Samordnad vårdplanering

Transkript

1 Rapportserie Samordnad vårdplanering En studie om den föreskrivna och den faktiska vårdplaneringen. Författare: Ulla Andersson Rapport nr: 2005:10 ISSN ISBN FoU Västernorrland Kommunförbundet Västernorrland

2 2

3 Förord Äntligen är den klar. Det har varit en spännande och lärorik tid att genomföra denna studie om samordnad vårdplanering. Den har synliggjort problem som finns men också gett en och förståelse för varför det kan uppstå diskussioner vid och om vårdplaneringarna. Allt som kanske känts helt självklart tidigare har gett nya dimensioner. Det har varit positivt att möta de olika personalgrupperna hos de olika huvudmännen och lyssna på hur de ser på vårdplaneringsprocessen. Jag hoppas rapporten kan ge en förståelse och förklaringar till de problem som finns, och att den kan finnas med i de fortsatta diskussionerna om samordnad vårdplaneringen mellan slutenvård, primärvård och kommuner. Jag vill ge ett stort tack och ett stort fång med rosor till min handledare, Eva Rönnbäck på FoU-Västernorrland, för hennes professionella sätt att handleda en novis till målet. Tack, FoU-Västernorrland, för det stipendium som möjliggjorde denna studie. Jag vill även tacka min arbetsgivare, Ånge Kommun, för att ni gett mig möjligheten att genomföra studien. Jag hoppas rapporten ska tillföra organisationen kunskap inom området och användas i det fortsatta kvalitetsarbetet. 3

4 4

5 Innehåll Sammanfattning 7 1.Inledning Syfte och frågeställning Vårdplaneringsbegreppet Några återkommande termer i rapporten Metod Litteraturinventering Observationsstudier Intervjuer Forskningsetik Övrig information och samtycke Metoddiskussion Teoretiska utgångspunkter Delaktighet Information Tidsåtgång Vårdplaneringsmötet Sammanfattning av kapitel tre Vårdplaneringens syfte och förutsättningar Styrande dokument Aktörernas uppdrag i den samordnade vårdplaneringen Sammanfattning kapitel fyra De två kommunerna Ånge Kommun struktur och organisation Sundsvalls Kommun struktur och organisation Samverkansdagar Sammanfattning kapitel fem Aktörernas syn på roller och vårdplaneringen Patient anhörig Slutenvården Primärvården Socialtjänsten Sammanfattning kapitel sex De faktiska vårdplaneringarna Aktualisering till vårdplanering Vårdplanering på sjukhuset Vårdplanering via telefon och i hemmet Information och delaktighet 48 5

6 7.5 Sammanfattning kapitel sju Skillnader mellan den föreskrivna och den faktiska vårdplaneringen 51 Referenslitteratur 56 Bilaga 1 59 Bilaga 2 60 Bilaga 3 61 Bilaga 4 62 Bilaga

7 Sammanfattning Samordnad vårdplanering genomförs dagligen mellan slutenvård, primärvård och kommunernas socialtjänst. Syftet med samordnad vårdplanering är att skapa en struktur för informationsöverföring och samverkan mellan olika vårdgivare i de fall kommunen kan få ett betalningsansvar. Samordnad vårdplanering kan beskrivas som en process som syftar till att, tillsammans med patienten, samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan. Syftet med denna studie är att öka kunskapen om vad som sker vid den samordnade vårdplaneringen samt vilken roll de olika aktörerna har. För att besvara syftets frågeställningar har jag deltagit som observatör vid sex vårdplaneringar och därefter genomfört intervjuer med de närvarande aktörerna. Det finns bland vårdgivarnas aktörer en relativt god kunskap om de olika rollerna, men det är inte alltid personalen uppfyller sin roll och sitt uppdrag. Patienten har svårt att beskriva och även förstå sin roll i vårdplaneringen. De ser mötet som en information från socialtjänsten om vilken hjälp de kan få när de kommer hem. Den anhörige beskriver att de deltar som stöd för patienten, men även för att få veta vad som ska hända med sin anhörige. De sex vårdplaneringar har endera genomförts som ett strukturerat möte vid sjukhuset eller via telefon och sedan genom ett hembesök när patienten kommit hem. Vid vårdplaneringsmötet på sjukhuset har sjuksköterskan en mycket liten roll. Informationen om patienten och dennes behov har givits i telefonsamtalet mellan slutenvård och socialtjänst/primärvård, som genomfördes i samband med vårdplaneringsfaxet. Det är därför viktigt att man inför varje vårdplanering bedömer vilka aktörer som skall delta, för att ingen ska behöva sitta av tiden, vilket framfördes från slutenvårdens sjuksköterskor. Patienten har svårt att formulera sina behov och önskemål, vilket gör att biståndshandläggaren ofta kommer med förslag om insatser. Ibland kändes det även som det redan innan mötet med patienten fanns färdiga förslag för att tillgodose behoven. Det framkommer att anhöriga, och även patienten i viss mån, inte får information om vårdplaneringsmötet, dess syfte och förväntningar. Bristande information kan vara en anledning till låg patientdelaktigheten i vårdplaneringen och kan förbättras. Biståndshandläggaren är den som äger mötet när vårdplaneringen genomförs på sjukhuset. På sjukhuset är det vanligt att mötet sker i patientens sal. Delar av de närvarande står runt sängen, vilket kan ge patienten en känsla av underläge. Att anpassa mötesmiljön skulle säkert höja kvalitén på mötet. När vårdplaneringen har genomförts i hemmet kan noteras ett annat förhållande, biståndshandläggaren kommer på besök till patienten. Ofta sker då samtalet över köksbordet. Inte vid någon av vårdplaneringarna upprättades an vårdplan. Det framkommer även en viss osäkerhet bland personalen om vad det är. Med en vårdplan 7

8 skulle flera brister och frågetecken kunna elimineras. Bland annat den osäkerhet som framkom från socialtjänsten vid en vårdplanering om primärvårdens distriktssköterska visste om patienten. Det skulle även eliminera det inte helt ovanliga, att primärvården inte får vårdplaneringsfax, trots att patienten har behov av hälso- och sjukvårdinsatser. 8

