KBT i utveckling. Så förblir man alltid ett barn av sin tid, också i det som man räknar som sitt egnaste. 1 Anna Kåver 2016

Transkript

1 Anna Kåver Leg. psykolog/leg. psykoterapeut Specialist i klinisk psykologi Handledare Författare Karolinska institutet, Stockholm. Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Privatmottagning, Uppsala. KBT i utveckling En personligt färgad beskrivning Psykoterapins utveckling. De första kreatörerna Psykoanalys - Sigmund Freud ( ) Experimentell psykologi Pavlov ( ) 3 4 Så förblir man alltid ett barn av sin tid, också i det som man räknar som sitt egnaste Sigmund Freud ( ) Sigmund Freud,

2 Freuds isbergsteori Ivan Petrovitj Pavlov ( ) 7 8 Klassisk betingning Pavlovs hundar John B. Watson, Inducerade fobi hos Lille Albert genom Starkt obehagligt ljud + vit råtta Rädsla för vit råtta Generaliserades till kaniner, män med skägg och hundar Förklaring till uppkomst av fobier! Den första vågen Klassisk beteendeterapi. Sydafrika: Joseph Wolpe ( resp. inlärning) England: Arnold Lazarus ( resp. inlärning) USA: B.F. Skinner ( operant inlärning) B.F. Skinner ( )

3 Hobart Mowrer ( ) Kombinerade respondent och operant inlärningsteori. Mowrers fyrfaktorteori Respondenta och Operanta reaktioner fungerar alltid tillsammans CS Sd R K Den andra vågen Kognitiv beteendeterapi Aaron Beck (1921-) Intresse för kognitionspsykologi och kognitiv teori Kognitiv terapi: Aaron. Beck Den andra vågen forts. Kognitiv beteendeterapi Forskare, kliniker och inspiratörer Paul Salkovskis David Clark David Barlow Kognitiv beteendeterapi: Oxfordgruppen, C. Padesky, J. Young, D. Barlow, E. Foa, m fl Christine Padesky Arthur Freeman

4 Den tredje vågen Österländsk filosofi möter västerländsk psykoterapi. - Mindfulness - Acceptans Medveten närvaro Acceptans Tich Nhat Hanh A Beck & D. Lama Dalai Lama KBT-behandlingar med inslag av mindfulness Dialectical Behavior Therapy, DBT. Marsha Linehan. Forskare, klinker och inspiratörer.. Marsha Linehan Steven Hayes Acceptance and Commitment Therapy, ACT. Hayes, Strosahl, Wilson

5 Dialektik i terapin och i livet Dialektisk Beteendeterapi, DBT Marsha Linehan. Förändring: Västerländsk psykoterapi Acceptans: Österländsk filosofi Biosocial teori för uppkomst och vidmakthållande av emotionell instabilitet Under och/eller överreglering av känslor Avsaknad av känslofärdigheter Emotioners roll i relationsproblematik Emotionell dialektik acceptans och förändring. 25 Anna Kåver Dialektik Att förtydliga motsatser, både inom ramen för terapin och i patientens liv Att erbjuda förutsättningar för syntes och balans mellan acceptans och förändring ACT Hexaflexen Funktionell kontextualism Värderad riktning Kontakt med nuet Psykologisk flexibilitet & kognitiv defusion Öppenhet Mindfulness Acceptans Psykologisk flexibilitet Värden Kognitiv defusion Åtaganden Själv som kontext

6 Mindfulness -baserade KBTterapier Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR. Jon Kabat Zinn Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT, Teasdale, Segal, Williams :e vågens KBT * Känslor * Empati och compassion * Allians och terapirelation * Imaginära tekniker - rescripting KBT och mänskligt fungerande Triggare Tankar Sårbarhet Kontext Känslor Vi är kännande varelser som tänker, inte tänkande varelser som känner. Kroppsreaktioner Beteenden Konsekvenser Till känslans försvar Känslor är drivkrafter till våra handlingar. Känslor leder oss mot våra värden och mål. Via känslor kommunicerar vi de gör oss till sociala varelser. Förutsättningar för omsorg och oegennytta. Empati och compassion

