Kvinnofrid. rutiner och riktlinjer inom hälso- och sjukvården samt tandvården vid fysiskt, psykiskt och sexuellt våld mot kvinnor

Transkript

1 Kvinnofrid rutiner och riktlinjer inom hälso- och sjukvården samt tandvården vid fysiskt, psykiskt och sexuellt våld mot kvinnor

2 Handbok utarbetad av den länsövergripande arbetsgruppen för kvinnofrid i Landstinget i Kalmar län. Reviderad juni 2010, tidigare version 2001

3 Landstingsplanen Enligt landstingsplanen för åren ska landstinget i samverkan med andra myndigheter och ideella organisationer erbjuda kvinnor och barn i akuta situationer vård och hjälp. Hälso- och sjukvårdens personal kommer också att utbildas i att möta utsatta kvinnor och barn, men även att upptäcka tidiga tecken på utsatthet, i syfte att utveckla ett förebyggande stöd. Utveckling av rutiner i såväl det förebyggande som det operativa arbetet sker kontinuerligt i den för landstinget och berörda länsmyndigheter gemensamma arbetsgruppen för kvinnofridsfrågor. Våld mot kvinnor FN:s definition Enligt FN är våld mot kvinnor varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet. Landstingets arbetsgrupp för kvinnofridsfrågor Landstinget utarbetade år 2000 riktlinjer och rutiner för hur man ska bemöta misshandlade och misstänkt misshandlade kvinnor. I samband med revidering av riktlinjerna har år 2010 bildats en länsövergripande arbetsgrupp tidigare fanns en grupp i norra och en i södra länsdelen. Kunskaperna måste kontinuerligt hållas levande och utvecklas i hela verksamheten. Samverkan internt och externt bygger på att det finns kunskaper om vem som gör vad. Det finns annars en risk att kvinnor och barn inte får den hjälp de bör få. Hälsoriskerna för kvinnor och barn i våldsutsatta miljöer är särskilt stora, dels på grund av utsattheten i sig, dels genom den psykosociala stress som denna innebär. Detta material innehåller dels riktlinjer och rutiner för alla verksamheter inom landstinget, dels specifika rutiner för omhändertagandet inom psykiatrin, akutvården etc. Rutinerna och riktlinjerna kan tillämpas i alla situationer där relationsvåld mellan vuxna förekommer.

4 Innehåll flik Gemensamt 1 Anmälan och sekretess 2 Diagnoskoder 3 Rättsintyg 4 Checklista 5 Akutmottagningen 6 Kurator/motsvarande kompetens 7 Kvinnokliniken 8 Mödrahälsovården 9 Barnhälsovården 10 Primärvården 11 Vuxenpsykiatrin 12 Tandvården 13

5 Gemensamt Flik 1:1 Bra att tänka på Det är psykiskt nedbrytande att leva under hot om våld, speciellt då den våldsbenägna mannen också visar ömhet och kärlek. Våld förorsakar alltid en mental kris och ett trauma hos offret. Det påverkar kvinnans självförtroende, jagbild och hennes känsla av människovärde. Våldet förorsakar också många mentala svårigheter för familjens barn. Barn som växer upp i familjer där våld förekommer påverkas i så hög grad att de kan betraktas som våldsoffer. Skulden till våldet är inte kvinnans eller barnens. Genom att ta ansvar för sitt liv och sitt våldsbeteende kan mannen ändra sig och sluta söka orsakerna till våldet hos kvinnan. I en situation där det nyligen förekommit våld är dock inte par- eller familjeterapi den tryggaste metoden för kvinnans del. Mäns våld mot kvinnor förekommer i alla samhällsklasser och i alla åldersgrupper. Det finns dock anledning att vara uppmärksam på vissa grupper av kvinnor. Dessa är - unga kvinnor - kvinnor med minderåriga barn - äldre kvinnor - funktionshindrade kvinnor - missbrukande kvinnor - kvinnor i samkönade relationer - kvinnor i familjer med s.k. hederskultur En modell för att identifiera makt och kontroll i ett parförhållande Källa: Pence & Paymar M. Power and Control: Tactics of Men Who Batter. Minnesota Program Development, Duluth, 1986.

6 Gemensamt Flik 1:2 Omhändertagande, bemötande och förhållningssätt Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens primära ansvar är att fastställa och behandla kvinnan för kroppslig och själslig skada som orsakats av våldet. Akut omhändertagande ska kunna ske inom primärvården, sjukhusens akutmottagningar och tandvården. Det är viktigt * att ge ett bra bemötande gentemot våldsutsatta kvinnor * att ha kunskaper om tecken som tyder på att kvinnor blivit utsatta för våld i någon form * att kunna erbjuda ett adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande Våldsutsatta kvinnor söker hälso- och sjukvården för akuta skador eller kroniska effekter orsakade av våld. Många skäms över sin situation och berättar inte spontant om våldet och därför är det viktigt att hälso- och sjukvårdens personal vågar fråga om våld och har en beredskap för omhändertagande. Ett bra bemötande är en förutsättning för att kvinnan ska känna tillit och våga söka vård igen vid behov. KOM IHÅG Att sexuella övergrepp är vanliga vid misshandel. Att det vid misshandel är vanligt med sparkar och slag mot huvudet. Att de psykiska följderna av misshandel ofta är minst lika svåra som de fysiska. Att suicidrisk kan finnas Att om kvinnan vägrar undersökningen kan den inte genomföras. När kvinnan söker vård Upptäcka och Fynd som bör leda tanken till våld identifiera våld blåmärken, kontusioner, strypmärken, frakturer, stickmärken, brännskador, bortslitet hår skador på flera ställen på kroppen blåmärken av olika ålder tyder på upprepad misshandel. Andra symtom kronisk smärta och psykosomatiska symtom utan tydlig orsak psykiska symtom som ångest, nedstämdhet, självmordsbenägenhet, ätstörningar, missbruk posttraumatiskt stressyndrom sexuell dysfunktion Andra indikationer uppgiven orsak till skadan stämmer inte överens med skadans utseende tidigare akuta sjukvårdsbesök med oklar skadebild kvinnan har sökt upprepade gånger för diffusa åkommor kvinnan har väntat länge med att söka vård partnern är överbeskyddande, kontrollerande eller vägrar lämna kvinnan ensam Vanliga reaktionsmönster svårigheter att genomgå gynekologisk undersökning efter sexuellt övergrepp svårigheter att genomgå rektalpalpation efter analt övergrepp

