Handlingsprogram för omhändertagande av suicid och suicidnära tillstånd vid Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

Transkript

1 : Akademiska sjukhuset Division: Psykiatridivisionen Verksamhetsområde: Alla Enhet: Alla avdelningar och mottagningar Dokumenttyp Vårdrutin Godkänt av: Karin Norlén/ Divisionschef / Godkänt den: Skapat av: Maria Holstad och Birgitta Lanner Skapat den: Under kategori: Vård, Reviderat av: Reviderat den: Handlingsprogram för av suicid och suicidnära tillstånd vid Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Reviderat , fastställt i DLG

2 Inom den psykiatriska verksamheten kommer vi dagligen i kontakt med människor som har varierande grad av suicidtankar eller som har gjort suicidförsök. Kunskap om suicidproblematik och förmåga till bedömning av suicidrisk hos våra patienter måste därför ingå som en självklar del i vårt professionella ansvar. För att förbättra möjligheterna att på ett tillfredsställande sätt bedöma suicidrisk och skapa tillfredsställande rutiner för utredning, övervakning och behandling av suicidnära patienter har detta handlingsprogram tillskapats. Begreppet suicidnära patient omfattar tre kategorier: De som nyligen (inom senaste året) har gjort ett suicidförsök. De som har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under närmaste tiden framöver. De som utan att ha allvarliga suicidtankar ändå, på grund av omständigheterna i övrigt, bedöms vara i riskzonen för suicid genom att de utsätts för starkt negativa livshändelser. I. Akut bedömning och. Det är indikation för psykiatrisk specialistläkarbedömning när en patient uppfattas som suicidnära enligt ovan. Många patienter har efter ett suicidförsök den initiala kontakten på somatiska vårdenheter och ett gott samarbete mellan somatik och psykiatri är därför ytterst väsentligt för vården. Samarbetet är formulerat i riktlinjer för av patienter med suicidrisk enligt bilaga 1 och bilaga 2. Om patienten har en pågående vårdkontakt inom psykiatrin bör den person som träffat patienten försöka nå vederbörande patientansvarig läkare eller kontaktman för att få information. Bakgrundsfaktorer/omständigheter relaterade till ökad suicidrisk: Tidigare självmordsförsök. Nyligen inskriven eller utskriven från psykiatrisk vård. Psykisk sjukdom, särskilt depression, bipolär sjukdom och schizofreni. Beroende/missbruk av alkohol, läkemedel och/eller narkotiska droger. Personlighetsstörning, särskilt kluster B enligt DSM-IV. Vissa karakteristiska reaktionssätt, som lättkränkthet och fientlighet. Psykisk störning och suicid inom familjen eller nära omgivning. Erfarenheter av våld, våldtäkt, övergrepp, incest. Gäller både förövare och de som blivit utsatta för dessa händelser. Uttalad kränkning. Somatisk sjukdom eller skada, speciellt sådana som drabbar centrala nervsystemet (epilepsi, trauma, hjärntumör, stroke, MS, Huntingtons sjukdom), maligna sjukdomar, hiv/aids, SLE. Somatisk smärta. Psykosociala problem förknippade med skam- och skuldkänslor exempelvis körkortsindragning, rättsliga processer, uppsägning, separationer. Byte av behandlare, vårdkontakt och/eller mottagning Tidigare negativa erfarenheter av vård, eller negativa förväntningar på vård. Ensamhet Ålderdom Vid samtal med patient som nyligen gjort suicidförsök är det väsentligt att uppmärksamma följande:

3 1. Omständigheter kring suicidförsöket. 2. Utlösande faktorer vid suicidförsöket. 3. Motiv till suicidförsöket. 4. Upplevelser efter suicidförsöket. 5. Livshändelser och livshistoria. 6. Tidigare suicidförsök. 7. Socialt stöd. Efter händelse, när man misstänker suicidförsök, ska suicidriskbedömning göras av specialistläkare enligt SIS-skala (skala för självmordsavsikt), se bilaga 3 Händelsen ska dokumenteras och registreras som en avvikelse i MedControl. Där medicinskt ledningsansvarig överläkare finns, ska avdelningschefen skicka ärendet till denne för bedömning, innan det går vidare till verksamhetschef. Avdelningschefen ska vidarebefordra alla ärenden som rör händelser, som kan vara suicidförsök, till verksamhetschefen, som avgör om ärendet ska gå vidare till chefläkaren för Lex Maria-bedömning. Suicidrisk bedöms alltid utifrån en sammanvägning av anamnes, psykisk status, preliminär diagnos, statistiska riskfaktorer och utfall av ovan nämnda skala. Suicidrisk ska beaktas vid varje besök och alltid dokumenteras. Beakta även att akut riskbedömning är en samtidig bedömning och krisintervention. Anhörigkontakt Anhöriga skall alltid kontaktas i samband med bedömning av en suicidnära patient om inte patienten tydligt motsätter sig detta. Kontakt med anhöriga bör etableras så snart som möjligt, helst redan på intensivvårdsavdelningen eller akutmottagningen. Anhörigkontakt skall alltid dokumenteras. Kontakt med anhöriga är viktigt dels utifrån att anhöriga behöver stöd och hjälp, dels utifrån att anhöriga kan ge väsentlig information. En tidigt etablerad kontakt med en anhörig kan även förbättra möjligheterna till stöd och hjälp för patienten längre fram av denne anhörige. II. Omhändertagandenivåer efter den akuta riskbedömningen. Efter riskbedömningen följer ett ställningstagande till vilken grad av som är nödvändig i det enskilda fallet. Helst bör bedömningen resultera i en överenskommelse mellan patienten och berörd personal om fortsatta åtgärder. Riskbedömningen skall upprepas under den fortsatta vårdtiden. 1. Fortsatt vård på psykiatrisk avdelning. I normalfallet bör en patient som gjort suicidförsök läggas in på vårdavdelning med tanke på kvarstående suicidrisk. Tvångsvård enligt LPT kan behöva tillämpas. Sidan 3 av