9 1.Inledning Varje dag genomförs ett stort antal samordnade vårdplaneringar mellan slutenvården, primärvården och socialtjänsten. Till socialtjänsten i Ånge kommun kommer årligen fax från slutenvården som initierar en samordnad vårdplanering. En vårdplanering kan beskrivas som den process som syftar till att, tillsammans med patienten, samordna planeringen av patientens fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan. Ett av de styrande dokumenten för den samordnade vårdplaneringen är författningen SOSFS 1996:32. Där skrivs bland annat: För att trygga enskilda patienters rätt att få en god och säker vård och omsorg krävs i vissa fall samverkan mellan hälso-och sjukvården och socialtjänsten. En grundläggande förutsättning för att denna samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för att planera patientens vård och omsorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare i samband med att patienten flyttar från en vårdform till en annan. Hälso- och sjukvård bygger på den förutsättningen att den enskilde själv avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudanden om olika insatser som kan ges. Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens autonomi och integritet respekteras. Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetens delta i den samordnade vårdplaneringen. En strävan är att så allsidigt som möjligt belysa behoven och därefter besluta om insatser. Det är därför viktigt att komma ihåg att en patient oavsett sin ålder kan ha behov av rehabiliterande insatser och hjälpmedel. Personal som svarar för detta i den öppna hälso- och sjukvården måste i sådana fall delta i den samordnade vårdplaneringen (SOSFS 1996:32 s 1, 4,6) Den första juli år 2003 genomfördes ändringar i lagen om kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (2003:193 i lagen 1990:1404). Förändringen innebar att begreppet medicinskt färdigbehandlad ersattes av begreppet utskrivningsklar. Dessutom infördes ett krav på att en vårdplan ska upprättas och signeras av berörda enheter. I vårdplanen ska ansvarsfördelningen mellan huvudmännen tydliggöras. Denna ligger även som grund för att kommunens betalningsansvar ska kunna bli aktuellt. Ett flertal studier har genomförts inom äldreomsorgen i syfte att fånga viktiga kvalitetsfaktorer, utifrån ett brukarperspektiv. Kvalitetsfaktorer som ständigt återkommer som betydelsefulla är: delaktighet, kontinuitet, bemötande, personalens kompetens, tidsåtgång samt information (Eliasson 1984, Edeback mfl 1989, Tuulik-Larsson 1992, Sjöbäck 1991). Dessa kvalitetsfaktorer har med all sannolikt samma betydelse när det handlar om kvalitetsfaktorer i vårdplaneringsmötet. I den studie som Natasja Andersson (2004) genomförde om samordnad vårdplanering framkom bland annat att den äldre ofta hade ett mycket begränsat samtalsutrymme i processen samt att de hade svårigheter att ta sig in i samtalet på egen hand. De anhöriga som deltog i vårdplaneringsmötena ställde sig ofta kritisk till mötets struktur och form och 9

10 ansåg ofta att deras anhörige i större utsträckning borde ha involverats i samtalet. Sammanfattningsvis utmynnade studien i ett antal förbättringsförslag, bland annat att öka den äldres delaktighet och en förbättrad samordning mellan de två huvudaktörerna slutenvården och kommunerna. 1.1 Syfte och frågeställning Under mina år som distriktssköterska inom landstingets primärvård och som områdesansvarig inom Ånge kommun har jag vårdplanerat i olika yrkesroller och tillsammans med olika aktörer. De flesta vårdplaneringar har skett via telefonkontakt med slutenvården. Endast i speciella fall har vårdplaneringen genomförts som ett strukturerat vårdplaneringsmöte på sjukhuset. Det har då framförallt handlat om behov av avancerade medicinska insatser i hemmet. De flesta gångerna har den samordnade vårdplaneringen, enligt min uppfattning, fungerat bra. Ibland har det dock känts mindre bra och ibland har det inte alls känts tillfredssällande i vårdplaneringsprocessen. Många gånger har det handlat om osäkerhet och okunskap om våra olika kompetenser, förutsättningar och resurser. Ibland har jag mött missnöje och frustration hos den enskilde och/eller dennes anhörige då man uppfattat ett löfte från slutenvården, som inte kunnat tillgodoses när patienten kommit hem till sitt boende. Som jag ser det finns fem aktörer i en samordnad vårdplanering (fig 1). Hos aktörerna slutenvård, socialtjänst och primärvård finns flera yrkesgrupper. De yrkesgrupper som jag avser här är för slutenvården och primärvården läkare, sjuksköterska och ibland rehabiliteringspersonal. Inom socialtjänsten avser jag biståndshandläggare, sjuksköterska och områdesansvarig/enhetschef. Fig: 1 Slutenvården. Anhörig Patienten Primärvård Socialtjänsten 10

11 Mitt syfte med den här studien är att öka kunskapen om vad som sker vid den samordnade vårdplaneringen samt vilken roll de olika aktörerna har. Syftet har jag delat upp i följande frågeställningar: Beskriva vårdplaneringsprocessens och de olika aktörernas uppdrag utifrån vad som föreskrivs i lagtext, författningar och lokala riktlinjer Belysa aktörernas syn på vårdplaneringsprocessen och sin roll i den Beskriva hur den faktiska vårdplaneringsprocessen och aktörernas roller ser ut i två kommuner Lyfta fram skillnader mellan det föreskriva och faktiska agerandet För att få en bred bild av processen har jag valt att genomföra studien i två kommuner, Ånge respektive Sundsvalls kommun. Förutom kommunstorlek finns skillnader såsom organisation och närhet till slutenvården. 1.2 Vårdplaneringsbegreppet Redan 1978 betonade Socialstyrelsen, Kommunförbundet, Landstingsförbundet och Spri betydelsen av samverkan mellan kommuner och landsting. Syftet med samverkan var att ge fler och sjukare personer möjlighet att bo kvar i sitt eget boende och kunna återvända dit efter en sjukhusvistelse. I rapporten föreslogs en tydlig ansvarsfördelning där kommunerna skulle ha ansvar för de sociala insatserna och landstinget för de medicinska insatserna. För att detta skulle fungera på lokal nivå lanserades här vårdplaneringsgrupper. Vårdplaneringsgruppen skulle vara ett forum för personal med olika kompetenser, både från sjukvård och socialtjänst, att regelbundet träffas för att diskutera, planera och följa upp enskilda människors behov av vård och omsorg. I dessa vårdplaneringar deltog oftast inte den enskilde eller dennes anhöriga. (SPRI 1978, Littorin 2001). I regeringens prop. 1993/94:21 betonades vikten av en gemensam vårdplanering. Det innebar då att akutsjukvården skulle planera vården i samarbete med kommuner och primärvård. Avsikten var att vården till den enskilde skulle bli så bra som möjligt efter utskrivning från slutenvården. Frågan om hur vårdplaneringen skulle gå till överläts till kommun och landsting trädde socialstyrelsens föreskrift Informationsöverföring och samordnad vårdplanering i kraft (SOSFS 1996:32). Socialstyrelsen hade på eget initiativ utarbetat dessa då det framkommit brister i informationsöverföring och samverkansrutiner mellan de olika vårdgivarna. Här har begreppet gemensam vårdplanering ersatts med samordnad vårdplanering. 11

