Bild 1. Whiplashrelaterade besvär, på engelska, Whiplash Associated Disorders (WAD) har orsakat frustrerande problem sedan årtionden.

Transkript

1 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 1 Whiplashrelaterade besvär Kriterier för bedömning av orsakssamband Ryggskademekanismer kan vara komplicerade Ryggskador kan vara svåra att diagnostisera Ryggskador läker ej alltid bra Paradoxer hindrar förståelse Olle Bunketorp, Civilingenjör Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Docent, ortopedi Sahlgrenska Akademin Göteborgs universitet Whiplashrelaterade besvär, på engelska, Whiplash Associated Disorders (WAD) har orsakat frustrerande problem sedan årtionden. Whiplashbesvär är svåra att förstå, eftersom - ryggskademekanismer kan vara komplicerade, - ryggskador kan var svåra att diagnostisera, - vissa ryggskador läker dåligt. Svårigheterna gäller särskilt - skattningen av kollisioners svårhetsgrad, - individens skadetolerans, - smärtfysiologi. Dessutom finns paradoxala sambansförhållanden som försvårar förståelsen. Därför möts många whiplashpatienter med misstro av vård- och försäkringsgivare. Och får inte rätt sjukvård eller försäkringsersättning. Denna presentation syftar till att beskriva vad som krävs för att avgöra samband mellan whiplashvåld och senare besvär.

2 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 2 Kriterier för kausalitet Sir Austin Bradford Hill 1965 Austin Bradford Hill angav 1965 nio kriterier för bedömning om orsakssamband. Freeman et al and 2009 Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1965;58: Also: J R Soc Med. 2015;108:32-7. Freeman MD, Rossignol AC, Hand ML. Forensic epidemiology: a systematic approach to probabilistic determination in disputed matters. J Forensic Legal Med. 2008;15: Freeman MD, Centeno CJ, Kohles SS. A systematic approach to clinical determinations of causation in symptomatic spinal disk injury following motor vehicle crash trauma. PMR 2009;1:951-6 Freeman och medarbetare gjorde två grundliga undersökningar av ämnet 2008 och Dessa tre studier räcker för att förstå hur man skall bestämma orsakssamband. Bild 3 Bradford Hill s tre huvudkriterier 1. Möjlighet: 2. Tidssamband: Händelsen kan orsaka skada Exponering måste föregå skada 3. Ingen mer sannolik förklaring får finnas. Om alla tre kriterierna är uppfyllda föreligger kausalitet. Hills kriterier kan reduceras till tre huvudkriterier: 1: Exponeringen måste kunna orsaka skadan. 2: Händelsen måste föregå skadan. 3: Det får inte finns någon mer sannolikt förklaring till skadan. Om alla tre kriterierna är uppfyllda föreligger kausalitet. Bild 4 1. Biologiskt möjlig a. Kan skada uppstå? b. Kan skadan diagnostiseras? c. Kan skadan förklara symtomen? Det första kriteriet kan delas i tre delar a. Kan skada uppstå? b. Kan skadan diagnostiseras? c. Kan skadan förklara symptomen?

3 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 5 1 a. Kan skada uppstå? Den första frågan är om skada kan uppstå. Vilket våld behövs? Hur skall våldet mätas? Finns någon nedre gräns, under vilken skada inte kan uppstå? Hur skall man avgöra kollisionsvåldets storlek? Är detta ens möjligt? Vilket våld behövs? Hur skall man bestämma eller mäta våldet? Finns det någon nedre gräns, under vilken skada inte kan uppstå? Hur kan man avgöra kollisionsvåldets storlek? Är detta ens möjligt? Bild 6 Svagt samband mellan kollisionshastighet och risken för nackskada! En paradox varför? Det förefaller rimligt att anta att ju större kollisionen är desto större är skaderisken. Detta är regel men inte alltid sant. Faktum är att det inte finns något samband mellan kollisionshastigheten och nackskaderisken i de flesta bakkrockar d.v.s. i stadstrafik. Detta är en paradox. Varför är det så? För att förstå det måste vi gå tillbaka till några biomekaniska fakta. Bild 7 Kraft Krafter orsakar deformationer som i sin tur orsakar skador. Deformation Skada