7 Gemensamt Flik 1:3 ovanligt stark reaktion på undersökning av mun och svalg efter oralt övergrepp oförmåga att vistas i trånga utrymmen, till exempel i samband med datortomografi efter att ha blivit fasthållen Undersökning För att fastställa och behandla skada av våldet. Undersökningen är första steget i bearbetningen av den traumatiska kris som i de flesta fall utlösts av våldet. Dokumentationen av undersökningen ska kunna utgöra underlag för rättsintyg, vars syfte är en rättvis bedömning i domstol. Tolk Kalla på tolk om kvinnan har svårt att göra sig förstådd. Låt inte närstående fungera som tolk bortsett från enkla uppgifter. Kvinnan måste av säkerhetsskäl godkänna tolken! Telefontolk ger ett högt integritetsskydd. Beställningsrutiner för tolk finns på Navet: Observera att du som beställer tolk inte ska uppge patientens namn förrän kvinnan har godkänt anvisad tolk. I avvaktan på sådant godkännande uppger du som beställer t.ex. ditt eget namn. Enskilt samtal För att kvinnan utan påverkan ska kunna redogöra för sin situation. Våga fråga Finns barn Vid misstanke om misshandel, fråga alltid rakt på sak - oavsett orsaken till sjukvårds- eller tandvårdsbesöket, t.ex.: Har din partner slagit eller hotat dig?, Har någon varit elak mot dig eller kränkt dig på annat sätt? Ge dig tid att lyssna! Skyldighet att genast anmäla till Socialnämnden om man får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. (14 kap. 1 Socialtjänstlagen). Länk till information på Navet: Inläggning Sjukskrivning Återbesök Erbjud och försök förmå kvinnan att stanna över natt även om de kroppsliga skadorna inte motiverar detta. Är aktuellt t.ex. om kvinnan behöver tid att återhämta sig eller om övergreppet inte anmälts till polisen och hemmet inte är en trygg plats att återvända till. Kvinnan behöver lugn och ro för att få distans till sin livssituation och tänka över t.ex. riskerna för fortsatt våld, hur hon ska agera och vilken hjälp hon kan behöva (säkerhetsplanering). Behövs en kortare sjukskrivning? Motivera kvinnan till återbesök inom några dagar. - För kontroll av utveckling av skadorna. - Kvinnan kan vilja berätta mer om vad som hänt.

8 Gemensamt Flik 1:4 - Behov av krisbearbetning kan ha uppkommit även om kvinnan inte visar tecken på akut kris. Anmälan Dokumentera Se flik 2 angående anmälan till socialnämnd och/eller polis. Dokumentation är mycket viktig då den styrker kvinnans berättelse och kan användas vid en polisutredning/rättegång. Vårdpersonalen ska i journalens statusdel beskriva vad man ser. I anamnesen kan man skriva vad patienten sagt. Se flik 4 ang. rättsintyg. Dokumentera alla iakttagelser och åtgärder genom - journalanteckningar inklusive diagnoskod, se flik 3. - skisser och/eller foto Dokumentera alla skador! Även de skador som inte kräver behandling är väsentliga i ett rättsintyg för att ge en bild av det totala våldet. Finns gamla skador? Fotografera helst synliga skador. Använd alltid blixt! Fotografera idhandlingen först. Gör en översiktsbild, gör sedan närbilder på ett systematiskt sätt, så att det går att identifiera var skadorna sitter. Använd gärna en tejprulle, typ måttband, som tejpas på kroppen, för att visa storleken på blåmärken och andra skador. Skriv i journalen att foton finns. Om patienten utsatts för sexualbrott ska s.k. spårsäkringssats användas vid provtagning. Sådan finns hos polisen och på kvinnokliniken. Inre sekretess pra- Huvudregeln är att endast den vårdpersonal som har en vårdrelation med en patient får ta del av uppgifter i patientjournalen. Det är inte tillåtet att ta med andra, t.ex. en arbetskamrat, om en patient om inte båda har en vårdrelation till patienten ifråga. Enligt patientdatalagen kan uppgifter i patientjournalen spärras på patientens begäran. Därigenom kan inte andra vårdenheter ta del av uppgifterna. Uppgifter i en journal kan informationsklassas vilket innebär bland annat att den som inte är behörig att ta del av uppgifter måste lämna en motivering till varför hon/han öppnar journalen. Det antecknas i journalen. Det finns anvisningar på Navet om hur man informationsklassar. Allt i Cosmic loggas och det går alltid att se vem som öppnat en journal och tidpunkten för detta. Vid misstanke om obehörigt intrång i patientjournalen - kontakta verksamhetschefen. Informera Informera om vilka andra hjälpinsatser som finns. Erbjud/förmedla kontakt med kurator. Erbjud/förmedla kontakt med socialtjänsten. Erbjud/förmedla kontakt med - Alternativ Till Våld (södra länsdelen), länk: - Spirea (norra länsdelen), kriscentrum som tar emot män, kvinnor och barn som utsatts för våld, länk: Erbjud/förmedla kontakt med kvinnojouren. Lämna informationskort om Kvinnofridslinjen, en kostnadsfri professionell informations- och stödtelefon tel

