Självmord och självmordsnära tillstånd - riktlinje för omhändertagande

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Inge Bruce Gäller för: Region Uppsala Självmord och självmordsnära tillstånd - riktlinje för omhändertagande Innehåll Syfte och omfattning...3 Bakgrund...3 Självmordsnära patient...3 Riskfaktorer för självmord...3 Förhållningssätt...3 Patientsamtal...4 Roller och ansvar...4 Ansvar för patienter med självmordshandlingar eller självmordsnära beteende...4 Rutin på somatisk akutmottagning/intensivvårdsavdelning för psykiatrisk konsult och övervakning...5 Akut bedömning och omhändertagande vid självmordsrisk...6 Efter självmordsförsök initiala åtgärder inom slutenvården...6 Självmordsriskbedömning...6 Övervakningsgrad - Bedömning av självmordsrisk och övervakning...7 Extra vak. Mycket hög självmordsrisk...7 Kontakt med närstående...7 Bedömning av medicinskt ledningsansvarig...7 Omhändertagandenivåer efter den akuta självmordsriskbedömningen...8 Fortsatt vård på psykiatrisk avdelning...8 Kontakt med psykiatrisk öppenvård för patienter som inte läggs in i slutenvård, men där fortsatt psykiatrisk kontakt är nödvändig...9 Kontakt med psykiatrisk öppenvård efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård...9 Intyg för att avstå fortsatt psykiatrisk kontakt...9 Åtgärder efter fullbordat självmord För självmord inom sjukhuset För samtliga självmord Information till närstående Sidan 1 av 37

2 Information till medpatienter i förekommande fall Genomgång med berörd personal Allvarligt självmordsförsök eller misstänkt självmordsförsök Kvalitetsarbete Utbildning i självmordsprevention Kvalitetsindikatorer Referenser Bilaga 1 Självmordsstegen Bilaga 2 SIS, Skala för suicidavsikt Bilaga 3 C-SSRS, Columbia självmordsbenägenhet - bedömningsskala Bilaga 4 MADRS, Montgomery Åsberg Depression Rating Scale Bilaga 5 SUAS, Självskattningsformulär Bilaga 6 GDS-l5, Geriatric Depression Scale Bilaga 7 Intyg Bilaga 8 Tillsynslista Sidan 2 av 37

3 Syfte och omfattning Riktlinjerna är ett kunskapsstöd för vårdpersonal vid bedömning av självmordsrisk och tydliggör ansvar vid utredning, övervakning och behandling av självmordsnära patienter. Bakgrund Psykiska sjukdomar är vanliga och innebär i vissa fall en påtaglig självmordsrisk. Självmordstankar och planer måste bli kända och omhändertagna för att fullbordade självmord ska kunna förhindras. Vårdpersonal på alla enheter kan möta personer med varierande grad av självmordstankar eller som har gjort ett självmordsförsök. Kunskap om självmordsproblematik och förmåga till bedömning av självmordsrisk ingår i det professionella ansvaret. Självmordsnära patient Begreppet självmordsnära patient omfattar tre kategorier: 1. Personer som nyligen (inom senaste året) har gjort ett självmordsförsök. 2. Personer som har allvarliga självmordstankar och där självmordsrisk bedöms föreligga under närmaste tiden framöver. 3. Personer som utan att ha allvarliga självmordstankar ändå, på grund av omständigheterna i övrigt, bedöms vara i riskzonen för självmord, till exempel annan psykiatrisk sjuklighet eller att de utsätts för starkt negativa livshändelser. Riskfaktorer för självmord Tidigare självmordsförsök. Ärftlighet för självmordsförsök Självmord inom familjen eller i nära omgivning Psykisk sjukdom Missbruk och beroende Allvarlig kroppslig sjukdom eller skada Ålder (<19 år eller > 45 år) Manligt kön Social isolering Akut kris t ex separation Förhållningssätt Patientens första kontakt med vården är av stor betydelse för att en förtroendefull relation ska kunna byggas upp. En god relation uppfattas som central och i många fall livräddande. Ett bemötande som patienten uppfattar som avvisande eller kränkande leder ofta till skam och flyktreaktioner, vilket försvårar eller omöjliggör fortsatt behandling. Hos den självmordsnära patienten finns ofta en ambivalens som kan yttra sig i ett motsägelsefullt beteende. Patienten kan vara hjälpsökande men också avvisande. Det är en svår balansgång för personalen att samtidigt skydda och respektera patienten. Självmordsmeddelanden kan medvetet eller omedvetet signaleras av patienten till personalen och på så sätt leda till ingripande som kan rädda patienten. Sidan 3 av 37

4 Patienten behöver hela tiden få hopp förmedlat genom att vi: Erbjuder en god vårdmiljö Visar omsorg, värme och omtanke Visar respekt för patientens upplevelser Patientsamtal Vid samtal med patient som nyligen gjort självmordsförsök är det väsentligt att uppmärksamma följande: Omständigheter kring självmordsförsöket. Utlösande faktorer vid självmordsförsöket. Motiv till självmordsförsöket. Upplevelser efter självmordsförsöket. Tidigare självmordsförsök. Livshändelser och livshistoria. Socialt stöd. Roller och ansvar Ansvar för patienter med självmordshandlingar eller självmordsnära beteende 1. Patienter som kommer till somatiska akutmottagningen med akut psykisk ohälsa t.ex. efter självmordsförsök och inte har någon pågående psykiatrisk slutenvård. Den somatiska akutmottagningen ansvarar för vård och tillsyn till dess att en psykiatrisk bedömning kan ske. En adekvat psykiatrisk bedömning kan göras först när patienten är så vaken att samtalskontakt är möjlig. Den psykiatriska konsultationsbedömningen ska ske på akutmottagningen så snart patienten är vaken. Somatiska vårdenheter, med undantag för CIVA, tar inte emot patienter med självmordsrisk som inte är bedömda av psykiater. 2. Patienter som först vänt sig till akutmottagningen för vuxenpsykiatri och därefter förts till den somatiska akutmottagningen p.g.a. komplicerande somatiskt tillstånd såsom intoxikation i självmordssyfte. Personal från akutmottagningen för vuxenpsykiatri har inte alltid möjlighet att följa med till somatiska akutmottagningen. En självmordsriskbedömning inklusive beslut om övervakningsgrad och behov av tillsyn ska vara gjord och personalen på somatiska akutmottagningen skall informeras om detta. 3. Patienter som tvångsvårdas enligt LPT eller LRV. Psykiatrin har skyldighet att tillgodose att erforderlig personal finns hos patienten. 4. Patienter som vårdas i psykiatrisk slutenvård och som p.g.a. somatiska komplikationer t.ex. självmordsförsök, behöver föras till den somatiska akutmottagningen. Personal från psykiatrin följer med patienten och stannar tills dess att eventuella medicinska åtgärder är vidtagna eller till dess att beslut om inläggning på somatisk avdelning sker. I det senare fallet skall information finnas om patientens psykiska tillstånd, eventuellt behov av tillsyn samt övervakningsgrad. Sidan 4 av 37

