NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT LEDA OMVÅRDNADSARBETET

Transkript

1 NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT LEDA OMVÅRDNADSARBETET EN LITTERATURSTUDIE STINA GUSTAFSSON MATILDA LÖFQVIST Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Juni 2019 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT LEDA OMVÅRDNADSARBETET EN LITTERATURSTUDIE STINA GUSTAFSSON MATILDA LÖFQVIST Gustafsson S & Löfqvist M. Nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av att leda omvårdnadsarbetet en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Även om inte ett aktivt val att bli chef har gjorts, är sjuksköterskan ledare för omvårdnadsarbetet. Tidigare forskning har visat att nyutexaminerade sjuksköterskor upplever en utmaning med att leda omvårdnadsarbetet. Detta kan bero på en verklighetschock som resulterar i stress, något som ofta inträder under övergången från student till yrkesverksam sjuksköterska. Syfte: Syftet med denna kvalitativa litteraturstudie var att undersöka nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av att leda omvårdnadsarbetet. Metod: Denna litteraturstudie har genomförts baserat på tolv kvalitativa studier. Studierna har granskats, analyserats och sammanställts till ett resultat. Resultat: Två övergripande teman identifierades: interpersonella relationer samt personliga faktorer och behov relaterat till ledarskap. Till temat som rör interpersonella relationer kunde två kategorier identifieras, varav det ena benämndes hälso- och sjukvårdens förtroende för den nyutexaminerade sjuksköterskan, och det andra att leda omvårdnadsarbetet. Det sistnämnda mynnade ut i tre subkategorier som benämndes förtroende för kollegor, delegering och samarbete samt kommunikation. Det andra huvudtemat mynnade ut i fyra kategorier; självkänsla och självförtroende, behovet av förberedelser och tidigare erfarenheter, att ta sig an ledarskapsrollen samt vikten av support. Konklusion: Majoriteten av de nyutexaminerade sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att få sina kollegor att acceptera dem som ledare av omvårdnadsarbetet. Delegering beskrevs som ett av de största hindren. Många uppgav att de inte var beredda på att en stor del av sjuksköterskans arbete handlar om ledarskap. Det krävdes både självförtroende, tid, förtroende från andra samt en god arbetsmiljö för att få den nyutexaminerade sjuksköterskan att växa in i sin roll som ledare av omvårdnadsarbetet. Nyckelord: erfarenhet, ledarskap, nyutexaminerad sjuksköterska, omvårdnad, upplevelser

3 NOVICE NURSES EXPERIENCES OF LEADING THE TEAM PROVIDING CAREGIVING A LITERATURE REVIEW STINA GUSTAFSSON MATILDA LÖFQVIST Gustafsson S & Löfqvist M. Novice nurses experiences of leading the team providing caregiving a literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: Even though nurses don t make an active choice of becoming managers, they are the leaders of the team providing caregiving. Previous research has shown that novice nurses experience challenges in regard to leading the team providing caregiving. This can be due to a reality shock that results in stress, something that often occurs during the transition from student to a professional nurse. Aim: The aim of this qualitative literature review was to examine novice nurses experiences of leading the team providing caregiving. Method: This literature review was conducted based on twelve qualitative studies. The studies have been reviewed, analyzed and put together into a result. Findings: Two general themes were identified; interpersonal relations and personal elements and needs related to leadership. Two categories to the first theme were defined as trust in the novice nurse given from colleagues working in other health care professions, as well as leading the work of caregiving. The last category resulted in three subcategories known as: to what extent novice nurses trust their colleagues, delegation and cooperation, as well as communication. The second general theme resulted in four categories known as self-esteem and selfconfidence, the need for previous experiences and learning in nursing school, taking on the leadership role and the importance of support. Conclusion: The majority of the novice nurses experienced difficulties with gaining acceptance from their colleagues, as being the leader of the team providing caregiving. Delegation was described as one of the main obstacles. Many of the novice nurse mentioned that they were not prepared for the fact that a great part of the work as a nurse is being a leader. Self-confidence, time, confidence from colleagues as well as a good working environment were elements required for the novice nurses to grow in their role as the leader of the team providing caregiving. Keywords: caregiving, experience, know-how, leadership, novice nurse

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Den nyutexaminerade sjuksköterskan 1 Sjuksköterskans ledarskap 2 Professionell utveckling och arbetsmiljö 3 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 4 Kvalitativ studiedesign 4 Syftesformulering 5 Datainsamling 5 Kvalitetsgranskning 7 Analys 7 RESULTAT 8 Interpersonella relationer 9 Kollegors förtroende för den nyutexaminerade sjuksköterskan 9 Att leda omvårdnadsarbetet 10 Förtroende gentemot kollegor 10 Delegering och samarbete 10 Kommunikation 11 Personliga faktorer och behov relaterat till ledarskapsrollen 12 Självkänsla och självförtroende 12 Behovet av förberedelser och tidigare erfarenheter 13 Att ta sig an ledarskapsrollen 14 Vikten av support 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 18 KONKLUSION 21 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 22 REFERENSER 23 BILAGOR 26 Bilaga 1 26 Bilaga 2 27 Bilaga 3 29 Bilaga 4 41

5 INLEDNING Övergången från sjuksköterskestudent till yrkesverksam sjuksköterska beskrivs ofta som utmanande och svår (Newton & McKenna, 2007). Som sjuksköterskestudenter upplever vi en viss rädsla inför att som snart nyutexaminerade sjuksköterskor inte ha tillräckligt med kompetens och pondus för att leda omvårdnadsarbetet. Detta beror främst på ett bristande självförtroende i relation till beslutsfattande och delegering, och en oro för hur detta i sin tur skulle kunna komma att påverka patientsäkerheten negativt. I denna litteraturstudie har vi undersökt nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av att vara ledare för omvårdnadsarbetet. Vi anser att kunskap inom detta område är av vikt för att bättre kunna förbereda sjuksköterskor inför den första tiden i sitt nya yrke. BAKGRUND Nedan presenteras bärande begrepp som är centrala för denna litteraturstudie. Den nyutexaminerade sjuksköterskan Definitionen på en nyutexaminerad sjuksköterska skiljer sig i olika studier. Unruh och Nooney (2011) menar att ingen definition om exakt tidsangivelse existerar, men definierar det i deras studie som en sjuksköterska som arbetat som längst i ett och ett halvt år. Sjukvårdssystemet, med sina konstanta förändringar avseende komplex omvårdnad av patienter, utveckling av teknik samt fokus på patientsäkerhet, har höjt ribban för vad som förväntas av den nyutexaminerade sjuksköterskan. Numera måste en nyutexaminerad sjuksköterska ha ett väl utvecklat kritiskt tänkande och problemlösningsförmåga, men även vara bekväm med att göra kliniska bedömningar och utföra omvårdnadsåtgärder enligt vetenskapligt grundade metoder. Det förväntas också att sjuksköterskan kompetensutvecklas från novis till expert (Jones & West, 2017). Benner (1993) beskriver hur nybörjare saknar erfarenhet av situationer som de förväntas prestera i. Vidare skriver författaren att för att dessa ska kunna utföra sina uppgifter på ett adekvat sätt, lär de sig om hur patientens status kan bedömas med hjälp av objektiva attribut som exempelvis vikt, temperatur, blodtryck, puls och vätskebalans. Den nyutexaminerade sjuksköterskan har ett begränsat och regelstyrt beteende, och det är av denna anledning det är viktigt med regler som hjälper dem i deras handlande. Benner (1993) beskriver dock vidare hur dessa regler inte är relevanta i en skarp situation, och att när den novisa sjuksköterskan befinner sig i ett nytt kliniskt område, upplevs ibland svårigheter med att uppfatta den kontextuella innebörden i det nyligen inlärda attributet. Cowin och Hengstberger-Sims (2006) menar att det inte är realistiskt att förvänta sig att nyutexaminerade sjuksköterskor ska vara förberedda för att leda omvårdnadsarbetet, eftersom det brukar ta sex månader eller längre för dessa att acklimatisera sig, utveckla självförtroende och att börja tillämpa sina teoretiska kunskaper. Alla nyutexaminerade upplever en viss mån av stress, relaterad till vad de tror är förväntat av dem (Kahn m.fl., 1964), och en miljömässig verklighetschock inträder när studenten får sin legitimation och övergår från att vara student till att bli yrkesverksam. Stressen är mest framträdande under den direkta övergången, men inträffar också under tiden då sjuksköterskan integreras i sitt nya yrke (Kramer m.fl., 2011). 1

6 Kramer m.fl. (2011) beskriver vidare hur resultaten i deras studie indikerar hur den överlägset viktigaste faktorn för en bra övergång från student till sjuksköterska är en god arbetsmiljö, något som förväntas av den nyutexaminerade sjuksköterskan. En god arbetsmiljö definieras som ett sammanhängande system av människor, strukturer och verksamheter vilka ger sjuksköterskor förutsättningar att tillhandahålla kvalitativ vård till patienter på sjukhus (Kramer m.fl., 2008). I en studie av Kramer m.fl. (2012) uppgav vissa av studiedeltagarna att de som tidigare hade arbetat som motsvarande undersköterskor eller annan typ av personal inom hälso- och sjukvården, hade mindre problem med att utveckla gott samarbete med övrig personal i omvårdnadsteamet, än de som inte hade någon arbetslivserfarenhet. Sjuksköterskans ledarskap Patrick m.fl. (2011) definierar ledarskap i omvårdnadsteamet som en legitimerad sjuksköterska som förser patienter och personal i omvårdnadsteamet med stöd, samt visar vägen för utförandet av patienternas vård. Sjuksköterskan har även inverkan på sina kollegor och patienternas familjer, i syftet att integrera dessa i den vård som ges för att uppnå positiva resultat (a.a.). Erickson och Ditomassi (2005) menar att alla legitimerade sjuksköterskor är ledare. Kihlgren m.fl. (2000) skriver på liknande sätt som Erickson och Ditomassi (2005), att även om inte ett aktivt val att bli chef har gjorts, är sjuksköterskan ledare för ett visst tilldelat omvårdnadsområde. Begreppen chef och ledare har olika betydelser. Att vara chef innebär att personen i fråga har en formell befattning, innefattande befogenheter och ansvar. En ledare utför saker med, och genom, sina medarbetare. Det är betydande att sjuksköterskan är klar över sin roll som ledare inom ett område. Sjuksköterskan besitter störst kompetens inom området omvårdnad, och har därför rollen som ledare av omvårdnadsteamet (Kihlgren m.fl., 2000). En sjuksköterska behöver vidare ha kompetens att förmedla sina kunskaper till de övriga i omvårdnadsteamet, så att dessa kan vårda patienterna utifrån bästa möjliga kunskap (Kihlgren m.fl., 2000). I kompetensbeskrivningen för en legitimerad sjuksköterska beskrivs bland annat den legitimerade sjuksköterskans självständiga ansvar för ledarskap och pedagogiska insatser i omvårdnadsarbetet. Legitimerade sjuksköterskor ska ge förutsättningar för god och säker vård, och ska kunna leda, organisera, motivera och samordna omvårdnadsarbetet (Leksell & Lepp, 2013). Kihlgren m.fl. (2000) beskriver på liknande sätt, hur det i sjuksköterskans ansvarsområde ingår att planera, genomföra och utvärdera vård av patienter, och att detta sker tillsammans med andra personalgrupper. De menar vidare att det ingår ett ansvar för teoretiska och etiska grunder i sjuksköterskans kompetens. Den huvudsakliga funktionen är att direkt och indirekt utföra och medverka i omvårdnaden på olika enheter, som till exempel ett sjukhem, en mottagning eller en vårdavdelning, men även att leda och ansvara för vårdarbetet. Det är därför viktigt att alla som studerar till sjuksköterska under ett tidigt stadium i utbildningen görs medvetna om att detta är en viktig uppgift. Vidare måste sjuksköterskeutbildningen på samma sätt som den ger träning i vård- och omsorgsarbete, genomsyras av att studenterna har med sig den vetskap om att de som färdiga sjuksköterskor kommer att vara ledare samt ha ansvar för omvårdnadsarbetet. Kraven på den ledande och professionella sjuksköterskan har ökat, eftersom verksamheter decentraliseras och resulterar i plattare organisationer (a.a.). 2

