Hepatit B-vaccination. Kunskapsunderlag från experter

Transkript

1 Hepatit B-vaccination Kunskapsunderlag från experter

2 Artikelnr Publicerad januari

3 Förord Socialstyrelsen tillsatte i början av 2006 en expertgrupp med uppdrag att utarbeta ett problemorienterat kunskapsunderlag till Socialstyrelsen rörande barnvaccination mot hepatit B. Kunskapsunderlaget skulle ingå i Socialstyrelsens underlag inför ett ställningstagande till eventuell allmän barnvaccination mot hepatit B i Sverige. Arbetet slutfördes 2008 och dokumentet avspeglar därför förhållanden som rådde fram till detta år. Eventuella slutsatser i dokumentet är experternas egna. I expertgruppen har följande personer ingått: Agneta Aust-Kettis, Läkemedelsverket, Uppsala Björn Fischler, Barnens sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Eva Dannetun, Smittskyddsenheten, Landstinget i Östergötland, Linköping Anders Norlund, Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, Stockholm, Johan Struwe, Smittskyddsinstitutet, Solna Ola Weiland, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Anders Widell, Avd. för klinisk mikrobiologi, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Johan Wiström, Norrlands Universitetssjukhus samt Smittskyddsenheten i Jämtlands läns landsting Expertgruppens ordförande har varit Ann Söderström, Smittskyddsenheten Göteborg. Ansvarig projektledare från Socialstyrelsen har varit Birgitta Lesko. Agneta Holmström Enhetschef Smittskydd 3

4 4

5 Innehåll Förord... 3 Innehåll... 5 Inledning... 7 Expertgruppens sammanfattning... 8 Hepatit B klinik och global epidemiologi Den akuta infektionen Kronisk hepatit B-infektion Senkomplikationer Profylax Behandling Hepatit B och levercancer Sammanfattning Hepatit B-epidemiologi i Sverige Akut hepatit B Kronisk hepatit B Sammanfattning Socialstyrelsens nuvarande rekommendationer om hepatit B-profylax Pre-exponeringsvaccination för grupper med risk för hepatit B-exposition Infektionsscreening av gravida Sammanfattning Sjuklighet och vaccinationstäckning i grupper som rekommenderas hepatit B-vaccination Inledning Missbruk och kriminalvård Invandring från länder med hög till medelhög prevalens av hepatit B Barn i riskgrupper Hepatit B och hemodialys Män som har sex med män Grupper med risk för yrkesmässig exposition Vaccinationsprogram mot hepatit B i Europa Situationen i våra nordiska grannländer

6 Vaccinationsprogram mot hepatit B i Europa utanför Norden WHO:s ställningstagande till vaccination mot hepatit B Tänkbara vaccinationsstrategier Vaccin mot hepatit B-virusinfektion Minskad risk för hepatocellulär cancer Plasmaderiverade vaccin Rekombinant DNA-jästcellderiverade eller CHO-cellderiverade vaccin Kombinationsvacciner Samtidig vaccination med andra vacciner, interaktioner Säkerhet och biverkningsprofil Vacciner i användning Varaktighet av skyddet efter hepatit B-vaccination Föräldrars attityd till vaccination Vaccination mot hepatit B en ekonomisk kalkyl Sammanfattning Inledning Resultat Diskussion Appendix Bilaga till kapitlet Vaccin mot hepatit B-virusinfektion I Monovalenta hepatit B-vacciner II Bivalenta vacciner (Haemophilus influenzae typ b och hepatit B ) III Bivalenta hepatitvacciner (hepatit A och hepatit B) IV Polyvalenta-vacciner innehållande hepatit B-komponent

7 Inledning Hepatit B orsakas av ett virus som sprids via blod eller sexuellt. Risken för att smittas ökar kraftigt vanligtvis från omkring 15-årsåldern då eventuella riskbeteenden (test av droger, flera sexualpartner m.m.) börjar uppträda. Smittämnet förekommer globalt, och många länder har infört Hepatit B- vaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Sverige har internationellt sett en låg förekomst av hepatit B. Vaccinationsstrategin har därför hittills varit inriktad på riskgrupper. Riskgruppsvaccination är effektivt om riskgrupperna nås och får det skydd som var tänkt. Vid alltför stora svårigheter att genomföra en effektiv riskgruppsvaccination kan fördelarna med ett allmänt barnvaccinationsprogram komma att överväga även i ett land som Sverige, där smittan huvudsakligen förekommer inom begränsade kretsar. Socialstyrelsens uppdrag till expertgruppen har varit att för hepatit B-vaccination sammanställa nu tillgänglig kunskap om för- och nackdelar med nuvarande riktad riskgruppsvaccination i jämförelse med allmän barnvaccination i Sverige. 7