12 Den 1 juli 2003 trädde en ny betalningsansvarslag i kraft. Begreppet medicinskt färdigbehandlad har här ersatts av utskrivningsklar. I betalningsansvarslagen tydliggörs till viss del hur den samordnade vårdplaneringen skall gå till, de olika aktörernas ansvar samt när kommunernas betalningsansvar träder i kraft. 1.3 Några återkommande termer i rapporten För att underlätta den fortsatta läsningen av rapporten vill jag tydliggöra vad jag innefattar i några återkommande termer. Patient Inom slutenvården och primärvården användes ordet patient för att beskriva den person som är inneliggande på sjukhus eller har behov av vårdinsatser av primärvårdens personal. Inom socialtjänsten finns ingen gemensam benämning på den person man ger vård och omsorg. Brukare, kund, den enskilde och pensionär är några av de benämningar som ofta används när man beskriver den person som får vård och omsorg inom socialtjänsten. I rapporten använder jag ordet patient oavsett om jag beskriver personen utifrån slutenvårdens, primärvårdens eller socialtjänstens arbetsområden. Vård omsorg - omvårdnad Medicinsk vård omfattar all hälso - och sjukvård som främjar hälsa och hjälper människor att förebygga sjukliga patologiska tillstånd och trauman, eller att bota eller lindra dessa tillstånd (Carnevali 1999). Den yrkesgrupp som genom tradition och utbildning har fått ansvar för den största delen av delegerad medicinsk vård är sjuksköterskorna. I Svensk Ordbok (1999) översätts vård med tillsyn förenad med viss behandling. I rapporten avses insatser av medicinsk karaktär, oavsett om det sker inom sluten-, kommunal - och primärvård. Hit räknas till exempel hjälp med läkemedelshantering, avancerad omvårdnad, injektioner och omläggningar. I Svensk Ordbok (1999) översätts ordet omsorg med att ägna sig åt noggrann vård och skötsel av någon. Utifrån den översättningen kan man förstå att omsorg kan ges på många olika sätt och i olika situationer. Omsorg kan även beskrivas utifrån ett mer emotionellt perspektiv. Man skulle då kunna beskriva den som Motsevasel (2000) att man bryr sig om, ser till att patienten/den äldre mår bra och att man har en helhetssyn på den personen som man hjälper och inte enbart ser till det som är sjukt eller funktionshindrat. Det finns ingen allmänt vedertagen definition på omvårdnad. Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt ge möjlighet till en värdig död (SOSFS 1993:17). Omvårdnad kan vara dels 12

13 allmän, dels specifik. Allmän omvårdnad är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling, medan specifik omvårdnad är relaterad till och kräver kunskap om människans normala funktioner, den aktuella sjukdomen samt dess behandling. Allmän omvårdnad utförs av all personal i hälso- och sjukvård medan specifik omvårdnad kräver särskild kompetens (SOSFS 1993:17, Carnevalli 1999). 13

14 2. Metod Den ansats som i huvudsak svarar upp mot mitt syfte kan betecknas som kvalitativ. De metoder jag valt är litteraturinventering, observationsstudier och intervjuer. 2.1 Litteraturinventering Inledningsvis startade jag med att ta del av litteratur som berörde ämnesområdet äldreomsorg och betydelsefulla kvalitetsfaktorer för patienten. Det kändes viktigt att ta del av det, eftersom den patient som är aktuell i vårdplaneringarna oftast är en äldre person. Därefter fokuserades litteraturinventeringen på de styrande dokument som finns för samordnad vårdplanering samt tidigare forskning inom det området. För att ta del av de lokala riktlinjerna för samordnad vårdplanering har jag haft personlig kontakt med ansvariga tjänstemän inom respektive huvudman. Litteraturinventeringen gav även tips och idéer till hur jag skulle kunna genomföra studien, vilka frågor som kändes aktuella att lyfta samt vilka frågeställningar som skulle analyseras. 2.2 Observationsstudier Agneta Franssén ( 1991) lyfter i sin rapport, Observera, deltaga och intervjua rapport från ett fältarbete om kvinnor i vården, fram observationsstudier och intervjuer som metod för att få fram värden och vardagserfarenheter. Som fördelar med metoden lyfter hon att det ger kunskapsunderlag för formulering av intervjufrågor samt att man själv deltar och observerar, vilket gör att nyanser och stämningar kan avläsas. Vid observationsstudier kan man både se, höra och ibland även fråga. Det gör att en observationsstudie ställer särskilda etiska krav på observatören. Man kommer också nära personer och deras privata situationer. Det är därför viktigt att deltagarna får en bra information och kan känna sig trygga inför situationen. En annan viktig faktor är att garantera anonymitet för patienten. (Holme&Solvang 1986, Franssén 1991). Observationsstudier kan delas in i öppna och dolda observationer. I min studie sker observationerna öppna, dvs. deltagarna vet och har accepterat att jag deltar som observatör. Jag hade, utifrån min yrkesproffesion, kunnat välja att genomföra en dold observation, dvs. att själv genomföra vårdplaneringen och använda materialet. Utifrån ett etiskt förhållningssätt kändes det dock aldrig aktuellt. Innan jag deltog i någon vårdplanering träffade jag de personer i kommunerna som i huvudsak ansvarar för att genomföra vårdplaneringar. De beskrev sin 14

