Sammanträde i Landstingsstyrelsens arbetsutskott

Transkript

1 DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sammanträde Sida 1 (12) Sammanträde i Landstingsstyrelsens arbetsutskott Ordförande kallar till sammanträde. Tid: kl 10:00 Plats: Falun, Landstingshuset, Futurum Dessa handlingar finns att tillgå på Internet adress [Beskrivning, syfte] Innehållsförteckning Inledning och protokollsjustering Information 2 Arbetsutskottets beslutsärenden Yttrande över anmälan till JO beträffande tillsättning av underläkartjänst, Falu lasarett 3 3 Förlängning av utredningsuppdrag gällande förstärkning av anonymitetsskyddet vid besök på landstingets vårdinrättningar 3 Landstingsfullmäktiges beslutsärenden Landstingsplan Framtidsplan för Landstinget Dalarna 5 6 Miljöredovisning Reviderad förbundsordning för Samordningsförbundet FINSAM för Mora, Orsa, Älvdalen 6 8 Svar på motion från Birgitta Sacredeus (KD): Central kökoordinator 7 Landstingsstyrelsens beslutsärenden Verkställighetsbestämmelser för landstingsstyrelsens ordförande 8 10 Patientsäkerhetsberättelse för Inrättande av akademisk vårdcentral i Dalarna 9 12 Redovisning av stimulansmedel som erhållits för att utveckla vården och omsorgen om äldre personer Stängning av vårdavdelning vid Rättspsykiatriska kliniken Återkoppling av revisorernas granskning av landstingets interna kontroll 11 Postadress Besöksadress Kontakt Mötessamordnare Box 712 Vasagatan Falun Falun Org.nr:

2 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 2 (12) Inledning och protokollsjustering 1 Information Ordförandes förslag 1. Antecknar informationen till protokollet. Information lämnas om: A) Ambulanshelikopter i Dalarna Regionsamordnare Gösta Andersson och utredare landstinget i Värmland Lennart Hellqvist B) Remissvar delbetänkandet Patientlag (SOU 2013:2) Hälso- och sjukvårdsdirektör Elisabet Franson C) Ekonomisk uppföljning Ekonomidirektör Peter Hansson och personaldirektör Lars-Olof Björkqvist

3 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 3 (12) Arbetsutskottets beslutsärenden 2 Yttrande över anmälan till JO beträffande tillsättning av underläkartjänst, Falu lasarett Diarienummer LD13/00656 Ordförandens förslag 1. Bilagda yttrande ska utgöra Landstinget Dalarnas svar till Justitieombudsmannen. Sammanfattning av ärendet JO har anmodat Landstingsstyrelsen att inkomma med utredning och yttrande över en anmälan (JO:s dnr ) angående utlämnande av allmänna handlingar. I ärendet har begärda handlingar inte utlämnats, därför att de inte fanns. Arbetsutskottet anser att en kommunikation med anmälaren angående vilka handlingar som fanns i ärendet, skulle ha kunnat tillgodose anmälarens begäran. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Remiss från JO c) Yttrande till Justitieombudsmannen d) Bilaga till yttrandet 3 Förlängning av utredningsuppdrag gällande förstärkning av anonymitetsskyddet vid besök på landstingets vårdinrättningar Diarienummer LD12/00646 Ordförandens förslag 1. Arbetsutskottet förlänger tiden för rubricerade utredningsuppdrag till Sammanfattning av ärendet Vid Landstingsstyrelsens sammanträde , 97 gavs åt landstingsdirektören uppdraget att utreda om anonymitetsskyddet kan förstärkas vid besök på Landstingets vårdinrättningar. Utredningen skulle redovisas för Landstingsstyrelsen senast

4 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 4 (12) Uppdraget behöver involvera flera funktioner inom landstinget och är inte färdigt att redovisas vid Landstingsstyrelsens kommande möte. Mer tid behövs därför för utredningen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Landstingsstyrelsens beslut 97/12

5 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 5 (12) Landstingsfullmäktiges beslutsärenden 4 Landstingsplan Diarienummer LD13/01195 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Landstingsplanen enligt bilaga b) godkänns. Sammanfattning av ärendet Landstingsplanen för föreslås få samma struktur och i huvudsak samma innehåll som föregående plan. Uppdragen till verksamheterna har i vissa fall omformulerats och kompletterats. Övriga texter har aktualiserats men är i huvudsak oförändrade. En hänvisning och koppling finns till landstingets framtidsplan. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Landstingsplan Framtidsplan för Landstinget Dalarna Diarienummer LD11/01660 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Förslaget till framtidsplan för Landstinget Dalarna, enligt bilaga b), godkänns. Sammanfattning av ärendet Landstingsstyrelsen beslutade 2011 ( 87) att uppdra åt landstingsdirektören att fördjupa landstingets planeringsprocess genom att ta fram ett förslag till framtidsplan. Planen har tagits fram under tre seminarier med verksamhetsföreträdare, ledning och förtroendevalda delaktiga. Planen ska tjäna som inriktning för utveckling mot 2025 och innehåller förslag till en vision och viktigare utvecklingsområden. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Framtidsplan för Landstinget Dalarna 2025

6 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 6 (12) 6 Miljöredovisning 2012 Diarienummer LD13/01065 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Miljöredovisningen för 2012 enligt bilaga b) godkänns. Sammanfattning av ärendet Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2012 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt levererats av förvaltningarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Miljöredovisning Reviderad förbundsordning för Samordningsförbundet FINSAM för Mora, Orsa, Älvdalen Diarienummer LD12/01953 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Den reviderade förbundsordningen för Samordningsförbundet FINSAM för Mora, Orsa, Älvdalen (Norra Dalarnas Samordningsförbund) enligt bilaga b), fastställs. Sammanfattning av ärendet Samtliga parter i Samordningsförbundet FINSAM för Mora, Orsa, Älvdalen föreslås besluta att förbundsordningens 9 Revision ändras till följande lydelse: Samordningsförbundets räkenskaper och årsredovisning samt styrelsens förvaltning skall granskas av revisorer för förbundsmedlemmarnas räkning. För Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ska Försäkringskassan utse en gemensam revisor. Mora, Orsa, Älvdalens kommuner och Landstinget Dalarna utser en gemensam revisor och revisorsersättare. Mora kommunfullmäktige utser den gemensamma revisorn samt revisorsersättare. Mandattiden för revisorer och revisorsersättare är densamma som för styrelsens ledamöter.

7 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 7 (12) I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förbundsordning, Samordningsförbundet FINSAM för Mora, Orsa, Älvdalen c) Tjänsteskrivelse från Mora kommun 8 Svar på motion från Birgitta Sacredeus (KD): Central kökoordinator Diarienummer LD12/03640 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Motionen avslås. Sammanfattning av ärendet Birgitta Sacrédeus (KD) yrkar i motion den 17 december 2012 att Landstinget Dalarna ska införa ett system med central kökoordinator likt det i Östergötlands län och även se över de lokala kökoordinatorernas funktion på varje klinik och samarbetet dem emellan. En central kökoordinator tillför i vår organisation inget mervärde. Landstinget erbjuder redan idag de tjänster som en central kökoordinator kan tillhandahålla. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Motionen

8 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 8 (12) Landstingsstyrelsens beslutsärenden 9 Verkställighetsbestämmelser för landstingsstyrelsens ordförande Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Verkställighetsbestämmelser avseende landstingsstyrelsens ordförande fastställs enligt bilaga b). Sammanfattning av ärendet I arbetet med revidering av de verkställighetsbestämmelser som bröts ut från delegeringsbestämmelserna, har ett glapp i beslutskedjan uppdagats. Det krävs att Landstingsstyrelsen beslutar om de verkställighetsbeslut som Landstingsstyrelsens ordförande har mandat för. Då skapas en obruten beslutskedja som ger landstingsstyrelsens ordförande mandat att bekräfta direktörens beslutsmandat att besluta om verkställighetsbestämmelser för sina underställda chefer. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Verkställighetsbestämmelser för Landstingsstyrelsens ordförande 10 Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Diarienummer LD13/01237 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Patientsäkerhetsberättelsen för 2012 godkänns. 2. Övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet 2013 enligt bilaga b), godkänns. Sammanfattning av ärendet Vårdgivaren ska årligen, enligt patientsäkerhetslagen, upprätta en patientsäkerhetsberättelse där det framgår hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. I patientsäkerhetsberättelsen redovisas statistik som beskriver utvecklingen inom patientsäkerhetsområdet. Den hämtas från landstingets

9 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 9 (12) avvikelsehanteringssystem, enkätsvar från verksamhetschefer, Patientnämnden, nationella punktprevalensmätningar, Socialstyrelsen och LÖF (landstingens ömsesidiga försäkringsbolag). I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Landstinget Dalarnas Patientsäkerhetsberättelse för 2012 c) Rapport patientsäkerhetskulturmätning d) Patientsäkerhetsöverenskommelse 11 Inrättande av akademisk vårdcentral i Dalarna Diarienummer LD13/01185 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Landstinget Dalarna inrättar funktionen Akademisk vårdcentral som ett led i landstingets forskningssatsning. 2. Gagnefs vårdcentral ges uppdraget att vara Akademisk vårdcentral för perioden Landstinget Dalarna finansierar två adjungerade lektorer vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet. Lektorerna är disputerade läkare vid Gagnefs vårdcentral. Kostnaden beräknas till 1 Mkr per år och finansieras inom budgetramen för Centrum för Klinisk Forskning. 4. Landstinget finansierar med kronor per år drift av den akademiska vårdcentralen avseende t ex kommunikation, utbildningsinsatser och administration. Kostnaden finansieras inom budgetramen för Centrum för Klinisk Forskning. 5. Utvärdering av vetenskaplig produktion, utbildnings- och utvecklingsaktiviteter görs i samband med utgången av treårsperioden för ställningstagande till fortsatt status som akademisk vårdcentral. Sammanfattning av ärendet Akademisk vårdcentral (AVC), oberoende av driftsform, är en verksamhet där universitet, högskola och landsting gemensamt arbetar med forskning, utbildning, utveckling och fortbildning inom primärvårdens samtliga yrkesprofessioner. Detta förväntas ge bättre förutsättningar för en kostnadseffektiv, evidensbaserad, god och säker primärvård. AVC utgör del av Landstingets Dalarnas forskningssatsning och en första AVC, som kan följas av fler, förläggs till Gagnefs vårdcentral. I förslaget ligger att två

10 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 10 (12) disputerade allmänläkare vid vårdcentralen utses till adjungerade lektorer vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet. Landstinget Dalarna tillskjuter kronor per år som stöd för drift av en AVC. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Akademiska vårdcentraler i Dalarna - en väg till framgångsrik primärvård 12 Redovisning av stimulansmedel som erhållits för att utveckla vården och omsorgen om äldre personer Diarienummer LD11/01647 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Redovisningen av stimulansmedel som erhållits , enligt bilaga a) och b), godkänns. Sammanfattning av ärendet Redovisning av användningen av stimulansmedel år 2012 innebär att slutredovisning av hela satsningen på utveckling av vården och omsorgen om äldre personer via stimulansbidrag från Socialstyrelsen kan göras. Under har landstinget från Socialstyrelsen mottagit sammanlagt 46 Mkr som stimulansmedel för att utveckla vården för äldre. Områden aktuella för utveckling har varit rehabilitering, förstärkt läkarmedverkan, läkemedelsgenomgångar, demens, kost/nutrition och förebyggande hembesök. Från 2011 återstod 4,8 Mkr som även har kunnat disponeras under Under 2012 har projekt inom kost/nutrition, läkemedelsgenomgångar och demens bedrivits. Aktiviteter inom dessa områden ingår numera i ordinarie verksamhet. Landstinget har till socialstyrelsen således slutredovisat stimulansmedlen för äldre. Samtliga tilldelade medel har förbrukats, inga medel kvarstår med krav på återbetalningsskyldighet till socialstyrelsen. Uppgifterna som samlats in kommer redovisas i en slutrapport som Socialstyrelsen ska leverera till regeringen I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Ekonomisk redovisning

11 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 11 (12) 13 Stängning av vårdavdelning vid Rättspsykiatriska kliniken Diarienummer LD13/01250 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. En vårdavdelning, med 12 vårdplatser vid Rättspsykiatriska kliniken, stängs permanent. Sammanfattning av ärendet Genom verkställighetsbeslut 12/13 (Dnr LD13/00917) av förvaltningschefen för hälso- och sjukvården, beslutades att en vårdavdelning motsvarande 12 vårdplatser och cirka 20 omvårdnadstjänster temporärt skulle stängas på Rättspsykiatriska kliniken med omedelbar verkan i avvaktan på ett politiskt beslut. Beläggningsgraden minskar varför en permanent stängning behövs. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Verkställighetsbeslut 14 Återkoppling av revisorernas granskning av landstingets interna kontroll Diarienummer LD13/00281 Ordförandes förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Återkopplingen till revisorerna godkänns. Sammanfattning av ärendet Granskningen av landstingets interna kontroll är dokumenterad i landstingsrevisorernas missiv samt PWCs granskningsrapport. Svar har inte begärts men landstingsstyrelsen lämnar en återkoppling på granskningen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Revisorernas missiv c) PWCs granskningsrapport

12 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 12 (12)

13 LANDSTINGET DALARNA PM 1 (58) Lennart Hellqvist Ambulanshelikopter i Dalarna beslutsunderlag Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 2. Uppdraget 3. Bakgrund och förutsättningar 3.1 Ambulansuppdraget 3.2 Förutsättningar i Dalarna 3.3 Volym- och kostnadsutvecklingen för ambulanshelikopterverksamheten 4. Fakta om luftburen ambulanssjukvård i Sverige 4.1 Ambulanshelikoptrar 4.2 Ambulansflygplan 4.2 Sjöfartsverkets SAR-helikoptrar 4.4 Försvarsmaktens helikoptrar och flygplan 4.5 Svenska Nationella Ambulansflyget (SNAM) 4.6 Övergripande problem med den nuvarande ordningen 4.7 Medicinskt behov av luftburen ambulanssjukvård 4.8 Beskrivning av de svenska ambulanshelikoptrarna 4.9 Reservhelikoptrar 5. Tidigare utredningar om ambulanshelikopter 5.1 Vägverkets utredning Socialstyrelsens utredning Helikoptern i samhällets tjänst 5.4 Värmlandsutredningen 2010

14 LANDSTINGET DALARNA (58) 5.5 SKL:s Vård på vingar 6. Vad händer nu? 6.1 Verkställighetsplaneringen i Värmland 6.2 Arbetet med en nationell organisation för luftburna ambulanstransporter 6.3 Interreg-projektet Luftburen ambulanssjukvård 6.4 Beslut i Danmark om permanentning av försöksverksamhet 7. Behovsbilden allmänt 8. Medicins nytta med ambulanshelikopter 9. Kris- och katastrofberedskapsperspektivet 10. Nyttokalkyl 10.1 Ekonomisk kalkyl Investeringsutgifter Kostnader Minskade kostnader och intäkter 10.2 Hälsoekonomisk bedömning Undvikbara framtida kostnader Medicinsk nytta 11. Logistik och beredskap 11.1 Läkarbil som komplement till helikopter 11.2 Bakre läkarstöd 11.3 Samspel med sjukvårdsgrupper och räddningsdykare 12. Organisation 12.1 Ledning 12.2 Bemanning, allmänt 12.3 Medicinsk besättning 12.4 Bemanning i övrigt 12.5 Motiv för val av bemanningsmodell 13. Säkerhet 14. Flygtider

15 LANDSTINGET DALARNA (58) 15. Stationering 15.1 Nuvarande ambulanshelikopterstationer i Dalarnas geografiska närområde 15.2 Nuvarande och planerade ambulanshelikopterstationer (alternativ Mora) 15.3 Nuvarande och planerade ambulanshelikopterstationer (alternativ Borlänge/Falun) 16. Samverkan 17. Tidplan 18. Förslag till beslut

16 LANDSTINGET DALARNA (58) 1. Sammanfattning Denna utredning bygger faktamässigt på de senaste årens ambulanshelikopterutredningar: Helikoptern i samhällets tjänst (SOU 2008:129) Ambulanshelikopter i Värmland ( ) Vård på vingar SKL-rapport 2012 Utredningen redovisar en sammanfattning av dessa rapporter samt redovisar aktuellt läge i det fortsatta arbete, som bland annat dessa rapporter har initierat. Referenslistan från rapporten Vård på vingar har bilagts i sin helhet, då i princip allt faktastöd i form av utredningar, vetenskapliga artiklar med mera är hämtade från detta arbete. Satsningen på en ambulanshelikopter handlar inte i första hand om ett transportmedel utan innebär en förstärkning av den akuta vården utanför akutsjukhusen. En ny jourlinje formas utanför sjukhusen, med en rörlig intensivvårdsresurs (narkosläkare med utrustning) som stöds av såväl en ambulanshelikopter som en vägambulans. Tillsammans kommer dessa resurser att utgöra ett nytt system för akut vård för dalafolket, i första hand dem som drabbas av tidskritiska tillstånd vid sjukdom eller olycka. De tre delarna i denna intensivvårdsenhet behöver lokaliseras gemensamt eller mycket nära varandra för att enheten ska bli effektiv. Som framgår av denna utredning ingår planerna med en etablering av ambulanshelikopterverksamhet i Dalarna i ett regionalt och nationellt sammanhang. I förutsättningarna måste ingå diskussioner och samordning med våra grannar, inklusive Norge. Målet är ett sammanhängande och heltäckande nät av sådana rörliga intensivvårdsenheter över hela landet. Detta bör vara utgångspunkten för det fortsatta arbetet inom Landstinget Dalarna. Sammanfattningsvis kan konstateras att Sverige är dåligt rustat när det gäller täckning med ambulanshelikopter samt att resurserna är mycket ojämnt fördelade i vårt land. Detta konstaterande gäller i såväl en internationell som nordisk jämförelse. Sverige har idag sju ambulanshelikopterstationer. Dessa behövs för både intensivvårdstransporter mellan sjukhus och allvarliga olyckor i närområdet. Enligt tidigare utredningar (Vägverket 1996 och Socialstyrelsen 1999) bör Sverige ha mellan ambulanshelikopterstationer för att på ett jämlikt sätt täcka in landets befolkning. Många utredningar och internationella studier har visat på att ett snabbt och korrekt omhändertagande av sjuka/skadade patienter och en korrekt dirigering till behandlande sjukhus räddar liv och minskar skadeverkningar.

17 LANDSTINGET DALARNA (58) Uppdragen för sjukhusen förändras i takt med den medicinska utvecklingen. Ett liknande förhållande gäller hela vårdkedjan, från hemsjukvård till rikssjukvård sjukvården är föränderlig och ger oss ständigt nya behandlingsmöjligheter. Mot denna bakgrund måste vår sjukvårdsstruktur ständigt ha beredskap för att kunna anpassas till nya förutsättningar. Den tekniska och medicinska kunskapsutvecklingen skapar kontinuerligt nya tidskritiska vårdmetoder. Detta ökar värdet av luftburen ambulanssjukvård. De nya behandlingsriktlinjerna vid hjärtinfarkt, stroke, sepsis och skallskador är exempel på detta. Skärningspunkten för när det akuta vårdbehovet överstiger de direkt tillgängliga resurserna infaller tidigare idag än förr på våra sjukhus. Det beror på att hälso- och sjukvården ofta använder sin fulla kapacitet redan i vardagen. Det blir svårare att snabbt frigöra resurser och därför ökar behovet av till exempel snabb läkarbedömning av skador och sortering och fördelning av svårt skadade patienter till sjukhus på skadeplats. Även behovet av snabb, skonsam och säker förflyttning av patienter från skadeplats och mellan sjukhus ökar. Sammanfattningsvis innebär förslagen i denna utredning att: En läkarbemannad ambulanshelikopterverksamhet etableras i Dalarna Att ambulanshelikopterbasen placeras i Mora Att samarbetet utifrån ett patientperspektiv bör utvecklas/vidareutvecklas med geografiskt närliggande landsting och Norge Att det flygoperativa samarbetet bör utvecklas mellan i första hand befintliga ambulanshelikopterbaser i Uppsala-Örebroregionen, men att också aktivt fortsätta med pågående arbete för att skapa en nationell organisation som ansvarar för den luftburna ambulanssjukvården 2. Uppdraget Landstingsstyrelsens ordförande gav under hösten landstingsdirektören i uppdrag att utreda förutsättningarna för att etablera en ambulanshelikopterverksamhet i Dalarna. Planen är att genomföra en utredning som är klar under april Landstingsdirektören har vidare befordrat uppdraget till Regionsamordnare Gösta Andersson. Utredaren får ta i anspråk konsulthjälp från medarbetare i Landstinget i Värmland. Mot denna bakgrund har tidigare hälso- och sjukvårdschefen i Värmland, Lennart Hellqvist och ambulansöverläkare Eric Rinstad i Värmland engagerats för att genomföra arbetet. Eric Rinstad är genomförandeansvarig för etableringen av en ambulanshelikopterverksamhet i Karlstad med start Närmaste samverkansperson i Dalarna har varit ambulansöverläkare Bengt Eriksson. 2.1 Utredningsprocessen

18 LANDSTINGET DALARNA (58) Utredningen har samspelat och beaktat samverkansmöjligheterna dels i det nationella samordningsprojektet för luftburen ambulanssjukvård och dess rapport Vård på vingar samt dels i det pågående interregprojektet för samverkan med den norska Luftambulanshelsetjenesten. Förankring och medverkan från berörda verksamheter och den politiska ledningen inom Landstinget Dalarna har skett vid möten den 14 december 2012 den 17 januari 2013, den 11 februari 2013 och den 12 april Ett studiebesök har också gjorts till Landstinget i Värmland och deras projektgrupp för etableringen av en ambulanshelikopterbas i Värmland. 3. Bakgrund och förutsättningar 3.1 Ambulansuppdraget Ambulanssjukvården utgör en viktig länk mellan olika vårdnivåer. Ett nödvändigt krav är specialutbildad personal som kan utföra den. Den akuta beredskapen består av ett helt system av personal, utrustning, kommunikations- och informationssystem, en transportorganisation och klinikresurser som tillsammans snabbt kan ta hand om människor när de blir akut sjuka. Diagnosställandet och inledande behandling sker i ökad utsträckning i ambulansen och bedömningar av vart patienten skall transporteras görs i samråd med aktuellt sjukhus. Med all sannolikhet kommer specifika akuta fall att allt mer koncentreras till vissa större sjukhus. Allt detta får i sin tur konsekvenser för ambulanssjukvården och det medicinska uppdraget på mindre sjukvårdsenheter. En utvecklad ambulanssjukvård är ett viktigt hjälpmedel för att reformera den svenska sjukvården. En ökad koncentration av den mer specialiserade akutsjukvården leder till att läkarbemannade ambulanshelikoptrar får en viktigare roll i sjukvårdssystemet. De blir då ett viktigt verktyg för att säkerställa att befolkningen ges likvärdiga förutsättningar att i tid nå rätt vårdresurs vid allvarliga sjukdomstillstånd. Ambulansuppdrag brukar delas in i primär- och sekundäruppdrag. Primäruppdrag sker direkt till en skadad eller sjuk patient. De kan i sin tur ha olika prioriteringsgrader. Prio 1 innebär akuta livshotande symptom. Prio 2 innebär akuta men inte livshotande symptom, medan prio 3 är övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka en patients tillstånd. Erfarenheter från Norge samt helikopterbaser i Sverige, som utredningen haft kontakt med, visar att en läkarbemannad ambulanshelikopter inte kan ersätta beredskapen för en vägambulans. Cirka 40 procent av alla ambulansuppdrag är prio 1-uppdrag. Detta innebär för Dalarnas del att cirka av ambulansuppdragen är prio 1. Dalarna har ingen ambulans eller akutbil bemannad med personal som har

19 LANDSTINGET DALARNA (58) kompetens och erfarenhet av att ge anestesi. Många landsting har denna möjlighet via specialambulans, akutbil, läkarbil eller ambulanshelikopter. Ambulanshelikoptrarna används ofta för prio 1-uppdrag. Ungefär en fjärdedel av primäruppdragen gäller trauma, där bilolyckor är en vanlig orsak. Resterande primäruppdrag avser akutmedicinska tillstånd. De inkluderar till exempel patienter som har drabbats av stroke, hjärtinfarkt, allergiska reaktioner, sepsis, astmaanfall, insulinkoma och epilepsi. Patientkategorin inkluderar även sjuka och skadade barn. Sekundäruppdragen avser transporter av patienter, organ eller personal mellan sjukhus. Vid sekundäruppdrag kan både helikopter och flygplan användas. Sådana transporter kan vara såväl akuta som icke-akuta. Uppdragen kan också genomföras med eller utan intensivvård. Vanliga diagnoser hos intensivvårdspatienter är multitrauma, akut hjärtinfarkt, brännskada, skallskada och instabil kranskärlssjukdom. Behovet av att flytta svårt sjuka eller skadade patienter mellan våra sjukhus eller till högspecialiserad vård finns redan idag och kommer att öka då specialiseringen i landet ökar. En läkarbemannad ambulanshelikopter kan flytta patienter på ett snabbare, säkrare och skonsammare sätt med bibehållen kvalificerad vård och övervakning. Detta ger fördelen att akuta och planerade transporter kan genomföras utan tidsfördröjning samtidigt som sjukhusets resurser inte påverkas och att elektiv och akut verksamhet kan fortgå. Den luftburna ambulanssjukvården är till sin natur gränsöverskridande och lämpar sig väl för samverkan och erfarenhetsutbyte. Det pågående Interregprojektet kan ge en god grund till ett systematiskt nordiskt samarbete. 3.2 Förutsättningar i Dalarna Dalarna är ett relativt stort län, motsvarande drygt km². Inom länet finns 12 ambulansstationer som tillhandahåller prehospital sjukvård för befolkningen i Dalarnas län och de människor som tillfälligt vistas här. Totalt omfattar verksamheten 35 ambulanser varav 18 utgör dygnsambulanser och 5 dagambulanser. Av de 35 ambulanserna är 23 i drift vardagar. Under vintersäsongen finns förstärkta resurser placerade i Sälen. Dessutom bedriver ambulanssjukvården verksamhet med 11 sjukbilar, det vill säga liggande sjuktransport med möjlighet till defibrillator och oxygen. Enheten för sjuktransporter kommer från årsskiftet att integreras i den ordinarie stationsorganisationen. Under 2011, vårdades patienter under timmar i dessa ambulanser. Den sammanlagda körsträckan var mil, vilket motsvarar 33 varv runt jorden. Alla ambulanser är bemannade med minst en sjuksköterska som dessutom ofta är vidareutbildad. Nedanstående tabeller visar ambulansstationerna och dimensioneringen på respektive orter samt tillgängligheten till vissa orter vid prio1-uppdrag:

20 LANDSTINGET DALARNA (58) Ambulansstation Dygnsbil Dagbil Sjuktransport Särna 1 1 Älvdalen 1 Sälen 1 Malung 1 1 Vansbro 1 Ludvika Avesta Borlänge 3 1 Falun Rättvik 1 Leksand Mora Tillänglighet i % inom 30 prio2 uppdrag minuter vid prio1 uppdrag Avesta 96% Borlänge 97% Falun 96% Leksand 94% Ludvika 94% Malung 89% Mora 92% Rättvik 96% Sälen 83% Särna 83% Vansbro 92% Älvdalen 87% Avesta 91% Borlänge 87% Falun 89% Leksand 89% Ludvika 92% Malung 84% Mora 80% Rättvik 90% Sälen 74% Särna 63% Vansbro 83% Älvdalen 73% Tillänglighet i % inom 30 minuter vid

21 LANDSTINGET DALARNA (58) Landstinget Dalarna har tillgång till ambulanshelikopter från Akademiska sjukhuset. Ambulanshelikoptern vid Akademiska sjukhuset används huvudsakligen för sekundäruppdrag, det vill säga överflyttningar från sjukhus i Dalarna till Akademiska sjukhuset. Även vissa primäruppdrag görs i relativ geografisk närhet till Uppsala. År 2012 användes Uppsalas intensivvårdshelikopter vid 60 tillfällen, motsvarande 93 timmar, till en kostnad av kronor samt Uppsalas flygplan (sk fixed wing) vid 7 tillfällen, motsvarande 9,9 timmar, till en kostnad av konor. Vidare gör Östersundhelikoptern några primäruppdrag i norra Dalarna - år 2012 motsvarande en kostnad av kr. Stockholms helikopter användes till en kostnad av kronor. Total flygkostnad för Landstinget Dalarna år 2012 var alltså kronor. 3.3 Volym- och kostnadsutveckling för ambulanshelikopterverksamheten Kostnaden (t kr) för helikoptertransporter för Landstinget Dalarna framgår av nedanståend tabell: Leverantör Summa Scand. Air Amb. 230, , , , ,8 SOS flygambulans 1 907, ,4 983,4 0, ,7 Akademiska sjukhuset 1 177, ,7 60,4 493, ,7 Jämtlands läns landst. 458,9 424,1 364,4 493, ,2 Västerbottens läns landst. 99,0 293,3 0,0 0,0 338,3 Stockholms läns landst. 64,4 177,8 41,3 179,7 463,2 Summa 3 937, , , , ,9 Summorna i tabellen visar både kostnader för luftburna transporter av patienter, mantalsskrivna i Dalarna för transport till annat sjukhus samt kostnader för hemtransport av patienter, mantalsskrivna i Dalarna från annat landsting. Summorna avser såväl primär- som sekundärtransporter. 4. Fakta om luftburen ambulanssjukvård i Sverige Luftburen ambulanssjukvård är ett begrepp som bland annat omfattar följande verksamheter: ambulanshelikoptrar ambulansflygplan ambulanstransporter med Sjöfartsverkets SAR-helikoptrar (Search & Rescue) ambulanstransporter med Förvarsmaktens helikoptrar och flygplan Svenska nationella ambulansflyget (SNAM) 4.1 Ambulanshelikoptrar

22 LANDSTINGET DALARNA (58) Det finns idag sju baser för ambulanshelikoptrar i Sverige, vilket innebär att stora delar av Sveriges yta saknar täckning. De landsting som har helikopter är Norrbotten, Västerbotten, Jämtland, Uppsala, Stockholm, Visby och Västra Götaland. Landstinget i Värmland har beslutat att starta ambulanshelikopterverksamhet under år 2014, med stationering i Karlstad. Landstinget Dalarna utreder förutsättningarna för en helikopter placerad i Dalarna. De landsting som har helikopter upphandlar sin flygtjänst var för sig. Vid de sju baserna används fem olika helikoptertyper. Andra skillnader avser bemanningskoncept, beredskap, medicinteknisk utrustning, möjlighet till instrumentflygning, flygsäkerhetsutrustning och tillgång till reservhelikopter. Delar av olikheterna kan förklaras med skilda verksamhetsbehov, medan andra variationer är svårare att härleda. 4.2 Ambulansflygplan Norra sjukvårdsregionen har idag ett ramavtal för tjänster med propellerdrivna ambulansflygplan. Till tjänsten finns en planeringsfunktion knuten, samt en läkarjour för intensivvårdstransporter. I övriga Sverige råder en spotmarknad, där en privat operatör dominerar marknaden. Akademiska sjukhusets eget jetflygplan opererar också på denna marknad. 4.3 Sjöfartsverkets SAR-helikoptrar Sjöfartsverkets helikoptrar för sjö- och flygräddning (Search & Rescue, SAR) finns i beredskap dygnet runt på fem platser i Sverige. SARhelikoptrarna används dock sällan för ambulansuppdrag. Sjöfartverket vill gärna ha ett strukturerat samarbete med landstingen, men efterfrågar en enda samarbetspartner. Då skulle Sjöfartsverket kunna dimensionera resurser och beredskap för landstingens behov, vilket inte är möjligt idag. Sjöfartsverket ansvarar för sjö- och flygräddning enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. Den internationella benämningen för verksamheten är Search & Rescue (SAR). Sjöfartverket ska även tillgodose det behov av räddningshelikoptrar som Försvarsmakten har för sin flygverksamhet. Sjöfartsverket hade under flera år avtal med Norrlandsflyg AB om helikoptertjänsten. Myndigheten beslutade i mars 2011 att överta verksamheten med SAR-helikoptrar i egen regi. Från Sjöfartverkets sida har man sett stora nackdelar med att bedriva en sådan kapitalintensiv och samhällsviktigt verksamhet i privat regi. Syftet med beslutet var att säkerställa verksamheten över tid, då operatören hade stora ekonomiska problem. Vidare ville man säkerställa rådighet över resursen. Planen var från början att Sjöfartsverket successivt skulle överta verksamheten från Norrlandsflyg i takt med att avtalen löpte ut. Situationen med bolagets ekonomi blev dock akut under sommaren Efter ett beslut i Riksdagen förvärvade Sjöfartsverket samtliga aktier i Scandinavian Helicopter Invest AB, inklusive dotterbolaget Norrlandsflyg AB. Verksamheten bedrivs nu i bolaget SMA Helicopter Rescue AB. På sikt ska bolaget avyttras eller avvecklas, medan SAR-

23 LANDSTINGET DALARNA (58) verksamheten införlivas i Sjöfartsverkets organisation. Sjöfartsverket genomför med början 2012 en process som syftar till anskaffa sju nya helikoptrar. Ambulansuppdrag med SAR-helikoptrar När helikoptertjänsten upphandlades använde Sjöfartsverket en operativ kravspecifikation enligt följande: vinschoperatör och ytbärgare ska kunna utföra första hjälpen bland annat avseende hjärt-lungräddning och L- ABCDE-nivå. Vidare bör ytbärgaren ha formell sjukvårdsutbildning motsvarande lägst undersköterska med reell akutmedicinsk yrkeserfarenhet. Dessutom ska helikoptrarna ha sjukvårdsutrustning bestående av syrgas, pulsoximeter, ventilator och halvautomatisk defibrillator. Evakuering av sjuka personer från fartyg betraktas enligt lagen om skydd mot olyckor som sjöräddning. Sjöfartsverket har ansvaret för transporter till och från fartyg. Om sjukvård bedrivs under transporter är det ett ansvar för respektive landsting. Samma princip gäller vid sjöräddningsuppdrag som avser nödställda som ligger i havet. Då landstingen själva ansvarar för sjukvården i samband med sjöräddningsinsatser finns det inga nationella krav på hur landstingen ska bemanna SAR-helikoptrarna med sjukvårdspersonal. Dock har olika landsting skrivit avtal eller gjort muntliga överenskommelser med Sjöfartsverket avseende sjöräddningsuppdrag, samt i vissa fall även om att SAR-helikoptrarna ska kunna utföra primär- och sekundärtransporter åt landstingen. I Stockholm, Göteborg och Visby kan personalen på ambulanshelikoptrar vid behov följa med på SAR-uppdrag. I Ronneby hämtar SAR-helikoptrarna sjukvårdspersonal på sjukhus. Vissa landsting har utbildat personal på SAR-helikoptrarna i akutsjukvård. Det finns dock ingen centralt fastställd utbildningsnivå, utan denna varierar mellan landstingen. Med anledning av SAR-helikoptrarnas kapacitet och prestanda kan man ibland flyga i mörker- och väderförhållanden då ambulanshelikoptrar med en pilot inte får användas. Vid sådana tillfällen, vid samtidighetskonflikter, samt vid tekniska fel på ambulanshelikoptrar händer det att SARhelikoptrarna används för ambulansuppdrag. Antalet ambulansuppdrag som SAR-helikoptrarna utför har varierat stort mellan åren. Under 2007 utförde till exempel den dåvarande SARhelikoptern i Sundsvall 90 uppdrag, varav huvuddelen avsåg sekundärtransporter mellan Sundsvall och Umeå. Under 2010 utförde SAR-helikoptrarna totalt 418 uppdrag, varav 24 gällde ambulansuppdrag åt landstingen. 4.4 Försvarsmaktens helikoptrar och flygplan

24 LANDSTINGET DALARNA (58) Försvarsmakten har resurser som kan användas av landstingen för vissa specialtransporter, samt vid katastrofmedicinska insatser. Idag finns dock ingen nationell civil-militär katastrofmedicinsk planering. Försvarsmakten efterfrågor samarbete med landstingen avseende bland annat utbildning och utrustning. 4.5 Svenska Nationella Ambulansflyget (SNAM) Det svenska nationella ambulansflyget är ett koncept för att med reguljära flygplan genomföra längre transporter av intensivvårdspatienter. SNAM är en nationell resurs som är avsedd för att användas vid händelser där samhällets resurser inte är tillräckliga. SNAM kan också användas internationellt för att bistå vid hemtagning av personer som har drabbats av katastrofer utomlands. Det gäller såväl civila som för militär personal. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har upphandlat den katastrofmedicinska resursen SNAM av SAS. Medicinsk besättning utbildas, övas samt projektanställs på uppdrag av Västerbottens läns landsting. SNAM:s koppling till den övriga luftburna ambulanssjukvården skulle kunna stärkas om till exempel SNAM:s intensivvårdsbårar användes i den ordinarie sjukvården. 4.6 Övergripande problem med den nuvarande ordningen Den svenska luftburna ambulanssjukvården är idag svagt integrerad. Det finns inget nationellt ambulanshelikoptersystem, utan sju olika landstings-/ regionala system. Det finns heller inget nationellt övergripande ramverk för att integrera de olika resurserna inom den luftburna ambulanssjukvården. Inom norra sjukvårdsregionen finns dock ett sådant system för flygplanstransporter, som övriga Sverige kan dra lärdom av. Avsaknaden av ett nationellt system gör att samarbetsmöjligheter mellan landstingen och staten går förlorade. Detsamma gäller för mer strukturerade samarbeten på nordisk nivå. De landsting/regioner som har egen ambulanshelikopterverksamhet har med stor sannolikhet internt en väl integrerad verksamhet med god samverkan med övrig ambulanssjukvård, men dagens splittrade organisation leder sannolikt till suboptimering och dåligt resursutnyttjande i ett nationellt perspektiv. Detta innebär olika kostnadsbilder för olika landsting/regioner och mycket varierande tillgång till luftburen ambulanssjukvård. I slutändan är det dock varje enskilt landstings ansvar att tillgodose behovet av akut omhändertagande och prioritera detta mot andra behov. 4.7 Medicinskt behov av luftburen ambulanssjukvård En läkarbemannad ambulanshelikopter innebär en ny dimension i akutsjukvården, det vill säga en utveckling av den prehospitala organisationen. Den till ambulanshelikoptern knutna intensivvårdsläkarresursen kan med helikoptern som transportmedium snabbt nå befolkningen. I geografisk närhet till ambulanshelikopterstationen kan befolkningen nås av denna resurs med den till stationen knutna akutläkarbilen.