8 Expertgruppens sammanfattning Hepatit B orsakas av ett virus som sprids via blod eller sexuellt. Sjukdomen utgör ett allvarligt globalt hälsoproblem och medför stor morbiditet och mortalitet. Om infektionen blir kronisk kan den på sikt leda till komplikationer som skrumplever och levercancer. Det finns ett effektivt och säkert vaccin mot hepatit B. Eftersom sjukdomen enbart förekommer hos människa skulle den kunna utrotas genom vaccination. I Sverige har man hittills valt att vaccinera definierade riskgrupper framför att införa en allmän vaccination mot hepatit B. Även många utanför riskgrupperna har drabbats av smitta, t.ex. under resor, i kontakt med sjukvården i vissa länder m.m. Intravenöst missbruk och sexuell smitta är fortfarande dominerande smittvägar för de omkring 200 fall av akut hepatit B som rapporteras per år, och bland injektionsmissbrukarna ser vi återkommande epidemier Det riktade vaccinationsprogrammet är fortsatt viktigt, men har hittills inte nått majoriteten inom de identifierade riskgrupperna och antalet fall av hepatit B i dessa grupper har inte minskat. Rikstäckande statistik för hur många som verkligen nås av ett erbjudande om vaccination och sedan fullföljer denna saknas för de flesta av riskgrupperna. Erfarenheter från ett flertal länder visar att man mycket sällan, om någonsin, når alla individer i de angivna riskgrupperna. Riktade program för att nå dessa grupper är dessutom mycket resurskrävande. Många länder har därför infört en allmän vaccination mot hepatit B. Sammantaget har 164 länder, inklusive flertalet länder i Västeuropa (frånsett Storbritannien, Irland, Nederländerna 1 och de skandinaviska länderna), infört hepatit B-vaccination i sina allmänna vaccinationsprogram i enlighet med WHO:s riktlinjer uppsatta Under tioårsperioden anmäldes laboratorieverifierade fall av kronisk hepatit i Sverige, varav 818 inhemskt smittade. Majoriteten av personerna var i åldrarna år. Hur stort mörkertalet för kronisk hepatit B är i Sverige är okänt, men kan sannolikt vara betydande. Eftersom många personer är omedvetna om sin smitta medför detta en risk för smittoöverföring, främst till sexualpartner. Alltfler svenskar reser utomlands till länder med medelhög eller hög förekomst av hepatit B, vilket medför att fler kan förväntas exponeras för hepatit B-smitta, främst via sexuella kontakter, men även vid vårdtillfällen i vissa länder. Om Sverige inför en allmän hepatit B-vaccination av barn kan antalet nya fall av akut och kronisk hepatit i samhället förväntas minska. Antalet redan kända fall av kronisk hepatit B kommer däremot inte att påverkas. Idag är majoriteten av de personer som har akut hepatit över 15 år varför det kom- 1 Sedan kunskapsunderlaget skrevs har Irland och Nederländerna beslutat införa vaccin mot hepatit B i sina vaccinationsprogram för barn. 8

9 mer att ta tid innan barn som vaccineras når åldrar där risken är störst för smitta, dvs. innan den avsedda effekten av vaccinationen uppnås. Flera länder har i tillägg till barnvaccinationen därför också infört ett tillfälligt vaccinationstillfälle i tonåren för att snabbare kunna åstadkomma en minskning av antalet nya fall. Argument för och emot riktad vaccination till riskgrupper respektive allmän barnvaccination För riskgruppsvaccination Når dem som löper störst risk för smitta. Ger ett omedelbart skydd av dem som är mest riskutsatta. Det finns ett upparbetat system för vissa grupper. Är effektivt under förutsättning att alla individer i riskgruppen nås. Mot riskgruppsvaccination Låg täckningsgrad av flera definierade riskgrupper trots mångårig rekommendation om riskgruppsvaccination. Svårighet att identifiera vilka individer som tillhör olika riskgrupper. Svårighet att tidigt identifiera individer i en riskgrupp, dvs. före exposition. Svårighet att fullfölja vaccinationsschema bland flertalet riskgrupper. Svårighet att följa upp vaccinationseffekt bland flertalet riskgrupper. Stora resurskrav för att alla i riskgrupperna ska kunna omfattas. Fall av akut hepatit B inträffar även utanför definierade riskgrupper. Stigmatiserande för kända fall med kronisk hepatit B, t.ex. i förskola. Sämre svar på vaccination vid stigande ålder. Sannolikt ej kostnadseffektivt. För allmän barnvaccination Effektivast för att uppnå en god vaccinationstäckning. Kan omgående och utan tillförsel av ytterligare personalresurser integreras i det ordinarie barnvaccinationsschemat. Mycket bra vaccinationssvar hos barn. Vinster på lång sikt i form av så kallad flockimmunitet. Minskar stigmatisering av hepatit B-bärare. Följer WHO-rekommendationen. Framåtsiktande mot effekten av pågående förändringar i omvärlden som ökat resande och befolkningsförändringar som inflöde av personer från områden med högre prevalens av hepatit B. 9