9 Anmälan och sekretess Flik 2:1 Anmälan till socialnämnden Socialstyrelsens Socialstyrelsen har gett ut publikationer - Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn, handbok 2004, samt - Allmänna råd om anmälan om missförhållanden enligt 14 kap. 1 SoL, SOSFS 2003:16. Uppmaning till 14 kap. 1 första stycket Socialtjänstlagen, SoL: allmänheten Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Denna uppmaning till allmänheten är inte straffsanktionerad. Anmälan bör göras inte endast vid vetskap om missförhållanden utan även i fall där det finns grundad anledning att misstänka sådana. Skyldighet att anmäla 14 kap. 1 andra stycket SoL: Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter. Skyldigheten att anmäla är inte begränsad till missförhållanden i hemmet utan gäller även när fara för den unges hälsa eller utveckling föreligger utanför hemmet. Om man åsidosätter anmälningsplikten kan det medföra disciplinansvar eller åtal för tjänstefel. Sekretess 14 kap. 1 fjärde stycket SoL: Myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma som anges i andra stycket är skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning om ett barns behov av skydd. Bestämmelsen innebär att den sekretess som annars gäller mellan olika myndigheter och självständiga verksamhetsgrenar inom socialtjänsten bryts.

10 Anmälan och sekretess Flik 2:2 Polisanmälan och sekretess Rätten och skyldigheten att anmäla misstanke om brott har samband med reglerna om sekretess. Uppgifter som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretessen får lämnas ut till polis- och åklagarmyndighet i vissa fall. Reglerna skiljer sig beroende på om patienten har fyllt 18 år eller inte. Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, reglerar dessa frågor i 10 kapitlet. Om patienten har fyllt 18 år gäller enligt 10 kap 23 OSL att sekretessbelagda uppgifter får lämnas ut till polis- och åklagarmyndighet om de gäller misstanke om 1. brott som kan ge fängelse i minst ett år. Regeln avser misstanke om fullbordat brott, exempelvis grov misshandel eller våldtäkt, 2. försök till brott som kan ge fängelse i minst två år, exempelvis försök till mord eller dråp. Skadorna är sådana att man kan misstänka att patienten exempelvis blivit skjuten, utsatts för kraftigt stryptag eller blivit avsiktligt påkörd av en bil eller 3. brott eller försök till brott som kan ge fängelse i minst ett år och som gäller överföring eller försök till överföring av allmänfarlig sjukdom enligt 1 kap. 3 smittskyddslagen. En vuxen kvinna bör uppmanas att själv polisanmäla händelsen. Patienten ska informeras om att sjukvårdspersonal har möjlighet att polisanmäla - utan patientens samtycke om man misstänker brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år. Det kan i vissa fall upplevas som en avlastning för kvinnan om sjukvården står för polisanmälan. Om polisanmälan görs från vårdens sida ska kvinnan få vetskap om det. Tänk på att det är viktigt att kvinnan har ett fortsatt förtroende för sjukvården och sjukvårdspersonalen efter att nyligen ha blivit utsatt för ett kränkande trauma av förövaren. Kvinnan ska våga söka vård igen! Tänk på att alltid sträva efter att göra en polisanmälan i samförstånd med kvinnan! Om patienten inte har fyllt 18 år gäller enligt 10 kap 21 OSL att sekretessbelagda uppgifter får lämnas ut till polis- och åklagarmyndighet om de gäller misstanke om fullbordat 1. brott mot liv och hälsa (t.ex. misshandel), brott mot frihet och frid (t.ex. olaga tvång eller grov fridskränkning), sexualbrott (t.ex. sexuellt tvång eller sexuellt övergrepp mot barn) eller 2. brott som avses i lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor

11 DIAGNOSKODER VID KVINNOMISSHANDEL ( ICD-10) Skador specificerat S00 T14 Misshandelssyndrom T74 Diagnoskoder Flik 3:1 - T74.1 Fysisk misshandel ( Kvinnomisshandel UNS ) - T74.2 Sexuellt övergrepp - T74.3 Psykisk misshandel - T74.4 Andra misshandelssyndrom ( blandade former av misshandel ) - T74.9 Misshandelssyndrom, ospecificerat (effekter av misshandel UNS ) + tilläggskod : Y05 Sexuellt övergrepp av obeväpnad person ; innefattar våldtäkt samt försök till våldtäkt, och andra och icke specificerade sexuella övergrepp Y07 Andra misshandelssyndrom - Y07.0 Misshandel utövad av make eller partner - Y07.1 Misshandel utövad av förälder - Y07.2 Misshandel utövad av bekant eller vän - Y07.8 Misshandel utövad av annan specificerad person - Y07.9 Misshandel utövad av icke specificerad person

