DIAGNOSTIC SYSTEMS. DIAGNOSING What is the point? What are the risks?

Transkript

1 DIAGNOSTIC SYSTEMS DIAGNOSING What is the point? What are the risks?

2 DIAGNOSING What is the point? Giving name is a human order Giving name is giving meaning

3 DIAGNOSING Giving name is giving meaning In order to - CATEGORIZE CLASSIFY COMMUNICATE EXPLORE CAUSE-EFFECTS LAWS

4 REQUIREMENTS OF A DIAGNOSTIC SYSTEM RELIABILITY: Clear and well defined descriptions on categories and conditions VALIDITY: Mean something REAL! FACE VALIDITY PREDICTIVE VALIDITY CONSTRUCT VALIDITY Some CAUSE-EFFECT evidence exist CAUSE DIAGNOSIS Life event Biochemical Brain structure Genetics

5 DIAGNOSING What are the risks? DIAGNOSIS are focused on INDIVIDUALS not on group, family, society ANTIPSYCHIATRIC CRITIQUE : Groffman 1961 Szasz 1970

6 THE LANGUAGE OF PSYCHOPATHOLOGY PHENOMENOLOGY personal experience interpretation BEHAVIOUR OBJECTIVE SIGNS OF PSYCHOPATHOLOGY

7 THE IDEAL NATURAL SCIENCE MODEL (MEDICAL MODEL) IS CATEGORICAL (ILL NOT ILL) but many psychiatric disorder are gradual or continuous IS BASED ON SIMPLE LINEAR CAUSE-EFFECTS but most psychiatric disorder are not!

8 DEPRESSIV ÄRFTLIGHET BEHANDLING STRESS I ARBETET DEPRESSION SJÄLVMORD KROPPSLIG SJUKDOM FAMILJEPROBLEM SJÄLVBILD

9 ADOLF MEYER the best diagnosis is the name of the patient

10 REQUIREMENTS OF A DIAGNOSTIC SYSTEM RELIABILITY: Clear and well defined descriptions on categories and conditions more (DSM IV) or less (ICD10) forced categorization VALIDITY: Mean something REAL! FACE VALIDITY PREDICTIVE VALIDITY CONSTRUCT VALIDITY Some CAUSE-EFFECT evidence exist both DSM IV and ICD 10 atheoretical

11 ICD-10 (princip: PROTOTYPISK) CDDG CLINICAL DESCRIPTIONS AND DIAGNOSTIG GUIDELINES DCR DIAGNOSTIC CRITERIA FOR RESEARCH ingen atypiska fall ingen generella exklusionskriterier DSM-IV (princip: KRITERIE-BASERAD) Både för klinisk- och forskningsbruk

12 SCHIZOPHRENIA History of the concept of Schizophrenia Emil Kreapelin ( ) Dementia Preacox Eugen Bleuler ( ) Schizophrenia Basic symptoms Autism Ambivalence Disturbances of Association Disturbances of Affect Accessory symptoms

13 SCHIZOPHRENIA History of the concept of Schizophrenia (cont.) Kurt Schneider ( ) First Rank Symptoms Hearing thoughts aloud (Gedankenlautwerden) Thought insertion or withdrawal Thought broadcasting Third person (he/she) voices Voice with running commentary Experience of somatic influence Experience of influence, control or passivity Delusional perception Karl Leonhard: Cycloid Psychosis Gabriel Langfeldt: True schizophrenia / Schizophreniform states Poul Faergeman: Psychogenic psychosis

14 The concept of Schizophrenia SCHIZOPHRENIA RELIABILITY? The Diagnostic systems of ICD 10 DSM IV VALIDITY? Is there a distinct psychopathology? Is there a typical course and prognosis? Is there a typival treatment response? Are there typical biological features? Is there a typical psychological background?

15 DSM-IV KRITERIE-BASERAD MULTIDIMENSIONELL ICD-10 PROTOTYPISK Ej MULTIDIMENSIONELL AXEL 1 Kliniska syndrom AXEL 2 Personlighetsstörningar och utvecklingsstörningar Personlighetsstörningar och beteendestörningar hos vuxna Ångestsyndrom, somatoforma och dissociativa syndrom DELIRIUM, DEMENS och psykiska störningar orsakad av allmän somatisk sjukdom Ofta FUNKTIONS kriterier NEUROTISKA, stressrelaterade och somatoforma syndrom ORGANISKA psykiska störningar Sällan FUNKTIONS kriterier

16 DSM IV ÖVERSIKT (Diagnostic and Statistical Manual 4th edition) Principer: teorilös (symptom-baserad) kriterie-baserad multiaxiell hierarkisk klinik och forskning organiska tillstånd schizofreni övriga tillstånd Axel I: Axel II: Axel III: Axel IV: Axel V: Kliniska syndrom Personlighetsstörningar och utvecklingsstörningar Somatiska sjukdomar eller skador Psykosociala problem Global skattning av funktionsförmågan enligt GAF-skalan