10 Mot allmän barnvaccination Risk för att tillägg av ett ytterligare en vaccinkomponent kan försämra den totala anslutningen till barnvaccinationsprogrammet. Lång tid mellan vaccinationsålder och ålder för störst risk för smitta, vilket kräver fortsatt riskgruppsvaccination under många år. Kostnadskrävande nettokostnad enligt hälsoekonomisk beräkning uppgår till 15,8 miljoner. Fler antigen i vaccinet innebär möjligt ökad risk för interferens och biverkningar. Det populationsbaserade behovet av immunitetsförstärkning (s.k. booster) är på lång sikt (mer än 20 år) ännu inte klarlagt. Vaccinationstäckningen för små barn är mycket god (mer än 95 procent) och organisationen inom barnhälsovården som utför vaccinationerna är redan välfungerande till skillnad mot nuvarande organisation för hepatit B- vaccination av riskgrupper. Vaccination av spädbarn vid 3, 5 och 12 månaders ålder med ett multivalent vaccin som inkluderar hepatit B medför inga extra vaccinationstillfällen jämfört med dagens vaccinationsprogram. Ett multivalent vaccin beräknas öka vaccinkostnaden med cirka 80 kr per dos men medför för övrigt inga extra kostnader. Barn svarar utomordentligt väl på vaccinationen med närmast procent vaccinanslag till skyddande antikroppsnivåer. Behovet av serologisk kontroll av vaccinsvaret är därför i praktiken obefintligt vilket medför en kostnadsbesparing jämfört med vaccination av riskgrupper i åldrar över 15 år, där kontroll av vaccinationssvar kan vara motiverad. En allmän barnvaccination minskar också risken för stigmatisering av att vara infekterad med hepatit B, t.ex. för hepatit B-bärande barn i förskola. En allmän barnvaccination bör ges parallellt med vaccination av riskgrupper tills de som har vaccinerats som barn nått den ålder där riskbeteende börjar öka. Redan idag vaccineras mellan 15 och 20 procent av barn i Sverige som besöker BVC vid 3, 5 och 12 månaders ålder mot hepatit B enligt Socialstyrelsens rekommendationer för barn till föräldrar som kommer från länder med hög till medelhög prevalens av hepatit B. Därutöver säljs hepatit B- vaccin i mer än doser per år till vuxna (även kombinationsvaccin med hepatit A inräknat) för riskgruppsvaccination. Dessa vaccinationer kan på sikt avvecklas när de vaccinerade barnen når vuxen ålder. Kostnadsberäkningar visar att den direkta kostnaden för vaccinering av en kohort uppgår till cirka 23,5 miljoner kr. Enligt den hälsoekonomiska utredningen (3 procents diskontering) beräknas vaccination av en födelsekohort mot hepatit B innebära en kostnad ur ett samhällsperspektiv av 12,7 miljoner kronor (från 2,9 till max 19,8 mnkr), och ur ett sjukvårdsperspektiv 15,8 mnkr (från 6,8 till max 21,6 mnkr). Alternativt, med beaktande av att omkring 20 procent av barnen i en födelsekohort blir vaccinerade redan i nuläget, och vaccinationseffekten uppgår till 98 procent, kan marginalkostnaden ur ett samhällsperspektiv beräknas till 11,7 mnkr och ur ett sjukvårdsperspektiv 8,6 mnkr. 10

