PATIENTFALL INDIVIDUELL PLAN FÖR BRUKARE/PATIENTER INOM

Transkript

1 PATIENTFALL INDIVIDUELL PLAN FÖR BRUKARE/PATIENTER INOM OMSORG, REHABILITERING OCH VÅRD Enl. ICF med fokus på Multidiscipliner bedömning och praktisk tillämpning ReArb Institutet Boden-Luleå Werner Jäger Kopieringsförbud

2

3

4

5

6

7

8

9 Patientfall 4. Valentina Mercury Diagnos: Medicin: Utmaning: Åldersdemens Lugnade medel, bromsmedicin, sömnmedel, blodtrycksänkande Att verka för en värdig vardag för äldre svårt sjuka människor baserad på ICF och dess arbetsmodell. Anamnes: 78 årig äldre dam som har haft ett innehållsrikt liv. När hon drabbades av en svår demens försvann det mesta av hennes fysiska, psykiska, mentala och sociala funktionsförmåga. Valentina kommer ursprungligen från Aten där familjens tre vuxna barn finns kvar. Martin hennes make och en välfungerande hemtjänst tog på ett beundransvärt sätt hand om Valentina. I början av december 1998 blev det helt enkel för mycket, han orkade inte längre! Valentina fick plats på kommunens äldreboende/demensavdelning. Martin besöker henne ofta. För två veckor sedan kom ett brev från Aten, undertecknad av hennes tre barn med önskemål angående individuell vårdplan för mamman. Status: Patienten har nedsatt hörsel på det ena örat, inget problem med synen. Hon kan förflytta sig själv med hjälp av en rollator en kortare sträcka. Tre av fyra undersköterskor anser att Valentina kommer med all sannolikhet att falla. Studenter från Luleå tekniska universitet/ avdelning för hälsa och rehabilitering har funnit att Valentina sitter i snitt 8 tim. i sin rullstol fastlåst med ett bälte. Maten serveras i matsalen. Valentina får transport. I matsalen finns reserverade matplatser för rullstolsbundna patienter kring ett matbord utan stolar. Har haft upprepade urinvägsinfektioner. För att inte smutsa ned har personalen lagt plast över rullstolsdynan. Hon orkar inte äta själv, är kraftlös, sover för lite och vaknar ofta. Valentina är energifattig och visar en allmän skörhet. Hon är lätt mottaglig för infektionssjukdomar. Martin säger: När man ingenting gör orkar man inte äta, ej heller sova. Valentina har svårt med fast mat. Hon har en tandprotes. Att tugga maten går sakta och tar lång tid. Ibland har hon svårt att svälja maten därför att salivproduktionen är nedsatt. Personalen matar henne men det tar lång tid att få ner maten. Hon dricker och har inget problem med vätskeintaget. Valentina vägar knappt 40 kg är 1,60 m. lång och mager. Hon fryser ständigt och gör ett depressivt intryck. Lätt irriterbar och ibland uppe i höga varv. Stark oro och ett planlöst letande.

10 Hennes medvetandetillstånd varierar. En kortare tid av vakenhet. Därefter följer passivitet och djup frånvaro. Hon kan varken orientera sig i rummet eller i tiden. Tankeinnehållet? Vem som helst kan förstå att Valentina har en stark nedsatt minnesfunktion. Det samma gäller språkfunktion. Ett virrvarr av ord utan mening och dessutom låg röstförmåga. Det är sorgligt att möta Valentina som en gång i tiden hade en så stark utstrålning och skänkte andra människor så mycket glädje i livet. Patienten kan stå och gå med rollator inne i rummet och i korridoren en kortare sträcka. Hon klarar med hjälp av en person nästan 12 trappsteg. Problemet är att sitta. Hon är så orolig att personalen binder fast henne. Hon blir lugn med musik och sång. Martin spelar och sjunger för henne. De flesta ADL- funktioner är borta sedan länge. Hon behöver hjälp med att tvätta sig, sköta toalettbehovet att kan inte klä på och av sig. Hon visar starka reaktioner i kontakt med okända personer. Valentina är aldrig rädd för djur. Mest tycker hon om familjens schäfer. Lokalerna är ljusa och fina men det känns kallt! Hon sitter för det mesta ute i korridoren och ser dag in och dag ut personalen springa förbi henne. Ingen har tid för Valentina. Tacksam för en individuell baserad vårdplan med fokus på förebyggande och aktiverande insatser. Kort sagt, det handlar om medmänsklighet och en god vardag. 1. Börja med problem- och resursinventeringen, klassificering och kodning enl. ICF. 2. Vad innebär begreppet en god vardag för Dig? 3. Skissa ett åtgärdsförslag utifrån ICF- den biopsykosociala arbetsmodellen. Utgå i åtgärdsförslaget från nuvarande personalbemanning på er arbetsplats.