7 Leksell och Lepp (2013) menar att en sjuksköterskas roll som ledare i ett omvårdnadsteam är både operativ och strategisk. Det operativa arbetet handlar om att koordinera det fysiska samarbetet mellan olika professioner, medan den strategiska delen av arbetet handlar om planering och att arbeta fram en gemensam strategi för att ta sig an en gemensam arbetsuppgift. Oavsett hur teamet arbetar, måste sjuksköterskan förhålla sig till och koordinera olika professioner, utifrån kunskap om omvårdnad och biomedicin. I rollen som ledare av omvårdnadsarbetet är sjuksköterskan även beroende av tidigare erfarenhet, utbildning och eventuell specialisering, detta då rollen också innebär att vara en länk mellan teamets professioner (a.a.). Professionell utveckling och arbetsmiljö Mentorskap eller handledning är allmänt accepterat inom professionella miljöer för att exempelvis utveckla ledare och för att underlätta införskaffandet av jobbrelaterad kunskap (Chen m.fl., 2016). Enligt en studie utförd av Ballem och MacIntosh (2014) är nyutexaminerade sjuksköterskor till stor del beroende av erfarna sjuksköterskor gällande bland annat problemlösning, och för att hantera organisatoriska problem. Genom handledning kan erfarna sjuksköterskor göra övergången från novis till erfaren lättare menar Hale och Phillips (2018). Detta kan i sin tur stärka den nyutexaminerade sjuksköterskan i sin ledarskapsroll. Författarna skriver vidare att den viktigaste och mest betydande relationen med en mentor i en sjuksköterskas yrkesverksamma liv är den som nyutexaminerad, och att det är under denna period i sin karriär som en sjuksköterska är som mest sårbar (a.a.). I Dreyfusmodellen, som Benner (1993) beskriver, antas en student vid utveckling av en viss färdighet genomgå fem olika stadier: novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Benner (1993) menar vidare att klinisk kunskap är något som erhålls under tidens gång, men den som tillgodogör sig denna kunskap är ofta omedveten om detta. Expertsjuksköterskor lär sig till exempel att känna igen subtila fysiologiska förändringar på hotande chocktillstånd innan synbara förändringar i puls och blodtryck inträder. Denna förmåga kan knytas till många timmars observerande av patienter och omvårdnadsarbete. Skickliga sjuksköterskor utnyttjar erfarenheter av tidigare situationer, vilket styr dennes handlingar och främjar en snabb förståelse för situationen. De fem stadierna beskriver förändringar i tre allmänna perspektiv av prestationer. I övergången från novis till avancerad nybörjare, beskrivs det första perspektivet som en förskjutning från ett beroende av abstrakta principer till användning av tidigare praktisk erfarenhet. Det andra perspektivet beskriver en utveckling av studentens uppfattning om vad situationen kräver. Det tredje perspektivet beskriver en övergång där novisen var en fristående observatör, men nu beter sig som en deltagande utövare. Novisen är nu inte utanför situationen, utan deltar i den (a.a.). Kramer m.fl. (2011) beskriver hur den överlägset viktigaste faktorn för en bra övergång från student till sjuksköterska är en god arbetsmiljö, som beskrivs som ett sammanhängande system av människor, strukturer och verksamheter, vilka ger sjuksköterskor förutsättningar att tillhandahålla kvalitativ vård till patienter på sjukhus. 3

8 PROBLEMFORMULERING Tidigare forskning har visat att nyutexaminerade sjuksköterskor upplever det som utmanande att leda omvårdnadsarbetet. Detta kan bero på en verklighetschock som resulterar i stress, något som inträder under övergången från student till yrkesverksam sjuksköterska på den första arbetsplatsen efter examen (Kramer m.fl., 2011). Vi har identifierat en kunskapslucka i litteraturstudier som beskriver hur denna verklighetschock yttrar sig när det kommer till ledarskap av omvårdnadsarbetet, vilket Leksell och Lepp (2013) beskriver som ett av sjuksköterskans ansvarsområden. I denna litteraturstudie görs därför en fördjupning och breddning inom det kunskapsområde som Kramer m.fl. (2011) belyser i sin studie, genom att studera likheter och skillnader i upplevelser relaterat till ledarskap hos nyutexaminerade sjuksköterskor. SYFTE Syftet med denna kvalitativa litteraturstudie var att undersöka nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av att leda omvårdnadsarbetet. METOD En kvalitativ studiedesign valdes för denna litteraturstudie. En litteraturstudie är en skriftlig summering på var i utvecklingen ett visst forskningsområde befinner sig, och har som främsta syfte att sammanfatta evidens inom ett visst ämne (Polit & Beck, 2018). De studier som valdes ut för denna litteraturstudie är primära källor, det vill säga studier genomförda och beskrivna av de författare som skrivit artikeln. Detta för att sekundära källor, som till exempel litteraturstudier, inte alltid är helt objektiva och tillräckligt detaljerade (a.a.). Vidare utfördes detta arbete på ett systematiskt vis för att minska riskerna för att slutsatsen skulle påverkas av systematiska fel eller slump, detta enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, hädanefter förkortat SBU (SBU, 2017). Detta gjordes bland annat genom att arbeta fram ett välformulerat syfte, redovisning av urvalskriterier och kvalitetsgranskning av studierna (a.a.). Författarna diskuterade även hur en förförståelse inom valt ämne skulle kunna påverka litteraturstudiens resultat. Förförståelsen var något som författarna medvetet och aktivt förhöll sig till under processens gång, i enlighet med SBU:s (2017) rekommendationer. Kvalitativ studiedesign En kvalitativ studiedesign är en metod där forskaren baserar sina frågor på de åsikter och den subjektiva verklighet studiedeltagarna har. En typisk faktor för denna typ av studiedesign är att den är flexibel och lätt kan anpassas till vad som uppkommer under datainsamlingen. Kvalitativ studiedesign tenderar även att vara holistisk, där forskaren försöker finna en förståelse för helheten (Polit & Beck, 2018). De studier som valdes ut för denna litteraturstudie hade alla en kvalitativ studiedesign. 4

9 Syftesformulering När ett intresseområde hade identifierats gjordes ett antal pilotsökningar för att undersöka om det fanns tillräckligt med material för att kunna göra en litteraturstudie utifrån problemformuleringen. När detta bekräftats strukturerades syftet. För att strukturera syftet användes POR-metoden som beskrivs av Willman m.fl. (2006), där P står för population, O står för område och R står för resultat, se tabell 1. Detta innebar att frågan delades upp i delfrågor och att de huvudsakliga inklusionskriterierna bestämdes (SBU, 2017). Tabell 1. POR-metoden. Population Område Resultat Nyutexaminerade sjuksköterskor Ledarskap Erfarenheter eller upplevelser av ledarskap Datainsamling Underlaget som denna litteraturstudie baseras på inhämtades från vetenskapliga artiklar baserade på empiriska studier. Nedan beskrivs mer ingående om inklusions- och exklusionskriterier, val av databaser, utformandet av sökblock samt urvalsprocessen. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna som användes i denna litteraturstudie var att deltagarna i studierna skulle vara grundutbildade sjuksköterskor som hade arbetat som sjuksköterska mellan 0-24 månader. Exklusionskriterierna var om artiklarna var skrivna på annat språk än engelska eller svenska, om de inte fanns tillgängliga i fulltext via Malmö universitets bibliotek och kostade mer än 20 kronor att beställa, samt om studierna hade genomförts med en kvantitativ ansats. Ingen avgränsning gjordes gällande publikationsdatum. Databaser Sökningar utfördes i två databaser för att minska risken att missa viktiga studier (SBU, 2017). De databaser som användes för att söka information till denna litteraturstudie var CINAHL och PubMed. CINAHL är en databas för bland annat sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter och innehåller en stor mängd vetenskapliga som berör bland annat omvårdnad (SBU, 2017). PubMed är en databas som liknar CINAHL och täcker tusentals medicinska, hälso- och omvårdnadsrelaterade tidskrifter innehållande en stor mängd vetenskapliga artiklar (Polit & Beck, 2018). Sökord och sökblock Ett nyckelord är ett ord eller en fras som sammanfattar nyckelbegreppen i en frågeställning (Polit & Beck, 2018). De nyckelord som identifierades för denna litteraturstudie var novice nurse och leadership. För att utöka sökningarna utifrån dessa sökord sammanställdes två sökblock, varav det ena innehöll synonymer till novice nurse och det andra innehöll synonymer till leadership. I CINAHL användes Major Headings-termerna Novice nurses och Leadership. Fritextsökningarna som gjordes till dessa ämnesord kan ses i tabell 2. I Pubmed hittades ingen Medical Subject Headings-term (hädanefter förkortat MeSH-term) som motsvarade Novice nurses i CINAHL, dock hittades en MeSH-term för Leadership. Samma fritextord användes som vid CINAHL-sökningen, däremot 5

10 fick dessa modifieras något då trunkering och citationstecken inte kunde kombineras i PubMed. Booleska termer användes för att begränsa databassökningarna (Polit & Beck, 2018). Genom att använda den Booleska termen OR mellan synonymerna i vardera sökblock, och den Booleska termen AND mellan de två sökblocken, kunde en begränsande sökning för det valda syftet göras (Polit & Beck, 2018). För resultaten av sökningarna i de två utvalda databaserna, se bilaga 1 och 2. Tabell 2. Sökblock för CINAHL och PubMed. Sökblock 1 Nyutexaminerade sjuksköterskor Sökblock 2 Ledarskap Fritexttermer - New* graduated nurse* - New* graduate nurse* - New* qualified nurse* - New* registered nurse* - New* licensed nurse* - Recent* graduated nurse* - Novice nurse* - Lead* - Leadership skills Urvalsprocess Databassökningen i CINAHL resulterade i 630 träffar. En granskning för att bedöma studiernas relevans utfördes i enlighet med SBU (2017), där båda författarna oberoende av varandra granskade titellistan från sökningen. Då ett av inklusionskriterierna för denna litteraturstudie var att utvalda studier skulle vara kvalitativa, exkluderades flertalet på grund av att detta krav inte möttes. Efter en övergripande granskning av alla rubriker valdes 62 studier ut för vidare läsning av abstrakt. De studier som bedömdes vara relevanta utifrån abstrakten laddades ner eller beställdes, vilket resulterade i sju stycken beställda och åtta stycken nedladdade. Utav dessa valdes därefter 13 stycken ut för läsning i fulltext. Utav de beställda studierna från CINAHL bedömdes en uppfylla inklusionskriterierna. Av de nedladdade studierna bedömdes åtta kunna användas som underlag. Tre av studierna visade sig vara icke-vetenskapliga artiklar och valdes därför bort. En av dem var delvis skriven på portugisiska och valdes därför bort och en kostade mer än vad budgeten tillät, och uteslöts på grund av detta. Ännu en av dessa studier togs inte med i det slutgiltiga urvalet då den visade sig vara en avhandling. I PubMed-databasen genererade sökningen 899 träffar. Av dessa lästes 40 abstrakt från nedladdade studier igenom och tre valdes ut för att läsas igenom fullständigt, då dessa abstrakt bedömdes uppfylla inklusionskriterierna. Sammanfattningsvis resulterade sökningarna i att nio studier från CINAHL och tre från PubMed valdes ut. SBU (2017) ger exempel på hur ett flödesschema över inkluderade och exkluderade studier kan se ut, och ett sådant utformades för att matcha denna litteraturstudie, se figur 1. En modifiering som gjordes var att en ruta lades till för studier som exkluderades efter nedladdning eller beställning på grund av att de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Även en artikelmatris hämtades från SBU (2017) och modifierades för att passa denna litteraturstudie. 6

11 Respektive studie sammanfattades gällande bland annat författare, population, studiedesign och resultat, se bilaga 3. Figur 1. Flödesschema över exkluderade och inkluderade artiklar. Kvalitetsgranskning De studier som valdes ut för denna litteraturstudie kvalitetsgranskades, så att slutsatser kunde dras om det övergripande resultatet enligt vad Polit och Beck (2018) skriver. Syftet med granskningen var att bedöma i vilken utsträckning studiernas resultat kunde bero på systematiska fel. Kvalitetsgranskningen gjordes med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2017). Denna mall innehåller frågor om kvalitetsaspekter som ska bedöma studiens tillförlitlighet. Studierna bedömdes vara av antingen hög, medelhög eller låg kvalitet enligt kriterier utformade av SBU (a.a.). De kriterier som kunde återfinnas i granskningsmallen låg till grund för studiernas bedömning av vetenskaplig kvalitet. För att bedömas vara av hög kvalitet skulle en studie ha en tydligt beskriven kontext, en tydlig frågeställning, en välbeskriven urvalsprocess, datainsamling och analys samt ett resultat som var relevant och logiskt. Om en studie saknade en eller flera av dessa kriterier bedömdes den vara av medelhög eller låg kvalitet. Varje utvald studie granskades av båda författarna oberoende av varandra, för att därefter gemensamt diskuteras kring utfallet. I de fall författarna var oeniga om utfallet fördes en diskussion kring detta tills ett gemensamt beslut fattades om kvaliteten på respektive studie. Kvalitetsgranskningen resulterade i att nio av de tolv utvalda studierna bedömdes vara av hög kvalitet och tre bedömdes vara av medelhög kvalitet. Grundat på detta ansågs de utvalda studierna utgöra en god vetenskaplig grund för denna litteraturstudie. För ett mer detaljerat resonemang kring varje enskild studies kvalitet, se artikelmatriser i bilaga 3. Analys Enligt Polit och Beck (2018) ska de relevanta studierna analyseras när de har inhämtats, granskats och sammanfattats. En kvalitativ innehållsanalys användes för att göra detta, vilket innebar att meningsenheter identifierades och kodades för att därefter sorteras in i lämpliga kategorier beroende på likheter och skillnader (SBU, 2017). Kvalitativ innehållsanalys innebär vidare att bryta ner material till mindre enheter som kodas och benämns i enlighet med vad de representerar 7