25 LANDSTINGET DALARNA (58) Ambulanshelikoptrar kan spela en avgörande roll för flera tidskritiska skade- och sjukdomstillstånd. Det gäller till exempel för trauma, skallskador, stroke, hjärtinfarkt, blodförgiftning, brännskador, sjuka barn, samt gravida och nyförlösta med tillstötande komplikationer. Med läkarbemannade ambulanshelikopter kan patienten snabbt få diagnos och under pågående behandling transporteras till rätt vårdnivå. Den medicinska utvecklingen ger nya tidskritiska behandlingsmetoder. Ett exempel är PCI (ballongsprängning vid hjärtinfarkt) som skall ges inom 90 minuter enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. PCI ges för närvarande vid 29 platser i landet, varav endast 14 är öppna dygnet runt. I många delar av landet blir ambulanshelikoptern en nödvändig resurs om patienten ska komma under rätt vård i tid. Nya tidskritiska behandlingsmetoder (trombectomi) introduceras även för stroke. Denna behandling kan endast ges vid neurokirurgiska enheter, som finns på sex platser i landet. Koncentrationen av specialiserad och högspecialiserad vård bedöms öka behovet av luftburna transporter mellan vårdenheter. Dessa transporter måste ske med hög medicinsk säkerhet och utan fördröjning. Detta bedöms leda till en ökad användning av såväl helikoptrar som flygplan. Luftburen ambulanssjukvård är betydelsefull vid katastrofmedicinska insatser. Det visar inte minst erfarenheterna från händelserna på Utøya i Norge den 22 juli (Se Kamedorapport 97) Beskrivning av de svenska ambulanshelikoptrarna Nedan presenteras de sju svenska ambulanshelikopterbaserna kortfattat. Mer ingående beskrivningar finns i SOU 2008:129 Helikoptern i samhällets tjänst, bilaga 4. Norrbottens läns landsting har sin helikopter baserad i Gällivare vid operatörens bas vid Vässaraälv. Helikoptern är av modell AS 365 N3 och bemannas av två piloter, samt av läkare och sjuksköterska. Huvuddelen av uppdragen rör sekundärtransporter. Norrbotten genomför för närvarande en strukturförändring av akutsjukvården, som innebär att en stor del av akut- och specialistsjukvården koncentras till Sunderby sjukhus i Luleå och Gällivare sjukhus. Därmed bedöms behovet av ambulanshelikoptern att öka. Västerbottens läns landstings helikopter är baserad i inlandet vid Lycksele flygplats. Man använder en AS 365 N2 som bemannas av två piloter, samt läkare och sjuksköterska. Sjukvårdspersonalen finns dagtid på sjukhuset i närheten, och hämtas vid larm av helikoptern. Andelen primärtransporter är 55 procent. Jämtlands läns landsting använder en helikopter av modell AS 365 N2. Verksamheten omfattar såväl primär- som sekundäruppdrag. Många uppdrag avser skidolyckor och under högsäsong sker eftersträvas en god balans mellan helikopter- och fixed-wings -transporter, för att upprätthålla en god beredskap i närområdet. Helikoptern bemannas av en pilot och HEMS Crew

26 LANDSTINGET DALARNA (58) Member, samt sjuksköterska. Läkare medföljer endast vid behov. Helikoptern är baserad cirka 700 m från sjukhuset i Östersund. Uppsala läns landstings helikopter är organiserad direkt under Akademiska sjukhuset, som även har avtal om eget jetflygplan. Helikoptern är baserad på Ärna flygplats. Man utför huvudsakligen sekundärtransporter med intensivvård och har ett upptagningsområde som omfattar hela Norden. Helikoptern är en AS 365 N3 som bemannas av två piloter, läkare och sjuksköterska. Stockholms läns landstings helikopter är inriktad på primärtransporter. Skärgården är ett viktigt upptagningsområde. Stockholm använder en lätt helikopter av modell EC 135 som bemannas av en pilot och HEMS Crew Member, samt sjuksköterska. Såväl flygtjänst som sjukvårdsbemanning är upphandlad av samma leverantör. I tjänsten ingår även läkare i akutbil. Helikoptern har en temporär basering på Värmdö. Man söker sedan flera år en ny basering. Sommartid används en extra helikopter, då uppdragsvolymen tenderar att öka i skärgården. Region Gotlands ambulanshelikopter används huvudsakligen till sekundärtransporter av patienter från Visby sjukhus till fastlandet (huvudsakligen Karolinska universitetssjukhuset i Solna). Helikoptern är för närvarande en lätt EC 145 som bemannas av en pilot och HEMS Crew Member, samt sjuksköterska. Läkare medföljer vid behov. Helikoptern är baserad på Visby flygplats. Efter ny upphandling kommer helikoptern att bytas ut mot en Bell 429. Västra Götalandregionens helikopter utför huvudsakligen primärtransporter. Helikoptern är av modell Sikorsky S 76 C+ och är den tyngsta ambulanshelikoptern i Sverige. Helikoptern är utrustad med filter mot vulkanaska. Bemanningen består av två piloter, samt läkare och sjuksköterska. Helikoptern är baserad på Göteborg City Airport. Sommartid kan helikoptern baseras i Uddevalla, då många uppdrag avser skärgården i Bohuslän. 4.9 Reservhelikoptrar När en helikopter är på planerat underhåll eller drabbas av oplanerade tekniska problem behövs en reservhelikopter. Landstingens tillgång till reservhelikoptrar varierar, och beror på vilken kravbild man ställt i sin upphandling. Västra Götalands operatör Norrlandsflyg Ambulans AB har en reservhelikopter (Sikorsky S 76 A) som är dedikerad för uppgiften. För de landsting som har avtal med Scandinavian MediCopter AB finns olika lösningar för reservhelikopter. Scandinavian MediCopter AB har en reservhelikopter av modell AS 365 N3 samt två av modell EC Tidigare utredningar om ambulanshelikopter 5.1 Vägverkets utredning 1996

27 LANDSTINGET DALARNA (58) År 1996 gjorde Vägverket en utredning om ambulanshelikopterverksamhet i Sverige. Den visade att 12 läkarbemannade helikoptrar skulle nå 95 procent av Sveriges befolkning inom 30 minuter. Systemet skulle bestå av enhetligt utrustade helikoptrar och finnas i en nationell organisation. Man räknade med att ett utbyggt helikoptersystem skulle kunna rädda cirka 50 personer från att dö i trafiken varje år. 5.2 Socialstyrelsens utredning 1999 Som en följd av Vägverkets utredning år 1996 och Riksdagens godkännande av regeringens proposition Nollvisionen och det trafiksäkra samhället, gav regeringen i april 1998 Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en utredning i samverkan med Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och SOS Alarm AB. I propositionen nämndes bland annat att en ny utredning om möjligheterna att införa ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem för hela landet skulle genomföras. Socialstyrelsens förslag presenterades år 1999 och innebar sammanfattningsvis följande förslag: Utredningen ansåg att övertygande skäl talar för att tidig behandlingsstart vid vissa olyckor och sjukdomar kan vara avgörande för att skadade människor skall överleva. Utredningen hade konstaterat att sjukvårdshuvudmännen varken av personalpolitiska eller ekonomiska skäl kan bemanna varje ambulans med anestesiolog och/eller anestesisjuksköterska. Om sjukvårdshuvudmännen vill förbättra skadade människors möjligheter att överleva och tillfriskna, måste de skapa system som gör det möjligt att koncentrera denna personal till vissa sjukhus, men ändå ha möjlighet att föra ut dem till sjuk/olycksplatser inom den tid som krävs för att möjliggöra livräddande insatser. Utredningen ansåg därför att det finns behov av ett rikstäckande effektivt system för att dels föra ut medicinsk personal till svårt sjuka eller skadade människor, dels av ett effektivt transportsystem som snabbt kan föra en svårt sjuk eller skadad person till rätt behandlingsnivå på sjukhuset. Utredningen föreslog att ett sammanhållet system med ambulanshelikoptrar inrättas för i huvudsak akuta insatser. Det skall omfatta 15 helikopterbaser och ha de uppgifter och den personalbemanning som föreslagits ovan. Ambitionsnivån skall vara att 97,5 procent av befolkningen skall nås inom 35 minuter från larm och 99,9 procent inom 60 minuter från larm. Systemet bör utformas regionalt varje sjukvårdshuvudman bör vara huvudman för den ambulanshelikopterverksamhet som bedrivs i regionen. Ett centralt samordningsorgan bör inrättas. Utredningen ansåg att staten borde ha ett intresse av ett effektivt system med ambulanshelikoptrar. Utredningen föreslog därför att staten, av de skäl som redovisats ovan, borde medverka ekonomiskt till systemets uppbyggnad och drift, särskilt om systemet skall kunna komma i drift under den närmaste 3-5 åren. 5.3 Helikoptern i samhällets tjänst (SOU 2008:129)

28 LANDSTINGET DALARNA (58) En särskild utredare (Leni Björklund) har haft regeringens uppdrag att se över hur den offentliga sektorns användning av helikoptertjänster kan bli mer effektiv. Utredningen överlämnades i december 2008 och har specifikt belyst hälso- och sjukvårdens behov av luftburen ambulanssjukvård och har bland annat pekat på behovet av samordnad upphandlingskompetens. I sina överväganden anger helikopterutredningen bland annat att i ett till ytan stort land, med en liten befolkning som är spridd över stora avstånd, är ett väl fungerande och integrerat system för luftburna transporter en strategisk resurs för sjukvården. Sverige saknar i dag ett sådant system. Avsaknaden av ett nationellt yttäckande ambulanshelikoptersystem medför att medborgarna i Sverige har ojämlik tillgång till optimala vårdresurser vid trauma och akuta medicinska tillstånd. Helikopterutredningen konstaterar att i såväl Finland som Norge har vetenskapliga studier av nyttan med ambulanshelikopter fått ligga till grund för förslag om nationella ambulanshelikoptersystem. Helikopterutredningen framhåller att det framtida behovet av ambulanshelikopter bör bedömas mot bakgrund av hälso- och sjukvårdens utveckling. Av särskild vikt blir då utvecklingen av sådana medicinska metoder där det finns ett tidskritiskt moment som kraftigt påverkar resultatet av behandlingen. I dag finns flera tidskritiska behandlingar som både ökar möjligheterna till överlevnad och minskar risken för allvarliga funktionshinder. 5.4 Värmlandsutredningen 2010 Utredningen som presenterades i april 2010 kom fram till följande sammanfattande förslag och slutsatser: att det är angeläget att snarast införa en läkarbemannad helikopterverksamhet i Värmland inkluderande en läkarbil. Den årliga nettokostnaden är beräknad till cirka 25 miljoner kronor. Från det att beslut tas i frågan tar det cirka två år innan verksamheten kan starta. Förslaget innebär en stationering i Karlstad. Den till organisationen knutna läkarbilen kan operera i närområdet samt vid dåligt flygväder. En läkarbemannad ambulanshelikopter gör att hög kompetens snabbt når patienten och att läkaren direkt kan göra en kvalificerad bedömning och påbörja nödvändig behandling. Därefter transporteras patienten, med hög hastighet och under kvalificerad vård, direkt till rätt vårdnivå. Utredningen har visat att en läkarbemannad ambulanshelikopter ger stora medicinska vinster i form av minskad dödlighet och sjuklighet för stora patientgrupper. Nya nationella riktlinjer för fyra stora patientgrupper betonar vikten av att minimera tiden mellan symptomdebut och behandling. Detta gäller hjärtsjukvård, stroke, sepsis (blodförgiftning) och skallskador.

29 LANDSTINGET DALARNA (58) Landstinget i Värmland har en centraliserad organisation för förlossning och omhändertagande av barn och mödrar i samband med förlossning. Vid akuta tillstånd hos barnet eller mamman, till exempel blödning eller infektion, är tillgången till en läkarbemannad ambulanshelikopter av stort medicinskt värde samt trygghetshöjande för de drabbade. Av största vikt under det akuta omhändertagandet av patienter med skallskador är att säkerställa patientens andning, syresättning och blodtryck samt att förhindra sekundär hjärnskadeutveckling. Patienten måste därför ofta sövas av erfaren anestesipersonal redan på olycksplatsen. Landstinget i Värmland saknar idag en prehospital enhet som har kompetens och erfarenhet att ge anestesi. En läkarbemannad ambulanshelikopter ger en ökad beredskap i hela länet för primäruppdrag, samtidigt som den minskar beroendet av andra för sekundäruppdrag med helikopter. En läkarbemannad ambulanshelikopter ger idag de bästa förutsättningarna för att landstinget optimalt och på ett kostnadseffektivt sätt skall kunna tillförsäkra värmlänningarna vård vid akuta skador och sjukdomar samt för att kunna leva upp till nationella riktlinjer för hjärt-, stroke- och sepsissjukvård och omhändertagande av patienter med skallskador. Riktlinjerna har sin grund i en målsättning att alla patienter ska få en likvärdig utredning, behandling och omvårdnad var patienten än bor eller hur han/hon kommer i kontakt med sjukvården. Landstingsstyrelsen i Landstinget i Värmland beslutade i juni 2010 att, med beaktande av den nationella utvecklingen, säkerställa tillgången till ambulanshelikoptertjänst i Värmland, gärna med placering i Karlstad, samt att tillgången ska säkerställas snarast möjligt, dock med målsättningen att så ska ske snarast vid halvårsskiftet år Ett mer konkret verkställighetsbeslut togs av Landstingsstyrelsen i maj år 2012 med följande innehåll: att landstingsdirektören ges i uppdrag att tillsätta en projektledning för verkställighetsplaneringen, att denna inleds med uppdatering av den ekonomiska kalkylen samt en hälsoekonomisk bedömning och återrapporteras till landstingsstyrelsen i september 2012, att tidplanen för verkställighetsplaneringen ska möjliggöra driftstart av ambulanshelikopterverksamhet för såväl primär- som sekundäruppdrag våren 2014, att huvudinriktningen är att helikoptern ska vara läkarbemannad och placerad i Karlstad (Sandbäcken), att samarbete ska utvecklas med Landstinget Dalarna, Örebro läns landsting och Västra Götalandsregionen, att befintligt samarbete med Akademiska sjukhuset ska vidareutvecklas samt

30 LANDSTINGET DALARNA (58) att samarbete ska utvecklas med Norge inom ramen för det startade interreg-projektet. 5.5 SKL:s Vård på vingar Landstingsdirektörernas förening formulerade den 10 september 2010 ett uppdrag om att ta fram underlag för beslut om samverkan avseende luftburen ambulanssjukvård. Projektet har letts av en arbetsgrupp bestående av representanter från några landsting, samt personal från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Vidare har det funnits en referensgrupp med representanter för sjukvårdsregionerna, samt en expertgrupp med representanter för statliga myndigheter. En nationell organisation bör bildas Arbetsgruppen föreslår att en nationell organisation för ambulanshelikoptrar och ambulansflygplan bildas. Arbetsgruppen anser att en nationell organisation ger en rad fördelar: Stordriftsfördelar: Möjligheterna att samordna och standardisera verksamheterna ökar, vilket gör det möjligt att sänka såväl investerings- som driftskostnader. Det gäller till exempel för luftfartyg och medicinteknisk utrustning. Etableringskostnaderna för helikopterverksamhet sjunker, vilket minskar trösklarna för att nya baser etableras. Samverkan mellan landsting: En nationell organisation öppnar upp för nya samverkansmöjligheter över landstingsgränserna. Till exempel skulle en helikopter sommartid kunna förstärka turisttäta kustområden, för att vintertid användas i skidområden i fjällen. Ett annat område för samverkan är en nationell planeringsfunktion för sekundärtransporter med flyg. En sådan funktion bedöms leda till en effektivare transportlogistik och lägre kostnader. Samverkan med statliga myndigheter: Med en landstingsgemensam organisation underlättas samarbete kring luftburen ambulanssjukvård med statliga myndigheter som Sjöfartsverket, Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). Av särskilt intresse är ett strukturerat samarbete med Sjöfartsverket som inte är möjligt med den nuvarande ordningen. Nordisk samverkan: Med en nationell organisation underlättas samverkan med systerorganisationerna i Norge och Finland, och på sikt kanske även med Danmark. Samverkan kan till exempel avse utbildning, forskning och rutiner för gränsöverskridande insatser. Man kan även etablera gränsöverskridande helikopterbaser som finansieras gemensamt. Kvalitetsarbete: Förutsättningarna förbättras för att bedriva kvalitetsarbete avseende flygsäkerhet, patientsäkerhet och verksamhetsuppföljning. Detta kan ske genom utarbetande av informationssystem, rutiner, utbildning, uppföljning och forskning.

31 LANDSTINGET DALARNA (58) Bättre katastrofmedicinsk beredskap: En nationell organisation kan bedriva en gemensam katastrofmedicinsk planering som inkluderar såväl landstingens som statens luftburna resurser. Därmed stärks den nationella förmågan att hantera allvarliga händelser med många skadade. Associationsform Associationsformerna aktiebolag och kommunalförbund har utretts. Båda formerna bedöms som möjliga. Arbetsgruppen förordar aktiebolag som associationsform då in- och utträde blir enklare, statligt delägande möjliggörs, samt att denna form bedöms ge bättre förutsättningar för en kostnadseffektiv drift. Organisationen bör ha i uppgift att upphandla ett ramavtal för ambulansflygplanstjänster, tillhandahålla flygtjänst för ambulanshelikoptrar, samt tjänster som hör till dessa verksamheter. Landstingen bör svara för sjukvårdspersonal ombord på helikoptrar. Samtliga landsting bör ingå i den nationella organisationen, hädanefter benämnd Organisationen. De landsting som abonnerar på ambulanshelikopter bör ha en större ägarandel än de landsting som huvudsakligen använder ambulansflygplan. Driftsformer Arbetsgruppen har utrett tre olika driftformer för helikopterverksamheten: In-house: egen drift med eget ägande av helikoptrar Upphandling - All-inclusive: hela flygtjänsten (drift och helikoptrar) upphandlas av kommersiella operatörer Upphandling - Egna helikoptrar: upphandlad drift, men med eget ägande av helikoptrar Arbetsgruppen förordar alternativet In-house med egen drift av helikopterverksamheten. Med egen drift säkerställs landstingens rådighet över en samhällsviktig verksamhet. Egen drift bedöms också vara ekonomiskt fördelaktigt, bland annat på grund av att ett offentligt ägt bolag får lägre riskpremier på lån. Vidare ökar möjligheterna att standardisera verksamheten avseende till exempel helikoptertyper. Tekniskt flygunderhåll bör upphandlas, då det finns en fungerande marknad för dessa tjänster. För ambulansflygplanen förordas att flygtjänsten inledningsvis upphandlas i sin helhet, då det bedöms som för krävande att samtidigt starta igång egen flygverksamhet för både helikopter och flygplan. Ett nationellt ramavtal bör tecknas för ambulansflygplanstjänster. Egen drift av ambulansflygplan bör på sikt utredas. Antal ambulanshelikoptrar

32 LANDSTINGET DALARNA (58) Arbetsgruppen har tagit fram kalkyler för två olika alternativ när det gäller antal helikoptrar: 8+2 och 12+3 helikoptrar. I alternativet 8+2 ingår nuvarande sju landsting med helikopter, samt Värmland. Till detta kommer två reservhelikoptrar. De åtta helikoptrarna knyts geografiskt till respektive landsting som tecknar ett abonnemang. Det finns även möjlighet för flera landsting att samarbeta om en helikopter. Alternativet 12+3 innebär ett mer eller mindre rikstäckande ambulanshelikoptersystem med tolv baser och tre reservhelikoptrar. I detta system är helikoptrarna inte knutna till ett specifikt landsting, utan ska täcka ett område som kan sträcka sig över flera landsting. Kostnaderna fördelas mellan landstingen med hjälp av särskilda nycklar. Arbetsgruppen bedömer att det är svårt att idag få stöd bland landstingen för att införa ett rikstäckande helikoptersystem. Därför är 8+2 helikoptrar arbetsgruppens huvudalternativ. På sikt anser arbetsgruppen att man bör sträva efter ett rikstäckande system. Uppgifter för Organisationen Organisationen bör ha följande uppgifter: Tillhandahålla flygtjänst för ambulanshelikoptrar: Organisationen bör äga helikoptrar, samt svara för flygoperativ personal. Flygtekniskt underhåll bör upphandlas av kommersiella aktörer. Upphandling av ambulansflygplanstjänster: Organisationen bör upphandla ett ramavtal för ambulansflygplanstjänster av kommersiell flygoperatör. Till detta avtal bör en jour för läkarbemanning knytas. Transportplanering: Organisationen bör tillhandahålla en transportplanering för sekundärtransporter med helikopter och flygplan, samt vissa dedikerade vägambulanser. Transportplaneringen kan bedrivas i egen regi eller upphandlas. Denna funktion kan komma att beröras av den statliga översynen av samhällets alarmeringstjänst som ska vara slutförd senast den 30 april Standardisering och utbildning: Organisationen bör ta fram enhetliga procedurer för den luftburna ambulanssjukvården. Vidare bör standarder utarbetas för sjukvårds- och flygpersonal, samt för utrustning. Såväl flyg- som sjukvårdspersonal bör utbildas i de rutiner och standarder som Organisationen tillämpar. För att stärka patientsäkerheten bör sjukvårdspersonalen övas i medicinska simulatorer i flygmiljö. Hantering av medicinteknisk utrustning: Organisationen bör upphandla, äga, samt säkerställa underhåll av den medicintekniska utrustning som används i verksamhetens helikoptrar och flygplan. Här kan även underhåll av medicinteknisk utrustning i SAR-helikoptrar och

33 LANDSTINGET DALARNA (58) SNAM ingå. Underhållstjänsten kan bedrivas i egen regi eller upphandlas. Flygsäkerhetsarbete: Ett aktivt flygsäkerhetsarbete bör bedrivas, oavsett om flygverksamheten upphandlas eller bedrivs i egen regi. Det innebär att Organisationen bör ha god kunskap om flygsäkerhetskrav och följa upp att dessa följs. Det är Transportstyrelsen som fastställer kraven. Risk- och kontinuitetshantering: Organisationen bör säkerställa att avbrott i verksamheten minimeras. Genom ett löpande arbete med kontinuitetshantering kan verksamhetskritiska processer analyseras och sårbarheter åtgärdas. Operativa och strategiska risker bör behandlas genom proaktiv riskhantering. Uppföljning och utvärdering: För att följa upp verksamheten bör informationssystem anskaffas för såväl flygverksamheten som för sjukvården. Katastrofmedicinsk planering: Organisationen bör bedriva en nationell katastrofmedicinsk planering som inkluderar såväl landstingens som statens luftburna resurser. Med gemensam planering, rutiner, utbildning och övning förbättras förutsättningarna att hantera situationer med många skadade. Planeringen bör även inkludera våra nordiska grannländer. Omvärlds- och intressebevakning: Organisationen bör bedriva en aktiv omvärldsbevakning, och samtidigt bevaka verksamhetens intressen gentemot olika beslutsinstanser. Samverkan med Sjöfartsverket: Organisationen bör samverka med Sjöfartsverket kring områden som är av gemensamt intresse. Exempel på samverkansområden är: - sjukvårdsbemanning av SAR-helikoptrarna (Search & Rescue) - medicinteknisk utrustning i SAR-helikoptrarna - reservhelikoptrar, inklusive underhållsplanering - användning av SAR-helikoptrar för ambulansuppdrag - användning av ambulanshelikoptrar för SAR-uppdrag - infrastrukturfrågor Samverkan med MSB: MSB är idag huvudman för Svenska nationella ambulansflyget (SNAM). Arbetsgruppen bedömer att det skulle stärka den nationella krisberedskapen om Organisationen svarade för förvaltningen och utvecklingen av SNAM. Organisationens roll skulle kunna inkludera upphandling av flygtjänst och medicinteknisk utrustning, verksamhetsutveckling, samt transportplanering i samband med insatser.

34 LANDSTINGET DALARNA (58) Samverkan med Försvarsmakten: Organisationen bör samverka med Försvarsmakten kring bland annat specialtransporter, katastrofmedicinsk planering, standardisering av utrustning och utbildningskrav, samt reservkapacitet i samband med långvariga driftstillestånd på ambulanshelikoptrar och ambulansflygplan. Samverkan med kommunal räddningstjänst: Kommunal räddningstjänst kan i vissa situationer behöva stöd av ambulanshelikoptrar. Det gäller till exempel transporter av räddningsdykare och vattenlivräddning med Static Rope-metoden. Organisationen bör i samråd med SKL och MSB fastställa vilka uppgifter ambulanshelikoptrarna ska kunna stödja kommunal räddningstjänst med, samt hur detta ska finansieras. Samverkan med Polisen: Organisationen bör samverka med Polisen avseende fjällräddning och efterforskning av försvunna personer. Organisationen bör även samverka med Polisflyget avseende till exempel infrastrukturfrågor och övningar. Nordisk samverkan: Organisationen bör utveckla samverkan med systerorganisationer i Norge och Finland, samt på sikt även med Danmark och Åland. Samverkan kan till exempel avse rutiner för gränsöverskridande insatser, upphandling, standardisering, utbildning, transportlogistik och forskning. Samarbete med länder utanför Norden: Organisationen kan när behov finns samarbeta med organisationer för luftburen ambulanssjukvård i länder utanför Norden, till exempel Polen och Tyskland. Rådgivning om landningsplatser vid sjukhus: Organisationen bör bistå landstingen med rådgivning om hur man inrättar och driver helikopterlandningsplatser vid sjukhus. Remissbehandling av vissa delar av SOU 2008:129 Helikoptern i samhällets tjänst En viktig utgångspunkt för arbetet med en nationell samordning av den luftburna ambulanssjukvården är den statliga utredningen SOU 2008:129 Helikoptern i samhällets tjänst (Helikopterutredningen). Utredningen innehåller bland annat förslag om en nationell organisation för luftburen ambulanssjukvård. Regeringen har inte remissbehandlat detta betänkande. Arbetsgruppen ansåg därför att det var angeläget att få landstingens, berörda myndigheters, samt vissa andra aktörers syn på de förslag i utredningen som berör luftburen ambulanssjukvård. Därför har SKL i egen regi genomfört en remiss av betänkandet till berörda parter. Frågeställningar i remissen De kapitel som remissen har omfattat är: Kapitel 4. Luftburen ambulanssjukvård (avser hela kapitlet)

35 LANDSTINGET DALARNA (58) Kapitel 9. Fjällräddning och efterforskning av försvunna personer i andra fall (avser förslag E) Kapitel 13. Operativ koordinering (avser förslag som berör luftburen ambulanssjukvård) Kapitel 14. Infrastruktur (avser förslag A och D) Eftersom Helikopterutredningen innehåller många förslag har det varit av särskilt intresse att få remissinstansernas synpunkter på förslag om: Ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård Operativ koordinering av ambulanshelikoptrar Infrastruktur för ambulanshelikoptrar Fjällräddning med ambulanshelikoptrar Remissinstanser Remissen ställdes till samtliga landsting/regioner samt till berörda myndigheter, organisationer och företag. Landstingen uppmanades att lämna samlade remissvar via respektive sjukvårdsregion. Så har i viss utsträckning också skett. Vissa landsting har desssutom på egen hand kompletterat sjukvårdsregionernas remissvar. Vissa landsting har endast svarat i egen regi. Samtliga landsting har på något av dessa sätt svarat. Nedan redovisas en sammanställning av remissvaren. Ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård Helikopterutredningen föreslog att ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård ska inrättas för att upphandla, förvalta och utveckla den luftburna ambulanssjukvården, i form av ambulanshelikoptrar, ambulansflygplan och SNAM. Bolaget ska vidare samverka med Sjöfartsverket och Försvarsmakten. Helikopterutredningen föreslog att bolaget ska ägas gemensamt av landstingen och staten. Förslaget utgick från att bolaget inte skulle bedriva egen flygverksamhet, utan upphandla tjänster av kommersiella operatörer. De flesta remissinstanserna förordar en nationell samordning av den luftburna ambulanssjukvården genom ett bolag som ägs gemensamt av landstingen och staten. Bland förespråkarna finns Norra sjukvårdsregionen, Västra Götalandsregionen, Region Skåne, Region Gotland, Region Halland, Landstinget Blekinge, Landstinget Gävleborg, Västerbottens läns landsting, Örebro läns landsting, Landstinget Kronoberg, Försvarsmakten, Sjöfartsverket, Svensk pilotförening (SPF), Svenska FlygBranschen och Föreningen för ledningsansvariga inom svensk ambulanssjukvård (FLISA). Flera landsting understryker dock att de ekonomiska frågorna måste tydliggöras innan man kan ta slutlig ställning till förslaget.

36 LANDSTINGET DALARNA (58) Några remissinstanser anser att en förutsättning för att ett nationellt bolag ska kunna bildas är att staten deltar som ägare. Två instanser, Jämtlands läns landsting och Svenska FlygBranschen, menar att staten bör ta hela det finansiella ansvaret och därmed också ledningsansvaret för verksamheten. Svenska FlygBranschen menar även att det vore bra för upphandlingsprocessen att den koncentreras till en upphandlande instans som därigenom har möjlighet att bygga upp en större kompetens än vad de enskilda landstingen har. Man betonar att man inte vill se en nationell organisation som bedriver flygverksamhet i egen regi. Svensk pilotförening(spf) menar att dagens system fungerar dåligt. SPF beskriver att piloter ofta hamnar i ett läge då de inte ianspråktas vid en stor olycka, på grund av hur gränserna för de olika landstingen ser ut. SPF skriver vidare att landstingen har mycket varierande kompetens att upphandla de mycket komplicerade system som ambulanshelikoptrar utgör. Enligt SPF vet landstingen troligen i många fall inte vad man köper för produkt. SPF förordar ökad samordning för att nå en förbättrad flygsäkerhet. Man vill se en övergripande organisation med beslutsrätt och ansvar för upphandlingens kravställande. Landstingen bör endast besluta om vad de vill ha utfört - inte hur detta skall ske. SPF menar att förslaget om ett nationellt bolag och den kompetens som kan samlas där är av största vikt både för den skadade och för patientsäkerheten under själva transporten. Sjöfartsverket skriver att förslaget att samordna ambulanshelikopterverksamheten och dess ledning i syfte att öka kostnadseffektiviteten bedöms ha ett betydande värde. En sådan samordnande nationell enhet bedöms även förbättra förutsättningarna för samverkan med andra parter, ökad kvalitet, nationell ambition och standard etc. Försvarsmakten skriver att sjukvårdspersonalen hos civila ambulanshelikoptrar och ambulansflygplan utgör en viktig rekryteringsbas för Försvarsmaktens internationella insatser. Därför har Försvarsmakten intresse av en ökad standardisering och kvalitetssäkring av den civila luftburna ambulanssjukvården, avseende till exempel medicinteknisk utrustning och utbildning. Försvarsmakten är således positivt inställd till att ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård inrättas. Några landsting skriver att de själva för närvarande har ett begränsat behov av ambulanshelikopter, men att de ser fördelar med att befintlig verksamhet samordnas i en nationell organisation. Bland dessa finns Örebro läns landsting, Landstinget Kronoberg och Region Halland. Region Gotland vill se ett nationellt bolag. Intill ett sådant bolag kan förverkligas vill regionen ha en formaliserad organisation som kan samordna landstingens helikopterverksamhet. Den lokala/regionala samordningen med den vägburna ambulanssjukvården betonas av flera remissinstanser. Västerbottens läns landsting menar att utmaningen blir, att samtidigt som man eftersträvar en nationell enhetlighet så måste verksamheten anpassas till respektive landstings specifika behov.

37 LANDSTINGET DALARNA (58) FLISA anser att det är av största vikt att man anlägger ett nationellt perspektiv på frågan så att möjligheterna med helikoptersjukvård kan komma alla landsting och därmed alla medborgare i landet till godo. Behoven av transporter med helikopter för olika ändamål varierar mellan landstingen men är likartad för sekundärtransporter. FLISA menar att den ekonomiska regleringen och betalningsansvaret för en samordnad, lika och eventuellt utbyggd helikoptersjukvård inte enbart kan ha befolkningsunderlaget som utgångspunkt utan andra former för att reglera de ekonomiska förhållandena måste bli aktuella. Enligt FLISA är det de stora sjukhusen som är aktuella som mottagare för ökad specialisering/rikssjukvård. FLISA menar att det därför är rimligt att de stora regionerna påtager sig större ansvar även ekonomiskt för en nationell helikoptersjukvård vad gäller sekundärtransporter. Förutsättningarna för styrningen av tillgängliga resurser och hur finansiering sker måste vara tydliga och transparenta. Det bör eftersträvas en balans mellan likartade baslösningar och regionspecifika behov som till exempel skärgård, fjäll eller speciella urbana avancerade förhållanden. Uppsala-Örebroregionen ser positivt på bildandet av ett nationellt bolag, alternativt annan självständig organisationsform. Det kan leda till ökad kvalitet, bättre samordning, billigare och bättre upphandling, med mera. Dock talar den divergerande verksamhet som idag bedrivs vid sju baser för att ett betydande arbete behöver läggas på att utreda förutsättningarna för att bilda ett nationellt bolag och att andra organisationsformer kan behöva prövas som övergångslösningar. Sydöstra sjukvårdsregionen anser att en bolagslösning kanske inte är den bästa vägen utan ser mer samverkan mellan landstingen om nationella avtal som en mer framkomlig väg. Landsting med begränsad användning av helikopter och flygplan bör då bara faktureras per flygtimma, och inte påföras en kontinuerlig driftskostnad. Även Stockholms läns landsting uttrycker en tveksamhet till ett nationellt bolag. Man menar att landstingets möjlighet till insyn och påverkan på en verksamhet som landstinget ansvarar för blir mindre. Vidare har man svårt att se att ett bolag ska kunna tillgodose de olika behov som finns i landet. Istället förordar man nationell samverkan mellan landstingen och staten. Man tror också att det kan bli svårt att hitta rättvisa nycklar för kostnadsfördelning. Jämtlands läns landsting menar att Helikopterutredningens förslag med fortsatt landstingsfinansiering och samtidig central styrning av verksamheten leder till ett antal styrningsproblem för verksamheten. Vidare bedömer man att ett nationellt bolag skulle innebära ökade administrativa kostnader för Jämtland. Behov av ett utbyggt ambulanshelikoptersystem Uppsala läns landsting skriver att det finns ett behov av ett utbyggt ambulanshelikoptersystem! Det är inte längre acceptabelt/försvarbart att inget händer på grund av obesvarade förväntningar på att någon annan skall ta

38 LANDSTINGET DALARNA (58) finansieringsansvaret (ställningskrig mellan staten och landstingen). Uppsala konstaterat att ansvaret för verksamheten idag ligger på landstingen. Landstinget Gävleborg vill gå längre än Helikopterutredningen och bygga ut ambulanshelikoptersystemet så att det nationellt tillgodoser god vård på lika villkor. Region Skåne ser framöver ett ökat eget behov av ambulanshelikopter, och då främst för sekundärtransporter. Man skriver vidare att det är viktigt att man ser luftburen akutsjukvård som avancerad sjukvård och som ett eget kliniksegment. SOS Alarm skriver att tendensen mot ökat riksintag inom sjukvården, ökad subspecialisering mellan sjukhusen, och på sikt färre akutsjukhus ökar behovet av flygresurser. Region Halland efterlyser studier över nyttan med primärtransporter med ambulanshelikopter. De skriver att det ur ett halländskt perspektiv är angeläget att också användningen av vägambulanser förbättras genom att utveckla rutiner och samarbete över landstingsgränserna. FLISA menar att i första hand bör en nationell helikopterorganisation tillskapas så att ett heltäckande nationellt system sekundärtransporter för specialiserad sjukvård och rikssjukvård bättre och mer kostnadseffektivt kan utvecklas över hela landet. Frågan om mindre helikoptrar för regionernas specifika behov av primärtransporter bör kompletteras och utvecklas ytterligare i ett senare skede, när en nationell organisation för sekundärtransporter med helikopter och flygplan är i etablerad drift. Operativ koordinering av ambulanshelikoptrar Flera landsting understryker att koordineringen av ambulanshelikoptrar bör ligga kvar hos dagens operatörer (SOS Alarm eller annan operatör som landstinget upphandlat). Andra remissinstanser, däribland Uppsala- Örebroregionen, vill istället att koordineringen av ambulanshelikoptrar koncentreras till en nationell resurs som till vardags hanterar liknande frågor. Flera landsting, däribland Landstinget Gävleborg, Västerbottens läns landsting och Uppsala-Örebroregionen, understryker behovet av en gemensam lägesbild över flygande enheter. Det gör även SOS Alarm. Försvarsmakten ser positivt på enade operativa rutiner vid räddningsinsatser. FLISA skriver att det är ytterst viktigt att utlarmning av ambulanshelikoptrar blir enkel för beställaren och att fullt sjukvårdsansvar kan tas direkt. Detta innebär att läkare med fullt sjukvårdsansvar måste finnas tillgänglig dygnet runt för styrning och utlarmning av den operativa verksamheten. Den kliniska indikationen och nyttan av helikopterinsatsen ska utgöra grunden för att resursen blir effektivt använd.