4 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 8 Isaac Newton Principia Mathematica Kraft = acceleration * massa Kritisk faktor Minns även vad Isaac Newton lärde oss. Kraften är lika med acceleration multiplicerad med massa Notera - denna ekvation inkluderar inte hastighet. Accelerationen är den kritiska faktorn. Bild 9 En banbrytande studie Severy DM, Mathewson JH, Bechtol CO. Controlled automobile rear end collisions, an investigation of related engineering and medical phenomena. Can Serv Med J 1955;11: Accelerationskurvor under en simulerad bakändeskollision i 13,5 km/tim Det här är accelerationskurvor vid en bakifrånkollision som presenterades för över sextio år sedan. 5 (g) Fordon: 2g Skuldra: 4g Huvud: 5g Huvudets massa: 5 kg Tröghets- kraft : 5g*5kg = 5*9.81m/s 2 *5kg = 245 Newton Den svarta kurvan beskriver fordonets acceleration. Dess maximum är 2 g. g är jordaccelerationen, dvs, ca 9,81 m/sekundkvadrat. (sec) Den gröna kurvan är skuldrans acceleration. Den har två maxima, den största med värdet 4 g. Den röda kurvan är huvudets acceleration. Dess maximum är 5 g. Detta betyder - om huvudet väger fem kilo att dess masströghet är 245 Newton. Det är halsryggen som accelererar huvudet. Effekten är samma som att ha 20 kilo på huvudet. Försök inte prova det, för det kan skada nacken.

5 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 10 Två nästan identiska fall utom för kollisionspunkten: I vilket fall är risken för nackskada störst? Fall 1 Lägst risk Accelerationen och skaderisken reduceras av deformationerna. Störst risk Nå, kan man då förklara hastighetsparadoxen? Dessa två bilar påkördes bakifrån. Alla faktorer var identiska - utom kollisionspunkten. Den överförda energin omvandlas till rörelseenergi, vilket orsakar en större acceleration. Fall 2 Vilket fall ger störst risk för nackskada? Svaret är fall 2, eftersom den största delen av energin ombildas till rörelseenergi, vilket orsakar en större acceleration av den påkörda bilen. I fall 1 reduceras ombildas stor del av energin genom bucklor och intryckningar i bilarna. Därför kan man inte skatta kollisionens svårhetsgrad genom att bara titta på bilarnas skador. Bild 11 V = km/tim Friska försökspersoner (i regel män) Ansiktet framåt i bakändeskollisioner Möjligt att bestämma skadetröskeln? Nej!!!!! Gräns för nackskada Okänd!!!!!! Den nedre gränsen för att kunna få nackskador i bakifrånkollision har påståtts vara delta V - vilket betyder en hastighetsändring - mellan 10 och 15 km/ tim. Denna gräns är baserad på kollisionsförsök med friska volontärer som efterliknar en bilåkande som sitter med ansiktet rakt fram. Frågan är om det är möjligt att definiera en lägsta gräns för noll risk i verkliga olyckor? Svaret är nej - för då måste man undersöka ett oändligt antal fall. Och en sådan gräns kan förkastas genom att hitta bara ett enda fall som skadats under denna gräns. Trafikskador påverkar inte bara friska frivilliga försökspersoner utan alla slags människor. För att bedöma skaderisken måste man ta

6 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) hänsyn till anatomi, patofysiologi och hur människor skadas i verkliga olyckor. Bild 12 Ryggmärg och spinalnerver Spinalnerver Skyddas normalt av omgivande skelettstrukturer Ryggmärg Detta är ett tvärsnitt av ryggraden och intilliggande nervstrukturer. Ryggmärgen och spinalnerverna eller ryggnerverna ligger inne i ryggradskanalen, som mestadels består av ben. Normalt skyddas nervstrukturerna av ryggradskanalen - i de flesta fall. Bild 13 Degenerativa ryggförändringar facettlederna Kotmellanskivan (disken) uncovertebrallederna Ryggradskanalen kan förträngas av degenerativa eller åldersrelaterade förändringar. Sådana förändringar påverkar - kotmellanskivor, - uncovertebrallederna - de små lederna mellan kotkropparna, framför nervrötterna, - och facettlederna de stabiliserande lederna på var sin sida bakom kotkropparna, bakom nervrötterna. Degenerativa förändringar kan skada både ryggmärg och nervrötter vid en acceleration.

