / Mattias Hagberg / Thorne Wallman

Transkript

1 moderna läkare SVERIGES YNGRE LÄKARES FÖRENING #03/2009 ÅRGÅNG 68 Nu fler än läsare! Tema: Utanförskap EU-valet Gapminder Karin Johannisson / Hanne Kjöller / Jan Halldin / Mattias Hagberg / Thorne Wallman

2 moderna läkare innehåll 03/2009/2007 Rocken hotad 4-11 Tema Utanförskap 18 Foto: P.O. Bejsjö Guide till valet Ekelius har ordet Foto: Ulla Rudsander 17 Hans Rosling Ledare 3 Sjukdom, utanförskap, identitet 4 Stämplad och bortstädad 6 Läkaren, sjukskrivningen och regelverket 8 Bättre arbetslös än sjukskriven 9 Sjuk av sjukskrivning? 10 Skadas patienter av förtidspensionering? 11 Gapminder 12 Guide till Europaparlamentsvalet Kandidater för och emot EU 16 Ordförande har ordet 17 Den vita rocken hotad 18 Lunchronden 19 SYLF Norrbotten 20 SYLF Uppsala Rapport från SYLF fullmäktige 21 AT-beach 21 Hallands bästa handledare 22 Sudoku 22 SYLF Stockholm 23 Mentorskap 23 Korsord och tävling 24 Linda Skugge 25 Omslagsfoto: Maria Joelsson Sveriges yngre läkares förening SYLF Tidskrift Moderna Läkare Redaktör och ansvarig utgivare: Martin Wohlin, e-post martin.wohlin@sylf.se. Grafisk produktion: Josefi na Ott Kann. Tryck: Sörmlands Grafi ska, Annonser samt prenumerationer: Joel Hellstrand, SYLFs kansli, Box 5610, Stockholm, tel , fax , e-post joel.hellstrand@sylf.se. Kansli: Joel Hellstrand, SYLFs kansli, Box 5610, Stockholm, tel , fax , e-post joel.hellstrand@sylf.se. Pg 768-2, Bg Internet: och Sveriges Medicine Studerandes Förbund - MSF Tidskrift Appendix: Redaktör och ansvarig utgivare: Mihai Radulesu, e-post mihai.radulescu@msf.se. Styrelse: Ordförande Yosef Tyson, Maria Ehlin Kolk, Charbél Talani, Alexandra Måneheim, Martin Holmbom, Martina Bengtsson, Hildur Thorarinsdottir, An Namnuan, Mihai Radulescu. Internet: Adressändring: Gå in på SYLFs hemsida och ändra din adress om du fl yttar eller vill ha Moderna Läkare till en alternativ adress. nästa nummer av moderna läkare 04/2009 utgivningsdag 11/9 materialdag 21/8 2

3 ledare SYLF styrelse från vänster: Martin Wohlin, redaktör, Anders Åkvist, Emma Spak, Johan Zelano, Lena Ekelius, ordförande, och Sofi a Rydgren. På bilden saknas Mara Bybrant. Foto: P.O. Bejsjö Utanförskap ett dubbelt underläkarproblem SOM ETT RESULTAT av lågkonjunktur och nedskärningar riskerar nu läkare i allmänhet och underläkare i synnerhet att drabbas av utanförskap. Dels i form av det utanförskap som patienter drabbade av arbetslöshet känner och den ökade sjukvårdskonsumtion som blir resultatet därav. Dels i form av varsel och uppsägningar bland läkarkåren. Att inte förnya läkarvikariat är ett vanligt sätt för sjukvårdens arbetsgivare att minska personalomkostnaderna i svåra tider. Detta mönster går nu igen och drabbar underläkare hårdast. TILL SKILLNAD FRÅN situationen inom andra branscher så sjunker inte efterfrågan på tjänster inom hälso- och sjukvården när den samhälliga ekonomin sviktar. Regeringens har beslutat om ett extra tillskott på sju miljarder till kommuner och landsting 2010 för att försöka få skutan på rätt köl. Enligt Sveriges Kommuner och Landsting räcker inte detta. Skattehöjningar och personalneddragningar krävs för att ekonomin ska komma i balans. RESURSERNA MÅSTE NU på allvar användas mer effektivt. SYLF ser med stor oro på hur våra arbetsgivare nu tar till samma besparingsprinciper som plågat sjukvården under de gångna årens högkonjunktur. Man försöker åter lösa underskott och strukturella problem genom att fortsätta hyvla av kostnader och läkartjänster. Detta medan de administrativa avdelningarna på många håll lämnas orörda och den totala andelen administrativ personal i sjukvården växer. SYLF anser att neddragningar i tider då efterfrågan förväntas öka är destruktivt för hälso- och sjukvården. VAR ÄR SJUKVÅRDENS ledare? Vilka vågar ta beslut om prioriteringar och avveckling av verksamheter som vi inte har råd med? Vem vågar stå för dessa? Var är protesterna från läkarkåren? Underläkare får slåss om ett fåtal vikariat till allt lägre löner medan kårens överläkare biter ihop och inväntar pensioneringen. Vem tar ansvar för patientsäkerheten och värnar om en värdig arbetsplats i en tid av cynism och kortsiktigt tänkande? Vem värnar om framtidens hälso- och sjukvård? SYLF SER LEDARSKAPET och läkarinflytandet som de avgörande frågorna för fram tidens hälso- och sjukvård. Utan starka ledare och läkare som aktivt deltar i sjuk vårdens utveckling och som sätter gränser när kvalitet, arbetsmiljö och patientsäkerhet hotas, riskerar vi att svensk sjukvård hyvlas ned till en nivå som ingen önskar befinna sig i. Vare sig som arbetstagare eller patient. SYLF TROR ATT med chefsutbildade läkare som ledare inom sjukvården kommer vi att definiera problemen, finna lösningarna och fatta besluten närmare patienterna. Detta genom att fokus flyttas från ekonomi och administration till patient och patientmötet. Det är också utifrån patientmötet vi förstår i vilket sammanhang vi verkar och det är där vi finner vår mening med arbetslivet. Det är därför vi som läkare måste ta ett stort kliv fram och ta ansvar för Sveriges hälso- och sjukvård. Moderna Läkare 03/2009 3

4 Sjukdom, utanförskap, identitet Var och en har ett dubbelt medborgarskap, ett i de friskas rike och ett i de sjukas. Förr eller senare måste alla, åtminstone för ett tag, identifiera sig som medborgare i det där andra riket. SÅ FORMULERADE DEN amerikanske författaren Susan Sontag sjukdomserfarenheten som en annan identitet. I de flesta fall betyder denna andra identitet smärta och förlust, ibland stigmatisering och utanförskap (Illness as Metaphor, 1.ed 1978). Men sjukdom kan också bli en egen identitet. Den kan erbjuda en särskild fri zon, fungera som tröst, flykt, vinst, protest, en roll i brist på andra roller eller en identitet i brist på andra identiteter. Just så har sjukdom genom historien fungerat i många kvinnors liv en väldokumenterad kvinnlig strategi i de övre samhällsklasserna där tillvaron präglades av instängning och förnekad rätt till utbildning, yrke och skapande. På 1960-talet skulle den amerikanska feministen Betty Friedan kalla den kvinnliga patientrollen för problemet utan namn, ett kompensationsfenomen. OCKSÅ MÄN HAR valt patientrollen. Särskilt för den intellektuella 1800-talsmannen kunde fysisk och psykisk sensibilitet göras till en lönsam identitet. Den tillät avskärmande från yttervärlden, ett slags instigande i inre mentala rum som skapade goda möjligheter till koncentration. Inte minst legitimerade den avvikelse från sociala förväntningar och erbjöd en möjlighet att slippa. ETT KLASSISKT EXEMPEL är Charles Darwin (i år firas för övrigt 200-årsjubileet av hans födelse). Han tycks ha dragits med en gåtfull blandning av fysiska åkommor och psykisk skörhet. Själv beskrev han sig som kroniskt illamående och jämt trött mest av allt tröttar mig samtal och spänning. Men hans bräcklighet var också en resurs. Han tycktes kunna ge den den form som för tillfället var mest användbar. En känslig mage befriade honom från trista middagsbjudningar, illamåendet gjorde att han inte tålde att resa, fullständig kraftlöshet efter ett föredrag på tio minuter att han slapp föreläsa. Ohälsa har räddat mig från det sociala och amusanta livets distraktioner, noterade han lakoniskt. OCKSÅ FRIEDRICH NIETZSCHE gestaltade gärna sin sensibilitet som ett slags (upphöjt) utanförskap. Minsta påfrestning eller provokation från omvärlden kunde resultera i migränanfall eller ett spektrum av psykosomatiska symtom från yrsel och rastlöshet till matthet och kräkning. I själva verket var hans sjuklighet ett hälsotecken, hävdade han, ett jagets spontana uppror. SJUKROLLEN KAN ALLTSÅ fungera som en reträtt; temat har varierats flitigt i hela moderniteten. Livet ställer stora krav på den som är frisk och att vara sjuk innebär ofta en befrielse från dessa krav; hävdade en kvinnlig svensk författare som talade av egen erfarenhet. Sjukdoms- och patientidentiteten blir på så sätt ett självvalt (men det betyder därför inte medvetet valt) utanförskap. Dagens erfarenhet illustrerar detta tydligare än någonsin. Patientrollen fyller funktionen av förlösning från känslor av olust, ångest, trötthet, främlingskap och meningslöshet. Det betyder att vi behöver den, om inte annat så som tillflykt. Sjukdom är en av de få socialt accepterade formerna för avvikelse vi har. JUST DÄRFÖR ÄR suget mot diagnoserna så stort. En diagnos säger hur du ska tolka dig själv och hur andra ska tolka dig. Den har en egen makt. Den representerar bekräftelse inför omvärlden, arbets givaren, försäkringskassan och det egna jaget och ger avlastning från ansvar och skuld. Silad genom en bestämd diagnos skapar sjukidentiteten nya gemenskaper och intressefält. I vissa fall kan vistandet i de sjukas rike öppna nya insikter och vägar till kreativitet, naturupplevelse och meningsfullhet; detta är särskilt väldokumenterat i fallet utbrändhet. MEN PATIENTROLLEN ÄR också ett riskfyllt utanförskap. Vad Sontag kallar det andra medborgarskapet tar lätt över och gränserna stängs mot det friska. KARIN JOHANNISSON Melankoliska rum av Karin Johannisson När Karin Johannisson undersöker melankolin historiskt blir det också en samtidskommentar. Ju mer sårbarheten benämns med diagnostiska namn, desto mer riskerar vi att krympa normaliteten. 4