15 organisation och sina rutiner för den samordnade vårdplaneringen. Jag informerade om min egen bakgrund samt syftet och tillvägagångssättet för studien. De hade även möjlighet att ställa frågor så att inga oklarheter skulle finnas. Det kändes viktigt med det mötet, det var ju de som skulle sälja in mitt deltagande till patienten. Vidare gick vi igenom de grupper som inte skulle tillhöra urvalsgruppen. Personer med demens, utvecklingsstörning eller psykisk sjukdom har uteslutits från urvalsgruppen. Bedömningen har varit att personer med dessa diagnoser inte själva kunnat ta ställning till att delta eller inte delta i studien. Det är socialtjänstens aktör som har ansvarat för urvalet av patienter utifrån urvalskriterierna. Det har skett i samband med att de fått den första informationen om patienten, dvs. när de ringt på faxet. Socialtjänstens personal har ansvarat för att patienten blivit tillfrågad att delta i studien. Det har gjorts i samband med att man planerat för vårdplaneringsmötet eller vid telefonkontakt med patienten innan hemgång. I ett informationsbrev, som patienten fick (bilaga 1), har syftet med studien beskrivits. Där fanns även mitt namn och telefonnummer, ifall några frågor skulle uppstå och de ville ta kontakt med mig. Sjuksköterskan vid slutenvården har informerats av socialtjänstens personal. Om anhöriga deltagit som aktör har de informerats vid vårdplaneringstillfället. De tillfrågades då även om deltagande i den efterföljande intervjun. Även sjuksköterskan har tillfrågats vid vårdplaneringstillfället om deltagande i intervju. Sammanlagt har jag deltagit vid sex vårdplaneringar. Dessa har antingen genomförts som ett formaliserat vårdplaneringsmöte på sjukhuset eller vid hembesök efter hemkomst från sjukhuset. Dessa föregicks då av telefonkontakt mellan biståndshandläggaren och patienten eller slutenvården. I samtalet kom man överens om vilka insatser patienten hade behov av i samband med hemgången. Alla vårdplaneringar har spelats in på band och därefter skrivits ut på papper för analys. 2.3 Intervjuer Att genomföra intervjuer innebär att försöka bygga upp ett vanligt samtal och en vardaglig situation. Som intervjuare har man dessutom möjligheten att anpassa situationen utifrån den person som skall intervjuas. Temat och frågeställningarna för samtalet är förutbestämda, men strävan är sedan att låta den som blir intervjuad få påverka utvecklingen av samtalet. Man skulle kunna se intervjun som att man ur samtalet vaskar fram de upplysningar och den informationen man är intresserad av (Holme & Solvang 1986). Även här handlar det om att upprätthålla ett förhållningssätt så personen kan känna sig trygg i situationen och kan lita på den som intervjuar. 15

16 För att ta reda på hur huvudmännen såg på sin roll och sitt ansvar i den samordnade vårdplaneringen, genomförde jag en kort intervju med tjänstemän från de båda kommunerna samt landstinget. Tjänstemännen hade ett övergripande ansvar för att skapa rutiner så att den samordnade vårdplaneringen skall fungera mellan slutenvård, primärvård och kommuner. Det kändes viktigt att få deras syn på vårdplaneringen eftersom de har ett ansvar att implementera, följa upp och utveckla rutinerna. Totalt har fyra intervjuer genomförts. Personerna fick först ta del av och besvara några frågor (bilaga 2). Därefter togs personlig kontakt, via telefon eller genom personligt möte, där vi samtalade utifrån deras svar. Innan jag började med observationsstudierna och de efterföljande intervjuerna hade jag arbetat fram en frågeguide för intervjuerna. Frågeguidens utformning har sett olika ut, beroende på vilken aktör den riktade sig till (bilaga 3, 4, 5). Syftet med frågeguiden var att använda den som ett stöd för att upprätthålla en viss struktur vid intervjun. Andra frågeställningar har hela tiden aktualiserats utifrån vad som framkom vid vårdplaneringsmötena och den aktör som intervjuats Intervjuerna med patienten och dennes anhörige/närstående genomfördes direkt efter att vårdplaneringen ägt rum. Detta för att patienten skulle ha en så bra minnesbild som möjligt av mötet. Natasja Andersson genomförde i sin studie (Andersson 2003) intervjuer med patienten 1-2 veckor efter de deltagit i vårdplanering. I sin rapport lyfter hon problemet att de äldre hade svårt att komma ihåg vad som skett och vad man hade kommit överens om vid mötet. Förutom patienterna har tre anhöriga intervjuats. Intervjuerna med övriga aktörer i vårdplaneringsmötet har genomförts samma dag eller dagen efter. Om den genomförts dagen efter har det skett via telefonintervju och högtalartelefon har använts. I denna grupp har tre sjuksköterskor från slutenvården samt de biståndshandläggare som deltog i de sex vårdplaneringarna intervjuats. Förutom de aktörer som deltog aktivt i vårdplaneringarna har jag genomfört intervju med en distriktssköterska och en rehabiliteringspersonal från primärvården. Alla intervjuer spelades in på band och skrevs sedan ut på papper. Alla uppgifter avidentifierades i samband med utskrift. 2.4 Forskningsetik Deltagandet i studien bygger självklart på frivillighet. Den enskilde har gett sitt samtycke till att jag fått delta som observatör vid vårdplaneringen samt att genomföra intervju med dem efter vårdplaneringen. De godkände även att samtalen spelades in på band. 16

17 Som tidigare nämnt exkluderades vissa sjukdomstillstånd och funktionshinder från urvalsgruppen. Anledningen var att de inte bedömdes kunna ta ställning till att delta eller inte i studien. 2.5 Övrig information och samtycke Innan stipendiatansökan lämnades in till FoU-Västernorrland gjordes ett visst förankringsarbete. Detta eftersom arenan för studien till viss del var förlagd till annan kommun, men även till en annan vårdgivare. Jag hade kontakt med ansvarig för biståndsenheten i Sundsvalls kommun för att få deras godkännande att genomföra den bland deras personal. Förankringen i min egen kommun gjordes i samråd med socialchefen innan ansökan lämnades in. I FoU-Västernorrlands ledningsgrupp finns socialchefer/direktörer från alla länets kommuner representerade. Ledningsgruppen är de som beviljat medel till att genomföra studien. Inom landstinget har information givits till sjukvårdssekreterare vid landstingets vårdadministrativa enhet, vilka sett positivt på studien. Landstingets FoU-enhet har även informerats om studien. Delar av personalgrupper från slutenvård, primärvård och socialtjänsten informerades i samband med samverkansdager våren Metoddiskussion Som jag tidigare nämnt kändes den valda metoden för genomförandet som ett självklart val, med utgångspunkt från syftet med studien. Det finns dock några saker som kan lyftas fram och tänka på när det gäller urval, observationsstudierna och de intervjuer som genomförande. Det har varit socialtjänstens personal som har haft uppgiften att göra urvalet till mitt deltagande i vårdplaneringar. Här skulle man kunna diskutera om man medvetet eller omedvetet valt lämpliga vårdplaneringar. Det var ibland svårt att finna lämpliga vårdplaneringar att delta i, vilket skulle kunna bero på omedveten/medveten styrning. Enligt urvalskriterierna har dementa, utvecklingsstörda och personer med psykiskt sjukdom inte ingått i urvalet. Det anser jag ur ett etiskt perspektiv varit helt rätt. Men kanske är det så att det i dessa grupper sker vårdplaneringar som skulle ge en helt annan bild än den jag beskriver. Alla yrkesgrupper har ställt sig positiv att delta i de efterföljande intervjuerna, men i vissa fall har verklighetens tidspress känts av och kan kanske i något fall ha påverkat personalens närvaro i intervjuerna. Inför de första observationsstudierna jag deltog i kände jag en viss oro över hur anhöriga skulle reagera. De hade inte fått information om mitt deltagande innan, 17