7 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 14 Degenerativa ryggförändringar Degenerativa ryggförändringar syns oftast på röntgen som - hopsjunkna diskar, eller - benpålagringar vid kotkroppskanterna. Bild 15 Degenerativa ryggförändringar är vanliga Efter trauma: sämre prognos Vanligtvis symtomfria Foramenstenos: signifikant relaterat till WAD III Degenerativa förändringar är mycket vanliga. De flesta av oss har det i mer eller mindre grad. Bilden till vänster visar två degenererade diskar, diskarna mellan femte och sjunde kotorna. Degenerade diskar C5-7 Foramenstenos C5-7 Bunketorp O, Jakobsson L, Norin H. Comparision of frontal and rear-end impacts for car occupants with whiplash-associated disorders... Proc 2004 Int IRCOBI Conf Och bilden till höger visar en förträngning (stenos) av två nervrotskanaler i nackens nedre del Sådana förändringar ger vanligen inga symtom mer än stelhet och nedsatt rörlighet. Till dess att nacken utsätts för ett trauma t.ex. en bilkollision. I en av våra studier var foramenstenos signifikant relaterad till WAD grad III. Det vill säga neurologisk skada och sämre prognos.

8 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 16 Spinalkanalens utrymme vid symmetrisk belastning och vid acceleration framåt Spinalkanalens utrymme påverkar skaderisken för nervstrukturer under acceleration. Utrymmet minskar vid bakåtböjning Utrymmet minskar under bakåtböjning (extension) och vid acceleration framåt. Vanligtvis tillräcklig plats för nervstrukturer Rene Cailliet. Neck and Arm Pain. FA Davis, Philadelphia, 1964 Men utrymmet är vanligtvis tillräckligt under symmetrisk belastning. Bild 17 Symmetrisk belastning Asymmetrisk belastning Asymmetrisk belastning t.ex. om huvudet är vridet betyder större risk för nervskada. Om huvudet är vridet vid accelerationen minskar utrymmet hos rotanalen på den sida man vrider åt signifikant!!!! Särskilt om det finns degenerativa förändringar. Stor risk för skada på nervroten!!! Samma gäller vid sned kollision. Rene Cailliet. Neck and Arm Pain. FA Davis, Philadelphia, 1964 Bild 18 Siri spanar efter Husse Så, vrid inte på huvudet i en kollision!!! Vrid inte på huvudet i en kollision!!!!!

9 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 19 1 b. Kan skadorna diagnosticeras? Kan whiplashskador upptäckas med radiologiska metoder som slätröntgen, DT eller MRT? Whiplashskador syns inte. Existerar dom? Nästa problem gäller diagnostiken. Kan whiplashskador upptäckas med röntgen, datortomografi (DT) eller magnetkamera (MRT)? Nej, i regel inte. Men, finns dom? Bild 20 Spinalligamentskador: Totala rupturer kan diagnostiseras Större ligamentskador (totalrupturer) i andra delar av halsryggen diagnostiseras ganska enkelt. Partiella ligamentskador diagnostiseras sällan! På denna röntgenbild är det en uppenbar spridning av taggutskotten på C5 och C6, vilket tyder på en signifikant ligamentskada. Den verifierades med magnetkamera och kunde behandlas framgångsrikt. Partiella ligamentskador diagnostiseras mycket sällan hos whiplash-patienter. De ger ofta muskelspänningar, eftersom nackmuskulaturen försöker kompensera instabilitet. Långvarig muskelspänning kan orsaka störningar i det neuromuskulära systemet.