11 Slutsats Det finns för- och nackdelar med såväl allmän barnvaccination som riskgruppsvaccination mot hepatit B-virus. Vilket alternativ man väljer beror på den sammanvägda bedömningen av dessa för- och nackdelar. Helt klart är att dagens riskgruppsvaccination är otillräcklig, då de dominerande smittvägarna för hepatit B i Sverige fortsatt är intravenöst missbruk och sexuell smitta. Det innebär att trots att riskgrupperna har haft indikation för gratis vaccination sedan många år så inträffar majoriteten av alla fall i dessa grupper. Särskilt gruppen framtida IVDU (Intravenous Drug Users) nås inte, och vilka barn som i framtiden kommer att bli IVDU-personer vet ingen. För att dessa ska vara vaccinerade före inträdet i missbruk måste de vaccineras som barn. Samma resonemang gäller de som utsätts för sexuell smitta. Alternativen som återstår är att införa en allmän barnvaccination som komplement till riskgruppsvaccination eller att förbättra riskgruppsvaccinationen enligt gällande rekommendationer så att den kommer att omfatta flertalet i de grupper som löper störst risk att smittas med hepatit B. För det senare alternativet krävs mer tillförlitlig statistik över hur många i de definierade riskgrupperna som verkligen nås av ett erbjudande om vaccination och hur många som fullföljer vaccination mot hepatit B. Med tanke på att Sverige och flera andra länder med liknande epidemiologiska förutsättningar under många år inte har lyckats med att nå ut med heltäckande riskgruppsvaccination är det oklart hur och till vilken kostnad en sådan faktiskt skulle kunna genomföras. Allmän barnvaccination kan genomföras med ett kombinationsvaccin i det ordinarie barnvaccinationsschemat med god täckning och vaccinationseffekt till en väldefinierad och förhållandevis låg kostnad. 11

12 Hepatit B klinik och global epidemiologi Ola Weiland Infektion med Hepatit B-virus (HBV) är mycket utbredd i världen, med närmast universell utbredning i utvecklingsländer. WHO beräknar att två miljarder av världens befolkning kommit i kontakt med infektionen och att cirka miljoner människor är kroniska bärare av infektionen (1, 2). Ur ett epidemiologiskt perspektiv brukar man dela in förekomsten i områden med hög, medelhög och låg prevalens, se figur 1. Med detta avses områden med förekomst av kronisk hepatit B (bärarskap av HBsAg) i mindre än 2 procent, 2 8 procent, och mer än 8 procent av befolkningen (1). Högst prevalens av kronisk hepatit B finns i Sydostasien, Östeuropa och Afrika söder om Sahara där bärarfrekvenser på över 20 procent noteras i vissa områden. Sverige liksom de övriga nordiska länderna tillhör områdena med lägst prevalens. Figur 1. Förekomst av hepatit B i världen Procent kroniska HBsAg-bärare: <2 % Låg 2 8 % Intermediär >8 % Hög 12

13 HBV kan orsaka akut och kronisk infektion. Smittan överförs med blod och via sexuell kontakt. De vanligaste smittvägarna är sexuellt och via intravenöst missbruk, från mor till barn i samband med förlossningen, mellan barn (t.ex. i samband med blödande sårskada, lån av varandras tandborstar etc.). (1, 3). Vårdrelaterad smitta förekommer främst i länder där engångsnålar inte används. Smitta via blodtransfusion har upphört i utvecklade länder efter det att testning av alla blodenheter införts under 1970-talet, men kan förekomma i utvecklingsländer där blod inte testas. Den akuta infektionen Diagnosen akut hepatit B fastställs genom påvisandet av ytantigenet, HBsAg, samt antikroppar mot kärnantigenet av IgM-klass, anti-hbc IgM. Om infektionen läker ut försvinner HBsAg från blodet och antikroppar mot ytantigenet, anti-hbs, uppkommer. Tolkning av serologiska markörer vid akut och kronisk hepatit B framgår av tabell 1. Tabell 1. Tolkning av serologiska markörer vid akut och kronisk hepatit B Infektionsform HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM Hepatit B i inkubationsfas Akut hepatit B Subakut hepatit B Kronisk hepatit B Utläkt hepatit B Vaccinerad mot hepatit B Den akuta infektionen kan kliniskt variera starkt från asymtomatiska former till svår klinisk sjukdom med fulminant förlopp. Vilka symtom som utvecklas är starkt beroende av åldern vid insjuknandet. Små barn utvecklar vanligen inga eller få symtom, varför infektionen hos dessa ofta kan bli oupptäckt (1, 4). Vuxna däremot utvecklar oftare symtom av sin infektion, men hos cirka 50 procent ses inga symtom. Om den akuta infektionen inte läker ut, utan övergår i en kronisk infektion finns risk för utveckling av senkomplikationer som skrumplever (cirros) och levercancer (HCC). Senkomplikationer uppkommer vanligen först efter lång tids (ofta mer än år) sjukdom (5, 6). Risken för att infektionen ska övergå i en kronisk infektion är beroende av vid vilken ålder personen insjuknar. Risken är störst hos barn som smittats vid förlossningen om modern är kronisk hepatit B-bärare. Smittrisken för barnet är beroende av moderns virusmängd och högst för barn till mödrar med hög virusmängd i blodet (HBeAg-positiva med höga HBV-DNAmängder). Risken att utveckla kronisk infektion beräknas under dessa förutsättningar vara procent om inte profylax i samband med förlossningen ges med vaccination och hepatit B-immunglobulin (HBIg). Risken avtar sedan med stigande ålder vid insjuknandet och är cirka 50 procent i 1-årsåldern, 20 procent hos 2-åringar och mindre än 5 procent hos skolbarn och vuxna. 13