18 om inte patienten informerat dem. Den oron visade sig obefogad. Vid de efterföljande intervjuerna kändes att de uppskattade att få berätta, framföra sina synpunkter och få berätta av sig. Två av vårdplaneringarna skedde delvis via telefon med patienten. Att jag inte deltagit som observatör i den kontakten skulle kunna ha en betydelse då jag inte kunnat känna av stämningar och nyanser i samtalet. Min uppfattning är dock att det inte påverkat den slutliga analysen. Eftersom jag har en yrkesbakgrund där jag varit en aktör i vårdplaneringsprocessen har jag redan från början varit uppmärksam på min egen roll i deltagandet i vårdplaneringarna och vid intervjuerna. Detta utifrån att jag har både kunskap och praktisk erfarenhet om den samordnade vårdplaneringen och att jag därigenom omedvetet kan påverka svaren. Hur jag lyckats att vakta mig själv, överlåter jag till dig som läsare att bedöma. 18

19 3. Teoretiska utgångspunkter I detta kapitel kommer jag att beskriva min teoretiska utgångspunkt för studien. I litteraturgenomgången fokuserade jag inledningsvis mera allmänt på äldreomsorg, för att sedan övergå att titta på kvalitetsfaktorer för patienten. Med kvalitetsfaktorer menas de faktorer som skapar kvalitet för patienten. Begreppet kvalitet är svårfångat och det är svårt att definiera det på ett objektivt och entydigt sätt. Tjänster är ofta osynliga och skapas i en process, i vilken kunden är en aktör som påverkar resultatet. Människors olika behov och förväntningar påverkar deras uppfattning om vad som är god kvalité (Bergstrand 2004). De kvalitetsfaktorer som återkommer som allmänt betydelsefulla inom äldreomsorgen är: delaktighet, kontinuitet, bemötande, personalens kompetens, tidsåtgång samt information (Eliasson 1984, Edeback mfl 1989, Tuulik-Larsson 1992, Sjöbäck 1991). I den fortsatta litteraturgenomgången, av tidigare studier inom samordnad vårdplanering, kunde jag se att vissa av ovanstående kvalitetsfaktorer återkom. Det var delaktighet, information och tidsåtgång. Jag har därför valt att använda dessa tre kvalitetsfaktorer som en del av den teoretiska utgångspunkten för min studie. Jag kommer i de följande avsnitten att tydliggöra de tre kvalitetsfaktorerna, utifrån dess betydelse för patienten i vårdplaneringsmötet. Dessutom kommer jag att presentera resultat från tidigare genomförda studier om vårdplaneringsprocessen. 3.1 Delaktighet Med delaktighet menas aktiv medverkan/medansvar (Svensk Ordbok 1999). I de styrande dokumenten betonas vikten av den enskildes delaktighet i planeringen av den egna vården och omsorgen. I flera tidigare studier framkommer brist på eller låg patientdelaktighet i vårdplaneringen. I en nyligen publicerad avhandling (Efraimsson 2005) framkommer att vårdplaneringsmötet ger patienten och deras närstående alltför lite utrymme för delaktighet och inflytande. Avhandlingen bygger på åtta videoinspelade vårdplaneringssamtal samt intervjuer med äldre kvinnliga patienter. Författaren menar att de formella löftena om delaktighet och patientinflytande inte uppfylls. Patienternas möjlighet att påverka vården beskrivs som begränsad och med ett litet förhandlingsutrymme vid vårdplaneringarna. Till viss del kopplades detta till att det ofta inte fanns någon att förhandla med, då de ansvariga för vårdens genomförande inte alltid fanns på plats. I hennes studie framkom även att det ofta inte fanns några alternativa lösningar eller att dessa beskrevs vagt och otydligt under samtalet. Vidare framkom att patienterna i vissa fall utsattes för påtryckningar för att acceptera färdiga förslag. Det förekom även att personalen vidtagit vissa planeringar innan vårdplaneringsmötet. I hennes material fanns flera exempel på att personalen, men även anhöriga, sökte bekräftelse från patienten att de var nöjda med det 19

