Hur påverkar olika styrsystem effektivitet och kvalitet i vården? 29 sept Anders Anell Ekonomihögskolan, Lunds universitet

Transkript

1 Hur påverkar olika styrsystem effektivitet och kvalitet i vården? 29 sept 2015 Anders Anell Ekonomihögskolan, Lunds universitet Vad är kvalitet i vården? Quality of care for individual patients: 1) Access - can patients get to health care? 2) Effectiveness - is it any good when they arrive? Quality of care for populations: 3) Equity 4) Efficiency/productivity Clinical care - Staying healthy - Getting better - Living with disability/illness - Coping with end of life Interpersonal care/ responsiveness Lester, Roland. Performance measurement in primary care. In Smith et al eds. (2009) Performance measurement for health system improvement. Cambridge Univ. Press; Campbell, Roland, Buetow (2000) Defining quality of care. Social Science & Medicine; 51:

2 Sammantaget visar studier att investeringar i primärvård kan ha en positiv betydelse för hälsooch sjukvårdens övergripande kvalitet och effektivitet. Det gäller inte minst förutsättningarna för att uppnå en jämlik fördelning av vårdens resurser. Effekterna är dock inte givna utan beror på hur verksamheten organiseras på en övergripande nivå.. Primärvården är mer än andra verksamheter beroende av övergripande politiska beslut om vilken roll verksamheten ska ha samt hur relationer med befolkningen och övrig specialistvård ska utformas. Sådana övergripande beslut avgör primärvårdens närmare uppdrag. Ojämlikhetsindex för behovsjusterad sannolikhet för besök hos allmänläkare (a) respektive specialist (b) med 95% konfidensintervall. Devaux, M. (2015) Income-related inequalities and inequities in health care services utilization in 18 selected OECD countries. European Journal of Health Economics; 16:

3 Tre faser i utvecklingen av nationella hälsooch sjukvårdssystem 1 Vård på lika villkor ( equity ) Kostnadskontroll, produktivitet ( cost containment ) Resultat och värde för pengarna ( performance ) New Public Management (NPM): konkurrens, valfrihet, privata alternativ och managementmodeller från näringsliv (från1990-tal) Ökat fokus på transparens, mål och indikatorer, kvalitet, värde för pengarna, kvalitetsregister (2000-tal). Ersättningsmodeller = flexibelt styrinstrument som anpassats till nya förutsättningar 1. Cutler D. (2002) Equality, efficiency and market fundamentals: The dynamics of international medical-care reform. Journal of Economic Literature; 40: 3: Några problem Många indikatorer, mycket registreringar. Osäkra resultatindikatorer Behov av risk-justering Olika vårdgivares bidrag till resultat Slumpmässig variation Begränsningar även med processindikatorer Evidens? Bättre dokumentation, manipulation Protokollstyrd vård ( reaching the target but missing the point ) och undanträngning Anell A. (2014) Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. Lund, KEFU. 3

4 Exempel mest sjuka äldre Integrerad vård till sköra äldre kan förbättra hälsotillstånd och reducera onödigt utnyttjande av sjukhusvård Prestationsbaserad ersättning från staten; målrelaterad ersättning i landstingen Studie av primärvård i Region Skåne Kvalitativ studie ( ranking exercise ) Regression modeller Anell A, Glenngård A. The use of outcome and process indicators to incentivize integrated care for frail older people. A case study of primary care services in Sweden. International Journal of Integrated Care 2014; Oct-Dec. 4

5 5

6 Erfarenheter av P4P i brittisk primärvård 1 Nytt kontrakt fr o m tal indikatorer och möjlighet till 30% extra ersättning 99,6 % av allmänläkare medverkar Hela 98% uppnådde målen redan under första året Studier visar på förbättringar inom exempelvis diabetesvården Kontroller och andra processmål snarare än behandlingsmål Sjuksköterskor svarar för mycket av merarbetet Osäker patientnytta Agendan vid besök har förskjutits mot protokoll ( box-ticking ) Främsta effekten att allmänläkares inkomster ökat Marginell kvalitetsförbättring till högt pris? 1. Anell A. (2010) Värden i vården - Målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO). Finansdepartementet: Stockholm. Ännu mera problem. Professioner har (kan antas ha) stort mått av inre motivation Externa incitament (t ex ekonomisk belöning/sanktion) kan påverka motivation på flera sätt Hidden cost of control Styrningens signaleffekt Hidden cost of reward icke-avsedd påverkan på normer Deci EL, Koestner R, Ryan RM. (1999) A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation. Psychological Bulletin; 125: Falk A, Kosfeld M. (2006) The hidden cost of control. The American Economic Review; 96(5): Gneezy U, Rustichini A. (2000) Pay enough or don t pay at all. The Quarterly Journal of Economics; August:

7 Många ersättningsprinciper, alla har brister. Princip Lön/budget Exempel på brister Gör så lite som möjligt för så få som möjligt Kapitering (per listad) Per besök Gör så lite som möjligt för så många som möjligt Gör så många besök som möjligt, oavsett nyttan Målbaserat Uppfyll de mål som belönas, men inte mer och så lite som möjligt i övrigt Bearbetning utifrån Anell A. (2014) Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. Lund, KEFU. 7

8 Några utmaningar Större hänsyn till styrningens signaleffekter och vårdgivares egen motivation att förbättra resultat Ansvarsutkrävning för förbättringsarbete och lärande, snarare än enskilda indikatorers utfall Motivation bland vårdgivare varierar, vilket egentligen kräver olika styrning.. Nya lösningar för registerhantering, journaler, uppföljning & statistik ( administration ) 17 June 2015, Press release Financial rewards and incentives to improve GP services risk being overused in the NHS and are not the best way to encourage lasting change and widespread reform... Policymakers instead need to supplement these financial incentives with a more enabling approach this approach should involve developing new skills and working practices across the whole GP workforce, investing properly in equipping organisations to change and ensuring that better data is available to evaluate impact. 8

9 Några strategiska frågor: - Uppdraget (inkl kostnadsansvar) för både primär- och specialistvård - Hur kombinera fördelar med småskalighet och behov av gemensamma lösningar? - Hur kombinera olika former av kontinuitet (relationell, samlad information, standards )? 9