14 Kronisk hepatit B-infektion Diagnosen kronisk hepatit B fastställs genom påvisande av ytantigenet, HBsAg, under minst 6 månader. Den kroniska infektionen förändras över tiden och kännetecknas av olika faser som styrs av balansen mellan virusproduktionen och immunsvaret mot denna (6 9). Hos barn som smittats från sin mor vid födseln uppträder först en immuntoleransfas. Den kännetecknas av att virusproduktionen är hög och att antigenet HBeAg kan påvisas i blodet samt att HBV-DNA-nivåerna är höga. Leverenzymnivåerna (ALAT) är låga till normala, och inflammationen i levern låggradig. Denna fas består hos asiater som smittats vertikalt ofta i upp till 30-årsåldern, men kortare tid hos kaukasier som vanligen inte smittats vid förlossningen utan senare i livet. Med tiden övergår denna fas i en mer aktiv immunaktiveringsfas (immun clearence-fas) då virusmängderna i blodet minskar och leverenzymerna stiger. Om förloppet blir gynnsamt under immunaktiveringsfasen serokonverterar individen och blir HBeAg-negativ och utvecklar anti-hbe, och HBV- DNA-nivåerna i plasma blir låga (vanligen under IU/mL = kopior/ml serum). Leverenzymerna normaliseras då och leverinflammation blir lågaktiv vilket visar att individen övergår i en immunövervakningsfas tidigare benämnt friskt bärarskap av HBsAg. Denna fas kan för många kvarstå stabilt och är då förenad med en bättre prognos än om HBeAg kvarstår positivt. En mindre andel individer i denna fas, cirka 1 procent per år, uppnår serokonversion även för HBsAg och utvecklar anti- HBs som ett tecken på en höggradig immunkontroll. Dessa individer har dock kvar HBV-DNA i levercellerna, vilket kan reaktiveras om de utsätts för till exempel immunosuppressiv behandling. För många blir inte immunövervakningsfasen stabil utan de reaktiverar sin infektion och övergår i en reaktiveringsfas som går under benämningen HBeAg-negativ kronisk hepatit B. Denna fas har generellt sämre prognos än en stabil immunövervakningsfas (10). Reaktiveringsfasen kännetecknas av ett intermittent förlopp med perioder av transaminas- och HBV-DNAstegringar med påtaglig inflammation i levern, efterföljt av lugnare faser och av att anti-hbe förekommer i serum samt av en fortsatt virusproduktion med muterat virus så att HBeAg inte kan bildas. Reaktiveringsfasen kan vara svår att skilja från övervakningsfasen och en säker differentiering kräver upprepade provtagningar över 6 12 månader. En individ med kronisk hepatit B är smittsam men graden av smittsamhet är beroende av mängden virus som produceras. Smittsamheten är således högst under immuntoleransfasen då virusproduktionen är hög (HBeAgpositiva) och lägst under immunövervakningsfasen då virusproduktionen är låg (anti-hbe-positiva) (11). Senkomplikationer Risken för att utveckla senkomplikationer som levercirrhos, leversvikt och hepatocellulär cancer (HCC) varierar starkt beroende på etnicitet och ålder vid insjuknandet (1, 5, 6, 12 15). Högst beräknas den vara för individer med asiatiskt ursprung som smittats som nyfödda, för vilka WHO har beräknat 14