39 LANDSTINGET DALARNA (58) Svensk pilotförening skriver att deras medlemmar ser flera exempel på att landstingen och statliga myndigheters användning av tillgängliga resurser är bristfälligt. Ett exempel är att det saknas en nationell lägesbild över vart tillgängliga resurser finns. Infrastruktur för ambulanshelikoptrar Helikopterutredningens förslag som avser infrastruktur får starkt stöd av remissinstanserna. Det gäller särskilt frågan om natt- och helgöppna flygplatser. Svenska FlygBranschen pekar även på att tillgången till väderinformation tunnats ut. Landstinget Blekinge anser att det är angeläget med alternativa landningsplatser för helikoptrar, samt möjligheter att kunna landa med mer än en helikopter vid universitetssjukhusen. Norra sjukvårdsregionen och Landstinget Gävleborg delar utredarens uppfattning om att Transportstyrelsen bör utveckla GPS-baserade procedurer för lågflygning. Norra sjukvårdsregionen ser inte nyttan med den föreslagna rådgivningsfunktionen till landstingen avseende etablering av helikopterlandningsplatser. Fjällräddning med ambulanshelikoptrar Rikspolisstyrelsen ställer sig positiv till att ingå samverkansavtal med berörda landsting om fjällräddning, under förutsättning att det går att åstadkomma rimliga villkor för polisen, när det gäller bland annat kostnader och tillgänglighet. Rikspolisstyrelsen framhåller att efterforskning av försvunna personer med helikopter kräver erfarenhet samt regelbunden utbildning och övning av helikopterbesättningen. Helikopterresurserna bör vidare finnas tillgängliga när behov uppstår och kunna vara uthålliga i flera timmar. Även Jämtlands läns landsting, Landstinget Gävleborg, SOS Alarm och Svenska FlygBranschen ställer sig positiva till samverkansavtal mellan Rikspolisstyrelsen och berörda landsting. Västerbottens läns lansting instämmer i förslaget och utvecklar problematiken kring val av resurser. Norra sjukvårdsregionen bifaller förslaget, men pekar på att ambulanshelikoptrarna utnyttjas allt mer för ambulanstransporter, vilket måste ha högsta prioritet. FLISA menar mot bakgrund av den omfattande fjällturismen att det är ett nationellt intresse att ambulanshelikoptrarna deltar i fjällräddning. Man vill dock att ambulanshelikoptrarna även ska kunna delta i andra typer av specialiserade uppdrag vid kust och hav. Övriga synpunkter Terminologi

40 LANDSTINGET DALARNA (58) Många landsting ställer sig bakom förslaget om att se över den terminologi som används avseende luftburna ambulanstransporter. SNAM Försvarsmakten bejakar förslaget att tillsammans med huvudmannen för SNAM se över lösningar avseende strategisk medicinsk evakuering. Flera remissinstanser efterfrågar tydliga kriterier för beslut om insats med SNAM. SAR-helikoptrar Många remissinstanser förordar ett nationellt system där landstingens ambulanshelikoptrar och Sjöfartsverkets SAR-helikoptrar på ett bättre sätt än idag kan komplettera varandra. En del lyfter fram svårigheterna i form skilda organisationer, samt olika bemanning och utrustning. Andra ser möjligheterna, som bygger på organisatorisk samordning, standardisering av bemanning och utrustning etc. Många landsting efterfrågar en nationell målbild för den sjukvård som utövas i SAR-helikoptrarna. Jämtlands läns landsting och Västerbottens läns landsting anser att SARhelikoptrarna är en underutnyttjad resurs och stödjer förslaget att de ska bemannas med sjukvårdspersonal och ingå i ett rikstäckande ambulanshelikoptersystem. FLISA anser att både ambulanshelikoptrar och SARhelikoptrar ska bemannas med läkare och specialistsjuksköterska, så att man på ett effektivt sätt kan nyttja varandras resurser. Landstinget Blekinge ställer sig bakom samtliga förslag som rör SARhelikoptrarna och är angelägna om att få delta i den medicinska referensgrupp som föreslås. Svensk pilotförening skriver att tillgången till medicinsk kompetens för SAR-helikoptrarna idag är väldigt skiftande mellan baserna. Man pekar särskilt på basen i Norrtälje, där landstinget beslutat att man ska hämta medicinsk personal som finns tio minuters flygtid bort. Medicinteknisk utrustning Huvuddelen av landstingen efterfrågar tydligare myndighetskrav när det gäller medicinteknisk utrustning. Landstinget i Uppsala län och Sydöstra sjukvårdsregionen skriver att man skulle kunna dra stor nytta av att samordna sekundärtransporter med helikopter och flygplan. Nordiskt samarbete

41 LANDSTINGET DALARNA (58) FLISA delar Helikopterutredningens uppfattning att det finns potential för en utveckling av det nordiska samarbetet när det gäller flygande resurser. I nuläget måste dock den nationella helikopterfrågan lösas först, på grund av behovet av ökad specialisering och rikssjukvård inom Sverige, med lojalitet till det svenska sjukvårdssystemet. Övrigt Specialkompetensers (framför allt piloters) unicitet betonas från några håll. Enligt dessa behövs speciell kompetens att flyga och operera över till exempel vatten, i fjällvärlden och i tätort. Detta lyfts fram som faktorer som skulle försvåra en samordning. 6. Vad händer nu? 6.1 Verkställighetsplaneringen i Värmland I Värmland ligger tidplanen med verksamhetsstart för ambulanshelikopterverksamhet i juni år 2014 fast. En projektorganisation är tillsatt. Förberedelser görs för bygge av ambulanshelikopterstationen (arkitektritning, tillståndsprövningar, kostnadsberäkningar m m) samt för upphandling av ambulanshelikoptertjänsten. Två alternativ har prövats: - Upphandling av hela helikoptertjänsten av operatör (helikopter och personal) - Upphandling av helikoptern som skall ägas av Landstinget samt upphandling av personal (pilot och HEMS-crew) av privat operatör Landstinget har beslutat att upphandla helikoptern för eget ägande. 6.2 Arbetet med en nationell organisation för luftburna ambulanstransporter Landstingsdirektörerna gav 2010 en arbetsgrupp sammansatt av tjänstemän i uppdrag att utreda möjligheterna till en ökad samordning av luftburen ambulanssjukvård samt förslag till hur en sådan kan se ut. Utredningsmaterialet enligt det preliminära förslaget övertogs av den politiska sjukvårdsdelegation hos SKL som därefter beslöt att tillsätta en politisk styrgrupp för vidare hantering och genomförande. Detta gjordes Syftet är att åstadkomma en tydligare samordning av luftburen ambulanssjukvård vad avser helikopter och ambulansflygplan s.k fixed-wing, genomföra en kartläggning och beskrivning av helikoptermodellerna och medicinsk-teknisk utrustning samt fastsättningsanordningar i lufburen och markburen ambulanssjukvård. Projektet ska beskriva möjliga gemensamma effektiviseringar. Vidare skall projektet samordna och utveckla transportlogistik, medicinsk-teknisk utrustning, organisation samt underhåll. Förutsättningar för genomförande ska vara på plats januari 2014

42 LANDSTINGET DALARNA (58) En politisk styrgrupp tillika projektägare - har bildats med representanter från de landsting/regioner som innehar ambulanshelikoptrar idag samt Landstinget Värmland och Landstinget Dalarna Projektet skall även hitta samarbetsformer med statliga myndigheter där det är relevant såsom Sjöfartsverket och Försvaret. Arbetet har delats upp i ett antal delprojekt med delprojektansvariga. Delprojekten är: 1. Delprojekt upphandling ambulansflygplan, s.k fixed-wing 2. Delprojekt upphandling helikopter/samordning 3. Delprojekt medicinsk-teknisk utrustning/organisation 4. Delprojekt transportlogistik, samordning/alarmering 5. Delprojekt ekonomiska ersättningsmodeller samt avtal 6. Delprojekt reparation/underhåll som projektet i detta läge avvaktar med. 6.3 Interreg-projektet Luftburen ambulanssjukvård För närvarande pågår ett Interreg-projekt med Luftambulansetjenesten ANS i Norge. Från svensk sida ingår Västra Götalandsregionen, Landstinget i Värmland, Landstinget Dalarna och Jämtlands läns landsting. Även Västerbotten och Norrbotten deltar i egenskap av referenslandsting. Detta projekt är uppdelat i tre delprojekt som ska vara slutförda till slutet av 2013: 1. Avtalskonstruktioner och ekonomiska modeller 2. Medicinska ansvarsfrågor 3. Operativa lednings- och styrningsfrågor (rutinbeskrivningar för larmning, radiofrekvens etc.) Projektet inleddes i april 2012 och ska pågå till och med augusti De svenska aktörerna mottar under projektperioden ett EU-stöd med cirka sju miljoner kronor, samtidigt som man ställer upp med motsvarande summa i egenfinansiering. Ett viktigt syfte med projektet är att resultaten ska kunna användas på nationell nivå i samarbetet mellan en sammanhållen svensk samverkansorganisation och Luftambulansetjenesten ANS. 6.4 Beslut i Danmark om permanentning av försöksverksamheten Danmark har cirka 5,5 miljoner invånare fördelade på en yta om kvadratkilometer. Till följd av en stor sjukhusreform, där man kraftigt minskat antalet akutsjukhus har intresset för ambulanshelikoptrar ökat i Danmark. Under år 2009 tillsatte regeringen tillsammans med Danske Regioner utredningen Udvalget om det praehospitale akutberedskab. Den hade till uppgift att

43 LANDSTINGET DALARNA (58) kartlägga kapacitetsbehovet inom den prehospitala beredskapen mot bakgrund av den förändring som nu sker av den danska sjukhusstrukturen. Ökad specialisering och centralisering av behandlingsmetoder medför att avståndet till akutsjukvård ökar för svårt sjuka och skadade. Denna utredning ledde fram till att försöksverksamhet med ambulanshelikopterverksamhet genomfördes på Sjaelland och Jylland. Redan under hösten 2012 beslutade den danska regeringen att permanenta denna försöksverksamhet. För närvarande pågår upphandling av en landstäckande verksamhet med dygnsbemannad akuthelikopterverksamhet utgående från tre baser i Danmark. Verksamheten i sin helhet skall vara i drift år Sedan tidigare pågår också ett samarbete mellan en ambulanshelikopterbas i norra Tyskland och vägambulanser i södra Danmark. Helt nyligen presenterades en studie i Acta Aneaesiologica Scandinavica, där ett antal danska läkare har jämfört traumasystemet i Danmark före och efter det att man infört verksamhet med läkarbemannad ambulanshelikopter. Studien omfattar 1788 patienter och visar bland annat på att mediantiden för slutlig vård har minskat från 218 minuter till 90 minuter och att dödligheten efter 30 dagar har minskat från 29 procent till 14 procent. En stor vinst ligger i att betydligt fler patienter transporteras direkt till traumacenter och att antalet sekundärtransporter således minskat i betydande omfattning. 7. Behovsbilden allmänt En sammanfattande beskrivning av behovsbilden inom akutsjukvården är: Hög kompetens snabbt till patienten Kvalificerad bedömning och behandling Snabb transport till rätt vårdnivå En övergripande målsättning för hälso- och sjukvården är också att invånarna ska ha likvärdig tillgång till hälso- och sjukvårdens resurser. Konceptet för det akuta omhändertagandet bygger således på sjukhuset till patienten genom snabba transporter helikopter vid längre avstånd och läkarbil i närområdet och vid dåligt flygväder. Om man har en läkarbemannad ambulanshelikopter ökar förmågan till triage (patientstyrning) och läkaren kan på skadeplatsen avgöra om patienten ska flygas direkt till specialistenhet för slutlig vård. Det kan till exempel gälla skallskador eller thoraxskador. Därmed kan man hoppa över vårdled och spara viktig tid. Om den slutliga vården finns på annan ort kan helikoptern korta transporttiden avsevärt. En läkarbemannad ambulanshelikopter ger nya förutsättningar för att organisera och dimensionera de totala resurserna för det akuta omhändertagandet och fördela patienter mellan våra sjukhus vid till exempel toppbelastningar. Bland de strategier som hälso- och sjukvårdshuvudmännen i vårt land har använt för att öka kvaliteten och effektiviteten har bland annat ingått en koncentration av den akuta vården, att akut och planerad vård i ökad grad

44 LANDSTINGET DALARNA (58) bedrivs åtskilt och att sjukhusen har blivit mer specialiserade. Dessa förändringar är ett sätt att dra full nytta av den medicinska utvecklingen och därigenom möjliggöra förbättrad kvalitet och effektivitet. Denna utveckling kommer med all sannolikhet att fortsätta. År 2000 gjordes en utvärdering av den finska ambulanshelikopterverksamheten av den finska enheten för utvärdering av medicinsk metodik (Fin OHTA). Utvärderingen visade att läkarbemannade helikoptrar hade en lifesaving influence (livsavgörande betydelse) i 6,8 8,7 procent av fallen. Utvärderingen visade också att läkarbemannade ambulanshelikoptrar är mer kostnadseffektiva än icke läkarbemannade helikoptrar och kan likställas med kostnadseffektiviteten för mammografi eller dialys. I rapporten Framsyn för krisberedskap från år 2008 skriver Ingenjörsvetenskaps akademien om det framtida behovet av sjuktransporter. Man bedömer att ambulanssjukvården kommer att bli mer avancerad med mer akutsjukvård under transport. Man bedömer också att sjukvårdsresurserna i framtiden kommer att bli mer centraliserade och specialiserade med längre transporter som följd, vilket kräver ökade resurser för lufttransporter. Foundation for Air Medical Research and Education gav år 2006 ut rapporten Air Medicin. Accessing the Future of Health Care. I rapporten skriver man att teknikutvecklingen kommer att skapa nya tidskritiska vårdmetoder. Detta bedöms öka värdet av luftburen ambulanssjukvård. De nya behandlingsmetoderna vid stroke är ett sådant exempel. Tre stora undersökningar i Norge har visat att 2 12 procent av uppdragen med läkarbemannad ambulanshelikopter har varit livräddande i förhållande till om man använt vanligt vägambulanssystem. Avgörande faktorer har varit kompetens och tidsfaktor. I sammanhanget är värt att nämnas att det är många unga människor som har räddats. I Stortingsmelding nummer 43 ( ) i Norge anfördes följande om nyttan av ambulanshelikopter: Medicinsk nytta av snabb prehospital specialiserad akutmedicinsk insats samt snabb transport till sjukhus, är enligt departementets uppfattning rimligt dokumenterad för stora patientgrupper. Användning av ambulanshelikopter är vid många tillfällen det bästa sättet att förverkliga denna nytta, men den medicinska nyttan är avhängig många förutsättningar som måste beaktas, när ambulansform väljs. Följande utmaningar lyfts fram: - att utföra rätt uppdrag - att göra rätt åtgärder - att upprätthålla balans i behandlingskedjan - vidare kunskapsutveckling och forskning - landningsplatser miljö - möta nya myndighetskrav - ekonomi

45 LANDSTINGET DALARNA (58) 8. Medicinsk nytta med ambulanshelikopter Trauma En vanlig orsak till trauma är trafikolyckor. Vidare sker svåra olyckor i hemmen, på arbetsplatser och vid sport- och fritidsaktiviteter. Inom traumavården fanns det tidigare ett stabiliseringsparadigm som byggde på att patienten i stor utsträckning skulle behandlas ute på skadeplatsen, bland annat genom intubering och tillförsel av intravenösa vätskor. Idag är huvudinriktningen istället att patienten så snabbt som möjligt ska transporteras till ett traumacenter enligt principen scoop and run (det finns undantag från denna regel, till exempel vid skallskador). Under transporten ska patienten behandlas. Vid långa avstånd, svårtillgänglig terräng och trafikköer är helikoptern ett viktigt verktyg för att snabbt transportera patienten till ett traumacenter. Inom traumavården tillämpas konceptet Advanced Trauma Life Support (ATLS) eller PreHospital Trauma Life Support (PHTLS). ATLS/PHTLS är spritt över hela världen och bygger på enhetliga behandlingsprinciper. Ett begrepp som förekommer inom ATLS/PHTLS är Golden Hour, som innebär att en patient bör vara under slutlig vård inom 60 minuter, för att öka chanserna för patientens överlevnad och tillfrisknande. Den vetenskapliga grunden för denna tidsgräns är dock omtvistad. I Tyskland är målsättningen istället satt till 30 minuter. Klart är dock att traumapatienter så snart som möjligt bör föras till slutlig vård. Studier har visat att för varje person som omkommer i olycka finns tre personer som blir invalidiserade och 40 som behöver sjukhusvård. Statistiken för Dalarna är ofullständig men med cirka 25 dödsolyckor i länet varje år skulle i storleksordningen 75 personer invalidiseras till följd av olyckor och cirka personer skadas allvarligt. I en internationell litteraturgenomgång konstaterar den kanadensiska forskaren Russel MacDonald att det sedan tidigare är känt att: integrerade traumasystem leder till bättre utfall för patienterna behandling vid traumacenter med stora patientvolymer leder till bättre utfall insatser med ambulanshelikopter på olycksplats kortar tiden för att få patienten till slutlig vård patienter som transporteras med ambulanshelikopter har bättre utfall, oavsett hur allvarlig skadan är MacDonald konstaterar utifrån ett antal nyare studier att svårt skadade patienter som transporteras med ambulanshelikopter från skadeplatsen till slutlig vård får bättre utfall. Den höga medicinska kompetensen hos besättningen är en viktig orsak till detta. Amputationsskador är också tidskritiska om patienten ska ha en chans att få en amputerad kroppsdel räddad. Patienten måste då föras till en vårdnivå som kan operera sådana skador.

46 LANDSTINGET DALARNA (58) Svårt nedkylda patienter bör enligt Socialstyrelsen transporteras till ett sjukhus där det finns omedelbar tillgång till hjärt- och lungmaskin. Skallskador Dödligheten vid skallskador i de nordiska länderna är 12,6 per invånare och år. Skallskador är den vanligaste orsaken till död och svåra handikapp hos personer under 50 år. Varje år avlider personer till följd av sin skallskada och cirka 50 procent av dessa gör det inom de två första timmarna efter olyckan. Orsaken anses vara stora extrakraniella blödningar eller en utbredd hjärnskada. Många av de drabbade är unga människor. Ett fördröjt första omhändertagande ökar risken för död eller livslångt handikapp och minskar möjligheten för patienten att komma tillbaka till ett oberoende liv. Scandinavian Neurotrauma Committee en expertgrupp av skandinaviska neurokirurger har tillsammans med amerikanska Brain Trauma Foundation gått igenom all tillgänglig litteratur som finns inom området. Detta arbete resulterade 2008 i nya riktlinjer utifrån skandinaviska förhållanden. Gruppen kom till slutsatsen att alla regioner bör ha ett organiserat traumasystem med kommunikationslinjer, transportsystem och fackmedicinsk kompetens för att säkerställa att patienten blir behandlad på rätt nivå utifrån skadans omfattning. Patienter med svåra skallskador bör enligt de nya riktlinjerna transporteras direkt från olycksplatsen till traumasjukhus med tillgång till datortomografi dygnet runt samt omedelbar tillgänglighet till neurokirurgisk expertis på traumatiska hjärnskador, inklusive monitorering och behandling av förhöjt intrakraniellt tryck. Undantaget från denna regel utgörs av instabila patienter som man inte räknar med att kunna stabilisera under transport. Studier från USA visar att dödligheten dubbleras om patienten anländer till traumaenhet med syrebrist och tredubblas om patienten även har dåligt blodtryck. Enligt en amerikansk studie hade multitraumapatienter med skallskada som behandlades vid lokalsjukhus 26 procent ökad dödlighet, jämfört med patienter som behandlades vid neurokirurgiskt center. Neurokirurgiska enheter finns endast i Umeå, Uppsala, Stockholm, Göteborg, Linköping och Lund. Att söva en patient utanför sjukhus kräver stor kunskap och erfarenhet och bör endast utföras av intubationsvan personal. Ett illustrativt exempel över vad avstånd till neurokirurgisk enhet kan innebära ges nedan: Inom Landstinget i Värmland finns idag ingen prehospital enhet med den fackmedicinska kompetens som riktlinjerna förespråkar. Med dagens system tar det fem timmar och uppåt innan en person i Värmland med svår skallskada anländer till neurokirurgiska kliniken i Uppsala. Med en läkarbemannad helikopter kan nästan alla värmlänningar som skallskadas få akut behandling redan på olycksplatsen enligt riktlinjerna och vara på neurokirurgisk klinik inom två timmar.

47 LANDSTINGET DALARNA (58) Ett annat exempel ges i Socialstyrelsens utredning Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem från I detta exempel sker en trafikolycka utanför Värnamo, där en patient får en misstänkt skallskada. I ett scenario hämtar en vägambulans patienten på olycksplatsen för transport till Värnamo sjukhus. Vid sjukhuset genomförs en undersökning som visar att patienten måste till specialistvård i Linköping. Totalt tar detta scenario cirka fyra timmar. I det andra scenariot finns en läkarbemannad ambulanshelikopter i Jönköping. Läkaren bedömer redan på skadeplatsen att patienten måste till Linköping för neurokirurgi och man flyger sedan direkt till Linköping. På så sätt sparar man mer än två timmar. Hjärtinfarkt Akut hjärtinfarkt är den enskilt vanligaste dödsorsaken i Sverige hos såväl män (16 procent) som kvinnor (11 procent). Akut hjärtkärlsjukdom är den vanligaste orsaken till sjukhusvård och svarar för cirka 16 procent av sjukhusvården. Varje år vårdas cirka patienter i Sverige för akut kranskärlssjukdom, vilka konsumerar vårddagar till en kostnad av två miljarder kronor. Dessutom tillkommer kostnader på 5,2 miljarder kr för läkemedel, hjärtoperationer och cirka PCI-ingrepp (Percutan Coronar Intervention, ballongsprängning av hjärtats kranskärl). PCI vid akut hjärtinfarkt ger en ökad överlevnad jämfört med trombolysbehandling (propplösande läkemedel). Ingreppet ger också minskad risk för återinsjuknande, samt kortare vårdtid. Vinsten är större ju kortare tid som går mellan insjuknande och behandling och man rekommenderar att tiden från EKG till behandling ska vara mindre än 90 minuter. Dock är primär PCI effektivare än trombolys ända upp emot 3 timmars fördröjning. Där primär PCI inte är tillgänglig inom 90 minuter kan prehospital trombolys göras. (Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 20018). PCI minskar dödligheten, reinfarktfrekvensen och strokefrekvensen jämfört med trombolys. (Swedeheart) Enligt Hjärt-lungfonden uppfyllde inget landsting under 2010 de svenska Hjärt-kärlregistrens (Swedeheart) mål om att 90 procent av patienterna med större hjärtinfarkter ska få behandling inom den tid som Socialstyrelsen rekommenderar. Variationerna mellan landstingen är stora. I genomsnittet är det 68 procent av patienterna som får behandling inom rekommenderad tid. PCI-möjlighet finns vid 29 sjukhus, men endast 14 av dessa är tillgängliga nätter och helger, varav 6 av dessa finns i Uppsala-Örebroregionen (Falun, Gävle, Uppsala, Örebro, Karlstad, Eskilstuna). I stora delar av Sverige är ambulanshelikopter en nödvändighet för att man ska ha en chans att klara att ge PCI inom 90 minuter. Inom Uppsala-Örebroregionen finns kanske anledning att diskutera en samordnad jourverksamhet i samband med en utbyggd ambulanshelikopterverksamhet. Till PCI-laboratoriet i Falun remitterades år 2012 cirka 200 patienter till angio/pci för STEMI (den grupp av hjärtinfarktpatienter som är aktuella

48 LANDSTINGET DALARNA (58) för PCI eller trombolys) och 13 på grund av hjärtstopp. 23 patienter kom från andra landsting. Av dem som remitterades utfördes PCI på 179 STEMI-patienter och 12 med hjärtstopp. Cirka 50 procent kom från kommuner inom 50 km radie, 85 procent inom 100 km radie. Återstår 28 patienter, varav 15 var utomlänspatienter, där vi inte på ett enkelt sätt kan kartlägga insjuknandeplats. Man kan alltså översiktligt, utifrån registrerade data, konstatera att sannolikt patienter överskred 90 minuters transporttid på grund av avståndet. En del av dessa hade förstås kommit snabbbare till behandling med helikopter, kanske det hade medicinsk betydelse för cirka 1 patient per månad och för någon enstaka patient stor betydelse. Totalt har Dalarna en god överlevnad vid PCI av ST-höjningsinfarkter som för behandlade i Falun var 90,4 procent att jämföra med rikssnittet som var 89,9 procent ett år efter behandling år Stroke Stroke är en av de vanligaste orsakerna till funktionsnedsättningar och död i Sverige. Var 17:e minut drabbas en person i Sverige av stroke. Det blir cirka personer per år. Stroke är den sjukdom som kräver flest vårddagar inom den somatiska (kroppsliga) sjukvården. Den beräknas kosta samhället cirka 14 miljarder kronor per år. Lika många kvinnor som män får stroke. Medelåldern ligger på 75 år, men cirka 20 procent av dem som får stroke är under 65 år. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård från 2009 anger vad hälso- och sjukvården bör göra: Ge intravenös trombolys till patienter med ischemisk stroke inom 3 timmar till patienter under 80 års ålder (prioritet 1) samt inom 3 4,5 timmar (prioritet 2). Minimera varje minuts tidsfördröjning i vårdkedjan, såväl utanför som inom sjukhuset, till behandlingsstart med trombolys vid stroke (prioritet 1). Vårda patienten med akut stroke på strokeenhet som innefattar både akut omhändertagande och rehabilitering (prioritet 1). Patient med misstänkt akut TIA (Transitorisk Ischemisk Attack) utreds och behandlas av strokekompetent läkare på sjukhus. TIA innebär att en patient har drabbats av en övergående blodpropp i hjärnan och är en varningsignal för efterföljande stroke. Erbjuda dekompressiv hemikraniektomi (genom operation på neurokirurgisk enhet minska på trycket i hjärnan) inom 48 timmar efter insjuknande till patienter under 60 år med malign mediainfarkt. Trombolysbehandling vid hjärninfarkt är att betrakta som en hyperakut behandling där det är avgörande att minimera varje minuts tidsfördröjning till behandlingsstart såväl utanför som inom sjukhuset. Chansen för ett lyckat resultat är dubbelt så stor om patienten får trombolys inom 3 timmar i stället för inom 4,5 timmar. I det vetenskapliga underlaget till de nya riktlinjerna skriver Socialstyrelsen att helikopter bör användas då patient med stroke bor otillgängligt eller mer än 72 kilometer från sjukhus.

49 LANDSTINGET DALARNA (58) En ambulanshelikopter kan göra insatser för att få patienter med stroke till sjukhus med trombolys och strokeenhet snabbt. De patienter som behöver komma till neurokirurg för dekompressiv hemikraniektomi får denna transport snabbare och med högre tillförlitlighet. Liksom för hjärtinfarktvården, där behandlingen går från trombolys som ges i perifer ven till selektiv propplösande behandling direkt i kranskärlen, finns liknande behandling för proppar i hjärnans kärl. Denna behandling trombectomi - finns endast på några få sjukhus i Sverige och utbildning, utveckling och forskning pågår. Snabb diagnos och rätt val av behandling är mycket tidskritiska moment. Utvecklingen av trombolysbehandling kräver ett ingående processarbete inom ett landsting. Utvecklingen av trombectomibehandling kräver på samma sätt ett utvecklat samarbete mellan det enskilda landstinget och landets neurokirurgiska kliniker. Erfarenheten idag, framför allt från Karolinska sjukhuset, talar för att denna behandling starkt kommer att öka i en nära framtid. Trombolys är alltid förstahandsalternativet för akutbehandling av ischemisk stroke (otillräcklig blodtillförsel till hjärnans kärl). Med modern röntgendiagnostik ser man redan i akutskedet om ett stort kärl i hjärnan är stängt av en blodpropp. I sådana fall vet man att trombolys oftast har dålig effekt. Då är det bråttom att nå nästa vårdnivå. Av de cirka personer som drabbas av stroke i Sverige varje år kan cirka 35 procent bli föremål för trombectomi. En första genomgång av 260 patienter visar att nästan 6 av 10 kommer tillbaka till ett oberoende liv. Innan denna behandling kunde utföras innebar det för den stora majoriteten av patienter (cirka 80 procent eller mer) att de behövde livslångt stöd och hjälp av samhället eller avled. (Staffan Homlien, docent i klinisk neurovetenskap vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm) Forskaren Russel MacDonald har dragit följande slutsatser av en genomgång av studier av användning av ambulanshelikoptrar vid stroke. Enligt MacDonald är ambulanshelikopter till fördel: i strokesystem där den prehospitala vården och sjukhusvården är välintegrerade för att utöka räckvidden för strokeenhet vid avstånd längre än 50 km MacDonald finner i amerikanska studier stöd för att ambulanshelikoptrar är kostnadseffektiva för insatser vid stroke, jämfört med rehabiliteringskostnaderna. Hjärnhinneinflammation Patienter med hjärnhinneinflammation är en annan grupp där studier visar signifikant sänkt mortalitet och förbättrat resultat hos dem som överlever, om de transporteras till en neurokirurgisk klinik. Dessa patienter kan inom en snar framtid behöva helikoptertransport för att snabbt nå rätt vårdinstans. Barn, gravida och nyförlösta

50 LANDSTINGET DALARNA (58) Vid komplikationer före och efter förlossning kan patienter behöva transporteras till specialistvård för bedömning och behandling. De nyförlösta mammorna samt deras nyfödda barn vistas allt kortare tid på sjukhus efter förlossning vilket ökar risken för att komplikationer eller sjukdomar ger symptom i hemmet i stället för på sjukhus. De komplikationer som kan uppstå hos kvinnan är framför allt infektioner och blödningar och hos det nyfödda barnet är infektioner och hjärtmissbildningar ovanliga men mycket tidskritiska tillstånd. Helikoptern kan då vara ett viktigt transportmedel för att snabbt transportera patienten till specialistvård. Helikopter och flygplan används ofta för transport av för tidigt födda barn. Särskilda neonatalteam genomför transporterna. För gravida och nyförlösta kvinnor samt för deras barn finns jourlinjerna och avdelningarna för gravida, barn och nyförlösta i Dalarna vid Falu lasarett. Vid komplikationer före och efter förlossning behöver patienten oftast komma till Falu lasarett för bedömning och behandling. De komplikationer som kan uppstå hos kvinnan är framför allt infektioner och blödningar och hos det nyfödda barnet är infektioner och hjärtmissbildningar ovanliga men mycket tidskritiska tillstånd. Idag utnyttjas Uppsalahelikoptern för transporter av framför allt för tidigt födda barn, där transporten bör ske snabbt och med specifik kompetens. Uppsalahelikoptern har tillgång till barnintensivvårdskompetens (utrustning och bemanning). Denna service fungerar mycket bra och det bedöms inte rimligt att bygga upp en sådan kompetens kopplat till en ambulanshelikopter i Dalarna. I de fall då gravida kvinnor transporteras till universitetssjukhus för att barnet behöver specifikt omhändertagande i anslutning till födseln, sker detta idag med vägburen ambulans. En ambulanshelikopter kan användas för att transportera dessa patienter om den högre kompetensen bedöms behövas akut. Akut sjuka barn Ambulanshelikopterverksamhet har stor betydelse även för akut sjuka barn. Enligt den så kallade Tromsöstudien (Norge) är de största vinsterna för barn vid svåra infektioner, andningsproblem och trauma/drunkningsolyckor. Sepsispatienter Septisk chock är ett medicinskt katastroftillstånd som har högsta prioritet i omhändertagandet. Insättning av antibiotika får inte fördröjas av logistiska skäl. Svår sepsis (blodförgiftning) drabbar 200 per invånare. Septisk chock drabbar 30 per invånare. Vid svår sepsis är mortaliteten 20 procent och vid septisk chock 45 procent. För varje timmes fördröjning med antibiotika ökar mortaliteten med 8 procent.

51 LANDSTINGET DALARNA (58) Sepsis är vanligare än transmural hjärtinfarkt och har en högre dödlighet. Tidigt given adekvat antibiotikabehandling och tidig målstyrd vätskebehandling är avgörande för utgången. En läkare på en ambulanshelikopter kan ta nödvändiga prover och påbörja vätske- och antibiotikabehandling hemma hos patienten. Hypotermi, nedkylning Svår nedkylning kan drabba till exempel förvirrade och dementa, alkoholpåverkade, psykiskt sjuka och i samband med olika fritidsaktiviteter. Vid svår nedkylning med hjärtstopp, eller direkt hotande hjärtstopp, skall patienter direkt till sjukhus med hjärt/lungmaskin. Detta enligt Socialstyrelsens anvisningar från år ECMO Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) är en metod för att behandla svårt lungsjuka patienter som inte klarar av att på egen hand syresätta sitt blod. Blodet syresätts då utanför kroppen med hjälp av särskild utrustning. ECMO är en mycket avancerad behandling som man inte vill bedriva längre tid än nödvändigt utanför sjukhus. Därmed blir den luftburna ambulanssjukvården ett viktigt verktyg för att genomföra snabba och säkra transporter. 9. Kris- och katastrofberedskapsperspektivet Den luftburna ambulanssjukvården har stor betydelse i katastrofmedicinska insatser. Det visar inte minst erfarenheterna från terrorattentatet i Norge 22 juli Under insatsen vid Utøya användes sex ambulanshelikoptrar, två militära SAR-helikoptrar (med samma bemanning och utrustning som ambulanshelikoptrarna), samt två läkarbilar. Det gjorde att det fanns åtta läkare från ambulans- och SAR-helikoptrar på plats vid Utøya. Dessa kunde arbeta i var sina anestesiteam. Vidare ställdes ambulansflygplan i beredskap för att kunna genomföra sekundärtransporter. (Rapporten vård på vingar) I Kamedo-rapport 97 från bomattentatet i Oslo och skjutningarna på Utöya 2011, s16 kan läsas: Den stora tillgången på ambulanshelikoptrar gjorde att man snabbt kunde mobilisera både narkosläkare och annan personal med stor vana av att arbeta prehospitalt, liksom extra utrustning. När de skadade började evakueras från ön kunde man därför snabbt göra en kvalificerad bedömning av deras tillstånd och skicka dem vidare till sjukhus antingen med markambulans till de lokala sjukhusen eller med helikopter till Ullevål sjukhus Oslo har en välutvecklad ambulanssjukvård med tillgång till både läkarbemannad ambulans och en speciell ledningsenhet. Ambulanssjukvårdens arbete på skadeplatsen förstärktes av prehospitalt vana läkare och räddnings-

52 LANDSTINGET DALARNA (58) personal som kom med bil bland annat från den norska Luftambulansetjenestens bas i Lørenskog utanför Oslo. Den prehospitala insatsen i samband med massakern på Utøja präglades av svårigheter som geografin gav upphov till, oklarheter avseende personalens säkerhet och problem med radiosambandet i området. Den stora tillgången på ambulanshelikoptrar gjorde dock att man snabbt kunde mobilisera både narkosläkare och annan personal med stor vana av att arbeta prehospitalt, liksom extra utrustning. När de skadade började evakueras från ön kunde man därför snabbt göra en kvalificerad bedömning av deras tillstånd och skicka dem vidare till sjukhus, antingen med markambulans till de lokala sjukhusen eller med helikopter till Ullevål sjukhus. Utifrån denna KAMEDO-rapport kan några sammanfattande slutsatser dras avseende beredskapen i Sverige: I Sverige finns endast sju ambulanshelikopterbaser spridda över landet. Alla använder inte läkare rutinmässigt i sin verksamhet. Den svenska Försvarsmaktens helikoptrar har ingen beredskap för sjukvårdsverksamhet och inte heller Sjöfartsverkets räddningshelikoptrar har denna förmåga. Således kan det konstateras att Sverige inte hade kunnat mobilisera vare sig samma antal ambulanshelikoptrar eller lika många prehospitalt vana läkare som stöd för en insats vid en liknande händelse. Detta då ett nationellt sammanhållet system avseende ambulanshelikopterverksamhet saknas En brännskadesimulering, där landstinget Dalarna deltog, utfördes i september 2012 på katastrofmedicinskt centrum i Linköping. Scenariot som övades var 400 skadade under en diskoteksbrand på Högfjällshotellet i Sälen. Vid skadehändelser behöver viktiga medicinska beslut tas tidigt så att rätt skadad individ får rätt vård och behandling, inom rätt tid. (Avhandlingen, Demand for rapid and accurate regional medical response at major incidents, Heléne Nilsson Linköpings Universitet). I detta scenario var helikoptertransporterna oerhört viktiga för att ha möjlighet att uppfylla rätt vård och behandling inom rätt tid i ett så pass avlägsen del av vårt län där det är långt till närmsta akutsjukhus. Sälenfjällen i Dalarna är en ort som under vintersäsong har drygt 2 miljoner gästnätter, med påföljande trafikflöde. Dalarna är ett attraktivt turistlän med många publika evenemang och sportevenemang som till exempel Peace o Love festivalen, Vasaloppet, Vansbrosimningen och Skid VM Det är viktigt att sörja för en god beredskap vid tillfällena. Allmänt kan sägas att säkerställd och omedelbar tillgång till helikopter förändrar krisledande och krishanterande funktioners möjligheter radikalt, främst avseende tidsförhållanden, överblick samt möjlighet att nå fram till berört område. Därmed ges betydligt större möjligheter att lösa förelagda uppgifter samt uppfylla medborgarnas förväntningar.