5 5. Patienter som söker på vårdcentral eller primärvårdens jourmottagning. Vid akut självmordsrisk ska patienten remitteras till psykiatriska akutmottagningen. Om möjligt görs först bedömning av ansvarig personal enligt nedanstående rutin för akut bedömning och omhändertagande. Vid tveksamheter angående självmordsrisk och när den bedöms hög ska personal konsultera och begära bedömning av psykiater via kontakt med bakjouren vid psykiatriska akutenheten. Bedömning enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, kan bli aktuell. För självmordsnära patienter där akut självmordsrisk inte föreligger kan vårdcentralen erbjuda stöd och behandling. Vid behov av psykiatrisk bedömning i icke-akuta fall är remiss till Affektiva mottagningen ett lämpligt alternativ. Rutin på somatisk akutmottagning/intensivvårdsavdelning för psykiatrisk konsult och övervakning 1. Psykiatrisk bedömning som akut konsult på akutmottagning, akutvårdsavdelning eller intensivvårdsavdelning. Psykiatrisk konsult skall i första hand bedöma psykopatologi, självmordsrisk samt ta ställning till psykiatrisk behandling och psykiatriskt vårdbehov. 2. Om självmordsrisk föreligger skall det klart framgå av remissvar från konsultpsykiater samt vilken nivå av övervakning som är indicerad. Mottagande enhet skall ha kunskap om dessa övervakningsgrader. Se Övervakningsgrad Bedömning av självmordsrisk och övervakning sid Självmordsbenägna patienter där behov av skärpt övervakning föreligger kan innebära att extra personal måste kallas in. Övervakning p.g.a. självmordsrisk bör utföras av personal med erfarenhet av psykiatriskt vårdarbete. När det gäller patienter som vårdas enligt tvångslagstiftning (LPT och LRV) och ligger på somatisk vårdavdelning är psykiatrin skyldig att svara för extravak, även ekonomiskt. 4. Remiss för akutkonsultation skickas i Cosmic till Akutmottagningen för vuxenpsykiatri. Sidan 5 av 37

6 Akut bedömning och omhändertagande vid självmordsrisk Självmordsrisk bedöms utifrån en sammanvägning av anamnes, psykisk status, preliminär diagnos, statistiska riskfaktorer och utfall av nedan nämnda skalor. Självmordsrisk ska alltid bedömas och dokumenteras vid misstanke om psykiatriska sjukdomstillstånd, som en del i diagnostiken. Förnyad bedömning ska göras vid uppföljning. Kom ihåg att en akut självmordriskbedömning också är en krisintervention. Vid hög risk för självmord (självmordsplaner) tas direktkontakt med specialistpsykiatrin. Om patienten har en pågående vårdkontakt inom psykiatriska öppenvården bör den personal som träffat patienten kontakta patientansvarig läkare eller behandlare för att få information. Tillsyn och övervakning under pågående bedömning ska säkerställas, behov av ledsagning mellan olika enheter måste beaktas. Om patienten har en pågående vårdkontakt inom primärvården bör information överlämnas till behandlande personal inom primärvården och i tillämpliga fall till ansvarig sjuksköterska inom den kommunala hälso- och sjukvården. Självmordsnära patient som uteblir från inbokade kontakter ska alltid kontaktas. Vid förekomst av manifesta självmordstankar eller intentioner där självmordsrisk bedöms föreligga under närmaste tiden, annan allvarlig psykopatologi eller tungt missbruk skall patienten följas upp inom psykiatrisk öppenvård. Efter självmordsförsök initiala åtgärder inom slutenvården Självmordsriskbedömning Efter självmordsförsök bör självmordsriskbedömning göras av specialistläkare enligt SIS-skala (skala för självmordsavsikt), se bilaga 2. Som ett stöd för att särskilja självskada från självmordsförsök kan C-SSRS användas, se bilaga 3. Allvarliga självmordsförsök ska dokumenteras och registreras som en avvikelse i MedControl även om patienten inte tidigare haft någon psykiatrisk kontakt. Sidan 6 av 37

7 Övervakningsgrad - Bedömning av självmordsrisk och övervakning Tillsyn. Måttlig självmordsrisk Patienten observeras av personalen på avdelningen. Tjänstgörande arbetsledare tilldelar en personal i taget ansvaret för tillsynen av patienten. Patienten får enbart lämna avdelningen i sällskap med personal. Ansvarig personal skall regelbundet eller oregelbundet gå in till patienten enligt individuell överenskommelse (exempel 1-4 gånger i timmen). Tillsynslista skall föras, se bilaga 8. Extra vak. Mycket hög självmordsrisk Skärpt kontinuerlig personlig övervakning. Personal skall finnas intill patienten hela tiden och vara med vid varje steg patienten tar inklusive vara närvarande vid toalettbesök och vid duschning. Patienten får inte lämna avdelningen! I journalen dokumenteras vilken riskgrupp patienten tillhör. Ändring till lägre övervakningsgrad kan endast göras av ansvarig överläkare. En ändring till högre övervakningsgrad kan även göras av primärjour, avdelningsläkare och specialistutbildad sjuksköterska. Vid behov av tillsyn och övervakning gäller att anhöriga inte får åläggas sådan skyldighet. Kontakt med närstående Närstående skall alltid kontaktas i samband med bedömning av en självmordsnära patient om inte patienten tydligt motsätter sig detta. Kontakten med närstående bör etableras så snart som möjligt, helst redan på intensivvårdsavdelningen eller akutmottagningen. Kontakt med närstående skall alltid dokumenteras i journalen. Kontakt med närstående är viktigt dels utifrån att närstående behöver stöd och hjälp, dels utifrån att närstående kan ge väsentlig information. En tidigt etablerad kontakt med en närstående kan förbättra möjligheterna till stöd och hjälp för patienten längre fram. Bedömning av medicinskt ledningsansvarig Där medicinskt ledningsansvarig överläkare finns, ska avdelningschefen skicka ärendet till denne för bedömning innan det går vidare till verksamhetschef. Avdelningschefen ska vidarebefordra alla ärenden som rör händelser som kan vara självmordsförsök till verksamhetschefen, som avgör om ärendet ska gå vidare till chefläkaren för Lex Maria-bedömning. Sidan 7 av 37