17 1 Störningar som vanligen diagnostiseras hos spädbarn, barn eller ungdomar 1.1 Mental retardation 1.2 Inlärningsstörningar 1.3 Motorisk störning 1.4 Kommunikationsstörningar 1.5 Genomgripande störningar i utvecklingen 1.6 Störningar som domineras av bristande uppmärksamhet och utagerande beteende mm 2 Konfusioner, demenser samt minnesstörningar och övriga kognitiva störningar 2.1 Konfunsioner 2.2 Demenser 2.3 Minnesstörningar 3 Psykiska störningar med somatisk grund som inte klassificeras annorstädes 4 Substansrelaterade störningar 4.1 Alkoholrelaterade störningar 4.2 Amfetaminrelaterade störningar (inkl. amfetaminliknande substanser) 4.3 Cannabisrelaterade störningar mm

18 5 Schizofreni och andra psykotiska syndrom 6 Förstämningssyndrom 6.1 Depressiva syndrom 6.2 Bipolära syndrom 7 Ångestsyndrom 8 Somatoforma syndrom 9 Patomimier 10 Dissociativa syndrom 11 Sexuella störningar och könsidentitetsstörningar 11.1 Sexuella funktionsstörningar 11.2 Sexuella avvikelser 11.3 Könsidentitetsstörningar 12 Ätstörningar

19 13 Sömnstörningar 13.1 Primära sömnstörningar 13.2 Sömnstörningar relaterade till annan psykisk störning eller sjukdom 14 Impulskontrollstörningar som ej klassificeras annorstädes 15 Maladaptiva stressreaktioner 16 Personlighetsstörningar (AXEL II) 17 Andra tillstånd som kan vara i fokus för klinisk utredning och behandling

20 AXEL 1 KLINISKA SYNDROM

21 SCHIZOFRENI 295.xx F20.xx

22 A. Karaktäristiska symtom: Minst två av följande symtom under 1 månad: 1. vanföreställningar 2. hallucinationer 3. desorganiserat tal (till exempel uppluckrade associationer, splittring) 4. påtagligt desorganiserat eller katatont beteende 5. negativa symtom, det vill säga affektiv avflackning, utarmat tankeliv eller viljelöshet Obs: Endast ett symtom enligt kriterium A erfordras om det rör sig om bisarra vanföreställningar, eller om hallucinationerna består av en röst som ständigt kommenterar personens beteende eller tankar, eller av två eller flera röster som samtalar med varandra. B. Social eller yrkesmässig dysfunktion: Sedan störningens debut har, under en stor del av tiden, minst ett viktigt område i tillvaron, till exempel arbetslivet, de mellanmänskliga relationerna eller den personliga omvårdnaden, fungerat påtagligt sämre jämfört med före debuten C. Varaktighet: Kontinuerliga sjukdomstecken under minst sex månader. Denna sexmånadersperiod måste innefatta minst en månad med symtom som uppfyller kriterium A (det vill säga, aktiv fas-symtom)

23 D. Utslutning av Schizoaffektivt syndrom och förstämningssyndrom: Schizoaffektivt syndrom och förstämningssyndrom med psykotiska drag har uteslutits på grund av 1 eller 2: 1. Egentlig depressionsepisod, manisk eller blandepisod har ej förekommit samtidigt med aktiv-fas symptom 2. Om förstämningsepisoder har förekommit samtidigt med aktiv-fas symptom har deras totala varighet varit kort jämfört med den totala varaktigheten av aktiva faser och residualperioder. E. Uteslutning av substansintag eller somatisk ohälsa som orsak: Störningen beror Inte på en direkt fysiologisk effekt av någon substans (misbruksdrog, medicinering) eller somatisk sjukdom/skada. F. Samtidig genomgripande störning i utvecklingen: Om det i anamnesen finns autism-spektrum tillstånd eller annan djupgående utvecklingsstörning adderas diagnosen schizofreni endast om det också föreligger framträdande vanföreställningar eller hallucinationer under minst en månad.

24 DSM IV SCHIZOPHRENIFORM DISORDER > 1 month; < 6 month ICD-10 SIMPLE SCHIZOPHRENIA F20.6 progressive development of deficit symtom BRIEF PSYCHOTIC DISORDER ACUTE AND TRANSIENT < 1 month PSYCHOTIC DISORDERS < 1 month ACUTE POLYMORPHIC PSYCHOTIC DISORDER without symptoms of SCHIZOPHRENIA F32.0 (Cycloid Psychosis) ACUTE POLYMORPHIC PSYCHOTIC DISORDER with symptoms of SCHIZOPHRENIA F32.1 (Cycloid Psychosis) ACUTE SCHIZOPHRENIA-LIKE psychosis F32.2

25 FÖRSTÄMNINGSSYNDROM Episoder Diagnoser

26 Egentlig depressionsepisod A. Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av de två första symtomen måste föreligga. Obs: Inkludera ej symtom som uppenbarligen beror på somatisk sjukdom/skada eller på stämningsinkongruenta vanföreställningar eller hallucinationer. 1: Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen av personen själv (t ex känner sig ledsen och tom) eller andra (t ex ser ut att vilja gråta). Obs: Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma. 2: Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla, eller nästan alla, aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas av personen själv eller andra). 3: Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t ex mer än 5-procentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad aptit nästan dagligen. Obs: Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit. 4: Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt).