53 LANDSTINGET DALARNA (58) Förvisso är en helikopter på många sätt ett transportmedel bland många andra, med sina fördelar men också begränsningar, exempelvis ett visst väderberoende samt höga krav på teknik och kompetens. Samtidigt finns stora skillnader gentemot hjulfordon. Det som främst skiljer helikoptern från andra transportsätt är: Oberoende av fungerande vägsystem Kan agera i väglöst land, över vatten och i skärgården Höga medelhastigheter oberoende av väglag och trafikintensitet Ger god överblick även då skadeplatsen har stor geografisk utbredning Kan snabbt omdisponeras, även efter påbörjad insats Med tillgång till helikopter kan ett antal uppgifter lösas; endera helt unika eller med högre kvalitet än vid användning av andra transportmedel. Några exempel på detta: På kort tid nå ända fram till skadeplats i oländig terräng eller där vägförbindelserna är avskurna. Detta är särskilt aktuellt efter stora olyckor med flyg eller tåg samt i samband med stora naturolyckor (översvämning, ras och skred, storm etc). Snabbt nå fram till skadeplats med specialistläkare för att genomföra det avgörande arbetet med prioritering/sortering av skadade samt överta det medicinska ansvaret i den prehospitala ledningsfunktionen. Detta är särskilt viktigt vid alla former av olyckor med stora/komplexa kadeutfall, bland annat för att utnyttja tillgängliga sjuktransportresurser optimalt. Göra översiktsrekognosering för att skaffa relevant lägesbil exempelvis efter omfattande naturolyckor, stora skogsbränder etc. Snabbt föra fram kritisk kompetens till berört område. Kan exempelvis vara beslutsfattare (behov av egen uppfattning om läget) eller specialister (sjukvårdskompetens, saneringsexpert, reparatör/tekniker etc.). Snabbt utföra indikering (luft, mark o vatten) av stora områden efter olycka med farligt gods och utsläpp/cbrn. Genomföra eftersökning och invisning av andra resurser, bland annat vid olyckor på sjö/is. Föra ut resurser (information, mediciner, reservdelar, materiel för räddningsinsats, mat etc.) till områden som helt eller delvis avskurits i samband med naturolyckor.

54 LANDSTINGET DALARNA (58) Utgöra en avsevärd förstärkning av sjuktransportkapaciteten i samband med stora evenemang och för aktiviteter med stora transportflöden (vintersportorter med mera). Static rope en teknik som går ut på att man landar och fäster ett rep i helikoptern. I andra änden av repet förankras en räddningsman. Med denna metod kan man lyfta nödställda från otillgängliga platser och även göra till exempel vattenlivräddning Möjligheter att snabbt föra ut räddningsledare och räddningstjänstpersonal vid till exempel brand i otillgänglig terräng eller övärld för att påbörja släckning samt eventuellt räddningsarbete. Helikopterns huvuduppgift kvarstår i de flesta av dessa sammanhang. Att snabbt föra ut kvalificerad sjukvård samt snabbt avtransportera skadade till rätt sjukvårdsinrättning kommer även under kris/katastrof att vara den mest efterfrågade tjänsten. Målet för alla är att vid varje form av händelse med många skadade skall största möjliga antal överleva med så få bestående men som möjligt. 10. Nyttokalkyl 10.1 Ekonomisk kalkyl De kostnadsberäkningar som gjorts inom ramen för SKL:s utredning Vård på vingar samt i samband med genomförandeplaneringen för ambulanshelikopterverksamheten i Värmland har visat att det är ekonomiskt fördelaktigt att landstinget själv investerar i utrustningen. Nedanstående kalkyl bygger därför på de ekonomiska konsekvenserna av en egen investering i ambulanshelikopter Investeringsutgifter I bilaga 1 redovisas investeringsutgifter och driftkostnadskalkyl för etablering av ambulanshelikopterverksamhet i Landstinget Dalarna. Den beräknade årliga bruttokostnaden uppgår till 35,4 miljoner kronor och utgår från att landstinget hyr anpassade lokaler vid Mora flygplats. Investeringsutgiften för en ambulanshelikopter, läkarbil motsvarande ambulans, tillhörande utrustning och lokaler uppgår till totalt 68 miljoner kronor Kostnader Driftkostnadskalkylen och uppstartskostnader redovisas också i bilaga 1. Initiala uppstartskostnader i samband med genomförandet av investeringen beräknas till 2,7 miljoner kronor. Det avser till exempel utbildnings- och upphandlingskostnader och är av engångskaraktär Minskade kostnader och intäkter Vid ett inköp av egen helikopter beräknas antalet köpta transporter till framför allt Akademiska sjukhuset i Uppsala minska med drygt 50 transporter.

55 LANDSTINGET DALARNA (58) Mellan 5-10 transporter årligen kommer att fortsatt att utföras av Akademiska sjukhusets helikopter och då framför allt kuvöstransporter. Det motsvarar en reducerad helårskostnad på cirka 4 miljoner kronor. Denna beräkning utgår från att Dalarna, med egen helikopter kan klara mer än 80 procent av uppdragen själva. Landstinget i Värmland har beräknat intäktssidan för vård och transport av patienter som skadats eller insjuknat i Värmland, men inte är skrivna här till 7,5 miljoner kronor, vilket motsvarar 185 flygtimmar. Intäktssidan torde bli betydligt högre för Dalarna med hänsyn till den omfattande fjällturismen. Det finns också möjlighet till ökade intäkter på grund av utkallning till andra landsting. Intäkterna beror på antalet utkallningar och kan variera. För närvarande pågår förhandlingar om samarbete med andra landsting och regioner. I den ekonomiska kalkylen för Värmland har beräkningar gjorts för spannet noll till 200 uppdrag åt andra. Detta ger ett intäktsspann på mellan 0 till 7,5 miljoner kronor Det bör betonas att intäktssidan är svår att uppskatta och beror till del av hur andra landsting ställer sig till en fortsatt utveckling av luftburna ambulanstransporter. Beräkningen av intäkter utanför avtalade uppdrag bygger på det underlag som finns från vägambulansen. År 2012 var antalet ambulanstransporter med bilar från Malung, Sälen, Älvdalen och Särna drygt 200 stycken. De flesta av dessa skulle sannolikt gå med ambulanshelikopter, när den är etablerad. Vägambulansen transporterar i regel patienten till närmaste sjukhus (i detta fall Mora), där bedömning görs om annan vårdnivå behövs. Med en läkarbemannad ambulanshelikopter kan bedömning av rätt vårdnivå göras vid skade-/insjuknandeplatsen och många patienter kan transporterars direkt till sitt hemlandsting med helikoptern. Detta är till fördel för såväl patienten, hemlandstinget och Landstinget Dalarna (vägambulanserna blir kvar i närområdet). Alternativet är många gånger att patientens hemlandsting hämtar patienten med vägambulans eller flygplanstransport från vårdande sjukhus i Dalarna. Lägger man till antalet transporter som blir aktuella från övriga Dalarna torde nettoeffekten minskade intäkter för vägambulansen och ökade intäkter för ambulanshelikoptern - bli cirka 10 miljoner kronor Hälsoekonomisk bedömning Undvikbara framtida kostnader En frågeställning som ofta dyker upp i sjukvårdssammanhang är om man verkligen har råd med ambulanshelikoptrar. Man kan dock vända på frågeställningen och i stället fråga om man har råd att vara utan de möjligheter som ambulanshelikoptern tillför i form av undvikbara kostnader. Kopplat till de strukturella förändringar som redan skett och som fortsätter att ske av bland annat akutsjukvården, ökar trycket på vägambulanserna, vilket leder till ökad efterfrågan på fler vägambulanser. En dygnsbemannad vägambulans kostar årligen mellan 5-6 miljoner kronor. Om en ambulans ska förläggas till en ort som idag saknar ambulansstation blir kostnaden 7 miljoner

56 LANDSTINGET DALARNA (58) kronor och uppåt, beroende på om ett nybygge eller en omfattande ombyggnad av befintliga lokaler krävs. Att avstå från att skaffa en ambulanshelikopter och i stället lägga motsvarande pengar på vägambulanser skulle ge utrymme för 3-4 ytterligare bilar, bemannade med sjuksköterskor. Det skulle göra en ambulansorganisation, som redan har en ganska god täckning av länet, ännu något bättre. Med detta perspektiv bör en läkarbemannad ambulanshelikopter i Dalarna betraktas som en förstärkning av den akuta sjukvården och ett komplement till dagens vägambulanser. Det innebär också att ytterligare resurs finns att tillgå om ett område skulle stå utan vägambulans, vilket alltid kan inträffa i en organisation med endast vägambulanser. Efterfrågan på bakre läkarstöd till bland annat ambulanssjukvården efterfrågas också i allt högre utsträckning (se avsnitt 11.2) Medicinsk nytta Att utföra en hälsoekonomisk analys enligt någon av de systematiska metoder som finns ställer höga krav på specialkompetens. Metoder som till exempel CUA (cost utility analysis = kostnadsnyttoanalys) används i flera länder vid beslut om läkemedelssubventioner eller nya interventioner. Hälsoekonomiska analyser ställer också krav på jämförelser mellan olika alternativ. Här används ofta så kallade kvalitetsjusterade levnadsår (Qalys) som mått för jämförelser. En bedömning av ett försök med ambulanshelikopter på Själland 2012 visar svårigheten att i kronor och ören beräkna samhällsekonomiska vinster: Der vil alt efter hvilken opgørelse af akutlægehelikopterens effekt der tages udgangspunkt i kunne beregnes meget forskellige estimater af omkostningerne pr. vundne leveår. Hvis der tages udgangspunkt i de direkte sammenligninger af svære traumepatienter og patienter med blodprop i hjerte eller hjerne, der i studieperioden er transporteret med henholdsvis helikopter eller ambulance, og antager, at disse patienters skader ikke er forskellige parvist mellem grupperne, så kan der findes en pris pr. vundet leveår i intervallet mellem ca kr. Dette beløb ligger indenfor det interval, hvor en intervention af sundhedsøkonomer ofte betragtes som værende omkostningseffektivt, men i den høje ende af dette interval. Andre antagelser giver imidlertid andre resultater, højere såvel som lavere, hvorfor estimatet bør tolkes med yderste forsigtighed. Akutlægehelikopter i Danmark. Evaluering af forsøg med akutlægehelikopter på Sjælland (DSI rapport ). København: Dansk Sundhedsinstitut & Anæstesi- og operationsklinikken, HOC, Rigshospitalet; Med denna reservation inför möjligheterna till precisa hälsoekonomiska bedömningar kan vi ändå belysa de internationella studier som refereras i rapporten Vård på vingar. Flera internationella studier pekar på att ambulanshelikoptrar är kostnadseffektiva. Den kanadensiske forskaren Russel MacDonald har vid en internationell litteraturgenomgång funnit stöd för att helikopterinsatser är kostnadseffektiva vid bland annat trauma, hjärtinfarkt och stroke. Den samhällseko-

57 LANDSTINGET DALARNA (58) nomiska nyttan ligger i att fler människor överlever, rehabiliteringstider kan kortas och fler människor kan återgå till produktivt arbete. Vägverket visade i en utredning 1996 att ett utbyggt system med ambulanshelikoptrar skulle kunna rädda mer än 50 människoliv om året, enbart vid trauma vid trafikolyckor. Varje liv skulle motsvara 11 miljoner kronor, sammantaget 550 miljoner kronor i 1996 års penningvärde, enligt denna utredning. En utvärdering år 2000, genomförd av den finska enheten för utvärdering av medicinsk metodik (FinOHTA), visade att läkarbemannade helikoptrar hade en livsavgörande betydelse i 6,8 8,7 procent av fallen. Kostnadseffektiviteteten hos ambulanshelikoptrar skulle därmed vara jämförbar med mammografi eller dialys. Rapporten visade också att läkarbemannade ambulanshelikoptrar är mer kostnadseffektiva än icke läkarbemannade helikoptrar. I Dalarna insjuknar varje år cirka 1000 patienter i stroke, cirka i hjärtinfarkt, ett 30-tal drabbas av skallskador och ett 60-tal av svår septisk chock. Om man ser till incidensstatistik för svårt trauma vid trafikolyckor, arbetsplatsolyckor och andra olyckor brukar den beräknas till 0,5 fall per 1000 invånare och år, vilket för Dalarnas del innebär cirka 145 fall per år. Det bör framhållas svårigheterna för ett enskilt landsting att göra en hälsoekonomisk analys med högre kvalitet än det som redan gjorts i t ex Norge, Finland och Danmark. 11. Logistik och beredskap Med ett välfungerande samarbete mellan vägambulanser och ambulanshelikopter kan patienterna få ett snabbt omhändertagande samt snabb och skonsam transport till rätt vårdnivå. Den lokala beredskapen förbättras genom att ambulanshelikoptern tar patienten till sjukhus, alternativt genom att vägambulansen tar hand om patienten och ambulanshelikoptern finns i beredskap. Detta samarbete gör att tillgången till ambulans (väg- eller luftburen) förbättras avsevärt för invånarna i Dalarna. Patienter som bor långt från till exempel Falun och snabbt behöver vård får en avsevärd förbättring. Närmaste ambulans samt ambulanshelikoptern larmas samtidigt till patienten. Den enhet som anländer först påbörjar undersökning och behandling. Ambulanshelikoptern tar sedan patienten till något av våra sjukhus och ambulansen blir kvar i sitt upptagningsområde. Patienter som kan vara aktuella är till exempel hjärtpatienter, barn, gravida, nyförlösta, sepsispatienter, traumaoffer. Vid exempelvis trafikolyckor med flera lätt skadade som behöver komma till sjukhus kan ambulanshelikoptern ta två liggande patienter, vilket medför att två ambulanser inte behöver åka till sjukhus utan kan vara kvar i sitt upptagningsområde. När en patient i vägambulans behöver hjälp av högre kompetens finns helikopterläkaren i ständig beredskap. Denne kan möta vägambulans genom att flyga ut eller möta ambulansen med läkarbilen. Att helikopterläkaren

58 LANDSTINGET DALARNA (58) finns tillgänglig gör att narkospersonal från sjukhus inte behöver larmas ut. Fördelen är dels att patienten i ambulansen snabbare får tillgång till högre kompetens, dels att sjukhusen inte behöver gå ner i kompetens och bemanning. Med dagens system är Landstinget Dalarna beroende av andra landsting för att genomföra akuta sekundära helikoptertransporter. Landstinget är beroende av: att de tillhandahåller tjänsten att de är tillgängliga utförarens prissättning att de kan flyga vart transporten går (Uppsalahelikoptern kör patienter till Uppsala) Med en egen läkarbemannad ambulanshelikopter har landstinget tillgång till tjänsten betydligt snabbare och avgör själva vart patienten skall flygas. En egen helikopter innebär en färdig transportorganisation med hög kompetens, dygnet runt och året om. Den innebär också ett minskat väderberoende, eftersom den kan flygas till flera olika sjukhus Läkarbil som komplement till helikoptern Vid de tillfällen då det inte är möjligt eller fördelaktigt att använda helikopter föreslår utredningen att anestesiläkaren och HEMS-crew har tillgång till en akutbil som vi har valt att kalla läkarbil. Detta koncept har använts under lång tid på alla stationer i Norge där studier visat stor nytta (Acta Anaesthesiologica. Scandinavica, 2002, aug 46 (7):771-8). Östersund, Gotland och Stockholm har valt lite olika lösningar men har gemensamt att det finns möjlighet att åka vägburet. Att göra det möjligt för personalen att använda lämpligaste fordon gör att tjänsten blir mer kostnadseffektiv, används vid fler tillfällen och till fler patienter. Det är aktuellt att använda läkarbilen då hjälpbehovet finns i närområdet eller vid de tillfällen då det inte går att flyga. Begränsningar för helikopter: En helikopter kan nästan alltid flyga men har vissa begränsningar. Vissa minikrav för sikt måste vara uppfyllda för att ambulanshelikoptern får flyga. Vid vissa väderförhållanden bildas is på helikoptern vilket ger begränsningar i möjligheten att flyga. Det finns noggranna regler för service och underhåll av helikoptern. Den norska Nasjonale Luftambulansetjenesten och flera baser i Sverige anger att 8 9 procent av uppdragen inte går att genomföra på grund av för dålig sikt eller isbildning.

59 LANDSTINGET DALARNA (58) Service och underhåll av helikopterns regleras i upphandlingen av ambulanshelikoptertjänsten. Reservhelikopter ska finnas tillgänglig så att tjänsten finns med minsta möjliga avbrott. De gånger som en ambulanshelikopter inte är tillgänglig eller lämplig, finns läkaren och HEMS-crew tillgängliga med läkarbil. En läkarbemannad ambulanshelikopter har också en begränsning i tillgänglighet om den är upptagen, då ytterligare larm inkommer. Det finns en samsyn nationellt och internationellt om att en ambulanshelikopter som har en flygtid under 700 timmar per år löper liten risk för samtidighetskonflikt. Under vissa perioder på året är belastningen högre på både vägambulanser och ambulanshelikoptrar. Om samtidighetskonflikt infaller, är det läkaren på helikoptern som gör prioriteringar mellan de olika uppdragen. Det är svårt att, innan en organisation i Dalarna är i gång, sia om hur många flygtimmar en helikopter kommer att ha. Sannolikt kommer det att något överstiga 700 timmar, när verksamheten etablerats. Liksom hos alla blåljusorganisationer kommer man säkert att ställas inför prioriteringar i utryckningsverksamheten Bakre läkarstöd I Sverige sker idag en utveckling av ambulanssjukvården mot att ambulanssjuksköterskor bedömer patienten och avgör lämplig vårdnivå. För att kvalitetssäkra detta har på flera håll separata jourlinjer, som utgör bakre läkarstöd införts (t. ex i Region Skåne). Helikopterläkarna kommer att kunna utgöra ett bakre läkarstöd av hög kvalitet kopplat till deras prehospitala erfarenhet. I Landstigsstyrelsens svar på revisorernas granskning av ambulanssjukvården i Landstinget Dalarna (Dnr LD 13/00176) påtalas vikten av att utreda denna funktion Samspel med sjukvårdsgrupper och räddningsdykare Under våren 2013 kommer sjukvårdsgrupperna som utgår från sjukhusen och vårdcentralerna att upphöra i Dalarna. I stället sjösätts en organisation, där ambulanspersonal även kommer att utgöra sjukvårdsgrupp. Detta kommer att ske vid allvarlig händelse där så kallad uppsamlingsplats organiserats. Även i denna situation kommer helikopterläkare att kunna utgöra ett stöd i prioriteringsarbetet. Vid räddningstjänsten i Rättvik finns länets räddningsdykare. När behov av dessa föreligger är tidsvinster av extremt stort värde och ambulanshelikopter kan föra ut dessa till olycksplats. 12. Organisation 12.1 Ledning Entreprenören som tilldelas uppdraget att flyga helikoptern ansvarar för hela den flygoperativa verksamheten och är arbetsgivare för pilot och HEMScrew. Anestesiläkarna är anställda av verksamhetsområde an-op-iva i Landstinget Dalarna. För att anestesiläkarna skall bibehålla sin kliniska

60 LANDSTINGET DALARNA (58) kompetens kommer de att ha högst 50 procent av sin tid inom ambulanshelikopterverksamheten och resterande tid som kliniskt verksamma på något av sjukhusen i Mora och Falun. Med tanke på att ambulanshelikoptern och vägambulanserna är kompletterande resurser bör dessa tillhöra en gemensam organisation Bemanning, allmänt De olika organisationsmodellerna i Sverige bygger på endera tvåpilotsystem eller ett system med en pilot och HEMS-crew. HEMS-crew är sjukvårdskunnig personal, ofta anestesisjuksköterska, med utbildning i navigering, meteorologi, kommunikation och viss flygutbildning. Vad avser sjukvårdsbemanning medföljer läkare, sköterska eller bådadera. Bemanningen vid de olika ambulanshelikopterstationerna ser för närvarande ut på följande sätt: Bas Besättning Läkare Sjuksköterska Gällivare 2 piloter Ja Ja Lycksele 2 piloter Ja Ja Östersund 1 pilot 1 HEMS Vid behov Ja Uppsala 2 piloter Ja Ja Stockholm 1 pilot 1 HEMS Vid behov Ja Göteborg 2 piloter Ja Ja Visby 1 pilot 1 HEMS Vid behov Ja I Norge, Finland och Danmark tillämpas bara bemanningsmodell med en pilot, HEMS-crew och läkare. Av tabellen ovan framgår att i Sverige förekommer både pilot/hems och tvåpilotsystem Medicinsk besättning Flera studier (Helikoptern i samhällets tjänst SOU 2008:129) har visat att det är kombinationen av snabb ankomst till patienten, hög kompetens och möjligheten att transportera patienten direkt till rätt vårdnivå som ger de största medicinska vinsterna och är mest kostnadseffektivt. Den läkarkompetens som anses bäst motsvara de krav som ställs är anestesiläkarens. För att kunna verka prehospitalt, ensam och ibland under svåra och oklara förhållanden, krävs många års erfarenhet av anestesiarbete Bemanning i övrigt Helikopterentreprenören bemannar med erfaren pilot och HEMS-crew. Utredningen föreslår att ambulanshelikoptern bemannas med Pilot, HEMScrew och läkare. HEMS-crew är piloten behjälplig under flygning och när helikoptern landat blir läkaren och HEMS-crew (vidareutbildad sjuksköterska) ett medicinskt team. Pilot, Hems-crew och läkare är det vanligaste bemanningskonceptet i de skandinaviska ambulanshelikoptrarna.

61 LANDSTINGET DALARNA (58) 12.5 Motiv för val av bemanningsmodell Motivering: Hög kompetens med erfaren anestesiläkare. Väl etablerat system från bland annat Norge (som har provat flera modeller under 30 års tid). Besättningen blir ett team där alla är aktiva under både flygning och vid vård av patient. Lättare med CRM (organiserat och strukturerat teamsamarbete). Kostnadseffektivare, HEMS-crew biträder pilot under flygning och läkare hos patienten. Mindre viktbegränsningar en person mindre ombord vilket möjliggör längre räckvidd, möjlighet att ta med anhöriga etc. Troligtvis mindre rotation bland personal ökar trygghet och säkerhet. 13. Säkerhet Utryckningsverksamhet är riskutsatt oavsett typ av fordon dog fyra personer vid trafikolyckor i samband med vägambulansutryckning i Sverige. (Ambulanskrascher i Sverige. Scandinavian Update Magazine). Ambulanshelikoptern på Gotland hade ett haveri 1994 där tre personer omkom. Norge hade fram till 1996 några olyckor med dödlig utgång. Efter dessa olyckor har säkerheten kring ambulanshelikopterverksamheten fått högsta prioritet. Därefter har inga olyckor med allvarligt skadade inom ambulanshelikopterverksamhet skett i Norden. Det är av största vikt att denna säkerhetsprioritering vad gäller bland annat kompetens och material även får en framskjuten plats vid en upphandling av ambulanshelikopterverksamhet. Detta innebär att personalen inte kan tjänstgöra parallellt på andra enheter inom sjukvården under ordinarie arbetstid på helikoptern/läkarbilen (erfarenheter från Norge). 14. Flygtider Det tar cirka 1-3 minuter att få en helikopter i luften efter att piloten startat turbinerna, beroende på helikoptertyp. I vissa fall tar det något längre tid om till exempel piloten behöver ha flygledning etc. De helikoptertyper som ut- redningen studerat har en marschhastighet på kilometer i timmen. Nedan följer flygtider i minuter från Mora respektive Borlänges flygplatser till ett antal orter i Dalarnas län. Avstånden är tagna från SOS-alarms kartsystem och är beräknade på en medelhastighet på 260 kilometer i timmen. Mora Borlänge Idre 32 50

62 LANDSTINGET DALARNA (58) Särna Lindvallen Malung Vansbro Mora 19 Ludvika 23 8 Grängesberg 24 8 Borlänge 17 Falu lasarett 17 5 Furudal 9 20 Noppikoski Avesta Älvdalen 9 28 Fredriksberg Stationering. Val av stationeringsort bör sättas i ett regionalt och nationellt sammanhang. I förutsättningarna ingår diskussioner och samordning med våra grannar, inklusive Norge. Målet är ett sammanhängande och heltäckande nät av rörliga intensivvårdsenheter över hela landet. I denna utredning har inte olika orters förutsättningar utretts vad avser kostnader, miljöaspekter, inflygningsmöjligheter med mera. Utredningen belyser endast perspektiven medicinsk nytta samt framtidsstrategisk placering. I princip finns två alternativ antingen placering vid respektive flygplatser i Borlänge eller Mora. Utredningens förslag är placering i Mora. I följande avsnitt visas kartbilder, som visar nuvarande ambulanshelikopterstationer i Dalarnas geografiska närområde samt hur täckningsgraden kommer att se ut med nuvarande och tilltänkta placeringar av ambulanshelikopterstationer. Ringarna på kartorna visar på 10, 20 och 30 minuters flygtid.

63 LANDSTINGET DALARNA (58) 15.1 Nuvarande ambulanshelikopterstationer i Dalarnas geografiska närområde Nedanstående bild visar att Dalarna, Värmland och stora delar av Gävleborg har en dålig eller på gränsen till obefintlig täckning inom 30-miuters flygtid.

64 LANDSTINGET DALARNA (58) 15.2 Nuvarande och planerade ambulanshelikopterstationer (alternativ Mora) Utredningens förslag är en placering i Mora, vilket ovanstående karta visar. Motiven för detta förslag är följande: Det är framför allt i nordvästra länsdelen som de markburna ambulanserna inte klarar de uppsatta målen att nå 90 procent av befolkningen inom 30 minuter Transportavstånden till Mora lasarett gör att de markburna ambulanserna blir frånvarande i sina närområden under många timmar. En helikopter kan även utnyttjas till transporter av lägre prioritet för att behålla beredskapen vad avser de markburna ambulanserna. Med längre flygningstider från Borlänge kommer inte helikoptern att nyttjas till detta i samma utsträckning Det är i den nordvästra delen som det under turistsäsongen sker en stor befolkningsökning med ett ökat antal larm som följd. Det är därför strategiskt att placera helikoptern så nära detta område som möjligt detta för att på sikt minimera behoven av en utökad markburen ambulansflotta med tillhörande kostnader En placering i nordvästra länsdelen ger en geografisk placering som redan idag ökar förutsättningarna för samverkan med angränsande läns/lands helikopterverksamhet, för att täcka så stora ytor som möjligt Det är utredarnas övertygelse att det inom en inte alltför avlägsen framtid kommer att finnas ett nationellt sammanhållet ambulanshelikoptersystem. I ett sådant system kommer Falun-Borlängeområdet

65 LANDSTINGET DALARNA (58) att förutom länets helikopter även ha nära tillgång till ambulanshelikoptern i Uppsala En nackdel med placering i Mora är att en markburen läkarbil med helikopterns medicinska besättning (läkare och sjuksköterska) inte kan nå lika stor population, som den kan vid en placering i Borlänge. Falun kan dock sannolikt inte servas av läkarbilen med hänsyn till avståndet till Borlänges flygplats (cirka 3 mil). Någon annan uppenbar fördel med lokalisation till Borlänge kan inte ses Nuvarande och planerade ambulanshelikopterstationer (alternativ Borlänge/Falun) För fullständigheten skull visas också en karta med ambulanshelikopter placerad vid Dala Airport i Borlänge. 16. Samverkan I utredningsarbetet har olika tjänstemän från Landstinget i Värmland, som deltar i genomförandeprocessen av ambulanshelikopterverksamheten i Värmland, aktivt deltagit. Vidare har utredningsarbetet i Dalarna lyfts i styroch arbetsgruppen i SKL:s arbete med att skapa en nationell organisation för luftburna ambulanser samt i det pågående Interreg-projektet. När ambulanshelikoptrar finns i bruk i Värmland och Dalarna är det angränsande landtings och Norges uppfattning att de i olika sammanhang kommer att utnyttja varandras tjänster. Samarbetsdiskussionerna förs dock utifrån att det kommer att ske en utbyggnad av ambulanshelikopterverksamheten.

66 LANDSTINGET DALARNA (58) Frågan om ett vidareutvecklat samarbete inom hela Uppsala-Örebroregionen utifrån tre ambulanshelikopterbaser (Uppsala, Värmland och Dalarna) kommer också att lyftas i Samverkansnämnden för Uppsala- Örebroregionen. Formerna för samarbetet kommer att avtalas inom ramen för pågående arbeten. 17. Tidplan Ärendeberedning Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Efter beslut kan en upphandlingsprocess av helikopter och helikopteroperatör starta. Upphandling av ambulanshelikopter har i princip redan startats kopplat till Landstinget i Värmlands upphandlingsprocess med möjlighet till option på ytterligare en helikopter. Landstinget Dalarna har gett Landstinget i Värmland fullmakt att föra Landstinget Dalarnas talan i denna upphandlingsprocess. Från och med det datum då beslut om inköp av helikopter gjorts behöver leverantören cirka ett år på sig i förberedelser innan verksamheten kan starta. Parallellt med detta påbörjas projektering, byggnation och utrustning av ambulanshelikopterbasen. Sammantaget bedöms det rimligt att ambulanshelikopterverksamhet kan starta cirka månader efter beslut i Landstinget Dalarna. Landstinget i Värmland räknar med att tilldelningsbeslut, det vill säga beslut om leverantör, kommer att tas före midsommar år Diskussioner pågår om möjligheter till en samordnad upphandlingsprocess mellan Värmland och Dalarna samt hur leveransavtal kan träffas som möjliggör att utnyttja eventuell optionsrätt för Landstinget Dalarna, trots att formellt beslut i Dalarna om att starta verksamhet med ambulanshelikopter och om inköp av ambulanshelikopter förväntas ske först i november Förslag till beslut Mot bakgrund av denna utredning föreslår utredningsgruppen att etablera verksamhet med läkarbemannad ambulanshelikopter inkluderande en läkarbil i Landstinget Dalarna att ambulanshelikopterbasen förläggs till Mora att uppdra åt landstingsdirektören att vidta nödvändiga åtgärder för att möjliggöra start av ambulanshelikopterverksamhet enligt inriktningen i denna utredningsrapport

67 LANDSTINGET DALARNA (58) Referenser Bellander BM, Sollid S, Kock-Jensen C, Juul N, Eskesen V, Sundstrøm T, Wester K, Romner B, Prehospital handläggning av patienter med svår skallskada - Skandinaviska riktlinjer enligt Brain Trauma Foundation, Läkartidningen, 2008; 105: Bouillon, Bertil, 2008, Prehospital Management of Major Trauma in Europe. Presentation på AirMed Europaparlamentet, 2010, Europaparlamentets resolution av den 18 maj 2010 om nya utvecklingstendenser inom offentlig upphandling (2009/2175(INI)). FinOHTA, 2000, Assessment of the effectiveness of helicopter emergency medical services. Foundation for Air-Medical Research & Education, 2006, Air Medicine: Accessing the Future of Health Care. Glesbygdsverket, 2006, Risker och räddning i gles- och landsbygder. Hjärt-lungfonden, 2011, Hjärtrapporten Landstinget i Värmland, 2010, Slutrapport Ambulanshelikopter i Värmland. Luftambulansetjenesten ANS, 2012, Evalueringsrapport fra Luftambulansetjenesten etter hendelsene i regjeringskvartalet og på Utøya den 22 juli 2011 MacDonald, Russel, 2011, HEMS and Time-sensitive Therapies: Literature Versus Real-life. Presentation på AirMed Moens, Didier, 2011, AMI: Air Versus Ground Transport. Presentation på AirMed

68 LANDSTINGET DALARNA (58) National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD), 2007, Trauma: Who Cares? Norrlands universitetssjukhus, 2004, Luft- och vattenburna ambulanstransporter. NOU 1998:8 Luftambulansetjenesten i Norge. Prop. 1990/91:102 Verksamhet och anslag inom totalförsvaret under budgetåret 1991/92. Prop. 1990/91:135 Ändrat huvudmannaskap för sjukreseadministrationen m.m. Region Hovedstaden, 2008, Praehospital indsats og sundhed-beredskab i Region Hovedstaden. RotorHub, 2010, Winds of Change, Volume 4, Number 6, p. 6. Socialstyrelsen, 2012, Bombattentatet i Oslo och skjutningarna på Utøya KAMEDO-rapport 97. Socialstyrelsen, 2008, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Socialstyrelsen, 2007, Sjukvårdsinsatser vid sjöräddningens sjuktransporter. Socialstyrelsen, 2005, Översvämningarna i Tjeckien och östra Tyskland KAMEDO-rapport 88. Socialstyrelsen, 2003, Hypotermi, kylskador och drunkningstillbud i kallt vatten. Socialstyrelsen, 1999, Ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem. SOU 2008:129 Helikoptern i samhällets tjänst. SOU 2011:43 Offentlig upphandling från eget företag?! Stortingsmelding nr. 43, , Om akuttmedisinsk beredskap. Svenska infektionsläkarföreningen, 2008, Vårdprogram för svår sepsis och septisk chock. Thomas, Stephen, 2004, Helicopter emergency medical services transport outcomes literature: Annotated Review of Articles Published Prehospital Emergency Care, 2004;8;3. Thomas, F, m.fl., 2004, The 2003 Air Medical Leadership Congress: Findings and Recommendations, Air Medical Journal, May June 2004;23;3. Transportstyrelsens författningssamling, LFS 2008:25. Udvalget om det præhospitale akutberedskab, 2010, Status for udvalget om det præhospitale akutberedskabs arbejde Sammenfatning. Van den Berg, Johannes, 2011, Luftburna neonatala transporter ett norrländskt perspektiv. Presentation på Nationellt kunskapsseminarium om luftburen ambulanssjukvård

69 LANDSTINGET DALARNA (58) Vägverket, 1996, Ambulanshelikopterverksamhet i Sverige. Västra Götalandsregionen, 2010, Prehospital akutsjukvård i Västra Götalandsregionen Länkar SKL Helikopterprojekt SKL Helikopterprojekt r Konferenser Nationellt kunskapsseminarium om luftburen ambulanssjukvård i Karlstad AirMed Norge Luftambulansetjenesten Finland FinnHEMS Danmark Cross-border Air Rescue TrygFonden Polen LPR Nordiskt samarbete Interreg Sverige/Norge Nordhels Haga-samarbetet Acta Anaestologica Scandinavica 2013;57: Impact of a physician-staffed hlicopter on a regional trauma system: a prospective, controlled, observational study

70 LANDSTINGET DALARNA (58) Bilaga 1 Investeringar Tkr Nyproduktion beräknas till 38 mkr: Hangar avskrivningstid 20 år, 3% ränta kvm byggyta. Produktionskostnad 29000/kvm Personalutrymmen (beroende på verksamhet inkl övernattning) Vid ombyggnad av befintligt blir kostnaden ca 5000 Helikopter Köp av helikopter avsk 20 år Läkarbil motsvarande en ambulans kan vara en ambulans Medicinteknisk utrustning 750 Summa investeringar Uppstartskostnader Program för verksamhetsstatistik (engångskostnad), journalsys 100 Flygtimmar utbildning Flygtimmar utbildning vatten 480 Kontorsutrustning, ex datorer,skrivare,kopiator 60 Konsult för flygoperativexpertis i upphandling 820 Utbildningskostnader personal (lön+utb helikopter) 900 Extra utbildningskostnader. 6 månaders träning, hur stor andel? Arbetskläder 15 personer+vikarier. 1 uppsättning 16 tkr. Många deltidare=många uppsättningar. 320 Summa uppstartskostnader Driftkostnader Köp egensing eller hyra Helikopterentreprenör (avtal för 1000 flygtimmar) pilot och 1 Hemscrew ssk samt en tekniker i tjänst dygnet Kostnad per flygtimme bränsle 1500 kr x 1000 timmar Första året räknar vi med 500 timmar Personalkostnader (läkare) ,5 läkare Fastighet kapitaltjänstkostnad Fastighet driftskostnad Hyra 650kr/k vm efter renovering för ca 10 mkr. Kaptitaltjänstkostnader helikopter Ränta 3% samt 20 års avskrivning Opererande kapitaltjänstkostnad läkarbil o med tekn utr Flygplatskostnader Driftkostnad Försäkring helikopter 565 Extra försäkring personal Arbetskläder (utbyte) Flygtimmar static rope (även vatten) Sjukvårdsmaterial Läkemedel Kontorsmaterial Driftkostnad bil Läkarbil Journalsystem kan använda samma som ambulansen, helikopterm Service och reparationer helikopter Efter garantitiden under garantitiden är det halva kostn för EC Service och reparationer medicinteknisk utr samt läkarbil % investkost rimligt Sökare, larm, telefoner återinvest Sökare, larm, telefoner drift SOS-avtal Kanslistöd (ekonomi, personal, it, upphandling, inform Tvätt Städ Transport vaktmästeri Övrigt Summa driftkostnader (läkemedel, material och övrigtjäns Summa driftskostnad tkr

71 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet Dnr LD13/00656 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Yttrande över anmälan till JO beträffande tillsättning av underläkartjänst, Falu lasarett Ordförandens förslag 1. Bilagda yttrande ska utgöra Landstinget Dalarnas svar till Justitieombudsmannen. Sammanfattning JO har anmodat Landstingsstyrelsen att inkomma med utredning och yttrande över en anmälan (JO:s dnr ) angående utlämnande av allmänna handlingar. I ärendet har begärda handlingar inte utlämnats, därför att de inte fanns. Arbetsutskottet anser att en kommunikation med anmälaren angående vilka handlingar som fanns i ärendet, skulle ha kunnat tillgodose anmälarens begäran. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Remiss från JO c) Yttrande till Justitieombudsmannen d) Bilaga till yttrandet Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Jutstitieombudsmannen har i remiss anmodat Landstingsstyrelsen att yttra sig över en anmälan angående begäran om utlämnande av ansökningshandlingar. Yttrande har begärts in från verksamheten varav framgår att anmälaren har önskat få ut handlingar rörande korta underläkarvikariat under sommaren 2013, som han själv sökt. Dessa vikariat annonseras inte. Något formellt tillsättningsförfarande finns inte och ansökningshandlingar saknas därför. Detta har kommunicerats med anmälaren. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