5 Foto: Caroline Andersson ML_0903.indd

6 Stämplad och bortstädad Detta är en brutal historia, en berättelse om Sveriges mörka sidor. Det är en historia om Sandra C, invandrare från Chile, med det handlar också om tusentals andra svenskar i marginalen. Det handlar om dom tysta. Om dom utan röst. Om människorna som inte platsar i det moderna och flexibla kunskapssamhället. Om dom som göms undan i åtgärder och på institutioner. Jag träffade Sandra C första gången hösten Hon var 38 år och hon var lycklig. Ja, jag måste nog använda ordet lycklig. Hon log. Det glittrade i ögonen. Hon sa att hon kände sig nöjd. Hon hade äntligen fått ett jobb. En arbetsplats att gå till. Arbetskamrater att vara med. Allt det där viktiga som gör oss till medborgare. Men. Jo, det fanns ett men. Jobbet kändes inte på riktigt. Några månader tidigare hade hon klassats som arbetshandikappad och skickats från arbetsförmedlingen till statliga Samhall. Någon tjänsteman hade ansett att hon inte var redo för den öppna arbetsmarknaden, att hon inte riktigt platsade, att hon behövde tid att mogna innan hon tog klivet ut i arbetslivet. På Samhall hade hon fått jobb som städare. Fem dagar i veckan städade hon och ett gäng andra arbetshandikappade trapphus för ett av de stora kommunala bostadsbolagen i Göteborg. Det fanns bara ett problem. Jag kunde inte riktigt upptäcka hennes funktionshinder. Vad var det egentligen som gjorde henne arbetshandikappad? Varför var Sandra C på Samhall överhuvudtaget? Hem ma i Chile hade hon jobbat som under sköterska. Varför jobbade hon inte in om vården här i Sverige? Varför hade ar bets för medlingen skickat henne hit, till ett stat ligt företag med uppgift att ge funktions hindrade en sysselsättning? Svaret var märkligt. När jag frågade svarade hon att hon var dyslektiker, ordblind, att hon hade lite extra svårt med sven skan. Annars inget. När jag pratade med hennes kamrater fick jag liknande svar. Många av dom talade om oklara diagnoser och om språkproblem, men sällan om traditionella handikapp. Dom flesta var, precis som Sandra C, invandrare från länder utanför Europa. Avstjälpningsplats för svårplacerade Jag åkte runt med Wilgot Gunnarsson, arbetsledare på Samhall, och besökte flera olika avdelningar i företaget. Överallt samma sak. Många av de arbetshandikappade var inte funktionshindrade inte i ordets vanliga bemärkelse. En majoritet var invandrare från länder utanför Europa. Jag frågade Wilgot Gunnarsson hur många av hans anställda som hade utländsk bakgrund och han svarade att han inte hade några exakta siffror, men att det säkert handlade om två tredjedelar av de som arbetade på Samhall. Hur kan det komma sig, frågade jag. Men han hade inget bra svar. Han ryckte på axlarna och konstaterade kort att det var arbetsförmedlingen som anvisade folk till Samhall, och att han och de andra som jobbade med arbetsledning och administration i företaget bara hade som uppgift att skapa en så bra situation som möjligt för dom som kom till företaget. Han sa att Samhalls uppdrag först och främst var att slussa folk vidare. På Samhall skulle man helst bara stanna ett kort tag. Att det var lite som arbetsträning; en möjlighet att komma in i arbetslivet. Och så konstaterade han att Sandra C var ett bra exempel. Enligt Wilgot Gunnarsson behövde hon bara en liten puff i rätt riktning. Hon skulle snart försvinna från Samhall ut på den reguljära arbetsmarknaden till ett riktigt jobb. Men när jag frågade hur många som gått vidare från hans del av Samhall till vanliga jobb hade han inget svar. Det var nog inte så många, trots allt. Det fanns något obehagligt i hans brist på svar. Något som skrämde mig. Var detta bara en avstjälpningsplats för människor som arbetsförmedlingen hade svårt att placera? För dom som var utestängda från den svenska arbetsmarknaden? För dom som inte riktigt passade in? Är det så vi gömmer problemen? Skrämmande läsning Jag beställde hem allt som gick att läsa om Samhall; årsredovisningar, utredningar och forskningsrapporter. Allt som allt några tusen sidor. Det var skrämmande läsning. Samhall har under de senaste decennierna utvecklats till en jätte på arbetsmarknaden. Med sina över tjugotusen anställda är Samhall ett av de största företagen i Sverige. Och svenskar med utländsk bakgrund är klart överrepresenterade, trots att det inte finns något som talade för att dom skulle vara mer arbetshandikappade än andra. Snabbt växte det fram en bild av ett företag som skapade mer problem än det löste. Människor som en gång fått stämpeln som arbetshandikappade verkade ha svårt att komma bort från den. Dom blev helt enkelt fastlåsta i denna form av utanförskap. Ju mer jag läste, desto tydligare blev bilden. Det här var inte först och främst ett sätt att hjälpa människor med svåra funk tionshinder, det här var något annat. Men vad? Stämplingsteorin tillbaka Ett år senare sökte jag upp Sandra C igen. Jag hade inte riktigt kunnat släppa hennes historia. Jag var tvungen att få veta om hon jobbade kvar på Samhall. När jag träffade henne första gången pratade hon om jobbet på Samhall som något tillfälligt. Så snart hon fick chansen skulle hon söka sig vidare. Kanske till en privat städfirma, ett vårdjobb eller en kurs i Svenska. Men hon var kvar. Städade samma trapp hus som året innan. Pratade om samma drömmar för framtiden, men nu med mindre övertygelse. Hon hade fastnat. Du har hört det förut. Allt det där om att ingen människa är född till avvikare, till utanförskap, att våra identiteter, våra roller, blir till i relation till andra. Ändå. Det måste sägas igen. Vi verkar ju så lätt vilja glömma. Det finns ett ord som kanske mer än något annat förklarar vår social värld, våra hierarkier, nämligen stämpling, i betydelsen att bli inordnad i ett fack, bli tilldelad en roll. Det låter som 1970-tal och gammaldags, och många vill helst glömma och istället prata om gener och hjärnskador 6

7 och individens ansvar, men sanningen är att stämplingsteorin är på väg tillbaka. Forskarna håller på att omvärdera teorin. Det verkar faktiskt finnas belägg för teorin bakom begreppet stämpling. Etikett påverkar beteende Vem är avvikare och varför frågade sig den amerikanske sociologen Howard Becker i en serie artiklar på 1950-talet. Hans svar ställde mycket av det traditionella tänkandet kring brottslingar, mental sjuka och handikappade på huvudet. Enligt Howard Becker berodde kriminalitet, psykisk sjukdom och funktionshinder inte så mycket på individuella egenskaper, som på hur samhället etiketterade vissa beteenden och vissa människor. I boken Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance från 1963 drog han ihop trådarna. Och utifrån den boken växte stämp lingsteorin fram. Tanken var enkel. De stämplar vi ger varandra tender att påverka hur vi behandlar varandra. Den som stämplas som kriminell, förblir kriminell. Den som stämplas som galen, förblir galen. Och den som stämplas som arbetshandikappad förblir arbetshandikappad. Så förvandlas en ordblind kvinna från Chile till en funktionshindrad, och ingen behöver bry sig om varför Sandra C inte får ett riktigt jobb. Hon är ju trots allt inte som vi andra. Det finns ett mönster i detta. Något genomgående och skrämmande. Fängelse ökar brottslighet Samma höst som jag träffade Sandra C för första gången åkte jag runt och besökte några av landets anstalter. Jag såg Hall, Österåker och Kumla från insidan. Jag mötte ensamhet, tristess och apati. Jag såg ett liv målat i betonggrått. Ett liv av ofattbar leda, där de enda ljuspunkterna var träning, cigaretter och teve. På Hall träffade jag K. Han hade åkt in och ut på kåken. Det hade mest varit olika narkotikabrott och stölder, ett typiskt missbruksliv om man så vill. Nu satt han på Hallanstalten efter att ha åkt fast med ett halvt kilo amfetamin. Han berättade om ett torftigt liv innanför murarna; om tristess, frustration och ensamhet; om den märkliga stämning som uppstår när unga kriminella män tvingas leva tätt tillsammans under lång tid. Men han berättade också om ett torftigt liv utanför murarna. Hur han gång på gång muckat till en vardag utan bostad, arbete eller drogfria vänner. Hur den enda konstanten var skulderna. Han berättade om hur smärtsamt lätt det var att falla tillbaka i det gamla när det inte fanns några andra alternativ. Han sa: Vem vill sitta i en lägenhet som man fått av socialen, utan vänner eller jobb? K är inte ensam. Hans erfarenhet är inget undantag. En majoritet av alla som döms till fängelse återfaller i brott. Det finns forskning som pekar på att fängelsestraffet snarare ökar än minskar brottsligheten, att fängelset göder hat och bitterhet och ökar de intagnas utanförskap, i stället för tvärtom. Flera rapporter och reportage har pekat på den omöjliga livssituation som de flesta fångar hamnar i efter avtjänat straff, ett liv utan jobb eller bostad där vägen tillbaka till kriminalitet och missbruk är den enda möjliga. Monumentalt misslyckande Just nu pågår en kraftig utbyggnad av den svenska kriminalvården. Inom loppet av några år kommer Sverige att få två tusen nya platser i fängelser och häkten. Två tusen platser är mycket. Särskilt om man beaktar att Sverige i dag har ungefär fem tusen fängelseplatser. Utbyggnaden kan inte ses som något annat än ett monumentalt misslyckande, såväl politiskt som socialt och ekonomiskt. Alla med inblick i den svenska kriminalvården vet att fängelser inte är någon bra lösning, att fängelset är ett misslyckande. Så varför fortsätter utbyggnaden? Hur kan det komma sig att våra ledande politiker låter fängelsesystemet expandera mot bättre vetande? Det handlar bara om detta: Om vem som är innanför och om vem som är utanför. Om vem som tillåts delta och vem som stämplas som annorlunda och tvingas ut i marginalen. Och det handlar om att dom där utanför blir fler och fler. Alla dom människor som göms bakom etiketterna. Jag samlar på artiklar och rapporter. Lägger ihop och jämför. Samhall och kriminalvården är bara två exempel bland många: Sedan mitten på 1990-talet har antalet barn i särskolan fördubblats (framför allt är det nya diagnoser som damp och adhd som ligger bakom); på de senaste decennierna har antalet förtidspensionerade ungdomar trefaldigats; inom ungdomsvården råder platsbrist eftersom tillströmningen är så stor; och inom psykiatrin finns det forskare som säger att vi byggt upp ett system med bostadskollektiv, avskild arbetsträning och träffpunkter som är lika slutna som mentalsjukhusen var för trettio år sedan. Vi lever i ett land som blir allt mer tolerant, allt mer öppet. Våra möjligheter att välja livsstil och identitet är större än någonsin. Att vara queer är i dag lika provocerande som att ha trasiga jeans. Och samtidigt. Ett allt hårdare klimat. Det är som om normaliteten vidgas och sluts på samma gång. Som om samhället tolererar mer och mer för dem som är innan för medan dom i marginalen förskjuts och förtrycks. Varför har det blivit så? Paralleller med 1500-talet Under slutet av 1500-talet och början av 1600-talet låstes tusentals människor över hela Europa in i tukthus, korrektionsanstalter och hospital. Det handlade framför allt om lösdrivare, tiggare och arbetslösa, människor som vid feodalismens sammanbrott förlorat sina jobb, det vill säga befriats från livegenskapen, men som därmed förlorat sitt levebröd. Människor på drift, på jakt efter arbete, eller bara efter mat för dagen. Människor som hotade samhällsordningen och övergången till en ny ekonomi den kapitalistiska. Den franske filosofen och idéhistoriken Michel Foucault talade på 1970-talet om den stora inspärrningen när han i boken Vansinnets historia beskrev utvecklingen under slutet av 1500-talet och början av 1600-talet. Kanske kan man se paralleller mellan dåtidens stora inspärrning och dagens. Sedan några år tillbaka pågår en allmän utvidgning av alla de institutioner som tar hand om de människor som inte passar in i det högeffektiva, flexibla och individuella kunskapssamhället. Fängelserna blir fler, särskolan växer, Samhall blir större, ungdomsvården expanderar, och förtidspensioneringarna bland unga ökar. Moderna Läkare 03/2009 7