4 Vid överförande av en patient från en vårdenhet till en annan eller från akutmottagningen till en vårdavdelning är det av stor vikt att överföringsrutiner finns och fungerar. Riktlinjer för detta har formulerats i bilaga 8. Graden av tillsyn ordineras enligt formuläret Övervakning av patienter med suicidrisk, bilaga 9. I vissa fall kan patienten efter suicidförsök behöva fortsatt vård på somatisk vårdavdelning. Ansvarsfördelningen mellan psykiatrin och somatiken är viktig att då klarlägga och detta framgår av en särskild skrivelse: Bilaga 2. Varje suicidnära patient ska utredas och diagnosticeras för psykiatriska tillstånd som ligger till grund för suicidaliteten. Det föreligger starkt samband mellan suicidalitet och framförallt diagnoserna depression, psykos, bipolär sjukdom, missbruk/beroende och personlighetsstörning. Någon av skattningsskalorna MADRS (egenbedömning respektive behandlarbedömning), bilaga 4, CPRS, bilaga 5, Självmordsstegen, bilaga 6 eller SUAS, bilaga 7 ska användas. Självmordsstegen, benämnd suicidstegen, finns i Cosmic. Rapportering på vårdavdelningen Arbetsledare är ansvarig för rapportering till den personal som är extravak. Värdesätt intuition, var lyhörd och observant på patientens icke verbala kommunikation. Rapportera förändringar i patientens tillstånd till arbetsledare/läkare. Extravak Övervakning av en suicidal patient är en krävande omvårdnadsuppgift som bör anförtros erfaren personal. Regelbunden avlösning vid övervakning är nödvändig för att kunna bibehålla koncentrationen och närvaro i patientkontakten. Dokumentation Gällande observationsgrad ska dokumenteras i journalen. Väsentlig dokumentation, exempelvis åtgärder och klockslag, är mycket viktig information i stunden men också vid en eventuell rekonstruktion av ett händelseförlopp. Visitering Samtliga självmordsnära patienter anmodas att lämna ifrån sig riskföremål till personalen. Beakta skärp, livremmar, väskremmar och dylikt som kan utgöra en fara. Ofta överlämnar patienten sådana föremål till personalen när det påtalas. För övrigt se Ordningsregler generella i kvalitetshandboken. 2. Kontakt med psykiatrisk öppenvård för patienter som ej läggs in i slutenvård, men där fortsatt psykiatrisk kontakt är nödvändig. Oavsett om patienten tidigare har haft kontakt med psykiatrin bör hon/han få en besökstid inom tre dygn. Vid besöket ska en förnyad suicidbedömning göras. Att byta behandlare kan hos suicidnära personer vara en risk. Det är viktigt att skapa en bärande relation och inge patienten hopp. 3. Kontakt med psykiatrisk öppenvård efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Sidan 4 av

5 Mycket viktigt är god kontakt och information mellan slutenvårdsenhet och öppenvårdsenhet för att trygga uppföljningen och kontinuiteten i bedömningen och behandlingsplaneringen. Det bör särskilt beaktas att suicidrisken är större hos personer som nyligen är utskrivna från psykiatrisk heldygnsvård. Gemensam behandlingskonferens är en lämplig samverkansform. 4. Förhållningssätt Patientens första kontakt med vården, såväl öppen som sluten vård, förmedlas ofta genom omvårdnadspersonal. Detta möte är av stor betydelse för att en förtroendefull relation ska kunna byggas upp. En god relation med vårdpersonalen uppfattas som central och i många fall livräddande. Ett bemötande som patienten uppfattar som avvisande eller kränkande leder ofta till skam och flyktreaktioner, vilket försvårar eller omöjliggör fortsatt behandling. Hos den självmordsnära patienten finns ofta en ambivalens som kan yttra sig i ett motsägelsefullt beteende. Patienten kan vara hjälpsökande men också avvisande. Det är en svår balansgång för personalen att samtidigt skydda och respektera patienten. Självmordsmeddelanden kan medvetet eller omedvetet signaleras av patienten till personalen och på så sätt leda till ingripande som kan rädda patienten. Patienten behöver hela tiden få hopp förmedlat genom att vi: Erbjuder en god vårdmiljö. Visar omsorg, värme och omtanke. Har vårdande samtal där respekt visas för patientens egna upplevelser. 5. Övrigt. Ibland bedöms patienten vara i behov av psykiatrisk vård men anser själv att detta ej är nödvändigt och indikation för vård enligt LPT föreligger ej. I sådana situationer bör man ändå erbjuda patienten en återbesökstid samt/eller lämna ett brev vari det ska framgå vart patienten ska vända sig. (Bilaga 10.) Man ska inte tveka att själv ta kontakt med en patient som inte hört av sig eller initialt varit negativ till kontakt. Möjligheten av hembesök bör utnyttjas. Mobila teamet kan nyttjas för hembesök. Det är viktigt att komma ihåg att vårdåtgärder per telefon ska dokumenteras i journalen. III. Åtgärder då patient i slutenvård har suiciderat. Efter återupplivningsförsök och konstaterande av dödsfallet skall ett akut planeringsmöte äga rum med närvaro av överläkare och ansvarig sjuksköterska. Jourläkare eller avdelningsläkare bör också närvara. I detta möte överenskommer man om de omedelbara åtgärderna enligt följande: 1. Polis skall alltid kontaktas för att utreda om brott döljer sig bakom ett suicid. Ansvarig läkare skall därför omedelbart kontakta polisen och anmäla det skedda. Kropp, redskap och rum ska vara så orörda som möjligt för att underlätta polisens arbete. Polismyndighet föranstaltar om rättmedicinsk undersökning av den döde. Sidan 5 av

6 Den läkare som konstaterar dödsfallet utfärdar dödsbevis. 2. Ansvarig överläkare bör omedelbart informera anhöriga. Informationen bör om möjligt ske i personligt besök hos anhörig eller att anhöriga kommer till avdelningen. Man ska vara lyhörd och flexibel inför anhörigas önskemål och behov och de ska erbjudas psykologiskt stöd. Man bör beakta att det kan finnas flera anhöriga som behöver stöd. Det är viktigt att ge uppmärksamhet till barn och ungdomar vilkas föräldrar tagit sitt liv eller gjort självmordsförsök (se handlingsprogram när patienter i vuxenpsykiatrisk vård har barn). Om det visar sig att behov finns av professionell krisbearbetning för anhöriga ska möjligheter till detta erbjudas. Det är lämpligt att någon annan än den som varit ansvarig för personen som suiciderat får svara för krisbearbetningen. Kritik, anklagelser, syndabocksfenomen, lojaliteter och rivalitetskonflikter kan försvåra kontakten. Ett suicid kan utlösa mycket svåra kriser hos anhöriga som i vissa fall kan komma att behöva stöd under längre tid. Det finns en anhörigförening, SPES (Svenska organisationen för Prevention och Efterlevandestöd) som man kan informera om. Man kan även hänvisa till församlingarnas präster som har stor erfarenhet av anhörigstöd i samband med olika former av dödsfall. Polisen är också en resurs främst i akuta situationer. Polisen är till god hjälp vid akut uppsökande av anhöriga. Anhöriga ska informeras om att alla suicid, som sker i sluten vård, anmäls av sjukhusets chefsläkare till Socialstyrelsen (Lex Maria-anmälan) och att de har möjlighet att skriva ett yttrande. 3. Patienter på avdelningen bör informeras på ett lämpligt sätt, bland annat beroende på typ av relation till den avlidne. Informationen kan ges individuellt eller i små grupper. Informationen bör ges av överläkare och avdelningschef. Man bör tänka på att medpatienternas tillstånd kan försämras av det inträffade självmordet varför man kan behöva ompröva observationsgrader och permissioner. 4. Överläkare/omvårdnadsansvarig tillser att den personal som observerat, varit involverat i eller tjänstgjort vid suicidet så snart som möjligt utför dokumentering och registrering i MedControl (avvikelsehanteringssystemet). 5. Ansvarig läkare skall snarast informera verksamhetschefen samt inkomma med en skriftlig redogörelse för bakgrund till och omständigheterna vid självmordet. Denna redogörelse skall också översändas i digital form (Word-fil) till verksamhetschefen för vidare handläggning i MedControl. 6. Omedelbar genomgång Så fort som möjligt göres en genomgång av suicidet med inriktning på de känslomässiga upplevelserna hos personalen. Avdelningschefen ansvarar för att genomgången kommer till stånd men det kan vara lämpligt med en utanförstående samtalsledare. Alla i personalgruppen som varit berörda bör deltaga, underläkaren på avdelningen, jourhavande läkare och studenter som har haft kontakt med patienten. Om patienten haft behandlare i öppen vård, bör även denna kallas. Sidan 6 av