72 LEDNINGSENHETEN Rättsavdelningen Chefsjurist Kerstin Cederberg Riksdagens Ombudsmän - JO Box STOCKHOLM YTTRANDE Datum Beteckning/diarienr Dnr LD13/ (2) UTREDNING OCH YTTRANDE I ANLEDNING AV JO-ANMÄLAN, DNR BAKGRUND JO har anmodat Landstingsstyrelsen att inkomma med redogörelse och yttrande över en anmälan (JO:s dnr ) angående utlämnande av ansökningshandlingar. Anmälaren har reagerat mot att han varken har fått ut de begärda handlingarna eller mottagit någon besvärshänvisning. Han har även tillagt att ärendet inte har diarieförts. Av anmälan framgår att anmälaren har fått avslag på en ansökan om en underläkartjänst vid Falu lasarett och att tjänsten gick till en sökande med sämre meriter. Anmälaren har begärt att få kopior av ansökningshandlingarna men fick avslag på detta utan någon besvärshänvisning. UTREDNING Särskilt yttrande har begärts in från biträdande verksamhetschefen Daniel Sjöberg, Medicinkliniken, Falu lasarett, som anfört följande. Anmälaren ansökte om underläkartjänst hösten Någon sådan tjänst har inte varit utannonserad vid kliniken och därmed inte möjlig att söka. Det fanns därför inte heller några handlingar att lämna ut. Korrespondensen med anmälaren har diarieförts och bifogas detta yttrande. Bilaga Av korrespondensen framgår att anmälaren önskat ta del av ansökningshandlingar för den som fått underläkarvikariat på medicinkliniken sommaren Korta vikariat på 7-8 veckor har inte utannonserats utan erbjuds läkarstudenter som på detta sätt ges möjlighet att praktisera i yrket. Något formellt tillsättningsförfarande görs inte. Postadress Besöksadress Telefon Telefax Postgiro Box 712 Vasagatan FALUN Falun E-post: landstinget.dalarna@ltdalarna.se

73 LANDSTINGET DALARNA LEDNINGSENHETEN Rättsavdelningen (2) YTTRANDE Enligt Landstingsstyrelsens reglemente 37 ska Landstingsstyrelsens arbetsutskott besluta bl.a. om yttranden över remisser och JOanmälningar samt yttranden i domstol. Bestämmelsen återges på s 30 i Landstingets reglementshäfte som är tillgänglig på Landstingets webbsida: vodesbestammelser/samlat%20reglementshäfte%20för%20webb% pdf På grund av att sammanträdet med Landstingsstyrelsens arbetsutskott den 8 april har ställts in, har anstånd med detta ärende medgivits till den 20 maj Landstingets skriftliga rutiner vad gäller utlämnande av allmänna handlingar är korrekta och utförliga. De är lätt tillgängliga via Landstingets intranät. I det anmälda ärendet har anmälarens begäran tolkats bokstavligt och de begärda handlingarna finns inte. Eftersom beskedet att lämna ut handlingar har vilat på denna grund har besvärshänvisning inte lämnats. Verksamheten har hanterat begäran snabbt men måhända inte beaktat serviceskyldigheten tillräckligt. Oavsett om anställningsprocessen för de korta underläkarvikariaten har varit informell, så finns ett underlag för de studenter som anställs. Dessutom skrivs, även för kortare vikariat, ett anställningsavtal som utgör Landstingets beslut om anställning. Dessa handlingar utgör inte ansökningshandlingar, men har numera lämnats ut till anmälaren. Om de motsvarar anmälarens begäran är svårt att veta. Arbetsutskottet anser att anmälaren vid sin första förfrågan borde ha upplysts om detta och givits möjlighet att ta ställning till om han ville få ut dessa handlingar. Vad gäller frågan om diarieföring var ärendet ursprungligen inte registrerat i Landstingets centrala diarium. Registreringen gjordes i klinikens eget förteckningssystem. Inom Landstinget finns sådana system på de flesta kliniker för att hålla reda på handlingar som inte hanteras i journalsystemet. Det är ett uppmärksammat problem att sådana registrerade handlingar inte är sökbara i Landstingets centrala diarium och därför är svåra att hitta för andra än den egna kliniken. Ärendet är numera registrerat också i Landstingets centrala diarium. Ingalill Persson Landstingsstyrelsens ordförande Karin Stikå Mjöberg Landstingsdirektör

74 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet Dnr LD12/00646 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Förlängning av utredningsuppdrag gällande förstärkning av anonymitetsskyddet vid besök på landstingets vårdinrättningar Ordförandens förslag 1. Arbetsutskottet förlänger tiden för rubricerade utredningsuppdrag till Sammanfattning Vid Landstingsstyrelsens sammanträde , 97 gavs åt landstingsdirektören uppdraget att utreda om anonymitetsskyddet kan förstärkas vid besök på Landstingets vårdinrättningar. Utredningen skulle redovisas för Landstingsstyrelsen senast Uppdraget behöver involvera flera funktioner inom landstinget och är inte färdigt att redovisas vid Landstingsstyrelsens kommande möte. Mer tid behövs därför för utredningen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Landstingsstyrelsens beslut 97/12 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Det ursprungliga beslutet utgjorde en del i beredningen av ett motionssvar. I beslutsunderlaget beskrevs några åtgärder som redan vidtas i lokalplaneringen i samband med om- och nybyggnation. Utredningen behöver också omfatta andra aspekter av anonymitetsskyddet. Ett tydligare uppdrag behöver ges angående utredningen, varför ytterligare några månader krävs innan utredningen kan redovisas för Landstingsstyrelsen. Finansiering och ekonomiska konsekvenser Att utreda möjligheterna att förstärka anonymitetsskyddet kommer att ta flera utredares tid i anspråk under några månader. Utredningen görs inom ramen för befintlig budget. Beroende på de förslag utredningen utmynnar i, kan kostnader senare uppkomma för att realisera förslagen. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

75 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD12/00646 Juridik Landstingsstyrelsens arbetsutskott får enligt Landstingsstyrelsens reglemente 37 bl.a. besluta om utredningsuppdrag inom befintligt uppdrag/budget och om direktiv och tidsplanering. Patientperspektiv, miljö, likabehandling, barnkonsekvens, folkhälsa, konsekvensbedömning enligt systematiskt arbetsmiljöarbete Dessa perspektiv bedöms inte vara relevanta för beslutet om förlängning av utredningstiden. Samverkan med fackliga organisationer Information enligt MBA 10 kommer att äga rum Uppföljning Utredningen ska redovisas för Landstingsstyrelsen senast

76 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr LD13/01195 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Landstingsplan Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Landstingsplanen enligt bilaga b) godkänns Sammanfattning Landstingsplanen för föreslås få samma struktur och i huvudsak samma innehåll som föregående plan. Uppdragen till verksamheterna har i vissa fall omformulerats och kompletterats. Övriga texter har aktualiserats men är i huvudsak oförändrade. En hänvisning och koppling finns till landstingets framtidsplan. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Landstingsplan Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingsplanen för åren föreslås få samma struktur och i huvudsak samma innehåll som föregående plan. De uttalade uppdragen till verksamheterna har i vissa fall omformulerats och kompletterats. Övriga texter har aktualiserats men är i huvudsak oförändrade. Störst förändring har gjorts i texten om MiT, medicinsk teknik och IT. En hänvisning och koppling finns till landstingets framtidsplan, som samtidigt med landstingsplanen behandlas av landstingsfullmäktige. Patientperspektiv, finansiering och ekonomiska konsekvenser, miljö, likabehandling, barnkonsekvens, juridik, folkhälsa Dessa perspektiv beskrivs på olika sätt i landstingsplanen. Konsekvensbedömning enligt systematiskt arbetsmiljöarbete Detta perspektiv bedöms inte vara relevant i detta ärende. Samverkan med fackliga organisationer Information enligt MBA 10 kommer att äga rum Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Beronius Jens Falun Falun Org.nr: Adm chef jens.beronius@ltdalarna.se

77 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD13/01195 Uppföljning Någon specifik uppföljning av landtingsplanen görs inte. Bokslut och verksamhetsberättelser tar dock sin utgångspunkt i landstingsplanen.

78 Landstingsplan (Förslag 1) Antagen av landstingsfullmäktige XXXX-XX-XX

79 Innehåll Vår vision om ordning reda och tillgänglighet...3 Omvärldsfaktorer...4 Befolkningsutveckling Hälsoutveckling...4 Nationell hälso- och sjukvårdspolitik...5 Internationalisering...6 Medicinsk utveckling...6 IT/e-hälsoutveckling...6 Regional utveckling...7 Ekonomi...8 Personal...12 Miljö...14 MiT (medicinsk teknik och IT)...15 Trafik...16 Hälso- och sjukvård...18 Tandvård...22 Kultur och bildning...24 Landstingsfastigheter...27 Service Policyområden...30 Landstingsplan

80 Vår vision om ordning, reda och tillgänglighet Ordning och reda i ekonomin tillsammans med en tillgänglig hälso- och sjukvård är förutsättningarna för att Landstinget Dalarna ska nå visionen om ett hälsosammare Dalarna. Vi har kommit en bit på vägen men det är fortfarande långt kvar att gå. Landstinget är inne i ett omfattande arbete för att få ordning och reda i vår ekonomi. Det är ett arbete som gett oss kontroll på ekonomin och arbetet har gjort att vi vet inom vilka områden som det återstår problem att åtgärda. Vi satsar även stora resurser och arbetsinsatser för att förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Vi gör framsteg inom dessa områden, men vi kommer inte att vara nöjda förrän det ackumulerade underskottet är återställt och vi når de målsättningar om tillgänglighet som finns i vårdgarantin. Det omställningsarbete som pågår ska inte bara ge förbättrad tillgänglighet och en ekonomi i balans. Lika viktigt är målsättningarna om att ytterligare förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården och göra den ännu säkrare för patienterna. Att hänga med i den tekniska och medicinska utvecklingen kräver en modern organisering av hälso- och sjukvården som klarar av att snabbt ställa om och anpassa sig till nya arbetsmetoder. Ett rikt liv i samverkan med en hälso- och sjukvård som sätter livstilsfrågor högt upp på agendan är nyckeln till en god folkhälsa. För att nå målet om en god folkhälsa i Dalarna så kräver det ett aktivt och långsiktigt arbete med folkhälsostrategin. Två viktiga delar i att ge Dalarnas befolkning möjlighet att leva ett rikt liv är att befolkningen har möjlighet att ta del av ett aktivt kulturliv, fortbilda och förkovra sig. Ingalill Persson (s) Ett rikt och varierat kulturliv och ett aktivt föreningsliv förbättrar möjligheterna att nå målsättningen om ett hälsosammare Dalarna. Landstinget är viktigt för att skapa förutsättningar för såväl kultur- som föreningsliv. Landstinget ska också vara aktiva inom folkbildningen, dels genom de egna folkhögskolorna men också genom aktivt stöd till studieförbunden. Möjligheter för länets befolkning att läsa på folkhögskola eller förkovra sig genom något av studieförbunden stärker vår befolknings och länets konkurrenskraft. En av de stora frågorna är hur vi klarar välfärdens framtida finansiering. Det är dock inte en fråga som landstinget Dalarna ensamt klarar av att lösa. Klart är dock att om den framtida välfärden ska vara modern, säker och tillgänglig så måste andelen av BNP som går till välfärden öka. En viktig faktor i att möta framtida utmaningar är fortsatt samverkan med Dalarnas kommuner och andra landsting. Ensam är inte stark. Personalen är landstingets största tillgång. Det är också vår största utgiftspost i budgeten. De är också nyckeln till att nå våra målsättningar. Landstinget är beroende av engagerad personal som är kunnig inom respektive verksamhetsområde. Den offentliga sektorn står inför ett generationsskifte och för att vi ska klara av detta måste landstinget vara en attraktiv arbetsgivare. Att säkra rätt kompetenser inför framtiden är en av våra största utmaningar. Med gemensamma krafter kan vi på detta sätt nå målsättningen om ett hälsosammare Dalarna och framtidssäkra hälso- och sjukvården. Ann-Catrin Lofvars (mp) Thomas Ylvén (v) Sören Bertilsson (s) Gunnar Barke (s) Landstingsplan

81 Omvärldsfaktorer Framtidsplan Den framtidsplan, som nu presenteras i Landstinget Dalarna, har varit vägledande för delar av denna landstingsplan. Framtidsplanen planeras att följande år få en ännu tydligare koppling till landstingsplanen. Befolkningsutveckling Befolkningen i Dalarna beräknas minska marginellt mellan åren 2010 och 2020 från invånare till Minskningen sker i huvudsak mellan åren 2010 och (Invånarantalet 2012 var ) det är framförallt personer i åldersgruppen år som minskar medan åldrarna år ökar. I Dalarna är andel invånare 80 år och äldre 6,3 procent (Sverige: 5,2 procent). Andelen födda utanför Norden är 6,7 procent av Dalarnas befolkning (Sverige 12,7 procent). Utifrån SCB:s framskrivningar kommer det demografiska trycket vara störst runt år 2020 för hälso- och sjukvården och för äldreomsorgens del Hälsoutveckling Folkhälsan har förbättrats utifrån höjningen av medellivslängden och ökad överlevnaden i de stora folksjukdomarna cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Vissa grupper löper fortfarande större risk än andra att dö i förtid. Det gäller bland annat personer med låg inkomst eller kort utbildning var medellivslängden i Dalarna 83,1 (Sverige 83,4) år för kvinnor och 79,7 (79,5) år för män. Statistiska centralbyråns (SCB) framskrivningar av medellivslängden visar på en förväntad ökning för en 65-åring med 2,6 år till cirka 87 år Personer som är 65 år kan förvänta sig fler år med god hälsa. Perioderna av hjälpberoende och nedsatt funktionsförmåga skjuts uppåt i åldrarna. Självskattat allmänt hälsotillstånd är ett mått för att följa hälsoutvecklingen. 69 procent av kvinnorna och 73 procent av männen i Dalarna skattar själva att de har ett gott allmänt hälsotillstånd. När det gäller psykiskt välbefinnande skattar 21 procent av kvinnorna och 13 procent av männen i Dalarna att de har nedsatt psykiskt välbefinnande. Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet avser diagnoser och dödsorsaker som anses möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser, till exempel rökavvänjning och förbättrade alkoholvanor. De diagnoser och dödsorsaker som ingår i denna indikator är lungcancer, cancer i matstrupe, skrumplever och motorfordonsolyckor. Antalet åtgärdbara dödsfall per invånare är för Dalarna 34,6 för kvinnor (riket: 33,4) och 46,1 för män (riket: 51,2). Färre personer rökte 2010 jämfört med 2004, men i övrigt tycks inte de ohälsosamma levnadsvanorna minska i omfattning. I stället rapporteras om ökat bruk och missbruk av alkohol bland äldre speciellt bland äldre kvinnor. Under perioden ökade andelen kvinnor och män i åldern år som vårdas med en diagnos som kan relateras till hög alkoholkonsumtion med 45 procent. Dessutom dör allt fler äldre av alkoholrelaterade problem. Samtidigt finns ett ökande intresse för hälsa och livsstil. Antalet nyinsjuknande i akut hjärtinfarkt i Dalarna ligger nära riksgenomsnittet. Sedan många år ses en minskning av insjuknandet i hjärtinfarkter med cirka 1 procent per år i Sverige. Enligt Socialstyrelsen kan dock fortfarande två tredjedelar av hjärtinfarkterna undvikas. Olycksfall drabbar framförallt barn, ungdomar och personer över 80 år. Nio av tio olyckor som drabbar äldre orsakas av fall. Dubbelt så många äldre dör av fallskador jämfört med totala antalet trafikoffer. Fallskador hos äldre kan förebyggas. 4 Landstingsplan

82 Nationell hälso- och sjukvårdspolitik Den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken är särskilt inriktad på God vård, jämlik hälsa, patientens stärkta ställning, e-hälsotjänster samt uppföljning och jämförelser. Behovsgrupper som står i fokus är mest sjuka äldre, barn i särskild utsatthet och barn och unga med psykisk ohälsa personer med missbruk och beroendeproblematik, samt personer med psykisk sjukdom och funktionsnedsättning. God vård Arbetet fortgår med att vidareutveckla innehållet i de sex kvalitetsområdena och med analys samt organisering av verksamhetsutveckling, uppföljning och jämförelser. Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer övergår allt mer i nationella utvärderingar av sjukdomsgrupperna. Fortsatt arbete pågår för utveckling av kvalitetsregistren så att de även ska fylla en funktion i uppföljningen ur ett lednings- och styrningsperspektiv. Tillsammans med kommunerna fortsätter den nationella satsningen på Bättre liv för sjuka äldre liksom PRIO -satsningen som ska förebygga psykisk ohälsa och förbättra vård och omsorg i syfte att förbättra livssituationen för personer med psykisk ohälsa med både förebyggande arbete och ta hand om dem som drabbas av psykisk ohälsa. Satsningen fokuserar under perioden på barn och unga som har, eller riskerar att utveckla, psykisk ohälsa samt personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. Det finns också en förväntan på ökad samverkan mellan landsting och kommuner för att förbättra vården och öka tillgängligheten för personer med missbruk eller beroende. Krav på samverkan skrivs in i Hälso- och sjukvårdslagen och ska gälla från halvårsskiftet Jämlik hälsa Kommuner, landsting och regioner har under två år samlats i ett arbete för att stärka den sociala hållbarheten och minska skillnaderna i hälsa. I slutrapporten Gör jämlikt gör skillnad! Samling för social hållbarhet minskar skillnader i hälsa presenteras 5 rekommendationer och 23 åtgärder som bidrar till att stärka den sociala hållbarheten och minska skillnaderna i hälsa. Ny myndighet för folkhälsofrågor I en proposition gör regeringen bedömningen att en ny myndighet för folkhälsofrågor, bör bildas vid årsskiftet 2013/14. Den nya Folkhälsomyndigheten tar över de uppgifter som Statens folkhälsoinstitut (FHI) och Smittskyddsinstitutet (SMI) ansvarar för samt vissa av Socialstyrelsens uppgifter. Tanken är att förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt kunskapsbaserat arbete inom folkhälsoområdet. Förutsättningarna för att angripa folkhälsofrågorna samlat och integrerat ökar också, liksom Sveriges möjligheter att mer effektivt delta i EU-arbetet och i det internationella samarbetet. Förändringen utgör ett steg i arbetet med att utveckla myndighetsstrukturen inom vård- och omsorgsområdet. Patientens stärkta ställning Patientmaktsutredningen har lämnat förslag till en ny patientlagstiftning om hur patientens valmöjligheter i vården kan stärkas ytterligare. Förslaget omfattar också hur patientens behov av stöd, råd och information bör hanteras inom ramen för vårdgarantin liksom det fria vårdvalet samt hur berörda myndigheter bör arbeta för att stärka patientens ställning. Lagen föreslås träda i kraft Enligt EU:s patientrörlighetsdirektiv föreslås en ny lag om ersättning för kostnader som uppkommit till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Det handlar om patienters rätt till ersättning för till exempel hälso- och sjukvård, tandvård och läkemedel i andra EU-länder Försäkringskassan ska även fortsättningsvis ansvara för beslut och utbetalningar. Det ska ske i samråd med landstingen. Barn och unga Barn ska i högre utsträckning delta i beslut som rör dem själva. Hälso- och sjukvården ska särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd när förälder eller annan vuxen, som barnet bor tillsammans med, är allvarligt sjuk, har en missbruks-/beroendeproblematik, en psykisk sjukdom/störning eller oväntat avlider. Landstingsplan

83 e-hälsotjänster Målet är att alla invånare ska erbjudas välfungerande och användarvänliga e-tjänster. Detta för att stärka patientinflytandet och underlätta kontakterna med hälso- och sjukvården. e-hälsotjänster möjliggör att patienten kan vara en aktiv part i arbetet kring sin egen vård och förebyggande av framtida vårdbehov. Fler personliga e-tjänster utvecklas så att invånarna kan planera, administrera och följa upp besök och behandlingar inom hälso- och sjukvården. Intentionen är att varje medborgare ska få ett personligt hälsokonto och genom detta erbjuds tillgång till egen informationsöversikt, hälsodata och läkemedelsinformation. Internationalisering EU:s 2020 strategi har förändrat rollen för det regionala ledarskapet. Målet, att EU:s tillväxtstrategi skall stärka alla samhällsnivåers strategiska satsningar, innebär ett krav på en utvecklad dialog mellan region, nation och EU. Subsidiaritetsprincipen understryker regionernas betydelse i den framtida utvecklingen. Nya EU-strategin 2020 innebär förändrade relationer mellan medlemsstaterna. På hälsans område ökar samarbetet inom bland annat e-hälsa, gränsöverskridande vård, handikappfrågor, gränsöverskridande hälsohot, pandemiberedskap och planering. EU har lagstiftningsmakt inom vissa områden som påverkar folkhälsan. Varje EU-land bestämmer självt hur den egna vården, omsorgen och socialtjänsten ska utformas, organiseras och finansieras. Men i takt med att det internationella samarbetet utvecklas, blir EU-bevakning allt viktigare även inom hälsoområdet. Det pågår också översyn av gemensamma regler för medicintekniska produkter, kliniska prövningar av läkemedel, prissättning av läkemedel med mera. Även inom flera forskningsområden ökar de finansiella musklerna och möjligheter till gränsöverskridande forskningsaktiviteter. Landstinget Dalarna är en aktiv medlem i Assembley of European regions, AER, och är representerad i dess styrelse. Medicinsk utveckling Den medicinsk- tekniska utvecklingen innebär att vi kommer att kunna ge alltmer avancerad vård och behandling till patienter som vi idag inte kan ge optimal vård. Nya läkemedel och ny teknik gör att patienter som idag drabbas av svår sjukdom som cancer, eller kroniska sjukdomar som diabetes, reumatiska sjukdomar eller liknande, i framtiden kommer att kunna erbjudas en helt annan livskvalitet och i många fall också läkande behandling av sitt sjukdomstillstånd. Befolkningsutvecklingen med allt fler förhållandevis pigga äldre/äldre, gör också att avancerad vård/ behandling blir ett ökat krav från denna åldersgrupp. En effekt av denna snabba utveckling är att det ofta är mycket dyra läkemedel och behandlingsmetoder, vilket kommer att ställa stora krav på landstinget som vårdgivare. För att landstinget ska kunna finansiera denna utveckling kommer det att ställas stora krav på att verksamheten kan fortsätta att effektivisera sitt arbete, men också att det görs både medicinska och politiska prioriteringar. För att klara den medicinska utvecklingen krävs en stark idérikedom för att frigöra resurser. En stor del av detta berör arbetssätt och utveckling av nya arbetsmetoder. Den enskilde medarbetaren och patienten kommer att vara mycket viktiga i denna process och landstinget bör ha möjligheter att stödja olika utvecklingsprojekt. IT-/eHälsoutveckling Begreppet ehälsa inkluderar helheten av elektronisk kommunikation och elektroniska tjänster, för invånare och patienter samt mellan vårdens aktörer. Patienter förväntas ställa högre krav på att kunna kommunicera och interagera med hälso- och sjukvården via ehälsotjänster till exempel boka besök och ta del av vårdens dokumentation via tjänster som hälsokonto eller Mina vårdkontakter. ehälsotjänster kommer att ge patienten en ökad möjlighet att påverka och få överblick över sin egen vård och hälsa. ehälsotjänster ger förut- 6 Landstingsplan

84 sättningar att organisera och leverera hälso- och sjukvård på ett nytt sätt. Den nationella ehälsastrategin fokuserar på en gemensam infrastrukturgrund och tjänsteutveckling mellan vårdgivare. Det övergripande målet är att säkra tillgången till adekvat vårdinformation och beslutsstöd, vid rätt tid och till rätt vårdaktör. IT, eller IKT (informations- och kommunikationsteknologi), omfattar tillika området medicinsk teknik (diagnostikstöd), som förväntas kunna interagera mer i vårdgemensamma processer. Regional utveckling Dalastrategin I Dalarna pågår det regionala utvecklingsarbetet utifrån Dalastrategin. Utmaningar mot 2016 som särskilt lyfts fram är: Kompetensförsörjning utbudet av arbetskraft minskar, kunskaper och kompetenser behöver anpassas till nya behov. Bildande av regionkommun Bildandet av regionkommuner är en viktig politisk fråga för Landstinget Dalarna under planperioden. Sedan regeringens godkännande av regionkommunbildning i Hallands och Gotlands län 2010 har intensiva överläggningar mellan olika landsting i landet inte resulterat i fler förslag till samgåenden mellan landsting. Däremot har ett antal landsting ansökt om att bilda egna regionkommuner. Motivbilden för att bilda starka regionkommuner har inte förändrats. SKL har inbjudit till nya samtal med företrädare för landsting och regionförbund för att forma gemensamma strategier i frågan framöver. Inom region Dalarna pågår våren 2013 en process som kan komma att föreslå att Landstinget Dalarna också ansöker om att få bli egen region. Landstinget Dalarna behöver även fortsatt prioritera frågan och aktivt delta i pågående dialog. Miljöomställningen omställning till ekologisk hållbar utveckling. Globalisering öppnar möjligheter till förnyelse och utveckling, genom utbyte med omvärlden kan Dalarnas sociala, kulturella och ekonomiska dynamik stärkas. Dalarnas särskildhet utveckling av besöksnäringen, både kvalitativt och kvantitativt, i former som på ett hållbart sätt tar tillvara natur- och kulturmiljöer och minskar resandets negativa miljöpåverkan. Landstingsplan

85 Ekonomi Politikens inriktning och uppdrag Hälso- och sjukvården i landstinget ska vara solidariskt finansierad. Det kräver ordning och reda i ekonomin, vilket är grunden för ekonomisk balans och en sund ekonomisk hushållning Uppdrag Ekonomi i balans - ordning och reda i ekonomin. God ekonomisk hushållning. Finansiering för framtida pensionskostnader ska säkerställas. Det ackumulerade underskottet ska återställas. Ekonomin ska möjliggöra investeringar för framtiden. Sociala bokslut ska kunna presenteras under planperioden. För att möta framtida utmaningar är det viktigt med en stabil och stark ekonomi. Målet för Landstinget Dalarnas ekonomiska politik är att nå en långsiktigt stark ekonomi som lever upp till kommunallagens krav på god ekonomisk hushållning. Medborgarna i Dalarna ska känna förtroende för att Landstinget Dalarna använder skattemedlen på bästa och mest effektiva sätt. En grundläggande utgångspunkt är att verksamheter inte skall kosta mer än vad som kan finansieras med intäkter. Ekonomi i balans ordning och reda i ekonomin En stor utmaning under den kommande planperioden är att balansera verksamhet och ekonomi. Landstingets ekonomiska restriktioner är den yttre gräns inom vilken verksamheten ska bedrivas och eventuella målkonflikter måste hanteras utifrån detta. Det är därför viktigt att det i landstingets förvaltningar skapas en god ekonomisk hushållning, vilket bland annat innebär att verksamheten ska vara ändamålsenlig och kostnadseffektiv. I ett omvärldsperspektiv skall kostnadsnivån maximalt vara på en genomsnittsnivå jämfört liknande landsting. En omfattande plan för ekonomi i balans togs fram Under 2011 genomfördes betydande besparingar och effektiviseringar inom främst bemannings- och utbudsstrukturer. Merparten av åtgärderna fokuserar på hälso- och sjukvården men kompletteras också med koncernövergripande åtgärder. Åtgärderna utgår ifrån att samtidigt bibehålla eller förstärka tillgänglighet, arbetsmiljö och patientsäkerhet, samt modernisera sjukvårdsutbudet. Under 2012 urholkades delvis effekterna genom ökade personalkostnader vilket innebär att ytterligare åtgärder vidtas 2013 för att infria de ekonomiska målen. Åtgärderna fokuseras på hälso- och sjukvård och inom områdena bemanning, läkemedel och vårdgaranti där en ökad kostnadseffektivitet skall eftersträvas. För att stärka ordning och reda i ekonomin sker en fortsatt utveckling av internkontrollmodellen. En modernisering och utveckling av ekonomistyrningen har påbörjats och kommer att fortsätta. För att uppnå en ytterligare kostnadseffektiv verksamhet gäller det att kartlägga och effektivisera processerna, med fokus på att göra rätt saker med god kvalitet och säkerhet med så låg kostnad som möjligt. Omvärldsbevakning och jämförelser kommer att förbättras. Den traditionella ekonomistyrningen behöver kompletteras med uppföljning på sjukdomsgrupps- och patientnivå. 8 Landstingsplan

86 En långsiktig strategisk framtidsplan för modern hälso- och sjukvård i perspektivet 2025 utgående från en ekonomi i balans utarbetas under Framtidsplanen kommer att vara vägledande för nuvarande landstings- och verksamhetsplanering. God ekonomisk hushållning Syftet med god ekonomisk hushållning är att skapa så stor nytta som möjligt för medborgarna med de resurser som står till förfogande. För att ge verksamheterna bra ekonomiska förutsättningar, har ekonomiska mål för Landstinget Dalarna formulerats. Dessa uttrycks i nedan redovisade finansiella nyckeltal, mål, som Landstinget Dalarna anser återspegla god ekonomisk hushållning. I årsredovisningen utvärderas i vilken utsträckning målen för ekonomisk hushållning har uppnåtts De finansiella målen För planperioden är utgångspunkten en oförändrad skattesats (11,16 kronor), med en årlig värdering och beslut av nivå. Skattesatsen är den ekonomiska ram som tillsammans med de finansiella målen sätter gränsen för verksamhetens omfattning. För att nå en god ekonomisk hushållning krävs acceptans och respekt för de finansiella målsättningarna. Det innebär att nya eller utökade åtaganden i verksamheten skall kopplas till angiven finansiering. Landstingsstyrelsen skall stödja och utöva kontroll över verksamheterna så att de håller sig inom den budget som landstingsfullmäktige beslutat om. Genom att formulera finansiella mål blir de styrande för vad landstinget långsiktigt vill uppnå. Ekonomin i landstinget skall ses i ett vidare sammanhang där såväl resultat, ekonomisk ställning och kassaflöden beaktas. Övergripande finansiella mål Resultat skall vara ett överskott på 1-2 procent, motsvarande Mkr, i genomsnitt över en fyraårsperiod av skatte- och statsbidragsintäkter. Varje generation bör bära kostnaderna för service som den generationen konsumerar. Ett överskott i verksamheten skapar ett handlingsutrymme för att utveckla verksamheten och ha förmåga att fullgöra de framtida ekonomiska åtagandena. Resultatmålet är definierat för att säkerställa att det finns ett utrymme för: Värdesäkring av egna kapitalet För att säkerställa servicenivåer i framtiden och bibehålla tillgångarnas värde måste resultatet vara på en sådan nivå att inflationen inte urgröper landstingets ekonomi. Pensionsreserv Resultatnivån måste vara tillräcklig för att bygga upp en pensionsreserv för att täcka framtida pensionskostnaderna. Oförutsedda händelser och risker Utrymme behöver finns för oförutsedda händelser och risker, till exempel negativ skatteunderlagsutveckling, eventuella infriande av borgensåtaganden, oväntade kostnadsökningar med mera. Vid bedömning av god ekonomisk hushållning vid årets slut skall resultatnivån därför värderas med hänsyn tagen till oförutsedda händelser och risker. Under planperioden kommer riktlinjer att tas fram för tillämpning av en resultatutjämningsreserv. Långsiktigt politiskt handlingsutrymme Under goda tider med bra tillväxt i landstingssektorns skatteunderlag får landstingen normalt positiva skatteavräkningar och motsvarande negativa avräkningar i lågkonjunkturer. För att undvika krav på att tvärbromsa vid sämre tider bör landstinget åstadkomma ett överskott under goda tider som kan användas vid sämre tider. Överskott tryggar ett långsiktigt politiskt handlingsutrymme, möjliggör nya satsningar och säkerställer utveckling och tillväxt. Soliditeten Soliditeten är ett av de viktigaste måtten för att bedöma landstingets ekonomiska styrka ur ett längre perspektiv. Soliditeten skall öka med minst 4 procent per år. Måttet anger hur stor andel av de totala tillgångarna som finansieras med eget kapital. Ju högre soliditet, desto starkare långsiktigt finansiell handlingsberedskap har landstinget. Landstingsplan

87 Likviditeten Likviditeten skall fortlöpande vara sådan att långsiktig bestående upplåning inte behöver ske. Landstingets likvida medel skall användas optimalt och därmed upprätthålla en hög betalningsberedskap. Under förutsättning att miniminivån på betalningsberedskapen upprätthålls ska i första hand en avsättning i kapitalförvaltning göras. En låg skuldsättning ger låga räntekostnader och minskar risken för att dessa ökar på grund av förändringar i ränteläget. Investeringar Den skattefinansierade verksamhetens nettoinvesteringar ska till 100 procent vara självfinansierade sett över en fyraårsperiod. Motivet till ett skarpare krav på självfinansiering av investeringar inom den skattefinansierade verksamheten är att dessa investeringar normalt inte ger någon avkastning. En lånefinansiering av dessa investeringar innebär på sikt en ökad finansiell belastning. En lånefinansiering av denna sektor tar resurser från övriga verksamheter och på sikt begränsar detta utvecklingen inom landstinget. En investeringspolicy och direktiv för investeringar har beslutats. Målet är att identifiera långsiktiga behov och förbättra beslutsunderlag i de strategiska investerings- och utvecklingsfrågorna. Ökade krav på att investeringar skall vara självfinansierade, eller kunna motiveras ur nyttoaspekter, kommer att ställas. Uppföljning och analys av gjorda investeringar kommer att utvecklas. I arbetet innefattas även översyn och förtydligande av upphandlings- och anskaffningsprocessen. Modernisering och utveckling av ekonomistyrningen Ekonomistyrning är ett kraftfullt verktyg och behöver moderniseras och utvecklas som ett effektivt redskap för att leda mot att önskvärda beteenden och mål uppnås. Verksamhetsmål behövs för att främja effektivitet samt för att göra uppdraget tydligt gentemot verksamhet och medborgare. En tydlig koppling mellan finansiella och verksamhetsmässiga mål skall utvecklas och eftersträvas. Mot den bakgrunden behöver ekonomistyrningen moderniseras och utvecklas vad gäller resursfördelningsoch ersättningsmodeller. Verksamhetsmålen fastställs av landstingsstyrelsen. Finansiella mål och verksamhetsmål värderas och kommenteras i årsredovisningens förvaltningsberättelse samt granskas av landstingsrevisionen. Grundläggande krav på effektiv målstyrning är att målen är antalsmässigt begränsade, mätbara, accepterade, tydliga och uppföljningsbara. En tydlig koppling och uppföljning av verksamhetsoch finansiella mål är grundläggande förutsättningar för en utvecklad ekonomistyrning. Regler kring årliga över- och underskott behöver utvecklas främst för de konkurrensutsatta verksamhetsområden, vuxentandvården och hälsoval/primärvård, men rimligtvis även för övrig verksamhet, med syfte att öka incitament och stimulera till ett decentraliserat ansvarstagande för verksamhetens ekonomi i ett längre perspektiv, det vill säga längre än ett budgetår. Strategi för framtida pensionskostnader Våra pensionskostnader kommer att öka under planperioden som en effekt av ökade pensionsavgångar och i kombination med att enbart en mindre del av pensionsskuld finns avsatt. För pensioner intjänade före 1998 redovisas dessa enbart som en ansvarsförbindelse, i enlighet med lagstiftning och praxis inom landstingen, vilket innebär att kostnaden uppstår och ökar när utbetalning sker. En pensionsfond är under uppbyggnad och i en samlad strategi för framtida pensionskostnader är det första delmålet att en konsolideringsgrad på minst 10 procent (pensionsfondens andel i relation till det samlade pensionsåtagandet) skall uppnås under planperioden. Återställa det ackumulerade underskottet Det sedan år 2000 lagstadgade balanskravet i den kommunala sektorn innebär dels att respektive års resultat ska vara positivt, dels att eventuella underskott ska kompenseras med överskott i bokslut senast tre år senare. Landstinget har från 2000 till 2012 ett underskott på 933 Mkr att återställa. Soliditeten skall successivt förbättras för att normalisera runt procent. Finansplanen beskriver hur ett återställande genomförs. 10 Landstingsplan

88 Bokslut 2012, Intäkter (mkr) (exkl jämförelsestörande) Bokslut 2012, Kostnader (mkr) Budget 2013 per verksamhetsområde (mkr) Budget 2013, Landstingskatt (11,16) per verksamhetsområde. Landstingsplan