7 Varför? Känslor märkligt frånvarande i vetenskapliga diskussioner med syfte att förstå människan. Såväl i filosofi, psykologi, psykiatri och neurovetenskap. Begreppet känsla är vetenskapligt problematiskt. En känsla är mycket subjektiv och bara tillgänglig för den som känner. Svår att mäta. KBT är vetenskaplig! Fastnat i KBT- historien: känslor är flummigt? Emotionsteoretiker som influerat Silvan Tomkins Paul Ekman G. Nathansson Peter Lang Antonio Damasio Att hantera sitt lidande genom: Flykt och undvikande (som generaliseras och vingklipper levandet ). Säkerhetsbeteenden Överreglera känslor Underreglera känslor Känslomönster hos klienter Emotionell naivitet/okunnighet Emotionell instabilitet Emotionell sårbarhet Känslofobi Emotionell avstängdhet Emotionell hjälplöshet offerattityd inför sina känslor. Avsaknad av färdigheter Utmärkande drag Undervisar om känslor Talar känslor namnger, utforskar och beskriver Aktiverar känslor - nya former av exponering Hanterar känslor- färdigheter Bearbetar känslominnen Känslofokuserade KBT-modeller Schemabearbetning modifiera självbilden och självkänslan Känsloprocesser i terapirummet - interpersonellt Salutogent fokus - stryka, kraft, uppbygglighet Anna Kåver

8 David Barlow Professor i psykiatri och psykologi. New York & Boston Fenotypisk överlapping emotionella störningar Gemensamt underliggande problem vid samtliga diagnoser för ångest och depression: Förhöjd känslighet Låg medvetenhet om känslor Brister i känsloreglering Låg grad av känslomässig tolerans Transdiagnostisk behandling, UP Unified Protocol for Treatment of Emotional Disorders. David Barlow 2004 & 2011 Prof. Michelle Craske University of California L A, USA. A. Psykoedukation och rational. Motivationsarbete Miller & Rollnik B. Behandling 1. Träning i emotionell medvetenhet Mindfulness 2. Kognitiv flexibilitet 3. Hantera känslostyrt beteende och undvikande 4. Exponering för känslotriggare C. Återfallsprevention Citat Marsha Linehan. Prof. University of Washington, Seattle. USA: We have moved away from the model of Stay in the situation until fear has declined, - to Stay in the situation until you have learned what you need to learn, and sometimes that means learning that you can tolerate fear. ( Craske & Barlow, 2008, Clinical Handbook of Psychological Disorders)

9 DSM-IV 1994 Sammanfattande beskrivning Instabilitet vad gäller: känslor beteende interpersonella relationer självuppfattning Dialektisk Beteendeterapi, DBT. Biosocial teori för uppkomst och vidmakthållande av emotionell instabilitet Emotionell sårbarhet Under och/eller överreglering av känslor Avsaknad av känslofärdigheter Emotioners roll i relationer Dialektik både acceptans och förändring av känslor Känslor är: Opredicerbara Opåverkbara Hindrande Jobbiga Ta bort dem!!! Känslofobi Empati & Compassion Att känna och visa välvilja, vänlighet & omtanke Paul Gilbert: CFT Leslie Greenberg: EFT Prof. Paul Gilbert, University of Derby, England Compassion-focused therapy

10 Skam och självkritik Ett transdiagnostiskt problem Compassionate mind - training Utveckla patientens medkänsla för sig själv och förmåga att trösta sig själv. Kopplar emotionella problem till anknytningsteorin Självvalidering/självmedkänsla ( motverkar rädsla/ångest) Det jag känner är begripligt, giltigt utifrån min historia, utifrån nuet och utifrån mina värderingar Identifiera mina behov utifrån mina känslor Välja att investera i mitt välbefinnande och visa mig själv omtanke 55 Anna Kåver Att tillföra Imagery Rescripting (ImR Modifiera negativa/traumatiska bildminnen och självbild Kraft & styrka Hjälp & assistans Efterhjälp & förståelse Anna Kåver Anna Kåver Några användningsområden ImR för PTSD ( Hackman, Ehlers & Clark) Aktiverar traumaminnet och skapar ett annat slut som bättre matchar patientens behov Imr vid personlighetsstörning. A. Arntz Imr vid PTSD. A. Arntz IMR vid social ångest. J. Wild & D. Clark. Hackman, A ( 2011). Imagery rescripting in posttraumatic stress disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 18, Förändrar mening och innebörd i traumaminnet. Uppdaterar grundläggande uppfattningar -världen, sig själv och andra. US-omvärdering, ej utsläckning ny information vävs in i minnet. Hackman, A ( 2011). Imagery rescripting in posttraumatic stress disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 18, Anna Kåver Anna Kåver