7 7. Retrospektiv genomgång: En retrospektiv genomgång bör ske 4-6 veckor efter dödsfallet. Verksamhetschefen ansvarar för att genomgången kommer till stånd. Tidpunkten är vald för att man ska kunna samla så mycket information och material som möjligt i form av journalanteckningar, polisrapport, obduktionsprotokoll, avvikelserapport, erhållen information från anhöriga, vårdgrannar och observationer gjorda på vårdavdelningen. Syftet med genomgången är att öka teamets kunskaper om suicidprevention och komplettera verksamhetschefens yttrande i Lex Mariaanmälan till Socialstyrelsen. Genomgången kan också tjäna som ett avslut på det känslomässiga sorgearbetet. Beräknad tidsåtgång för genomgången är 1½ till 2 timmar och följande punkter bör belysas: a) Detaljerad beskrivning av suicidet och känslor kring detta. b) Genomgång av patientens anamnes. c) Suicidprocessen, kritiska händelser. d) Rapport från omvårdnadspersonal beträffande observationer på avdelningen. e) Rekonstruktion och hypotesprövning. f) Sammanfattande lärdomar för framtiden. IV. Åtgärder då en patient under pågående psykiatrisk öppenvård har suiciderat. Alla självmord som inträffar under pågående vård, eller inom fyra veckor efter den sista vårdkontakten ska anmälas enligt Lex Maria. Överläkare/avdelningschef tillser att den personal som är behandlare för patient som suiciderat, så snart som möjligt efter att händelsen kommit till enhetens kännedom, utför dokumentering och registrering i MedControl. Överläkaren kontaktar anhöriga och erbjuder stöd enligt riktlinjer för anhörigstöd i sluten psykiatrisk vård. Anhöriga ska informeras om att alla självmord som inträffar under pågående vård, eller inom fyra veckor efter den sista vårdkontakten ska Lex Maria-anmälas av chefsläkaren till Socialstyrelsen och att anhöriga har möjlighet att inkomma med ett yttrande. Observera att detta gäller oavsett om vårdgivarens interna utredning visar på brister eller inte Genomgång med berörd personal. Retrospektiv genomgång enligt samma modell som inom sluten psykiatrisk vård. Överläkare/ansvarig läkare skall snarast informera verksamhetschefen samt inkomma med en skriftlig redogörelse för omständigheterna kring suicidet. Denna redogörelse skall också översändas i digital form (Word-fil) till verksamhetschefen inför vidare handläggning i MedControl. V. Kvalitetsarbete. Utbildning i suicidologi: Kontinuerligt för läkare, blivande läkare och övrig psykiatripersonal, utbildning från psykiatrin till somatiken, primärvård och övriga vårdgrannar är ett viktigt led i kvalitetsarbetet. Sidan 7 av

8 VI. Kvalitetsindikatorer. 1. Antal självmordsnära patienter bedömda av specialistkompetent psykiater inom 24 timmar. 2. Antal patienter som efter remittering till öppenvårdsmottagning fått tid för besök inom 3 dagar. 3. Antal nyanställda som känner till handlingsprogrammet. 4. Uppdatering av handlingsprogrammet 1 gång vartannat år. Sidan 8 av

9 Bilaga 1 Riktlinjer för av patienter med suicidrisk enligt överenskommelse mellan somatiska kliniker och psykiatrin. 1. För samtliga patienter som kommer till somatikens akutmottagning p g a en självdestruktiv handling med förmodat suicidsyfte skall en psykiatrisk bedömning göras. Denna skall ske som en akut konsult på akutmottagningen, akutvårdavdelningen (AVA) eller intensivvårdsavdelningen (CIVA). Psykiatrisk konsult skall i första hand bedöma psykopatologi, suicidrisk samt ta ställning till psykiatrisk behandling och psykiatriskt vårdbehov. 2. Om suicidrisk föreligger skall detta klart framgå av konsultsvar från psykiater samt vilken nivå av övervakning som är indicerad (se Bilaga 9). Mottagande enhet skall vara informerad om de skriftliga informationer för övervakning av patienter med suicidrisk som är fastställda av Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset. 3. För patienter med suicidrisk som av medicinska orsaker behöver vårdas på somatisk avdelning kan behov av skärpt övervakning kräva att extra personal tillkallas. Den somatiska enheten kan då kontakta vuxenpsykiatrins bemanningsassistenter för att få tips om lämpliga personer. Vuxenpsykiatrins bemanningsassistent kan man nå vardagar kl på tel. nr På fredagseftermiddagar och helger kan man kontakta Ringhjälpen för hjälp. Numera finns även möjlighet till extrapersonal via Intranäts sajt Timmis. Självklart är det vid övervakning p.g.a. suicidrisk önskvärt med personal som har erfarenhet av psykiatriskt vårdarbete. När det gäller patienter som vårdas enligt tvångslagstiftning (LPT och LRV) och ligger på somatisk vårdavdelning är det psykiatrins skyldighet att svara för extravak, även ekonomiskt. 4. Remiss för akutkonsultation skickas till psykiatriska akutmottagningen, Ulleråkersområdet fax nr , tel. nr Uppsala Chefsöverläkare Allmänpsykiatrin Sidan 9 av