12 (Polit & Beck, 2018). Informationen i de utvalda studierna analyserades och sammanställdes i enlighet med vad Polit och Beck (2018) skriver, och därefter sammanställdes ett resultat. Båda författarna läste enskilt igenom de utvalda studierna flertalet gånger med fokus på resultatdelen. Därefter identifierades meningsenheter i studierna av båda författarna var för sig. Dessa enheter sammanställdes senare till kategorier baserat på liknande innehåll i enheterna. I de fall författarna var oeniga om till vilka teman och kategorier meningsenheterna tillhörde, fördes en diskussion kring detta tills konsensus rådde. Analysen resulterade slutligen i två övergripande teman: interpersonella relationer samt personliga faktorer och behov relaterat till ledarskap. Till dessa huvudkategorier utkristalliserades tillhörande underrubriker- eller kategorier. För en presentation av samtliga kategorier som identifierades, se figur 2. I arbetet med att definiera teman och kategorier översatte författarna gemensamt den engelska texten till svenska. RESULTAT Resultatet av denna litteraturstudie bygger på tolv vetenskapliga studier med kvalitativ studiedesign. De tolv studierna var utförda i åtta länder, varav tre i Kanada, två i Sverige och två i USA. Resterande studier var utförda i Australien, Brasilien, Hong Kong, Norge respektive Storbritannien. Studierna var utförda på sjukhus eller andra vårdinrättningar. Nio av studierna bedömdes vara av hög kvalitet och tre bedömdes vara av medelhög kvalitet. De vetenskapliga studierna som ligger till grund för denna litteraturstudie presenteras mer utförligt i separata artikelmatriser utformade i enlighet med SBU:s (2017) rekommendationer, se bilaga 3. SYFTE Att ta reda på nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av att leda omvårdnadsarbetet. Figur 2. Schematisk bild över teman, kategorier och subkategorier. 8

13 Resultatet av litteraturstudien är en tolkning av studiernas sammanvägda resultat. Två övergripande teman bland de tolv studierna identifierades: interpersonella relationer samt personliga faktorer och behov relaterat till ledarskap. Till temat som rör interpersonella relationer kunde två kategorier även identifieras varav det ena benämndes kollegors förtroende för den nyutexaminerade sjuksköterskan, och det andra att leda omvårdnadsarbetet. Det sistnämnda mynnade i sin tur ut i tre subkategorier som benämndes förtroende för kollegor, delegering och samarbete, samt kommunikation. Det andra huvudtemat som handlade om personliga faktorer, utmynnade i fyra kategorier; självkänsla och självförtroende, behovet av förberedelser och tidigare erfarenheter, att ta sig an ledarskapsrollen samt vikten av support. För en fullständig redovisning av litteraturstudiens identifierade teman, kategorier och subkategorier, se figur 2. För en mer ingående presentation av vilka studier som finns representerade i respektive kategorier och subkategorier, se bilaga 4. Interpersonella relationer Relationer till- och bemötande från övriga professioner i den nyutexaminerade sjuksköterskans arbete inom hälso- och sjukvård togs upp i alla tolv studier. Analysen resulterade i två kategorier varav den ena resulterade i tre subkategorier. För en fullständig redovisning av litteraturstudiens identifierade kategorier, se figur 2. Kollegors förtroende för den nyutexaminerade sjuksköterskan Ett tema centralt i majoriteten av studierna var de nyutexaminerade sjuksköterskornas upplevelser av svårigheter med att få sina kollegor att acceptera dem som ledare av omvårdnadsteamet (Brown m.fl., 2018; Dyess & Sherman, 2009; Ebert m.fl., 2014; Ekström & Idvall, 2015; Gellerstedt m.fl., 2019; Johnson m.fl., 2015; Silva m.fl., 2010; Wangensteen m.fl., 2008). De rapporterade att kollegor i omvårdnadsteamet ibland vägrade att samarbeta när de frågat om hjälp, och att samma personer också ignorerat när någon patient ringt på sin klocka för att de behövde hjälp (Dyess & Sherman, 2009). I studien av Silva m.fl. (2010) beskrevs den största utmaningen med ledarskapsrollen som att få de övriga i teamet att acceptera deras roll som ledare av omvårdnaden, eftersom de tidigare hade arbetat på samma arbetsplats, fast då som undersköterskor. Detta beskrevs vidare som att kollegorna inte accepterade att de nu skulle rapportera till denne i egenskap av ledare, och att de inte respekterade detta. Andra personer i samma studie uppgav att de som precis fått sin första anställning, direkt blev stämplade med att de var nya och inte kunde så mycket, och beskrev vidare att deras största utmaning var att vinna trovärdighet som sjuksköterska hos undersköterskorna, som de tidigare hade haft samma arbetsuppgifter som, men nu skulle leda. En annan deltagare i studien beskrev hur stöttning från omvårdnadsteamet alltid tidigare funnits tillgänglig, men att det inte upplevdes vara på samma sätt längre (a.a.). På liknande sätt beskrev personer i studien av Wangensteen m.fl. (2008), att fastän miljön var bekant, var deras nya roll som ledare av omvårdnadsteamet en utmaning. Det motsatta framkom i studien genomförd av Gellerstedt m.fl. (2019), där de nyutexaminerade sjuksköterskorna uppgav att de gärna återvände för att arbeta hos en tidigare arbetsgivare. Här kände de sig redan bekväma med arbetsmiljön och kollegorna, och detta gjorde det lättare att fokusera på sina nya uppgifter som ledare av omvårdnadsteamet (a.a.). Flera deltagare i studien utförd av Ekström och Idvall (2015) menade att deras roll som teamledare inte var erkänd, förutom vid de tillfällen när något negativt hade hänt. 9

14 Johnson m.fl. (2015) skriver hur nyutexaminerade sjuksköterskor i deras studie beskrev att undersköterskor ofta trodde att de inte arbetade när de utförde administrativa uppgifter som också ingår i sjuksköterskans jobb som ledare av omvårdnadsarbetet. En av studiedeltagarna i studien av Ekström och Idvall (2015) berättade att personer i omvårdnadsteamet ständigt försökte tona ner deras funktion som ledare. I studien av Ebert m.fl. (2014) framkom det att nyutexaminerade sjuksköterskor inte trodde att läkare visste vad som ingick i deras arbete som ledare av omvårdnadsteamet, att de inte uppmärksammade deras jobb och att de inte litade på deras undersökningar av patienter. De beskrev vidare att de upplevde att de inte fick någon respekt från någon av läkarna eller av andra professioner (a.a.). Att leda omvårdnadsarbetet Att leda omvårdnadsarbetet, och specifikt relationer till övriga personer i teamet, var ett tema som togs upp i samtliga tolv studier. Förtroende gentemot kollegor. I tre av tolv studier belystes studiedeltagarnas förtroende för sina medarbetare i egenskap av rollen som ledare av omvårdnadsarbetet (Ekström & Idvall, 2015; Johnson m.fl., 2015; Whitmore m.fl., 2019). I rollen som ledare av omvårdnadsarbetet var det viktigt att kunna lita på sina kollegor, bland annat gällande delegering (Ekström och Idvall, 2015). Två punkter som togs upp av deltagarna i denna studie var även att information ofta undanhölls från dem, samt att de inte kände att de till fullo kunde lita på sina kollegor i omvårdnadsteamet, som de hade ansvar över att leda och delegera till. De uppgav att vissa gånger fick de själva kompensera för en undersköterskas försummelse av en viss uppgift, något som väckte besvikelse och frustration (a.a.). I studien av Whitmore m.fl. (2019) framkom det att det gick att känna förtroende för undersköterskorna i sitt team, men att det ändå ibland kändes konstigt att det faktiskt gick att förlita sig på att de verkligen kunde göra bedömningar om patienterna som var adekvata. Detta baserades på att undersköterskor hade en kortare utbildning än sjuksköterskor (a.a.). I studien av Johnson m.fl. (2015) påvisades motsatsen; där hade en nyutexaminerad sjuksköterska uppmärksammat att undersköterskorna i många fall visste mer än sjuksköterskorna, och att support från dessa ofta var tillgängligt. Delegering och samarbete. Känslor inför att som ledare av omvårdnadsteamet delegera och samarbeta med undersköterskor var ett centralt tema i majoriteten av studierna (Brown m.fl., 2018; Dyess & Sherman, 2009; Ekström & Idvall, 2015; Gellerstedt m.fl., 2019; Johnson m.fl., 2015; Rhéaume m.fl., 2011; Wangensteen m.fl., 2008; Whitmore m.fl., 2019). Nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde prioritering och delegering som svårt, detta beroende på deras bristande erfarenhet (Ekström & Idvall, 2015). De uppgav även att de inte hade tillräckligt med kunskap om organisation och rutiner för att delegera på ett bra sätt. Därtill framkom det att studiedeltagare i samma studie upplevde att motiverade anledningar alltid behövdes för att fråga en undersköterska om utförandet av en uppgift. Detta kunde exempelvis vara att om ett blodtryck skulle kontrolleras på en patient, var sjuksköterskan tvungen att motivera varför just undersköterskan skulle utföra det (a.a.). Flera nyutexaminerade sjuksköterskor i studien av Dyess och Sherman (2009) uppgav att de upplevde rädsla inför att delegera arbetsuppgifter till undersköterskor. Det uppenbarades att nyutexaminerade sjuksköterskor brukade göra uppgifter själva istället för att delegera, då det upplevdes som lättare än att involvera någon annan. Flera studiedeltagare 10

15 berättade vidare att undersköterskor ibland inte tycktes kännas vid den uppgift de blivit ombedda att göra, och att de som teamledare istället för att konfrontera undersköterskan, gjorde uppgiften själv (Dyess & Sherman, 2009). Det framfördes också att när nyutexaminerade sjuksköterskor gjorde någon annans jobb fast det egentligen inte fanns tid, ledde detta ofta till att deras egen tidsplanering som teamledare sprack (Johnson m.fl., 2015). Deltagare i studien av Rhéaume m.fl (2011) beskrev hur det tog flera månader för dem att kunna definiera sin roll som sjuksköterska, vilka uppgifter de själva skulle utföra, och vilka uppgifter som hörde till undersköterskorna. En av de intervjuade i studien av Johnson m.fl. (2015) berättade att det i början upplevdes nervöst att inte kunna delegera, och tyckte att det var svårt att säga till personer som var dubbelt så gamla att göra vissa uppgifter. Deltagaren beskrev vidare att om delegering inte utfördes, skulle det leda till att allt arbete inte skulle hinnas med att utföras, vilket i sin tur skulle leda till att den nyutexaminerade sjuksköterskan skulle gå från arbetet flera timmar efter avslutat pass. Samma sjuksköterska berättade även om hur viktigt delegering var för att kunna bli en effektiv och duktig sjuksköterska med gott självförtroende. I samma studie beskrevs också samarbetet mellan sjuksköterskor och undersköterskor som att respektive profession visste vilka uppgifter som var inom deras ansvarsområde, och att omvårdnadsteamet arbetade väl tillsammans. Detta efter att sjuksköterskan i början av varje arbetspass beskrev sina respektive undersköterskors uppgifter (Johnson m.fl., 2015). Ekström och Idvall (2015) beskriver på ett liknande sätt hur nyutexaminerade sjuksköterskors delegering till undersköterskor fungerade väl, så länge de arbetade med samma personer hela tiden, eftersom de då visste vad som kunde förväntas av dessa. Vid samarbete med undersköterskor som dessa sjuksköterskor inte samarbetat med innan, var det viktigt att hela tiden se över vad som hade utförts, och vad som fanns kvar att göras, samt att finna tid för att stämma av lite oftare under arbetspasset. Vissa sjuksköterskor försökte behålla kontroll över sitt arbete, ofta på bekostnad av sina egna basala behov, eftersom de tyckte att det var svårt att lämna över vissa uppgifter till undersköterskor. Svårigheter med att delegera uppgavs bero på att de inte hade en tillräckligt bra överblick över patienterna, att de inte kände patienterna eller kollegorna tillräckligt väl, samt för att de var osäkra på hur de sistnämnda skulle reagera på att bli tillsagda vad de skulle göra (a.a.). Att kunna delegera beskrevs som en av nycklarna till att lyckas med att manövrera sin roll som ledare av omvårdnadsteamet (Wangensteen m.fl., 2008). Vikten av ett bra samarbete och god kommunikation mellan teamledaren och de övriga i teamet betonades även i artikeln av Brown m.fl. (2018). Där beskrev en av deltagarna att den dåliga arbetsmiljö som upplevdes berodde på att teamarbete saknades (a.a.). Kommunikation. Olika aspekter på temat kommunikation återfanns i majoriteten av studierna (Brown m.fl., 2018; Ebert m.fl., 2014; Ekström & Idvall, 2015; Gellerstedt m.fl., 2019; Law & Chan, 2015; Pepin m.fl., 2011; Silva m.fl., 2010; Wangensteen m.fl., 2008). Deltagare i Ekström och Idvalls (2015) studie beskrev hur viktigt det var att som ledare av omvårdnaden kunna läsa av människor och situationer, och pratade också om att vara observant på sociala processer på arbetsplatsen. Som teamledare var det viktigt att vara uppmärksam på reaktioner från kollegor, och vara beredd på att olika personer i teamet hade olika behov. Deltagare i studien beskrev även hur de anpassade sitt ledarskap till hur de uppfattade den rådande situationen, och hur deras kollegor bemötte dem (a.a.). 11