12 Rättsintyg Flik 4:1 RÄTTSINTYG Detta avsnitt syftar till att beskriva förfarandet med rättsintyg på ett sådant sätt att vårdpersonal blir medveten om hur viktigt det är att dokumentation av patientundersökningen görs på rätt sätt. I samband med brottsutredningar kan åklagaren begära rättsintyg via undersökningsledaren. Rättsintygsskrivande läkare Sedan 2006 finns i hela landet cirka 80 kontraktsanställda läkare hos Rättsmedicinalverket som på uppdrag av polisen arbetar lokalt med rättsintyg. I Kalmar län finns f.n. (2010) två rättsintygsskrivande läkare, Bernt Karlsson i Kalmar och Bengt Arvidsson i Västervik. Det är viktigt framhålla att den rättsintygsskrivande läkarens funktion är en helt annan än behandlande läkares. Syftet med den nya ordningen är att förbättra kvaliteten på rättsintygen som visat sig vara av ojämn kvalitet över landet framför allt när det gäller kvinnofridsbrotten. Kraven för tjänsterna är bl.a. viss läkarkompetens - kirurg eller likvärdigt - samt bosättning på den ort där man verkar. När det gäller sexualbrott är även gynekologer rättsintygsskrivande läkare, dvs. de har två roller eftersom de också är behandlande läkare. Vid sexualbrott kan en kompletterande undersökning göras av de av Rättsmedicinalverket utsedda rättsintygsskrivande läkarna om polisen så begär, t.ex. om skador blivit synliga en tid efter den första undersökningen eller om skador uppmärksammats senare. Underlag för rättsintyg Den rättsintygsskrivande läkaren ska ha tillgång till det som finns dokumenterat om den person som undersöks och om den händelse som inträffat. I princip begär han/hon allt material av polisen. Om något verkar saknas kontaktar han/hon vederbörande vårdgivare, polis etc. - och begär det som saknas. Den rättsintygsskrivande läkaren ska utgå från det som står i journalanteckningar och i andra tillgängliga dokument. Man skiljer inte på anteckningar utifrån vem som har gjort dem - läkare, sköterska, kurator etc. Fotodokumentation av skador är värdefulla dokument. Dessa följer dock inte alltid automatiskt med journalanteckningarna. Ibland gör den rättsintygsskrivande läkaren en s.k. levandeundersökning. Han tittar på varje enskild skada, även små skador, som beskrivs detaljerat var för sig. Läkaren beskriver också exakt var varje skada sitter! Skadorna fotodokumenteras på ett systematiskt sätt. För att kunna skriva rättsintyget krävs: - undersökning och provsvar - kopia av polisrapporten (där patienten berättar vad som hänt) Kommer det i ditt samtal med patienten fram uppgifter, som saknas i polisrapporten, bör kontakt tas med utredande polis, som får ta ställning till om patienten ska frågas ut ytterligare.

13 Rättsintyg Flik 4:2 I rättsintyget ska du utifrån polisens rapport bedöma följande: 1. om de skador som personen uppvisar, bekräftar att hon utsatts för det som hon beskriver, 2. om den uppgivna tidpunkten för skadans uppkomst kan stämma, 3. om skadan varit livshotande samt 4. om skadan kan förväntas ge bestående fysiska men. Rättsintygets betydelse i domstolen Rätten avgör hur rättsintyget ska värderas. En rättegång handlar inte om vad som är sanning. Det handlar om vad som kan bevisas. Alla anteckningar som avser den aktuella undersökningen/händelsen är ska läsas upp i sin helhet. Journalanteckningar Vårdpersonalen ska i journalens statusdel beskriva vad man ser. I anamnesen kan man skriva vad patienten sagt. Det är mycket viktigt att journalanteckningarna är fullständiga. När en skadad person undersöks på t.ex. akutmottagningen vet personalen inte alltid om det blir en brottsutredning där dokumentationen ska användas. Av den anledningen ska alla skador noggrant dokumenteras så att polisen kan göra en så fullständig utredning som möjligt om ett misstänkt brott. Fotografera helst synliga skador. Använd alltid blixt! Börja med en överblicksbild, gör sedan närbilder på ett systematiskt sätt, så att det går att identifiera var skadorna sitter. Använd gärna en tejprulle, typ måttband, som tejpas på kroppen, för att visa storleken på blåmärken och andra skador. (Produceras av Krimfo, Norderstedt) Om patienten utsatts för sexualbrott ska s.k. spårsäkringssats användas vid provtagning. Sådan finns hos polisen och på kvinnokliniken. Vårdpersonal kan ringa Bengt Arvidsson eller Bernt Karlsson för råd vid behov. De kan nås via polisen.