15 att cirka procent av dem med manligt kön kommer att drabbas av senkomplikationer under sin livstid (1, 6). Risken för individer som smittats senare i livet är betydligt lägre (1, 6). För patienter med aktiv kronisk hepatit B utvecklas sjukdomen till cirrhos hos 2 6 procent årligen för HBeAgpositiva individer och hos 8 10 procent för HBeAg-negativa individer (12, 16, 17). När cirrhos har etablerats fortskrider denna så att dekompensation inträffar hos cirka 3 procent årligen (18). Den årliga incidensen av HCC är låg hos inaktiva HBsAg-bärare, men stiger kraftigt om cirrhos utvecklas till cirka 2 procent årligen med en kumulativ 5-årsrisk på cirka procent (1, 16, 19). Hepatit B virus är den helt dominerande orsaken till HCC i Asien, Afrika och Latinamerika, medan hepatit C-virus dominerar som orsak i Europa, USA och Japan (20). För asiater i medelåldern tycks risken att utveckla senkomplikationer som HCC vid kronisk hepatit B vara korrelerad till virusreplikationsnivån och högst för individer med hög virusreplikation (6, 15, 21, 22). Den relativa risken att utveckla HCC är cirka 100 gånger högre för HBsAg-bärare jämfört med icke-bärare. Det visades redan 1981 i en banbrytande studie bland taiwanesiska män av vilka var HBsAgbärare som följdes under nästan 9 år (23). Risken finns redan innan cirrhos utvecklats men är cirka 5 gånger högre för dem som redan har utvecklat cirrhos. Incidensen HCC per personer var för HBeAg- och HBsAg-positiva personer, 324 för HBsAg-positiva som saknade HBeAg och endast 39 för HBsAg-negativa personer (15). Den relativa risken för HBsAg- och HBeAg-positiva individer beräknades till 60,2 (95 procentigt konfidensintervall 35,5 102,1) (15). Kronisk hepatit B-virusinfektion är den faktor som medför störst risk för HCC men faktorer som manligt kön, hög ålder, alkohol, rökning och samtidigt co-infektion med hepatit C ökar risken (24). Risken att utveckla HCC minskar efter framgångsrik behandling med interferon eller lamivudin (25, 26). Den bästa preventionen är dock vaccination mot hepatit B (27). Således minskade den årliga incidensen HCC bland taiwanesiska barn från 0,7 per mellan 1981 och 1986 till 0,36 mellan 1990 och 1994 vilket sammanträffade med implementering av ett nationellt hepatit B-vaccinationsprogram för nyfödda med start 1984 (27). Profylax Sedan lång tid finns ett effektivt vaccin mot hepatit B tillgängligt som kan förebygga hepatit B-smitta och därmed negativa långtidseffekter som levercirros och HCC orsakade av hepatit B (1 3, 8, 28). WHO har sedan 1991 rekommenderat att alla länder ska inkludera detta vaccin i någon form i sina vaccinationsscheman, vilket cirka 160 länder gjort, däremot inte de skandinaviska länderna, England, Irland och Nederländerna 2 som hittills valt strategin att vaccinera riskgrupper (1, 3). I högendemiska (t.ex. Taiwan) och mellanendemiska länder (t.ex. Italien) som sedan länge har infört allmän 2 Sedan kunskapsunderlaget skrevs har Irland och Nederländerna beslutat införa vaccin mot hepatit B i sina vaccinationsprogram för barn. 15

16 hepatit B-vaccination har den varit kostnadseffektiv och mycket framgångsrik med att minska incidensen hepatit B, men också senkomplikationer som HCC (27, 29). En global ekonomisk värdering av hepatit B-vaccination som omfattade åren fann att en universell hepatit B-vaccinationsstrategi var kostnadseffektiv i länder med hög- och medelhög hepatit B-förekomst medan resultaten var mindre entydiga för lågendemiska områden (30). Även i lågendemiska områden kan vaccination vara betydelsefull, särskilt i områden med hög invandring från mellan- och högendemiska områden. Även under dessa förutsättningar kan vaccination vara kostnadseffektiv, vilket bl.a. visats i Philadelphia i USA (31). Också etiska argument kan tala för vaccination i lågendemiska områden (32). Behandling Idag finns flera behandlingsmöjligheter av kronisk hepatit B i form av terapier som interferon alfa (IFN) (standard-ifn samt pegylerat IFN) samt nukleos(t)idanaloger (Lamivudin, Telbivudin, Adefovir, Tenofovir och Entecavir). Dessa medför möjlighet att påverka sjukdomsförloppet och att sänka virusmängderna och därmed minska risken för senkomplikationer. Ett centralt problem med samtliga nuvarande tillgängliga terapier är att de nästan aldrig helt utplånar hepatit B-virus och därmed inte heller botar infektionen (8). För en kortfattad översikt av dessa behandlingsmöjligheter hänvisas till andra källor (8, 33 38). Referenser 1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004;11(2): Organisation WH. WHO.Hepatitis B.World Health Organisation Fact Sheet. WHO Web site Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, Brink EW, Goldstein ST, Wang SA, et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-16): Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, Lan CC, Roan CH, Huang FY, et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;2(8359): Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Semin Liver Dis 2003;23(1):