11 Bekräftelse/validering Allians & terapirelation Att på olika sätt förmedla att du har förstått och accepterat dig själv och din klient. Att ni båda är begripliga, trots olikheter. Ett icke - dömande förhållningssätt Allians i psykoterapi ( E. Bordin & A. Kåver ) Samsyn om terapimål. Samsyn om arbetssättet. Emotionellt band ( gilla varandra). Trygghet. Effektvariabel (d v s. samband mellan allians och behandlingseffekt men ej en orsaksvariabel (delade meningar om detta) Allians och Relation en samverkan Allians handlar om mål och kontrakt. KBT Behandlingsresultat Relation handlar om det kontinuerliga interpersonella och emotionella samspelet - hur T och P förhåller sig och beter sig mot varandra. Ingen allians utan en god relation! Allians/Relation Metod/Teknik

12 Nu en mer komplex syn Man granskar olika mediatorer för utfall: Allians och terapirelation Personlighetsegenskaper hos T och P. Typ av metod och teknik. Typ av problem Emotion Focused Therapy, EFT Prof. Leslie Greenberg York University, Toronto Nödvändiga frågor: Vilken typ av metod, med vilken terapeut, för vilken patient, med vilka problem? 68 Terapirelationen (EFT: L.Greenberg et al.) Känsloreglerande bindning - trygghet, utmaning utforskning & coachning Prof. James Bennett Levy Sydney University Center for Rural Health, Australia. Internalisering/modellering av känslor - Mindfulness, empati, acceptans är T-beteenden som skapar en plattform för klientens känsloreglering och självvalidering. Samspelet i rummet särskilt i emotionellt skarpa lägen Nyinlärning om relationer - korrigerar negativa självscheman Anna Kåver Emotionella scheman och mismatch i terapin Terapeutens emotionella scheman. Klientens emotionella scheman. Mismatchning av T s och K s scheman. Kompensatoriska beteenden hos båda. Försvårande känslomönster hos terapeuten Emotionell naivitet/okunnighet Emotionell instabilitet Emotionell sårbarhet Emotionell avstängdhet Emotionell hjälplöshet offerattityd och avsaknad av färdigheter. Rädsla för sina känslor - känslofobi

13 Terapeuters förmåga till: Empati Mindfulness Självreflektion Reflection in action - terapeutexpertis Självscheman bl a de emotionella Själv som terapeut - scheman Ex. Jag är. Privat Terapeut Introvert/extrovert Spontan/kontrollerad Snabb/långsam Aktiv/passiv Rationell/emotionell Analytisk/praktisk Opraktisk/ händig Tålig/otålig Rädd/modig Snabb/långsam Grubblare/problemlösare Rädd/modig Sammanfattning KBT filosofi och teori Insikt nödvändig men inte tillräcklig Emotionell insikt. Intellektuell/förnuftsmässig insikt. Insikt ledas ut i handling insikt ut i fingrarna. Att göra sig igenom problem inte enbart tänka eller tala sig igenom dem. Även den svåraste problematik manifesteras i beteenden psykoser, personlighetsstörningar, självmordsproblematik et c Inlärning och KBT Olika sätt att lära Förändring av en människas sätt att tänka, känna och agera, som ett resultat av nya erfarenheter. Optimistisk människosyn Betoning på människans förmåga att lära in och lära om Skiljer sig från ett deterministiskt (genetiskt eller biologiskt synsätt) Teorin ger förklaringar på både djup och ytlig nivå Modellinlärning/observationsinlärning Instruktioner, reflektioner, insikter. Egen direkt upplevelse/erfarenhet. Exponering. Att pröva sig fram i tankar, känslor och handlingar ( trial and error)

14 Inlärning och psykiska problem Bristfällig eller total avsaknad av inlärning Felaktig inlärning som har lett till lösningar som inte fungerar. Blockering av redan befintlig kunskap och befintliga färdigheter KBT erbjuder principer och färdigheter för att leda oss framåt, mot mening och mål. Vi lär oss att hantera: Våra handlingar Våra tankar Våra känslor Vår kropp Vårt bemötande av oss själva, livet och andra Vår histora och våra erfarenheter Kategorier av empiriskt stöd ( Chambless & Ollendick, 2011) I. Åtminstone två rigorösa randomiserade kontrollerade studier, utförda av oberoende forskare, som visar terapins överlägsenhet mot placebokontroll eller annan verksamhet. II. Åtminstone en RKS som visar terapins överlägsenhet mot en kontrollbetingelse eller annan verksam behandling. Sammanfattning av evidensstödet ( Lars-Göran Öst, 2011) Antal diagnoser på olika nivåer av evidensstöd: Terapi I II III Totalt KBT PDT IPT FT III. Behandlingen är lovande Nya implementeringar Internetpsykiatri Mobilterapi Självhjälpslitteratur Låt hjärtat va me allt du gör beror på de

15 Tack för att ni har lyssnat! 85 15