16 I studien av Pepin m.fl. (2011) beskrev nyutexaminerade sjuksköterskor att de uppfattat att det var viktigt att kommunicera på ett konstruktivt sätt till undersköterskor. En deltagare i studien av Silva m.fl. (2010) tyckte att de som ledare av omvårdnadsteamet måste vara beredda på att ta emot både support och kritik från teamet. Wangensteen m.fl. (2008) skriver också om feedback. I deras studie beskrevs det hur de nyutexaminerade sjuksköterskorna uppskattade att kollegor gav både positiv och negativ feedback om hur de ledde omvårdnadsarbetet. Här sågs generellt feedback som en viktig del i utvecklingen av självförtroendet att bli en bättre ledare. När ingen feedback utdelades var det lätt att oro uppstod huruvida det som gjorts var rätt eller inte. Deltagarna i studien ansåg att negativ feedback var bättre än ingen feedback alls (a.a.). På samma sätt upplevdes feedback som en avgörande faktor i studien av Gellerstedt m.fl. (2019), där den uppskattades i störst utsträckning om den kom från en handledare eller andra kollegor. Vidare ansågs beröm och uppskattning när ett gott arbete utförts som viktigt för utveckling av rollen som ledare av omvårdnadsarbetet. Det upplevdes även som viktigt att sträva efter att skapa motivation, samt att hitta sätt att minska stress bland sina kollegor i teamet (a.a.). Studiedeltagare uppgav att när de rapporterade över till undersköterskor försökte de få dessa att känna sig inkluderade i arbetet med patienten, för att öka motivationen till att undersköterskan skulle göra ett bra jobb (Ekström & Idvall, 2015). Många olika utmaningar i det dagliga omvårdnadsarbetet ledde till att nyutexaminerade sjuksköterskor i rollen som ledare av omvårdnadsarbetet strävade efter att etablera en harmonisk atmosfär bland sina kollegor (Silva m.fl., 2010). Personliga faktorer och behov relaterat till ledarskapsrollen Under denna rubrik presenteras faktorer som har att göra med den nyutexaminerade sjuksköterskans bild av sig själv, och vilka behov som är av betydelse för att kunna ta sig an ledarskapsrollen. Under analysens gång identifierades fyra kategorier. För en fullständig redovisning av litteraturstudiens identifierade kategorier, se figur 2. Självkänsla och självförtroende Brist på självförtroende och osäkerhet i egenskap av ledare för omvårdnadsarbetet visade sig vara vanligt förekommande hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna (Brown m.fl., 2018; Gellerstedt m.fl., 2019; Silva m.fl., 2010; Wangensteen m.fl., 2008). Känslan av att befinna sig i en okänd värld och upplevelsen av att ens roll som teamledare inte erkändes förekom också (Ekström & Idvall, 2015). Det framkom även att de nyutexaminerade sjuksköterskornas osäkerhet till att bland annat leda omvårdnadsarbetet, fick dem att ställa många frågor till mer erfarna kollegor (Brown m.fl., 2018; Silva m.fl., 2010; Wangensteen m.fl., 2008) och att de ibland kände sig förtjänta av kritik (Silva m.fl., 2010). Osäkerheten kunde upplevas bli än mer tydlig i samband med att de ställde frågor, då det i och med detta bekräftades att den nyutexaminerade sjuksköterskan inte var tillräckligt förberedd för att leda ett team (a.a.). Majoriteten av deltagarna i studien av Brown m.fl. (2018) upplevde att de till en början saknade ett självförtroende i relation till yrket, men att de i takt med ökad erfarenhet och genom att ställa frågor fick ett ökat förtroende. Detta stämde även överens med resultatet i studien av Wangensteen m.fl. (2008), som visade att självförtroende kopplat till yrkesrollen växte med tiden, och att en känsla av att klara av att axla rollen som sjuksköterska, där ledarskap utgör en stor del, infann sig efter en tid (a.a.). Även Gellerstedt m.fl. (2019) beskriver i sin studie att utvecklingen till att bli en självständig sjuksköterska, och därmed ledare av omvårdnadsarbetet, är en lång 12

17 process, och studiedeltagarna uttryckte att de behövde förståelse för detta. I studien av Ekström och Idvall (2015) påpekade en av studiedeltagarna hur viktigt det var att skaffa sig självförtroende och att demonstrera detta, och på så sätt få den auktoritet och respekt som behövs för att vara en bra ledare för omvårdnadsarbetet. I samma studie framkom det även att det var avgörande att ha självkännedom, och att erkänna och ta ansvar för sina egna svagheter som nyutexaminerad sjuksköterska (Ekström & Idvall, 2015). Känslan av att vara besviken på sig själv och att inte leva upp till andras förväntningar var ännu ett ämne som kunde utläsas från två av de utvalda studierna (Ekström & Idvall, 2015; Whitmore m.fl., 2019). De nyutexaminerade sjuksköterskorna upplevde kraven från erfarna kollegor som en stor börda i relation till deras ledarskap (Ekström & Idvall, 2015). I studien utförd av Brown m.fl. (2018) menade deltagarna att det var viktigt att inte vara för hård mot sig själv, och att det är acceptabelt att göra misstag, med betoning på att det är godtagbart att inte kunna allt. Det framgick även i studien av Ekström och Idvall (2015) att deltagarna tyckte att det var viktigt att lära sig från sina misstag för att kunna skapa sig en professionell roll. Deltagarna i studien utförd av Wangensteen m.fl. (2008) uppgav att de efter nästan ett år som praktiserande sjuksköterskor kände sig stolta över sin utveckling och prestation och att de inte skulle vilja vara utan den första tiden, även om den upplevdes vara utmanande. Behovet av förberedelser och tidigare erfarenheter Brist på erfarenhet ansågs vara en av utmaningarna med att vara en nyutexaminerad sjuksköterska i en ledarskapsroll (Whitmore m.fl., 2019) och tidigare praktisk erfarenhet inom vården innan examen visade sig vara till stor hjälp (Brown m.fl., 2018). Motsatsen till detta beskrevs dock i studien utförd av Wangensteen m.fl (2008), där svårigheter och osäkerhet i den nya rollen upplevdes trots tidigare erfarenheter av hälso- och sjukvårdsyrken. Vissa personer i studien utförd av Silva m.fl. (2010) beskrev svårigheter med att ansvara för ett team utan att ha någon erfarenhet. Hälften av studiedeltagarna i samma studie uppgav att de inte kände att de hade tillräckligt med administrativ kompetens för att anta ledarskapsrollen (a.a.). Även i studien utförd av Ekström och Idvall (2015) påvisades det att nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde det som svårt att organisera ett teams arbete utan att ha någon erfarenhet av ledarskap. Tidigare klinisk erfarenhet underlättade för de nyutexaminerade sjuksköterskorna att ta sig an ledarskapsrollen, och förmågan att leda stärktes i takt med att de kliniska färdigheterna ökade (a.a.). Upplevelser av att ta beslut, som kan härledas till ledarskapsrollen, beskrevs av några deltagare som påtvingat i vissa fall då de inte hann stanna upp och fundera över det faktiska beslutet, utan i stunden bara kunde hoppas på det bästa (Dyess & Sherman, 2009; Whitmore m.fl., 2019). En annan situation som beskrevs som utmanande, var när de nyutexaminerade sjuksköterskorna var de mest erfarna sjuksköterskorna på avdelningen (Rhéaume m.fl., 2011). Detta medförde att rollen som de tidigare haft, där de hade fått stöd, nu hade ändrats till att det var de själva som stöttade; de skulle nu leda istället för att ledas. Deltagarna uppgav att de hanterade dessa situationer så gott de kunde även om det upplevdes som utmanande (a.a.). Genom att hantera utmanande situationer kunde de nyutexaminerade sjuksköterskorna utvecklas och lära sig av händelsen, vilket uppskattades och sågs som något positivt (Wangensteen m.fl., 2008). 13

18 I två av de utvalda studierna ansåg flertalet av deltagarna att sjuksköterskeutbildningen hade förberett dem väl för att arbeta som grundutbildad sjuksköterska (Brown m.fl., 2018; Wangensteen m.fl., 2008). Detta var i motsats till vad tre av de andra studierna påvisade, där studiedeltagarna inte ansåg att utbildningen förberett dem tillräckligt inför yrket och svårigheterna med att arbeta inom en vårdinstitution med hög arbetsbelastning (Gellerstedt m.fl., 2019; Rhéaume m.fl., 2011; Silva m.fl., 2010). Gellerstedt m.fl. (2019) skriver däremot också att några av deltagarna tyckte att det kändes som en lättnad att de fick arbeta självständigt. En deltagare i studien genomförd av Silva m.fl. (2010) påpekade bland annat att utbildningen inte lärde ut tillräckligt om hur människors beteenden ska hanteras, hur ett team ska koordineras och hur problem överlag ska hanteras. I samma studie påvisades det att utbildningen ofta lär ut allmänna riktlinjer, struktur och organisation, men att detta ofta infaller tidigt under utbildningen och att studenterna då inte är tillräckligt mogna för att kunna tillämpa detta (a.a.). Även de deltagare som var nöjda med sin utbildning och tyckte att den hade förberett dem väl, upplevde ändå att det var ett stort steg att gå från student till att vara ansvarig sjuksköterska (Wangensteen m.fl., 2008). Detta stöds även i studien av Gellerstedt m.fl. (2019). Betydelsen av klinisk träning under realistiska omständigheter betonades i en av studierna och en deltagare menade att vissa saker inte kan läras ut teoretiskt eller tränas på i skolan, utan kräver praktisk erfarenhet (Ekström & Idvall, 2015). Att ta sig an ledarskapsrollen Några av de utvalda studierna berörde hur det är för en nyutexaminerad sjuksköterska att identifiera sig med sin nya yrkesroll, där ledarskapet utgör en viktig hörnsten (Brown m.fl, 2018; Ekström & Idvall, 2015; Pepin m.fl., 2011; Rhéaume m.fl., 2011; Silva m.fl., 2010; Wangensteen m.fl., 2008; Whitmore m.fl., 2019). I studien utförd av Ekström och Idvall (2015) framkom det att nyutexaminerade sjuksköterskor lät bli att hävda sin ledarskapsroll för att undvika konfrontation. En av deltagarna i samma studie uttryckte att ordet ledare kunde associeras med något negativt, och uttryckte detta som att vara ansvarig för omvårdnaden istället för att titulera sig som ledare (a.a.). Law och Chan (2015) beskriver en annan aspekt på ämnet, om hur nyutexaminerade sjuksköterskor lärde sig att stå upp för sina beslut. De hade alla tidigare undvikit att hävda sin ledarskapsroll, men att de succesivt förstod att det var en viktig del av sjuksköterskans ledarskap (a.a.). I studien utförd av Silva m.fl. (2010) påvisades det att de nyutexaminerade sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att anta ledarskapsrollen, både när det kom till brist på praktisk erfarenhet och förhållandet gentemot teamet. De nya sjuksköterskorna uppgav att de till viss del upplevde missnöje från teamet som bland annat hade svårt för att acceptera deras ledarskap, delvis på grund av deras bristande erfarenhet (a.a.). Ledarskapsrollen var något som utvecklades med tiden och flera faktorer påverkade denna process, bland annat självkännedom och erfarenhet (Ekström & Idvall, 2015). En av studiedeltagarna uppgav vidare att ledarskapsrollen var något som hela tiden fanns med i bakgrunden under hela arbetsdagen och att förmågan att leda växte i takt med att yrkesfärdigheterna ökade (a.a.), samt i takt med ett ökat självförtroende och förtroende från andra (Silva m.fl., 2010). Deltagarna i studien av Whitmore m.fl. (2019) upplevde inte denna övergång som en process utan som omedelbar, då deras arbetsmiljö krävde en plötslig övergång. Studiedeltagarna i den studien arbetade inom långtidsvården 14