89 Personal Politikens inriktning och uppdrag Engagerad, delaktig och kunnig personal är landstingets främsta resurs för att erbjuda Dalarnas befolkning högkvalitativ hälso- och sjukvård. En av landstingets största utmaningar inför framtiden är att långsiktigt säkerställa tillgången på personal med rätt kompetenser. För att klara detta mål måste landstinget vara en attraktiv arbetsgivare och erbjuda stimulerande arbetsuppgifter.. Uppdrag Säkerställa kompetensförsörjning och kompetensutveckling. Chefer inom landstinget ska få rätt förutsättningar för att vara goda ledare och genom sitt ledarskap engagera personalen. De goda exempel ska tas tillvara och spridas inom hela landstinget. I Landstinget Dalarna förekommer inte delade turer. Alla anställda ska ha en individuell utvecklingsplan. Landstinget ska ha en god facklig samverkan. Heltid är en rättighet, deltid en möjlighet för anställda inom landstinget. Kompetensutveckling och kompetensförsörjning Den enskilt största frågan inom personalområdet fram till 2025 är kompetensförsörjningen. Samhällsförändringarna och stora pensionsavgångar i kombination med bristen på högskoleutbildade ungdomar är Landstinget Dalarnas stora utmaning. Strategisk kompetensförsörjning handlar om metoder för att attrahera, rekrytera, utveckla, behålla och avveckla kompetens. I samverkan med verksamheterna behöver bemanningsstrukturen ses över. En strategi för bemanning tas fram för att klara av kommande utbudsstruktur och kompetensbehov. Trots att bemanningen beräknas minska behöver vi strategier att klara kommande pensionsavgångar. Med hjälp av kompetenskartläggning, kompetensutveckling och utbildningsinsatser kan vi hitta lösningar för att skapa ett hållbart arbetsliv där våra befintliga medarbetarresurser tas till vara och utvecklas optimalt. Det är cheferna som säkerställer att medarbetarna får fortbildning eller utbildning som överensstämmer med kommande behov. Chefen har också ett ansvar att bidra till återväxten av framtidens chefer genom att identifiera och uppmuntra de medarbetare som visar intresse och talang att kliva in i rollen som chef. Engagerad och delaktig personal För att klara av de utmaningar som vårt ekonomiska läge ger oss krävs att våra medarbetare känner delaktighet och engagemang och arbetar för hela landstingets och våra uppdragsgivares, det vill säga allmänhetens bästa. Förutsättningen för inflytande och delaktighet är tydliga målsättningar, information och kommunikation. Landstinget Dalarna ska därför också utveckla samverkansorganisationen. 12 Landstingsplan

90 Chefs- och ledarutveckling Utvecklingen inom främst vården kommer att ställa mycket stora krav på chefernas ledarskap. Cheferna i Landstinget Dalarna har, som arbetsgivarens främsta företrädare, en nyckelroll och stort ansvar att genom sitt ledarskap bidra till att landstingets övergripande mål förverkligas. Det gäller bland annat utveckling av verksamhetens innehåll och kvalitet genom systematiskt förbättrings- och effektiviseringsarbete samt förmågan att vidta åtgärder för att uppnå en ekonomi i balans. En framgångsfaktor i att bedriva utvecklingsarbete är att cheferna lyckas entusiasmera och engagera personalen. För att leva upp till de krav och förväntningar som ställs på cheferna krävs ett gediget stöd till dem och att varje chef får bästa möjliga förutsättningar för att klara sina uppdrag. För att vara en attraktiv arbetsgivare och lyckas med kompetensförsörjningen krävs bland annat en välrenommerad verksamhet med möjligheter till utveckling, delaktighet, god arbetsmiljö och rätten till heltid som en självklarhet. En förutsättning för att landstingets medarbetare ska känna sig motiverade att arbeta hälsofrämjande i mötet med patienterna eller andra är att den egna arbetsplatsen upplevs som positiv. Landstinget ska därför vara en föregångare som arbetsgivare när det gäller att främja medarbetarnas möjligheter att ta ansvar för sin hälsa och livsstil. Med ett systematiskt arbetsmiljöarbete som grund ska vi främja hälsa, förebygga och rehabilitera ohälsa. Landstingets långsiktiga mål att minska personalens sjuktal ligger fast. Likabehandling ett arbetsliv för alla! FN:s deklaration att alla människor är födda lika i värde och rättigheter utgör grunden för Landstinget Dalarnas arbete med likabehandling, för lika rättigheter och möjligheter i arbetslivet. Landstinget Dalarna ska motverka alla former av diskriminering. En viktig metod i likabehandlingsarbetet för att uppnå full respekt för de mänskliga rättigheterna är att öka kunskapen och medvetenheten om de mänskliga rättigheterna och den svenska lagstiftningen. Lika viktigt är det att vi som arbetsgivare också skapar förutsättningar för en arbetsmiljö där människor trivs och gör ett gott arbete. Arbetsplatser där olika kompetenser värdesätts och används på ett klokt sätt. Kort sagt: arbetsplatser som välkomnar mångfald! Attraktiv arbetsplats Arbetsgivarfrågorna och personalpolitiken spelar en allt viktigare roll för att vårt landsting skall uppfattas som en attraktiv arbetsgivare. En positiv bild av Landstinget Dalarna har en stor strategisk betydelse för att attrahera nya medarbetare och lyckas med kompetensförsörjningen. Därför är det också viktigt att våra medarbetare känner sig kunna representera och vara en del av helheten, koncernen Landstinget Dalarna, inte bara den arbetsplats eller förvaltning de arbetar i. Landstingsplan

91 Miljö Politikens inriktning och uppdrag Landstinget ska aktivt arbeta för att nå de nationella miljömålen och de egna miljömålen för att minska landstingets miljöpåverkan. Miljöarbetet är beroende av god samverkan med andra, offentliga och privata, aktörer.. Uppdrag Den egna verksamhetens miljöpåverkan ska minskas. Landstinget ska vara en aktiv och naturlig samverkanspart inom miljöområdet i Dalarna. De egna miljömålen ska utvecklas. Landstinget ska i så stor utsträckning som möjligt använda fordon som drivs med fossilfria bränslen. En god livsmiljö är en viktig förutsättning för god hälsa. Landstinget Dalarna vill som länets största arbetsgivare aktivt främja en positiv miljöutveckling. De 16 miljömål som riksdagen antagit beskriver det tillstånd för den svenska miljön som är långsiktigt ekologiskt hållbart. Det övergripande målet är att till nästa generation ha löst de stora miljöproblemen utan att orsaka ökade miljö- och hälsoproblem utanför Sveriges gränser. Länsstyrelsen Dalarna har anpassat de nationella miljömålen till vårt län. Tyngdpunkten ligger på åtgärder som kräver en bred regional samverkan. Landstinget är ansvarigt och/eller medverkar i genomförande av åtgärder kopplade till några av dessa miljömål, till exempel transporter, läkemedel, kulturmiljö, upphandling med mera. Minska den egna verksamhetens miljöbelastning Det övergripande målet är att miljöarbetet är fullt ut integrerat i alla verksamheter inom Landstinget Dalarna och miljökonsekvenser vägs in vid alla relevanta beslut. Miljöarbetet ska bedrivas i enlighet med ISO 14001:2004 och genomföras med tydliga mål och strävan om ständiga förbättringar. Öka den egna verksamhetens positiva miljöpåverkan Många av de faktorer som främjar hälsa visar sig vara desamma som främjar en hållbar utveckling av samhället såväl ekologiskt, ekonomiskt och socialt. Genom att anta hälsofrämjande som en generell strategi, inte minst inom kärnverksamheten hälso- och sjukvård, blir landstinget en tydlig aktör och positiv kraft i miljöarbetet. Landstinget är en aktiv samverkanspart För att nå framgång i miljöarbetet är samverkan med andra aktörer i länet en nödvändighet. Landstinget deltar redan idag i flera länsövergripande projekt kopplade till de nationella miljömålen. Därtill avser Landstinget Dalarna att arbeta för en integrering av miljömålsarbetet och folkhälsoarbetet i länet för att ytterligare effektivisera samverkan. 14 Landstingsplan

92 MiT (medicinsk teknik och IT) Politikens inriktning och uppdrag MiT ska ge stöd till landstingets verksamheter och tillhandahålla system som möjliggör löpande uppföljning och jämförelser. MiT har också en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Funktionella och stabila system för hälso- och sjukvården är viktigt. Det är också något som underlättar kommunikationen mellan vårdenheter, olika vårdnivåer och mellan patienterna och vården. Att landstingets vårdinformationssystem ger enhetlig information är viktigt för att underlätta för patienterna att lättare kunna ta del av och förstå den information som finns. Uppdrag Genomföra nationella E-hälsa aktiviteter i lokal utveckling. MiT ska vara en aktiv del i vårdkedjeutvecklingen. Möjliggöra för patienter att ta del av och följa sin medicinska historik. Medicinsk Teknik och IT består av tre ben IT teknik, Medicinsk teknik samt förvaltning och utveckling av IT-system. Inom varje ben har MiT landstingsövergripande uppdrag att stödja och styra Landstinget Dalarnas interna utveckling i takt med behov och nationell utveckling. IKT (informations- och kommunikationsteknologi) är ett breddat begrepp och omfattar fler aspekter i den pågående ehälsoutvecklingen. Det nuvarande beroendet av stationär infrastruktur kommer att breddas till IKT- lösningar som medger tillgång efter vårdens och patientens behov och villkor. Det kan vara tillgång till information utanför vårdens lokaler vid besök i hemmet eller vid remittering till specialistvård eller möjliggöra självadministration av tidbokning etc. För största kostnadseffektivitet och gemensam utveckling i nationella ehälsaplaner genomför och realiserar MiT löpande anpassning och beställningar av ehälsotjänster i samverkan med nationella och lokala beslut. Utvecklingen befrämjar även patientens integritetsskydd i den sammanhållna journalföringen mellan olika vårdgivare. I och med att en gemensam journalplattform har införts som möjliggjort bättre patientsäkerhet och bättre beslutsstöd i vården kommer fortsatt inriktning att vara utveckling och även effektivisering av gemensamma rutiner och arbetssätt som kommer alla målgrupper till godo. I takt med att ehälsotjänster kan komma patienten och vården till godo, underlättas och effektiviseras informationstillgången för alla aktörer. E-hälsotjänster ska medverka till ökad påverkansmöjlighet och självservice. Med stöd av IKT tjänster i Landstinget Dalarna ska patienten och vården få en bättre sammanhållen vårdprocess. För att denna utveckling ska tillföra störst önskad nytta måste MiT under planperioden ha en nära dialog med både vårdföreträdare och patientföreträdare samt upprätthålla och utveckla en strategisk samverkan med övriga vårdaktörer i länet och nationellt. Landstingsplan

93 Trafik Politikens inriktning och uppdrag Kollektivtrafiken är en viktig del i att skapa en hållbar och livskraftig utveckling. I såväl tätort som på landsbygd är det viktigt med snabb och effektiv kollektivtrafik. Utvecklad kollektivtrafik underlättar arbetspendling, ökar tillgängligheten till vården och underlättar för människor att förflytta sig i länet. Uppdrag Som ansvarig för den regionala kollektivtrafiken ska landstinget arbeta för att förbättra de regionala pendlingsmöjligheterna med buss och tåg. Landstinget ska verka för att förbättra samordningen mellan buss- och tågförbindelser. Det ska vara möjligt att nå landstingets inrättningar med kollektivt resande. Landstinget ska verka för att öka kundnöjdheten. Landstingets trafikpolitiska engagemang i Dalarna är att tillsammans med länets kommuner arbeta för en väl utbyggd infrastruktur och goda kommunikationer inom länet och med omvärlden. I enlighet med ny lagstiftning finns sedan 2012 en regional kollektivtrafikmyndighet, placerad i Region Dalarna. Myndigheten upprättar trafikförsörjningsplan och ålägger vissa linjer trafikplikt. Landstinget påverkar utbudet via årliga trafikbeställningar. Goda kommunikationer Goda kommunikationer är en viktig förutsättning för länets utveckling. En bra kollektivtrafik med goda pendlingsmöjligheter är av stor betydelse för invånarnas arbetsresor, men också för resor till utbildning, sjukvård, handel, föreningsliv, nöjen och rekreation. Väl fungerande kommunikationer är också viktiga för samspelet med andra svenska regioner och andra länder. Dalarnas vidsträckta geografi förutsätter kommunikationer av olika slag och möjlighet att kombinera olika transportslag. För länets utveckling krävs också bra och trafiksäkra vägar, järnvägar och bra flygförbindelser. Landstinget svarar för kostnaderna för buss- och tågtrafik längs de regionala stråken, halva kostnaden för den regionala närtrafiken med buss samt Dalatrafiks kostnader för administration och gemensamma tekniska system. Dalaflyget AB Dalaflyget ägs av landstinget tillsammans med kommunerna Falun, Borlänge och Mora. Bolagets verksamhet omfattar huvudmannaskap och driftsansvar för flygplatserna i Borlänge och Mora. Flygets regionalpolitiska betydelse kan vara avgörande för om en region ska ha förutsättningar för utveckling. Bra flygförbindelser underlättar för företagen. Flygets betydelse för skapande av infrastruktur för företagsetablering, utvecklingen av turismen och övrig besöksnäring får därför inte underskattas. För landstinget är tillgången till flygplatser nödvändig för samhällsviktiga uppdrag såsom ambulansflyg och helikopterinflygning till lasaretten. Bra regionala pendlingsmöjligheter med buss och tåg Det regionala stamlinjenätet ska enligt landstingets uppfattning utvecklas så att det stödjer en regional tillväxt. Trafiken på järnväg har stor 16 Landstingsplan

94 betydelse för Dalarnas utveckling och bör på sikt utgöra ryggraden i Dalarnas regionala kollektivtrafik. Dalarnas län har mycket goda förutsättningar för persontrafik på järnväg eftersom en stor del av befolkningen bor utmed järnvägsstråk, som också genomkorsar flertalet av länets kommuncentra. Detta ger goda förutsättningar till en stark pendeltågstrafik med successivt ökat resande. Trafiken ska kännetecknas av stabilitet, långsiktighet och ett trafikslagsövergripande synsätt med buss- och tågtrafik i ett samverkande utbud. Den största framtidsfrågan för länet inom tågtrafiken är utvecklingen av Dalabanan, som är en mycket viktig kommunikationslänk mot Mälardalsområdet. Ökad kundnöjdhet En trafik med tydlig profil som är lätt att förstå för resenären och bra bemötande som gör att resenären känner sig trygg och säker skapar nöjda kunder. En viktig faktor som bidrar till kundnöjdheten är informationssystem som ger lättillgänglig, tydlig och samordnad tidtabellinformation mellan olika trafikslag. Kortare restid och högre turtäthet är viktiga faktorer för ökat resande och nöjda kunder. Skapa förutsättningar för anpassning av kollektivtrafiken till vårdens besökstider En kollektivtrafik anpassad till vårdens öppettider innebär kostnadsbesparingar för sjukvården. Ett målinriktat arbete med en anpassning av busslinjer och turer till vårdinrättningar som överensstämmer väl med vårdens mottagningstider är viktigt. Öka samordningen mellan tåg- och bussförbindelserna Det är sedan tidigare uttalat att tåget ska vara stommen i kollektivtrafiksystemet i Dalarna och att busstidtabellen ska anpassas till tågens avgångs- och ankomsttider. Detta blir allt viktigare i bygget av ett sammanhållet kollektivtrafiksystem med ett hela-resan-perspektiv. En ökad samordning mellan tåg- och bussförbindelser bidrar även till en ökad kundnöjdhet och ett ökat resande. Landstingsplan

95 Hälso- och sjukvård Politikens inriktning och uppdrag Hälso- och sjukvården i Dalarna ska vara patientsäker och tillgänglig för Dalarnas befolkning när de behöver den. Den medicinska och tekniska utvecklingens fart ställer krav på vården att vara flexibel och ha beredskap för att snabbt kunna ställa om arbetssätt. Grunden för hälso- och sjukvården i Dalarna ryms i devisen ofta och nära, sällan och samlat, med det menas att det som patienterna är i behov av ofta och mycket ska finnas nära och det som patienterna är i behov av i mindre utsträckning samlas på färre ställen.. Uppdrag Hälso- och sjukvården ska vara: Patientfokuserad Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Säker Effektiv Jämlik och jämställd Tillgänglig inom rimlig tid Samverkan med länets kommuner kring elevhälsan ska utvecklas. Vårdens resultat ska öppet redovisas. Arbetet med e-hälsa är en viktig del i arbetet med förbättrad tillgänglighet. Samverkan med andra offentliga aktörer är ett krav för att utveckla välfärden i Dalarna. För att klara av prioriterade patientgrupper ska primärvårdens uppdrag vara brett. Prioriterade grupper är: Multisjuka Kroniskt sjuka Psykiskt sjuka Barn och ungdomar Vårdgarantin ska uppfyllas. Nationella riktlinjer ska ligga till grund för utformandet av hälso- och sjukvården i länet. Hälso- och sjukvården ska erbjuda besökstider som möjliggör kollektivt resande. Hälso- och sjukvårdens produktion ska kunna redovisas ur ett genusperspektiv, bland annat i form av könsuppdelad statistik. Hälso- och sjukvården i Dalarna ska aktivt delta i landstingets forsknings- och utvecklingsarbete. Landstinget ska ha en hälso- och sjukvård som är fri från fördomar och förutfattade meningar. Alla människor ska bemötas som just människor, inte utifrån sin etnicitet, könsidentitet eller sexuella läggning. Patientfokuserad hälso- och sjukvård Vården ska ges med respekt och lyhördhet för patientens förväntningar och värderingar och att information och kommunikation anpassas till individens specifika behov och förutsättningar för att bli delaktig i behandling och rehabilitering. Patienten ska få tillfällen att få kunskaper om sin situation och sin sjukdom. Vården ska stödja patientens egna resurser att hantera sin situation, att stärka människors tilltro till egen förmåga och öka möjligheten till delaktighet. Insatserna ska så långt som möjligt planeras i samråd med patient och närstående. Hälso- och sjukvårdens tänkande, planering och arbete med vårdprocesser vidareutvecklas för att motsvara patienternas behov. Det är särskilt viktigt för vårdbehov som tillgodoses av flera vårdgivare, till exempel vården av äldre, personer med kronisk sjukdom, personer med psykisk ohälsa och personer med kognitiva svårigheter. 18 Landstingsplan

96 Barn och ungdomar är en sårbar grupp som behöver särskilt skydd och är beroende av vuxna. Barnkonventionen är ett verktyg i arbetet med att förbättra barns villkor och barnperspektivet skall genomsyra alla frågor som rör barn och ungdomar. Förebyggande tidiga insatser är av vikt för att undvika framtida problem för barnet. Barn och ungdomar ska respekteras och vara delaktiga i beslut som berör dem. Barnets behov av information råd och stöd skall särskilt beaktas av hälso- och sjukvården vid förälders allvarliga sjukdom/skada, missbruks- / beroendeproblematik, psykisk funktionsnedsättning eller vid oväntad död. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Kunskap växer kontinuerligt fram både i forskning och i praktisk verksamhet. För en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård krävs att relevant kunskap omsätts i praktisk handling. Ny teknologi behöver systematiskt värderas utifrån nyttooch kostnadsperspektiv och införas på ett ordnat och planerat sätt liksom att föråldrad teknologi ska fasas ut. Kunskapsbasering är också ett stöd för beslutsfattares planering och öppna prioriteringar vid fördelning av resurser. Nyttan av hälso- och sjukvårdens insatser för patienten ska vara större än olägenheten. Då kan hälso- och sjukvården anses ändamålsenlig. Hälsofrämjande och förebyggande hälsooch sjukvård I en effektiv hälso- och sjukvård är de hälsofrämjande insatserna centrala. Hälsofrämjande handlar om att stärka den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den. Den egenupplevda hälsan är i fokus och ett hälsofrämjande förhållningssätt är grunden i alla patientmöten. Patientcentrerade samtalsmetoder och beteendemedicinska behandlingsmetoder används inom hälso- och sjukvården. En hälsofrämjande hälso- och sjukvård har många dimensioner, det handlar om: Hälsoinriktning i ledning, styrning och uppföljning Samtal om levnadsvanor och livssituation i patientmötet Stöd till långvarigt sjuka att leva ett bra liv Kunskapsspridning om samband hälsa, livsstil, och levnadsvillkor (hälsans bestämningsfaktorer) och hälsoutvecklingen bland befolkningen Deltagande i befolkningsinriktat folkhälsoarbete. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande förhållningssättet behöver vidareutvecklas så att det blir naturligt och självklart för alla som är verksamma inom hälso- och sjukvården. De hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna kan ha stor betydelse för utvecklingen av kommande vårdbehov. Patientsäkerhet Patientsäkerhet är en av vårdens mest väsentliga aspekter på god kvalitet. Diagnostik, vård och behandling som utförs på rätt sätt är grunden för säker vård. För att lyckas med ett systematiskt patientsäkerhetsarbete krävs en tydlig ledning, aktiv och kontinuerlig medverkan från alla anställda samt medverkan från patient/medborgare. Detta ställer krav på ett risk- och säkerhetsmedvetet arbetssätt. Genom att synliggöra, rapportera, åtgärda och följa upp på ett systematiskt sätt kan vårdskador förhindras. Landstinget ska delta i nationella satsningar som främjar utvecklingen av en säker hälso- och sjukvård. Visionen är att inga patienter ska skadas av den vård som utförs i Landstinget Dalarna. Under planperioden ska vårdskador uppkomna i samband med brister i hygien och läkemedelsbehandling prioriteras och förebyggas. Effektiv hälso- och sjukvård En effektiv hälso- och sjukvård inbegriper effektivitet i hela vårdprocessen. Avgörande för effektiviteten är att använda alla de kompetenser patienten behöver medicinskt, för omvårdnad och för rehabilitering optimalt. Den stora utmaningen är att koordinera insatser så att de samlade insatserna svarar mot patientens individuella behov. Vi behöver gå från enskilda individers briljanta insatser till ett robust och briljant hälso och sjukvårdssystem. Landstingsplan

97 Jämlik och jämställd hälso- och sjukvård Hälsan är vare sig jämlikt eller jämställt fördelad. Vården är inte heller fullt ut jämlikt eller jämställt fördelad. Desto större blir uppgiften för hälso- och sjukvården att bidra till en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Insatserna ska vara hälsoinriktade och hälsofrämjande. Några behöver ibland mer för att få vård på lika villkor. Den som har störst behov av vård ska prioriteras. Prioriteringar ska ske öppet och medvetet och i dialog mellan profession, ledning/ politik och vara kommunicerbara med medborgarna/patienterna. Hälso- och sjukvården ska vara jämlik och jämställd i vård, behandling och bemötande och erbjudas på lika villkor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har ett särskilt ansvar för människovärdesprincipen. Det innebär att den enskilde bemöts och vårdas med respekt och omtanke oavsett kön, ålder, etnicitet, personliga egenskaper. Hälso- och sjukvård i rimlig tid Vård ska erbjudas utan väntetider som påverkar patienten negativt i fysisk, psykisk eller social mening. Det handlar om den totala tiden för patientens väg inom hälso- och sjukvården. Det handlar också om tillgänglighet i vid mening, att hälso- och sjukvården finns tillgänglig med information, rådgivning och behandlingsinsatser, när patient/ befolkning har behov. God information, kommunikation och rådgivning underlättar att ge medborgaren realistiska förväntningar på vårdens insatser. Hälso- och sjukvård i rimlig tid innefattar även fysisk tillgänglighet, anpassning till olika funktionsnedsättningar och möjlighet till kommunikation. Hjälpmedel Hjälpmedel ska bidra till delaktighet och bästa möjliga livssituation. Tillgång till rehabilitering, habilitering, tolktjänst och hjälpmedel är viktiga förutsättningar för att personer med funktionsnedsättningar i alla åldrar ska uppleva delaktighet och bästa möjliga livssituation. Hjälpmedel ingår som en naturlig del i vård- och rehabiliteringskedjan samt att kompensera för en nedsatt/förlorad funktion. Detta blir ännu viktigare i framtiden med en åldrande befolkning och då mer vård kommer att ges i hemmet. Säkerhet och beredskap Landstinget ska tillhandahålla en säker och trygg miljö för patienter, anställda och allmänhet. Landstinget ska vara en garant för att hälso- och sjukvården fungerar oavsett yttre händelser och omständigheter. Vårt moderna svenska samhälle är komplicerat och sårbart, riskbilden förändras och är svårbedömd. Hela världen uppvisar nya hotbilder och katastrofsituationer som återkommande måste inventeras, analyseras och utvärderas. Hotbilderna måste även ställas emot sjukvårdens utveckling och möjligheter att hantera olika allvarliga händelser. Det förebyggande säkerhetsarbetet ska utgå ifrån systematiska riskbedömningar och konsekvensanalyser. Riskinventeringen utgör grunden för hur landstingets beredskap ska utformas. Det är av största vikt att riskinventeringen och planeringen bygger på samverkan mellan myndigheter. Informationssäkerhet Informationssäkerheten ska säkerställa att patientuppgifter i dokumentation är åtkomliga och användbara för behöriga (tillgänglighet) och är oförvanskade (riktighet). Obehöriga ska inte kunna ta del av patientuppgifterna (sekretess), och i informationssystem som är helt eller delvis automatiserade är det möjligt att i efterhand entydigt kunna härleda åtgärder till en identifierad användare (spårbarhet). Samverkan Samhällsproblem har blivit allt mer komplexa, vilket medför att det blir allt svårare för enskilda välfärdsaktörer, landsting och kommuner att lösa sina uppgifter på egen hand. Den enskilde riskerar att inte få den hjälp och det samlade stöd man behöver. Kraven på ökad samverkan mellan olika myndigheter har därför under senare år blivit allt starkare, inte minst i perspektivet av begränsade resurser och ökade behov. Etablerade samverkanslösningar finns mellan landsting när det gäller högspecialiserad vård. Det gäller även andra områden, t.ex. cancervård, blodsamverkan, 20 Landstingsplan

98 miljömedicin, hornhinnebank m.m. Ett annat viktigt område är samverkan i syfte att förbättra vården och omsorgen för patienter och brukare med sammansatta behov där samverkan mellan landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård är central. Samverkan i arbetet med att förbättra barn och ungas psykiska hälsa är ett prioriterat område. Landstinget Dalarna lyfter i sin folkhälsostrategi möjligheten att utveckla en bred länsgemensam samverkan kring hälsofrämjande processer för att på så sätt stödja en hållbar samhällsutveckling. I skenet av EU:s växande inflytande på hälsofrågor behöver den fortsatta utvecklingen av vården ske i en aktiv dialog och med kunskaps- och erfarenhetsutbyte med andra länder. Denna samverkan sker framförallt på nationell nivå, framför allt i ett europeiskt perspektiv. Även lednings- som verksamhetsnivå berörs. Landstingsplan

99 Tandvård Politikens inriktning och uppdrag Folktandvården i Dalarna ska stå för god kvalitet och priser i medelnivå ur ett nationellt perspektiv. Den förebyggande tandvården för barn och ungdomar är viktig. God tandhälsa får aldrig bli en klassfråga. Det är viktigt för tandvården att jobba folkhälso- och livsstilsfrämjande. Tandvårdsstödet är viktigt för personer med risk för stora tandskador. Landstinget Dalarna ska fortsatt ligga i framkant med hur vi når ut till invånarna med tandvårdsstödet. Uppdrag Högkvalitativ och tillgänglig tandvård. Utveckla den förebyggande tandvården. Pris i medelnivå ur ett nationellt perspektiv- Frisktandvården är viktig att utveckla för att på det viset hålla en god tandstatus och hålla kostnaderna nere för individen. Tandvårdsstödet ska erbjudas till alla berörda i Dalarna. Munhälsobedömningar ska genomföras i samverkan med länets kommuner. Tillgänglig tandvård Befolkningen i Dalarna skall uppleva att tandvården är lättillgänglig baserad på en bra lokalisering av kliniker samt en god kommunikation mellan behandlare och patient. Vård skall ges till en låg kostnad för såväl samhälle som patient. Inom de tandvårdsområden som landstinget enligt lag ansvarar för kan styrning till utförarna ske bland annat genom den ersättning som lämnas till utförarna, även de privata. Allmäntandvård för vuxna finansieras via patientavgifter samt ersättning via det statliga tandvårdsstödet. Ersättning för de så kallade särskilda patientgrupperna administreras och planeras via Beställarenheten för tandvård. Styrning av vårdutbudet vid allmäntandvård sker i första hand genom att landstinget styr lokalisering av den i landstingets regi bedrivna Folktandvården. Folktandvården garanterar att landstingets planeringsansvar fullföljs utifrån sitt sistahandsansvar för all tandvård Förebyggande tandvård Tandhälsan i Dalarna är mycket bra för såväl vuxna som barn. Detta är resultatet av ett långsiktigt arbete med förebyggande tandvård. Alla barn och ungdomar skall ges möjlighet att bibehålla eller uppnå ett friskt och väl fungerande bett. Skillnader i tandhälsa inom och mellan länets kommuner skall successivt utjämnas. Införandet av tandvård till fast pris för vuxna, Frisktandvård, kommer att stärka den förebyggande inriktning vi vill ha inom tandvården. Frisktandvård innebär också tobakspreventiva insatser till unga och vuxna. Tandvård med god kvalitet Genom att hela tiden utveckla Folktandvårdens ledningssystem tryggas en säker och kvalitativt god tandvård. Noterade avvikelser i verksamheten följs upp och medför ständiga förbättringar till gagn för patienterna. Att tillfredsställa våra medarbetares och kunders uttalade och outtalade 22 Landstingsplan

100 behov utgör en stor utmaning. Detta åstadkommer vi genom marknadsundersökningar, medarbetarenkäter samt epidemiologiska studier. Rätt priser Folktandvårdens prissättning för vuxentandvård skall vara relevant i relation till gällande regelverk för tandvård. En given förutsättning för att nå denna målsättning är en effektiv arbetsorganisation där den samlade kompetensen används på ett dynamiskt och kreativt sätt. Beställarenheten för tandvård Beställarenheten för tandvård ansvarar för tandvårdsstöd för vissa sjuka och funktionshindrade. Kontakten med kommunerna och hälso- och sjukvården är mycket viktig för att identifiera de som har rätt att få tandvårdsstöd. Tandvårdsstödet till personer med stort omvårdnadsbehov fungerar mycket bra. Målen är att alla som vill, ska få en årlig munhälsobedömning i hemmet samt att minst hälften av vårdpersonalen skall ha deltagit i årlig munvårdsutbildning. Personer med behov av tandvård som led i en sjukdomsbehandling får ett omhändertagande i tandvården. Målet är att detta, även fortsättningsvis, ska fungera bra. Landstingsplan

101 Kultur och bildning Politikens inriktning och uppdrag Landstinget ska bidra till ett livslångt lärande för invånarna i Dalarna.En höjd bildningsnivå ökar Dalarnas konkurrenskraft och stimulerar utvecklingen i länet. Kulturen har ett värde i sig, därför ska landstinget bidra till att sprida och göra den tillgänglig i hela länet. Ett rikt och mångfasetterat kulturliv bidrar till ökad livskvalitet och gör Dalarna till ett attraktivare län att leva och bo i. Uppdrag De landstingsfinansierade kulturverksamheterna ska möjliggöra ett tillgängligt, kvalitativt och brett kulturutbud i hela Dalarna. Landstinget ska i samverkan med länets kommuner sträva efter att alla barn och ungdomar ges möjlighet att delta i ett kulturarrangemang per läsår. Kulturaktiviteter för barn och ungdomar är prioriterade. Folkrörelsernas och de ideella krafternas betydelse ska stärkas. Kulturens och bildningens roll inom folkhälsoarbetet ska stärkas. Landstinget ska ta till vara folkhögskolornas kompetenser vid utbildningar. De regionala kultur- och bildningsfrågorna drivs av landstinget som är huvudman för kulturverksamheter, folkhögskolor, gymnasieskolor och för kulturstiftelser med egna styrelser. Kultur- och bildningsnämnden ger även bidrag till föreningar och studieförbund som bedriver regionala verksamheter. Arbetet ska ske strategiskt för att de medel som finns till förfogande ska stödja de övergripande visioner och mål, som finns antagna för de olika verksamheternas arbete. En hög kunskapsnivå hos befolkningen stärker grunden för en positiv samhällsutveckling. Att ha tillgång till mötesplatser för ett livslångt lärande ökar länets förutsättningar för hållbar utveckling. Utbildning, folkbildning, folkrörelser och ideella organisationer är viktiga fundament för såväl individen som samhället i stort. Kultur och bildning kan ses som en investering för tillväxt och utveckling i regionen. Det är viktigt att ta tillvara och utveckla människors kreativitet och innovationsförmåga. Det är en framtidsfråga i ett samhälle som vill locka till sig människor med olika kompetenser. Tillgängligt kulturutbud i hela Dalarna Ett tillgängligt kulturutbud kräver ett kontinuerligt samarbete med länets samtliga kommuner för att strategiskt utveckla kulturområdet. Samarbetet ska bidra till att förnya och utveckla mötesplatser för offentliga samtal, tankeutbyten och sociala kontakter. Samverkan ska även ske med kringliggande län i kultur och bildningsfrågor för att hitta gemensamma utvecklingsområden. Att stödja och samarbeta med länets kulturutövare för att skapa ett tillåtande klimat och ge resurser för att öka möjligheterna till nyskapande och experimenterande bidrar också till det tillgängliga kulturutbudet. Fortsätta att prioritera kulturaktiviteter för barn och unga En stor del av landstingets kulturverksamhet riktar sig till barn och unga. Huvudsyftet är att 24 Landstingsplan

102 ge barn och unga möjlighet till positiva kulturupplevelser som berikar deras liv och gör dem medvetna om kulturens värden. Möten med levande kultur och eget skapande är en viktig del av lärandet - men barn har också rätt till kulturella upplevelser utanför lärandets ramar och för dess egen skull. Inom folkbildningen, kulturföreningar och hos kulturinstitutionerna ska det finnas en öppenhet för barns och ungas verklighet. Genom eget skapande och genom upplevelser ska de få tillgång till mötesplatser och kunna utveckla tankar, idéer och färdigheter. FN:s barnkonvention ska genomsyra alla verksamheter. Samarbetet med Kulturbuss möjlighet för skolelever till och med årskurs 9 att nyttja ledig kapacitet på ordinarie turtrafik för kulturresor fortsätter. Stärka kulturens roll i folkhälsoarbetet och inom vården Kultur och bildning får en viktig roll i folkhälsoarbetet genom att bidra till ökad kunskap om dess betydelse för hälsa och välbefinnande. Ett ökat deltagande i kulturaktiviteter vid förebyggande och rehabiliterande verksamhet stimuleras. Kulturverksamheterna ska stärkas Ambitionen är att öka dialogen med kommunerna, övriga län och den statliga nivån för att stärka kulturverksamheterna. Mer ändamålsenliga förutsättningar för scenkonstverksamheterna bör utvecklas. Konsulentverksamheterna bör stärkas, för att förbättra dialogen med kommuner och föreningsliv och för att utveckla regionala nätverk. Kulturverksamheter och kulturarbetare bör delta i utvecklingsdiskussioner för att bidra till det offentliga samtalet. Landstinget ska inom kulturverksamheten arbeta för fler samverkansformer mellan kommuner, näringsliv, föreningsliv och folkrörelser, och arbeta sektors- och genreövergripande. Dalarnas regionala kulturplan Staten har beslutat om en ny fördelningsmodell för medel till regional kulturverksamhet - samverkansmodellen. Tidigare har de statliga medlen fördelats direkt från staten till landstingens olika kulturverksamheter. Inom den nya samverkansmodellen fördelar landstingen de statliga kulturmedlen till den eller de som har bäst förutsättningar att genomföra uppdragen. Syftet med modellen är att ge utrymme för regionala prioriteringar och variationer. Landstinget Dalarna har därför tagit fram en regional kulturplan för Planen har tagits fram i samverkan med kommuner och i samråd med det civila samhället och det professionella kulturlivet i länet. Den innehåller kulturpolitiska visioner och mål samt prioriteringar för planperioden och ska vara styrande för de landstingfinansierade kulturverksamheterna. Den regionala kulturplanen kommer att vara ett underdokument till Dalarnas regionala utvecklingsprogram som tas fram under Folkhögskolorna Landstinget bedriver folkhögskoleutbildning vid skolor i Mora, Malung och Borlänge (Fornby) samt ger bidrag till ytterligare fyra rörelseägda folkhögskolor i länet. Folkhögskolan är en fri och frivillig skolform för vuxna. Verksamheten ska bedrivas inom de ramar och mot de mål som staten bestämt. Skolorna finansieras med statliga och landstingskommunala bidrag. Till skillnad från andra skolformer utformar folkhögskolorna själva sina kurser utifrån skolornas inriktning och profil. Därigenom ges möjlighet att anpassa utbildningen efter individens förutsättningar och behov. Folkhögskolorna ska sträva efter att nå den målgrupp bland länets medborgare som är i behov av allmän kurs. De bör också prioritera insatser för att nå utrikes födda medborgare med sitt gemensamma kursutbud. Distansutbildningar är ytterligare ett sätt att möta medborgarnas behov. Folkhögskolan ska vara ett alternativ för dem som av olika skäl inte kan eller önskar gå den traditionella utbildningsvägen. Landstingets folkhögskolor ska kunna anlitas som interna kursoch konferenscentra för landstinget. Standarden på lokalerna har höjts och skolorna kan nyttjas för kurs- och konferensverksamhet på tider då skolorna inte används för egen verksamhet. Landstingsplan

103 Folkrörelserna och studieförbunden Bidrag till folkrörelser, ideella organisationer och studieförbund fördelas av kultur- och bildningsnämnden efter förslag av Folkrörelseberedningen. Kontakter och dialoger med frivilligorganisationer ger inblick i organisationernas verksamheter och utveckling samt ökar kvaliteten i fördelningen av landstingsbidraget. Musikkonservatoriet i Falun Landstinget är huvudman för Musikkonservatoriet i Falun. Här bedrivs en gymnasial spetsutbildning med riksrekrytering samt en eftergymnasial kompletterande utbildning, båda med klassisk musik som huvudsaklig inriktning. Älvdalens Utbildningscenter (naturbruksgymnasium), som tidigare var landstingsdriven, har gått över i bolagsform och Kultur- och bildningsnämnden har ett fortsatt tillsynsansvar för skolan. 26 Landstingsplan