27 5: Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). 6: Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 7: Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor över att vara sjuk). 8: Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen (vilket bekräftas av personen själv eller andra). 9: Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord. B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

28 D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller somatisk sjukdom/skada (t ex hypotyroidism). E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, dvs den depressiva symtomatologin har varat längre än två månader efter en närståendes bortgång eller karakteriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning.

29 Specifikation av melankoli Med melankoli (kan anges för aktuell eller senaste egentlig depressionsepisod vid egentlig depression samt för egentlig depressionsepisod vid bipolär I- eller II- syndrom A. Något av följande symtom uppträder under den svåraste perioden i den aktuella episoden. 1. Förmågan att känna lust eller glädje i aktiviteter har helt, eller i stort sett helt, försvunnit. 2. Reagerar inte på vanligtvis positiva stimuli (känner sig inte ens tillfälligt särskilt mycket bättre när något roligt inträffar).

30 B. Minst tre av följande. 1. Nedstämdheten har distinkt kvalitet (dvs nedstämdheten upplevs helt annorlunda än den känsla som följer efter att ha mist någon nära anhörig). 2. Nedstämdheten är värst på morgonen. 3. Tidigt uppvaknade (minst två timmar före vanlig tid). 4. Stark psykomotorisk hämning eller agitation. 5. Betydande aptitlöshet eller viktminskning. 6. Överdrivna eller obefogade skuldkänslor.

31 Manisk episod A. Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning under en avgränsad period av minst en vecka (eller kortare om sjukhusvård är nödvändig). B. Under sjukdomsperioden har minst tre av följande symtom (fyra om sinnesstämningen bara är irritabel) påtagligt och ihållande funnits med i bilden. 1: Förhöjd självkänsla eller grandiositet. 2: Minskat behov av sömn (t ex känner sig utvilad efter bara tre timmars sömn). 3: Mer pratsam än vanligt eller svårighet att hålla tyst. 4: Tankeflykt eller en upplevelse av att tankarna rusar genom huvudet. 5: Lättdistraherad (dvs uppmärksamheten dras alltför lätt till oviktiga eller irrelevanta yttre stimuli). 6: Ökad målinriktad aktivitet (på arbetet, i skolan, socialt eller sexuellt) eller psykomotorisk agitation.

32 7: Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter (t ex köpgalenskap, sexuella felsteg, omdömeslösa investeringsprojekt). C. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. D. Störningen är så allvarlig att den orsakar påtaglig funktionsförsämring i yrkeslivet eller i vanliga sociala aktiviteter eller mellanmänskliga relationer, eller att sjukhusvård är motiverad för att förhindra att en person själv eller andra kommer till skada, eller att det finns psykotiska drag med i bilden. E. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering eller annan behandling) eller av somatisk sjukdom/skada (t ex hypertyroidism).

33 Blandepisod mani/depression A. Kriterierna för både manisk episod och egentlig depressionsepisod är uppfyllda (med undantag för varaktigheten) så gott som dagligen under minst en vecka. B. Störningen är så allvarlig att den orsakar påtaglig funktionsförsämring i yrkeslivet eller i vanliga sociala aktiviteter eller mellanmänskliga relationer, eller att sjukhusvård är motiverad för att förhindra att en person själv eller andra kommer till skada, eller att det finns psykotiska drag med i bilden. C. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering eller annan behandling) eller av somatisk sjukdom/skada (t ex hypertyroidism).

34 Hypoman episod A. Ihållande förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning under en avgränsad period av minst 4 dagar. Skillnaden mot neutral sinnesstämning är tydlig. B. Under sjukdomsperioden har minst tre av följande symtom (fyra om sinnesstämningen bara är irritabel) påtagligt och ihållande funnits med i bilden. 1: Förhöjd självkänsla eller grandiositet. 2: Minskat behov av sömn (t ex känner sig utvilad efter bara tre timmars sömn). 3: Mer pratsam än vanligt eller svårighet att hålla tyst. 4: Tankeflykt eller en upplevelse av att tankarna rusar genom huvudet. 5: Lättdistraherad (dvs uppmärksamheten dras alltför lätt till oviktiga eller irrelevanta yttre stimuli). 6: Ökad målinriktad aktivitet (på arbetet, i skolan, socialt eller sexuellt) eller psykomotorisk agitation.