14 Checklista Flik 5:1 CHECKLISTA VID KVINNOVÅLD kan också tillämpas i andra former av relationsvåld mellan vuxna OBS! ARBETSMATERIAL - EJ JOURNALHANDLING! - Bästa sättet att få reda på om fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld föreligger är att ställa en direkt fråga, t.ex. Har din partner slagit eller hotat dig?, Har någon varit elak mot dig eller kränkt dig på annat sätt? - Ordna enskilt rum, avvisa ev. medföljande partner, ge snabbt omhändertagande. Om möjligt lämna inte kvinnan ensam, sträva efter kontinuitet bland personalen. - Gör utförlig anamnes. Dokumentera noga för ev. polisutredning/rättsintyg. - Vid misstanke om hedersrelaterat våld, tänk på att flera anhöriga kan vara involverade. Nationalitet: svensk personnr: annan; Tolkbehov: nej ja, språk: Civilstånd: gift sambo ensamstående Barn: nej ja; antal: ålder: Var är barnet/barnen nu? Föreligger anmälningsskyldighet till socialtjänsten enl. 14 kap 1 socialtjänstlagen, misstanke eller vetskap om att barn far illa, (behov av ingripande till barns skydd). Se flik 2 nej ja Om ja : har anmälan gjorts? nej ja, datum för anmälan: Gärningsman: okänd känd, relation: Är polisanmälan gjord? nej ja, datum för anmälan Om ja, av vem Är kvinnan informerad om att polisanmälan är gjord? nej,varför inte? ja, av sjukvården av annan, vem? Skadetyp: våld utan tillhygge våld med tillhygge, vad våldtäkt annat sexuellt våld strypningsförsök Är helkroppsundersökning utförd? nej ja Är gyn us. utförd? nej ja Är skadorna fotodokumenterade? ja nej, varför? Har kvinnan kontakt m. kurator el motsv. kompetens? nej ja, vem Har kvinnan kontakt med kvinnojouren? nej ja Om kvinnan befinner sig på akutmott. ska hon erbjudas inläggning oavsett skadornas art, och rutinmässig kuratorskontakt eller motsvarande kompetens. Vart tar patienten vägen: remiss till sjukhus accepterar inläggning avböjer inläggning inläggning, avd: avvikit annan vistelse ex kvinnojouren hem accepterar kontakt med kurator eller motsvarande kompetens avböjer kontakt Hur gör kvinnan om ny hotfull situation uppstår? Uppmuntra henne till att göra upp en egen plan för en sådan situation.. Aktuellt tel.nr där kurator kan nå patienten: Datum: Ditt namn, befattning och klinik : (Ange diagnoskoder vid diktering, se flik 3) Lokal rutin för akuten i Kalmar: Checklista i låda till kurator på skrivexp, utfört: sign Vid besök i annan verksamhet: Ange hur patienten ska följas upp:

15 Akutmottagningen Flik 6:1 Enskilt rum Prioritera Placera kvinnan i enskilt rum, avvisa mannen vänligt men bestämt. Lämna inte kvinnan ensam - se till att någon sjukvårdspersonal är närvarande, sträva efter kontinuitet. Informera jouren, ge kvinnan förtur så hon slipper vänta alltför länge. Tolk Se flik 1. Våga fråga Fråga rakt på sak: Har din partner slagit eller hotat dig?, Har någon varit elak mot dig eller kränkt dig på annat sätt? Ge dig tid att lyssna. Vad gör Se checklista, flik 52. läkaren? Enskilt samtal; kvinnan skall kunna redogöra för sin situation utan yttre påverkan. Anhörig kan vara förövare, eller nära släkting till denne. Gör noggrann anamnes, ffa. kvinnans uppgifter om hur skadan/skadorna uppkommit, tidpunkt för övergreppet mm. Hela kroppsytan ska undersökas, efter medgivande av patienten. Glöm inte mun och öron. Titta efter tecken på strypning/kvävning (hals, ögon) Tandskador? Behov av tandvård? Sexuellt övergrepp? Behov av gynkonsult? Ev. gynundersökning ska utföras av gynekolog. Annat behov? Alkohol- eller annan drogpåverkan? Dokumentation Se flik 1. Anmälan Inläggning Uppföljning Se flik 2 angående anmälan till socialnämnd och/eller polis. Motivera kvinnan till inläggning även om de fysiska skadorna ej nödvändiggör detta. Är aktuellt t.ex. om kvinnan behöver tid att återhämta sig eller om övergreppet inte anmälts till polisen och hemmet inte är en trygg plats att återvända till. Kvinnan behöver lugn och ro för att få distans till sin livssituation och tänka över t.ex. riskerna för fortsatt våld, hur hon ska agera och vilken hjälp hon kan behöva (säkerhetsplanering). Kuratorskontakt erbjuds aktivt. Överväg behov av kontakt med psykiatrin, distriktsläkare och/eller sociala myndigheter, ATV (södra länsdelen), Spirea (norra länsdelen) eller kvinnojouren. Se även flik 1.

16 Kurator/motsvarande kompetens Flik 7:1 Förhållningssätt vid samtal Visa med ditt sätt att du förstår att kvinnan ofta känner att det är hennes fel att hon har blivit misshandlad. Hon har nyligen varit med om ett multitrauma och ett tillitsbrott. Det finns ofta mycket skuld- och skamkänslor hos kvinnan, som man behöver lyssna in och göra realistiska. Skulden är inte kvinnans. Visa på att du förstår att det inte är lätt att bryta upp, men att med hjälp utifrån förmår de flesta detta om våldet fortsätter. Exempel på hur man kan samtala: Vad har hänt? Vill du berätta så att jag kan få en bild av vad som skett? Hjälp till att sätta ord på vad slags övergrepp/våld kvinnan försöker beskriva, var god se makt - och kontrollcirkeln under flik 1. Första gången? Är det första gången eller har det hänt tidigare? Har våldet nyligen ökat i omfattning och svårighetsgrad? Bryta upp? Är det något som hänt nu som gör att du är mer motiverad att bryta dig ur? Polisanmälan? Har du eller någon annan gjort polisanmälan? Anmälan i sig är en gränssättning, d v s stopp, det här tillåter inte vårt samhälle. Förmedla till kvinnan att anmälan kan hjälpa förövaren att sätta gränsen. Samverka med polisen, om kvinnan vill. (Se flik 2 angående anmälan) Skyddsnät? Familjen? Återbesök? Länkning Uteblir Finns skyddsnät omkring dig? Snabb kuratorsassistans kan behövas. Vänner, arbetskamrater, vuxna barn, andra närstående, professionellt nätverk (t ex socialsekreterare, ATV/Spirea, psykkontakt eller annan stödperson) eller Kvinnojouren? Om skyddsnätet inte finns: Har kvinnan börjat isolera sig? Vad har funnits tidigare och vad var bra? Om du skulle återuppta kontakt, vem skulle det vara? Behöver du hjälp att kontakta den personen? Hur mår de andra i familjen minderåriga barn, mannen, övriga närstående? Vilket skydd behöver barnen? Ska anmälan till socialnämnden göras - se flik 2. Uppmuntra kvinnan att ansöka om hjälp och stöd. Efter en traumatisk händelse har du som kurator alltid möjlighet att erbjuda krissamtal till barnen eller andra närstående. Har barnen bevittnat våldet?(att vara vaken i annat rum och höra att mamma är utsatt för våld =bevittnat våld). Hänvisa mannen till ATV/Spirea. Länka kvinnan och eventuella barn till ATV/Spirea vid behov. Motivera till återbesök för att följa upp hur det gått. Vad har hänt sedan sist? Följ upp frågor från föregående möte. Om du utsätts för våld igen, vart, vem vänder du dig då till? Hänvisa till Kvinnofridslinjen. Finns behov av fler besök hos kurator eller behov av förmedling av kontakt med någon annan vårdenhet? Det kan kännas svårt att återigen våga/orka berätta för andra om sin utsatthet. Kontakta kvinnan för att höra vad det beror på. Erbjud ny tid. Förmedla budskapet att hon när som helst alltid är välkommen tillbaka.