104 Landstingsfastigheter Politikens inriktning och uppdrag Fastighetsförvaltningen inom landstinget ska för verksamheter inom landstingets kärnområden erbjuda funktionella utrymmen och service baserad på en hållbar samhällsutveckling. Uppdrag Tillhandahålla lokaler som uppfyller patienternas och verksamheternas behov och förväntan på funktion, patient- och arbetsmiljö, säkerhet, tillgänglighet och komfort. Förvalta landstinget fastigheter kostnadseffektivt. Genomföra investeringar i fastigheter utifrån patienter och verksamheters behov utifrån givna förutsättningar och med effektivt utnyttjande av egna och tilldelade resurser. Landstingsfastigheter ska fortsatt vara ledande i ett nationellt perspektiv gällande energi/miljöeffektiv drift och all el som köps in, ska komma från förnyelsebara energislag. Tillhandahålla lokaler Landstingsfastigheter ansvarar för att skapa goda lokalmässiga förutsättningar och underlätta för de hyresgäster som bedriver verksamhet i lokalerna. Lokaler tillhandahålls dels via landstingets egna fastighetsbestånd, dels via inhyrda lokaler på marknaden. Lokaler är ofta en viktig och nödvändig förutsättning för att verksamhet ska kunna bedrivas effektivt. Icke ändamålsenliga lokaler och bristande arbetsmiljöer risker att på sikt hämma en effektiv kärnverksamhet. Att tillfredsställa hyresgästers uttalade och outtalade behov utgör Landstingsfastigheters utmaning. God samverkan och dialog tillsammans med aktiv omvärldsbevakning är viktiga inslag för att möta utmaningen. Förvalta fastigheter Landstingsfastigheters verksamhet skall präglas av hög kostnadseffektivitet vid en nationell jämförelse. En förutsättning för detta är en effektiv arbetsorganisation med hög samlad kompetens. Genom att arbeta med verksamhetsutveckling tryggas en kvalitativt god fastighetsförvaltning och som har ständiga förbättringar i fokus. Vid utgången av 2012 förvaltades lokaler på totalt kvm bruksarea, varav var landstingsägda och kvm på särskilt uppdrag. Dessutom hanterades kvm externt inhyrda lokaler för landstingsverksamheter. Antalet hyresgäster var fler än 400. Av landstingets befintliga byggnadsbestånd är cirka 80 procent äldre än 30 år och genomsnittsåldern ca 45 år! Det är viktigt att vara observant på när dessa byggnader inte längre stödjer den verksamhet som bedrivs på ett effektivt sätt. I många fall kan alternativet vara att riva och bygga nytt för att ge brukarna goda lokalmässiga förutsättningar för att bedriva verksamhet. Nyttoanalyser och andra verktyg för att beskriva när det inte längre är motiverat att lappa och laga kan underlätta sådana ställningstaganden. Hur som helst kommer för en lång period framåt även stora planerade underhållsinsatser att behövas. Genomföra investeringar i fastigheter Landstingsfullmäktige har fattat beslut om ett för de närmaste åren omfattande investeringsprogram. Omfattningen gör att det kommer att Landstingsplan

105 ställas stora krav på fastighetsorganisationen att hantera dessa investeringsprojekt, men också landstingets olika kärnverksamheter som ska bruka dessa investeringar. I det sammanhanget och i kombination med betydande pensionsavgångar blir bemanningen av organisationen med rätt kompetens av central betydelse. Nödvändig är också en strukturerad och systematisk byggprocess som garanterar kvalitet och effektivt utnyttjande av resurser. Energieffektivisering Landstinget har i Energiplan 2010 fastställt långtgående ambitioner för att minska miljöbelastningen från fastigheter. Den mest betydande miljöaspekten är energianvändningen för uppvärmning, kylning samt fastighets- och hushållsel vid förvaltning av lokaler. Målet för kommande 10-årsperiod är att landstinget ska minska sin energianvändning med minst 1,2 procent årligen fram till utgången av 2020 och att den genomsnittliga förbrukningen då ska vara 150 kwh/ kvm bruksarea. Vid utgången av 2012 var förbrukningen 168 kwh/kvm. Sedan 80-talet har energiförbrukningen i landstingets byggnader halverats. Värdet av detta med dagens energipriser är cirka 50 Mkr lägre årlig kostnad för landstinget. Utsläppen av växthusgaser har under motsvarande period minskat med 95 procent. Allt detta är resultatet av ett långsiktigt och systematiskt arbete som fortsätter. Sedan 2012 används enbart el som är producerad av förnyelsebar vind- och vattenkraft. 28 Landstingsplan

106 Service Politikens inriktning och uppdrag Landstingsservice ska ge stöd till landstingets verksamheter. Uppdraget ska genomföras på ett effektivt sätt med god kvalitet och service. Kost och städning inom hälso- och sjukvården är nyckelfrågor för att kunna ge en patientsäker vård och kommer att bli än viktigare delar att arbeta med inom vården. Uppdrag Tillhandahålla och utveckla sjukvårdsspecifik service, som tar sin utgångspunkt i respekt för patienterna. Systematiskt utvärdera och ansvara för den för koncernen mest effektiva driftsformen. Verksamheten ska drivas resurs och miljöeffektivt, energisnålt samt tillhandahålla god kvalitet och service. Sjukvårdsspecifik service till landstingets kärnverksamhet Landstingsservice uppdrag är att ge stöd och service till kärnverksamheterna inom området sjukvårdsnära service. I uppdraget ingår att pröva alternativa driftsformer för att uppnå maximal koncernnytta. Verksamheten består av fastighetsteknisk service, kostservice, transport- och vaktmästarservice, städservice och tvätteri. Verksamheten organiseras i tre geografiska områden för att uppnå samordningseffekter. Systematiskt utvärdera och ansvara för den för koncernen mest effektiva driftsformen En intensiv omvärldsbevakning är av största vikt för att kunna anpassa serviceutbudet till kundernas behov och för att få ut maximal landstingsnytta. Samverkan med kommunerna och andra landsting bör intensifieras för att öka stordriftsfördelarna och därigenom minska kostnaderna. Inom varje område finns ett diversifierat utbud av tjänster som kontinuerligt anpassas till kundernas behov och efterfrågan. Verksamheten finns lokaliserad över hela länet med större produktionsenheter på lasarettsorterna. Utöver nämnda huvudområden ansvarar landstingsservice även för patient- och personalbostäder. Landstingsplan

107 Policyområden Arbetsmiljö Arbetsmiljöpolicy, PU , 102, Rev tillägg bilaga PU Policy för Krisstöd, LS , 166 Landstinget Dalarnas policy mot Kränkande särbehandling, LS , 106 Landstinget Dalarnas policy för Rehabiliterings- och anpassningsarbete, LS , 82 Landstinget Dalarnas policy mot Våld och hot, LS , 164 Medarbetare och chefer Alkohol och drogpolicy för Landstinget Dalarna, LS , 190 Policy för Bisysslor, LS , 66 Landstinget Dalarnas Chefs- och medarbetarpolicy, LF , 65 Informationspolicy för medarbetare i Landstinget Dalarna, LF , 141 Landstinget Dalarnas Kompetenspolicy, LS , 65, LS (bilaga) Policy för Deltagande i kurser och konferenser, PU , 20 Landstinget Dalarnas Likabehandlingspolicy, LF , 12 Mötes och resepolicy i Landstinget Dalarna, LF , 9 Parkeringspolicy för Landstinget Dalarna, LF , 13 Landstinget Dalarnas Rökpolicy, LF , 8 Verksamhet Landstinget Dalarnas FoU-policy, LS , 28 Policy för Handikapphjälpmedel i Landstinget Dalarna, LF , 150 Säkerhet Säkerhetspolicy, LF , 66 Miljöpolicy, LF , 138 Policy för Informationssäkerhet i Landstinget Dalarna, LF , 177 Ekonomi Finanspolicy, LF Kreditpolicy för Landstinget Dalarna, LF , 15 Övrigt Internationell policy, LS , Landstingsplan

108

109 Landstinget Dalarna, Vasagatan 27, Box 712, Falun Telefon Fax Epost:

110 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet Dnr LD11/01660 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Framtidsplan för Landstinget Dalarna Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Förslaget till framtidsplan för Landstinget Dalarna, enligt bilaga b), godkänns. Sammanfattning Landstingsstyrelsen beslutade 2011 ( 87) att uppdra åt landstingsdirektören att fördjupa landstingets planeringsprocess genom att ta fram ett förslag till framtidsplan. Planen har tagits fram under tre seminarier med verksamhetsföreträdare, ledning och förtroendevalda delaktiga. Planen ska tjäna som inriktning för utveckling mot 2025 och innehåller förslag till en vision och viktigare utvecklingsområden. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Framtidsplan för Landstinget Dalarna 2025 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Framtidsplanen är ämnad att ange riktningen för landstingets utveckling till Den är uppbyggd med en vision som utgångspunkt och anger ett antal strategiska utvecklingsområden. Inledningsvis beskrivs befolkningsutvecklingen. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Andersson Gösta Falun Falun Org.nr: Regionsamordnare gosta.andersson@ltdalarna.se

111 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD11/01660 Identifierade utvecklingsområden på landstingsövergripande nivå är beskrivna under följande rubriker: Utvecklat stöd för politisk styrning och demokratisk förankring. Landstinget som en del av större regionkommun Utvecklat samspel med kommunerna Den ekonomiska utvecklingen Kompetensförsörjning och ledarskap För hälso- och sjukvården, folktandvården, kultur och bildning beskrivs specifika utvecklingsområden. Finansiering och ekonomiska konsekvenser Verksamhetsförändringar till följd av utvecklingen i linje med framtidsplanen behandlas i årliga landstingsplaner och budget och bedöms då ur juridiskt och övriga perspektiv. Patientperspektiv, miljö, likabehandling, barnkonsekvens, folkhälsa, Dessa perspektiv bedöms på olika sätt i framtidsplanen. Konsekvensbedömning enligt systematiskt arbetsmiljöarbete Detta perspektiv bedöms inte vara relevant i ärendet Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA kommer att äga rum Uppföljning Framtidsplanen följs i första hand upp genom den årliga landstingsplanen.

112 PM Central förvaltning Datum Sida 1 (18) Ledning och stab Dnr LD11/01660 Regionavdelningen Gösta Andersson Versionsdatum Ver.nr 7 Framtidsplan för Landstinget Dalarna 2025 Vår vision 2025 En vision med nytänkande i harmoni med stabilitet År 2025 är landstinget fortfarande en viktig och uppskattad aktör som del i samhällets skyddsnät för våra medborgare. Befolkningens hälsa och välbefinnande är frågor av strategisk betydelse för hela länets utveckling. Landstinget erbjuder en god hälso och sjukvård inklusive tandvård och erbjuder ett gott kulturutbud i samspel med kommuner och stat. Landstinget erbjuder ett gott komplement på bildningsområdet genom sina folkhögskolor. Länets befolkning upplever att landstinget erbjuder verksamhet av hög kvalitet till rimliga kostnader. Samtliga landstingsfinansierade verksamheter genomsyras av ett hälsofrämjande förhållningssätt såväl i organisation och ledarskap som i utförande av till exempel vård, kultur och bildning. Landstinget Dalarna är en attraktiv arbetsgivare med kompetenta medarbetare och chefer/ledare, med hälsosamma och lockande arbetsförhållanden och med ett aktivt samarbete med lärosäten inom utbildning och forskning. Det livslånga lärandet är en självklarhet för landstingets anställda och vår bildningsverksamhet bidrar till att utbildningsnivån höjs hos befolkningen. Landstingets verksamheter kännetecknas av ett innovativt klimat och kontinuerliga förbättringar. På så sätt kan vi möta befolkningens förväntningar på hälso- och sjukvård, kultur och bildning samt behålla en god ekonomi. Det är också grunden i vår förmåga till anpassning, förnyelse och att klara perioder med extra belastning. Hälso- och sjukvården i Dalarna har sin utgångspunkt i varje människas behov och är organiserad efter principen ofta och nära sällan och samlat. Vård i hemmet underlättas och vård i annat landsting erbjuds som komplement till landstingets egna utbud. Vi arbetar aktivt för att minska oönskade och påverkbara skillnader i hälsa mellan olika delar av befolkningen. Våra patienter är aktiva medskapare av sin egen vård och rehabilitering och kan med bevarad integritet göra informerade val. Det är lätt för var och en att snabbt ta del av sin information och nå kompetent hälso- och sjukvårdspersonal för råd och stöd. Patientens delaktighet och egenansvar ökar vårdens kvalitet och effektivitet. Landstinget har en väl utvecklad informationsteknologi som bildar möjlighet för såväl intern effektiv kommunikation som en extern kommunikationsyta mot befolkning och patienter.

113 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 2 (18) Bakgrund Landstingsstyrelsens arbetsutskott uppdrog den 27 april 2011 åt landstingsdirektören att genomföra en vidgad planeringsprocess med syfte att skapa en framtidsplan för hälso- och sjukvården fram till Ett seminarium genomfördes oktober samma år med deltagande av verksamhetschefer förtroendevalda och tjänstemannaledning. Seminariet föregicks av skriftliga rapporter från verksamhetschefer som författat framtidsbilder för respektive verksamhetsområde. Dessa redovisades i korthet vid mötet. Landstingsstyrelsens arbetsutskott beslöt att utöka uppdraget att omfatta även tandvård och kultur- bildningsområdet genomfördes ett andra seminarium med fokus på de förtroendevaldas inspel till planen, nu omfattande alla landstingets kärnverksamheter. Under genomfördes ett tredje seminarium med representanter från förvaltningarna, förtroendevalda och ledning. Ett antal verksamhetschefer deltog också. Vid seminariet fokuserade deltagarna på ett antal utvalda områden för fördjupad analys varvid ett utkast till en vision var särskilt viktigt att diskutera. På landstingets hemsida finns minnesanteckningar, rapporter mm som utgör underlag för föreliggande plan. Gå in på www. ltdalarna.se/politik/arbetsmaterial. Användarnamn är: politik och lösenord: 12insikt. Framtidsplanens uppbyggnad och funktion Framtidsplanen är ämnad att utgöra en riktningsangivelse för landstingets utveckling framöver. Den är uppbyggd med en vision som utgångspunkt och anger ett antal strategiska utvecklingsområden. Framtidsplanen följs av sedvanliga årliga landstingsplaner som i det korta perspektivet utgör mål och prioriteringar. I dessa planer anges också mål och prioriteringar för de stödjande verksamheterna inom fastighets- och serviceförvaltningarnas områden. Framtidsplanen i denna skriftliga version är att se som en dokumentation av en process som under arbetet skapat möten för dialoger mellan olika aktörer inom landstinget. Syftet har varit att öka förståelsen för landstingets

114 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 3 (18) uppdrag och öka möjligheterna att se gemensamma framtidsbilder för förtroendevalda, ledning och verksamhetsansvariga. Befolkning och befolkningsutveckling Befolkningsutvecklingen i Dalarna har varierat över tid med den hittills största folkmängden 1995, ca invånare. Idag är invånarantalet ca och enligt en befolkningsprognos från SCB förväntas invånarantalet ligga relativt konstant åren fram till Fram till 2025 kommer dock att befolkningssammansättningen att förändras. De i arbetsför ålder kommer att minska medan de över 70 kommer att öka. Befolkningsminskningen sker framförallt i åldersgruppen år medan åldrarna år ökar något. Andelen 85 år och äldre ökar från 3,1 % av befolkningen år 2010 till 3,2 % 2020 och 4,6 % av befolkningen år Kortfattat innebär det att den så kallade försörjningskvoten ökar och att färre måste bära en ökad försörjningsbörda. Samtidigt fortsätter urbaniseringsprocessen med en ytterligare koncentration av befolkningen till tätorter. Dock bör det observeras att effekter av t ex ökad fjällturism, ökad gruvdrift mm, kan komma att förändra bilden. Några av landstingets utmaningar För landstingets del behöver den fortsatta planeringen ta hänsyn till att: - Konkurrensen om tillgänglig kompetent arbetskraft ökar - Befolkningskoncentrationen ställer krav på adekvat utbudsplacering av vård - Nya behandlingsmetoder ökar kraven på snabb transport till rätt vårdinrättning för att kunna erbjuda en optimal och jämlik vård - Vårdbehoven hos framför allt de äldre kommer att öka - resursgapet mellan möjlig vård och resurstillgång troligen kommer att öka

115 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 4 (18) - Finansieringsbehoven ökar till följd av den ökande ekonomiska belastningen/ökande gap enligt förra punkten men också ett åldrande fastighetsbestånd och ny medicinsk teknikutveckling - Finansieringsformer behöver ses över vad gäller balansen mellan avgifts- och skattefinansiering - Kravet på effektiviseringar och prioriteringar ökar som en följd av resursgapet - Nuvarande landstingsgräns kan komma att ändras till följd av pågående diskussioner om regionförstoring och ändrat ansvar gentemot staten/ länsstyrelserna - Behovet av främjande och förebyggande åtgärder inom tandvård och hälso- och sjukvård behöver ges ökat fokus - Fortsatt och utvecklad samverkan med kommunerna är en förutsättning för ett gott resultat av de samlade insatserna till befolkningen - Befolkningens egenkraft och kompetens må tas till vara i större utsträckning - Befolkningens förväntningar på aktivt deltagande och möjlighet till val ökar - Fortsatt utveckling av kultur och bildningsverksamheter som främjar befolkningens hälsa och välbefinnande är av väsentlig betydelse

116 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 5 (18) Viktiga utvecklingsområden Nedan följer korta beskrivningar om viktigare områden att utveckla inom våra kärnverksamheter i perspektivet Som tidigare sagts planeras faktiska åtgärder i de årliga landstingsplanerna. Landstingsgemensamma utvecklingsområden 1. Utvecklat stöd för politisk styrning och demokratisk förankring 2. Landstinget som en del av större regionkommun 3. Utvecklat samspel med kommunerna 4. Den ekonomiska utvecklingen 5. Kompetensförsörjning och ledarskap 1. Utvecklat stöd för politisk styrning och demokratisk förankring Våra förtroendevalda inom landstinget styr inom ett av välfärdens viktigaste men också mest komplexa områden vars sammanlagda resultat förväntas leda till ett hälsosammare samhälle. Det innebär att förhålla sig till såväl den enskilde människans berättigade krav på tillgång till hälso- och sjukvård när jag behöver det men också till hur befolkningens hälsa kan påverkas genom samhällsinriktade åtgärder. I de politiska ställningstagandena ställs vetenskapliga bevis för enskilda åtgärders nytta mot behovet av att skapa rättvisa och fördela tillgängliga resurser på ett optimalt sätt. Detta ska ske med såväl en inre legitimitet inom organisationen som en yttre legitimitet i befolkningen. Förtroendevaldas verktyg för att styra behöver ses över för att långsiktigt bygga stöd som ser landstingets mål och aktiviteter i skenet av ett samhällsperspektiv med befolkningen bästa för ögonen. Särskild uppföljning och omvärldsbevakning som stöd för de förtroendevaldas arbete behöver förstärkas och vidareutvecklas. 2. Landstinget som en del av större regionkommun Mycket talar för att landstinget under tiden fram till 2025 kommer att ställas inför strategiska val i kommunregionfrågan. Den pågående processen som startade i samband med den sk Ansvarsutredningen under har hittills inte lett till konkreta förslag till samgående med andra landsting. De

117 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 6 (18) grundläggande förutsättningarna för en regionförstoring har dock inte ändrats varför frågan i högsta grad kommer att vara fortsatt aktuell. Landstinget behöver därför ha fortsatt hög beredskap för en fortsatt process. 3. Utvecklat samspel med kommunerna Landstingets samhällsuppgifter kräver ett nära samarbete med länets kommuner inom många områden. Det gäller självklart inom vård och omsorg men också vad gäller samplanerad kollektivtrafik, samsyn i länets strukturutveckling, samarbete och samspel inom kultur och utbildning. Det är ett gemensamt ansvar att fortsätta på den inslagna vägen och skapa förutsättningar för gemensamma prioriteringar och samspelande samhällstjänster som erbjuder vår befolkning fortsatt goda välfärdstjänster. 4. Den ekonomiska utvecklingen I SKL:s rapport Framtidens utmaning, välfärdens långsiktiga finansiering mars 2010, redovisas två alternativa framskrivningar av kostnaderna i kommunsektorn som belyser storleken på det framtida gapet mellan behov och resurser, med utgångspunkt från dagens finansieringsmodell. I det ena alternativet, demografialternativet, bestäms kostnaderna av demografin och dagens prislappar per åldersgrupp. Det innebär att kostnadsutvecklingen bestäms av befolkningens framtida storlek och ålderssammansättning. Det behöver inte innebära att samma tjänster utförs på samma sätt och till samma kostnader i framtiden som idag. Det kan ske omprioriteringar och förändringar av verksamheterna i sig, men totalt sett sker det ingen ambitionshöjning som medför högre kostnader. I våra egna beräkningar och framskrivningar av vårdbehovet 2025 framgår en tydlig ökning av behovet främst inom somatisk sjukvård med en ökning inom slutenvården på dryga 11% och inom öppenvården 5%. Dessa framskrivningar utgår ifrån oförändrade konsumtionsmönster. I det andra alternativet, plus1alternativet, antas verksamhetens omfattning och därmed kostnaderna växa mer än vad demografin kräver. Räknat per år är ökningen 1 procent utöver de krav som demografin ställer. Kostnadsutvecklingen i detta scenario stämmer därmed bättre med hur utvecklingen har sett ut historiskt. Under perioden ökade

118 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 7 (18) kommunsektorns kostnader årligen ungefär 1 procent utöver vad som kan förklaras med förändringar i demografin. Med tanke på både den historiska utvecklingen med en kostnadsökning på cirka 1 procent utöver demografin och stigande real köpkraft ter förefaller det sig helt osannolikt att utgå från att välfärdstjänsterna skulle stanna på nuvarande ambitionsnivå. Därför anser man att plus1alternativet är en mer realistisk nivå för diskussioner kring välfärdens framtida finansiering. Om scenariot plus 1 blir verklighet kommer det i landstinget Dalarna uppstå ett gap mellan kostnader och skatteintäkter på drygt 1miljard kronor 2025 vilket ställer motsvarande krav på effektiviseringar alternativt en skattehöjning på ca 2,50 Kr. Fram till 2025 behöver därför den aktuella ekonomistyrningen ses över varvid hänsyn tas till den förändrade statliga skatteutjämningsreformen som träder i kraft 2014 men också hur ekonomistyrningen bättre kan harmoniseras med landstingets övriga styrformer. 5. Kompetensförsörjning och ledarskap De kommande årens utveckling med en krympande arbetsmarknad på vårdområdet, tapp av kompetens genom pensionsavgångar, behov av nyinlärning och kompetensutveckling tillföljd av ny teknologi, behovet av innovationer mm gör kompetensförsörjningsområdet till ett strategiskt utvecklingsområde. Dessutom behövs fortsatt utveckling av modernt ledarskap och kompetenta chefer med ges möjlighet till fortlöpande kompetensutveckling. Viktiga utvecklingsområden är: Flexibelt tillvaratagande av personalens kompetens Kunskapsbaserat förbättringsarbete Patientanpassad forskning Utbildning Personalförsörjning Punkterna ovan beskriver olika områden som särskilt behöver utvecklas inom de närmaste åren för att säkerställa tillgång till den kompetens som vården behöver. De stora pensionsavgångarna, begränsad tillgång till kompetent personal på arbetsmarknaden, förväntad koncentration av vissa

119 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 8 (18) delar av vården mm kräver nytänkande inom den fortsatta kompetensstrategiska satsningen. Dessa strategiska motiv gäller alla landstingets verksamheter. Utvecklingsområden inom Hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdens roll kan ses ur olika perspektiv: Hälso- och sjukvården som medaktör i främjandet av det goda samhället En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård innebär ökad effektivitet och kvalitet i vårdens utförande men är även en bidragande faktor till ett hållbart samhälle socialt, ekonomiskt och ekologiskt. Landstinget Dalarna skall därför utveckla den kompetens och den organisation som krävs för att optimera ett hälsofrämjande förhållningssätt i alla sina olika verksamheter. LD som helhet behöver därtill säkerställa sin samverkan med övriga länsaktörer inkl Dalarnas kommuner för att nå god och jämlik hälsa i ett hållbart Dalarna. Samverkanskompetens är ett centralt utvecklingsområde. Hälso- och sjukvården som aktiv aktör för att förhindra sjukdom eller återinsjuknande Hälso- och sjukvårdens direkta betydelse för att förhindra sjukdom eller återinsjuknande kommer att öka dels genom den snabba utvecklingen inom medicinsk vetenskap, medicinsk teknik och IT och dels genom utvecklingen av en generell och fördjupad kompetens hos dess personal. Båda dessa utvecklingslinjer är betydelsefulla som stöd för de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande processer hälso- och sjukvården är direkt involverade i. Hälso- och sjukvården som en möjliggörare för patienterna att behålla ansvaret för sin hälsa och skapa förutsättningar för att vara kompetenta medskapare i vården Centrala komponenter hos en förbättrad hälso- och sjukvård är patientens delaktighet och egenmakt.

120 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 9 (18) Målet för Dalarnas hälso- och sjukvård är som för andra landsting En god hälsa för länets invånare. Nedan följer några prioriterade områden inom hälso- och sjukvården i Dalarna som särskilt behöver utvecklas. Viktiga utvecklingsområden inom Hälso- och sjukvård 6. Utveckling av området folkhälsa 7. Utveckling av patient- och medborgarperspektivet 8. Processorientering av vården 9. Nätverkssjukvård 10. E-hälsoområdet 11. Utveckling av medicinsk teknologi/kunskap 6. Utveckling av området folkhälsa Folkhälsoläget i Dalarna motsvarar i hög grad det som råder för övriga riket. Men liksom hos riket i övrigt står hälso- och sjukvården i Dalarna inför betydande utmaningar. Den demografiska utvecklingen och en sviktande finansiering utpekas som särskilda svårigheter. Det är dock inte i första hand den åldrande befolkningen som är ett problem, utan hälsoutvecklingen hos alla, såväl den åldrande, den arbetande som den uppväxande delen av befolkningen. En viktig hjälp i planeringen av samhällets insatser för att klara efterfrågan på sjukvård är Socialstyrelsens nationella riktlinjer. De är ett stöd både för professionen och för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Flertalet av riktlinjerna pekar på behovet av prevention och hälsofrämjande insatser. Det är särskilt tydligt i de riktlinjer som berör sjukdomar relaterade till hjärt- och kärlsjukdomar. Socialstyrelsen bedömer potentialen för ett aktivt förebyggande arbetet som betydande vad gäller att förhindra insjuknande i flera av de stora folksjukdomarna. Det framstår tydligt att de förändringar av levnadsvanor som belyses/ tas upp i riktlinjerna behöver ske hos stora delar av befolkningen för att de positiva effekterna ska uppstå på befolkningsnivå

121 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 10 (18) 7. Utveckling av patient- och medborgarperspektivet Synsättet att utgå från patientens fokus och att se patienten som en partner/medskapare innebär ett förändrat förhållningssätt och behov av förändrade arbetsformer. Den framtida patienten är påläst, tar ansvar för sin hälsa, söker information på nätet och kan gå in på forum som t ex Patients like me och använda sig av tips och råd. Viktiga hjälpmedel blir t ex appar för mobiltelefoner och läsplattor, m fl tekniska möjligheter. Förväntningarna på tillgänglighet och servicenivå ökar. Patienten vill snabbt och samlat, helst i ett sammanhang, få sina behov tillgodosedda. Landstinget behöver utveckla patientnära informations och beslutssystem som ger stöd i olika ohälsosituationer, såväl i förebyggande syfte som i den faktiska vården. Här ingår också att forma en utåtriktad information till befolkningen om vårdutbud, möjligheter till stöd och information om olika ohälsotillstånd, tillgång till utvecklade tjänster i det digitala forat Mina vårdkontakter mm Patientperspektiv ställer också krav på en direkt medverkan av patientföreträdare i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete. 8. Processorientering av vården Bra flöden med hög tillgänglighet gagnar både patient och produktion. För god tillgänglighet med individen som utgångspunkt behövs en samsyn på hur vi ska arbeta. Det krävs satsningar på och implementering av ett processorienterat arbetssätt på bred front. All tid i vårdflödet som inte skapar ett mervärde för patienten bör minimeras. En sömlös hälso- och sjukvård förutsätter också en nära och gränsöverskridande samverkan mellan olika aktörer. Det är helheten av insatser och resultatet för patienten som ska vara vägledande. De närmaste åren behöver de viktigaste kärnprocesserna vara identifierade och förknippade med en särskild styrning som säkerställer såväl en sömlös vård för den enskilda patienten som ett kontinuerligt lärande för personalen. I landstinget finns idag början till detta inom stroke-, diabetes-, psykos- och cancervården. Hälso- och sjukvårdens verksamhet och patienten behöver utveckla ett partnerskap med ett delat beslutsfattande. När patienten deltar och vill

122 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 11 (18) påverka sin egen vård ökar motivation och följsamheten till ordinationer. Det kan leda till bättre behandlingsresultat och bättre patientupplevd kvalitet. 9. Nätverkssjukvård Utgångspunkten i den framtida vården är patientens perspektiv. e-hälsan stärker patientens/befolkningens makt i systemet. Tillgång till information, kunskap och valmöjligheter ökar patientens inflytande. Hälso- och sjukvården utvecklas från slutna till öppna vårdformer. Allt mer sker i patientens bostad och dagliga liv. Verksamheterna behöver integreras och samverka i nätverk. Dialogen mellan vårdteamen sker till stor del med hjälp av informationsteknologi o Den nära hälso- och sjukvården De förändringar som skett och kommer att ske inom den nära hälso- och sjukvården, med bl a delat huvudmannaskap och ökade möjligheter till insatser i det egna hemmet, kräver ett nytänkande. Befolkningens generella förväntningar på att en tillgänglig hälso- och sjukvård av god kvalitet ska kunna tillgodoses när behov finns. Detta gäller särskilt en trygg och stabil verksamhet av god kvalitet med hög kontinuitet för grupperingar som t ex mest sjuka äldre, personer med långvarig psykisk eller somatisk sjukdom och personer med funktionsnedsättningar. o Prehospital vård - akutvård utanför sjukhus Den prehospitala vården behöver förändras och utvecklas i näraanknytning till sjukhusens akutmottagningar. Utvecklingen av den medicinskteknologiska vården medför behov av påbörjad diagnostik och behandling på plats och transport till medicinska centra inom eller utom länet. Tillgången till luftburen hälso- och sjukvård behöver öka. Tillkomst av egen ambulanshelikopter utreds för närvarande i enlighet med den nationella helikoptersjukvårdsutredningen vilket kan bli en resurs också för att minska en eventuell ökning av ojämlik vårdtillgång baserad på geografi. o Den specialiserade vården i övrigt Framöver är det viktigt att hela den specialiserade vården, i likhet med vad som nu sker inom cancervården, nivåstruktureras för att kunna upprätthålla kunnande och kompetens. Men också för att ha tillgång till den medicinsktekniska utrustning som kommer att krävas för att kunna erbjuda vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta är också ett led i att skapa kostnadseffektiv vård.

123 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 12 (18) Utvecklingen från slutna till öppnare vårdformer har pågått under en längre tid och kommer att accentueras framöver. Det handlar om dagkirurgi, dagverksamheter, flexibilitet mellan slutenvård dagverksamhet patienthotell rehabilitering mottagningsbesök, specialistvårdens medverkan iden nära vården, mm. Specialiseringen medför att verksamheter behöver koncentreras fysiskt både inom landstinget och inom sjukvårdsregionen. Men samverkan och samarbete kan utvecklas så att insatser finns tillgängliga lokalt genom nyttjande av modern informationsteknik. Detta arbetssätt kan användas dels för att erbjuda patienter kvalificerad diagnostik och behandling nära tillgängligt, dels för kunskaps- och kompetensutveckling för personal och verksamhet. 10. E-hälsoområdet e-hälsa inriktas på förbättringar för tre målgrupper nämligen individen, vård och omsorgspersonal och beslutsfattare. Individen i sin roll som invånare, patient, brukare och anhörig ska ha tillgång till lättillgänglig och kvalitetssäkrad information om hälso-, vård- och omsorg samt åtkomst till dokumentation från sina tidigare insatser och behandlingar. Hon eller han ska erbjudas individuellt anpassad service och interaktiva tjänster för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande utifrån sina förutsättningar. Genom Mina vårdkontakter (MKV) har befolkningen tillgång till en mängd tjänster och funktioner, bland annat välja vårdgivare, beställa och av- och omboka tid samt förnya recept. Vård och omsorgspersonal ska ha tillgång till välfungerande och samverkande elektroniska beslutsstöd som säkerställer en hög kvalitet och säkerhet samtidigt som det underlättar deras vardagliga arbete, Nödvändig och strukturerad information ska finnas tillgänglig som underlag för beslut om insatser och behandlingar. Beslutsfattare inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst ska ha ändamålsenligt verktyg för att fortlöpande följa upp verksamheternas kvalitet och säkerhet samt få ett aktuellt och heltäckande beslutsunderlag för verksamhetsstyrning, planering och resursfördelning. Offentlig och privat forskning ska ha tillgång till data av hög kvalitet, med full respekt för individens integritet. 11. Utveckling av medicinsk teknologi/kunskap

124 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 13 (18) Takten i den medicintekniska utvecklingen är svårbedömd och har stor betydelse för utvecklingen av vårdbehoven, både en ökning och en minskning. Utvecklingskurvan är ryckig och styrs av sällan förutsebara forskningsgenombrott. Den nya biologin ger kunskap om de komplexa system som livets minsta beståndsdelar består av. Detta leder till möjligheter att styra, relegera och använda dessa system. Det finns exempel på framsteg som kommer att leda till nya läkemedel och behandlingar samt nya sätt att producera varor även helt nya produkter och tjänster. 30 genombrott har skett inom genetiken. Den genetiska kunskapen ger ökad förståelse för vad som leder fram till sjukdom och får stor betydelse för hälso- och sjukvårdens framtid. Framsteg har även skett inom stamcellforskningen. Nya friska celler som kan transplanteras kommer att kunna odlas fram från stamceller. Många patienter med svåra kroniska sjukdomar har stora förväntningar på denna forskning. Stamcellsforskningen och dess möjligheter kommer att ge nya etiska ställningstaganden. Behovet av effektiviseringar inom hälso- och sjukvården kommer att driva på teknikutvecklingen. Telemedicin och nya IT-lösningar är exempel på teknik som ger nya möjligheter och samtidigt ställer nya krav på både personal och vårdtagare. Robotforskningen har vidareutvecklats. Den är på väg att kliva vidare från industrin och in i våra hem. Appar (applikation/program) för mobiler och läsplattor är på väg att bli ett viktigt hjälpmedel i sjukvården. Detta både för patienter och professionen. Ett exempel som testats i Sverige är att människor som är oroliga för sina födelsemärken fått skicka in bilder för bedömning. Det går också numera att som patient få råd av läkare från andra länder. Appar kan bli hur stort som helst. Det är bara fantasin som sätter begränsningar. Inom detta område kan behövas en strategi innan utvecklingen gått för långt. Utvecklingsområden inom Folktandvård

125 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 14 (18) Viktiga utvecklingsområden inom folktandvården 12. Samverkan med övrig hälso- och sjukvård 13. Beslutsstöd för patienten 14. Kvalitetsutveckling 15. Regelbundna tandvårdsvanor 12. Samverkan med övrig hälso- och sjukvård Landstingets gemensamma vision innebär för tandvårdens del att alla i Dalarna skall vara friska i munnen hela livet. Det är det vi tillsammans med våra patienter vill åstadkomma. Vi har kommit långt i denna ambition och befolkningen i Dalarna, såväl ung som gammal, uppvisar en av de bästa munhälsorna i landet. Tandvårdens nära samarbete med hälso- och sjukvården har lett till en tidig riskidentifiering av faktorer i unga år som kan påverka såväl den allmänna hälsan som munhälsan. Detta har också medfört att den ökade volymen äldre patienter med allt flera egna tänder och allmänmedicinska sjukdomstillstånd givits nya möjligheter till en god munhälsa. Den allmänmedicinska kompetensen inom tandvården är nu väsentligt högre än tidigare. 13. Beslutsstöd för patienten Tandvårdskonsumenten har blivit mycket mera medveten och söker själv information om vårdgivare och förebyggande tandvård via sociala medier och via ny teknik. Valfrihet råder och man väljer i allt större omfattning vårdgivare utifrån kända och uppnådda behandlingsresultat och ej längre enbart efter pris. 14. Kvalitetsutveckling Inom hela tandvårdssektorn har konsumenten möjlighet att ta del av vårdgivarnas behandlingsresultat genom de öppna och transparenta jämförelser som görs utifrån data i olika kvalitetsregister. Detta har i sin tur medfört att lokaliseringen av den landstingsdrivna tandvården ändrats. Befolkningen vill ha rätt vård vid rätt tidpunkt utförd av rätt kompetens varför tidigare tillgänglighetskrav om tandvård nära boendet nu ändrats. Vi har färre och större enheter för allmäntandvård med god bemanning och kompetens. Den samlade kompetens som finns på dessa enheter utför allmäntandvård med ett större och djupare innehåll än vad som tidigare varit fallet och allt flera av tidigare års behandlingar, utförda av specialister, utförs

126 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 15 (18) nu i allmäntandvården med stöd av specialister. Nya möjligheter finns att behandla äldre i deras hemmamiljö. Den högspecialiserade vården har blivit ännu mera specialiserad och denna utveckling har lett till att nationella kompetenscentra för specialisttandvård nu etablerats. Samtidigt har det fördjupade samarbetet med Hälso- och sjukvården och den helhetssyn på människokroppen som nu råder, lett till att vissa av de tidigare rena tandvårdsspecialiteterna blivit specialiteter inom hälso- och sjukvården. 15. Regelbundna tandvårdsvanor För att nå visionen om frisk i munnen under hela livet krävs regelbundna tandvårdsvanor. En stor utmaning för tandvården är därför att medverka till att så blir fallet. I den mån patienterna inte får möjlighet att betala för sin tandvård enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem erbjuds nu andra alternativ. Antalet privata tandvårdsförsäkringar har ökat och allt flera arbetsgivare bekostar de anställdas tandvård. Folktandvården Sveriges egen modell för betalning av tandvård, Frisktandvård, utgör nu den dominerande betalningsformen för den vuxna befolkningen.