10 Ansvar för patienter med psykisk sjukdom på den somatiska akutmottagningen, Akademiska sjukhuset Bilaga 2 1. Patienter som kommer till somatiska Akutmottagningen med förmodad psykisk störning såsom efter suicidförsök och som inte har någon pågående psykiatrisk slutenvård. I dessa fall har naturligtvis somatiska Akutmottagningen totalt ansvar för tillsyn till dess att en psykiatrisk bedömning kan ske. I detta sammanhang nödvändigt påpeka att en adekvat psykiatrisk bedömning inte kan göras förrän patienten är så pass vaken att rimlig samtalskontakt är möjlig. Emellertid skall den psykiatriska konsultationsbedömningen ske snarast när en patient är vaken, eftersom somatiska vårdenheter med undantag för CIVA ej tar emot patienter med suicidrisk som ej är bedömda av psykiater. 2. Patienter som först vänt sig till den psykiatriska akutmottagningen på Ulleråkersområdet och därefter förts till den somatiska Akutmottagningen p.g.a. komplicerande somatiskt tillstånd såsom intoxikation i suicidsyfte. Personal från psykiatriska Akutmottagningen har inte möjlighet att finnas med på somatiska Akutmottagningen. En suicidriskbedömning inklusive eventuell observationsgrad skall däremot om möjligt ha gjorts och personalen på somatiska Akutmottagningen skall informeras om detta. 3. Patienter som tvångsvårdas enligt LPT eller LRV. Psykiatrin har här skyldighet att tillgodose att erforderlig personal finns med patienten. 4. Patienter som vårdas i psykiatrisk slutenvård och som p.g.a. somatiska komplikationer såsom suicidförsök, behöver föras till den somatiska Akutmottagningen. Personal från psykiatrin följer patienten och finns med patienten till dess att den eventuella åtgärden är slutförd eller att man beslutat om eventuell inläggning på somatisk avdelning. I det senare fallet skall naturligtvis information finnas om patientens psykiska tillstånd och eventuell observationsgrad. Uppsala Chefsöverläkare Allmänpsykiatrin Sidan 10 av

11 Bilaga 3 Skala för suicidavsikt (SIS) (Beck ef al. 1979, tolkning Beskow 2002) Objektiva omständigheter 1. Isolering 0 någon närvarande 1 någon i närheten eller inom syn- eller hörhåll 2 ingen i närheten eller inom syn- eller hörhåll 2. Vald tidpunkt 0 ingripande sannolikt 1 ingripande osannolikt 2 ingripande högst osannolikt 3. Åtgärder för att förebygga upptäckt/ingripande 0 inga åtgärder 1 passiva åtgärder, t ex undvikande av andra men ingenting gjort för att hindra dem att ingripa, ensam i ett rum med olåst dörr 2 aktiva åtgärder, t ex låst dörr 4. Handlande för att skaffa hjälp under/efter försöket 0 meddelat potentiell hjälpare om försöket 1 kontaktade men meddelande inte uttryckligen potentiell hjälpare om försöket 2 tog ingen kontakt med potentiell hjälpare 5. Sista handlingen inför väntad död (t ex testamente, gåvor, försäkring) 0 inga 1 tänkte på eller gjorde vissa föranstaltningar 2. gjorde upp bestämda planer eller avslutade föranstaltningar 6. Aktiv förberedelse för försöket 0 ingen 1 mycket liten till måttlig 2 omfattande 7. Självmordsmeddelande 0 inget meddelande 1 meddelande endast övervägt eller skrivet men sönderrivet 2 meddelande finns 8. Avsikt öppet meddelat före försöket 0 inget har sagts 1 oklar kommunikation 2 otvetydig kommunikation Sidan 11 av

12 Egen beskrivning 9. Angivit syfte med försöket 0 att påverka omgivningen, få uppmärksamhet, hämnas 1 blandning av 0 och 2 2 fly, lösa problem 10. Förväntan om dödlig utgång 0 ansåg död osannolik 1 ansåg död möjlig men inte trolig 2 ansåg dödlig utgång trolig eller säker 11. Uppfattning om metodens livsfarlighet 0 åsamkade sig själv mindre skada än man trodde skulle vara dödlig 1 var osäker på om handlingen var dödande 2 åsamkade skada som man bedömde tillräcklig eller mer än tillräcklig för att vara dödande 12. Försökets allvar 0 ville inte på allvar göra slut på livet 1 oviss om allvarlig avsikt att ta sitt liv 2 försökte på allvar ta sitt liv 13. Inställning till liv/död 0 ville inte dö 1 blandning av 0 och 2 2 ville dö 14. Uppfattning om medicinska möjligheter till upplivning 0 trodde att medicinskt ingripande kunde avvärja döden 1 oviss om döden kunde avvärjas genom medicinskt ingripande 2 säker på att dö trots medicinskt ingripande 15. Grad av förberedelse 0 ingen impulshandling 1 övervägt handlingen högst 3 timmar före försöket 2 övervägt mer än 3 timmar före försöket Maxpoäng = 30. (Ju högre poäng desto allvarligare suicidavsikt.) Sidan 12 av

13 Bilaga 4:1 Skattningsskalan MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psvchiatry 1979;134:2-9. Instruktion till skattaren: Skattningen bör baseras på en flexibel klinisk intervju. Patienten uppmanas till en början att med egna ord beskriva sitt tillstånd. Därefter kan intervjuaren ställa frågor, till en början öppet formulerade och efter hand mer specifika för att belysa de rapporterade variabler som inte blivit tillfredsställande täckta. Den första intervjun i en serie skattningar är på visst sätt en träning både för skattaren och patienten. Det kan därför vara lämpligt att låta den täcka en längre tidsrymd än den som skattningen avser, för att övertyga sig om att frågorna blivit förstådda och ge skattaren tillfälle att sätta sig in i sjukhistorien. Detta kommer att göra det lättare för skattaren att formulera sina frågor i senare intervjuer. För varje ny skattning bör ett nytt fullständigt skattningsformulär användas. 1. Nedstämdhet Avser uppgift om sänkt grundstämning oavsett om den tar sig yttre uttryck eller ej. Omfattar känslor av sorgsenhet, olycklighet, tungsinthet, hopplöshet och hjälplöshet. Bedömningen baseras på intensitet, varaktighet och i vilken grad sinnesstämningen påverkas av yttre omständigheter. Förhöjd sinnesstämning skattas "0" 0 Neutralt stämningsläge. Kan känna såväl tillfällig munterhet som nedstämdhet, alltefter omständigheterna, utan övervikt för ena eller andra stämningsläget. 1 2 Övervägande upplevelser av nedstämdhet men ljusare stunder förekommer. 3 4 Genomgående nedstämdhet och dyster till sinnes. Sinnesstämningen påverkas föga av yttre omständigheter. 5 6 Genomgående upplevelser av maximal nedstämdhet. 2. Sänkt grundstämning Avser en sänkning av det emotionella grundläget (till skillnad från situationsutlösta affekter). Omfattar dysterhet, tungsinne och nedstämdhet, som manifesterar sig i mimik, kroppshållning och rörelsemönster. Bedömningen baseras på utpräglingsgrad och avledbarhet Förhöjd grundstämning skattas "0" på detta item. 0 Neutralt stämningsläge. 1 2 Se genomgående nedstämd ut, men kan tillfälligt växla till ljusare sinnesstämning. 3 4 Ser nedstämd och olycklig ut oavsett samtalsämne. 5 6 Genomgående uttryck för extrem dysterhet, tungsinne eller förtvivlad olycka. Sidan 13 av