17 Kvinnokliniken Flik 8:1 Vid misstanke om att patienten varit utsatt för sexuellt övergrepp Använd spårsäkringssats från SKL (Statens Kriminaltekniska Laboratorium) som finns på kvinnokliniken eller tillhandahålls av polisen. I denna finns guide för spårsäkring, inklusive provtagning för droger och infektionssjukdomar och journalföring samt mall för rättsintyg. Vid avsaknad av spårsäkringssats kan man finna Guiden för omhändertagande efter sexuellt övergrepp på följande adress: (ladda ev. hem som PDF och skriv ut) Enskilt rum Placera kvinnan i enskilt rum, avvisa mannen vänligt men bestämt. Lämna inte kvinnan ensam - se till att någon sjukvårdspersonal är närvarande, sträva efter kontinuitet. Tolk Se flik 1. Våga fråga Fråga rakt på sak: Har din partner slagit eller hotat dig?, Har någon varit elak mot dig eller kränkt dig på annat sätt?, Har du varit utsatt för sexuell handling mot din vilja? Ge dig tid att lyssna. Vad gör gynekologen Enskilt samtal. Kvinnan ska kunna redogöra för sin situation utan yttre påverkan. Observera att identitetskontroll måste göras. Gynekologen har flera uppgifter: - Behandlande läkare - Bistår polisutredningen med spårsäkring från kvinnan (som vid ett sexuellt övergrepp är en brottsplats ). Det är därför viktigt att undersöka ett brottsoffer SNARAST. Fullständig spårsäkring kan göras upp till 10 dagar efter händelsen. Spårsäkring kan göras också innan/utan att polisanmälan är gjord. Prover kan sparas i låst kyl upp till 2 år (möjligheten till spårsäkring kommer ej igen). - Rättsintygsskrivande läkare Gör noggrann anamnes, framför allt kvinnans uppgifter om hur skadan/skadorna uppkommit, tidpunkt samt var förövaren kan ha lämnat DNAspår, (saliv, sperma etc.). Hela kroppsytan ska undersökas, obs mun och öron. Finns tecken på strypning/kvävning (hals/ögon)? Finns tandskador? Behov av tandvård? Tecken på alkohol- eller drogpåverkan? Använd mallar och provtagningsguide från Guiden för omhändertagande efter sexuella övergrepp från spårsäkringssatsen. Undersökningen är frivillig och kan inte göras mot kvinnans vilja! Kvinnan bestämmer i vilken omfattning undersökningen ska göras. Avsaknad av skador behöver inte betyda att händelsen inte inträffat. Detta kan behöva påpekas i rättsintyget. Provtagning Dokumentation av drogintag ska göras:

18 Kvinnokliniken Flik 8:2 Blodprov 2 rör och urinprov 2 rör - skickas med spårsäkringssatsen till polisen. OBS! Tag ett extra rör för s-etanol (skickas till sjukhuslaboratoriet). Droger liksom sjukdom kan försätta en person i vanmakt. Personen kan både frivilligt och ofrivilligt ha intagit droger. Kanske personen långt efter händelsen kan få fragmentariska minnesbilder. Därför bör labprover tas så tidigt som möjligt så att de blir till nytta i utredningen. Medvetslös Om patienten är medvetslös bör man göra alla undersökningar som kan vara till gagn för patienten. Alla sedvanliga prover tas. Spårsäkringsprover kan sparas till dess att patienten eller, i förekommande fall, god man eller förvaltare, kan ge tillåtelse till undersökning. Prover, noggrant märkta, sparas i låst kylskåp i 2 år. Dokumenta- Se flik 1. tion Använd mallen Guiden för omhändertagande efter sexuella övergrepp (ladda ev. hem som PDF och skriv ut) Rättsintyg Rättsintyg utfärdas på begäran av domstol, åklagare eller polis. Denna ska vara skriftlig och innehålla preciserad frågeställning. Använd mallen Guiden för omhändertagande efter sexuella övergrepp Det är nödvändigt att göra identitetskontroll inför rättsintyg. För att kunna skriva rättsintyget krävs: - undersökning och provsvar - kopia av polisrapporten (där patienten berättar vad som hänt) Kommer det i ditt samtal med patienten fram uppgifter, som saknas i polisrapporten, bör kontakt tas med utredande polis, som får ta ställning till om patienten ska frågas ut ytterligare. I rättsintyget ska du utifrån polisens rapport bedöma följande: 1. om de skador som personen uppvisar bekräftar att hon utsatts för det som hon beskriver, 2. om den uppgivna tidpunkten för skadans uppkomst kan stämma, 3. om skadan varit livshotande samt 4. om skadan kan förväntas ge bestående fysiska men. Rättsmedicinsk expertis ska kallas varje gång du har svårt att avgöra skadornas allvarlighetsgrad eller uppkomstsätt. Det kan vara klokt att samarbeta med annan rättsintygsskrivande läkare.