35 7: Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter (t ex köpgalenskap, sexuella felsteg, omdömeslösa investeringsprojekt). C. Episoden medför en tydlig förändring så att personen fungerar på ett sätt som inte karaktäriserar denne i vanliga fall. D. Den förändrade sinnesstämningen eller funktionsförändringen är iakttagbar för omgivningen. E. Störningen är inte så allvarlig att den orsakar påtaglig funktionsförsämring socialt eller i yrkeslivet eller motiverar sjukhusvård - och psykotiska symptom finns ej med i bilden. F. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering eller annan behandling) eller av somatisk sjukdom/skada (t ex hypertyroidism).

36 MOOD DISORDER MOOD EPISODES ( Building Blocks ) MAJOR DEPRESSIVE EPISODE COMMON CRITERIA: not due to effects of substances (use or abuse) not due to general medical condition MANIC EPISODE irritable mood insomnia talkativeness distractibility psychomotor agitation excessive pleasure-seeking activity MIXED EPISODE depressed mood insomnia psychomotor agitation poor ability to think HYPOMANIC EPISODE

37 MOOD DISORDERS DEPRESSIVE DISORDERS MAJOR DEPRESSIVE DISORDER, SIMPLE EPISODE / RECURRENT 296.2X 296.3X DYSTHYMIC DISORDER ( no major depressive episode during the first 2 years ) DYSTHYMIC DISORDER + MAJOR DEPRESSIVE DISORDER ( DOUBLE DEPRESSION ) COMMON CRITERIA: not superimposed on SCHIZOPHRENIA not better accounted for by SCHIZO-AFFECTIVE DISORDER

38 MOOD DISORDERS BIPOLAR 1 DISORDERS (with MANIC or MIXED episodes) BIPOLAR 1, SINGLE MANIC (MIXED) EPISODE 296.0X BIPOLAR 1, current episode HYPOMANIC BIPOLAR 1, current episode MANIC 296.4X

39 BIPOLAR 1, current episode MIXED 296.6X BIPOLAR 1, current episode DEPRESSIVE 296.5X COMMON CRITERIA: not superimposed on SCHIZOPHRENIA not better accounted for by SCHIZO-AFFECTIVE DISORDER

40 MOOD DISORDERS BIPOLAR 2 DISORDERS / BIPOLAR SPECTRUM DISORDER BIPOLAR II DISORDER recurrent major depressive episodes with hypomanic episodes CYCLOTHYMIC DISORDER BIPOLAR DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED examples: Borderline Personality Disorder? Non-specific Mood Instability?

41 SCHIZOAFFEKTIVT SYNDROM F25

42 SCHIZOAFFEKTIVT SYNDROM A. En sammanhängande sjukdomsepisod då, under någon tid, en egentlig depressionsepisod, manisk episod eller blandepisod föreligger samtidigt med symptom som uppfyller kriterium A för schizofreni. B. Under en och samma sjukdomsperiod har vanföreställningar eller hallucinationer förekommit under minst 2 veckor i frånvaro av framträdande förstämningssymptom. C. Symptom som uppfyller kriterierna för förstämningsepisod förekommer under en betydande del av del sammanlagda varaktigheten av aktiva faser och residualfaser. D. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering eller annan behandling) eller av somatisk sjukdom/skada (t ex hypertyroidism).

43 DSM IV: SCHIZOAFFECTIVE DISORDER SCHIZOPHRENIA SCHIZOPHRENIA superimposed manic episode << total duration SCHIZOAFFECTIVE DISORDER: not schizophrenia: manic (or depressive) episodes for substantial time not mood disorder: >2 weeks of schizophrenic symptoms in absence of mood symptoms BIPOLAR I DISORDER with psychotic features

44 ICD-10: SCHIZOAFFECTIVE DISORDER F25 CRITERIA: balance between: periods meeting criteria for affective disorders typical schizophrenic symptoms TYPICAL SCHIZOPHRENIC SYMPTOMS: thought insertion, withdrawal or brodcasting delusion of control, influence or passivity voice with runnig commentary or conversing voices bizarre delusions (symptoms above exclude mood disorder)

45 PANIKSYNDROM Symptombilder Diagnoser

46 Panikattack En avgränsad episod av intensiv rädsla eller obehag, där minst 4 av följande symtom utvecklas hastigt och når sin kulmen inom 10 minuter: 1. Palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls 2. Svettningar 3. Darrning eller skakning 4. Känsla av att tappa andan 5. Kvävningskänsla 6. Smärta eller obehag i bröstet 7. Illamående eller obehag i magen 8. Svindel, ostadighetskänslor eller matthet 9. Derealisations- eller depersonalisationskänslor 10.Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig 11.Dödsskräck 12.Parestesier 13.Frossa