19 (hemma hos patienter eller på boende) och upplevde att deras plötsliga övergång från nyutexaminerad till rollen som ledare och ansvarig var unik för deras miljö, då det på sjukhus ofta arbetar sjuksköterskor som har mer erfarenhet. En av deltagarna berättade att det kändes som att det förväntades att en nyutexaminerad sjuksköterska skulle gå från noll till hundra på kort tid. Även isoleringen som långtidsvårdsmiljön medförde ansågs vara en stor bidragande faktor till deras utveckling som ledare, och att miljön krävde att de antog ledarskapsrollen direkt (Whitmore m.fl., 2019). Upplevelser av att vara den som har en överblick över patientens situation framställdes som en stärkande faktor i relation till sjuksköterskans ledarskap (Ekström & Idvall, 2015; Wangensteen m.fl., 2008); att ha en överblick ansågs vara en del av teamledarrollen (Wangensteen m.fl., 2008). Till detta hörde även betydelsen av att övervaka allt som händer kring patienten och att kunna utvärdera åtgärderna (Ekström & Idvall, 2015). En deltagare i studien utförd av Wangensteen m.fl. (2008) berättade att förmågan att skaffa sig en överblick förbättrades mycket under det första året som sjuksköterska, och att detta till stor del hade att göra med att känna en trygghet gällande rutinerna. För att utveckla sina kompetenser framhölls det i en av studierna om vikten av att identifiera sin egen ledarskapsstil (Pepin m.fl., 2011). Som nyutexaminerad sjuksköterska användes främst delat ledarskap, men samtidigt påpekades att denna ledarskapsstil inte passar i alla situationer. En annan deltagare i samma studie pratade om att det var viktigt att kunna anpassa sin ledarskapsstil beroende på situation (a.a.). Tankar om vad ledarskap är och vad som är viktigt för att vara en ledare ansågs bland annat vara förmågan att agera som en förebild (Ekström & Idvall, 2015). Även nyfikenhet och strävan efter att konstant förbättra sin kompetens framhölls som egenskaper hos en ledare (a.a.). Deltagarna i studien av Silva m.fl. (2010) menade att vissa egenskaper behövs för att vara en ledare, och pekade på bland annat erfarenhet och kunskap om ledarskap. Viljan och strävan efter att betraktas som ledare av omvårdnadsarbetet framkom i studien av Ekström och Idvall (2015). Där framkom också att modet att leda ett team kunde uppstå i samband med mer erfarenhet och en större tro på sin egen kompetens (a.a.). Vikten av support I resultatet framkom det att det är viktigt för nyutexaminerade sjuksköterskor att ha en mentor (Brown m.fl., 2018; Gellerstedt m.fl., 2019; Law & Chan, 2015; Pepin m.fl., 2011). I studien av Law och Chan (2015) beskrevs det hur en deltagare vågade stå upp för en patients säkerhet tack vare en stöttande mentor. För att kunna hantera övergången till yrkesrollen framhävdes även betydelsen av att få stöd som nyutexaminerad sjuksköterska (Brown m.fl., 2018; Dyess & Sherman, 2009). Vad som vidare framkom i resultatet var att de nyutexaminerade sjuksköterskorna betonade vikten av att få ställa frågor, ta emot hjälp av andra och inte känna sig ensamma; detta för att kunna känna trygghet och stärkas i sin ledarskapsroll (Brown m.fl., 2018; Ekström & Idvall, 2015; Wangensteen m.fl. 2008). Känslan av att vara övergiven och ensam var förekommande hos flera av de nyutexaminerade sjuksköterskorna (Dyess & Sherman, 2009; Ekström & Idvall, 2015; Whitmore m.fl., 2019). En deltagare uppgav hur viktigt det var att ha någon att prata med och att inte hålla frustrationer inom sig (Brown m.fl., 2018). 15

20 Ett forum där reflektion kring ledarskap kunde äga rum ansågs vara betydelsefullt för att kunna utveckla sitt ledarskap (Ekström & Idvall, 2015). DISKUSSION I diskussionsavsnittet nedan förs en diskussion över metoden och dess olika delar samt över det resultat som denna litteraturstudie ledde fram till. Metoddiskussion Under denna rubrik belyses bland annat styrkor och svagheter med vald metod. En diskussion förs också gällande datainsamlingen och dess olika delar, kvalitetsgranskningen och analysen. Författarnas medvetenhet om sin egen förförståelse medförde bland annat att även de studier som inte korrelerade med författarnas förförståelse inkluderades i resultatet. Kvalitativ studiedesign Då detta arbete ämnade att sammanfatta upplevelser hos nyutexaminerade sjuksköterskor gällande ledarskap, ansågs studier med kvalitativ studiedesign vara relevanta. Exempel på en styrka med kvalitativ studiedesign är att materialet ofta är inhämtat från personer som har upplevt ett visst fenomen och därmed har förstahandskunskap inom detta (Polit & Beck, 2018). Vidare är en kvalitativ metod relevant att använda om en djupare förståelse för en persons individuella upplevelser vill skapas (SBU, 2017). Om en kvantitativ studiedesign istället hade valts, hade informationen som insamlades varit numerisk och mätbar, och inte fokuserat på en persons faktiska upplevelse av ett fenomen (Polit & Beck, 2018). Syftet med detta arbete, att undersöka hur nyutexaminerade sjuksköterskor upplever det att vara ledare för omvårdnadsarbetet, hade då fått modifieras så att det var mätbart. Exempel på nackdelar med en kvantitativ studiedesign är att det inte fångar hela bredden av den mänskliga upplevelsen och att psykologiska fenomen, som denna litteraturstudie ämnar undersöka i form av en upplevelse, inte i samma utsträckning kan mätas som exempelvis en fysiologisk parameter som ett blodtryck (a.a.). Syftesformulering Syftet ansågs kunna besvaras bäst med kvalitativ information, och därför var de två komponenterna som var mest relevanta i detta fall population (nyutexaminerade sjuksköterskor) och situation (upplevelser av att leda omvårdnadsarbetet) (Polit & Beck, 2018). Med anledning av detta gjordes bedömningen att POR-metoden var bäst lämpad för denna litteraturstudie, och en fördel med denna är att syftet specificeras och struktureras (Willman m.fl., 2006). En annan metod för att utforma en välformulerad frågeställning är PICO-metoden, där P står för population, I står för intervention, C står för comparison (jämförelse) och O står för outcome (resultat). Denna metod är användbar när en specifik jämförelse vill undersökas, exempelvis när en intervention står i motsats till ett specifikt alternativ (a.a.). Då ingen specifik jämförelse ville undersökas uteslöts därför denna metod. Datainsamling En styrka med datainsamlingen var att enbart vetenskapliga originalartiklar användes som underlag för litteraturstudien. 16

21 Inklusions- och exklusionskriterier. Ett av inklusionskriterierna var att de studier som valdes ut som underlag till denna litteraturstudie skulle vara vetenskapliga samt att de skulle vara primärkällor, det vill säga skrivna av forskaren eller forskarna som utfört studien. Detta bedömdes öka trovärdigheten i resultatet. Ingen gräns gällande publikationsdatum sattes. En svaghet med detta kan ha varit att hälso- och sjukvården inte ser ut på samma sätt nu som när vissa av studierna publicerades. En anledning till att inte begränsa publikationsdatum i sökningarna var för att inte begränsa antalet träffar i databassökningarna och även för att det fenomen som ämnade undersökas ville studeras oavsett om det har förändrats över tid. Studiens reliabilitet, det vill säga om samma resultat skulle påvisas om genomförda studier replikerades med liknande deltagare och i en liknande kontext (Polit & Beck, 2018), bedömdes bland annat stärkas i och med geografisk spridning på studierna, tiden när studierna utfördes samt att studierna visar på ett förhållandevis enhetligt resultat. Ingen avgränsning gällande huruvida den nyutexaminerade sjuksköterskan skulle vara verksam på ett sjukhus eller annan vårdinrättning gjordes, detta för att det inte bedömdes vara relevant för att kunna besvara litteraturstudiens syfte. I bakgrunden beskrivs att en egentlig definition av en nyutexaminerad sjuksköterska inte finns, men att det ofta definieras som en sjuksköterska som har arbetat i upp till ett och ett halvt år. Dock sattes inklusionskriteriet gällande tid som nyutexaminerad sjuksköterska upp till två år, då flera av studiernas deltagare hade arbetat så länge. Faktumet att tid arbetad som nyutexaminerad sjuksköterska var så pass varierad kan ha påverkat resultatet. Ett av inklusionskriterierna som kan ha varit begränsande var att studierna skulle vara skrivna på antingen engelska eller svenska. Om fler språk hade behärskats av författarna hade troligen ett större urval av relevanta studier kunnat användas som underlag för denna litteraturstudie. Databaser. De två databaser som valdes bedömdes utgöra en styrka för att de innehåller studier som bland annat berör ämnet omvårdnad. Två databaser gjorde också att sökningarna breddades vilket ökade chansen för att kunna besvara syftet. Fler databaser hade kunnat användas för att bredda sökningen ytterligare, som exempelvis PsycInfo, som innehåller studier om bland annat beteendevetenskap och psykologi (SBU, 2017). Antalet studier som sökningarna i CINAHL och PubMed resulterade i bedömdes dock vara tillräckligt för att besvara syftet. Sökord och sökblock. I enlighet med rekommendationer från SBU (2017) gjordes en bred sökning. Detta innebar dels att trunkering av ord gjordes, att både indexeringsord och fritextord användes, samt att sökningar gjordes med få sökblock. Valet att inte använda ett sökord och sökblock för begreppet kvalitativ studiedesign gjordes därför för att inte begränsa sökningarna. Istället exkluderades studier med ej passande ansats under urvalsprocessen. Fler synonymer till de sökord som användes hade möjligtvis kunnat användas men bedömningen gjordes att de relevanta orden identifierades och användes. Urvalsprocess. För att kunna spåra abstrakt och studier tillbaka till databassökningen gjordes ett flödesschema (SBU, 2017). Detta bedömdes utgöra en styrka då transparens under denna litteraturstudies arbetsgång på så vis kunde påvisas (a.a.). Vad som vidare är värt att påpeka är att de studier som inkluderades i urvalet var utförda i åtta olika länder, vilket innebär att sjuksköterskeutbildning 17