10 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 21 Halsryggskador hos trafikolycksfall med dödliga hjärnskador. Hur många syntes på röntgen? 4 av 245 (1.6%)!!! Detta undersöktes av Halldór Jónsson och medarbetare - en av dem var Gunilla Bring, som är med här i dag. Dom undersökte nackskador på trafikolycksfall med dödlig hjärnskada. Jónsson H Jr. Bring G, Rauschning W, Sahlstedt B. Hidden cevical spine injuries in traffic accident victims with skull fractures. J Spinal Disorders 1991;3: Hur många av halsryggskadorna syntes på röntgen? Endast 4 av 245 skador - eller 1,6 %. Det här är naturligtvis inget bevis för att whiplash orsakar sådana skador - det visar bara hur svårt det är att upptäcka sådana skador. Bild 22 Facettlederna är särskilt känsliga Facettlederna är särskilt känsliga. Det är små leder på var sida bakom kotkropparna. Flera typer av facettledsskador Det var flera olika slags skador. Jónsson H Jr. Bring G, Rauschning W, Sahlstedt B. Hidden cevical spine injuries in traffic accident victims with skull fractures. J Spinal Disorders 1991;3: Bild 23 1 c. Kan skadan orsaka symtomen? Svår fråga! Whiplashrelaterade besvär kan förekomma i alla kroppsdelar. De kan likna besvär av andra orsaker. Några är nästan obegripliga. Nästa fråga är - kan skadan orsaka symptomen? Det är en svår fråga eftersom whiplashrelaterade besvär kan förekomma i alla kroppsdelar, de kan likna besvär av andra orsaker, och några besvär är nästan obegripliga.

11 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 24 Neuro-muskulära reaktioner på nackskador Smärta i huvud och ansikte Om musklerna aktiveras under för lång tid kan så kallade triggerpunkter utvecklas. Triggerpunkter i nickmuskeln kan medföra smärta i huvud och ansikte. Vanligtvis orsakade av triggerpunkter i nickmuskeln (Sternocleidomastoideus) Bild 25 Neuro-muskulära reaktioner på nackskador Smärta i skuldra-arm Vanligtvis orsakade av triggerpunkter i Scalenerna Triggerpunkter i halsens sidomuskulatur kan orsaka smärta i skuldra och arm. Sådana armsymptom kan förväxlas med nervrotssmärta. Triggerpunkter är ganska vanliga, och de kan uppstå i alla muskler. De orsakar märkliga symptom, som kan vara svåra att diagnostisera. Bild 26 Kranio-cervicala ledkomplexet C0-C1-C2 - leden (CCJ) Alla kroppsfunktioner regleras av hjärnstammen, som finns här innanför. Ledytorna mellan C1 och C2 är ganska flata och nästan horisontella. Stabiliteten beror i hög grad på ledband/ledkapslar. Ledbandsskador i denna region är sannolikt vanliga och dåligt utforskade. Det är lättare att förstå whiplashbesvär om man inser att de kan bero på skador i det kranio-cervikala ledkomplexet (översta delen av halsryggen), (Engelska Cranio- Cervical Junction eller CCJ). Alla kroppens funktioner regleras av hjärnstammen här innanför. Ledytorna mellan C1 och C2 är ganska flata och nästan horisontella. Stabiliteten här beror i hög grad på ledband och ledkapslar. Ledbandsskador i denna region är förmodligen vanligare än vi har förstått. De är dock dåligt utforskade.

12 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 27 Kranio-cervicala ledkomplexet Det finns flera viktiga strukturer i den cranio-cervicala regionen. Bakifrån Upp till höger syns området bakifrån. Skador här kan orsaka en stor mängd symtom. Nedan ser man det från vänster. Förekommer skadorna ofta? Vi vet inte sjukvården använder inte rätt teknik för att upptäcka dem. Från vänster Märk väl - hjärnan, ryggmärgen, kranialnerverna och blodkärlen är inte ens med på bilden. Skador i denna region kan orsaka en stor mängd symtom. Förekommer dessa skador ofta? Dessutom används inte rätt teknik för diagnostiken. Bild 28 Skador i kranio-cervicala regionen Svåra skador kan lätt diagnosticeras. Mindre skador ger sällan diagnos. Vi använder inte rätt metoder. Sådana finns. Svåra skador i den kraniocervikala regionen är lätta att diagnostisera - eftersom de ofta är dödliga. Mindre skador diagnostiseras sällan. Vi använder inte rätt metoder. Trots att de har funnits länge. Francis Smith är en av pionjärerna för diagnostiken av det kraniocervikala syndromet.