47 Agorafobi A. Rädsla för att befinna sig på platser eller i situationer som det kan vara svårt eller genant att avvika ifrån, eller där hjälp inte är tillgänglig, i händelse av en oväntad eller situationellt predisponerad panikattack eller panikrelaterade symptom. Agorafobi uppträder vanligtvis i situationer som är typiska för störningen, som att vara utanför hemmet på egen hand, befinna sig bland många människor eller stå i kö, stå på en bro, vara på resa med buss, tåg eller bil. B. Situationerna undviks (t ex genom inskränkt resande) eller uthärdas med betydande obehag eller rädsla för att en panikattack eller panikrelaterade symptom skall uppträda, alternativt uthärdas bara om någon annan person följer med. C. Rädslan eller det fobiska undvikandet förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning som social fobi (t ex undvikandet begränsat till sociala situationer på grund av rädsla för att känna sig besvärad), specifik fobi (t ex undvikandet begränsat till enstaka situationer som hissar), tvångssyndrom (t ex undvikande av smuts hos någon med tvångsföreställningar om att bli förorenad), posttraumatiskt stressyndrom (undvikande av stimuli som förknippas med något allvarligt trauma), eller separationsångest (t ex undvikande att lämna hemmet eller anhöriga).

48 Paniksyndrom utan Agorafobi F41.0 Paniksyndrom med Agorafobi F40.01

49 300.3 TVÅNGSSYNDROM F42.8 A. Tvångstankar eller tvångshandlingar enligt följande: Tvångstankar som definieras av (1), (2), (3) och (4): (1) återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier som under någon period upplevts som påträngande och meningslösa och som ger uttalad ångest eller lidande (2) tankarna, impulserna eller fantasierna kan inte förstås som enbart en överdriven oro inför verkliga problem (3) försök att ignorera eller undertrycka tankarna, impulserna eller fantasierna, eller motverka dem med andra tankar eller handlingar (4) insikt om att de tvångsmässiga tankarna, impulserna eller fantasierna härrör från det egna själslivet (och inte kommer utifrån som vid tankepåsättning)

50 Tvångshandlingar som definieras av (1) och (2): (1) upprepade konkreta handlingar (t.ex. tvätta händerna, ställa i ordning, kontrollera) eller mentala handlingar (t.ex. bedja, räkna, upprepa något ord i det tysta), som personen känner sig tvingad att utföra till följd av någon tvångstanke, eller i enlighet med regler som strikt måste följas (2) dessa konkreta eller mentala handlingar utförs i syfte att förhindra eller reducera lidande eller förhindra att någon fruktad händelse eller situation inträffar; emellertid har dessa konkreta eller mentala handlingar inte något egentligt samband med det som de syftar till att neutralisera eller förhindra eller är i sammanhanget betydligt överdrivna B. Någon gång under sjukdomsförloppet har personen haft insikt om att tvångstankarna eller tvångshandlingarna är överdrivna eller orimliga. Obs: Detta gäller inte barn. C. Tvångstankarna eller tvångshandlingarna orsakar ett påtagligt lidande, är tidskrävande (tar mer än en timme om dagen) eller stör i betydande grad dagliga rutiner, yrkesliv (eller studier) eller vanliga sociala aktiviteter eller relationer.

51 D. Om någon annan axel I-störning finns med i bilden är innehållet i tvångstankarna eller tvångshandlingarna inte enbart begränsat till denna (t.ex. fixering vid mat vid ätstörningar, hårplockning vid trichotillomani, fixering vid utseendet vid dysmorfofobi, upptagenhet av droger vid drogberoende, övertygelse om att lida av allvarlig sjukdom vid hypokondri, upptagenhet av sexuella impulser eller fantasier vid sexuell avvikelse eller ältande av skuldkänslor vid egentlig depression). E. Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada.

52 PTSD Posttraumatisk stressyndrom F43.1 A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden: 1. personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie av händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet. 2. personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Obs: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende. B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller flera av följande sätt: 1. återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. Obs: Hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar. 2. återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen.

53 3. handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar på nytt (en känsla av att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaknandet eller under drogpåverkan). Obs: Hos små barn kan traumaspecifika återupprepade handlingar förekomma. 4. intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen 5. fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen C. Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet samt känslomässigt bedövning (som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier: 1. aktivt undvikande av tankar, känslor, eller samtal som förknippas med traumat 2. aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen av traumat 3. oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen

54 4. klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter 5. känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor 6. begränsade affekter (till exempel oförmåga att känna kärlek) 7. känsla av att sakna framtid (till exempel inga särskilda förväntningar på yrkeskarriär, äktenskap, barn eller på att få leva och åldras som andra) D. Ihållande symtom på överspändhet (som inte funnits före traumat), vilket indikeras av två eller fler av följande kriterier: 1. svårt att somna eller orolig sömn 2. irritabilitet eller vredesutbrott 3. koncentrationssvårigheter 4. överdriven vaksamhet (hypervigilans) 5. lättskrämdhet

55 E. Störningen (enligt kriterium B, C och D) har varat i mer än 1 månad. F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

56 STÖRNINGAR SOM VANLIGEN DIAGNOSTISERAS HOS BARN ELLER UNGA

57 ADHD 314.xx Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning F90/98.8 A. Antingen 1 eller 2 1. Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet ( t ex skolarbete eller läxor)

58 Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter ( t ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli. Är ofta glömsk i det dagliga livet 2. Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet-impulsivitet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter kan inte sitta still. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund. Springer ofta omkring. Klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen ( hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet). Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv". Pratar ofta överdrivet mycket.