22 och ansvarsområde för en sjuksköterska kan ha varierat. Denna variation tolkades innebära att litteraturstudiens syfte lyftes fram i ett bredare perspektiv och tolkades vidare ha kunnat stärka resultatets generaliserbarhet. I de studier där flera olika professioner fanns representerade bedömdes en styrka vara att det tydligt framgick vilken yrkeskategori som uttryckte vilken åsikt. En svaghet med denna litteraturstudie kan ha varit att några av de utvalda studierna inte hade ledarskapsfokus, däremot kunde stora delar av studiernas resultat ändå användas som underlag. Kvalitetsgranskning En styrka i processen för kvalitetsgranskningen var att den utfördes av båda författare enskilt och oberoende av varandra. Objektiviteten bedömdes i och med detta stärkas gällande det insamlade materialets exakthet, mening och relevans (Polit & Beck, 2018). Denna objektiva granskning ökade chansen för att bedömningen av kvaliteten på studierna blev mer korrekt. Innan granskningen genomfördes gick författarna igenom de olika punkterna i mallen för att säkerställa att de tolkades likartat. Trovärdigheten i de slutgiltiga bedömningarna kan i och med detta ha ökat. Författarnas oerfarenhet gällande kvalitetsgranskning kan ha påverkat faktumet att nio av de utvalda studierna bedömdes vara av hög kvalitet. Dock kan resultatet av granskningarna stärkas i och med att de utfördes individuellt och författarnas respektive bedömningar i stort sett korrelerade. En central del av kvalitativ forskning är att bedöma graden av överensstämmelse med verkligheten som forskaren vill fånga, detta benämns som validitet (Forsberg & Wengström, 2015). Denna litteraturstudies validitet bedöms stärkas av geografisk spridning på studierna. Analys Den analysmetod som användes presenterades för läsaren för att tydliggöra arbetets förfarande, vilket skulle kunna öka resultatets trovärdighet. Målet med analysen var att bryta ner materialet till mindre enheter och därefter koda och namnge dessa i kategorier baserat på gemensamma begrepp (Polit & Beck, 2018). En styrka med detta tillvägagångssätt bedömdes vara att författarna genomförde analysen självständigt och oberoende av varandra innan en gemensam sammanställning av kategorier utfördes. Vidare var målet med analysen att utröna resultatets generaliserbarhet, det vill säga i vilken utsträckning resultatet kunde tillämpas i andra sammanhang eller grupper (a.a.). Anledningen till att författarna översatte meningsenheterna gemensamt var för att försäkra sig om att samsyn rådde. Resultatdiskussion Denna litteraturstudie syftade till att belysa nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av att leda omvårdnadsarbetet. Nedan diskuteras utvalda delar av resultatet tillsammans med litteratur som behandlar ämnet samt våra egna reflektioner. Interpersonella relationer De nyutexaminerade sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att få sina kollegor att acceptera dem som ledare av omvårdnadsteamet. Resultatet belyste att studiedeltagarnas roll som ledare av omvårdnadsarbetet inte var erkänd eller tonades ner, förutom vid de tillfällen när något negativt hade hänt. En god arbetsmiljö beskrivs bland annat som ett fungerande samarbete mellan människor 18

23 i en verksamhet (Kramer m.fl., 2011). Arbetsmiljöns betydelse beskrivs vidare av Hoeve m.fl. (2018), som konstaterar att negativa upplevelser av arbetsmiljön i form av bristande stöd från kollegor, resulterade i negativa känslor och minskat känslomässigt engagemang till arbetet. På samma sätt upplevdes en positiv arbetsmiljö bidra till positiva känslor och engagemang inför fortsatt arbete på den nya arbetsplatsen (Hoeve m.fl., 2018). Kramer m.fl. (2008) beskriver att nyutexaminerade sjuksköterskor hade höga förväntningar på att deras första arbetsplats skulle ha en god arbetsmiljö. Det ter sig rimligt att anta att arbetsmiljön, då en god arbetsmiljö till stor del utgörs av stöd från kollegor, kan påverka den nyutexaminerade sjuksköterskan både positivt och negativt, i sin roll som ledare av omvårdnadsarbetet. Ett utmärkande resultat var nyutexaminerades sjuksköterskors rädslor inför att delegera arbetsuppgifter till övrig omvårdnadspersonal, där vissa upplevde detta som svårt relaterat till deras bristande erfarenhet. Det framkom även att det mest utmanande var att delegera till kollegor som var äldre än de själva. Vidare beskrevs delegering som en av nycklarna till att lyckas med att manövrera sin roll som ledare av omvårdnadsteamet. Denna tolkning stöds av Curtis och Nicholl (2004), som i sin studie beskriver att delegering är en väsentlig egenskap för sjuksköterskor. Där framkommer vidare hur det har blivit viktigare för sjuksköterskor att kunna organisera och ha översyn över arbete utfört av övrig omvårdnadspersonal, och att delegering är en grundläggande egenskap för att utföra ett bra arbete (a.a.). Maddux (1990) menar också att delegering är en av de svåraste uppgifterna för ledare att utföra, men när det görs på ett korrekt sätt kan det vara till fördel för både den som delegerar, den som får en delegering samt hela organisationen. En annan aspekt av delegering som presenteras i resultatet är hur en nyutexaminerad sjuksköterska trodde sig vara bättre lämpad att utföra omvårdnadsåtgärder än annan omvårdnadspersonal, eftersom dessa hade en kortare utbildning. Av denna anledning undveks därför delegering. Yukl (1998) hävdar likt Curtis och Nicholl (2004) att det är mycket mer effektivt att delegera, och att som sjuksköterska istället fokusera på övriga uppgifter som endast en ledare kan göra. I studien av Curtis och Nicholl (2004) beskrivs en modell i sex steg på hur effektiv delegering kan gå till, både för nyutexaminerade sjuksköterskor och expertsjuksköterskor. I första steget bestäms vilken uppgift det är som ska delegeras. I det andra steget väljs personer som ska delegeras ut. Här är det viktigt att vara insatt i vilken erfarenhet av uppgiften dessa har, samt om de behöver mer träning på området. I steg tre beskriver sjuksköterskan som delegerar vad exakt denne vill ha utfört. I detta steg är det av vikt att diskutera vem som har ansvaret för uppgiften, samt på ett tydligt sätt klargöra den delegerades befogenheter för uppdraget. I steg fyra är det viktigt att personen som blir delegerad får diskutera huruvida denne tycker att uppgiften motsvarar dennes kompetens, och om denne kan tänka sig att utföra uppgiften. Under steg fem håller den person som utför arbetsuppgiften den delegerande sjuksköterskan underrättad om hur arbetet fortskrider. Det är här angeläget att den som delegerar informerar de övriga i omvårdnadsteamet om vilka befogenheter som har delats ut. I steg sex informerar sjuksköterskan omvårdnadsteamet om det utförda arbetet (a.a.). Det ter sig som att diverse rädslor inför delegering är vanligt förekommande, och trots att nyutexaminerade sjuksköterskor inte känner att de bemästrar delegering till en början, är det något som växer fram under tid. Det är också av beydelse att förstå att detta oftast inte är en talang som vissa har, utan 19

24 något som kräver tid, tålamod och träning. Det strukturerade tillvägagångssätt som beskrivs i modellen av Curtis och Nicholl (2004) verkar vara till fördel för den nyutexaminerade sjuksköterskan. Dock är det mycket som tyder på att tid och erfarenhet är komponenter som kommer att bidra till att en nyutexaminerad sjuksköterska successivt kommer att lära sig att bemästra delegering. Personliga faktorer och behov relaterat till ledarskapsrollen En tolkning som gjordes av resultatet, var att nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde att de hade bristande självförtroende och att de kände sig osäkra på att leda omvårdnadsarbetet. Resultatet belyste vidare att nyutexaminerade sjuksköterskor initialt saknade ett kliniskt självförtroende, men att de successivt i takt med ökad erfarenhet, utvecklade ett bättre sådant. Detta bekräftas av Cowin & Hengstberger-Sims (2006), som beskriver att det tar cirka sex månader eller längre för en nyutexaminerad sjuksköterska att utveckla ett självförtroende i relation till sitt yrke. Även Chandler (2012) skriver att det efter cirka nio månader kan ses en ökad förmåga gällande att ta beslut hos den nyutexaminerade. Det är rimligt att anta att den nyutexaminerade sjuksköterskan har behov av tid för att tillgodogöra sig det självförtroende som krävs. Ett annat anmärkningsvärt resultat var hur ordet ledare associerades med något negativt, och att begreppet att vara ansvarig för omvårdnaden istället användes för att titulera sig som ledare. Många nyutexaminerade sjuksköterskor uppgav vidare att de inte var beredda på att en stor del av sjuksköterskans arbete handlar om ledarskap. Erickson och Ditomassi (2005) menar dock att alla legitimerade sjuksköterskor är ledare, och även Kihlgren m.fl. (2000) menar att sjuksköterskan är ledare för omvårdnadsarbetet, även om inte ett aktivt val att bli chef har gjorts. Cowin och Hengstberger-Sims (2006) skriver dock att det är orealistiskt att förvänta sig att nyutexaminerade sjuksköterskor ska kunna leda omvårdnadsteamet från dag ett. En studie av Laut m.fl. (2018), visar att nyutexaminerade sjuksköterskor efter deltagande i en kurs om ledarskapsförmågor, upplevde att de kände sig mer säkra och trygga i sin förmåga att vara ledare. Grundat på detta verkar det rimligt att anta att nyutexaminerade sjuksköterskor initialt inte behärskar ledarskapsrollen till fullo, dock kan en förmåga att leda underlättas och förbättras med kompetensutveckling. Betydelsen av tidigare erfarenhet av hälso-och sjukvårdsyrken visade sig påverka de nyutexaminerade sjuksköterskorna olika. Dels framkom det att tidigare erfarenhet kunde vara till stor hjälp för att anta ledarskapsrollen. Detta uteslöt dock inte upplevelser av svårigheter och osäkerhet i arbetet som nyutexaminerad sjuksköterska. Det beskrevs även att brist på erfarenhet av ledarskap ledde till svårigheter med att organisera omvårdnadsarbetet. Vissa menade att när de tog anställning på ett ställe de tidigare arbetat, fast nu i en position överordnad deras tidigare kollegor, var detta något som framstod som ett problem. I kontrast till detta framkom det att vissa gärna återvände till en arbetsplats där de tidigare arbetat, eftersom de kände sig hemma i miljön och kunde fokusera på att leda omvårdnadsteamet. Kramer m.fl. (2012) och Kramer m.fl. (2011) stödjer denna tolkning, att de som tidigare hade arbetat som motsvarande undersköterskor eller annan typ av personal inom hälso- och sjukvården, hade mindre problem med att utveckla ett gott samarbete med övrig personal i omvårdnadsteamet, än de som inte hade någon arbetslivserfarenhet. Dock menar Kramer m.fl. (2011) att det inte är definierat huruvida dessa personer tog anställning på en arbetsplats känd för dessa sedan tidigare. Ett rimligt antagande kan vara att tidigare erfarenhet av 20

25 hälso- och sjukvårdsyrken kan vara till fördel för den nyutexaminerade sjuksköterskan. Resultatet beträffande sjuksköterskeutbildningars relevans för att utveckla ledarskap, visade på delade uppfattningar om huruvida dessa hade förberett dem för att fungera som ledare av omvårdnadsarbetet. Exempelvis belystes att utbildningen inte lärde ut tillräckligt om ledarskap och hur ett team ska koordineras. Även de nyutexaminerade sjuksköterskorna som tyckte att utbildningen hade förberett dem väl, hade åsikter om att det var ett stort steg att gå från student till sjuksköterska. Betydelsen av klinisk träning under realistiska omständigheter betonades också, där det ansågs att vissa saker inte kan läras ut teoretiskt eller tränas under utbildningen, utan kräver praktisk erfarenhet eller deltagande i program som behandlar ledarskap. Detta bekräftas av Hendricks m.fl. (2010), som beskriver hur studenter som deltagit i ett sådant program visade på signifikant bättre ledarskapsförmågor efter deltagande. Det ter sig troligt att utbildningen till viss del, men inte i tillräckligt stor utsträckning, förbereder studenterna på vad det innebär att leda omvårdnadsarbetet. Ledarskap bör vara en röd tråd genom alla sjuksköterskeutbildningar för att på bästa möjliga sätt förbereda sjuksköterskestudenten inför sin nya roll. Resultatet visade slutligen på betydelsen av support och att ha en mentor för en nyutexaminerad sjuksköterska. Detta belystes bland annat genom hur självförtroendet och ledarskapsförmågan kunde stärkas, genom att låta den nyutexaminerade sjuksköterskan arbeta bredvid en mer erfaren sjuksköterska. Resultatet visade även på hur osäkerhet hos de nyutexaminerade ledde till att de ställde många frågor till mer erfaren personal, men att detta i sin tur kunde upplevas som att det förstärkte deras oförmåga att leda omvårdnadsarbetet. Majoriteten ansåg dock att det var viktigt att det fanns utrymme för att ställa frågor, och att det även bör förväntas av nya sjuksköterskor att de ställer frågor för att kunna utvecklas. Behovet av support hos den nyutexaminerade sjuksköterskan bekräftas i studien av Chandler (2012), som bland annat beskriver att en av faktorerna som påverkar den nyutexaminerade sjuksköterskans utveckling i sin nya roll, är stödet från just annan personal och mentorer. Chandler (2012) menar vidare att de sjuksköterskor som har framgång i praktiken är de som ställer frågor. En tänkbar slutledning är att det måste finnas utrymme för den nyutexaminerade sjuksköterskan att göra misstag utan att bli dömd av mer erfarna kollegor, och därmed eventuellt riskera att få sämre självförtroende i relation till yrket. KONKLUSION Majoriteten av de nyutexaminerade sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att få sina kollegor att acceptera dem som ledare av omvårdnadsarbetet. En minoritet av deltagarna upplevde det motsatta, och beskrev ett gott samarbete med kollegor. En annan generell slutsats som kunde dras var att nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde prioritering och delegering som en av de svåraste delarna av arbetet, och något som de kände rädsla inför. Brist på självförtroende, generell osäkerhet samt bristen på erfarenhet i relation till ledarskapsrollen var också något som återkommande belystes av de nyutexaminerade sjuksköterskorna. Många uppgav vidare att de inte var beredda på att en stor del av sjuksköterskans arbete handlar om ledarskap. Nyutexaminerade sjuksköterskor uttryckte att det krävdes 21