8 Det pågår med andra ord en omfattande kriminalisering och medikalisering av alla som inte platsar. Kanske måste vi prata om en ny stor inspärrning, en modern variant av och 1600-talens brutala sätt att kontrollera dom som hamnat utanför under övergången från ett samhällssystem till ett annat. Likheterna mellan då och nu är ofta förbluffande. Makthavarna talar till exempel samma språk. Lägger man dåtidens dokument bredvid dagens blir det tydligt. Då som nu beskrivs institutionerna för alla de människor som inte platsar som vårdinrättningar eller som hjälpstationer. Under 1600-talet talade de europeiska makthavarna gärna och stolt om alla insatser för de vansinniga, de sjuka och de farliga. Människan glöms bort Det talas sällan om denna postmoderna inspärrning. Varken bland politiker, forskare eller journalister. Tystnaden döljer makten. Den som ifrågasätter fängelsesystemets expansion, ungdomsvårdens tillväxt, särskolans ökade antal elever, Samhalls position som Sveriges fjärde största företag, blottar också det moderna kunskapssamhällets djupa orättvisa; att alla inte tillåts delta. Och jag tänker på Sandra C och på vad som händer med ett land som stämplar sina svagaste medborgare som sjuka, funktionshindrade och kriminella och som gömmer dom bakom fängelsemurar eller i åtgärder. Jag tror att det finns en överhängande risk att vi glömmer bort människan och bara ser avvikelsen, stämpeln, och ingenting annat; att vi bara fokuserar på det där som inte passar in för att slippa se den person som vi knuffat ut i marginalen. Och just då, i just det läget, slipper vi se samhällets klasskillnader, arbetsmarknadens stenhårda krav och skolans allt högre tempo och kan istället skylla allt på den enskildes små eller stora brister. Och just då, i just det läget, finns ett embryo till brutalisering: Varför inte straffa än hårdare? Varför inte tvångssterilisera? Varför inte bygga nya ungdomsfängelser och nya muromgärdade institutioner för dom som inte riktigt orkar? Det är en brutal utveckling. Men den är tyvärr närmare än vi tror. MATTIAS HAGBERG Journalist och författare Läkaren, sjukskrivningen och regelverket STÄLLNINGSTAGANDET TILL sjukskrivning sker i mötet mellan en patient och hans/hennes läkare. Läkarens uppgift är att uttala sig om individens sjukdom och funktionstillstånd och hur dessa faktorer påverkar arbetsförmågan [1]. Försäkringskassan har under senare år flyttat fokus från frågan om vem som är sjuk till frågan om vem som är arbetsoförmögen [2]. Det kan åskådliggöras med den så kallade arbetsförmågekedjan. Sjukdom > Symptom > Funktionsnedsättning > Arbetsoförmåga Fokus ligger numera förutom på att diagnosticera sjukdom främst på att kartlägga funktionsnedsättning och arbets oförmåga [2]. Renodlat medicinskt tillstånd Från senare delen av 1970-talet kom man i Sverige att betrakta människan ur ett helhetsperspektiv, sedd i sitt sammanhang. Arbetsoförmåga på grund av sjukdom sågs ur ett fördelningspolitiskt perspektiv vilket influerade 1980 års socialtjänstlag och 1982 års hälso- och sjukvårdslag [3]. Under 1990-talet kom arbetsförmågebegreppet att ses ur ett styrpolitiskt perspektiv [3] ändrades sjukdomsbegreppet genom ett tillägg i paragraf 3:7 i lagen om allmän försäkring där det bland annat står: Vid denna bedömning skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Det renodlade sjukdomsbegreppet kri ti seras av Thörn [4] som frågar sig om någon praktiskt arbetande läkare någonsin har sett ett renodlat medicinskt tillstånd? Socialstyrelsen publicerade hösten 2007 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd [1] med övergripande principer vid alla sjuk skriv ningsbedömningar men också speci fika rekommendationer för olika dia gno ser. Det är bra att man i besluts stödet an ger att varje enskilt fall ska fortfarande be dömas individuellt och att avsteg kan göras men då skall läkaren lämna en motive ring. Härigenom tror jag att be sluts stödet kan leda till en kvalitetshöjning. Krav på yrkesbyte och flytt Från 1 juli 2008 inträdde nya regler i sjukförsäkringen med en tidsbegränsad sjukpenning och en rehabiliteringskedja med fasta tidpunkter. Det som varit det stora tvisteämnet och lett till en het debatt är att arbetsförmågan från och med dag 181 skall prövas mot hela den reguljära arbetsmarknaden. Det kan innebära krav på både arbetsplatsoch yrkesbyte och eventuellt flyttning till annan ort. Arbetsförmågeutredningens slutbetänkande skulle ha redovisats i vår men kommer till hösten. I utredningens kommittédirektiv (Dir. 2008:11) [2] står följande: Personliga faktorer som motivation och förhållningssätt kan få alltför stor betydelse i bedömningen av om sjukdom som försäkringsrättsligt ger rätt till ersättning föreligger eller inte. Jag är kritisk till en sådan mening. Till bedömningen av arbetsförmågan till följd av sjukdom hör både motivation och förhållningssätt det ingår i helhetssynen. Sjukskrivning myndighetsutövning Ställningstagande till sjukskrivning kommer sannolikt även fortsättningsvis att i första hand vara en fråga för patienten och den behandlande läkaren. Därför tror jag det är bra om alla kliniskt verksamma läkare får genomgå återkommande utbildning i dessa komplexa försäkringsfrågor. Jag anser också att man bör diskutera om ensamverkande ibland äldre läkare som saknar professionella nätverk och aktiv kontakt med Försäkringskassan skall få fortsätta att använda sjukskrivningsinstrumentet. Varför diskuteras inte primärvårdens vårdval i detta sammanhang? Ställningstagande till sjukskrivning är en form av myndighetsutövning. Att som husläkare säga nej till sjukskrivning kan innebära att patienten listar om sig till en annan mindre nogräknad husläkare varvid den förste husläkaren mister inkomster. Vid förfrågan till Stockholms läns 8

9 debatt Bättre arbetslös än sjukskriven landsting framkommer att man inte undersökt sjukskrivningarna ur denna aspekt. Avslutningsvis, låt det humanistiska helhetsperspektivet på människan återfå sin plats i dessa frågor. JAN HALLDIN Leg läkare, med. dr. Danderyd jan.halldin@gmail.com Referenser: 1. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vägledning för sjukskrivning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007 (fi nns på Socialstyrelsens hemsida). 2. Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder. Delbetänkande av Arbetsförmågeutredningen. Stockholm: Statens offentliga utredningar SOU 2008:66; 2008 (fi nns på nätet, se/content/1/c6/10/75/95/ b.pdf). 3. Vahlne Westerhäll L. Det sjukförsäkringsrättsliga arbetsoförmågebegreppet i lagstiftning och rättstillämpning. I Vahlne Westerhäll L (red): Arbets(o)förmåga ur ett mångdisciplinärt perspektiv. Stockholm: Santérus bokförlag, 2008: Thörn Å. Det >>renodlade>> medicinska arbetsoförmågebegreppet är fejk! Läkartidningen. 2009; 106: Mycket mer att läsa på nätet! Arbetslöshet gör arbetslösa till handikappade Samhall lär ut arbetshandikapp som en social roll Läs Mikael Holmqvists omskakande analyser och resultat av flera års studier av hur Arbets förmedlingen väljer ut vilka som är så kallat arbetshandikappade och hur Riksdagens mycket lågt ställda mål om att fem procent av Samhalls anställda ska slussas ut i arbetslivet misslyckas år efter år. Artiklarna finns på modernalakare.se. Mikael Holmqvist forskar om arbete, hälsa och välfärdsstaten. Han har skrivit böckerna Samhall att bli normal i en onormal organisation, The institutionalization of social welfare och i Hälsans styrning av arbetet. TÄNK OM FÖRSÄKRINGSKASSANS nya sjukskrivningsregler hade varit gamla. Då hade inte en halv miljon svenskar i arbetsför ålder varit förtidspensionerade. Och då hade inte så många nu levt så erbarmliga liv. MEN DET ÄR inte riktigt detta perspektiv som präglat debatten. Medier och oppositionspolitiker har tämligen unisont valt en annan, och måste man säga, faktiskt direkt felaktig beskrivning av verkligheten. Ny regel gör sjukskriven arbetslös, hävdade exempelvis Svenska Dagbladet (15/1). Som om det vore regeln och inte bristen på passande arbete som gjorde den sjukskrivna arbetslös. NEJ. SJUKA OCH arbetsoförmögna kommer inte att tvingas ut i arbete. Förändringen betyder att sjukförsäkringen ska sluta gälla som en yrkesförsäkring, vilket den enligt lagen aldrig varit. Alltså ska inte en 23-årig balettdansös med ett obotligt, trasigt knä sjukskrivas fram till sin ålderspension. Hon ska i stället leta efter ett annat arbete. Fram till att hon hittar något är hon arbetslös inte arbetsoför mögen. I VÅRT GENOMMEDIKALISERADE tidevarv finns gott om människor som odlat sin sjukidentitet och sin känsla av total oförmåga så länge att de med näbbar och klor kommer att kämpa för sin rätt att fortsätta vara sjuka snarare än arbetslösa. Men det handlar förstås om mer än så. Det handlar om olika ersättningsnivåer i de olika systemen och om bortre parenteser. Men framförallt, tror jag, handlar det om det imperativ som finns inbäddat i arbetslöshet men inte i sjukdom. Sjukdom är något som uppfattas stå utanför individens kontroll, något som drabbar och något som någon annan (läkaren, rehabiliteringen etcetera) ska fixa till. Arbetslösheten är förstås i någon mån också något som drabbar. Men det finns en avgörande skillnad. Här är det individen som är den enda som egentligen kan göra något åt problemet. Det är bara den arbetslöse som kan söka arbete, det kan inte ens en aldrig så ambitiös arbetsförmedlare göra åt den sökande. MED MAKTEN ATT göra något åt ett problem följer också ansvar. Det kan kännas tungt, kämpigt och motigt. Men ansvar är i grunden något gott. För värre än att vara svag, sjuk eller fattig är att vara maktlös. Man blir inte maktlös av sjukdom. Däremot kan man göra sig maktlös under sjukdom. Och det gör människor ännu sjukare. PSYKIATRIKERN JÜRGEN LINDER har tillsammans med en ortoped och en rehabläkare undersökt arbetsförmåga, smärta och livskvalitet bland 373 personer som varit sjukskrivna ett år eller mer. Gruppen följdes under tre år. Vid första undersökningen bedömdes 80 procent ha kvarvarande arbetsförmåga, men allteftersom tiden gick, blev vägen tillbaka till arbetsmarknaden och faktiskt också livet längre. Mer än hälften kom att uppfylla kriterierna för depression trots att de inte varit deprimerade när de blev sjukskrivna. 95 procent hade utvecklat smärttillstånd av sådan grad att det påverkade tillvaro och sömn. Livskvaliteten var usel och lägre än för personer med svåra ansiktsbrännskador. Medelåldern var 45 år. DETTA ÄR DEN sanna tragedin. Inte att Försäkringskassan nu, efter ett initiativ av Sveriges första modiga socialförsäkringsminister i modern tid, vill bryta en utveckling som vi numera vet leder till allvarlig sjukdom och förtida död. Att detta gamla och nedbrytande system har så många och så ivriga försvarare är ett mysterium. HANNE KJÖLLER Ledarskribent, Dagens Nyheter Moderna Läkare 03/2009 9