17 6. Yim HJ, Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in Hepatology 2006;43(2 Suppl 1):S Hoofnagle JH. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 1990;323(5): Hoofnagle JH. Hepatitis B--preventable and now treatable. N Engl J Med 2006;354(10): Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34(6): Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34(4 Pt 1): Gerberding J. Management of occupational exposures to bloodboren viruses. New England Journal of Medicine 1995;332: Fattovich G, Brollo L, Giustina G, Noventa F, Pontisso P, Alberti A, et al. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Gut 1991;32(3): p McMahon BJ, Alberts SR, Wainwright RB, Bulkow L, Lanier AP. Hepatitis B-related sequelae. Prospective study in 1400 hepatitis B surface antigen-positive Alaska native carriers. Arch Intern Med 1990;150(5): Villeneuve J, Desrochers M, Infante-Rivard C, Willems B, Raymond G, Bourcier M, et al. A long-term follow-up study of asymptomatic hepatitis B surface antigen-positive carriers in Montreal. Gastroenterology 1994;106(4): p Yang HI, Lu SN, Liaw YF, You SL, Sun CA, Wang LY, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2002;347(3): Ikeda K, Saitoh S, Suzuki Y, Kobayashi M, Tsubota A, Koida I, et al. Disease progression and hepatocellular carcinogenesis in patients with chronic viral hepatitis: a prospective observation of 2215 patients. J Hepatol 1998;28(6): Liaw YF, Tai DI, Chu CM, Chen TJ. The development of cirrhosis in patients with chronic type B hepatitis: a prospective study. Hepatology 1988;8(3): Realdi G, Fattovich G, Hadziyannis S, Schalm SW, Almasio P, Sanchez-Tapias J, et al. Survival and prognostic factors in 366 patients with compensated cirrhosis type B: a multicenter study. The Investigators of the European Concerted Action on Viral Hepatitis (EU- ROHEP). J Hepatol 1994;21(4): Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S

18 20. Raza SA, Clifford GM, Franceschi S. Worldwide variation in the relative importance of hepatitis B and hepatitis C viruses in hepatocellular carcinoma: a systematic review. Br J Cancer 2007;96(7): Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. Jama 2006;295(1): Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology 2006;130(3): Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, Chien CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospective study of men in Taiwan. Lancet 1981;2(8256): Lok AS. Prevention of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S Camma C, Giunta M, Andreone P, Craxi A. Interferon and prevention of hepatocellular carcinoma in viral cirrhosis: an evidence-based approach. J Hepatol 2001;34(4): Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, Farrell G, Lee CZ, Yuen H, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med 2004;351(15): Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Engl J Med 1997;336(26): Banatvala J, Van DP, Van HJ. Boosters for hepatitis B. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Lancet 2000;356(9226): p Stroffolini T, Mele A, Tosti ME, Gallo G, Balocchini E, Ragni P, et al. The impact of the hepatitis B mass immunisation campaign on the incidence and risk factors of acute hepatitis B in Italy. J Hepatol 2000;33(6): Beutels P. Economic evaluations of hepatitis B immunization: a global review of recent studies ( ). Health Econ 2001;10(8): Deuson RR, Brodovicz KG, Barker L, Zhou F, Euler GL. Economic analysis of a child vaccination project among Asian Americans in Philadelphia, Pa. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(8): Dawson AJ. An ethical argument in favour of routine hepatitis B vaccination in very low-incidence countries. Lancet Infect Dis 2005;5(2): Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A treatment algorithm for the management of chronic 18

19 hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(8): Liaw YF, Leung N, Guan R, Lau GK, Merican I, McCaughan G, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver Int 2005;25(3): Marcellin P, Asselah T, Boyer N. Treatment of chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2005;12(4): Perrillo RP. Therapy of hepatitis B -- viral suppression or eradication? Hepatology 2006;43(2 Suppl 1):S Perrillo RP, Gish RG, Peters M, Keeffe EB, Alberti A, Buti M, et al. Chronic hepatitis B: a critical appraisal of current approaches to therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(2): Wong SN, Lok AS. Treatment of hepatitis B: who, when, and how? Arch Intern Med 2006;166(1):