13 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 29 Liggande Buktande disk som nästan når ryggmärgen Trycker på ryggmärgen Används ej i Sverige Sittande Den här bilden presenterades av professor Francis Smith för några år sedan. Det visar tyngdkraftens effekt på diskbuktning. MR-undersökningar görs vanligtvis med patienten liggande. Till vänster syns en buktande disk som inte når fram till ryggmärgen i liggande. Men i sittande kommer diskbuktningen i kontakt med ryggmärgen. S.k. upright MRI (Upprätt MRT) används i vissa länder - men inte i Sverige. Vissa människor menar att man inte kan lita på upprätt MRT därför att metoden inte utvärderats vetenskapligt. Detta är vilseledande och medför en allvarlig begränsning av diagnostiken för ett stort antal människor. Faktum är att det för ett halvår sedan fanns över 9000 vetenskapliga referenser på upright MRI i PubMed. Dessutom finns det MR-kameror och röntgenutrustning som tar bilder under rörelse. Det är anmärkningsvärt att detta inte används i Sverige, eftersom människor tillbringar större delen av sin tid i en upprätt position, dvs. stående eller sittande.

14 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild Tidssamband a. Symptomen får inte komma för sent. För sent beror på Skadans svårhetsgrad Skadetyp Skadelokalisation. Andra skador, som maskerar b. Symptomens variation över tid kontinuitet. Ingen lång symtomfri period Vad är en lång period? Förväxla inte skada med symptom!!! Det andra kriteriet har att göra med tiden. Det kan delas i två delar. Första delen: skadesymtomen får inte komma för sent. Men - vad som är för sent beror på flera faktorer, såsom - skadans svårhetsgrad, dvs. hur allvarlig den är - skadans typ - skadans lokalisation - andra skador, som kan maskera whiplashbesvären - etc. Andra delen har att göra med symtomens variation över tid dvs. kontinuiteten. Det får inte vara långa symtomfria perioder. Men vad är en "lång period"? Och - förväxla inte skada med symtom, såsom smärta!!!!! Bild 31 Jag har så ont Kan ni bevisa det? Det vanligaste whiplash-symptomet är smärta. Men hur visar och mäter man smärta? Kronisk smärta är en komplicerad reaktion i det neuromuskulära systemet efter en skada. Kronisk smärta är en komplicerad reaktion i det neuromuskulära systemet efter en skada. Den kan orsakas av ofullständig läkning av vissa vävnader, som ligament, ledkapslar och brosk. Kronisk smärta beror också på andra faktorer, som vi ännu inte helt förstår.

15 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 32 Centralt störd smärtmodulering Central sensitisering Störd smärtrespons Kan förekomma inte bara vid WAD Normal smärtrespons Centralt störd smärtmodulering eller central sensitisering brukar förnekats av försäkringsbolagens medicinska rådgivare. Sensitiseringen medför att stimuli som normalt inte uppfattas som smärtsamma blir smärtsamma hos den drabbade det kallas allodyni. Vid kraftigare stimuli känns smärta för alla, men mycket mer för den som drabbats av central sensitisering. Central sensitisering är inte unikt för whiplashrelaterade besvär, utan kan förekomma vid andra tillstånd. Bild 33 Centralt störd smärtmodulering Central sensitisering Störd smärtrespons Kan förekomma inte bara vid WAD Normal smärtrespons Centralt störd smärtmodulering eller central sensitisering brukar förnekats av försäkringsbolagens medicinska rådgivare. Det medför att stimuli som normalt inte uppfattas som smärtsamma blir smärtsamma hos den drabbade det kallas allodyni. Vid kraftigare stimuli känns smärta för alla, men mycket mer för den som drabbats av centralt störd smärtmodulering. Central sensitisering är inte unikt för whiplashrelaterade besvär, utan kan förekomma vid andra tillstånd.