10 Sjuk av sjukskrivning? Vi läkare vill göra gott! Vi vill inte skada! Vårt yrke grundar sig i vetenskap och beprövad erfarenhet och evidens! Vi har kunskap, litteratur och vårdprogram att luta oss mot för de flesta medicinska tillstånden. Vissa patienter säger till oss att de inte orkar arbeta de vill bli sjukskrivna! Vi läkare har då alltför lite tid, dålig kunskap, ingen litteratur, låg evidens, bara en kortkurs under grundutbildning, kanske AT och Försäkringsmedicinska riktlinjer i vår dator att tillgå. Vi sjukskriver en tid framåt och hoppas att någon annan kollega har mera tid och mer av erfarenhet, om förlängning av sjukskrivning blir aktuell. Så är hjulet igång. Många människor är aldrig sjukskrivna. De flesta är sjukskrivna några få dagar per år. Några få procent är långtidssjukskrivna, en del av dem mycket lång tid. I Sverige är cirka fyra procent ( individer) av arbetskraften sjukskrivna och tio procent ( ) är varaktigt, eller för avsevärd tid, arbetsoförmögna på grund av sjukdom. Dom har sjukersättning (tidigare förtidspension). Sjukskrivning som en planerad del i en behandling kan vara nödvändig för individens tillfrisknande och rehabilitering. Den är troligen inte skadlig. När patienten kommer tillbaka och vill bli sjukskriven på nytt, utan att ha blivit friskare under sjukskrivning, är det risk. Våga vara doktor Vetenskapliga studier redovisar att patienten initialt uppfattar sjukskrivning som positiv genom befrielse från arbetskravet men efter en relativt kort tid uppstår tristess, utanförskap och sänkt självkänsla, självförtroende och självtillit. Den ultimata långtidssjukskrivningen, sjukersättning (tidigare förtidspension), leder i sig till ökad sjuklighet, sänkt livskvalitet och en för tidig död. Hur ska vi hantera sjukskrivning så att patienten får optimal hjälp utan att ta skada? Låt sjukskrivningen bli en del av behand lingen. Samtala med patienten vid var je sjukskrivningstillfälle om varför sjukskrivning, omfattning och hur och när den ska avslutas. Använd de försäkringsmedicinska riktlinjerna som stöd och hjälp för ditt beslut. Ibland stämmer inte Försäkringskassans och din uppfattning som läkare. Våga då vara doktor och fatta det beslut som du anser vara rätt för patienten. Då är det synnerligen viktigt att du noggrant dokumenterar i det medicinska underlaget eller läkarutlåtandet om hälsotillstånd såväl status som funktionsnedsättning. Om Du är osäker, ta kontakt med patientens arbetsgivare och Försäkringskassan och diskutera vad du och din patient har kommit fram till. Kräv att de tar sitt ansvar så att ni kan agera gemensamt för patientens återgång till arbetslivet. THORNE WALLMAN Allmänläkare, Med Dr Uppsala universitet Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap / Enheten för Allmän medicin och Klinisk Epidemiologi, Uppsala FoU Centrum/CKF, Landstinget Sörmland, Eskilstuna 10

11 Skadas patienter av förtidspensionering? Oplanerad sjukskrivning utan tydlig avsikt och mål, eller där sjukdom och arbetsoförmåga inte är bedömd, är direkt skadlig menar Thorne Wallman. En sådan tenderar att förlängas och är svår att avsluta. DEN SVENSKA OFFENTLIGA sjukförsäkringen som administreras av Försäkringskassan ersätter inkomstbortfall vid arbets oförmåga orsakad av sjukdom eller skada. I stort sett alla individer i ålder år omfattas av försäkringen. Den har inte, som de flesta privata försäkringar, några exklusionskriterier. Fram till den 1 juli 2008 kunde man vara sjukskriven obegränsad tid. Många individer är aldrig sjukskrivna, de flesta 4-5 dagar per år, och några få procent av befolkningen är långtidssjukskrivna. För att få ersättning måste man ha läkarintyg från och med den åttonde sjukdagen. Det medicinska underlag som läkaren då skriver, sjukintyget, intygar arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Vi vet alltför lite, nästan ingenting om de medicinska konsekvenserna av sjukskrivning. Vi saknar alltså kunskap om sjukskrivning i sig hjälper eller stjälper individen. Den forskning som finns talar för att sjukskrivning kan skada om den är utställd på felaktig indikation. Individens självkänsla, självförtroende och självrespekt sjunker och individen kan ta identitet av långtidssjukskriven och sluta se vägen tillbaka till arbetslivet. Det medför inte sällan sänkt livskvalitet och risk för tilltagande sjuklighet. Sjukvårdsutnyttjandet ökar och en betydande risk för individen att dö i förtid inträder. Sjukskrivning skall vara en aktiv del i en pågående medicinsk behandling. En optimal sjukskrivning kräver kunskap om försäkringen, samtal mellan läkare och patient om vilka mål sjukskrivningen skall uppnå. Sjukvården saknar kunskap och incitament att optimalt medverka under sjukskrivningsprocessen. Försäkringskassan har allt för sällan ifrågasatt medicinska underlag och inte tillräckligt samarbetat med sjuk vården. Med en skärpning av tillämpning och försäkringsmedicinska underlag som stöd för läkarna i sjukskrivningsprocessen hoppas man på förbättring. Betydande översjuklighet De vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning är rörelseorganens (40-50 procent) och psykiska sjukdomar (cirka 20 procent). Kvinnor är sjukskrivna i större omfattning (45 dagar/år) än män (30 dagar/år). Ohälsotalet (sjukskrivna+för tidspensionerade på grund av sjukdom, sjukoch aktivitetsersättning) uppgick i juli 2008 till 37,1 dagar/år och indi vider nybeviljades sjuk- och aktivitetsersättningar (förtidspension). Förtidspensionering är ett säkert mått på långtidssjukskrivning. De som beviljas sådan är varaktigt, eller för avsevärd tid, arbetsoförmögna på grund av sjukdom. Vid studier av förtidspensionärer jämfört med den övriga befolkningen har de, även efter det att förtidspension beviljats, ett högt sjukvårdsutnyttjande, trots justering för pensioneringsdiagnos. Det talar för en betydande översjuklighet som inte är känd eller redovisad. Långtidssjukskrivnas livskvalitet sjunker ju närmare man kommer förtidspensionen och kvarstår sedan lågt bland förtidspensionärerna. Välbefinnandet sjunker, man blir allt mindre aktiv och rapporterar allt flera sjukdomssymptom. Förtidspensionärer dör i förtid Det är farligt att vara förtidspensionär. Individer som förtidspensioneras tidigt i livet har en betydande risk att dö i förtid, även efter justering för pensioneringsdiagnos, som sällan är sjukdom som leder till döden. Även äldre förtidspensionärer har en inte obetydlig överdödlighetsrisk. Dödsorsakerna bland förtidspensionärer na är de samma som för befolkningen i övrigt. Aktuell forskning har visat att det bästa måttet att bedöma risk för förtidspensionering är antal sjukskrivningsdagar per kalenderår. Det är dock ett dåligt mått då man vid cirka 250 sjukdagar per kalenderår endast kan prediktera till 50 procent. Enligt nu tillämpade bestämmelser skall Försäkringskassan besluta om sjukskrivning skall övergå till sjukersättning (förtidspension) redan efter 365 sjukdagar. Det kan komma att betyda att ett flertal som annars inte skulle bli förtidspensionärer kommer att bli det, alternativt sändas ut på arbetsmarknaden, innan de är färdigbehandlade och rehabiliterade. Den optimala sjukskrivningen skulle kunna tillämpas redan i dag. Den förutsätter dock kunskap om försäkringens villkor, kortade väntetider i vården, teamarbete mellan vårdaktörer med patienten i centrum och incitament för alla att delta aktivt. THORNE WALLMAN Allmänläkare, Med Dr Uppsala universitet Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap / Enheten för Allmänmedicin och Klinisk Epidemiologi, Uppsala FoU Centrum/CKF Landstinget Sörmland Eskilstuna Moderna Läkare 03/