20 beslut som fattats vid vårdplaneringsmötet. Personalen legitimerade sitt handlande genom att referera till de rutiner som gällde hos den egna huvudmannen. Författaren menar att personalens handlande kan förstås i relation till de institutionella ramar som råder i sammanhanget, ett normsystem som innebär att personalen bortser från patientens personliga aspekter. Med institutionella ramar menar författaren att sjukhuspersonalen är skolad i ett medicinsk botande-perspektiv och att en traditionell hiriarki inom slutenvården sätter spår i personalens dagliga arbete, exempelvis när det gäller rätten att fatta beslut i vissa frågor som förekommer i vårdplaneringssammanhang. Socialtjänstens personal skall å sin sida förhålla sig till de sparsamma resurser som finns att tillgå i kommunerna och de pressas till snabba och effektiva utskrivningar av patienterna, för att hålla kostnaderna nere. Dessa institutionella ramar försvårar, enligt författaren, möjligheten att uppnå de vårdideologiska målen, dvs. att patienten skall vara delaktig och medverka i den egna planeringen. Författaren menar vidare att personalen därför står i strid med det som är vårdideologins ideal, att möta och förstå patienten som en unik person och utifrån detta åstadkomma en vårdande relation. Även i Natasja Andersson (2004) studie framkom brist på patientdelaktighet i vårdplaneringsmötet. Hon deltog som observatör i fem vårdplaneringar och genomförde därefter djupintervjuer med patienten och dennes anhörige. Hon menar att en anledning till detta är att patienten har ett begränsat talutrymme vid vårdplaneringarna. Vidare beskriver hon att patienten sällan på egen hand tog sig in i samtalet kring sin fortsatta vård och omsorg. I de efterföljande intervjuerna framkom även från anhöriga, att de ansåg att deras förälder borde ha fått större utrymme i sin egen vårdplanering. Även i Rose-Marie Ring (2005) nyligen genomförda studie framkom samma resultat, dvs. en låg patientdelaktighet i vårdplaneringsmötet. Hennes studie bygger på observationsstudier från femton vårdplaneringar. I material framkom att patienten förde sin egen talan i 40 % av vårdplaneringarna, dock endast inledningsvis. Ganska snart övergick samtalet att prata om patienten och inte med denne. Även i andra europeiska länder framkommer bristande patientdelaktighet i vårdplaneringar, eller discharge planning (utskrivnings planering) som det heter i utländsk litteratur. Jewells (1996) studerade relationen mellan sjuksköterskans och patientens delaktighet inför utskrivningsplaneringen. I hans rapport framkommer att patienterna inte i någon större utsträckning är delaktiga i utskrivningsplaneringen. Towle A, Godolphin W m.fl. (1999) redovisade i sin studie om utskrivningsplanering, att det hos den äldre generationen fanns en lägre delaktighet och inflytande i medicinska frågor som rör den egna personen. Det visar sig också att patienten har mindre förväntningar på att vara delaktiga i olika beslut och komplicerade situationer. Det är framförallt äldre personer som är aktuella för vårdplanering. För den generationen har delaktighet i dessa frågor kanske inte varit helt självklar, delvis 20

21 på grund av de organisationer och den samhällskultur som gällt. Utvecklingen under senare tid, med en allt mer medveten och kunnig befolkning, leder troligen till krav på högre grad av delaktighet, både från patienten och anhöriga. Det finns även utvecklingstendenser från vården att aktivt arbeta med ökad delaktighet genom att lägga över ansvar på patienten som tidigare sjukvården ansvarat för. 3.2 Information Med information menas upplysning, vägledning (Svensk Ordbok 1999). Inom kommunikationsteorin beskrivs ordet ibland som en reduktion av osäkerhet (Windahl, Signitzer, Olsson 1992). Utifrån dessa beskrivningar av ordet kan en direkt koppling göras mot föregående kvalitetsfaktor, delaktighet. För att som patient, men även som anhörig, kunna ha förutsättningar att vara delaktig krävs bland annat att jag får upplysning och vägledning eller en reduktion av osäkerhet, dvs. information. Informationen bör omfatta vad jag ska vara delaktig i samt vilka förutsättningar och förväntningar som gäller i vårdplaneringsmötet. Ofta är den patient som är aktuell vid vårdplaneringen en äldre person som drabbats av akut sjukdom eller trauma, med efterföljande funktionsnedsättning. Det är därför viktigt att informationen anpassas utifrån patientens aktuella situation och förutsättningar. Informationen måste vara både av social och medicinsk karaktär för att den ska ses som fullständig. I Anderssons (2004) studie framkommer att det finns brister i information till patienten och anhöriga. Det handlade om informationsbrister gällande syftet, förväntningarna och förutsättningarna på vårdplaneringen. Författaren efterlyser en kort information om syftet med vårdplaneringsmötet, riktat till både patient och anhöriga. När det gäller själva genomförandet är hennes uppfattning att det skulle kunna fungera bättre om det uttalades en tydlighet i vad man skall tala om och hur man organiserar samtalet i vårdplaneringen. I de efterföljande patientintervjuerna framkom att denne hade svårt att komma ihåg vad som sagts och beslutats vid vårdplaneringen. Även Littorin (2001) påtalar i sin studie, Samordnad vårdplanering för vem?, betydelsen av information om vårdplaneringens förutsättningar och syfte, för att patienten ska kunna vara delaktig i sin vårdplanering. En annan viktig aspekt på information är att det anpassas utifrån patientens behov och förutsättningar. I en studie av Rings (2005) kunde ses att 27 % av patienterna inte hade förstått vad som sagts i mötet. En bidragande anledning till detta kan ha varit att informationen inte anpassats till patientens förutsättningar och behov. Efraimsson (2005) såg i sin studie att det ofta händer att patienten får för mycket information som de inte förstår. I vissa fall var patienterna även alltför utmattade för att orka följa med och ta till sig samtalet. Resultatet väckte hos författaren frågor om vårdplaneringens relevans i nuvarande form. Hon anser att arbetsformerna för vårdplaneringen bör förnyas och vidareutvecklas för 21

22 att tillgodose patienters rätt till individuellt anpassad planering. Liknande synpunkter framkom i Natasja Anderssons studie. Där framkom från anhöriga att struktur och form borde förändras för att på ett bättre sätt fokusera på patientens möjligheter och förutsättningar i mötet. 3.3 Tidsåtgång Ofta är det en äldre person som är huvudaktör (patient) i vårdplaneringen. En del i det normala åldrandet är att allt tar längre tid. Patientens brist på talutrymme i vårdplaneringen (Andersson 2004), är en faktor som påverkar patientdelaktigheten. En anledning till detta skulle kunna vara brist på avsatt tid för vårdplaneringen. Stora variationer kan ses när det gäller tidsåtgång för vårdplanering, från 19 till 75 minuter (Ring 2005, Efraimsson 2005). I Efraimssons (2005) avhandling om vårdplaneringsmötet lyfts faktorn tid som viktig för kvalitén i vårdplaneringen. Dels framkom problemet att slutenvårdens sjuksköterskor kan ha svårt att avsätta tid för själva vårdplaneringsmötet. Men hon belyser även problemet att slutenvårdens tidsbegrepp inte alltid överensstämmer med hemtjänstens önskemål, att kunna förbereda inför patientens hemgång, men även patientens och anhörigas känsla att ha fått tillräckligt med tid att förbereda sig inför hemgången. 3.4 Vårdplaneringsmötet I min litteraturgenomgång framkommer även andra viktiga faktorer som påverkar vårdplaneringsmötet. De har bland annat handlat om roller, skillnaderna mellan biståndsbedömning och vårdplanering, men även om själva mötessituationen. Peter Westlunds betonade i en artikel i tidningen Äldreomsorg Vård är inte bistånd att alla inblandade i en vårdplanering skulle vinna på att förstå skillnaden mellan vårdplanering och biståndsbedömning. Han ser biståndshandläggarens uppgift i vårdplaneringsmötet att utreda om patienten kan gå hem, behöver ett särskilt boende eller plats på ett korttidsboende, dvs. att göra en biståndsbedömning. Innan handläggaren fattar ett beslut om var den fortsatta vården skall ske, skall biståndshandläggaren ha fått information om vilka vårdinsatser som bedöms nödvändiga. Vård kan i princip knytas till vilken typ av boende som helst, enligt Westlund. Att patienten sedan kan ha önskemål och att biståndshandläggaren måste ta hänsyn till resurser och konsekvenser av olika alternativ företar inte resonemanget, menar Peter Westlund. Han menar att det heter biståndsbedömning, oavsett det utförs på sjukhus eller i den enskildes hem. I båda fallen krävs en bedömning av den enskildes behov relaterat till dennes resurser. Han avslutar sin artikel med att beskriva flödet för en vårdplanering, där följande faser ingår. 1. Patientansvarig läkare ansvarar för att aktualisera vårdplanering 22