59 Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt. Har ofta svårt att vänta på sin tur. Avbryter eller inkräktar ofta på andra ( t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar). B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning ( t ex förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom eller personlighetsstörning).

60 Aspergers syndrom F84.5 A. Kvalitativt nedsatt förmåga till social interaktion, vilket visar sig på minst två av följande sätt: Påtagligt bristande förmåga att använda varierade ickeverbala beteenden såsom ögonkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och gester som ett led i den sociala interaktionen Oförmåga att etablera kamratrelationer som är adekvata för utvecklingsnivån Brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter med andra (t ex visar inte, tar inte med sig eller uppmärksammar inte andra på sådant som är av intresse) Brist på social eller emotionell ömsesidighet B. Begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter vilket tar sig minst ett av följande uttryck: Omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och begränsade intressen som är abnorma i intensitet eller fokusering

61 Oflexibel fixering vid specifika, oändamålsenliga rutiner eller ritualer Stereotypa och upprepade motoriska manér (t ex vifta eller vrida händerna eller fingrarna, komplicerade rörelser med hela kroppen) Enträgen fascination inför delar av saker C. Störningen orsakar kliniskt signifikant nedsättning av funktionsförmågan i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden D. Ingen klinisk signifikant försening av den allmänna språkutvecklingen E. Ingen klinisk signifikant försening av den kognitiva utvecklingen eller i utvecklingen av åldersadekvata vardagliga färdigheter, adaptivt beteende och nyfikenhet på omgivningen i barndomen F. Kriterierna för annan specifik genomgripande störning i utvecklingen eller för schizofreni är ej uppfyllda.

62 ÄTSTÖRNINGAR

63 307.1 ANOREXIA NERVOSA F50.0 A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t ex viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade, ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85 % av den förväntade). B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig. C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten. D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, d v s minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av hormonbehandling, t ex med östrogen.)

64 BULIMIA NERVOSA F50.9 A. Återkommande episoder av hetsätning, som kännetecknas av (1) och (2): 1: Personen äter under en avgränsad tid (t ex inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter. 2: Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t ex en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t ex självframkallade kräkningar eller missbruk avlaxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.

65 KONFUSIONER, DEMENSER OCH MINNSSTÖRNINGAR

66 290.xx DEMENS AV ALZHEIMERTYP F00.xx A. Ett flertal kognitiva bortfallssymptom vilket visar sig i 1 eller 2: 1. Försämrad minne 2. Minst en av följande kognitiva störningar a) afasi b) apraxi c) agnosi d) nedsatt förmåga att fungera exekutivt B. De kognitiva bortfallssymptomen enligt A1 och A2 orsaker vart och ett betydande social eller yrkesmässig funktionsförsämring och innebär en betydande tillbakagång från tidigare funktionsnivå. C. Förloppet utmärks av smygande debut och fortgående försämring av kognitiva funktioner.

67 D. De kognitiva bortfallssymptomen enligt A1 och A2 beror ej på något av följande: 1. Andra CNS-tillstånd som medför fortskridande försämring av minne och kognitiva funktioner (exempelvis cerebrovasculär sjukdom, Parkinsons sjukdom mf) 2. Systemtillstånd som utgör kända orsaker till demens (exempelvis hypothyroidism, vitamin B12 brist, HIV infektion mf) 3. Substansbetingade tillstånd E. Bortfallssymptomen förekommer inte enbart i samband med konfuusion. F. Störningen förklaras inte bättre med annan axel I störning.

68 SUBSTANSRELATERADE STÖRNINGAR

69 Beroende Ett maladaptivt substansbruk som leder till klinisk signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: 1. Tolerans, definerat som endera av följande: a: behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt b: påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mäng av substansen 2. Abstinens, vilket visar sig i något av följande: a. abstinenssymptom som är karaktäristiska för substansen b. samma substans intas i syfte att lindra eller undvika abstinens 3. Substansen används ofta större mängd eller under längre tid än vad som avsågs. 4. Det finns en varaktig önskan eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket.

70 5. Mycket tid ägnas åt att få tag på substansen, nyttja substansen eller hämta sig från substansbrukets effekter. 6. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket. 7. Bruket av substanser fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen Alkoholberoende F10.2x Cannabisberoende F12.2x

71 Missbruk A. Ett maladaptivt substansbruk som leder till klinisk signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: 1. Upprepat bruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2. Upprepat bruk i situationer som medför betydande risk för fysisk skada ( t ex rattfylleri). 3. Upprepade substansberoende problem med rättvisan. 4. Fortsatt bruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna. B. Symptomen har aldrig uppfylld kriterierna för beroende av substansen Alkoholmissbruk F10.1

72 AXEL 2 PERSONLIGHETS STÖRNINGAR Allmänna diagnostiska kriterier Kluster A Kluster B Kluster C MENTAL RETARDATION

73 Allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden: 1. kognitioner (dvs. sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och inträffade händelser) 2. affektivitet (dvs. komplexiteten, intensiteten, labiliteten och orimligheten i det 3. känslomässiga gensvaret) 4. mellanmänskligt samspel impulskontroll B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang

74 C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder. E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning. F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma).