8 Omhändertagandenivåer efter den akuta självmordsriskbedömningen Efter självmordsriskbedömningen följer ett ställningstagande till vilken grad av omhändertagande som är nödvändig. Helst bör patienten och berörd personal komma överens om fortsatta åtgärder. Riskbedömningen skall upprepas under den fortsatta vårdtiden. Fortsatt vård på psykiatrisk avdelning En patient som gjort självmordsförsök bör läggas in på vårdavdelning vid kvarstående hög/mycket hög självmordsrisk. Tvångsvård enligt LPT kan behöva tillämpas. Jourhavande läkare kontaktar personligen sjuksköterska på mottagande avdelning och rapporterar enligt SBAR sin bedömning, ordinerar farmaka och övervakningsgrad samt skriver intagningsmeddelande på fastställt formulär. Ordinerad tillsyn och övervakningsgrad ska dokumenteras i journalen. Det är viktigt att dokumentera åtgärder och klockslag, under vårdtiden. Aktuell vårdform, HSL eller LPT, skall alltid dokumenteras. Tänk på att det är viktigt att rapportera om närstående underrättats, om det finns minderåriga barn eller husdjur, som behöver tas om hand samt att man gått igenom patientens tillhörigheter vid ankomsten till sjukhuset. Omvårdnadspersonalen på akutmottagningen för vuxenpsykiatri överenskommer med avdelningen om lämplig tidpunkt för överflyttning av patienten. Bedömning av självmordsrisk och övervakning görs av psykiatrisk specialistläkare innan patienten läggs in på avdelning. När patienter med självmordsrisk vårdas på avdelning har den ansvarige psykiatriska specialistläkaren skyldighet att instruera tjänstgörande arbetsledare angående övervakning. Varje självmordsnära patient ska utredas och diagnostiseras avseende psykiatriska tillstånd. Skattningsskalor MADRS, bilaga 4, C-SSRS, bilaga 3, Självmordsstegen, bilaga 1 eller SUAS, bilaga 5 kan användas. För den geriatriska patienten finns Geriatric Depression Scale, GDS-15, bilaga 6. Övervakning av en suicidal patient är en krävande omvårdnadsuppgift som bör anförtros erfaren personal. Regelbunden avlösning vid övervakning är nödvändig för att kunna bibehålla koncentrationen och närvaro i patientkontakten. Arbetsledare är ansvarig för rapportering till den personal som är extravak. Värdesätt intuition, att vara lyhörd och observant på patientens icke verbala kommunikation. Rapportera förändringar i patientens tillstånd till arbetsledare/läkare. Självmordsnära patienter anmodas att lämna ifrån sig riskföremål till personalen. Beakta skärp, livremmar, väskremmar, rakblad och dylikt som kan utgöra en fara. Ofta överlämnar patienten sådana föremål till personalen när det påtalas. För övrigt se Ordningsregler generella i kvalitetshandboken. Sidan 8 av 37

9 Kontakt med psykiatrisk öppenvård för patienter som inte läggs in i slutenvård, men där fortsatt psykiatrisk kontakt är nödvändig Patienten ska få en snar återbesökstid till psykiatrisk öppenvård, helst inom tre dygn. Vid återbesöket ska en självmordsriskbedömning göras. Det är viktigt att skapa en bärande relation och inge patienten hopp. Att byta behandlare kan utgöra en risksituation hos självmordsnära personer. Kontakt med psykiatrisk öppenvård efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård För att trygga uppföljningen och kontinuiteten i bedömningen och behandlingsplaneringen måste informationsöverföringen mellan slutenvårdsenhet och öppenvårdsenhet säkerställas. Detta sker genom direkt kontakt och remissförfarande samt genom att inskrivningsmeddelande skickas i Prator till berörd öppenvårdsmottagning. Den initiala uppföljningen efter självmord eller självmordsförsök ska alltid göras inom specialistvården. Först när självmordsrisken sjunkit så att patienten inte längre är självmordsnära kan remittering för fortsatt uppföljning inom primärvården planeras. Primärvården har inte möjlighet att ge säker vård till patienter med hög självmordsrisk. Det bör särskilt beaktas att självmordsrisken är större hos personer som nyligen är utskrivna från psykiatrisk heldygnsvård. Gemensam behandlingskonferens används inom psykiatrin som en lämplig samverkansform. Intyg för att avstå fortsatt psykiatrisk kontakt I situationer när patienten bedöms vara i behov av psykiatrisk vård men patienten anser själv inte att detta är nödvändigt och indikation för vård enligt LPT inte föreligger, bör patienten erbjudas en återbesökstid samt skriftlig information om vart patienten kan vända sig, se bilaga 7. Det kan vara viktigt att ta kontakt med en patient som inte hört av sig eller initialt varit negativ till kontakt. Hembesök kan i vissa fall vara ett alternativ ex mobila team. Alla vårdåtgärder per telefon ska dokumenteras i journalen. Sidan 9 av 37

10 Åtgärder efter fullbordat självmord För självmord inom sjukhuset Efter återupplivningsförsök och konstaterande av dödsfallet skall ett akut möte äga rum i närvaro av överläkare och ansvarig sjuksköterska. Jourläkare eller avdelningsläkare bör också närvara. I detta möte överenskommer man om de omedelbara åtgärderna enligt nedanstående rutin. För samtliga självmord Berörd personal, behandlare, avdelningschef eller i övrigt den som får kännedom om ett självmord ska omgående muntligt eller per telefon informera sin verksamhetschef eller tjänstgörande bakjour om händelsen. Detta gäller all personal i landstinget inklusive primärvårdens beredskapsjour. Närstående underrättas om det inträffade (se nedan). Polis ska alltid kontaktas för att utreda om brott döljer sig bakom ett självmord. Ansvarig läkare ska därför omedelbart kontakta polisen och anmäla det som hänt. Kropp, redskap och rum ska vara så orörda som möjligt för att underlätta polisens arbete. Polismyndighet föranstaltar om rättsmedicinsk undersökning av den avlidne. Den läkare som konstaterar dödsfallet utfärdar dödsbevis. Händelsen rapporteras i MedControl av den som upptäckt händelsen. Ärendeansvarig kopplar genast in verksamhetschefen för fortsatt handläggning enligt Lex Maria. Meddelande till psykiatrin sker genom att aktivera Extern handläggning, verksamhetsområde psykiatri. Allvarlighetsklassificering sätts till katastrofal. När händelsen upptäckts inom annan verksamhet än psykiatrin ska psykiatrin alltid underrättas. Det kan göras via MedControl genom e-post för kännedom till Extern mottagare verksamhetsområde psykiatri. Verksamhet som inte har tillgång till MedControl skickar skriftligt meddelande till: Verksamhetschefen, verksamhetsområde psykiatri, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Om patienten har haft en behandlingskontakt inom primärvård eller extern psykiatrisk enhet skall denna verksamhet underrättas. Även detta kan ske genom MedControl. När självmordet/självmordsförsöket inträffar under pågående vårdtid eller inom 4 veckor efter senaste kontakt med vården sker handläggning enligt respektive förvaltnings rutin för Lex Maria. Sidan 10 av 37