23 2. Ansvaret övergår till patientansvarig sjuksköterska som informerar patient och anhöriga. Denne kontaktar även kommunen för aktualisering av vårdplanering 3. I denna fas vårdplaneringen har biståndshandläggaren huvudrollen. Här skall biståndshandläggaren utreda var den fortsatta vården och omsorgen skall ges. I det egna boendet, särskilt boende eller korttidsboende, 4. När biståndshandläggaren gjort sitt beslut, om var den fortsatta vården skall ske, överlämnas ansvaret för fortsatt planering till sjuksköterska eller annan som ansvarar för planering av vård och rehabilitering. Rose-Marie Ring (2005) lyfter i sin rapport den bristande strukturen i själva vårdplaneringsmötet. Hon sammanfattar sina synpunkter från de femton vårdplaneringarna så här. Ingen hälsade välkommen när mötet började Ingen talade om vad mötet syftade till, varför man samlats där Det förekom ingen presentation av de närvarande, och det framkom inte varför just den personen var med, vad de hade för uppdrag Endast i en vårdplanering användes hörselhjälpmedel. Trots att merparten av patienterna hade nedsatt hörsel, gjordes inga kommentarer runt detta eller någon kontroll att patienten hörde vad som sades Samtalsreglerna var oklara. Man pratade sinsemellan, inväntade inte att andra pratade klart. Det uppstod undergrupper i gruppen som förde interna samtal I slutet av mötet gjordes ingen sammanfattning av vad som beslutats, vad som skulle hända härnäst. Vem som hade det fortsatta ansvaret och så vidare. Hon kunde i sin studie utkristallisera tre vårdplaneringsmodeller, som mer berodde på vilka som deltog i mötet än att man medvetet följde ett mönster. Hon beskriver vidare att hennes upplevelse var att det i dessa förmöten bestämdes vilka insatser som var lämpliga för patienten. Dessa var: 1. Förmöte med och av proffesionen, främst avdelningssköterska och biståndshandläggare. Därefter träffat biståndshandläggaren patienten och eventuella anhöriga. Personal från avdelningen deltar inte. 2. Samtliga berörda deltar i mötet 23

24 3. Förmöte med och av proffesionen, som i modell 1. Avdelningspersonalen följer med in till patienten, men avviker tidigt, innan mötet avslutats. Mötet med patienten brukar oftast äga rum på sängkanten i sjukhussalen, vid patientens säng. 3.5 Sammanfattning av kapitel tre I detta kapitel har de tre kvalitetsfaktorerna delaktighet, information och tidsåtgång beskrivits utifrån betydelsen i vårdplaneringen, men även utifrån vad som framkommit i tidigare studier gällande dessa kvalitetsfaktorer. I tidigare studier framkommer en låg patientdelaktighet i vårdplaneringsmötet. Enligt Efraimsson kan denna delvis förklaras genom de institutionella ramar som försvårar möjligheten att uppnå de vårdideologiska målen, dvs. att patienten skall vara delaktig och medverka i den egna planeringen. Författaren menar vidare att personalen står i strid med det som är vårdideologins ideal, att möta och förstå patienten som en unik person och utifrån detta åstadkomma en vårdande relation. Men även brist på talutrymme och brist på information är faktorer som kan bidra till en låg patientdelaktighet. En stor del av patienter och anhöriga beskrev bristen på information om syfte och förutsättningar med vårdplaneringsmötet, men det framkom även att patienter ibland hade svårt att förstå vad man pratade om eller helt enkelt var för dåliga för att uppfatta vårdplaneringssamtalet. Av studierna framkommer att ett vårdplaneringsmöte tar mellan 19 och 75 minuter, och ibland har sjuksköterskorna inom slutenvården svårt att avsätta tid att delta i mötet. Det framkommer även att slutenvårdens tidsbegrepp inte alltid överensstämmer med hemtjänstens önskemål att kunna förbereda inför patientens hemgång, men även patientens och anhörigas känsla att ha fått tillräckligt med tid att förbereda sig inför hemgången. Är det då alltid en vårdplanering som genomförs? Peter Westlunds tar i en artikel upp skillnader mellan vårdplanering och biståndsbedömning. Hans uppfattning är att det oftast är en biståndsbedömning och inte en vårdplanering som genomförs i vårdplaneringsmötet. Avslutningsvis beskrevs tre olika vårdplaneringsmodeller som utkristalliserades i Rings studie. I dessa modeller kan ses att det oftast förekommer ett förmöte mellan de olika huvudmännens representanter innan vårdplaneringsmötet med patienten. Hennes upplevelse var att det i dessa förmöten bestämdes vilka insatser som var lämpliga för patienten. 24