75 KLUSTER A PARANOID PERSONLIGHETSSTÖRNING F60.0 A. En genomgående misstänksamhet och brist på tillit inför andra personer varför deras motiv genomgående uppfattas som illasinnade. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder, och tar sig minst fyra av följande uttryck: 1. misstänker på lösa grunder att andra utnyttjar, skadar eller bedrar honom eller henne 2. är uppfylld av oberättigade tvivel på vänners och arbetskamraters lojalitet eller pålitlighet 3. ger inte gärna andra förtroenden pga en obefogad rädsla för att informationen ska komma att användas mot honom eller henne i onda syften 4. tolkar in kränkning eller hot i oskyldiga yttranden eller händelser 5. ältar ständigt gamla oförrätter, dvs kan inte förlåta någon som förolämpat, sårat eller på annat sätt betett sig kränkande mot honom eller henne

76 6. upplever angrepp mot sin egen person eller sitt anseende som inte är uppenbara för omgivningen och är snabb att reagera med ilska eller att gå till motangrepp 7. har utan rimlig grund återkommande misstankar om att partnern är otrogen B. Störningen visar sig inte enbart i samband med schizofreni, förstämningssyndrom med psykotiska drag eller nåågon annan psykossjukdom och beror inte heller på direkta fysiologiska effekter av någon somatisk sjukdom eller skada.

77 KLUSTER B BORDERLINE PERSONLIGHETSSTÖRNING F60.31 Et genomgående mönster påtaglig impulsivitet samt instabilitet i relationer med andra människor, i självbild och affekter. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck: 1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller inbillade separationer. Observera: Självmords- eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5 räknas inte in här. 2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva relationer med andra människor som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering. 3. Uppvisar identitetsstörning dvs påtaglig och varaktig instabilitet i självbild och identitetskänsla.

78 4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). Observera: Självmords- eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5 räknas inte in här. 5. Uppvisar upprepat självmordsbeteende med gester, hot eller självstympande handlingar 6. Är affektiv instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv, episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar några timmar och endast i enstaka fall längre än några dagar). 7. Känner en kronisk tomhetskänsla. 8. Uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller svårighet att kontrollera ilska (t ex ofta förekommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål). 9. Har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symptom.

79 301.7 ANTISOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRNING F60.2 A. Ett genomgående mönster av bristande respekt för och kränkning av andras rättigheter som varat sedan 15-årsåldern. Mönstret tar sig minst tre av följande uttryck: 1. är oförmögen att anpassa sig till rådande normer för lagligt beteende vilket visar sig i upprepade brottsliga handlingar 2. har ett bedrägligt beteende, vilket visar sig i upprepade lögner, bruk av falska namnuppgifter eller försök att lura andra för nöjes eller personlig vinnings skull 3. är impulsiv eller oförmögen att planera 4. är irritabel och agressiv, vilket visar sig i upprepade slagsmål eller misshandel 5. nonchalerar obekymrat såväl egen som andras säkerhet

80 6. är ständigt ansvarslös, vilket visar sig i en oförmåga att etablera arbetsförhållanden eller att uppfylla ekonomiska åligganden 7. visar brist på ångerkänslor, vilket visar sig i likgiltighet eller bortförklaringar efter att ha sårat, svikit eller bestulit någon B. Personen är minst 18 år gammal C. Det finns belägg för uppförandestörning med debut före 15 års ålder. D. Det antisociala beteendet får inte endast uppvisas i samband med schizofreni eller manisk episod.

81 NARCISSISTISK PERSONLIGHETSSTÖRNING F60.8 Ett genomgående mönster av grandiositet (i fantasin eller i beteendet), behov av att bli beundrad och brist på empati. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck: 1. har en grandios känsla av att vara en betydande person (t ex överdriver talanger och framgångar, förväntar sig att bli behandlad som höjd över mängden utan att genom sina gärningar gjort sig förtjänt av det) 2. är upptagen av fantasier om obegränsad framgång, makt, glansfullhet, skönhet eller fulländad kärlek 3. tror sig vara en speciell och unik person som bör söka sig till, eller bara kan bli förstådd av, andra personer (eller institutioner) som är speciella eller har hög status 4. kräver ett övermått av beundran 5. har en känsla av särskilt berättigande, dvs har orimliga förväntningar på särbehandling eller på att andra automatiskt ska svara upp till hans eller hennes förväntningar