11 Information till närstående Ansvarig överläkare ska omedelbart informera närstående. Informationen bör om möjligt ske i personligt möte med närstående. Var lyhörd och flexibel inför närståendes önskemål och behov. Närstående ska alltid erbjudas psykologiskt stöd. Man bör beakta att det kan finnas flera närstående som behöver stöd. Särskild uppmärksamhet bör ges barn och ungdomar vars föräldrar tagit sitt liv eller gjort självmordsförsök (se handlingsprogram när patienter i vuxenpsykiatrisk vård har barn). Om det visar sig att behov finns av professionell krisbearbetning för närstående ska möjligheter till detta erbjudas. Det kan vara lämpligt att någon annan än den som varit ansvarig för vården av den person som suiciderat ansvarar för krisbearbetningen. Kritik, anklagelser, syndabocksfenomen, lojaliteter och rivalitetskonflikter kan försvåra kontakten. Ett självmord kan utlösa mycket svåra kriser hos närstående som i vissa fall kan komma att behöva stöd under längre tid. Stöd till närstående kan även ges via sjukhuskyrkan, som har stor erfarenhet av närståendestöd vid dödsfall, och polisen, som är en resurs främst i akuta situationer. Polisen är till god hjälp vid akut uppsökande av närstående. Närstående ska informeras om att alla självmord som sker under pågående vårdtid eller inom 4 veckor efter senaste kontakt med vården utreds med händelseanalys och anmäls enligt Lex Maria till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO. Närstående ska informeras om att de har möjlighet att skriva ett yttrande. Information till medpatienter i förekommande fall Patienter på slutenvårdsavdelningen bör informeras på ett lämpligt sätt, bland annat beroende på typ av relation till den avlidne. Informationen kan ges individuellt eller i små grupper. Informationen bör ges av överläkare och avdelningschef Tänk på att medpatienternas tillstånd kan försämras av det inträffade självmordet varför man kan behöva ompröva observationsgrader och permissioner. Genomgång med berörd personal Omedelbar genomgång Så fort som möjligt görs en genomgång av självmordet med inriktning på de känslomässiga upplevelserna hos personalen. Ansvarig chef ansvarar för att genomgången kommer till stånd, men det kan vara lämpligt med en oberoende samtalsledare. Alla i personalgruppen som varit berörda bör delta, även studenter. Om patienten haft behandlare i öppen vård, bör även denna bjudas in. Sidan 11 av 37

12 Retrospektiv genomgång inkl. händelseanalys En retrospektiv genomgång bör ske 4-6 veckor efter dödsfallet. Verksamhetschefen ansvarar för att genomgången kommer till stånd. Tidpunkten är vald för att man ska kunna samla så mycket information och material som möjligt i form av journalanteckningar, polisrapport, obduktionsprotokoll, avvikelserapport, erhållen information från närstående, vårdgrannar och observationer gjorda på vårdavdelningen. Syftet med genomgången är att öka teamets kunskaper om självmordsprevention och komplettera verksamhetschefens yttrande i Lex Maria-anmälan till IVO. Genomgången kan också tjäna som ett avslut på det känslomässiga sorgearbetet. Beräknad tidsåtgång för genomgången är 1½ till 2 timmar och följande punkter bör belysas: a) Detaljerad beskrivning av självmordet och känslor kring detta. b) Genomgång av patientens anamnes. c) Självmordsprocessen, kritiska händelser. d) Rapport från omvårdnadspersonal beträffande observationer på avdelningen. e) Rekonstruktion och hypotesprövning. f) Sammanfattande lärdomar för framtiden. Allvarligt självmordsförsök eller misstänkt självmordsförsök Om osäkerhet föreligger om händelsen ska betraktas som ett allvarligt självmordsförsök, ska alltid specialistläkare kontaktas för att bedöma ärendet. Om specialistläkarens bedömning visar att händelsen är ett självmordsförsök, journalförs detta och avvikelserapport skrivs i MedControl. Händelsen hanteras därefter på samma sätt som vid självmord. Kvalitetsarbete Utbildning i självmordsprevention Kontinuerlig utbildning för läkare, blivande läkare och övrig psykiatripersonal, personal inom somatisk vård, primärvård och övriga vårdgrannar är ett viktigt led i kvalitetsarbetet. Uppdatering av handlingsprogrammet ska ske vartannat år. Kvalitetsindikatorer 1. Antal självmordsnära patienter bedömda av specialistkompetent psykiater inom 24 timmar. 2. Antal patienter som efter remittering till öppenvårdsmottagning fått tid för besök inom 3 dagar. 3. Antal nyanställda som känner till handlingsprogrammet. 4. Antal utförda suicidriskbedömningar, KVÅ-kod AU118 Sidan 12 av 37

13 Referenser Vård av självmordsnära patienter. Kunskapsöversikt. Socialstyrelsen ISBN Artikel nr: Suicidnära patienter-kliniska riktlinjer för utredning och vård Svensk Psykiatri nr 12 Svenska psykiatriska föreningen och Gothia fortbildning ISBN Sidan 13 av 37

14 Bilaga 1 Självmordsstegen (efter professor Jan Beskow) 1. Nedstämdhet/hopplöshet Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig deppig för det mesta? Känns allting hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen? 2. Dödstankar Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva? 3. Dödsönskan Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa vakna nästa morgon? 4. Självmordstankar Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har du tänkt ut hur du skulle göra? 5. Självmordsönskan Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? Är det något som håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta leva? 6. Självmordsförsök Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det du tänkte göra eller gick det inte? Vad gjorde du? När? Var? Varför? 7. Självmordsplaner Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du skall göra? Har du bestämt när du skall göra det? 8. Självmordsförberedelser Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har du skaffat andra redskap? Rep? Kniv? 9. Självmordsavsikt Har du bestämt dig för att ta livet av dig? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du gjort dig av med saker du inte vill ska finnas kvar efter dig? Har du sett till att träffa kompisar en sista gång? Sidan 14 av 37