12 reportage G a p m i nde r Det är hårda fakta men ser ut som magi. Torra siffror från FN blir till svävande bubblor. För Gapminders chef Hans Rosling är jorden tillräckligt stor för oss alla. Söker man på internet efter Best video lecture kommer Hans Roslings Debunking third world myths upp som nummer två. Hans rörliga statistik har blivit succé inte bara hos studenter i global hälsa utan även hos datormiljardärer och läkemedelsbolag. För några veckor sedan höll jag föredrag för Pfizers ledning, säger Hans Rosling, professor i global hälsa vid Karolinska Institutet och verksam vid stiftelsen Gapminder. Läkemedelsindustrin har länge varit så fyrkantig med hur de hanterar patent och licenser, något som uteslutit många. De borde istället ha gjort som Microsoft. Företaget hade överseende med piratkopior av Excel och Word i Asien. Sedan när användarna blev etablerade företagare så köpte de ju en licens, och Microsoft tjänade i längden på att leva med piratkopiorna. Han hoppas att läkemedelsbolagen ser att framtiden kräver nya lösningar, där priserna varierar i olika länder beroende på den ekonomiska nivån. Människor som dör i cancer i Indien kan betala ett pris som täcker tillverkning men inte forskning. Det tjänar alla på eftersom ökad hälsa ger ökad stabilitet och köpkraft. Stiftelsen Gapminder försörjer sina anställda genom att ta betalt för Hans Roslings livefram trädanden medan internettjänsterna är gratis. Punktera myter Hans Rosling är en modig man med mycket att berätta. Först var han läkare i Mocam bique, sedan blev han forskare och lärare på Karolinska institutet och nu är han entreprenör. Idén till Gapminder föddes 1996 då Hans Rosling började ge en kurs i global hälsa för läkarstudenterna på Karolinska Institutet. Det behövdes ett sätt att punktera myterna om världen som florerar i rika länder och som de svenska studenterna var fullproppade av. Det första diagrammet visade på sambandet inkomst och barnadödlighet i världens länder, representerade som bubblor med storlek relaterad till folkmängd. När sedan Hans son Ola Rosling utvecklade mjukvaran som gjorde bubblorna rörliga över tiden hände något. Jag hade träffat rätt. Världens utveckling blev plötsligt förståelig för många fler än mina studenter. Trendanalyzer Nu är Gapminder en internetsida och stiftelse som presenterar all möjlig statistik från FN med hjälp av mjukvaran Trendanalyzer. Statistik i fyra dimensioner blir till ett underhållande sportreferat. Flera hundra indikatorer från koldioxidutsläpp till HIVinfekterade finns på hemsidan. De senaste indikatorerna som Gapminder lagt till är förekomsten av olika sorters cancer. Där ser man bland annat att livmoderhalscancer drabbar störst andel fattiga kvinnor medan kvinnor i rika länder drabbas mest av bröstcancer sålde Gapminder Trendanalyzer till Google men har kvar rätten till fri licens. Google erbjuder nu en nyare version gratis till sina användare, som kallas Motion Chart. Vi och dom Även välutbildade i de rikaste länderna lever kvar i föreställningen att världen kan delas upp i vi och dom, i-länder och u-länder. Men tvådelningen är en gammal syn på världen som var sann till och med 1970-talet. Under de senaste decennierna har stora delar av Asien utvecklats enormt, och istället för rika och fattiga länder finns nu de flesta av jordens länder i en lång rad i mitten. I Asien kom den sociala förändringen först. Livslängden ökade och familjestorleken minskade. Sedan kom den ekonomiska tillväxten. Nu har Kina samma levnadsstandard som Japan hade på talet, och Tanzanias standard idag liknar den som Kina hade på 1960-talet. Kineserna, som själva kommer ihåg hur det var att leva under dessa villkor, ger bistånd till Tanzania och investerar också för att få fart på näringslivet. Svenskt bistånd följer trender i den politiska debatten. Ett tag var de handikappade i fokus, sedan blev demokratiutveckling ledstjärnan och senast är det satsningar på mödravården som gäller, eftersom genusfrågan varit het hos oss. Klimatfrågorna kommer För närvarande sker en förskjutning mot klimatrelaterade frågor. Alla dessa aspek t- er kräver satsningar över mer än en ge ne ration. Svensk investeringsvilja i de fattigaste ländernas näringsliv är dock botten låg. Många talar illa om industriella investeringar utan att tänka på den stora förbättring i livsvillkor som det har inneburit för Europa och vad det kan innebära för länder som Tanzania. Mödradödligheten förbättras till exempel av fungerande telefoner och transporter, säger Hans Rosling. I Gapminder World kan man titta på världens utveckling under de senaste två seklerna som dominerats av industrialismen. Det finns inget land på jorden som på 2000-talet har så dålig hälsa som det bästa landet (Storbrittanien) hade år Den vanligaste kommentaren som Hans Ros ling får under föreläsningarna om global utveckling är att u-länderna aldrig kan nå samma levnadsstandard som i-länderna. Varför inte då? Denna inställning ger upphov till konflikter. Ekonomisk tillväxt genom frihandel skapar fler köpare och möjliggör också grön teknologi och mänskliga rättigheter. Så vad händer om 50 år när de ekonomiska skillnaderna utjämnats över jordklotet? Här i Sverige får vi kanske ett uppsving i turism och vildmarkskultur, säger Hans Rosling. Text och foto ULLA RUDSANDER 12

13 SYLFs guide till Europaparlamentsvalet 7 juni Valdeltagandet till parlamentsvalet i EU väntas bli lågt. Under det senaste parlamentsvalet 2004 röstade enbart 38 procent. Men det finns flera anledningar till varför medborgare och i synnerhet läkare bör intressera sig för valet. Läkares vardag kan direkt påverkas av de beslut som parlamentet är med och fattar. En fråga som har diskuterats intensivt i EU: s institutioner de senast fem åren och som har stor inverkan på läkare, är en ändring av arbetstidsdirektivet där ministerrådet sommaren 2008 bland annat föreslog att inaktiv jourtid ej ska behöva räknas som arbetstid. Detta skulle möjliggöra en schemaläggning som innebär en kraftigt ökad arbetsbelastning för läkare. EU-parlamentet beslutade i december 2008 att rösta emot ministerrådets förslag och den 28 april 2009 kollapsade förhandlingarna mellan ministerrådet och parlamentet. Detta gör att det inte blir någon ändring av arbetstidsdirektivet utan att inaktiv jourtid fortsättningsvis betraktas som reguljär arbetstid. Avtal bättre än lag svensk tradition Utöver en het diskussion om själva sakfrågan så har debatten även handlat om huruvida arbetstidsfrågan är en fråga som politiker i EU ska besluta om eller om frågan istället ska regleras av politiker i respektive medlemsland eller av arbetsgivaroch arbetstagarparterna, som exempelvis Läkarförbundet och Sveriges Kommuner och Landsting. En svensk tradition har varit att avtal mellan arbetsgivar- och arbetstagarparten generellt sätt är bättre än lagar, då ett avtal ofta är flexiblare än lagen och avtalets parter ofta har en stark vilja att följa de överenskommelser man själv undertecknat. EU-parlamentarikerna Gunnar Hökmark (M) och Olle Schmidt (FP) vill att detta ska bli en fråga i valkampanjen till Europaparlamentet och menar: Där Jan Andersson säger Bryssel kommer vi att säga Sverige och den svenska arbetsmarknadens parter. Europaparlamentarikern Jan Andersson (S) är ordförande i parlamentets utskott för sysselsättning och sociala frågor och har angående jourfrågan sagt: Reglerna för dygnsvila har inte kommit till av en slump. Jag skulle inte vilja bli omhändertagen av sjukvårdspersonal som arbetat nära ett dygn. Många bryter mot direktiv Ett stärkt skydd i EU-lagstiftningen för arbetstagare och en samordning av arbetstagares villkor kan vara en förutsättning för att EU:s medborgare ska ställa sig positiva till exempelvis patienters möjlighet att söka sjukvård i andra länder. Om en patient från Gävle söker vård i Belgien upplever säkert denna att det är positivt om den belgiske läkaren har liknande villkor som de svenska läkarna, genom exempelvis elva timmars sammanhängande vila per dygn. Att förhandlingarna mellan parlamentet och ministerrådet kollapsade är positivt för de som är angelägna om att all jourtid ska betraktas som arbetstid. Problemet med det arbetstidsdirektiv som nu fortsätter att gälla är att många länder bryter mot detta direktiv och begär undantag, så kallad opt-out. Ett nytt parlament väljs i juni 2009 och under hösten utses nya ledamöter i kommissionen. Samtidigt är Sverige EU-ordförande under andra halvan av Med dessa förändringar finns det en risk att arbetstidsfrågan hamnar på regeringens bord när de tar över ordförandeskapet. Tydligare regler för patientrörlighet En annan läkarfråga som flera bedömare tror har stor påverkan på parlamentsvalet i juni är patientrörligheten i EU. Sjukvården undantogs från EU:s tjänstedirektiv då politikerna ansåg att sjukvården ej kan behandlas som andra tjänster i samhället. Nu pågår ett arbete med ett patientrörlighetsdirektiv för att stärka medborgarnas rätt när de får vård i andra EU-länder. Väntetider, särskild specialistvård eller att man helt enkelt lever en stor del av sitt liv i ett annat EU-land är vanliga skäl till att man söker vård i ett annat EU-land. Förra året betalade Försäkringskassan 52 mil joner kronor i ersättning för planerad vård i ett annat EU-land. Huvudregeln enligt kommissionens förslag är att patienter har rätt till ersättning för vård i andra EU-länder om samma eller liknande vård hade ersatts i patientens hemland. Ersättningen ska enligt förslaget uppgå till det belopp som hade ersatts om samma eller liknande vård hade givits i hemlandet. Direktivet syftar i första hand till att utveckla den inre marknaden genom att skapa ett tydligare rättsläge för patienters rätt till ersättning för vård i andra EU-länder. Denna rätt har slagits fast av EG-domstolen i ett antal domar men efter som det finns en risk för att domstolens rätts praxis tolkas och tillämpas olika i EU:s medlemsstater, har både parlamentet, rådet och kommissionen sett ett behov av tydligare regler på området. Socialdemokraterna och Alliansen är eniga om att direktivet behövs men har skilda uppfattningar om vad det ska innehålla. Den främsta skillnaden är att socialdemokraterna anser att den som behöver vård ska få ett förhandsbesked som gör att patienten ej behöver ligga ute med kostnaderna utan att hemlandet direkt betalar vårdgivaren i det andra landet. Alliansen anser att ett sådant förhandsbesked är ett omotiverat hinder för patientens fria rörlighet. Frågan om patienters fria rörlighet kommer att bli en av stötestenarna under det svenska ordförandeskapet i EU under andra halvan av Påverkar 492 miljoner människor Den 7 juni väljer vi i Sverige 18 av de 736 ledamöterna till EU-parlamentet. För de parlamentariker som väljs blir det en tuff utmaning att påverka de andra 735 parlamentarikerna samt ministerrådet. Men de som lyckas kan få igenom lagar som gäller för 492 miljoner européer i 27 länder. För att läkare och i synnerhet yngre läkare ska få en vägledning i valet, har vi bett de personer som är listade högst på riks dagspartiernas valsedlar till europaparlamentet att besvara två kortfattade frågor (se nästa sida). Dessa frågor har även ställts till Piratpartiets förstanamn då de förväntas få relativt många röster. Foto: Bernard Rouffi gnac, EP