14 3. Ångestkänslor Avser känslor av vag psykisk olust, inre oro eller obehaglig inre spänning, ångest eller vånda, som kan stegras till det outhärdliga. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens, duration och behov av hjälp. Särhålles från nedstämdhet (1). 0 Mestadels lugn. 1 2 Tillfälliga känslor av obehaglig psykisk spänning. 3 4 Ständig känsla av inre oro, någon gång så intensiv att den endast med viss svårighet kan bemästras. 5 6 Långdragna ångestkänslor. Överväldigande känslor av sträck eller dödsångest, som ej kan bemästras på egen hand. 4. Minskad nattsömn Avser uppgifter om minskad sömntid eller sömndjup i förhållande till de ordinära sömnvanorna. Ökad sömn skattas "0" på detta item. 0 Sover som vanligt. 1 2 Måttliga insomningssvårigheter eller kortare, ytligare eller oroligare sömn än vanligt. 3 4 Minskad sömntid (minst två timmar mindre än normalt). Vaknar ofta under natten även utan yttre störningar. 5 6 Mindre än två till tre timmars nattsömn totalt. 5. Minskad aptit Avser upplevelser av att aptiten är sämre än normalt. 0 Normalt eller ökad aptit. 1 2 Dålig matlust. 3 4 Aptit saknas nästan helt, maten smakar inte, måste tvinga sig att äta. 5 6 Måste övertalas att äta något överhuvudtaget. Matvägran. 6. Koncentrationssvårigheter Avser svårigheter att samla tankarna eller koncentrera sig. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens och i vilken mån olika aktiviteter försvåras. 0 Inga koncentrationssvårigheter. 1 2 Tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade vid t ex läsning eller TV-tittande. 3 4 Uppenbara koncentrationssvårigheter som försvårar läsning eller samtal. 5 6 Kontinuerliga, invalidiserande koncentrationssvårigheter. Sidan 14 av

15 7. Initiativlöshet Avser den subjektiva upplevelsen av initiativlöshet, känslan av att behöva övervinna ett motstånd, innan en aktivitet kan påbörjas. 0 Ingen svårighet att ta itu med nya uppgifter. 1 2 Lätta igångsättningssvårigheter. 3 4 Svårt komma igång även med enkla rµtinuppgifter, som kräver stor ansträngning. 5 6 Oförmögen att ta initiativ till de enklaste aktiviteter. Kan inte påbörja någon verksamhet på egen hand. 8. Minskat känslomässigt engagemang Avser upplevelser av minskat intresse för omvärlden eller för sådana aktiviteter som vanligen bereder nöje eller glädje. Subjektiv oförmåga att reagera känslomässigt inför människor eller företeelser i omgivningen. 0 Normalt intresse för omvärlden och för andra människor. 1 2 Svårigheter att finna nöje i sådant som vanligen väcker intresse. Minskad förmåga att bli arg eller irriterad. 3 4 Ointresserad av omvärlden. Upplevelser av likgiltighet inför vänner och bekanta 5 6 Total oförmåga att känna adekvat sorg eller vrede. Total eller smärtsam likgiltighet och oförmåga att uppleva känslor även för närstående. 9. Depressivt tankeinnehåll Avser självförebråelser, självanklagelser, föreställningar om synd och skuld, mindervärdighet och ekonomisk ruin. 0 Inga pessimistiska tankar. 1 2 Fluktuerande självförebråelser och mindervärdesidéer. 3 4 Ständiga självanklagelser. Klara, men inte orimliga, tankar om synd eller skuld. Uttalat pessimistisk framtidssyn. 5 6 Absurda föreställningar om ekonomisk ruin och oförlåtliga synder. Absurda självanklagelser. Sidan 15 av

16 10. Livsleda och självmordstankar Avser upplevelser av livsleda, dödsönskningar och självmordstankar samt förberedelser för självmord. Eventuella självmordsförsök påverka ej i sig skattningen. 0 Ordinär livslust. Inga självmordstankar. 1 2 Livsleda. men inga eller endast vaga dödsönskningar. 3 4 Självmordstankar förekommer och självmord betraktas som en tänkbar utväg, men ingen bestämd självmordsavsikt. 5 6 Uttalade avsikter att begå självmord när tillfälle bjuds. Aktiva förberedelser för självmord. Namn:...Personnummer... Datum...Totalpoäng MADRS... Sidan 16 av

17 Bilaga 4:2 MADRS Självbedömning av depression Namn/Initialer: Personnummer Datum: Avsikten med detta formulär är att ge en detaljerad bild av Ditt nuvarande sinnestillstånd. Vi vill alltså att Du skall försöka gradera hur Du mått under de senaste tre dygnen. Formuläret innehåller en rad olika påståenden om hur man kan må i olika avseenden. Påståendena uttrycker olika grader av obehag, från frånvaro av obehag till maximalt uttalat obehag. Ringa in den siffra som Du tycker bäst stämmer med hur Du mått de senaste tre dagarna. Tänk inte alltför länge, utan försök arbeta snabbt. 1. Sinnesstämning Här ber vi dig beskriva din sinnesstämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det varit i stort sett detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt. 0 Jag kan känna mig glad eller ledsen, alltefter omständigheterna. 1 2 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare. 3 4 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad 5 6 Jag är totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre. 2. Oroskänslor. Här ber vi dig markera i vilken utsträckning du haft känslor av inre spänning, olust och ångest eller odefinierad rädsla under de senaste tre dagarna Tänk särskilt på hur intensiva känslorna varit, och om de kommit och gått eller funnits nästan hela tiden. 0 Jag känner mig mestadels lugn. 1 2 Ibland har jag obehagliga känslor av inre oro. 3 4 Jag har ofta en känsla av inre oro, som ibland kan bli mycket stark, och som jag måste anstränga mig för att bemästra 5 6 Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga ångestkänslor. Sidan 17 av

18 3. Sömn Här ber vi dig beskriva hur bra du sover. Tänk efter hur länge du sovit och hur god sömnen varit under de senaste tre nätterna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej. Om du sover mer än vanligt, sätt din markering vid 0. 0 Jag sover lugnt och bra och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inge särskilda svårigheter att somna. 1 2 Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna eller sover ytligare eller oroligare än vanligt. 3 4 Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte blir störd. 5 6 Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2-3 timmar per natt. 4. Matlust Här ber vi dig ta stallning till hur din aptit är, och tänka efter om den på något sätt skiljer sig från vad som är normalt för dig. Om Du skulle ha bättre aptit än normalt, markera då det på 0. 0 Min aptit är som den brukar vara 1 2 Min aptit är sämre än vanligt. 3 4 Min aptit har nästan helt försvunnit. Maten smakar inte och jag måste tvinga mig att äta 5 6 Jag vill inte ha någon mat. Om jag skall få någonting i mig, måste jag övertalas att äta. 5. Koncentrationsförmåga Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande. 0 Jag har inga koncentrationssvårigheter. 1 2 Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet (t ex läsning eller TV-tittande). 3 4 Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon ansträngning från min sida (t ex läsning eller samtal med andra människor). 5 6 Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting. 6. Initiativförmåga Här ber vi dig försöka värdera din handlingskraft. Frågan gäller om du har lätt eller svårt för att komma igång med sådant du tycker du bör göra och i vilken utsträckning du måste övervinna ett inre motstånd när du skall ta itu med något. 0 Jag har inga svårigheter med att ta itu med nya uppgifter. 1 2 När jag skall ta itu med något, tar det emot på ett sätt som inte är normalt för mig. 3 Sidan 18 av