26 både självförtroende, tid, förtroende från andra samt en god arbetsmiljö för att växa in i sin roll som ledare av omvårdnadsarbetet. FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Genom att kartlägga nyutexaminerade sjuksköterskors upplevelser av ledarskap av omvårdnadsarbetet under den första tiden av sin karriär, har författarna kunnat sammanfatta de faktorer som underlättar respektive försvårar. Detta har varit av stor vikt för författarna, som sjuksköterskestudenter i slutet av sin utbildning. Detta dels för att kunna förstå vilka kunskapsområden som kräver extra fokus under utbildningens sista praktikperiod, och dels för att resultatet har visat på att självförtroende och färdigheter i att leda omvårdnadsarbetet förbättras och förenklas över tid, något som givit författarparet trygghet. Författarparet anser dock att det fortfarande finns ett kunskapsbehov i hur de kan förbereda sig för denna kommande utmaning som ledarskapsrollen är. Det resultat som framkommit av denna litteraturstudie skulle kunna användas som underlag till sjuksköterskeutbildningar för att belysa ämnet, och arbeta mer omfattande med att få studenter att förstå att ledarskap utgör en stor del av sjuksköterskans arbete. Vidare skulle fler övningar i delegering och beslutsfattande kunna vara till nytta i sjuksköterskeutbildningar. Ur ett kliniskt perspektiv ter det sig rimligt att kollegor till nyutexaminerade sjuksköterskor skulle kunna öka förståelsen för att det kan ta tid att växa in i rollen som ledare, och på så sätt underlätta med support och förståelse. 22

27 REFERENSER Ballem A, MacIntosh J (2014) A Narrative Exploration: Experienced Nurses Stories of Working With New Graduates. Western Journal of Nursing Research, 36, Benner P (1993) Från novis till expert -mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund, Studentlitteratur. Brown J, Hochstetler GA, Rode SA, Abraham SP, Gillum D (2018) The Lived Experience of First-Year Nurses at Work. The Health Care Manager, 37, Chandler GE (2012) Succeeding in the First Year of Practice. Journal for Nurses in Staff Development, 28, Chen Y, Watson R, Hilton A (2016) A review of mentorship measurement tools. Nurse Education Today, 40, Cowin LS, Hengstberger-Sims C (2006) New graduate nurse self-concept and retention: A longitudinal survey. International journal of nursing studies, 43, Curtis E, Nicholl H (2004) Delegation: a key function of nursing. Nursing management, 11, Duchscher JB (2008) A Process of Becoming: The Stages of New Nursing Graduate Professional Role Transition. The Journal of Continuing Education in Nursing, 39, Dyess SM, Sherman RO (2009) The First Year of Practice: new Graduate Nurses Transition and Learning Needs. The Journal of Continuing Education in Nursing, 40, Ebert L, Hoffman K, Levett-Jones T, Gilligan C (2014) They have no idea of what we do or what we know : Australian graduates' perceptions of working in a health care team. Nurse education in practise, 14, Ekström L, Idvall E (2015) Being a team leader: newly registered nurses relate their experiences. Journal of Nursing Management, 23, Erickson IJ, Ditomassi M (2005) The clinical nurse leader: new in name only. Journal of Nursing Education, 44, Forsberg C, Wengström Y (2015) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur & Kultur. Gellerstedt L, Moquist A, Roos A, Bergkvist K, Gransjön Craftman Å (2019) Newly graduated nurses experiences of a trainee programme regarding the 23

28 introduction process and leadership in a hospital setting - A qualitative interview study. Journal of Clinical Nursing, 28, Hale RL, Phillips CA (2018) Mentoring up: A grounded theory of nurse-to-nurse mentoring. Journal of Clinical Nursing, 28, Hendricks JM, Cope VC, Harris M (2010) A leadership program in an undergraduate nursing course in Western Australia: Building leaders in our midst. Nurse Education Today, 30, Johnson M, Magnusson C, Allan H, Evans K, Ball E, Horton K, Curtis K, Westwood S (2015) Doing the writing and working in parallel : How distal nursing affects delegation and supervision in the emerging role of the newly qualified nurse. Nurse Education Today, 35, Jones D, West N (2017) Kap. 11 Career planning and development in nursing. I Huston C J. och Marquis BL (2017) Leadership roles and management functions in nursing (9:e upplagan) Philadelphia, Wolters Kluwer. Kahn RL, Wolfe DM, Quinn RP, Snoek JD, Rosenthal RA (1964). Organizational stress: Studies in role conflict and ambiguity. New York, NY: Wiley. Kihlgren M, Johansson G, Engström B, Ekman S (2000) Sjuksköterskan, ledande och ledare inom omvårdnad. Lund, Studentlitteratur. Kramer M, Brewer BB, Maguire P (2011) Impact of Healthy Work Environments on New Graduate Nurses Environmental Reality Shock. Western Journal of Nursing Research, 35, Kramer M, Schmalenberg C, Maguire P, Brewer B, Burke R, Chmielewski L, Cox K, Kishner J, Krugman M, Meeks-Sjostrom D, Waldo M (2008) Structures and best practices enabling control of nursing practice. Western Journal of Nursing Research, 30, Kramer M, Schmalenberg C, Maguire P, Halfer D, Budin WC, Hall DS, Goodloe L, Klaristenfeld J, Teasley S, Forsey L, Lemke J (2012) Components and Strategies of Nurse Residency Programs Effective in New Graduate Socialization. Western Journal of Nursing Research, 35, Law BY-S, Chan EA (2015) The experience of learning to speak up: a narrative inquiry on newly graduated registered nurses. Journal of Clinical Nursing, 24, Laut R, Wiknik A, LaCroix KM, Bunting D, Pettorini-D Amico (2018) Leading the Nurse Within: Developing Confident Leadership Skills for New Graduates. The Journal of Continuing Education in Nursing, 49, Leksell J, Lepp M (2013) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm, Liber. Maddux R (1990) Delegating for Results. Menio Park OA, Orisp Publications. 24

29 Messmer PR, Jones SG, Taylor BA (2004) Enhancing Knowledge and Selfconfidence of Novice Nurses: The Shadow-A-Nurse ICU Program. Nursing Education Perspectives, 25, Newton MJ, McKenna L (2007) The transitional journey through the graduate year: A focus group study. International Journal of Nursing Studies, 44, Patrick A, Spence Laschinger H K., Wong C, Finegan J (2011) Developing and testing a new measure of staff nurse clinical leadership: the clinical leadership survey. Journal of Nursing Management, 19, Pepin J, Dubois S, Girard F, Tardif J, Ha L (2011) A cognitive learning model of clinical nursing leadership. Nurse Education Today, 31, Polit DF, Beck CT (2018) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing Practice (9:e upplagan). Philadelphia, Wolters Kluwer. Rhéaume A, Clément L, LeBel N, Robichaud K (2011) Workplace Experiences of New Graduate Nurses. Nursing Leadership, 24, SBU (2017) SBU:s handbok - Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten > PDF ( ). Silva DVG, Souza SS, Trentini M, Bonetti A, Mattosinho MMS (2010) The challenges coped by the novice in nursing practice. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 44, Unruh LY, Nooney J (2011) Newly licensed registered nurses perceptions of job difficulties, demands and control: individual and organizational predictors. Journal of Nursing Management, 19, Wangensteen S, Johansson IS, Nordström G (2008) The first year as a graduate nurse - an experience of growth and development. Journal of Clinical Nursing, Whitmore C, Kaasalainen S, Ploeg J, Baxter P (2019) Transitioning to practice in long-term care: New graduate nurses experience of an accelerated transition to nurse leader. Journal of Advanced Nursing, 75, Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B (2006) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur. Yukl G (1998) Leadership in Organizations (4:e upplagan) Upper Saddle River NJ, Prentice Hall. 25

30 BILAGOR Bilaga 1 Slutgiltigt sökresultat från databasen CINAHL, Söknummer Sökord Resultat Sökblock S1 (MH Novice Nurses ) 1213 S2 newly qualified nurse* 363 S3 new qualified nurse* 2 S4 newly registered nurse* 56 S5 new registered nurse* 68 S6 newly graduated nurse* 207 S7 new graduated nurse* 5 S8 newly licensed nurse* 85 S9 new licensed nurse* 2027 S10 new graduate nurse* 5492 S11 recent* graduated nurse* 28 S12 recent* graduate nurse* 12 S13 recent* qualified nurse* 21 S14 recent* licensed nurse* 1395 S15 recent* registered nurse* 7 S16 novice nurse* 1499 S17 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S13 OR S14 OR S15 OR S Novice nurses S18 (MH Leadership ) S19 lead* S20 leadership skills 1149 S21 S18 OR S19 OR S Leadership S22 S17 AND S

31 Bilaga 2 Slutgiltigt sökresultat från databasen PubMed, Söknummer Sökord Resultat Sökblock #1 novice nurses 243 #2 novice nurse 145 #3 new qualified nurses 455 #4 new qualified nurse 524 #5 newly qualified nurses 200 #6 newly qualified nurse 50 #7 new registered nurses 26 #8 new registered nurse 12 #9 newly registered nurses 34 #10 newly registered nurse 12 #11 newly graduated nurses 160 #12 newly graduated nurse 29 #13 newly graduate nurses 1 #14 newly graduate nurse 245 #15 new graduate nurses 413 #16 new graduate nurse 141 #17 newly licensed nurses 54 #18 newly licensed nurse 9 #19 new licensed nurses 627 #20 new licensed nurse 764 #21 recent graduated nurses 29 #22 recent graduated nurse 36 #23 recently graduated nurses 17 #24 recently graduated nurse 71 #25 recent graduate nurses 5 #26 recent graduate nurse 4 27

32 #27 recently graduate nurses 133 #28 recently graduate nurse 176 #29 recently qualified nurses 9 #30 recently qualified nurse 6 #31 recent qualified nurses 112 #32 recent qualified nurse 128 #33 recently licensed nurses 44 #34 recently licensed nurse 57 #35 recent licensed nurses 94 #36 recent licensed nurse 122 #37 recently registered nurses 3 #38 recently registered nurse 2667 #39 recent registered nurses 5885 #40 recent registered nurse 5955 #41 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 OR #39 OR # Novice nurses #42 Leadership[MeSH Terms] #43 lead* #44 leadership skills 1140 #45 #42 OR #43 OR # Leadership #46 #41 AND #

33 Bilaga 3 Artikelmatris (SBU, 2017) Author Year Country Brown Jana, Hochstetler Glendora A, Rode Sara A, Abraham Samuel P and Gillum Deborah R 2018 USA Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments The Lived Experience of First- Year Nurses at Work Gain insight on the lived experiences of newly licensed nurses. Twelve newly licensed registered nurses (had been practicing for less than one year). The nurses were in their first year of nursing practice and 18 years or older. Eight out of twelve participants had a Bachelor of Science degree in nursing, four participants had an associate degree in nursing. Qualitative phenomenological study with faceto-face interviews. Thematic analysis. Major themes identified were The impact of nursing school, Hospital orientation of a new nurse, Environment that promotes teamwork, Taking time for self-care, Confidence and expectations versus reality in doctor interactions. Nursing programs and hospital orientations in northern Indiana are perceived to prepare adequately new graduates for their first year of nursing. High quality study. Strengths: A well-defined purpose and a well-described method and result. Limitations: Subjective data the results may not be transferable to other first-year nurses outside the Midwest. Another limitation could be the skill of the interviewer and the analysis of the information received. Despite possible limitations: the results are valuable in understanding the experiences of newly licensed nurses as they transition into the profession. 29