11 LSS. ICF- Individuell omsorgsplan Patientfall 5. Bengt Eriksson Diagnos: Utvecklingsstörning på grund av prenatal cerebral pares med högersidig spastisk hemiplegi. Epilepsi. Nedsatt tal, syn och hörselförmåga. Varaktiga, svåra funktionsförluster som påverkar flera viktiga livsområden. Medicin: Utmaning: Anamnes: Aktuell: Spasticitet reducerande medicin och sömnmedel. Smärtstillande medicin vid behov. Epilepsi medicin? Att verka för en värdig vardag för en svårt utvecklingsstörd människa. 36 årig ensamstående man som kommer från en mindre ort inom Skåne regionen. Föddes som femte barn. Betydande komplikationer under förlossningen. Uppväxt under otrygga sociala förhållanden. Vistas sedan 22 år i gruppboendet för brukare med svåra utvecklingstörningar och funktionsförluster. Patientens/brukarens föräldrar planerar att flytta till x kommun och ansöker nu om boende och särskild service enl. LSS. Handläggaren för patient och medborgarservice vänder sig till omsorgsförvaltningens expertgrupp med begäran av individuell omsorgsplan baserad på ICF- klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa enl. Socialstyrelsens anvisningar. Expertgruppen består av leg. arbetsterapeut, leg. psykolog, leg. sjukgymnast, leg. sjuksköterska och personal från biståndsavdelningen. Brukarna på gruppbostaden har tillgång till en väl fungerande dagvård. En gång per vecka erbjuds möjlighet för träning på det som hör vardagen till (hemmadag). Personaltätheten inom omsorgen ska ses över och sparförslagen innebär att det projekt som bedrivs av Kompassen med inriktning delaktighet och aktivitet, läggs ned. Stimulerande träningsmiljö saknas. Status: Patienten har nedsatt förmåga att orientera sig i tid och rum. Kan orientera sig till vissa personer. I sina psykiska funktioner är Bengt stabil och tillmötesgående utifrån de

12 förutsättningar och den situation som råder. Psykologens undersökning visar att han har starkt begränsad uthållighetsförmåga och sover inte enligt en återkommande dygnsrytm. Verkar slö och sover mycket under dagen. Har svårt att minnas efter en kortare tid. Patienten har svårt att förstå talade meddelanden men har lättare att ta information genom att använda bilder och tecken. Bengt kan lätt bli aggressiv när han inte kan uttrycka sig i ord. Han har dock lärt sig att kompensera problematiken något genom teckenspråk. Ögonläkaren har konstaterat att såväl synskärpefunktionen som synkvaliteten är nedsatt. Han har fått specialglasögon som han också använder. Det har visat sig att patienten har svårt att lokalisera ljud och får ökad spasticitet i den spastiska sidan i samband med plötsligt uppkomna höga ljud. Han har inga problem i avseende röstfunktion men mycket begränsad talförmåga. Sjukgymnastens motoriska test visar starka begränsningar av de rörelserelaterade funktionerna på den paretiska sidan. Speciellt i avseende muskeltonus, styrka och koordination. Bengt har små möjligheter att få kontroll av viljemässiga rörelser speciellt i en miljö som verkar provocerande för honom. Han kan stå själv. Går med hjälp av en person men visar ett tydligt spastiskt gångmönster. Han kan själv förflytta sig från ryggliggande till sittande och stående. Balanstesten visar nedsatt balansförmåga med bristande kroppskontroll. Sjukgymnaster finner att det föreligger fallrisk. Bengt kan inte själv lyfta föremål men kan bära lättare saker med den friska kroppshalvan. Har grov kraft i den högre övre- och nedre extremiteten men betydande svårigheter i avseende finmotoriken. Arbetsterapeutens AMPS och ADL- test har gett nedslående resultat vid observation av personlig vård. Patienten har ett omfattande hjälpbehov när det gäller att klä sig, tvätta sig, kroppsvård samt sköta toalett behovet. Han har dock genom ADL- träning lärt sig att äta och dricka utan hjälp. Det är omöjligt för patienten att laga enkel mat. Ett annat problem är viktelemination på grund av dålig aptit, trötthet och allmän utmattning. Sammanfattningsvis låg fysisk hälsa och låg fysisk aktivitetsgrad. Patienten skall undersökas för diabetes och smärta i buken? Bengt har svårigheter att kontrollera urin och avföring. Han använder blöjor Eftersom patienten har begränsad gångförmåga sitter har i snitt ca. 8 tim. om dagen i rullstolen och förflyttar sig mållöst i rummet. Patienten kommer sällan upp i stående ställning. Han äter i kommunens matsal. Borden är utan sittmöbler. Bengt har en sittkudde övertäckt med ett plastskynke. I avseende aktivitet och delaktighet så har Bengt goda relationer med sin yngre bror som hämtar honom för regelbundna besök hos sina föräldrar och utflykter. Att utveckla mellanmänskliga relationer med andra personer är i det närmaste omöjligt. Tillsammans med sin bror Jakob kan han vid vissa tillfällen vistas i en miljö som han känner glädje för. Oftast handlar det om musik eller ett besök på ett konditori. Tryggast känner han sig när han får vara ute i naturen, vara med på fiske eller en öppen eld vid sjökanten. På kommunens omsorgsförvaltning finns goda administrativa rutiner i avseende anhörigträff, tillsyn, ADL-information, levnadsbeskrivning, vårdplanering och arbetsplan. Däremot är det sämre ställt med kontinuerlig fysisk aktivitet och individuell sjukgymnastik. Samma problem anbelangar arbetsterapiinsatser. Arbetsterapeuten har goda kunskaper i bedömning av aktivitetsförmåga, delaktighet och miljö men har på grund av personalbrist inga möjligheter att genomföra direkt patientträning i syfte att öka aktivitet och delaktighet. Enheten saknar personalutbildning i fallprevention och i ett funktionsbevarande och rehabiliterande arbetssätt.

13