19 4 Det krävs en stor ansträngning för mig att ens komma igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför mer eller mindre rutinmässigt. 5 6 Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste vardagssysslor. 7. Känslomässigt engagemang Här ber vi dig ta ställning till hur du upplever ditt intresse för omvärlden och för andra människor, och för sådana aktiviteter som brukar bereda dig nöje och glädje. 0 Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i den och det bereder mig både nöje och glädje. 1 2 Jag känner mindre starkt för sådant som brukar engagera mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad eller svårare att bli arg när det är befogat. 3 4 Jag kan inte känna något intresse för omvärlden, inte ens för vänner och bekanta. 5 6 Jag har slutat uppleva några känslor. Jag känner mig smärtsamt likgiltig även för mina närmaste. 8. Pessimism Frågan gäller hur du ser på din egen framtid och hur du uppfattar ditt eget värde: Tänk efter i vilken utsträckning du gör dig självförebråelser, om du plågas av skuldkänslor, och om du oroat dig oftare än vanligt för t ex din ekonomi eller din hälsa. 0 Jag ser på framtiden med tillförsikt. Jag är på det hela taget ganska nöjd med mig själv. 1 2 Ibland klandrar jag mig själv och tycker jag är mindre värd än andra. 3 4 Jag grubblar ofta över mina misslyckanden och känner mig mindervärdig eller dålig, även om andra tycker annorlunda. 5 6 Jag ser allting i svart och kan inte se någon ljusning. Det känns som om jag var en alltigenom dålig människa, och som om jag aldrig skulle kunna få någon förlåtelse för det hemska jag gjort. 9. Livslust Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning upplever du detta som en verklig utväg? 0 Jag har normal aptit på livet 1 2 Livet känns inte särskilt meningsfullt men jag önskar ändå inte att jag vore död. 3 4 Jag tycker ofta det vore bättre att vara död, och trots att jag egentligen inte önskar det, kan självmord ibland kännas som en möjlig utväg. 5 6 Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är att dö och jag tänker mycket på hur jag bäst skulle gå tillväga för att ta mitt eget liv. Sidan 19 av

20 Bilaga 5 AFFEKTIVA SUBSKALAN UR CPRS (CPSR-A) 1. Nedstämdhet Avser uppgift om sänkt grundstämning oavsett om den tar sig yttre uttryck eller ej. Omfattar känslor av sorgsenhet, olycklighet, tungsinthet, hopplöshet och hjälplöshet. Bedömningen baseras på intensitet, varaktighet och i vilken grad sinnesstämningen påverkas av yttre omständigheter. Förhöjd sinnesstämning skattas 0. 0 Neutralt stämningsläge. Kan känna såväl tillfällig munterhet som nedstämdhet, allt efter omständigheterna, utan övervikt för ena eller andra stämningsläget. 0,5 1 Övervägande upplevelser av nedstämdhet men ljusare stunder förekommer. 2 Genomgående nedstämdhet och dyster till sinnes. Sinnesstämningen påverkas föga av yttre omständigheter. 3 Genomgående upplevelser av maximal nedstämdhet. 2. Ångestkänslor Avser känslor av vag psykisk olust, inre oro eller en obehaglig inre spänning, ångest eller vånda, som kan stegras till det outhärdliga. Observera att panikattacker inte skattas här, utan under item nr. 19. Patienter som har panikattacker kan också få en hög skattning på item ångestkänslor, men behöver inte få det om de är ångestfria mellan attackerna. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens, duration och behov av hjälp. Särhålles från nedstämdhet (1) och ängslighet (12). 0 Mestadels lugn. 0,5 1 Tillfälliga känslor av obehaglig psykisk spänning. 2 Ständig känsla av inre oro, någon gång så intensiv att den endast med viss svårighet kan bemästras. 3 Långdragna ångestkänslor. Överväldigande känslor av skräck eller dödsångest, som ej kan bemästras på egen hand. Sidan 20 av

21 3. Aggressiva känslor Avser upplevelser av retlighet och aggressiva känslor, oavsett om dessa får något uttryck i beteende eller ej. Bedömningen baseras på upplevelsernas intensitet, frekvens och den grad av provokation, som framkallar dem. Oförmåga att känna vrede skattas 0 (jämför också item 9, minskat känslomässigt engagemang). 0 Ingen ökad retlighet. 0,5 1 Lättar än vanligt att bli irriterad men känslan förflyktigas snabbt. 2 Blir överdrivet arg eller ilsken vid provokation. 3 Långvarig intensiv ilska, känsla av hat eller raseri, som är svår eller omöjlig att behärska. 4. Minskad nattsömn Avser uppgifter om minskad sömntid eller sömndjup i förhållande till de ordinära sömnvanorna. Ökad sömn skattas 0 på detta item. 0 Sover som vanligt 0,5 1 Måttliga insomningssvårigheter eller kortare, ytligare eller oroligare sömn än vanligt. 2 Minskad sömntid (minst två timmar mindre än normalt). Vaknar ofta under natten även utan yttre störningar. 3 Mindre än två-tre timmars nattsömn totalt. 5. Minskad aptit Avser upplevelser av att aptiten är sämre än normalt. 0 Normalt eller ökad aptit. 0,5 1 Dålig matlust. 2 Aptit saknas nästan helt, maten smakar inte, måste tvinga sig att äta. 3 Måste övertalas att äta något överhuvudtaget. Matvägran. Sidan 21 av