127 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 16 (18) Utvecklingsområden inom kultur och bildning I Dalarna finns kultur och bildning tillgänglig och möjlig för alla och här blomstrar kreativitet och kulturell mångfald utan gränser. I Dalarna har barn och unga inflytande över kulturen. Vi har utvecklat metoder för att möta ungas behov och arbetar aktivt med att utveckla och förnya kulturen på barns och ungas villkor. Vi arbetar utifrån att alla medborgare ska ha möjlighet att delta i ett tillgängligt, kvalitativt och brett kultur- och bildningsutbud hela Dalarna. Folkhögskolorna är en aktiv kraft för demokrati, engagemang, bildning och kultur. Kultur och bildning är en kraft i att främja regional utveckling Viktiga utvecklingsområden inom Kultur och bildning 16. Utveckling av mötesplatser och tillvaratagande av den tekniska utvecklingen 17. Hållbart samhälle och folkbildning 18. Kultur, bildning och hälsa 19. Regional utveckling 16. Utveckling av mötesplatser och tillvaratagande av den tekniska utvecklingen De digitala scenerna i länet har utvecklats så att t ex teater, dans och musikföreställningar kan nå ut i bygdegårdar och kulturhus, inte bara genom digitala utsändningar utan också interaktivt, så att det uppstår ett möte mellan konsten och publiken. Biblioteken och folkbildningen arbetar aktivt arbeta med att stödja medborgarna att förstå, använda och kritiskt granska den digitala kommunikationen. 17. Hållbart samhälle och folkbildning

128 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 17 (18) Intresset för det globala utrymmet har ökat och medborgarna söker nya vägar alternativa livsvanor. Kunskaper om ekologi, miljö, hushållning, återanvändning och hantverk är efterfrågade. Kultur och bildning fyller här en viktig roll. Folkhögskolorna har utvidgat sina verksamheter och tar i större utsträckning emot unga, invandrade, funktionsnedsatta och andra, som av olika skäl inte tar sig in på arbetsmarknaden. Folkbildningen har blivit global, med internationella utbyten och filialer i andra delar av världen. 18. Kultur, bildning och hälsa Sambandet mellan vård och kultur och bildning är väl definierat. Kultur och bildning är en integrerad del av rehabiliteringsarbete och Landstinget Dalarnas personal har kompetens om sambandet mellan kultur, bildning och hälsa. I Landstinget Dalarna finns det konst i alla landstingets lokaler, konst som berör, lugnar och tröstar. Tillgång till konst och kulturuttryck är en integrerad del i vården. Varje patient har möjlighet att ta del av och utöva kultur och bildning som en del av läkningsprocessen. Det finns en utarbetad estetisk policy för hela landstinget, ett helhetstänkande när man inreder och utsmyckar landstingets lokaler, som bidrar till att vårdtagare och besökare känner sig välkomna och trygga. 19. Regional utveckling Landstinget har stort ansvar för hur kultur och bildning organiseras och finansieras i länet i god samverkan med kommuner, föreningsliv, studieförbund och andra ideella krafter. Ideella krafter har blivit allt viktigare för ett levande kulturliv. Konstnärer och kreatörer kan leva och verka i en tillåtande och innovativ miljö. I Dalarna har kulturen kraft att berika individen och driva fram ny utveckling för arbete och attraktivitet.

129 Landstinget Dalarna PM Central förvaltning rev Sida 18 (18) Avslutning Hur blir det nu då 2025? Det vet vi naturligtvis inte. Förändringar i vår omvärld och i Dalarna kan leda till nya och förändrade krav på landstinget. Det kan ske stora teknologiska genombrott och det kan ske radikala reformer i samhällets sätt att organisera sig. Regioner kan få en annan roll i ett EU- perspektiv men det kan också bli ungefär så som vi tror i den här planen. Planen kan under alla förhållanden klargöra den riktning som stakades ut 2013 och därmed blir det också lättare att identifiera om man gör avvikelse från den långsiktiga planen och förhoppningsvis se vilka nya motiv som legaliserar en sådan kursändring. Återigen; arbetet med planen har i sig redan lett till ett samlande mot gemensam riktningsangivelse för vårt landsting

130 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr LD13/01065 Uppdnr Landstingsstyrelsen Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Miljöredovisning 2012 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Miljöredovisningen för 2012 enligt bilaga b) godkänns Sammanfattning Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2012 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt levererats av förvaltningarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Miljöredovisning 2012 Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2012 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt levererats av förvaltningarna. Redovisningen vänder sig till landstingets förtroendevalda och medarbetare samt till alla länsinnevånare som är intresserade av landstingets miljöarbete. Landstinget har en viktig roll i arbetet för en bättre miljö i Dalarna, både som den största arbetsgivaren och som en aktör med verksamheter som berör alla som vistas i länet. Det miljöarbete som bedrivs inom landstinget utgör en del av de regionala insatserna för att nå de sexton nationella miljökvalitetsmålen. Landstingets verksamhet har direkt eller indirekt påverkan inom alla dessa mål men landstinget har även fått ett särskilt ansvar att vara en aktiv regional aktör då det gäller målen; Minskad klimatpåverkan, Giftfri miljö, Säker strålmiljö samt God bebyggd miljö. Utifrån landstingets miljöpolicy, nationella och regionala miljömål samt landstingets miljöpåverkan har övergripande målområden för miljöarbetet fastställts i Landstinget Dalarnas miljöplan Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Nordahl Anders Falun Falun Org.nr: Miljöchef anders.nordahl@ltdalarna.se

131 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida (2) Finansiering och ekonomiska konsekvenser, Miljö, Juridik, patientperspektiv, likabehandling, barnkonsekvens, folkhälsa, konsekvensbedömning enligt systematiskt arbetsmiljöarbete Dessa perspektiv bedöms inte vara relevanta i ärendet. Samverkan med fackliga organisationer Information enligt MBA 10 kommer att äga rum Uppföljning Ärendet utgör en årligen återkommande uppföljning av landstingets miljöarbete.

132 Miljöredovisning Landstinget Dalarna

133 Innehåll Miljöredovisning Landstinget Dalarna Förord av landstingsdirektören... 3 Sammanfattning resultat av miljöarbetet Miljöpolicy för Landstinget Dalarna... 6 Miljömålsarbete... 7 Systematiskt miljöarbete... 8 Energi Avfall Resor och transporter Livsmedel Kemiska produkter och läkemedel Upphandling och inköp Klimatpåverkan och miljögifter Utsläpp av växthusgaser Miljögifter Inför Denna miljöredovisning innehåller en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete under Redovisningen vänder sig till landstingets förtroendevalda och medarbetare samt till alla länsinnevånare som är intresserade av landstingets miljöarbete. 2

134 Förord av landstingsdirektören Landstinget Dalarna har fortsatt arbetet med att minska den egna verksamhetens miljöpåverkan. Miljö och hälsa hör samman och det är en trovärdighetsfråga för Landstinget Dalarna att aktivt arbeta med insatser i syfte att minska miljöpåverkan. Miljöarbetet under 2012 har bland annat resulterat i att vi numera använder el som enbart kommer från förnyelsebara källor. Energibesparande åtgärder gör att vi fortsatt minska elförbrukningen till skillnad från samhället i stort där elanvändningen ökat de senaste åren. Livsmedel är ett viktigt område där vi jobbat med att öka andelen miljömärkta livsmedel samt att minska matsvinnet. Som länets största arbetsgivare har vi ett stort ansvar när det gäller våra regionala miljömål. Ett gott samarbete med såväl andra offentliga verksamheter som privata aktörer är viktigt för det fortsatta miljöarbetet. Ytterligare en framgångsfaktor för att lyckas är chefernas och personalens engagemang. Karin Stikå-Mjöberg Landstingsdirektör 3

135 Sammanfattning resultat av miljöarbetet 2012 Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas (LD) miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2012 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt levererats av förvaltningarna. Systematiskt miljöarbete Alla förvaltningar arbetar med systematiskt miljöarbete enligt ISO 14001:2004 med stöd i LD centrala miljöhandbok. Dokumentation och uppföljning av miljöarbetet har under året haltat något på grund av förseningar i uppbyggnaden av ett landstingsgemensamt ledningssystem, besparingar som påverkat bemanningen samt ett tidskrävande införande av nya verksamhetssystem i vården. Energi Energianvändningen fortsätter att minska. Värmeanvändningen har under 2012 minskat med 3,4 % och elanvändningen med 2 %. En påtaglig miljöförbättring har skett genom tecknandet av ett nytt elavtal där andelen el från förnyelsebara källor ökat från drygt 50 % till 100 %. Avfall Källsorteringen fungerar i alla verksamheter och avfallsguiderna har uppdaterats. Avfallsmängderna på lasaretten har ökat. Betydande osäkerhet i mätdata gör jämförelser med tidigare år svåra att göra. Nya avtal med krav på rapportering av avfallsmängder gör att 2012 kommer att kunna användas som basår för framtida jämförelser. Ett flertal projekt för återanvändning av material pågår. Resor och transporter Resors och transporters miljöpåverkan har minskat. Under 2012 registreras en fortsatt minskad körsträcka med ca mil (2 %). Antalet bilar inom LD har minskat från 453 till 431 st. Andelen miljöbilar är oförändrat 77 % av totala antalet bilar. Resekort för buss- och tågresor används allt flitigare. Användningen av befintliga videokonferensanläggningar har ökat med 20 % vilket medför både ekonomiska besparingar och minskad miljöpåverkan från resor. Kemiska produkter och läkemedel Det gemensamma kemikalieregistret används i alla verksamheter och vidareutbildning för kemikalieregistratorer har genomförts. Användningen av riskminskningsämnen har minskat med 318 kg vilket motsvarar 36 %. Antibiotikaförskrivningen har minskat något och LD är fortfarande bland de landsting som skriver ut minst antibiotika per invånare och år i Sverige. Ingen utbildning av förskrivande personal rörande läkemedels miljöeffekter har genomförts. Lustgasutsläppen från vården har under 2012 ökat markant. Det beslut som fattats om investering i en lustgasreningsanläggning i det nya vårdblocket på Falu lasarett har upphävts av ekonomiska skäl. Livsmedel Andelen miljömärkta livsmedel som köps in till LD har ökat med fyra procentenheter till 13 %. Detta är fortfarande långt från det nationella målet 25 % och även långt under medelvärdet för landsting som uppgick till 23 % för Under året har beslut fattats i Servicenämnden om ökad andel miljömärkta livsmedel. 4

136 Upphandling och inköp Allt fler upphandlingar görs med stöd från miljöavdelningen. Miljöaspekten finns med i beslutsunderlaget inför alla politiska beslut. Alla förvaltningar uppger att miljö finns med som en aspekt vid inköp. Miljöavdelningen finns representerad i Varuförsörjningens miljögrupp. 5

137 Miljöpolicy för Landstinget Dalarna fastställd av Landstingsfullmäktige En god miljö är en förutsättning för god hälsa. Landstinget Dalarna är länets största arbetsgivare med verksamhet inom vård, utbildning och kultur och har som stor aktör i samhället en viktig roll i arbetet för en bättre miljö. Miljöarbetet ska bedrivas systematiskt och med ständiga förbättringar. I Landstinget Dalarna ska vi ta vår del av miljöansvaret i samhället och låta hänsyn till miljön vara en naturlig del i all verksamhet genom att: Arbeta för att förebygga och minska utsläppen av klimat- och miljöskadliga ämnen till luft, mark och vatten Hushålla med naturens resurser för att minska avfallsmängderna Följa lagar och andra krav Sprida och fördjupa kunskaper om ekologiskt hållbar utveckling bland medarbetare och förtroendevalda Göra miljöbedömningar inför beslut Ställa miljökrav vid upphandling av varor och tjänster Samverka med andra organisationer för ett ekologiskt hållbart samhälle Informera om landstingets miljöarbete 6

138 Miljömålsarbete Landstinget har en viktig roll i arbetet för en bättre miljö i Dalarna, både som den största arbetsgivaren och som en aktör med verksamheter som berör alla som vistas i länet. Det miljöarbete som bedrivs inom LD utgör en del av de regionala insatserna för att nå de sexton nationella miljökvalitetsmålen. Landstingets verksamhet har direkt eller indirekt påverkan inom alla dessa mål men LD har även fått ett särskilt ansvar att vara en aktiv regional aktör då det gäller målen; Minskad klimatpåverkan, Giftfri miljö, Säker strålmiljö samt God bebyggd miljö. Utifrån landstingets miljöpolicy, nationella och regionala miljömål samt landstingets miljöpåverkan har övergripande målområden för miljöarbetet fastställts i LD miljöplan Den största miljöpåverkan från Landstinget Dalarnas verksamheter härrör från: Avfall utsläpp till luft, mark och vatten Energianvändning utsläpp till luft Kemiska produkter och läkemedel - utsläpp till vatten och luft Livsmedel utsläpp till luft, mark och vatten Lustgasanvändning utsläpp till luft Transporter utsläpp till luft, mark och vatten Upphandling av varor och tjänster utsläpp till luft, mark och vatten En viktig del i utvecklingen av landstingets miljöarbete är också deltagande och samarbete i olika regionala och nationella nätverk för miljöfrågor. LD deltar aktivt med representanter i Varuförsörjningens miljögrupp, Landstingens miljönätverk - NÄMIL, Landstingens miljöchefer (LMC), Byggdialog Dalarna, Lustgaskonsortiet, Landstingens nätverk för läkemedel och miljö samt i de Nationella substitutionsgrupperna för kemikalier i varor och för kemiska produkter samt tandvårdsprodukter. Följande avsnitt utgör en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljömål. I värderingen av till vilken grad miljömålen uppfyllts används nedanstående symboler: Målet uppfyllt Målet ej uppfyllt, arbetet går enligt plan Målet ej uppfyllt, arbetet går ej enligt plan 7

139 Systematiskt miljöarbete För att arbeta mot miljömålen på ett effektivt och mätbart sätt använder LD den internationella standarden för miljöledning, ISO14001:2004. Principen för arbetet beskrivs i figuren nedan. Stöd för det systematiska miljöarbetet finns i LD Miljöhandbok på intranätet. Miljöhandboken beskriver arbetsgången och tillhandahåller mallar för dokumentation och uppföljning av miljöarbetet. Landstingsservice, Landstingsfastigheter och en folktandvårdsklinik är sedan flera år tillbaka certifierade enligt standard. Alla certifierade enheter har under året godkänts vid extern revision. Interna miljörevisioner har hållits i övriga verksamheter. Revisionstakten har under 2012 varit lägre än planerat inom vissa förvaltningar. I medeltal har 60 % av planerade interna miljörevisioner genomförts. Orsaken till avvikelsen finns främst inom Hälso- och sjukvården och beror dels på brist på internrevisorer dels på införandet av nya verksamhetssystem inom den hårt tidspressade vården vilket tagit mycket tid och därmed gjort revisioner omöjliga att genomföra. Dessutom har ett omfattande sparbeting med neddragningar i personalen minskat möjligheterna till systematiskt miljöarbete. De internrevisioner som genomförts visar att i princip alla verksamheter har upprättat en miljöplan med aktiviteter för den egna verksamheten och att miljöfrågan finns med på dagordningen vid arbetsplatsträffar. Brister finns dock fortfarande i dokumenthanteringen och uppföljningen av miljöarbetet. Ledningens genomgång miljö har genomförts i många verksamheter dock ej i landstingets högsta ledning i avvaktan på det gemensamma ledningssystem för Landstinget Dalarna som är under utveckling. LD Miljöpolicy Ledningens genomgång Planering Miljöpåverkan Lagkrav Miljömål LD Miljöhandlingsplan Uppföljning Revisioner Miljöredovisning Egenkontroll m m Genomförande Praktiskt arbete Dokumentation Utbildning Kommunikation Avvikelser och förbättringsförslag Inom LD finns stöd i miljöarbetet på alla nivåer. Linjeorganisationens chefer ges stöd i miljöarbetet genom Säkerhets- och miljöavdelningen inom central förvaltning. Miljösamordnare finns för varje förvaltning och bildar tillsammans landstingets Miljöråd. I varje verksamhet finns dessutom miljöombud. 8

140 För att öka miljökompetensen och sprida goda exempel anordnas träffar och utbildningar både för de som har stödfunktioner i miljöarbetet och för övrig personal. Under 2012 har miljöombudsträffar genomförts i alla förvaltningar. Träffarna har under året nått mellan 50 och 100 % av miljöombuden i förvaltningarna. Totalt har 60 % av miljöombuden deltagit i olika miljöombudsträffar. Miljöutbildning för miljöombud, chefer och nyanställd personal har genomförts både centralt och inom flera förvaltningar. Omkring 250 anställda har under året deltagit i dessa utbildningar. Fyra nummer av Nyhetsblad för miljöombud har distribuerats via e-post till alla miljöombud och publicerats på intranätets miljösidor. Både Nyhetsbladet och miljöombudsträffarna är effektiva sätt att kommunicera aktuella miljöfrågor till verksamheterna och mycket uppskattade av miljöombuden. Landstingets folkhögskolor bidrar också med positiv miljöpåverkan i länet dels genom att genomföra stora delar av landstingets miljöutbildning för personal, dels genom att utbilda skolornas studerande i miljöfrågor. Avvikelser och förbättringsförslag utgör en central del i miljöledningssystemet. Det landstings-gemensamma avvikelsesystemet Synergi hanterar även miljöavvikelser. Antalet anmälda miljöavvikelser har ökat något under 2012 men generellt är användningen av systemet i samband med miljöavvikelser liten. En brist är också att alla verksamheter ännu inte är anslutna till systemet. Miljöbedömning inför beslut har under året blivit en integrerad del i underlaget för politiska beslut i LD ärendehandbok. Flera förvaltningar rapporterar också genomförda miljöbedömningar. 9

141 Energi Att arbetet för att minska miljöpåverkan från landstingets energianvändning har pågått framgångsrikt i många år blir tydligt i nedanstående diagram. Alla verksamheter arbetar med rutiner för energibesparande åtgärder och det finns ett systematiskt arbete för att införa energisparande teknik i samband med renovering och nybyggnation. Under 2012 har den totala energianvändningen, värme och el, varit 2,6 % lägre än år Jämfört med de flesta andra landsting har Landstinget Dalarna låg energianvändning per byggnadsyta. År 2012 var det endast ett landsting i landet som hade lägre energianvändning. 1 Av diagrammet nedan framgår också LDs ambitiösa mål för en fortsatt minskning av energiförbrukningen utöver de mål som är beslutade av riksdagen. De verksamheter som finns i landstingets lokaler har möjlighet att teckna ett miljökontrakt med Landstingsfastigheter. Kontraktet innebär 2 % hyresrabatt och energirådgivning till verksamheten om man förbinder sig att upprätta goda rutiner kring energisparande och avfallshantering. Under 2012 fanns tecknade miljökontrakt för 63 % av den uthyrningsarea som är möjlig att teckna miljökontrakt för, en ökning med sex procentenheter sedan I samband med om- och nybyggnation är målet att energianvändningen i de nya lokalerna ska halveras jämfört med nuvarande energibehov. Den största miljöframgången rörande energi under 2012 är att nya elavtal slutits och därmed all upphandlad el nu kommer från förnyelsebara källor. Detta är en betydande miljöförbättring jämfört med det elavtal med endast 50,5 % förnyelsebar el som funnits tidigare. Den totala elanvändningen har också minskat med ytterligare 2 %, till skillnad från den allmänna trenden i samhället de senaste åren som uppvisar en ökande elanvändning 2. 1 Miljönyckeltal för landsting och regioner. Rapport från SKL 2 Energiläget

142 Värmeanvändningen i landstingsägda fastigheter har under 2012 minskat med 3,4 % till 84 kwh/m 2. Andelen förnyelsebar värmeenergi inom LD är oförändrat en av de högsta i landet (94 %). Inga av landstingets egna fastigheter värms längre med olja men fjärrvärmeverken använder olja som reserv- och spetsbränsle och vid några fastigheter inom landstinget finns också oljepannor kvar som reservanläggningar. Tvättanläggningen i Fredriksberg hyrs av landstinget och har tidigare både drivits och värmts med en oljeeldad ångpanna. En ny pelletspanna har installerats under 2012 och oljeförbrukningen har därmed minskat med 60 %, vilket motsvarar 180 m 3 eldningsolja. Eftersom fastigheten hyrs syns inte denna förbrukning och de utsläpp den förorsakar i landstingets statistik. Målet är att oljeförbrukningen i Fredriksberg ska ha minskat med 90 % när pelletspannan är i full drift. 11

143 Avfall Målet att minska den totala avfallsmängden på lasaretten har inte kunnat nås under De flesta avfallsfraktioner har ökat. Särskilt markant är ökningen av det brännbara avfallet med 100 ton, motsvarande 12 %, jämfört med år Ökningen kan förklaras med den ökade användningen av engångsmaterial i vården. Nya högre hygienkrav leder till en ökad mängd brännbart avfall som är svår att undvika. Allt landstingets brännbara avfall går till förbränning och därmed energiåtervinning. Data för avfallsmängderna från lasaretten har under många år varit svåra att säkerställa. Från och med 2012 har nya avtal tecknats där krav på avfallsstatistik ingår och avfallsdata rapporteras direkt från entreprenören. Det innebär att 2012 kommer att bli ett basår med tillförlitliga uppgifter för framtida jämförelser av avfallsmängder. LD verksamheter källsorterar allt avfall. Uppdaterade avfallsguider finns tillgängliga på intranätet vilket säkerställer en korrekt hantering av avfallet. En tredjedel av avfallet går till materialåtervinning. Andelen som materialåtervinns kan och bör dock förbättras ytterligare genom upprättande av en fungerande plaståtervinning. vilket markant skulle minska den brännbara fraktionen och i motsvarande grad öka andelen återvunnet material. I enlighet med lagstiftningens intentioner (se bild nedan) är det idag en mycket begränsad del av landstingets avfall som deponeras. Under de senaste fyra åren har cirka 2,5 % av den totala avfallsmängden gått till deponi. EUs avfallshierarki som implementerats i svensk lagstiftning från

144 Olika projekt för återanvändning av kasserat material pågår dessutom i verksamheterna. Avtal finns bland annat för miljöanpassat omhändertagande av datorer med kringutrustning och under 2012 har försök inletts med inlämning av gamla mobiltelefoner som restaureras och säljs vidare. Återanvändning av inredning och kontorsmöbler sker hos LD Returen. LD Hjälpmedel tar hand om och kasserar uttjänta hjälpmedel från LD och kommunerna i länet. Årligen tas ton hjälpmedel om hand. Av detta lämnas begagnade hjälpmedel, främst rullstolar, rollatorer, sängar och kryckkäppar, vidare som bistånd i ett samarbete med Frälsningsarmén. Ett nytt system med centrala nätverksskrivare inom Hälso- och sjukvården har gjort att mängden returpapper minskat markant. Troligen beror detta på att antalet onödiga utskrifter minskat med det nya systemet som kräver inloggning före utskrift. Ytterligare ett exempel på aktivt arbete för att minska användningen av kopiepapper, DVD-skivor och annat engångsmaterial är Film i Dalarnas systematiska arbete för att genomgående använda digitala media vid aktiviteter som annonsering, information, kommunikation med intressenter och inlämning av tävlingsbidrag. I ett projekt tillsammans med Falu energi och vatten undersöks möjligheterna att göra biogas av matavfallet från Falu lasarett. Projektet planeras fylla två syften. Dels att kunna göra biogas av matavfallet, dels att arbetsmiljön vid hanteringen av matavfallet ska bli bättre. Planen är att undersöka om det går att installera matavfallskvarnar som maler ner avfallet till en tank. Innehållet ska sedan köras till Främby reningsverk i Falun där det planeras att rötas till biogas som kan användas som drivmedel eller för generering av elektricitet. 13

145 Resor och transporter Resor och transporter inom LD bidrar till verksamhetens största negativa miljöpåverkan. Förutom utsläpp av klimatpåverkande koldioxid, genererar motortrafiken även utsläpp av hälso- och miljöskadliga ämnen som kväveoxider och flyktiga organiska ämnen samt hälsoskadliga partiklar. Studier visar att hälsoeffekterna från luftföroreningar är påtagliga och flera tusen svenskar dör årligen i förtid på grund av dessa. 3 Många aktiviteter av olika slag pågår inom LD för att minimera resor och transporters miljöpåverkan. Eftersom Dalarna är ett vidsträckt och relativt glest befolkat landskap är dock långa transporter ofta ofrånkomliga. Antalet bilar inom LD har under en följd av år minskat och andelen miljöbilar ökat. Under 2012 har andelen miljöbilar oförändrat varit 77 % av det totala antalet bilar som har minskat med ytterligare 8 %, från 453 bilar år 2011 till 431 år Fyrtio bilar har också bytts ut under Av dessa har endast hälften ersatts med miljöklassade bilar. Orsaken till detta är bland annat behovet av fyrhjulsdrift på smala vintervägar i glesbygd. I och med förändrade regler för utsläppsklassning av bilar från 1 januari 2013 kommer ytterst få av LD bilar att uppfylla de nya miljöbilskraven. 4 3 Socialstyrelsens Miljöhälsorapport

146 Den totala körsträckan i landstinget har under 2012 minskat med ytterligare 2 % till km. Ambulanstransporterna har ökat något (5.4 %) medan både användningen av leasingbilar och privat bil i tjänsten har minskat. Ökningen av ambulanstransporter förklaras delvis av nedläggningen av akutsjukvården i Ludvika. Den ökning av ambulanstransporterna som detta medfört är emellertid mindre än förväntad. Viktiga aktiviteter för att minska transporternas miljöpåverkan har under 2012 förekommit inom flera förvaltningar. Landstingsservice har upprättat en ny ruttplan för att minska de interna transporterna. De tunga fordonen inom Landstingsservice har också fått nya underhållsplaner och skötselscheman för att minska utsläppen till luft mark och vatten. Anskaffandet av nya avfallskomprimatorer har minskat volymerna av brännbart avfall så att behovet av transporter reducerats med upp till en tredjedel på några enheter. Ett nytt avtal har slutits med Dalatrafik där verksamheternas resekort omfattar både buss och tågresor inom länet. Användningen av resekorten ökar stadigt och antalet resor med Dalatrafik har ökat med 23 %, från resor år 2011 till resor år Kollektivtrafiken skulle kunna nyttjas för tjänsteresor i ännu större omfattning om busskommunikationerna mellan lasaretten förbättrades. En uppföljning av tjänsteresorna med bilpoolsbilar mellan Avesta och Falu lasarett visar till exempel att under 2012 har bilarna gått drygt mil på denna sträcka där direktbuss saknas. 15

147 Alla förvaltningar uppger i sina miljöredovisningar en ökande användning av videowebblösningar och telefon för möten och viss vård. Möten på distans via videolänk, webb eller telefon leder både till positiva miljöeffekter och till stora ekonomiska besparingar i form av såväl intjänad restid som minskade resekostnader. De 34 videokonferensanläggningarna används allt mer. Under 2012 genomfördes hela videokonferenser vilket är en ökning med 20 % jämfört med år Dessa distansmöten kan enligt en tidigare studie beräknas motsvara en besparing på 3,2 miljoner kr i reskostnader och timmar i restid. Som arbetstimmar motsvarar detta 32 heltidstjänster. De flesta resor som sker i anslutning till LDs verksamhet är patientresor. Endast en liten del av dessa resor registreras och finns med i statistiken. Flera olika aktiviteter för att bidra till att minska patientresornas miljöpåverkan görs. Ett exempel är att kallelse till läkar- eller tandläkarbehandling gäller som bussbiljett hos Dalatrafik. Inom Folktandvården har användningen av mobil klinik för skolbarn ökat med ytterligare 4,5 % (280 barn) under 2012 vilket innebär att hela 17 % av alla barn i Folktandvården undersöktes vid en mobil klinik, oftast på någon skola. Vinsterna är påtagligt minskade resor och ekonomiska fördelar i form av minskat behov av ledighet för föräldrarna. 16

148 Livsmedel Produktion, transport och hantering av livsmedel kan orsaka stor negativ miljöpåverkan vilket har uppmärksammats allt mer under senare år. Det nationella målet att 25 % (kostnad) av de livsmedel som köps inom offentlig sektor ska vara miljömärkta har inte uppnåtts. År 2011 var medelvärdet för offentliga storhushåll 18 % 5. Allt fler landsting och kommuner passerar det nationella målet på 25 %. Under 2012 var medelvärdet för landsting 23 %. De landsting som ligger bäst till i jämförelsen köpte 40 % miljömärkta livsmedel under Inom LD i stort har miljömärkta livsmedel tidigare varit en icke prioriterad fråga. Under de senaste två åren har dock fokus ändrats och andelen miljömärkta livsmedel ökat rejält vilket varit målet. Under 2012 har till exempel all mellanmjölk och alla bananer som köpts in av Kostservice varit miljömärkta. Under år 2012 var andelen miljömärkta livsmedel som köptes in i LD 13 %, en ökning med 4 %-enheter sedan Servicenämnden har under 2012 fattat beslut om målet att Kostservice ska servera 20 % miljömärkta livsmedel, för landstingets skolor ligger målet på 25 %. Den verksamhet inom LD som kommit närmast målet är Fornby folkhögskola som under 2012 serverat 22 % miljömärkta livsmedel

149 En hel del andra aktiviteter för att minska livsmedlens miljöpåverkan genomförs i verksamheterna. Kostservice utför mätningar av måltidssvinnet från patientmaten vid Falu lasarett samt från restaurang Gastronomen i Falun för att kunna minimera detta. Mätningar vid upprepade tillfällen de två senaste åren visar att varje gäst hos Gastronomen slänger i medeltal ca 60 g mat. Under en månad motsvarar detta omkring 650 kg matavfall. Svinnet från patientmåltider på avdelningarna har genom förbättrade rutiner och ökad medvetenhet på avdelningarna kunnat minskas från 11,4 % under år 2011 till 10,0 % år Ambitionen finns att årstidsanpassa grönsaksbufféerna både på Falu lasarett och på folkhögskolorna. Förändringen har visat sig vara svår att genomföra eftersom kunderna efterfrågar exempelvis gurka och tomater året om. Förhoppningsvis ändras attityderna kring detta med tiden genom ökande kunskaper i frågan. På Fornby folkhögskola hålls också minst en kött- och fiskfri dag på matsedeln per vecka för att minska matens miljöpåverkan. I samband med central kostupphandling görs en hel del för att öka sortimentet av miljömärkta varor men också för att försöka få lokala producenter att lämna anbud för avtal om leverans till LD. 18

150 Kemiska produkter och läkemedel Kemiska produkter Flera aktiviteter pågår för att minska miljöpåverkan från kemiska produkter i verksamheterna. Landstingsservice samarbetar med Landstingsfastigheter, byggkonsulter, arkitekter och kunder i samband med renoveringar och nybyggnation för att välja ytskikt som kräver så lite kemiska produkter som möjligt vid underhåll. Landstingsfastigheter arbetar för att byggmaterial ska ha så liten miljöpåverkan som möjligt. Den nya vårdbyggnaden vid Falu lasarett planeras att nå högsta klass i klassificeringen som Miljöbyggnad. Alla kemiska produkter som används inom LD finns registrerade i ett landstingsövergripande kemikalieregister. I verksamheterna finns utbildade kemikalieregistratorer som sköter inventering och uppföljning av registret. Fortsatta utbildningar för kemikalieregistratorer har genomförts under året. Kemikalieregistret utgör även ett viktigt verktyg för verksamheternas systematiska miljöarbete genom att det bidrar till ökad medvetenhet om kemikalieanvändningen. Kemikalieregistret innebär möjlighet att på både lokal och central nivå identifiera farliga kemiska produkter som bör bytas ut. Inom EU och i Sverige pågår ett arbete att fasa ut påvisat hälso- och miljöfarliga kemiska produkter (utfasningsämnen) samt att successivt minska hälso- och miljöriskerna från mindre farliga kemiska produkter (riskminskningsämnen). Under 2012 har landstinget avsevärt minskat förbrukningen av riskminskningsämnen och till viss del även av utfasningsämnen. Total inom landstinget minskade förbrukningen av riskminskningsämnen med 318 kg, vilket motsvarar 36 % minskning, jämfört med Detta medför minskad miljöpåverkan till luft, mark och vatten. Läkemedel Utvecklingen av ökad antibiotikaresistens hos bakterier på grund av stor antibiotikaanvändning och spridning av antibiotika i miljön har skärpt sjukvårdens fokus på att minska onödig användning av antibiotika. Nya riktlinjer för förskrivning har tagits fram och förskrivningen följs upp nationellt. Den totala antibiotikaförskrivningen i Sverige har under 2012 minskat med nästan 3 %. Landstinget Dalarna har fortsatt en av de lägsta användningarna av antibiotika i landet och även här har förskrivningen minskat något jämfört med år Många läkemedel har bevisade negativa miljöeffekter även i låga halter i vattenekosystem. Kunskap om läkemedlens miljöeffekter är därför av yttersta vikt för att kunna nå det nationella miljömålet Giftfri miljö. LD läkemedelskommitté uppmärksammar läkemedels miljöpåverkan vid framtagandet av LD baslista för läkemedel. Däremot är inte målet att utbilda förskrivande personal kring läkemedels miljöeffekter uppfyllt då ingen utbildning genomförts under

151 Lustgasanvändningen som under de senaste fyra åren har minskat markant och bidragit till minskande växthusgasutsläpp från verksamheten, har under 2012 ökat med hela 48 %. Orsaken till den stora ökningen är oklar. Verksamheten har inte förändrats påtagligt och det mesta tyder på att det handlar om mätfel under 2010 och Folktandvården har dokumenterat en minskad användning av lustgas under Ett bakslag för miljöarbetet kring lustgas är också att den planerade installationen av en lustgasreningsanläggning i den nya vårdbyggnaden vid Falu lasarett inte kommer att bli av på grund av omprioriteringar i investeringsbudgeten. 20

152 Upphandling och inköp Verksamhetens indirekta miljöpåverkan genom använda varor och tjänster kan påtagligt reduceras genom att ställa miljökrav i samband med upphandlingar. Nationell finns ett aktivt arbete inom Miljöstyrningsrådet att upprätta miljökrav för olika varugrupper. 7 Intresset för relevanta miljökrav har ökat även inom LD. Under 2012 har miljöavdelningens kompetens efterfrågats vid flera tillfällen i samband med centrala upphandlingar. Miljöaspekten finns också med i de underlag som upprättas vid alla upphandlingar. Upphandling av förbrukningsvaror till LD görs i ett samarbete mellan flera landsting kallat Varuförsörjningen. LD miljöavdelning deltar aktivt i Varuförsörjningens miljögrupp. Under 2012 har miljögruppen tagit fram nya riktlinjer Miljö- och hälsoanpassad upphandling 8 för varuförsörjningens arbete. Ytterligare exempel på miljögruppens arbete är de miljöguider, för batterier och ljuskällor samt för handskar, som tagits fram under året för att underlätta för verksamheterna att göra bra miljöval. Miljögruppen har också utbildat Varuförsörjningens personal kring uppdateringar i riktlinjer, baskrav och rutiner för miljökrav. Utbildningen omfattade även etiska och sociala riktlinjer, problembilden i produktionsländerna och hur de etiska kraven följs upp. Ett gemensamt arbete pågår för att ta fram jämförelser mellan engångs- och flergångsmaterial avseende funktion, livslängd och kostnader med fokus på frågan hur miljö- och hälsoanpassad upphandlingen blir

153 Klimatpåverkan och miljögifter Utsläpp av växthusgaser Koldioxidutsläpp från fossila bränslen Utsläppen av klimatpåverkande koldioxid från landstingets transporter fortsätter att minska. Minskningen kommer från bytet till mindre miljöstörande fordon med lägre utsläpp men framförallt från en minskad körsträcka. Den höga andelen förnyelsebara bränslen för uppvärmning av landstingets lokaler (94 %) bidrar till att hålla koldioxidutsläppen låga. Ett litet bidrag till koldioxidutsläppen kommer dock fortfarande från oljeeldning. Under 2012 förbrändes totalt 23 m 3 eldningsolja i landstingets reservpannor. Det nya elavtalet med 100 % el från förnyelsebara källor ger också påtagligt minskad klimatpåverkan genom lägre utsläpp av koldioxid. Denna minskning syns dock inte i LD statistik över koldioxidutsläpp. Trots att mätdata saknas bör i detta sammanhang även nämnas aktiviteterna för att minska livsmedlens klimatpåverkan. Satsningar på att servera mindre kött och fisk samt att minska matsvinnet bidrar till minskade utsläpp av växthusgaser från verksamheten. Lustgas Lustgasanvändningen i Sveriges landsting följs upp eftersom lustgas är en mycket aktiv växthusgas. Lustgasens uppvärmningseffekt är 310 gånger högre än koldioxidens (GWP 310) 9 vilket innebär att även ett mindre lustgasutsläpp ger en stor uppvärmningseffekt. Lustgasförbrukningen i LD har under 2012 ökat avsevärt jämfört med tidigare år och utgör därmed nästan hälften av de totala växthusgasutsläppen. Ökningen innebär också att LD sammanlagda utsläpp av växthusgaser ökar för första gången sedan mätningarnas början år (sid 212) 22