15 Bilaga 2 SIS, Skala för suicidavsikt Objektiva omständigheter Skala för suicidavsikt (SIS) (Beck et al. 1979, tolkning Beskow 2002) 1. Isolering 0 någon närvarande 1 någon i närheten eller inom syn- eller hörhåll 2 ingen i närheten eller inom syn- eller hörhåll 2. Vald tidpunkt 0 ingripande sannolikt 1 ingripande osannolikt 2 ingripande högst osannolikt 3. Åtgärder för att förebygga upptäckt/ingripande 0 inga åtgärder 1 passiva åtgärder, t ex undvikande av andra men ingenting gjort för att hindra dem att ingripa, ensam i ett rum med olåst dörr 2 aktiva åtgärder, t ex låst dörr 4. Handlande för att skaffa hjälp under/efter försöket 0 meddelat potentiell hjälpare om försöket 1 kontaktade men meddelande inte uttryckligen potentiell hjälpare om försöket 2 tog ingen kontakt med potentiell hjälpare 5. Sista handlingen inför väntad död (t ex testamente, gåvor, försäkring) 0 inga 1 tänkte på eller gjorde vissa föranstaltningar 2 gjorde upp bestämda planer eller avslutade föranstaltningar 6. Aktiv förberedelse för försöket 0 ingen 1 mycket liten till måttlig 2 omfattande 7. Självmordsmeddelande 0 inget meddelande 1 meddelande endast övervägt eller skrivet men sönderrivet 2 meddelande finns 8. Avsikt öppet meddelat före försöket 0 inget har sagts 1 oklar kommunikation 2 otvetydig kommunikation Sidan 15 av 37

16 Egen beskrivning 9. Angivit syfte med försöket 0 att påverka omgivningen, få uppmärksamhet, hämnas 1 blandning av 0 och 2 2 fly, lösa problem 10. Förväntan om dödlig utgång 0 ansåg död osannolik 1 ansåg död möjlig men inte trolig 2 ansåg dödlig utgång trolig eller säker 11. Uppfattning om metodens livsfarlighet 0 åsamkade sig själv mindre skada än man trodde skulle vara dödlig 1 var osäker på om handlingen var dödande 2 åsamkade skada som man bedömde tillräcklig eller mer än tillräcklig för att vara dödande 12. Försökets allvar 0 ville inte på allvar göra slut på livet 1 oviss om allvarlig avsikt att ta sitt liv 2 försökte på allvar ta sitt liv 13. Inställning till liv/död 0 ville inte dö 1 blandning av 0 och 2 2 ville dö 14. Uppfattning om medicinska möjligheter till upplivning 0 trodde att medicinskt ingripande kunde avvärja döden 1 oviss om döden kunde avvärjas genom medicinskt ingripande 2 säker på att dö trots medicinskt ingripande 15. Grad av förberedelse 0 ingen impulshandling 1 övervägt handlingen högst 3 timmar före försöket 2 övervägt mer än 3 timmar före försöket Maxpoäng = 30 (Ju högre poäng desto allvarligare suicidavsikt.) Sidan 16 av 37

17 Bilaga 3 C-SSRS, Columbia självmordsbenägenhet - bedömningsskala COLUMBIA SJÄLVMORDSBENÄGENHET BEDÖMNINGSSKALA (C-SSRS) Baseline Version Posner, K.; Brent, D.; Lucas, C.; Gould, M.; Stanley, B.; Brown, G.; Fisher, P.; Zelazny, J.; Burke, A.; Oquendo, M.; Mann, J. Friskrivningsklausul: Denna skala är avsedd att användas av läkare utbildade på C-SSRS. Frågorna i formuläret Columbia självmordsbenägenhet - bedömningsskala (C-SSRS) är föreslagna fördjupningar. Avgörandet om självmordsbenägenhet föreligger beror slutligen på klinisk bedömning. Definitionerna på självmordshändelser i denna skala grundas på dem som används i The Columbia Suicide History Form, utarbetad av John Mann, MD, och Maria Oquendo, MD, Conte Center for the Neuroscience of Mental Disorders (CCNMD), New York State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Drive, New York, NY, (Oquendo M. A., Halberstam B. & Mann J. J., Risk factors for suicidal behavior: utility and limitations of research instruments. In M.B. First [Ed.] Standardized Evaluation in Clinical Practice, sid , 2003.) För omtryck av C-SSRS kontakta Kelly Posner, Ph.D., New York State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Drive, New York, New York, 10032; vid frågor eller utbildningsbehov kontakta posnerk@childpsych.columbia.edu 2008 The Research Foundation for Mental Hygiene, Inc. C-SSRS-Baseline - Sweden/Swedish - Version of Feb 10 - Mapi Research Institute. ID5353 / C-SSRS-Baseline_AU3.0_swe-SE.doc Sidan 17 av 37

18 SJÄLVMORDSTANKAR Ställ fråga 1 och 2. Om båda är negativa, fortsätt till avsnitt Självmordsbeteende. Om svaret på fråga 2 är ja, ställ frågorna 3, 4 och 5. Om svaret på fråga 1 och/eller 2 är ja, besvara delen Intensitet på tankarna nedan. 1. Önskan att vara död Personen bekräftar tankar om en önskan att vara död eller inte leva längre, eller önskan att somna och inte vakna igen. Har du någon gång önskat att du vore död eller önskat att du kunde somna och inte vakna igen? Patientens livstid - tiden han/hon kände sig mest självmordsbenägen Ja Nej Om ja, beskriv: 2. Icke-specifika aktiva självmordstankar Allmänna icke-specifika tankar på att vilja avsluta sitt liv/begå självmord (t.ex. "jag har tänkt på att ta livet av mig") utan tankar på olika sätt att ta livet av sig/associerade metoder, avsikt, eller planer. Har du haft några som helst tankar på att ta livet av dig? Om ja, beskriv: 3. Aktiva självmordstankar med någon typ av metod (ingen plan) utan avsikt att agera Personen bekräftar tankar på självmord och har tänkt på minst en metod under utvärderingsperioden. Detta skiljer sig från en specifik plan med tid, plats eller utarbetade detaljer om metod (t.ex. har tänkt på en metod att ta livet av sig men ingen specifik plan). Inkluderar person som skulle säga "jag tänkte ta en överdos, men gjorde aldrig någon specifik plan på var eller hur jag faktiskt skulle göra det och jag skulle aldrig genomföra det". Har du funderat över hur du skulle kunna genomföra detta? Om ja, beskriv: 4. Aktiva självmordstankar med en viss avsikt att agera, utan en specifik plan Aktiva självmordstankar på att ta livet av sig och personen berättar att han/hon har en viss avsikt att agera efter dessa tankar, till skillnad från "Jag har tänkt på det, men jag kommer definitivt inte att göra något åt det". Har du haft dessa tankar och haft någon avsikt att agera efter dem? Om ja, beskriv: 5. Aktiva självmordstankar med en specifik plan och avsikt Tankar på att ta livet av sig med en detaljerad plan helt eller delvis utarbetad och personen har en viss avsikt att genomföra den. Har du börjat planera eller har du planerat detaljerna över hur du skall ta livet av dig? Har du för avsikt att genomföra planen? Om ja, beskriv: INTENSITET PÅ TANKARNA Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Sidan 18 av 37