14 Eva-Britt Svensson (V) Anser du att jourtid ska räknas som arbetstid? Ja. Varför ska yngre läkare rösta på dig? EU-kommissionen och ministerrådet vill försämra villkoren för jourarbete. Deras försök föll nyligen tack vare motstånd i EU-parlamentet. Vänsterpartiet kommer alltid att arbeta för löntagarnas rättigheter och vi vill gärna vara med om att stoppa kommande förslag till försämringar för löntagare. Carl Schlyter (MP) Ja, efter noga övervägande. Min grundinställning är att denna fråga ska regleras nationellt men jag har röstat för att jourtid ska räknas som arbetstid då det krävs gemensamma regler inom EU för att den inre marknaden ska fungera. Folkhälsoarbetet är något som jag arbetar med intensivt och i synnerhet problemet med kemikalieanvändning i maten. Jag är även emot genmanipulering av växter som ska användas för mat. Patientrörlighetsdirektivet är även en viktig fråga för mig. Utgifterna för sjukvården i Sverige har sjunkit som andel av BNP och det är i detta fall fel att börja exportera pati enter till andra länder. Jag anser därför att Landstingen måste ge förhandsbesked åt patienterna som söker vård i annat EU-land så att landstingen långsiktigt har möjlighet att planera vården. En annan fråga som särskilt berör läkare med inter nationellt intresse är att jag anser att tillgången till mediciner för fattiga runt om i världen bör öka. Jag vill även nämna att jag arbetar mycket med integri tetsfrågor i synnerhet när det gäller internet. Marita Ulvskog (S) Ja, jourtid är självfallet arbetstid. Man kan inte se på den som ledig tid som man fritt disponerar. Alltså är det viktigt att parterna på en arbetsmarknad, i en bransch, inom offentlig sjukvård och så vidare kommer överens om hur avtalen ska vara anpassade till de olika förutsättningar som finns. Det kommer också de socialdemokrater som väljs in i Europaparlamentet att verka för när arbetstids direktivet återkommer. Bland annat för att jag tror på en stark offentlig, hög kvalitativ vård som är bättre finansierad och bättre organiserad än idag. Där kortsiktigt marknadstänkande inte gäller, där man har underlag för sammanhållna forskningsmiljöer, där det är vård efter behov som gäller och där patienter känner sig så trygga att de gärna bidrar med uppgifter som kan användas i klinisk forskning. Lena Ek (C) När parlamentet röstade om arbetstidsförslaget i december 2008 så röstade jag emot parlamentets förslag och stödde rådets ståndpunkt. I rådets förslag fanns en optoutmöjlighet som gör det möjligt för arbetsmarknadens parter i de olika medlemsstaterna att komma överens om andra regler. Rådet vill också skilja mellan aktiv och inaktiv jourtid där den inaktiva inte ska räknas som arbetstid. (Parlamentet däremot ville avskaffa opt-outregeln och räkna all jourtid som arbetstid). Att jag röstade mot parlamentets förslag och stödde rådet beror på att jag vill ha ett smalare, men vassare EU. I detta fall innebär det att värna den svenska modellen och främja principen om att beslut ska fattas så nära medborgarna som möjligt. Med parlamentets förslag lyfts beslut om arbetsmarknadspolitik från svenska arbetsgivare och fack till politiker i Bryssel. Jag vill förändra Europa till ett öppet, vänligt, produktivt och grönt Europa. EU:s tre viktigaste uppdrag är fred och säkerhet; klimat och gränsöverskridande miljöfrågor; skydd av mänskliga rättigheter och rörlighet i Europa. Dessa frågor rör alla, inklusive yngre läkare. Att arbeta med klimatfrågan innebär också att hantera den påverkan på vår hälsa som klimatförändringarna medför. Jag tycker också det är viktigt att alla ska garanteras tillgång till vård det är en mänsklig rättighet. Marit Paulsen (FP) Nej. Om den här typen av beslut över huvud taget ska fattas av politiska församlingar, så borde det vara på nationell nivå, inte på EU-nivå. I Sverige har vi valt att reglera arbetstider via kollektivavtal. Det tycker jag är en bättre lösning. I övrigt tycker jag att vuxna människor själva ska få bestämma över sin arbetstid. För att en svensk tant inte tiger i Bryssel. Jag kommer att anta den stora utmaningen att göra något åt jordbrukspolitiken som slukar 40 procent av EU:s budget. Jag tror att jag har de kunskaper och erfarenheter som krävs för att göra skillnad. Jag vill också arbeta för att de lagar vi har kring livsmedelssäkerhet och djurskydd verkligen följs. 14

15 Ella Bohlin (KD) Anser du att jourtid ska räknas som arbetstid? Jag är för mångfaldens Europa, där EU visar respekt för olika länders lagstiftning och tradition på arbetsmarknadens område. Jag är positiv till den svenska modellen, där arbetsmarknadens parter inte politiker beslutar om arbetsmarknadspolitiska frågor. Jag är mycket kritisk till att kommissionen försöker driva igenom ett nytt arbetstids direktiv som skulle försvåra för läkare fram förallt. När det gäller jourtidens förläggning är jag positiv till det sätt på vilket vi i Sverige räknade vilande jourtid. Jag menar att vi bör skilja på aktiv och passiv jourtid. Varför ska yngre läkare rösta på dig? Kristdemokraterna besitter i regeringen både socialministerposten och folkhälsoministerposten. Det är tunga poster och det känns därför naturligt att driva dessa frågor inom ramen för EU-parlamentet. En folkhälsofråga som engagerar är det faktum att EU inte tar tillräcklig hänsyn till medlemsländernas specifika historia när det gäller alkohol. EU ser på alkohol som en handelsfråga. Jag tycker att det är fel och historielöst. Jag ser istället på alkohol som en folkhälsofråga. Sedan medlemskapet har alkoholkonsumtionen ökat med 30 procent. Den ökade konsumtionen leder till sociala, fysiska och psykiska problem. Många barn far illa och statistiken talar sitt tydliga språk. Trenden död på grund av leverskador har sedan 1997 ökat med 45 procent för män och 175 procent för kvinnor. År 2006 dödades 445 personer i trafik olyckor. Minst 25 procent av dödsolyckorna av alkohol relaterade. Få talar också om sambandet mellan alkohol och våldsbrott, eller sambandet mellan alkohol och våldtäkter. Alkohol är bara ett exempel på en folk hälsofråga som jag vill driva men en för Sverige ack så viktig! Kristdemokraterna i EU har även kämpat för att få igenom patienträttighetsdirektivet som ger möjlighet till vård i hela EU. Jag menar att detta är en viktig rättvise- och frihetsreform för Europa. Gunnar Hökmark (M) Ja, men jag anser att det är en fråga som ska avgöras i förhandlingar mellan dem som berörs. Inte genom lagstiftning i Bryssel. Om vi väl överlåter detta till att vara en lagstiftningsfråga i Bryssel och inte en förhandlingsfråga i Sverige riskerar vi att helt andra förutsättningar och uppfattningar kommer att prägla denna fråga i framtiden. Det är inte den politiska majoriteten i Europaparlamentet som ska avgöra vare sig läkare eller andras löner och arbetstid. Då blir den frågan lika lättpåverkad som den gemensamma jordbrukspolitiken är. Först och främst i egenskap av medborgare eftersom jag står för ett ledarskap för frihet och förnyelse. Jag vill att EU ska öppna gränser, inte bygga nya hinder genom regleringar. Vi ska utnyttja det gemensamma beslutsfattandet till de frågor som är gemensamma, kräver gemensamma beslut och ett gemensamt ansvar. Därför ska vi inte reglera sjukvården, socialpolitiken eller familjepolitiken, då kommer till slut andra länder reglera svenska förhållanden: Men vi ska öppna upp våra gränser, till exempel genom möjligheten till sjukvård över gränserna, som ger bättre sjukvård för den enskilde och innebär utvecklingsmöjligheter för sjukvården i alla länderna. Vi ska öppna upp universitet och forskning över gränserna, så att vi får en akademisk utbildning med europeisk bas som kan bli globalt ledande, så att europeisk forskning kan samla forskare där de mest spännande projekten växer fram. EU ska avveckla sina jordbrukssubventioner så att jordbruket både i Europa och den fattiga världen kan växa och möta livsmedelskrisen samtidigt som vi frigör medel för gemensam europeisk forskning. Jag har lyckats uppnå resultat inom dessa områden och jag vill fortsätta det arbetet. Christian Engström (PP) Det är ingen fråga som vi tar ställning till. Det finns två skäl. Piratpartiet är medborgarnas parti som värnar om att grundläggande rättigheter även gäller på nätet. Det andra skälet är att vi anser att läkemedelspatent bör ersättas med ett annat system så att de miljontals människor i tredje världen som idag saknar läke medel får tillgång till dessa. Läkemedelsforskningen är ofta offentligt finansierad och patent lagarna borde därför skrivas om så att läkemedlen kan komma alla till nytta. Foto: Europaparlamentet (Eva-Britt Svensson, Carl Schlyter, Lena Ek, Gunnar Hökmark), Marcus Kurn (Marita Ulvskog), Berno Hjälmrud (Marit Paulsen), Kristdemokraterna (Ella Bohlin), Carl Johan Rehbinder (Christian Engström) Moderna Läkare 03/

16 Centralisering eller decentralisering? Alf Svensson (KD) och Marita Ulvskog (S), toppkandidater i valet till Europa parlamentet, har diametralt olika uppfattningar om vad som krävs för att göra svensk forskning världsledande. Alf Svensson vill etablera europeiska nätverk för unga forskare, som inte är beroende av vilken inriktning man har. Marita Ulvskog vill behålla de nationella branschprogrammen. I det här valet handlar det framförallt om hur mycket makt vi vill flytta över till EU, centralisering, eller om vi är måna om att hålla beslutsfattandet nationellt, de centralisering. Det handlar om rädslan Marita Ulvskog känner för att förlora den svenska vårdens närhet och om ilskan Alf Svensson känner inför att inte få välja själv. Båda vill till Europaparlamentet för att göra skillnad. Marita Ulvskog har mångårig erfarenhet från ministerrådet under den tid Socialdemokraterna satt i regeringsposition, men med en kritisk inställning till EU och förskjutandet av makt. Alf Svensson har alltid varit positiv till EU och har sedan 1975 regelbundet åkt ner till Bryssel. För honom är EU en symbol för fred, efter år av Europeiska krig. Sverige halkar efter I mitten på 1980-talet var Sverige högt rankat internationellt inom medicinsk forsk ning. Sedan dess har vi halkat ner på listan, men det är snarare resurser än kunskap det hand lar om. Sverige genomgår ett generationsskifte. Det betyder att det är oerhört viktigt att vi prioriterar svensk medicinsk forskning på plats, så kunskapen stannar kvar. Annars riskerar vi att förlora spetskompetens, säger Marita Ulvskog. Detta är helt fel enligt Alf Svensson, som menar att forskning bör vara en gemen sam sak i Europa och helst internationellt. Unga svenska forskare ska ha möjlighet att träffa sina likar i Europa, där de kan träffas och brainstorma och ta del av varandras erfarenheter, säger Alf Svensson. Medicinsk forskning behöver pengar för att finansiera sina projekt. Alf Svensson menar att Sverige är för litet för att kunna tillgodose de behoven. Det behövs experter som hjälper och provocerar politikerna att tänka i nya banor. Dessutom på en europeisk nivå. Jag tänker dra i mina nätverk för att sammanföra politiker med experter och på så vis hjälpa professionen med att träffa de människor som fattar besluten. Nödvändig samverkan Lobbygrupper är vanligt inom EU. Många är positiva till det men Marita Ulvskog är djupt kritisk. Det saknas en öppenhet i hur beslut fattas när lobbyisterna springer ärenden åt näringslivet. Jag är inte emot en viss finansiering från näringslivet, men beslut ska kantas av öppenhet av de demokratiskt valda. En samverkan mellan olika grupper i samhället är nödvändig för att bedriva forskning, enligt delegationen för samverkan inom klinisk forskning. Så långt verkar båda vara överens. Däremot verkar det inte finnas ett tydligt förslag på hur man bäst utnyttjar de olika resurser som finns i form av blodbanker och personnummer. Inte heller vad en försöksperson genomgår och hur de resultaten används för att föra den svenska innovationen framåt berörs. Marita Ulvskog uttrycker med viss försiktighet vad hon anser att man bör göra med de offentliga registren. Det är viktigt att vi tar till vara våra resurser och har ett allmänt samarbete inom EU, men vi får inte bryta sönder vad vi har i form av register och den sjukvård svenska landsting arbetat för, säger hon. Alf Svensson tycker däremot att ett euro peiskt forskarcenter borde inrättas. Klinisk forskning bör bedrivas gemensamt i EU och nätverk bildas över nationsgränserna. Dessutom skall allmänheten steg vis informeras om forskningens utveckling på ett pedagogiskt, vetenskapligt och ansvarsfullt sätt, säger han. Gränsöverskridande vård I slutet av april i år röstade Europaparlamentet igenom ett förslag som kommissionen lagt fram om att medborgarna inom EU har rätt att söka vård i vilket land de vill. Ministerrådet, som har sista ordet, väntas komma med ett beslut under året. Detta är inget nytt. Frågan om gränsöverskridande vård har varit uppe många gånger men alltid stoppats av medlemsländernas oro för hur de ska klara denna typ av finansiering och sin egen sjukvård. Jag är orolig över den utvecklingen, säger Marita Ulvskog. Människor ska inte själva, utan remiss, söka efter vård. Vården ska inte behandlas som en inre marknads fråga som ska effektiviseras eller profi te ras. Alf Svensson tycker det är viktigare att människor får chansen att välja. Om människor får rätt att välja själva är det positivt. Vi ska värna om vården men också patienterna. Den öppet kritiska kandidaten Marita Ulvskog framhärdar visserligen inte att vi ska ut ur EU men är oerhört tveksam till centraliseringen och till den, enligt henne, tveksamma beslutsprocessen där det är svårt för allmänheten att få insyn. Alf Svens son är tvärtom en övertygad anhängare av EU. Tänk att vi med den historia Europa har, kan enas inom en union där Tjeckien kan vara ordförandeland. Det är oerhört viktigt att vi fortsätter samarbetet och förstärker det ytterligare, säger han. JOSEFINA FISCHIER Foto: Kristdemokraterna För: Alf Svensson (KD) Ålder: 71 Bor: Gränna Familj: Fru, tre barn (två döttrar och en son) Sveriges bästa innovation? Losec Kan du tänka dig att bli försöksperson? Ja Är du för stamcellsforskning? Ja (med viss etisk begränsning) Tycker du att det är rätt att neka homosexuella att ge blod? Nej Kan du tänka dig att donera organ? Ja Bör vi bättre ta tillvara på unga som vill forska? Ja Hur mycket av Sveriges BNP bör gå till forskning? 3 procent Mot: Marita Ulvskog (S) Ålder: 57 Bor: Lägenhet i Solna. Familj: Make, två döttrar (en 13-åring och en vuxen). Sveriges bästa innovation? Pacemakern Kan du tänka dig att bli försöksperson? Ja Är du för stamcellsforskning? Ja Tycker du att det är rätt att neka homosexuella att ge blod? Nej Kan du tänka dig att donera organ? Ja Bör vi bli bättre ta tillvara på unga som vill forska? Ja Hur mycket av Sveriges BNP bör gå till forskning? 1 procent Foto: Marcus Kurn 16