16 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 34 Smärta och stress är relaterade Smärta och stress är relaterade. Stress, rädsla Mer smärta Stress och rädsla ökar känsligheten för smärta. Och smärta leder till mer stress. Smärta Stress Vilket kan skapa mer smärta I en ond cirkel. Bild 35 Symptomförlopp vid olika diagnoser Trauma Infektion Tumör Degeneration Traumatiska principen Dessa kurvor visar symtomförlopp för olika diagnoser. - Traumatiska skador - Infektioner - Tumörer - Degeneration Ortopedi; Lindgren & Svensson Traumakurvan har kallats "Traumatiska principen" av medicinska rådgivare. De har även hävdat att avvikelser från traumakurvan bevisar att symptomen inte orsakas av ett trauma. Det är inte sant. Eftersom denna kurva bara visar den genomsnittliga utvecklingen av en skadad population. Det finns alltid en fördelning runt medelvärdet i biologiska processer.

17 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 36 Traumatiska principen - Undantag Knäligamentskador Ischias pga diskbråck efter en diskskada Fantomsmärta efter en amputation * Socialstyrelsens vetenskapliga råd Men det finns undantag från det traumatiska principen. En knäligamentskada är ett typiskt exempel. Det finns också andra undantag som - ischias på grund av skivbråck, som utvecklas några månader efter en partiell brist på skivan, och - fantom smärta efter en amputation Bild 37 Kan orsaka degenerativa förändringar Knäligamentskador Ganska vanligt Knäligamentskador är ganska vanliga. En korsbandsskada kan orsaka degenerativa förändringar i ledbrosk. Och detta ger ökad smärta och styvhet efter ett par år. Ingenting motsäger att detta också kan uppstå efter ligamentskador i ryggradsledningar Det finns 16 facettleder och liknande leder i halsryggen. Och var och en av dem kan utveckla instabilitet på grund av en ligamentskada. Bild Inte en mer trolig förklaring Finns någon annan förklaring? Är denna förklaring mer trolig? Kriteriet är uppfyllt om var och en av de andra förklaringarna är mindre troliga än olyckan. Det tredje kriteriet är att det inte får finnas en mer sannolik orsak till tillståndet. För att bestämma detta måste man överväga flera saker. Först finns det andra förklaringar? För det andra är en annan förklaring mer trovärdig? Kriteriet är uppfyllt om var och en av de andra förklaringarna är mindre trolig än olyckan.

18 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 39 Andra förklaringar Degenerativ sjukdom Vanligt! Inflammatorisk sjukdom/infektion Vilka är de andra förklaringarna? Titta på symptomkurvorna. Tumör Ovanligt Annat? Symptomkurvor Ortopedi; Lindgren & Svensson En vanlig förklaring är degenerativa förändringar. Det finns också infektioner och inflammationer, t.ex. reumatoid artrit. Och tumörer. Dessa är alla möjliga men ovanliga. Finns det andra förklaringar? Bild 40 Bild 41 Andra förklaringar Tidigare nackproblem. Något annat kroppsligt problem. Vad kommer sedan? Depression!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Psycho-social problematik!!!!!!! Hur skall kausalitet bestämmas? Vanligaste alternativa förklaringen: Degenerativa förändringar Är dom viktiga? Ja, men på vilket sätt? Tidigare nackproblem betraktas ofta som en alternativ orsak. - eller något annat somatisk problem - vad det än må vara. Vad kommer härnäst? Jag vet inte. Men jag vet vad som ofta betraktas som konkurrerande orsaker. Depression. Psyko-sociala problem av något slag. Hur ska orsakssamband bestämmas? Låt oss ta den vanligaste alternativa orsaken - degenerativa förändringar. Är de viktiga? Ja - men på vilket sätt?