19 Kvinnokliniken Flik 8:3 Yttrande i domstol Uppföljning kurator Uppföljning läkare Anmälan Blir man kallad till huvudförhandling i domstol bör man höras som sakkunnig, helst inte som vittne. Ta reda på hur det förhåller sig i god tid före rättegången. Vem åberopar läkarens uppgifter i huvudförhandlingen - åklagaren, försvarsadvokaten eller domstolen. Tala med vederbörande. Ta reda på mer konkret vad du kommer att bli utfrågad om. Du skall även redovisa dina yrkesmässiga meriter inför domstolen. Kuratorskontakt erbjuds aktivt. Det är viktigt att patienten kommer på återbesök efter 3-4 veckor till läkaren och att ytterligare infektionsprover tages efter 3 och efter 6 månader. Se flik 2 angående anmälan till socialnämnd och/eller polis.

20 Mödrahälsovården Flik 9:1 Vid misstanke om misshandel Enskilt samtal Skapa ett möte enskilt med kvinnan. Tolk Se flik 1. Våga fråga Fråga rakt på sak: Har din partner slagit eller hotat dig?, Har någon varit elak mot dig eller kränkt dig på annat sätt? Ge dig tid att lyssna! Informera Informera om Kvinnofridslinjen. Informera om var kvinnan kan få hjälp, kvinnojouren, socialtjänsten, att hon kan anmäla till polisen för att få hjälp, Spirea (norra länsdelen), Alternativ Till Våld ATV (södra länsdelen) behandlar män, kvinnor och barn. Se även flik 1. Anmälan Se flik 2 angående anmälan till socialnämnd och/eller polis. Dokumentation Finns t.ex. konstiga blåmärken notera hur stora de är och var de sitter, t.ex. stort blåmärke 5 cm i diameter mitt på baksidan av vänster överarm. Notera i Obstetrix när det gäller gravida, i Cosmic vid preventivmedelspatient. Se flik 1. Kvinnan berättar att hon är misshandlad Skador Informera Vid synliga skador förmedla kontakt med akutmottagningen alternativt hälsocentral för omhändertagande och dokumentation. Vid sexuellt våld förmedla kontakt till gyn.mottagningen på Kvinnokliniken för provtagningar och dokumentation. Det bör ske så fort som möjligt för att säkra bevis. Informera om Kvinnofridslinjen. Informera om var kvinnan kan få hjälp, kvinnojouren, socialtjänsten, att hon kan anmäla till polisen för att få hjälp, Spirea, Alternativ Till Våld ATV behandlar män, kvinnor och barn. Se även flik 1. Anmälan Kurator Se flik 2 angående anmälan till socialnämnd och/eller polis. Erbjud kontakt med kurator på Kvinnoklinken.

21 Mödrahälsovården Flik 9:2 Dokumentation Notera i Obstetrix när det gäller gravida, i Cosmic vid preventivmedelspatient. Beskriv synliga skador noggrant och objektivt. Fotografera om det finns möjlighet till det. Använd alltid blixt. Fotografera id-handlingen först. Gör t.ex. en översiktsbild av vänsterarmen + en närbild av skadan på samma arm. Skriv i journalen att foton finns. Fråga om barn varit närvarande vid misshandeln. Har barnet/barnen varit utsatta för våld? Förklara för kvinnan varför journalanteckningar är viktiga. De styrker kvinnans berättelse och kan användas vid en polisutredning/rättegång. Fortsatt Vid synliga skador - förmedla kontakt med akutmottagningen alternativt handläggning hälsocentral för omhändertagande och dokumentation. Vid sexuellt våld förmedla kontakt till gyn.mottagningen på Kvinnokliniken för provtagningar och dokumentation. Det bör ske så fort som möjligt för att säkra bevis. Inre sekretess Uppgifter kan sekretessklassas i Cosmic beroende på hur grav hotbilden är. Vid misstanke om obehörigt intrång i patientjournalen - kontakta verksamhetschefen. Se också flik 1.

22 Barnhälsovården Flik 10:1 Om barn far illa Skyldighet att genast anmäla till Socialnämnden om man får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. (14 kap. 1 Socialtjänstlagen). Länk till information på Navet:

23 Primärvården Flik 11:1 Enskilt rum Prioritera Placera kvinnan i enskilt rum, avvisa mannen vänligt men bestämt. Lämna inte kvinnan ensam - se till att någon sjukvårdspersonal är närvarande, sträva efter kontinuitet. Informera jouren, ge kvinnan förtur så att hon slipper vänta alltför länge. Tolk Se flik 1. Våga fråga Fråga rakt på sak: Har din partner slagit eller hotat dig?, Har någon varit elak mot dig eller kränkt dig på annat sätt? Ge dig tid att lyssna. Vad gör Se checklista, flik 5. läkaren? Enskilt samtal; kvinnan ska kunna redogöra för sin situation utan yttre påverkan. Anhörig kan vara förövare, eller nära släkting till denne. Tolk se flik 1. Noggrann anamnes, ffa. kvinnans uppgifter om hur skadan/skadorna uppkommit, tidpunkt för övergreppet mm. Hela kroppsytan ska undersökas, efter medgivande av patienten. Glöm inte mun och öron. Titta efter tecken på strypning/kvävning (hals, ögon) Tandskador? Behov av tandvård? Sexuellt övergrepp? Behov av gynkonsult? Ev. gynundersökning ska utföras av gynekolog. Annat behov? Alkohol- eller annan drogpåverkan? Dokumentation Se flik 1. Anmälan Uppföljning Se flik 2 angående anmälan till socialnämnd och/eller polis. Återbesök inom 1 vecka hos listad distriktsläkare. Etablera kontakt med mottagningspsykolog/motsvarande kompetens. Överväg behov av kontakt med psykiatrin, sociala myndigheter, Alternativ Till Våld (södra länsdelen), Spirea (norra länsdelen) eller kvinnojouren. Se även flik 1. Rättsintyg Se flik 4.