17 Lena Ekelius SYLFs nya ordförande ordförande har ordet MITT NAMN ÄR Lena Ekelius. Jag är stolt och smickrad över att få verka som SYLFs ordförande och jag vill tacka för förtroendet! JAG ÄR UPPVÄXT i Växjö i en familj där idrott, ledarskap, organisation och pedagogik genomsyrade livet. Kanske är det detta som fört mig dit jag är idag. Jag bestämde mig tidigt för att jag skulle bli läkare. Som barn såg jag läkarna som mina hjältar. Dessa kompetenta, trygga och fantastiska personer verkade ha världens roligaste och viktigaste jobb. Den verklighet som mötte mig under utbildnings- och ATtiden gav mig en annan bild. Mina hjältar verkade trötta och hade resignerat snarare än stigit fram för att ta ett helhetsansvar över sjukvården. De värnade om sitt och accepterade i mina ögon en dålig arbetsmiljö och ineffektiva strukturer, för att det alltid hade varit så. Vad det detta som var kallet? Att stå ut, göra sin plikt och acceptera det som erbjöds? Viljan att förbättra situationen för läkare, övrig sjukvårdspersonal och patienter samt en strävan efter att förstå sjukvårdsorganisationen och landstinget bättre utgjorde star ten på min fackliga karriär. NÄR JAG SOM ung läkare tidigt i karriären klargjorde att jag hade som avsikt att utvecklas inom chef- och ledarskap parallellt med det kliniska möttes detta med stor skepticism. Jag var tvungen att bli speci alist först. Kanske var det Jante som talade, eller den hierarki som fortfarande finns i vården, där man glatt ska infoga sig i led et och vänta på sin tur. Jag vill inte delta i detta spel. Jag påminner mig ofta om Stanley Prusiner, amerikanen som 1997 fick nobelpriset i fysiologi eller medicin för att ha upptäckt prioner. Jag mötte honom vid några tillfällen i samband med att jag var vice kårordförande på Medicinska föreningen i Stockholm. Under sin nobelföreläsning visade Prusiner en bild av sig själv där han var mörkhårig och en stor hand slog honom i huvudet. När tiden gick blev han allt mer gråhårig och handen som illustrerade motståndet mot hans teorier blev allt mindre. Jag tror på att våga tänka nytt, på att utmana och våga stå på sig trots motstånd och jag vill gärna riva upp den hierar kiska och delvis hämmande strukturen som finns inom hälso- och sjukvården. FÖR ATT FÅ till en förändring krävs långsiktigt arbete. Jag behöver er hjälp. Som enskilda läkare måste vi bli bättre på att ta makten över vår vardag och sätta gränser. Lena Ekelius, 33 år. Uppväxt i Växjö. Bor på Kungsholmen i Stockholm. Läkarexamen 2004, Karolinska Institutet, KI. Delar av studierna gjorda i London, Uganda och Indien. Även studerat biomedicin. Legitimerad 2006 efter AT i Växjö. Tjänstledig från kliniken efter två års ST i allmänmedicin. Doktorand vid Medical Management Centre, KI, där hon studerar kunskapsöverföring i vården och tittar på organisatoriska faktorer som kan hjälpa oss att förstå hur klinisk praxis kan bli med evidensbaserad. Familj: Pojkvän, mamma och pappa, två äldre syskon med respektive, fem syskonbarn, ett stort antal nära vänner. Foto: P.O. Bejsjö Genom att tillse att vår arbetsbelastning är rimlig, att vi får den handledning och utbildning vi behöver, och genom att vi yngre läkare aktivt inbjuds och stöttas till att delta i vårdens utveckling kommer vi få en bättre miljö för vårdens medarbetare och för våra patienter. Idag berättar en tredjedel av SYLFs medlemmar som är ST-läkare att de övervägt att byta jobb på grund av den kliniska belastningen och många vittnar om ett system där det är svårt att få inflytande och där deras initiativ inte tas till vara. Hälso- och sjukvården förlorar mycket på att inte utnyttja yngre läkares kompetens i högre grad. Vill vi ha kompetenta och drivande läkare i framtiden måste det till en förändring. Annars riskerar Sverige att gå miste om duktiga läkare då dessa prioriterar en annan utbildning eller byter bransch för att verka i ett system där de känner sig sedda, uppskattade och där deras fulla kompetens tas till vara. Jag är övertygad om att det finns kreativa lösningar på dagens problem om vi bara vågar ifrågasätta och blicka utanför dagens struktur. SOM PERSON ÄR jag nyfiken ständigt på jakt efter nya saker att lära och pröva, engagerad, kreativ, kompetent och pålitlig. Jag är strateg planerar och styr min karriär och min fritid, men tar också tillfället i akt och prövar nya saker. Jag gillar att ifrågasätta, men också att inspirera och stödja. Jag hoppas att detta ska komma SYLF till nytta. I framtiden vill jag fortsätta verka för en mer effektiv hälso- och sjukvård. Jag är inte främmande för att jobba inom andra verksamheter och bredda min kompetens. Sjukvården har mycket att lära av andra branscher. PRIVAT LEVER JAG ett aktivt, socialt liv. Jag älskar att träffa människor och att nätverka. Jag har alltid tränat, tidigare gymnastik, fotboll och handboll, men nu blir det framför allt jogging och yoga. Jag är cineast och älskar att titta på film helst franska filmer eller något av Woody Allen! Jag läser mycket och prioriterar att gå på konst utställningar. Kultur, design och konst ger mig inspiration, kraft och glädje! SOM SYLFS ORDFÖRANDE vill jag verka för större läkarinflytande genom hela hälso- och sjukvården och för att yngre läkares kompetens tas till vara bättre. Att ST-läkare får utvecklas mot ett chefskap är en hjärtefråga, liksom strävan efter att stärka den enskilda läkarens självförtroende så att vi inte accepterar dåliga villkor och arbetsförhållanden och säger nej till förslag vi tror är destruktiva för vården. Jag vill se en ny läkarroll där gamla strukturer och hierarkier får stryka på foten till förmån för ett yrkesliv som går bättre att kombinera med familj och fritid. Jag vill se ett ökat professionsöverbryggande samarbete, individuell utveckling och tillämpning av nya lösningar på gamla problem, istället för att befästa de gamla. LENA EKELIUS Ordförande Moderna Läkare 03/

18 Den vita rocken började användas av läkare redan på 1800-talet och för igenkänning och symbolik är den oslagbar, menar Seika Lee, läkare och kläddesigner. Den vita rocken en statussymbol under rationalisering? Den är bara en vit rock, men har blivit symbol för en hel yrkeskår. Internationellt utgör plagget en markör för oss läkare den skapar igenkänning och trygghet för patienterna. Sedan några år tillbaka är den hotad i Sverige. Vissa landsting står i begrepp att rationalisera bort rocken, och i sedvanlig ordning utan att erbjuda alternativ. Men det finns argument för att behålla den. Först en kort historik: Den vita rocken började användas av läkare under talets andra hälft. Syftet var att associera sig med naturvetenskapens forskare, som vid denna tid hade fått en allt högre status, samt en möjlighet att skilja ut sig från de kvacksalvare som fick allt mer gehör och kom att synas i det publika. Plagget kom att bli synonymt med läkaryrket. Ett relativt sent påfund, och i viss mån omstritt, är den white coat ceremony som vissa amerikanska medicinska högskolor har infört för att inviga medicine kandidater till den kliniska verkligheten. Denna ceremoni har därefter spritt sig till en del andra länder. Varför behövs då rocken på 2000-talet? Skälen är flera. 1. Minska förvirringen i mångfalden Låt oss börja med den viktigaste personen i sammanhanget patienten. Alla patienter med anhöriga vill gärna veta vem som är deras läkare, och det är inte alltid givet idag. Till viss del beror det på att vissa specialiteter gått ifrån den vita rocken, exempelvis psykiatrin och pediatriken. Vi har också de sista åren sett en utjämning, homogenisering, av sjukhuskläder av framför allt ekonomiska skäl. Detta har lett till att kläderna är unisex, eller snarare antisex. Det vill säga: ingen passar i dem. I denna mångfald är det viktigt att patienterna har något att hålla fast vid, något som alla vet vad det står för. Igenkänningen och symboliken är icke att underskatta. Därför är den vita rocken oslagbar. 2. Skapa trygghet Någon kanske invänder att designfrågor inte borde stå i fokus. Att det finns oändligt många viktigare frågor för läkare att fokusera på än att de är snyggt klädda. Jag, tillsammans med sakkunniga på designområdet, hävdar dock att om vi vet att vi inte bara är korrekt, utan även snyggt klädda, så kan vi förmedla en tydlighet, och skapa trygghet och förtroende. Vi kan då helhjärtat ägna oss åt det väsentliga i vårt arbete patienten. 3. Jämför med andra yrkeskårer Argumentet att vi borde klara oss utan den vita rocken om vi bara är tillräckligt tryg- 18