19 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 42 Degenerativa förändringar ökar skaderisken!!! Äldre människor kan inte klara belasting lika bra som yngre Foramenstenos: signifikant relaterad till WAD III Faktum är att degenerativa förändringar ökar risken för skada!!! Det är precis som för gamla. Äldre människor klarar inte samma belastning som yngre. Foramenstenos C5-7 Bunketorp O, Jakobsson L, Norin H. Comparison of frontal and rear-end impacts for car occupants with whiplash-associated disorders... Proc 2004 Int IRCOBI Conf. Dessutom ökar degenerativa förändringar risken för skada på nervstrukturer. Såsom här, där förträngning av nervrotskanaler orsakade nervpåverkan. Bild 43 Degenerativa ryggförändringar Försäkringsbolaget: Förklarar besvären efter whiplashskada. Sant? Nej - Degenerativa ryggförändringar är inte relaterade till ryggsmärta!!! SBU-rapporten Rapport 145. Försäkringsbolaget anser ofta att degenerativa förändringar förklarar besvären efter en whiplashskada. Är detta sant? Nej, inte om man skall tro på vad SBUutredningen kom fram till år De flesta degenerativa ryggförändringar gör inte ont. Men de kan medföra minskad rörlighet och stelhet Bild 44 Orsak: olyckan eller degeneration? Jämför sannolikheten för att: A: Nackskadan orsakar symtomen. B: Degenerativa förändringar orsakar symtomen. Hur skall man då avgöra orsakssambandet? Det enklaste sättet är att jämföra sannolikheter. Å ena sidan hur stor är sannolikheten för att nackskada skulle orsaka symptomen, Och å andra sidan hur stor är sannolikheten för att det finns en annan förklaring. Låt oss ta degenerativa förändringar som är en vanlig annan förklaring.

20 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 45 Jämförelse av sannolikhet: 1 a sättet Inte ett slumpmässigt urval Antalet/år med nackproblem efter bilolycka i Sverige 2008: Sannolikhet: 19000/10 milj Livsprevalens för spontana nack/ryggproblem: 80% 1Å prevalens för nackproblem (Nacken = 1/3 av hela ryggen):0.004 Olyckan: Mindre sannolik orsak! Är detta rätt? Nej!!!!! Ett sätt att skatta sannolikheten är att jämföra förekomsten av nackbesvär under en viss tid. Å ena sidan har vi personer som varje år får nackproblem efter en trafikolycka. Dessa var i Sverige år Med 10 miljoner invånare ger detta en sannolikhet på ungefär 0,002 eller 0,2% att en slumpmässigt vald person i Sverige har nackbesvär efter en trafikolycka. Å andra sidan har vi personer som utan känd orsak fått nacksmärta under det här året. Med data från SBU-rapporten 2000: - Sannolikheten för att spontant få nacksmärta under ett år är 0,004 eller 0,4%. Denna siffra är större än siffran för nacksmärta på grund av skada. Nacksmärta som uppkommer spontant tycks sålunda vara vanligare än nacksmärta under året efter en trafikolycka. Slutsatsen blir att olyckan är en mindre sannolik orsak än spontant uppkommen nacksmärta. Är detta rätt? Nej - personer med nacksmärta ett år efter en olycka är inte slumpmässigt utvalda.