22 6. Koncentrationsvårigheter Avser svårigheter att samla tankarna eller koncentrera sig. Bedömningen baseras på intensitet, frekvens och i vilken mån olika aktiviteter försvåras. 0 Inga koncentrationssvårigheter. 0,5 1 Tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade vid t ex läsning eller TV-tittande. 2 Uppenbara koncentrationssvårigheter, som försvårar läsning eller samtal. 3 Kontinuerliga, invalidiserande koncentrationssvårigheter. 7. Obeslutsamhet Avser svårigheter att fatta beslut i enkla valsituationer. Särhålles från ängslighet (12), tvångstankar (14) och initiativlöshet (8). 0 Ingen obeslutsamhet. 0,5 1 Upplever sig som obeslutsam men kan fatta beslut när så erfordras. 2 Obeslutsamhet, som fördröjer eller eventuellt förhindrar aktiviteter, medför svårigheter att svara på enkla frågor eller välja mellan olika aktiviteter. 3 Utpräglade valsvårigheter t o m i situationer som vanligen inte kräver ett medvetet beslut (t ex sitta eller stå, gå in eller stanna utanför). 8. Initiativlöshet Avser den subjektiva upplevelsen av initiativlöshet, känslan av att behöva övervinna ett motstånd innan en aktivitet kan påbörjas. Särhålles från obeslutsamhet (7). 0 Ingen svårighet att ta itu med nya uppgifter. 0,5 1 Lätta igångsättningssvårigheter. 2 Svårt att komma igång även med enkla rutinuppgifter, som kräver stor ansträngning. 3 Oförmögen att ta initiativ till de enklaste aktiviteter. Kan inte påbörja någon verksamhet på egen hand. Sidan 22 av

23 9. Minskat känslomässigt engagemang Avser upplevelser av minskat intresse för omvärlden eller för sådana aktiviteter som vanligen bereder nöje eller glädje. Subjektiv oförmåga att reagera känslomässigt inför människor eller företeelser i omgivningen. 0 Normalt intresse för omvärlden och för andra människor. 0,5 1 Svårigheter att finna nöje i sådant som vanligen väcker intresse. Minskad förmåga att bli arg eller irriterad. 2 Ointresserad av omvärlden. Upplevelser av likgiltighet inför vänner och bekanta. 2 Total oförmåga att känna adekvat sorg eller vrede. Total eller smärtsam likgiltighet och oförmåga att uppleva känslor även för närstående. 10. Depressivt tankeinnehåll Avser självförebråelser, självanklagelser, föreställningar om synd och skuld, mindervärdighet och ekonomisk ruin. 0 Inga pessimistiska tankar. 0,5 1 Fluktuerande själförebråelser och mindervärdesidéer. 2 Ständiga självanklagelser. Klara, med inte orimliga tankar om synd eller skuld. Uttalat pessimistisk framtidssyn. 3 Absurda föreställningar om ekonomisk ruin och oförlåtliga synder. Absurda självanklagelser. 11. Hypokondriska idéer Avser överdriven oro för den kroppsliga hälsan och orealistiska föreställningar om kroppslig sjukdom. Särhålles från ängslighet (12), smärtor (17). 0 Ingen överdriven oro för den egna hälsan. 0,5 1 Överdriven reaktion på eller föreställning om betydelsen av smärre kroppsliga obehag. Överdrivna farhågor för kroppslig sjukdom. 2 Tror sig ha någon kroppslig sjukdom, men kan tillfälligt övertygas om motsatsen. 3 Invalidiserande eller bisarra hypokondriska idéer (t ex att kroppen ruttnar eller att inte ha haft avföring på månader). Sidan 23 av

24 12. Ängslighet Avser överdriven ängslighet, tendens att bekymra sig för småsaker och oroa sig i förväg i olika situationer. Bedömningen baseras på intensitet, omfattning och avledbarhet. Särhålles från ångestkänslor (2), panikattacker (19), depressivt tankeinnehåll (10), hypokondri (11), tvångstankar (14), fobier (13) och obeslutsamhet (7). 0 Ingen överdriven ängslighet. 0,5 1 Lätt att oroa sig i onödan, ta ut oron i förskott, men kan själv slå bort sina funderingar. 2 Överdrivet ängslig, bekymrad för småsaker och vardagliga rutinhandlingar. 3 Invalidiserande ängslighet, ständigt grubbel över småsaker. Lugnande försäkringar har ingen effekt. 13. Fobier Avser upplevelser av irrationell fruktan eller ångest i specifika situationer (t ex bussar, varuhus, folksamlingar, att vara i trånga rum eller att vara ensam), vilka såvitt möjligt undvikes. 0 Inga fobier. 0,5 1 Vaga obehagskänslor i vissa situationer, vilka dock kan bemästras utan hjälp eller med enkla åtgärder (sitta längst ut i raden på bio, om möjligt undvika rusningstider, etc.). 2 Vissa situationer framkallar alltid uttalade obehagskänslor och undvikes så långt det är möjligt utan att störa den sociala funktionen. 3 Invalidiserande fobier, som starkt inskränker vanliga aktiviteter ( t ex oförmögen att gå hemifrån). 14. Tvångstankar Avser återkommande, besvärande eller skrämmande tankar eller tvivel som inte låter sig avfärdas, trots att de upplevs som irrationella eller sjukliga. Särhålles från hypokondri (11) och ängslighet (12). 0 Inga tvångstankar. 0,5 1 Tillfälliga tvångstankar, som ej stör patienten nämnvärt. 2 Frekventa och besvärande tvångstankar. 3 Ständigt återkommande otäcka eller invalidiserande tvångstankar. Sidan 24 av

25 15. Tvångshandlingar Avser ett tvångsmässigt upprepande av vissa handlingar eller ritualer, som upplevs som onödiga eller irrationella men inte kan motstås utan obehag. Skattningen baseras på den tid som krävs för ritualerna och i vilken mån sociala funktioner störs. 0 Inga tvångshandlingar. 0,5 1 Lätt eller tillfälligt kontrolleringstvång eller annan tvångshandling. 2 Påtagliga tvångshandlingar som dock ej stör den sociala funktionen. 3 Tvångshandlingar som är tidskrävande och allvarligt inkräktar på patientens övriga aktiviteter. 16. Vegetativa störningar Avser hjärtklappning, svettning, andningssvårigheter, yrsel och ostadighetskänsla, kalla händer och fötter, torrhet i munnen, orolig mage, gasspänningar, diarré, frekventa miktioner, Om vegetativa störningar endast förekommer i samband med panikattacker skattas de inte här. Särhålles från ångestkänslor (2) och smärtor och värk (17). 0 Inga vegetativa störningar rapporteras. 0,5 1 Tillfälliga vegetativa störningar i emotionellt laddade situationer. 2 Ofta förekommande eller intensiva vegetativa störningar, som är obehagliga eller besvärande. 3 Mycket frekventa vegetativa störningar som är plågsamma eller invalidiserande. 17. Smärtor och värk Avser upplevelser av kroppsliga obehag, värk eller smärtor. Skattas på bas av intensitet, frekvens och duration och också på krav om smärtlindring. Skatta smärtupplevelsen oavsett om organisk bakgrund finns eller ej. Särhålles från hypokondriska idéer (11) och vegetativa störningar (16). 0 Inga eller endast snabbt förflyktigade smärtor. 0,5 1 Tillfälliga smärtor eller värk. 2 Långvariga och besvärande smärtor eller värk. Krav på smärtlindring. 3 Intensiva eller invalidiserande smärtor. Sidan 25 av