34 Author Year Country Dyess Susan and Sherman Rose O USA Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments The First Year of Practice: New Graduate Nurses Transition and Learning Needs To present findings about the new graduate nurse transition and learning needs. Graduates with either an associate degree or baccalaureate degree from various educational programs, and all had less than twelve months of practice experience. The first three classes of Novice Nurse Leadership Institute included 81 participants. A high potential for professional and leadership contributions was an attribute that organizations were asked to use in their selection process. A qualitative research conducted in a community-based novice nurse transition program. Pre- and post-program focus groups. Hermeneutic analysis. Seven key themes involving the learning needs of new graduate nurses were identified from the data analyzed. Key themes: Confidence and fear, Less than ideal communication, Experiencing horizontal violence, Perception of professional isolation, Complex units require complex critical decisionmaking and Contradictory information. Moderate study quality. Strengths: The result is thoroughly described and relevant. Use of experienced focus group facilitators with no connection to the program. Limitations: A high potential for professional and leadership contributions was an attribute that organizations were asked to use in their selection process, this may lead to the result not being generally transferable among newly graduated nurses. Description unclear regarding focus groups (how many groups, how many participants in each group). Also, the number of pre- and post-focus groups are not clearly described. 30

35 Author Year Country Ebert Lyn, Hoffman Kerry, Levett- Jones Tracy and Gilligan Conor 2014 Australia Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments They have no idea of what we do or what we know : Australian graduates' perceptions of working in a health care team To explore the experiences of newly graduated health professionals and their understandings of knowing about and working with other health care professionals, as well as their preparedness for working as part of an interprofession al health care team. 68 participants, making up twelve focus groups were recruited. Nursing (28), pharmacy (23) and medical graduates (17) from three Australian States who had greater than six months but less than 24 months experience working in a multidisciplinary health care environment. The results clearly specified the views that each profession had. Twelve focus groups as part of an interpretive research design. Focus groups discussions were semistructured. Data was analyzed using iterative thematic analysis; and researchers identified a preliminary set of themes and subthemes. All data were coded according to the agreed themes and subthemes. Findings indicated there was little understanding of the roles of other health professionals and this impacted negatively on communication and collaboration between and within disciplines. Furthermore, most new graduates recall interprofessional education as intermittent, largely optional, non-assessable, and of little value in relation to their roles, responsibilities and practice as graduate health professionals. High quality study. Strengths: A welldefined and described purpose, sample, analysis and result. Limitations: Sampling from only three Australian states, these may not be representative of other states or countries. Participants had varying IPE (Interprofessional education) experiences and undergraduate preparation and drawing definitive conclusions is therefore difficult. 31

36 Author Year Country Ekström Louise and Idvall Ewa 2015 Sweden Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments Being a team leader: newly registered nurses relate their experiences How newly qualified registered nurses experience their leadership role in the wardbased nursing care team. One male and eleven female new registered nurses from four wards in a university hospital in southern Sweden. Practice experience ranged from 6-24 months. A qualitative approach with individual interviews, using openended questions. A qualitative content analysis was used with both manifest and latent analysis. Five themes were distinguished: Feeling stranded ; Forming wellfunctioning teams ; Learning to lead ; Having the courage, strength, and desire to lead ; and Ensuring appropriate care. High quality study. Strengths: It has a well- defined purpose, selection of study participants and a logical and welldescribed result. Limitations: The interviewer has knowledge of the domain in focus. Having knowledge also means having opinions, and this preunderstanding could limit the openness of the researcher, who must reflect over how this could influence the process. Hence the interviewer tried to be as objective as possible. 32

37 Author Year Country Gellerstedt Linda, Moquist Annelie, Roos Anette, Bergkvist Karin and Gransjö Craftman Åsa 2019 Sweden Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments Newly graduated nurses experiences of a trainee programme regarding the introduction process and leadership in a hospital setting A qualitative interview study To describe newly graduated nurses experiences of introduction processes and leadership within a hospital trainee programme. 19 nurses with less than two years of work experience. A qualitative study consisting of focus groups interviews (four focus groups, each consisting of four to five participants). Qualitative and content analysis using both an inductive and latent approach. Three themes were identified: Need for an introduction when facing a complex reality, Striving to stand on my own and The importance of having an accessible and multiskilled manager. The findings also indicate that the transition is a complex, dynamic and demanding process. Moderate quality study. Strengths: A welldefined purpose, a relevant data collection, analysis and result. Having the same person conduct all the interviews. The fact that the participants were enrolled in a trainee programme can be seen as a strength as they are likely to describe their thoughts and reflections. Limitation: The sample is not clearly described. 33

38 Author Year Country Johnson Martin, Magnusson Carin, Allan Helen, Evans Karen, Ball Elaine, Horton Kim, Curtis Kathy and Westwood Sue 2015 England Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments Doing the writing and working in parallel : How distal nursing affects delegation and supervision in the emerging role of the newly qualified nurse How newly qualified nurses recontextualise knowledge into practice, and develop and apply effective delegation and supervision skills. 33 newly qualified nurses, ten healthcare assistants and twelve ward managers. The result clearly presented the opinions for each profession. Ethnographic case studies using a mixed methods approach involving participant observations and interviews. Thematic analysis aided by the qualitative software NVivo. Multiple demands upon the newly qualified nurses' time, particularly the pressures to maintain records, can influence how effectively they delegate to, and supervise, healthcare assistants. While some nurses and healthcare assistants work successfully together, others work in parallel rather than as an efficient team. High quality study. Strengths: It has a welldefined purpose, selection of study participants and a logical and well described result. Limitations: It is not known what positions the authors have, and as a consequence of this, it is hard to establish the level of preunderstanding. 34

39 Author Year Country Law Bernice Yee-Shui and Chan Engle Angela 2015 Hong Kong Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments The experience of learning to speak up: a narrative inquiry on newly graduated registered nurses To explore the process of learning to speak up in practice among newly graduated registered nurses. 18 new graduates were recruited. Stories of experiences of speaking up emerged naturally during repeated unstructured interviews and ongoing conversations with three participants. Narrative inquiry. Four methods of collecting data and four sources of data were employed. Unstructured interviews, s on a voluntary and monthly basis, document analysis and focus group interview (including four preceptor groups and stakeholder groups). Iterative and on two levels. The data analysis was carried out simultaneously with data collection. Three interrelated narrative threads were identified: Learning to speak up requires more than one-off training and safety tools, Mentoring speaking up in the midst of educative and miseducative experiences, and Making public spaces safe for telling secret stories. Appreciative inquiry might be a new approach that can be used to promote positive cultural changes to encourage newly graduated registered nurses to learn to speak up to ensure patient safety. High quality study. Strengths: A welldefined purpose, selection of study participants and a logical and well described result. Limitations: The findings of the inquiry are not meant to be generalized to all newly graduated registered nurses. 35

40 Author Year Country Pepin Jacinthe, Dubois Sylvie, Girard Francine, Tardif Jaques and Ha Laurence 2011 Canada Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments A cognitive learning model of clinical nursing leadership To develop a cognitive learning model (CLM) of the clinical nursing leadership competency, from the beginning of a nursing program to expertise. Document the experience of learning and practicing clinical leadership, and to identify criticallearning turning points. 32 students from a threeyear undergraduate program, and 21 nurses from two clinical settings (six newly registered nurses and 15 expert nurses). The result clearly presented the opinions for each group. An interpretative phenomenologica l study design. Semi-structured individual interviews were conducted, using open-ended questions. Inductive analysis of data. Each interview was analyzed by at least two researchers and the overall analysis was done by the research team as a whole. Five critical-learning turning points were identified: I am aware of clinical leadership in nursing, I integrate clinical leadership in my actions, I have active leadership with patient/family, and sometimes with colleagues, I have active leadership with the team and I have embedded clinical leadership that is extended to organizational level and beyond. The CLM of clinical nursing leadership that emerged from the analysis of the data represents the development of this competency in five stages. High quality study. Strengths: It has a well-defined purpose and a well-described sample, data collection and analysis. A logical and relevant result. Limitations: The authors themselves state that a greater amount of data need to be analyzed to clarify some of the aspects of the last two stages. Also, the connection between the author and the participants in the study is not known. Difficult to say whether the authors preunderstanding of the subject has been taken into account. 36

41 Author Year Country Rhéaume Ann, Liette Clément, LeBel Noëlline and Robichaud Karelle 2011 Canada Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments Workplace experiences of new graduate nurses The purpose of this study was to describe new graduate nurses experiences during the first year of practise and to explore factors that may lead them to consider leaving the employer. 23 new graduate nurses (twelve to 16 months of practice). A qualitative study with semistructured interviews. Data collection and analysis were conducted concurrently. The audiotaped interviews were transcribed and interpreted using the constant comparative method. The findings suggest that the first year at work continues to be difficult for new graduates. Five themes emerged from the analysis: Surviving the first months, Induction into the hospital culture, Struggling to maintain a balance, Being a nurse: assuming a professional role and Strategic choices: looking at the future. High quality study. Strengths: A well-defined and relevant purpose, sample, data collection and analysis. Several experienced practitioners examined the interview-guide in order to ascertain question relevance. Interviews were conducted by a trained research assistant and the primary researcher. Limitations: Participants had been working between months, therefore their interpretation of past events may have been influenced by passage of time. Participants experiences tend to reflect the work environment within small hospitals, may not reflect experiences of new nurses working in larger, urban settings. Interviewers empathy may have influenced disclosure of participants personal experiences in the workplace. 37

42 Author Year Country da Silva Guerreiro Vieira Denise, da Silva de Souza Sabrina, Trentini Mercedes, Bonetti Albertina, Serafim Mattosinho Mariza Maria 2010 Brasilien Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments The challenges coped by the novice in nursing practice Investigate the challenges faced by the nurses during the first years of their nursing work. 31 professionals who complied with the following inclusion criteria: a) graduated from undergraduate nursing courses in Santa Catarina between 2000 and 2004; b) working in health institutions in Greater Florianópolis; c) accepting to participate in the research A qualitative and exploratory research. Semistructured interviews with open and closed question. Atlas Ti software for qualitative data was used. The interviews were read and reread, coding of expressions and/or phrases related to the challenges of nurses professional practice was done and similar codes were grouped. Main challenges for newly registered nurses in this study were team leadership, management and technicalpolitical skills, besides competency and technical skill to perform their role. Moderate quality study. Strengths: It has a welldefined purpose, selection of study participants and a welldescribed data analysis. The study also has a logical and clear result. Limitations: The data collection is not well described. Also, there is no record of the authors describing their preunderstanding of the subject. 38

43 Author Year Country Wangensteen Sigrid, Johansson I and Nordström G 2008 Norway Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments The first year as a graduate nurse - an experience of growth and development The aim of this article was to illuminate how recently graduated nurses experience their first year as a nurse. Twelve nurses working in hospitals and home care. They were all graduates from a nursing college in Norway. The majority had working experience in health care before starting their nursing education. A qualitative interview study. The interviews were transcribed verbatim and the texts were analysed using manifest and latent content analysis. Recently graduated have a positive attitude to the challenges of being a new nurse. Categories found were Experience of being new, Gaining nurse experience and Gaining competence. The findings overall indicated that the recently graduated nurses experienced growth and development during their first year as a nurse. High quality study. Strengths: A welldefined purpose, a relevant selection, method and analysis, a relevant and logic result, all thoroughly described. Limitations: The authors have not described their preunderstanding of the subject. 39

44 Author Year Country Whitmore Carly, Kaasalainen Sharon, Ploeg Jenny and Baxter Pamela 2019 Canada Title Aim Participants Study design Analysis Results Study quality and relevance comments Transitioning to practice in long-term care: New graduate nurses experience of an accelerated transition to nurse leader To describe the transition to practice experience of new graduate nurses in long-term care (LTC). The study also includes observations of two LTCdirectors from two homes. Nine participants (seven newly graduated nurses (less than one year of practice experience) and two administrators). Newly graduated nurses as primary data sources, long-term care directors as secondary data sources (the results are presented in a way that clearly shows what data comes from the newly graduated nurses and what data comes from the directors). A qualitative, explanatory case-study design. Thematic analysis of semistructured interview transcripts and key document review. Newly graduated nurses in this study understood and perceived their transition to practice experience and the associated colleagues to be normal in terms of overall development of a nurse. They described the transition to practice experience as a rite of passage that was understandably, but not necessarily, full of challenge. High quality study. Strengths: Relevant and thoroughly described sample, data collection, analysis and result. Limitations: The participants were at variable stages in their transition experience. Some of the contextual factors discussed in the paper may have had a greater influence on the newly graduated nurses in the study because of their parttime or casual employment. 40

45 Bilaga 4 Teman, kategorier och subkategorier. 41