21 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 46 Bild 47 Betingad sannolikhet: 2 a sättet Andel med nacksmärta efter bilolycka: 5 10% Andel med spontant uppkommen nacksmärta: 0.4% Mest sannolik: olyckan (5-10%)/0.4% = gånger mer sannolik!!! Hur ofta utvecklas nacksmärta spontant inom ett år? Enligt SBU: Enligt litteraturen: 0.4% Män (n=271) Kvinnor (n=242) Smärtgrad % (95 % CI) % (95 % CI) I-IV(oavsett grad) 10.0 ( ) 16.9 ( ) I 7.0 ( ) 16.1 ( ) II 1.8 ( ) 0.4 ( ) III-IV(invalidiserande) Côté P, Cassidy JD, Carrol LJ, 1.1 Kristman ( ) 0.4 Medelvärde: 0.8 The annual incidence and course ( ) of neck pain V. in the general population: a population-based cohort study. Pain 2004;112: SBU-rapporten Ont i ryggen ont i nacken. SBU rapport 145. Faktum är att vi har ett villkor för vårt urval - vi måste välja från dem som haft en nackskada sista året. Hur ofta har de nackbesvär efter ett år? Fem till tio procent enligt Whiplashkommissionen. Procentandelen med spontan nacksmärta var 0,4%. Om vi jämför dessa procentsatser är olyckan en mer sannolik orsak. Det är faktiskt minst 12 gånger mer sannolikt. Spontan nacksmärta kunde beräknas uppstå inom ett år hos 0,4 % av befolkningen enligt SBU-rapporten. Hur korrekt är den här siffran enligt litteraturen? Det finns bara en vetenskaplig studie som undersökt hur ofta nacksmärta uppstår spontant. Å andra sidan är den välgjord. Ettårsincidensen av invalidiserande nacksmärta var 1,1% för män och 0,4% för kvinnor. Medelvärdet var 0,8% Det betyder att beräkningen på 0,4 % som baserades på SBU-rapporten inte är överdriven, tvärtom.

22 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 48 Är nacksmärta relaterad till depresssion och psykosociala problem? Depression och psykosociala problem?? Nacksmärta Depression eller psykosociala problem orsakar inte nacksmärta Depression och psykosociala problem kan orsakas av nacksmärta! Nacksmärta sägs vara relaterad till depression och psykosociala problem. Är detta sant? Ja, men förhållandet är endast kausal i en riktning. Depression eller psykosociala problem orsakar inte nacksmärta! Men depression och psykosociala problem kan orsaka nacksmärta. Bild 49 Psykiatriska diagnoser och WAD F45: Somatoformt syndrom Skall avgöras enbart av erfaren psykiatriker!! Om missbukad: Försenad/förhindrad somatisk diagnos Fel behandling Utebliven/orättvis ersättning Kränkning för den drabbade!!!!!!! Vissa whiplashbesvär är svåra att förstå. Vissa symptom kan likna somatoformt syndrom. Somatoformt syndrom är en psykisk störning med ICD-kod tillhörande F- kapitlet, t.ex. F45.4 Denna diagnos bör endast bestämmas av en erfaren psykiater. En missbruk av denna diagnos kan leda till - Försenad eller förhindrad somatisk diagnos - felaktig behandling - Felaktig ersättning. Det är också en förolämpning mot och kränkning av den drabbade!

23 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 50 WAD Kriterier för bedömning av orsakssamband Okomplicerade och lätta att förstå WAD kan uppstå även vid lindriga kollisioner Diagnostiska verktyg är otillräckliga/används ej Ryggskador läker långsamt och ofullständigt Alltför många möts med misstro av vård- och försäkringsgivare Förhoppningsvis kommer denna presentation att öka förståelsen för att whiplashbesvär har en organisk orsak och inte kan lösas med psykoterapi Olle Bunketorp, MD, PhD. Department of Orthopaedics, The Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg. Sammanfattningsvis är kriterierna för utvärdering av orsakssamband i WAD-fall okomplicerade och lätta att förstå - men Man måste inse att WAD whiplashbesvär kan uppstå även vid lindriga kollisioner.. Diagnostiska verktyg är otillräckliga eller så används de inte. Läkningen av ryggskador sker långsamt och ofta ofullständigt. Alltför många whiplash-patienter möts med misstro av vård- och försäkringsgivare. Förhoppningsvis kan denna presentation undanröja några av dessa olägenheter. Bild 51 Det är fortfarande mycket som vi inte förstår av whiplashrelaterade besvär. Kunskapen är som havet vi ser ytan. Den kan vara inbjudande.

24 Whiplashrelaterade besvär. Kriterier för bedömning av orsakssamband. NRH-s-seminarium (24) Bild 52 Men den kan även avskräcka. Många tycks vara rädda för whiplash inte bara patienter utan även försäkringsgivare och sjukvården. Var inte rädd lär känna patienterna och få kunskap. Njut av färden! Tack!