26 18. Panikattacker Avser attacker av panikkänslor d v s en plötsligt påkommande känsla av varierande kroppsliga obehag, förenade med intensiv skräck och ofta föreställningar om omedelbart förestående död eller sammanbrott. Typiskt är att attackerna kommer som en blixt från klar himmel, utvecklas mycket snabbt och går långsamt tillbaka. Bedömningen baseras på frekvens och intensitet samt patientens subjektiva behov av hjälp. Särhålles från ångestkänslor (2), ängslighet (12) och vegetativa symtom (16). 0 Inga panikattacker. 0,5 1 Enstaka panikliknande känningar, som inte utvecklats till fulla attacker. 2 En eller flera panikattacker, som kunnat bemästras på egen hand. 3 Upprepade svåra panikattacker, som lett till att patienten insisterat på hjälp av någon annan (t ex inte kunnat vara ensam). 19. Livsleda och självmordstankar Avser upplevelser av livsleda, dödsönskningar och självmordstankar samt förberedelser för självmord. Eventuella självmordsförsök påverkar ej i sig skattningen. 0 Ordinär livslust. Inga självmordstankar. 0,5 Livsleda, men inga eller endast vaga dödsönskningar 1 Självmordstankar förekommer och självmord betraktas som en tänkbar utväg, men ingen bestämd självmordavsikt. 2 Uttalade avsikter att begå självmord, när tillfälle bjuds. Aktiva förberedelser för självmord. Global skattning av sjukdomsgrad 0 Ej sjuk. 0,5 1 Minimal eller tveksam, stör ej den sociala funktionen. 2 Otvetydigt men måttligt uttalad sjukdom. 3 Svår eller invalidiserande. Sidan 26 av

27 Nationella riktlinjer för vård och behandling Bilaga 6 av suicidala ungdomar och deras familjer Självmordsstegen (efter professor Jan Beskow) 1. Nedstämdhet/hopplöshet Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig "deppig" för det mesta? Känns allting hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen? 2. Dödstankar Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva? 3. Dödsönskan Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa vakna nästa morgon? 4. Självmordstankar Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har du tänkt ut hur du skulle göra? 5. Självmordsönskan Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? År det något som håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta leva? 6. Självmordsförsök Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det du tänkte göra eller gick det inte? Vad gjorde du? När? Var? Varför? 7. Självmordsplaner Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du skall göra? Har du bestämt när du skall göra det? 8. Självmordsförberedelser Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har du skaffat andra redskap? Rep? Kniv? 9. Självmordsavsikt Har du bestämt dig för att ta livet av dig? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du gjort dig av med saker du inte vill skall finnas kvar efter dig? Har du sett till att träffa kompisar en sista gång? Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) Svenska barn- och ungdomspsykiatriska föreningen Vetenskapsrådets planeringsgrupp för barn- och ungdomspsykiatrisk och socialpediatrisk forskning Sidan 27 av

28 Bilaga 7 S U A S Självskattningsformulär Översättning till svenska: Professor Lil Träskman Bendz Bearbetning: Med Dr. Anders Nimeus Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, Avd Psykiatri Lunds Universitet Sidan 28 av

29 INSTRUKTIONER Var snäll och läs nedanstående grupper av påståenden noggrant och ringa in det påstående i varje fråga som bäst beskriver hur Du har känt dig senaste veckan inkluderat idag. Var noga med att läsa alla påståenden i varje fråga innan Du gör Ditt val. Du kan eventuellt uppleva att några av påståenden inte gäller Dig, svara då. "0". Observera att frågorna gäller ditt mående senaste veckan! Var vänlig hoppa inte över någon fråga! Fråga Jag kan vara både glad och ledsen, allt efter omständigheterna. 1. Jag är mestadels positiv och glad, men perioder av missmod finns. 2. Jag är ofta nedstämd trots att ljusare stunder förekommer. 3. Jag är nästan alltid nedstämd och förtvivlad, och bättre stunder är sällsynta. 4. Mitt liv är helt förstört av djupaste förtvivlan och lidande Fråga Jag känner mig sällan retlig. 1. Jag har lättare än vanligt att känna mig argsint eller retlig. 2. Jag känner mig ofta irriterad eller retlig utan någon egentlig orsak. 3. Jag känner mig nästan alltid irriterad och ibland riktigt ilsken utan någon egentlig orsak. 4. Jag är alltid, och egentligen utan någon direkt orsak, påtagligt både irriterad och ilsken. Jag har stora svårigheter att behärska mig. Fråga Jag orkar med mina vardagssysslor, och blir sällan trött. 1. Jag sköter mitt dagliga arbete, men blir ofta trött. 2. Jag har ibland svårt att sköta mina vardagssysslor, och måste ofta ta pauser och vila mig. 3. Jag är nästan alltid mycket trött och nersliten, och får ofta avbryta vad jag har för handen. 4. Jag är på grund av mycket svår trötthet helt oförmögen att göra någonting. Sidan 29 av

30 Fråga Jag är inte speciellt känslig för tillrättavisningar eller kritik. 1. Någon enstaka gång kan jag känna mig avvisad eller personligt förolämpad då någon tillrättavisar eller kritiserar. 2. Jag har lättare än vanligt att känna mig avvisad eller personligt förolämpad när jag får tillrättavisningar eller kritik. 3. Jag känner mig mycket ofta djupt sårad och personligt förolämpad över tillrättavisningar och kritik. 4. Min omgivning försöker medvetet att genom tillrättavisningar och kritik att skada mig. Fråga Jag har bra och regelbunden kontakt med mina vänner och anhöriga. 1. Jag har bra kontakt med mina vänner och anhöriga, men glesare än förr. 2. Jag har idag kontakt med bara några av mina närmsta vänner och anhöriga. 3. Det är bara någon enstaka vän som jag någon gång pratar med. 4. Jag orkar inte med någon annan och lever helt isolerad. Fråga Jag hanterar känslomässiga problem på ett tillfredsställande sätt. 1. Jag kan vid enstaka tillfällen ha svårt att handskas med känslomässiga problem. 2. Jag har en begränsad förmåga att se alternativa lösningar på mina känslomässiga problem. 3. Jag ser sällan eller aldrig lösningar på mina känslomässiga problem. 4. Jag känner mig helt oförmögen att tänka på mina känslomässiga problem. Fråga Jag litar på mig själv och mina beslut. 1. Jag kan vid något enstaka tillfälle bli osäker på min förmåga att hantera min egen situation. 2. Jag är oftare utlämnad åt ödet eller omgivningen än min egen förmåga. 3. Jag fattar mycket sällan mina egna beslut utan är utlämnad åt omgivningen eller ödet. 4. Jag är helt kontrollerad av ödet eller omgivningen, utan inflytande över min egen tillvaro. Sidan 30 av