82 6. utnyttjar andra, dvs drar fördel av andra för att uppnå sina egna mål 7. saknar empati: är obenägen att uppmärksamma eller identifiera sig med andras känslor och behov 8. är ofta avundsjuk på andra eller tror sig vara föremål för andras avund 9. är arrogant och högdragen i sitt beteende eller sina attityder

83 301.6 OSJÄLVSTÄNDIG PERSONLIGHETSSTÖRNING F60.7 Ett genomgående och överdrivet behov av att bli omhändertagen, vilket leder till ett undergivet och klängigt beteende samt rädsla för separationer. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck: 1. har svårt att fatta vardagliga beslut utan ett övermått av goda råd och uppmuntran från andra 2. har behov av att andra ansvarar för de flesta viktiga områden i hans eller hennes tillvaro 3. har svårt att visa sig oenig med andra av rädsla för att mista deras stöd eller gillande. Obs: inkludera inte fall av välgrundad rädsla för vedergällning 4. har svårt att starta projekt eller göra saker på egen hand (vilket beror på bristande tilltro till det egna omdömet eller förmågan snarare än på bristande motivation eller energi) 5. går till ytterligheter när det gäller att få stöd och uppmuntran från andra, såsom att frivilligt åta sig att utföra sådant som är obehagligt

84 6. känner sig obekväm eller hjälplös på egen hand på grund av överdriven rädsla för att inte kunna ta vara på sig själv 7. söker genast etablera en ny relation som ska ge omsorg och stöd när ett nära förhållande tar slut 8. är orimligt upptagen av rädsla för att bli övergiven och behöva ta hand om sig själv

85 AXEL 3 Relevant SOMATISK sjukdom

86 AXEL 4 Relevanta PSYKOSOCIALA förhållanden

87 AXEL 5 GAF (Global Assessment of Function) Beakta psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga längs ett hypotetiskt kontinuum, där psykisk ohälsa respektive psykisk sjukdom utgör de bägge delarna. Inkludera ej sådan funktionsnedsättning som beror på somatiska begränsade faktorer eller på yttre begränsade faktorer.

88 Synnerligen god funktionsförmåga inom vitt skilda områden, livsproblem förefaller aldrig bli ohanterliga, andra söker sig till personen pga hans eller hennes många positiva egenskaper. Inga symtom Frånvaro av symtom eller minimala symtom (t ex lätt nervositet inför en tentamen), god funktionsförmåga i alla avseenden, intresserad av och engagerad i ett antal olika aktiviteter, socialt kapabel, allmänt sett tillfreds med tillvaron, endast vardagliga problem eller bekymmer (t ex tillfälliga konflikter med anhöriga) Om några symtom föreligger så rör det sig om övergående och förväntade reaktioner på psykosociala stressfaktorer (t ex koncentrationssvårigheter efter familjegräl); endast obetydliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex tillfälligt på efterkälken med skolarbetet) Vissa lindriga symtom (t ex nedstämdhet och lindriga sömnbesvär) ELLER vissa funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex tillfälligt skolk, stulit från annan familjemedlem), men i stort sett tämligen välfungerande, har några etablerade, betydelsefulla personliga relationer Måttliga symtom (t ex flacka affekter och omständligt tal, enstaka panikattacker) ELLER måttliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex har endast få vänner, har konflikter med kollegor eller arbetskamrater).

89 41-50 Allvarliga symtom (t ex självmordstankar, svåra tvångsritualer, frekventa snatterier) ELLER allvarliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex inga vänner alls, oförmögen att behålla ett arbete) Viss störning i realitetsprövningen eller av kommunikationsförmågan (t ex uttrycker sig tidvis ologiskt, oklart eller irrelevant) ELLER uttalade funktionssvårigheter i flera avseenden, såsom arbete och studier, familjerelationer, omdöme, tankeförmåga eller sinnesstämning (t ex en deprimerad man som undviker sina vänner, försummar familjen och är oförmögen att arbeta; ett barn som ofta ger sig på yngre barn, misslyckas i skolan och är trotsigt hemma) Beteendet avsevärt påverkat av vanföreställningar eller hallucinationer ELLER allvarlig störning av kommunikationsförmågan eller omdömet (t ex stundtals osammanhängande, beter sig gravt inadekvat, ständiga suicidtankar) ELLER oförmögen att fungera i snart sagt alla avseenden (t ex ligger till sängs hela dagen; inget arbete, ingen bostad, inga vänner) Viss risk för att individen tillfogar sig själv eller andra skada (t ex suicidhandlingar utan uppenbar dödsförväntan; ofta våldsam; maniskt uppskruvad) ELLER stundtals oförmögen till elementär personlig hygien (t ex kladdar med avföring) ELLER grav störning av kommunikationsförmågan (t ex mestadels osammanhängande eller mutistisk).

90 1-10 Ständig risk för att individen tillfogar sig själv eller andra allvarlig skada (t ex återkommande våldsamhet) ELLER ständigt oförmögen till elementär personlig hygien ELLER allvarlig suicidhandling med uppenbar dödsförväntan. 0 Otillräcklig information..