25 4. Vårdplaneringens syfte och förutsättningar I samband med ÄDEL- reformen, som trädde i kraft i januari 1992, skedde stora förändringar av ansvaret för äldreomsorgen i landet. Kommunerna fick ett samlat ansvar för vård och omsorg om äldre. Tanken var också att vården skulle komma till den enskildes boende och inte tvärtom. Kommunerna övertog ansvaret upp till sjuksköterskenivå vid alla särskilda boenden. Vissa av landets kommuner övertog även ansvaret för hemsjukvården upp till distriktssköterskenivå. För att patienten ska få en så god vård som möjligt efter utskrivning från slutenvården krävs i många fall samarbete mellan slutenvården, primärvården och kommunens socialtjänst. Lagstiftning ställer vissa krav på hur den samordnade vårdplaneringen ska genomföras, när ansvaret för patientens vård övergår från slutenvården till kommun. Samordnad vårdplanering kan ses som ett instrument för samverkan mellan medicinska och sociala insatser. Den skall inte ses som ett möte. Det kan innefatta flera kontakter mellan olika aktörer, beroende på patientens tillstånd och behov. Detta samarbete utförs vanligtvis med hjälp av telefon, fax och personliga möten. Jag ska i detta kapitel att beskriva vad som sägs i de styrande dokumenten som utgör grunden för den samordnade vårdplaneringen. Därefter beskrivs de olika aktörernas roll och uppdrag i vårdplaneringen, utifrån styrdokumenten. 4.1 Styrande dokument Förutom de två stora lagar som styr verksamheterna, socialtjänstlagen och hälsooch sjukvårdslagen, finns två styrande dokument för den samordnade vårdplaneringen. Det är författningen Informationsöverföring och samordnad vårdplanering (SOSFS 1996:32) och Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 2003:193 i lagen 1990:1404)), oftast benämnd betalningsansvarslagen. Dessutom finns lokala riktlinjer för samordnad vårdplanering upprättade. Hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen Med hälso- och sjukvård avses att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I hälso- och sjukvårdslagen 2 skrivs bland annat att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utföras och genomföras i samråd med patienten. I lagen betonas även att vården skall byggas på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Kommunerna skall erbjuda en god hälso- och sjukvård för dem som bor i särskilda boendeformer och, där överenskommelse finns, även erbjuda kommunal hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Landstingets ansvar för hälso- och sjukvård omfattar slutenvård och primärvård. 25

26 Socialtjänstlagen kan beskrivas som en målinriktad ramlag. I socialtjänstlagens 1 skrivs bland annat Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Även betydelsen av den enskildes delaktighet betonas i socialtjänstlagen. För insatser enligt socialtjänstlagen krävs att den enskilde gör en ansökan om sitt behov av insats. I vissa fall kan ansökan om insatser göras av god man. Beslut enligt socialtjänstlagen kan överklagas med förvaltningsbesvär (Bergstrand 2004). Informationsöverföring och samordnad vårdplanering - SOSFS 1996:32 Författningens syfte är att skapa en struktur för informationsöverföring och samverkan mellan olika vårdgivare i de fall kommunen kan få ett betalningsansvar. I författningen betonas just att samordna planeringen av patientens fortsatta insatser efter sjukhusvistelsen. Samordnad vårdplanering aktualiseras av slutenvården när en patient begärt eller bedöms ha behov av insatser från den kommunala socialtjänsten, eller annan vårdgivare. Patienten skall också ha gett sitt samtycke att uppgifter om honom lämnas ut. I författningen skrivs att patientansvarig läkare kan uppdra till någon vid enheten att svara för nödvändiga kontakter för samordnad vårdplanering. Formerna för hur vårdplaneringen skall genomföras bestäms i samråd med företrädare för socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården. Samordnad vårdplanering beskrivs som en process som syftar till att, tillsammans med patienten, samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan. Författningen beskriver vidare de olika momenten i vårdplaneringsprocessen: 1. informationsöverföring till socialtjänsten och den öppna hälso-och sjukvården 2. bekräftelse ( kvittering) av mottagen information 3. ställningstagande till huruvida företrädarna för de olika vårdnivåerna ska mötas för planering, per telefon eller vid personligt möte mellan berörda parter Om parterna bedömer att ett sammanträffande är nödvändigt för vårdplaneringen förutsätts patienten och/eller dennes anhöriga erbjudas att delta. Innan läkaren beslutar att en patient är medicinskt färdigbehandlad, skall läkaren ta ställning till om den hälso- och sjukvård som landstinget skall svara för inom den öppna hälso- och sjukvården är tillräcklig för patientens behov. 26

27 Betalningsansvarslagen vårdplan Den nu gällande betalningsansvarslagen trädde i kraft 1 juli, De förändringar som då skedde var att begreppet medicinskt färdigbehandlat ersattes med utskrivningsklar. Anledningen till det var att man på ett bättre sätt ville uttrycka vilka personer som omfattas av lagen. I betalningsansvarslagen tydliggörs att det är patientansvarige läkaren inom slutenvården som har ansvar för att aktualisera patienten till vårdplanering. Berörda enheter skall påbörja vårdplaneringen, tillsammans med behandlande läkare, senast dagen efter att kallelse om vårdplanering mottagits. Vilka enheter som berörs skall avgöras utifrån den bedömning den behandlande läkaren gjort. I samband med vårdplaneringen skall en vårdplan upprättas. Syftet med den är att säkerställa den enskildes behov av vård och omsorg efter hemgång. Den ska innehålla uppgifter om patientens behov av insatser samt uppgifter om vem som är ansvaring för insatsen. Vårdplanen skall utformas i samarbete mellan företrädare för slutenvård, kommunernas socialtjänst och/eller primärvård. En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. Enligt betalningsansvarslagen är patienten utskrivningsklar när vårdplanen är upprättad och signerad av alla berörda aktörer, dvs. ansvarsfördelningen för de fortsatta insatserna är klarlagd. I lagen tydliggörs även när kommunernas betalningsansvar träder i kraft. För att kommunernas betalningsansvar skall träda i kraft skall en vårdplan finnas upprättad och signerad. Lokala riktlinjer För länet finns ett övergripande dokument med riktlinjer för den samordnade vårdplaneringen (Landstinget Västernorrland m.fl.2003a). I riktlinjerna finns delar ur de författningar och lagar som styr den samordnade vårdplaneringen, tillsammans med kommentarer. Dessutom finns lokala riktlinjer för informationsöverföring och samordning av vårdplanering för utskrivningsklar patient (Landstinget Västernorrland m.fl. 2003b). Där tydliggörs det praktiska tillvägagångssättet i form av blanketter och faxrutiner. Berörda aktörer, dvs. representanter från kommuner, slutenvård och öppenvård, har tillsammans formulerat riktlinjerna. 4.2 Aktörernas uppdrag i den samordnade vårdplaneringen Inledningsvis beskrev jag fem olika aktörer i den samordnade vårdplaneringen. Jag ska i det här avsnittet beskriva de olika aktörernas roll i vårdplaneringen. Beskrivningarna utgår från de styrande dokumenten och den litteraturgenomgång jag genomfört. 27