19 Följande parametrar skall bedömas avseende den allvarligaste typen av tankar (dvs.,1-5 ovan, där 1 är den minst allvarliga och 5 är den allvarligaste). Fråga om tid han/hon kände sig mest självmordsbenägen. Allvarligaste tankar: Typ nr (1-5) Beskrivning av tankarna Frekvens Hur många gånger har du ha haft dessa tankar? (1) Mindre än en gång i veckan (2) En gång i veckan (3) 2-5 gånger i veckan (4) Dagligen eller nästan dagligen (5) Många gånger varje dag Varaktighet När du har dessa tankar, hur länge varar de? (1) Flyktigt - ett par sekunder eller minuter (2) Mindre än 1 timma/en del av tiden (3) 1-4 timmar/en stor del av tiden (4) 4-8 timmar/största delen av dagen (5) Mer än 8 timmar/ständigt eller kontinuerligt Kontrollerbarhet Kunde/kan du sluta att tänka på att ta livet av dig eller att vilja dö om du vill? (1) Kan lätt kontrollera tankarna (4) Kan med stor svårighet kontrollera tankarna (2) Kan med liten svårighet kontrollera tankarna (5) Oförmögen att kontrollera tankarna (3) Kan med viss svårighet kontrollera tankarna (0) Försöker inte kontrollera tankarna Avskräckande Finns det saker - någon eller något (t.ex. familjen, religion, dödssmärta) - som hindrade dig från att vilja dö eller att agera efter tankar på att begå självmord? (1) Det avskräckte dig definitivt från att försöka begå självmord (4) Det avskräckte dig troligtvis inte (2) Det avskräckte dig förmodligen (5) Det avskräckte dig definitivt inte (3) Osäker på om det avskräckte dig (0) Ej aktuellt Skäl till tankarna Vilka skäl hade du för att tänka på att vilja dö eller ta livet dig, med andra ord du kunde inte fortsätta leva med smärta, hämnas eller få en reaktion från andra, eller både och? (1) Helt och hållet för att få uppmärksamhet, hämnas eller få en reaktion från andra. (2) Mest för att få uppmärksamhet, hämnas eller få en reaktion från andra. (4) Mest för att få slut på smärtan (du kunde inte fortsätta leva med smärtan eller så som du kände dig). (5) Helt och hållet för att få slut på smärtan (du kunde inte fortsätta leva med smärtan eller så som du kände dig). (0) Ej aktuellt Allvarligast Sidan 19 av 37

20 (3) Lika mycket för att få uppmärksamhet, hämnas eller få en reaktion från andra som för att få slut på smärtan. SJÄLVMORDSBETEENDE (Kryssa för allt som är aktuellt så länge det är separata händelser; skall fråga om alla typer) Faktiskt försök: En handling för att potentiellt skada sig själv genomförd med åtminstone någon önskan att dö som ett resultat av handlingen. Beteendet var delvis tänkt som en metod att ta livet av sig. Avsikten behöver inte vara 100 %. Om det finns någon avsikt/önskan att dö i samband med handlingen kan den anses vara ett faktiskt självmordsförsök. Det behöver inte ha skett någon skada eller medfört något men, enbart en möjlighet för skada eller men. Om personen trycker på avtryckaren med skjutvapnet i munnen, men skjutvapnet är trasigt så att ingen skada sker anses detta vara ett försök. Antydd avsikt: Även om en individ förnekar avsikt/önskan att dö, kan man kliniskt dra slutsatsen från beteendet eller omständigheterna. T.ex. en mycket klar dödshandling som klart och tydligt inte är en olyckshändelse, dvs. inget annat än självmord kan ha varit avsikten (t.ex. skott mot huvudet, hopp från ett fönster från en våning högt upp). Likaledes, om någon förnekar avsikten att dö, men han/hon trodde att gärningen kunde vara dödlig kan slutsats dras att avsikt fanns. Har du gjort ett självmordsförsök? Har du gjort något för att skada dig själv? Har du gjort något farligt där du kunde ha dött? Vad gjorde du? Gjorde du detta som ett sätt att avsluta ditt liv? Ville du dö (även svag önskan) när du? Försökte du avsluta ditt liv när du? Eller trodde du att du möjligen skulle kunna ha dött av? Eller gjorde du det helt och hållet av andra skäl/utan NÅGON avsikt att ta livet av dig (som att lindra stress, må bättre, få sympati, eller för att något annat skulle hända)? (Beteende att skada sig själv utan självmordsavsikt) Om ja, beskriv: Patientens livstid Ja Nej Totalt antal försök Ja Nej Har personen ägnat sig åt icke-suicidalt beteende att skada sig själv? Sidan 20 av 37

21 Avbrutet försök: När personen blivit avbruten (av yttre omständigheter) i att börja med beteendet att potentiellt skada sig själv (om det inte vore för det skulle ett faktiskt försök inträffat). Överdos: Personen har tabletter i handen men hindras från att svälja dem. När personen en gång svalt några tabletter blir detta ett försök snarare än ett avbrutet försök. Skjuta sig: Personen har ett skjutvapen riktat mot sig själv, skjutvapnet tas bort av någon annan, eller personen hindras på något sätt att trycka av. Om personen trycker av är det ett försök även om skottet inte går av. Hoppa: Personen är beredd att hoppa, någon tar tag i personen och drar bort honom/henne från kanten. Hängning: Personen har en snara runt halsen men hänger ännu inte - hindras från att göra det. Har det funnits något tillfälle när du börjat göra något för att avsluta ditt liv, men någon eller något hindrade dig innan du faktiskt gjorde något? Om ja, beskriv: Uppgivet försök: När personen gör förberedelser inför ett självmordsförsök, men själv avbryter innan han/hon faktiskt har ägnat sig åt något självdestruktivt beteende. Exemplen liknar avbrutna försök, förutom att individen stoppar sig själv istället för att bli stoppad av något annat. Har det funnits något tillfälle när du börjat göra något för att avsluta ditt liv, men du stoppade försöket själv innan du faktiskt gjorde något? Om ja, beskriv: Ja Nej Totalt antal avbrutna försök: Ja Nej Totalt antal uppgivna försök: Förberedande handling eller beteende: Handling eller förberedelse inför ett nära förestående självmordsförsök. Detta kan innefatta allt utöver att uttrycka det i ord eller tanke, så som att förbereda en specifik metod (t.ex. skaffa tabletter, skaffa ett skjutvapen) eller förbereda för sin död genom självmord (t.ex. ge bort saker, skriva ett självmordsbrev). Har du gjort några förberedelser för ett självmordsförsök eller förberett dig på att ta livet av dig (t.ex. samla ihop tabletter, skaffa ett skjutvapen, ge bort värdesaker eller skriva ett självmordsbrev)? Om ja, beskriv: Självmordsbeteende: Självmordsbeteende förekom under utvärderingsperioden. Svara endast för faktiska försök Senaste försök Datum: Mest dödliga försök Datum: Sidan 21 av 37