24 Vuxenpsykiatrin Flik 12:1 Kontaktvägar Psykakuten Enskilt rum Våga fråga Suicidrisk Den utsatta kvinnan kan själv ta kontakt med den psykiatriska kliniken. Kontakt kan också förmedlas genom remiss från primärvården eller annan del av sjukvården. Vuxenpsykiatri Söder, Mitt respektive Norr. Dygnet runt kan kvinnan ringa till psykiatrin via landstingets växel för att beställa tid. Det går även att komma oanmäld till psykakuten. Där finns alltid en jourhavande läkare för ett första samtal där bred anamnes tas. Kvinnan kan därefter bli remitterad till respektive öppenvårdsmottagning alternativt inläggning för behandling eller avlastning. Placera kvinnan i enskilt rum, avvisa mannen vänligt men bestämt. Lämna inte kvinnan ensam - se till att någon sjukvårdspersonal är närvarande, sträva efter kontinuitet. Fråga rakt på sak: Har din partner slagit eller hotat dig?, Har någon varit elak mot dig eller kränkt dig på annat sätt? Tänk på att suicidförsök är vanligt förekommande hos våldsutsatta kvinnor. Omhändertagande vid öppenvårdsmottagning Enskilda samtal Kroppskännedom Familjesamtal Läkarbesök Att bli misshandlad är en svår traumatisk upplevelse. Inledningsvis får kvinnan berätta om sina upplevelser, känslor, och tankar omkring detta. Det gäller att skapa ett förtroende mellan terapeut och patient. Det finns mycket skuld och skam hos de som blivit misshandlade. Kvinnor som blivit utsatta för misshandel, lider oftast av enorma spänningar och värk i muskulaturen. Avslappningsövningar och kroppskännedom förmedlad av sjukgymnast behöver ingå i behandlingen, och bör ske parallellt med de terapeutiska samtalen. Vid misshandel befinner sig hela familjen i kris. Barnens situation är svår och otrygg i ett hem där mamman blir slagen, därför är det viktigt att, när så bedöms lämpligt, kontakt tas med alla familjemedlemmarna för att bedöma behovet av hjälp- och stödinsatser. Vid behov av psykiatrisk bedömning av patientens tillstånd, för sjukskrivning eller behandling med psykofarmaka bör läkare konsulteras. Tolk Se flik 1. Anmälan Se flik 2 angående anmälan till socialnämnd och/eller polis. Dokumentation Se flik 1.

25 Tandvården Flik 13:1 Tandvården och misstänkt kvinnomisshandel Kvinnomisshandel eller olyckshändelse? När kvinnor kommer in med akuta traumaskador ställs ibland den behandlande tandläkaren inför frågan: olyckshändelse eller misshandel? Bedömningen försvåras ofta av att patienten envist håller fast vid en berättelse om olyckshändelse som mer eller mindre uttalat motsägs av skadornas utseende. Det är viktigt att tandläkaren journalför alla iakttagelser. Tandvårdskontakter, allmäntandvård - vardagar De flesta vuxna patienter har en egen tandläkare, inom folktandvården eller privat, som kan kontaktas. Det är viktigt att patienten själv erbjuds välja vilken tandläkare man ska vända sig till. Flera folktandvårdskliniker har numera öppet alla vardagar mellan 7.00 och Om patienten är inlagd på sjukhus kan sjukhustandvården på det aktuella sjukhuset kontaktas. Tandvårdskontakter, allmäntandvård - helger och helgdagsaftnar Akutmottagning Hänvisning via 112. Specialisttandvård, oral kirurgi (finns på sjukhusen i Kalmar och Västervik) Vid misstanke om käkfrakturer ska den oralkirurgiska avdelningen kontaktas. Utanför ordinarie mottagningstid ska sjukhusets akutmottagning kontaktas. Akutmottagningen kontaktar öronjouren som avgör om oralkirurg ska tillkallas. Tandvårdens roll vid skador som misstänks vara följd av kvinnomisshandel - Säkerställ patientens identitet - Behandla skadan - Utred skadeorsaken, dokumentera som vid rättsintyg - Upprätta intyg till försäkringsbolag Några råd att iaktta utöver omhändertagandet av skadan: Försök så långt möjligt att genomföra undersökning och behandling utan närvaro av anhörig. Dokumentera ytterst noggrant så att uppgifterna går att använda vid utfärdande av rättsintyg. Tandbehandlingar är ofta dyra för patienten. Ta alltid upp frågan om olycksfallsförsäkring, vilken ofta ingår i hemförsäkringen. Ordna en tid för återbesök för att i lugn och ro fylla i skadeanmälan mm. Ett sådant resonemang har stora möjligheter att leda fram till den verkliga skadeorsaken.