19 Lunchronden tät strid i botten Lunchronden granskar de viktigaste inrättning arna på våra sjukhus, lunch matsalarna. Om du vill ingå i testpatrullen så maila till martin.wohlin@sylf.se för en Lunchrondsmall med kriterier för poängsättning. ga i vår yrkesroll köper jag inte. Säg det till en brandman eller en patrullerande polis. I deras fall är uniformen oumbärlig som markör i kritiska situationer. Och i sådana situationer befinner vi oss också. Patienter och anhöriga har rätt att omedelbart få veta vem som är medicinskt ansvarig. Det samma gäller för övriga medarbetare inom vården samt kolleger. 4. Den är praktisk Rocken är kanske inte speciellt tilltalande för ögat eller ens behaglig att bära. Det senaste gäller inte minst kvinnor eftersom rocken är gjord för män. Men den har flera praktiska funktioner, exempelvis fickor för pennor, nycklar, id-/passerkort och sökare. Och icke att förglömma; scheman, kompendier och även mobiltelefoner och/eller handdatorer. Rocken ofta sydd i blandmaterial, bomull och polyester, vilket gör den slittålig, strykfri och kokbar. 5. och kan skräddas till Trots utgångsläget kan rocken göras klädsam, för att inte säga elegant och tilltalande som arbetsplagg. Men det är en balansgång. Den bör inte vara för stilig eller framhäva bäraren för mycket. Krav på form och funktion, och inte minst hygien, måste uppfyllas. a) Form och funktion: Rätt mönsterkonstruktion kan göra att samma modell fungerar för flera olika kroppskonstitutioner. Det kan även tas fram modeller som passar exempelvis de akutmedicinska spe ci aliteterna bättre, det vill saga ett mer kavaj liknande snitt, utan att de igenkännande signalementen försvinner. Till en god mönsterkonstruktion kan en bearbetning av detaljer också bidra för att få fram ett mer raffinerat utseende. Funktionella fickor kan inkorporeras i formgivningen. Markerade slag och dubbla manschetter kan också ge rocken en mer skräddad känsla. b) Hygien: Passande materialval kan tas fram. Det finns idag ett stort antal material som är icke-resorberande, smutsrepellerande, om inte baktericida så bakteriostatiska, och även relativt behagliga mot huden. Dessa material har tagits fram enbart i syfte att kunna användas inom vården. Jag är förvissad om att en god design av läkarrocken kan erbjudas utan att landstingsbudgetar behöver slå i taket på grund av vår fåfänga. 6. Döda inte magin! Jag har redan nämnt patientens behov av trygghet. Då är det på sin plats att till sist nämna något om läkarens behov. Vårt yrke är av tradition omgärdat av status. De som antas till utbildningen har ofta kämpat hårt för att nå dit och får sedan kämpa många år till. Vad som sedan väntar är just det den vita rocken! Några av mina kursare beskrev första ögonblicket de fick dra den över axlarna som magiskt. Det var en känsla av belöning och acceptans som kom över dem under inledningen av proppen, ett första steg in i kollegiet. Vi är tillbaka i symboliken. Läkarkåren kommer alltid att behöva locka några av landets mest kloka, arbetsamma och begåvade människor. Kan den vita rockens fortlevnad spela en roll i det arbetet är det en relativt billig åtgärd för landstingen. Jag hoppas beslutsfattarna slår vakt om denna tydliga och i alla avseenden effektiva symbol för vår kår. Men viktigast är att komma ihåg att den vita rocken inte är ett självändamål, utan en del av de medel vi använder oss av för att hjälpa patienten. SEIKA LEE Seika Lee tog sin läkarexamen 1999 från KI. Efter en intermission på Harvard Medical School där hon trodde att hon skulle disputera i transplantationsimmunologi gjorde hon efter påtryckningar från kolleger sin AT på Huddinge, vilket hon idag är glad för. Under tiden och därefter följde studier på Tillskärarakademin, Beckmans kvällsskola och Ecole de la Chambre Syndicale de la Couture Parisienne i Paris till vars alumni hör Valentino och Yves Saint Laurent. Idag gör hon kläder under eponym. Seika Lees första kollektion kom ut januari 2008 och för den omnämndes hon också i Damernas värld samma år som ett av de svenska stjärnskotten. HALMSTAD SJUKHUS Atmosfär 1 Service 0 KRAV/Rättvisemärkta råvaror 0 Flera varmrätter 1 Vegetariska alternativ 1 Dryck annat än vatten ingår 0 Salladsbuffé ingår 1 Kaffe ingår 2 Kaka till kaffet ingår 1 Summa poäng 7 VÄSTERVIKS SJUKHUS Ljus och luftig matsal med stora fönster mot den vackra S:t Petri kyrka (om man sitter i rätt avdelning). Minus för att uteplats saknas. Vegetarianer hänvisas till tunn soppa eller salladsbuffén. Grådassiga helfabrikat inklusive dryck och kaffe för 65 kronor känns inte lockande när man efter fem minuters promenad ned till stadens centrum kan dinera betydligt lyxigare krubb för endast 75 kronor. Atmosfär 1 Service 1 KRAV/Rättvisemärkta råvaror 0 Flera varmrätter 1 Vegetariska alternativ 0 Dryck annat än vatten ingår 2 Salladsbuffé ingår 1 Kaffe ingår 2 Kaka till kaffet ingår 1 Summa poäng 9 Topplistan Restaurang Poäng Stora Matsalen, Karolinska, Solna 15 Den Glada Ankan, Karolinska, Solna 15 Blekingesjukhuset Karlskrona 12 Astrid Lindgrens barnsjukhus, Solna 10 Paus, Clinical Research Center, UMAS Malmö 10 Matsalen, Piteå Älvdals sjukhus 9 Västerviks sjukhus 9 Skellefteå lasarett 8-9 Gastronomen, Sahlgrenska, Göteborg 7 Halmstad sjukhus 7 Källan, Sunderby sjukhus, Luleå 7 Lycksbaren, Lycksele lasarett 7 Blå Korset, Akademiska sjukhuset, Uppsala 6 Jägarköket, Kiruna sjukhus 6 Moderna Läkare 03/

20 SYLF Norrbotten Äntligen förbättrade randningsvillkor! SYLF NORRBOTTEN HAR lyckats övertyga Norrbottens Läns Landsting (NLL) om den ömsesidiga nyttan för NLL och ST-läkarna med förbättrade randningsvillkor. Från och med 6 april gäller de nya reglerna, som innebär att all sidoutbildning för ST-läkare skall vara kostnadsneutral. Detta innebär i praktiken att landstinget står för ökade levnadsomkostnader i samband med sidoutbildning på annan ort än hemorten. Enligt reglerna ersätts hemresa varje vecka och kostnader för bostad på utbildningsorten. Hösten 2007 tog vi fram ett dokument som på ett enkelt sätt tydliggör skillnaden mellan AT och ST-tjänst, kraven på sidoutbildning och de ekonomiska villkoren för sidoutbildning. Dokumentet innehöll också vårt förslag på nya regler för sidoutbildning. Under våren 2008 bjöd SYLF Norrbotten in chefer inom NLL vid flera tillfällen för att diskutera andra frågor och vid varje möte tog vi även upp behovet av nya randningsvillkor, samt överlämnade vårt dokument. Hösten 2008 hittade vi äntligen rätt och fick träffa den grupp tjänstemän med mandat att besluta i frågan. Vi gjorde en munt lig presentation där vi lyckades övertyga tjänstemännen om den ömsesidiga nyt tan av rimliga randningsvillkor. Att i prak tiken tvingas flytta till sidoutbildningsorten av ekonomiska och sociala skäl är inte bra personalpolitik, vilket tjänstemännen insåg. Från och med 6 april 2009 har landstingets regler för sidoutbildning radikalt ändrats till en skrivelse som ligger helt i linje med SYLF Norrbottens ursprungsförlag. Vi är glada och stolta över denna stora fackliga framgång och hoppas att fler lands ting snart skall följa NLLs exempel. JONATAN PALMGREN SYLF Norrbotten Medicinska misstag ska inte klassas som brott! Läs SYLFs policy om åtal av läkare på sylf.se SYLF Uppsala Gravid och nattjour en bra kombination? FÖR NÄRVARANDE HAR man som läkare rätt att undanbe sig jourarbete under graviditetens sista två månader. Vad beträffar de första sju månaderna skiljer sig läget över landet. I till exempel Jönköping och Stockholm kan man undanbe sig jour från graviditetens första dag. Varför dessa skillnader kan man fråga sig? Råder det oklarheter med riskerna kring nattarbete? Kopplingen mellan nattarbete och graviditet är undersökt ur en lång rad synvinklar, inte nödvändigtvis på just läkare i alla lägen, men påfallande ofta med sjuksköterskor som undersökningsgrupp. Vad som utkristalliseras är: Under själva graviditeten ökar risken för spontanabort (ökad 60 procent totalt), tillväxthämning och såväl prematur (ökad risk tre gånger) som sen börd ökade. Exempelvis är risken för spontanabort under första trimestern ökad med så mycket som 85 procent. Även risken för havandeskapsförgiftning är ökad. Vidare ses en klart ökad risk för låg födelsevikt. Komplikationer som märks av senare i livet inkluderar bland annat att prenatal stress kan ge effekter som ADHD, generaliserat ångestsyndrom, och depression. Detta tros bero på höga kortisol och corticotropin-nivåer under fosterlivet. Studier har föga förvånande visat att stressnivån i kroppen är mycket högre under jour och nattarbete. Vidare finns en rad kända komplikationer till komplikationerna, till exempel ökar låg födelsevikt risken för det metabola syndromet, typ 2 diabetes, och AM Leukemi. Rörande modern ökar risken för postpartum depression. Slutligen kan sägas att Arbetsmedicin vid universitetet i Bergen, Norge, gjort en litteraturgenomgång och bedöm ning av läget på uppdrag av norska sköterskeförbundet (tack Stockholm för denna referens). Denna väldigt noggranna och utförliga genomgång av vetenskapsläget kommer till den i forskningssammanhang föredömligt raka slutsaten att gravida ska ej jobba natt. Hör gärna av er till undertecknade om ni liksom oss har en svårövertygad sjukhusledning och har behov av en klassisk referenslista. NICLAS ABRAHAMSSON ALKISTIS SKALKIDOU SYLF Uppsala Niclas.abrahamsson@akademiska.se 20