22 Faktisk dödlighet/medicinsk skada: 0. Ingen eller mycket liten fysisk skada (t.ex. ytliga skråmor). 1. Liten fysisk skada (t.ex. slött tal, första gradens brännskador, mindre blödning, vrickning/stukning). 2. Måttlig fysisk skada; medicinskt omhändertagande nödvändigt (t.ex. vid medvetande men sömnig, reagerar till viss del, andra gradens brännskador, blödning från större kärl). 3. Måttligt svår fysisk skada; sjukhusinläggning och troligen intensivvård nödvändig (t.ex. i koma med intakta reflexer, tredje gradens brännskada på mindre än 20 % av kroppen, omfattande blodförlust men kan återhämta sig, omfattande frakturer). 4. Svår fysisk skada; sjukhusinläggning och intensivvård nödvändig (t.ex. i koma utan reflexer, tredje gradens brännskador på mer än 20% av kroppen, omfattande blodförlust med instabila vitala tecken, stor skada på vitalt område). 5. Död Potentiell dödlighet: Svara enbart om faktisk dödlighet=0 Trolig dödlighet vid faktiskt försök men ingen medicinsk skada (följande exempel; potentiellt mycket dödligt utan att ha orsakat någon faktisk medicinsk skada: stoppat skjutvapen i munnen och tryckt av, men skottet gick ej av, så ingen medicinsk skada; låg på spåret med ett annalkande tåg men slängde sig undan innan han/hon blev överkörd). 0 = Beteendet skulle troligtvis inte resulterat i skada 1 = Beteendet skulle troligtvis ha resulterat i skada men troligtvis inte orsakat död 2 = Beteendet skulle troligtvis ha resulterat i död trots tillgänglig medicinsk vård Fyll i kod Fyll i kod Fyll i kod Fyll i kod Sidan 22 av 37

23 Bilaga 4 MADRS, Montgomery Åsberg Depression Rating Scale Skattningsskalan MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psychiatry 1979;134: Instruktion till skattaren: Skattningen bör baseras på en flexibel klinisk intervju. Patienten uppmanas till en början att med egna ord beskriva sitt tillstånd. Därefter kan intervjuaren ställa frågor, till en början öppet formulerade och efter hand mer specifika för att belysa de rapporterade variabler som inte blivit tillfredsställande täckta. Den första intervjun i en serie skattningar är på visst sätt en träning både för skattaren och patienten. Det kan därför vara lämpligt att låta den täcka en längre tidsrymd än den som skattningen avser, för att övertyga sig om att frågorna blivit förstådda och ge skattaren tillfälle att sätta sig in i sjukhistorien. Detta kommer att göra det lättare för skattaren att formulera sina frågor i senare intervjuer. För varje ny skattning bör ett nytt fullständigt skattningsformulär användas. 1. Nedstämdhet Avser uppgift om sänkt grundstämning oavsett om den tar sig yttre uttryck eller ej. Omfattar känslor av sorgsenhet, olycklighet, tungsinthet, hopplöshet och hjälplöshet. Bedömningen baseras på intensitet, varaktighet och i vilken grad sinnesstämningen påverkas av yttre omständigheter. Förhöjd sinnesstämning skattas "0" 0. Neutralt stämningsläge. Kan känna såväl tillfällig munterhet som nedstämdhet, alltefter omständigheterna, utan övervikt för ena eller andra stämningsläget Övervägande upplevelser av nedstämdhet men ljusare stunder förekommer Genomgående nedstämdhet och dyster till sinnes. Sinnesstämningen påverkas föga av yttre omständigheter Genomgående upplevelser av maximal nedstämdhet. Sidan 23 av 37

24 2. Sänkt grundstämning Avser en sänkning av det emotionella grundläget (till skillnad från situationsutlösta affekter). Omfattar dysterhet, tungsinne och nedstämdhet, som manifesterar sig i mimik, kroppshållning och rörelsemönster. Bedömningen baseras på utpräglingsgrad och avledbarhet Förhöjd grundstämning skattas "0" på detta item. 0. Neutralt stämningsläge Se genomgående nedstämd ut, men kan tillfälligt växla till ljusare sinnesstämning Ser nedstämd och olycklig ut oavsett samtalsämne Genomgående uttryck för extrem dysterhet, tungsinne eller förtvivlad olycka. 3. Ångestkänslor Avser känslor av vag psykisk olust, inre oro eller obehaglig inre spänning, ångest eller vånda, som kan stegras till det outhärdliga. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens, duration och behov av hjälp. Särhålles från nedstämdhet (1). 0. Mestadels lugn Tillfälliga känslor av obehaglig psykisk spänning Ständig känsla av inre oro, någon gång så intensiv att den endast med viss svårighet kan bemästras Långdragna ångestkänslor. Överväldigande känslor av sträck eller dödsångest, som ej kan bemästras på egen hand. 4. Minskad nattsömn Avser uppgifter om minskad sömntid eller sömndjup i förhållande till de ordinära sömnvanorna. Ökad sömn skattas "0" på detta item. 0. Sover som vanligt Måttliga insomningssvårigheter eller kortare, ytligare eller oroligare sömn än vanligt Minskad sömntid (minst två timmar mindre än normalt). Vaknar ofta under natten även utan yttre störningar Mindre än två till tre timmars nattsömn totalt. Sidan 24 av 37

25 5. Minskad aptit Avser upplevelser av att aptiten är sämre än normalt. 0. Normalt eller ökad aptit Dålig matlust Aptit saknas nästan helt, maten smakar inte, måste tvinga sig att äta Måste övertalas att äta något överhuvudtaget. Matvägran. 6. Koncentrationssvårigheter Avser svårigheter att samla tankarna eller koncentrera sig. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens och i vilken mån olika aktiviteter försvåras. 0. Inga koncentrationssvårigheter Tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade vid t ex läsning eller TV-tittande Uppenbara koncentrationssvårigheter som försvårar läsning eller samtal Kontinuerliga, invalidiserande koncentrationssvårigheter. 7. Initiativlöshet Avser den subjektiva upplevelsen av initiativlöshet, känslan av att behöva övervinna ett motstånd, innan en aktivitet kan påbörjas. 0. Ingen svårighet att ta itu med nya uppgifter Lätta igångsättningssvårigheter Svårt komma igång även med enkla rutinuppgifter, som kräver stor ansträngning Oförmögen att ta initiativ till de enklaste aktiviteter. Kan inte påbörja någon verksamhet på egen hand. Sidan 25 av 37

26 8. Minskat känslomässigt engagemang Avser upplevelser av minskat intresse för omvärlden eller för sådana aktiviteter som vanligen bereder nöje eller glädje. Subjektiv oförmåga att reagera känslomässigt inför människor eller företeelser i omgivningen. 0. Normalt intresse för omvärlden och för andra människor Svårigheter att finna nöje i sådant som vanligen väcker intresse. Minskad förmåga att bli arg eller irriterad Ointresserad av omvärlden. Upplevelser av likgiltighet inför vänner och bekanta Total oförmåga att känna adekvat sorg eller vrede. Total eller smärtsam likgiltighet och oförmåga att uppleva känslor även för närstående. 9. Depressivt tankeinnehåll Avser självförebråelser, självanklagelser, föreställningar om synd och skuld, mindervärdighet och ekonomisk ruin. 0. Inga pessimistiska tankar Fluktuerande självförebråelser och mindervärdesidéer Ständiga självanklagelser. Klara, men inte orimliga, tankar om synd eller skuld. Uttalat pessimistisk framtidssyn Absurda föreställningar om ekonomisk ruin och oförlåtliga synder. Absurda självanklagelser. 10. Livsleda och självmordstankar Avser upplevelser av livsleda, dödsönskningar och självmordstankar samt förberedelser för självmord. Eventuella självmordsförsök påverka ej i sig skattningen. 0. Ordinär livslust. Inga självmordstankar Livsleda, men inga eller endast vaga dödsönskningar Självmordstankar förekommer och självmord betraktas som en tänkbar utväg, men ingen bestämd självmordsavsikt Uttalade avsikter att begå självmord när tillfälle bjuds. Aktiva förberedelser för självmord. Sidan 26 av 37

27 Totalpoäng MADRS:... Namn:... Personnummer:... Datum:... Sidan 27 av 37

28 Bilaga 5 SUAS, Självskattningsformulär S U A S Självskattningsformulär Översättning till svenska: Professor Lil Träskman Bendz Bearbetning: Med Dr. Anders Nimeus Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, Avd Psykiatri Lunds Universitet Instruktioner Var snäll och läs nedanstående grupper av påståenden noggrant och ringa in det påstående i varje fråga som bäst beskriver hur Du har känt dig senaste veckan inkluderat idag. Var noga med att läsa alla påståenden i varje fråga innan Du gör Ditt val. Du kan eventuellt uppleva att några av påståenden inte gäller Dig, svara då. "0". Observera att frågorna gäller ditt mående senaste veckan! Var vänlig hoppa inte över någon fråga! Fråga 1 0. Jag kan vara både glad och ledsen, allt efter omständigheterna. 1. Jag är mestadels positiv och glad, men perioder av missmod finns. 2. Jag är ofta nedstämd trots att ljusare stunder förekommer. 3. Jag är nästan alltid nedstämd och förtvivlad, och bättre stunder är sällsynta. 4. Mitt liv är helt förstört av djupaste förtvivlan och lidande. Fråga 2 0. Jag känner mig sällan retlig. 1. Jag har lättare än vanligt att känna mig argsint eller retlig. 2. Jag känner mig ofta irriterad eller retlig utan någon egentlig orsak. 3. Jag känner mig nästan alltid irriterad och ibland riktigt ilsken utan någon egentlig orsak. 4. Jag är alltid, och egentligen utan någon direkt orsak, påtagligt både irriterad och ilsken. Jag har stora svårigheter att behärska mig. Sidan 28 av 37

29 Fråga 3 0. Jag orkar med mina vardagssysslor, och blir sällan trött. 1. Jag sköter mitt dagliga arbete, men blir ofta trött. 2. Jag har ibland svårt att sköta mina vardagssysslor, och måste ofta ta pauser och vila mig. 3. Jag är nästan alltid mycket trött och nersliten, och får ofta avbryta vad jag har för handen. 4. Jag är på grund av mycket svår trötthet helt oförmögen att göra någonting. Fråga 4 0. Jag är inte speciellt känslig för tillrättavisningar eller kritik. 1. Någon enstaka gång kan jag känna mig avvisad eller personligt förolämpad då någon tillrättavisar eller kritiserar. 2. Jag har lättare än vanligt att känna mig avvisad eller personligt förolämpad när jag får tillrättavisningar eller kritik. 3. Jag känner mig mycket ofta djupt sårad och personligt förolämpad över tillrättavisningar och kritik. 4. Min omgivning försöker medvetet att genom tillrättavisningar och kritik att skada mig. Fråga 5 0. Jag har bra och regelbunden kontakt med mina vänner och anhöriga. 1. Jag har bra kontakt med mina vänner och anhöriga, men glesare än förr. 2. Jag har idag kontakt med bara några av mina närmsta vänner och anhöriga. 3. Det är bara någon enstaka vän som jag någon gång pratar med. 4. Jag orkar inte med någon annan och lever helt isolerad. Fråga 6 0. Jag hanterar känslomässiga problem på ett tillfredsställande sätt. 1. Jag kan vid enstaka tillfällen ha svårt att handskas med känslomässiga problem. 2. Jag har en begränsad förmåga att se alternativa lösningar på mina känslomässiga problem. 3. Jag ser sällan eller aldrig lösningar på mina känslomässiga problem. 4. Jag känner mig helt oförmögen att tänka på mina känslomässiga problem. Sidan 29 av 37

30 Fråga 7 0. Jag litar på mig själv och mina beslut. 1. Jag kan vid något enstaka tillfälle bli osäker på min förmåga att hantera min egen situation. 2. Jag är oftare utlämnad åt ödet eller omgivningen än min egen förmåga. 3. Jag fattar mycket sällan mina egna beslut utan är utlämnad åt omgivningen eller ödet. 4. Jag är helt kontrollerad av ödet eller omgivningen, utan inflytande över min egen tillvaro. Fråga 8 0. Jag känner mig avslappnad. 1. Jag har svårare än vanligt att slappna av. 2. Jag är ofta obehagligt spänd i hela kroppen. 3. Jag är nästan aldrig avslappnad, utan muskelspänning och andra fysiska obehag dominerar. 4. Jag är aldrig avslappnad, utan lider av ständigt svår och plågsam muskelspänning. Fråga 9 0. Jag känner mig lugn och utan ängslan. 1. Jag har lättare än vanligt att bli oroad. 2. Jag blir lätt ängslig och orolig, och har lätt för att överdriva mina bekymmer. De lugna stunderna överväger trots allt. 3. Jag känner mig sällan eller aldrig lugn, utan bekymmer och rädsla både för nuet och min framtid oroar mig. 4. Jag har ständigt svår ångest och olustkänsla, och plågas av bekymmer och rädsla. Fråga Jag känner mig kroppsligt frisk. 1. Jag oroar mig ibland över min kroppsliga hälsa, men kan dock lätt slå ifrån mig tanken. Sidan 30 av 37