20 Hepatit B och levercancer Anders Widell I Sverige upptäcks cirka 500 fall av levercancer årligen, men endast en minoritet är kopplad till hepatit B. En pågående prospektiv, biobanksbaserad studie visar att cirka 10 procent av levercancerfallen är kopplade till kroniskt bärarskap av HBV, 15 procent till hepatit C-virus, medan majoriteten, 70 procent av svenska HCC-fall, inte kan kopplas till synligt bärarskap av något av dessa virus (Widell et al, manus). En konsekutiv studie på 73 HCC-fall från Göteborg visade inga samband mellan levercancer och HBsAg-bärarskap (1). Även en serie från Malmö visade att endast 5 procent av 95 HCC-fall var HBsAg-bärare medan bortåt 30 procent hade anti-hbc, ofta kopplat med anti-hcv (2). Det finns tecken på en ökande HCCfrekvens i flera industriländer, möjligen kopplad till hepatit C (3, 4). Dokumentationen av HBV-utlöst HCC är dock sparsam. En lång rad alternativa patogenesmekanismer har diskuterats vid HBVutlöst HCC (översikt se referens 7). HBV-genomet har en stark tendens att integreras i humangenomet. Detta kan ske redan tidigt under infektionen men oförutsägbart och utan koppling till någon speciell gen. Självfallet kan någon gång integreringen leda till att regleringen av en onkogen eller annan gen påverkas. Man bör påpeka att sådant integrerat HBV-DNA, som även finns i icke-tumörvävnad, är oförmöget att föröka sig (i motsats till hiv) medan förökande virus-dna i stället finns fritt som s.k. ccc-dna (covalently closed circular) i levercellen. HBV-arvsmassan kodar bl.a. för ett protein med oklar funktion för virusets HBxAg vilket bildas i levercellens cytoplasma. HBx-proteinet kan transaktivera en rad protoonkogener, cytokingener (t.ex. TGF-beta) och binda till det tumörreglerande proteinet p53, alla är processer som kan leda till canceromvandling. Mutationer i corepromotor-regionen ökar även cancerrisken liksom möjligen bärarskap av två (C, B) av de åtta globala HBVgenotyper (A-H). Sammanfattning Associationen mellan HBV och HCC är odiskutabel, medan de patogenetiska mekanismerna som hos den enskilde utlöser HCC troligen är flerfaldiga, ofta samverkande och fortfarande delvis outforskade. Även om HBVorsakad HCC inte utgör ett kvantitativt stort problem i Sverige på samma sätt som i hög- och medelendemiska länder är det klart att ett adekvat och tidigt insatt vaccinationsskydd mot HBV skulle reducera HBV-associerad levercancer och rimligen eliminera en möjlig riskfaktor hos personer som löper risk att utveckla HCC. 20

21 Referenser 1. Kaczynski J, Hansson G, Hermodsson S, Olsson R, Wallerstedt S. Minor role of hepatitis B and C virus infection in the etiology of hepatocellular carcinoma in a low-endemic area.scand J Gastroenterol Aug;31(8): Widell A, Verbaan H, Wejstal R, Kaczynski J, Kidd-Ljunggren K, Wallerstedt S. Hepatocellular carcinoma in Sweden: its association with viral hepatitis,especially with hepatitis C viral genotypes. Scand J Infect Dis. 2000;32(2): Jepsen P, Vilstrup H, Tarone RE, Friis S, Sorensen HT. Incidence rates of hepatocellular carcinoma in the U.S. and Denmark: Recent trends.int J Cancer Oct 1;121(7): El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 1999;340: Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, Chien CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospective study of men in Taiwan.Lancet Nov 21;2(8256): Tsai HL, Liu CS, Chin TW, Wei CF. Hepatoblastoma and hepatocellular carcinoma in children.j Chin Med Assoc Feb;67(2): Chan HL, Sung JJ. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. Semin Liver Dis May;26(2): Review. 21

22 Hepatit B-epidemiologi i Sverige Johan Struwe och Ragnhild Janzon Redovisningen har sin utgångspunkt i den vaccinationspolicy som råder när kunskapsunderlaget sammanställs samt en eventuell framtida allmän barnvaccination. Eftersom allmän vaccination skulle kunna förebygga insjuknandet hos personer som lever i Sverige, redovisas akuta infektioner oavsett i vilket land smittan ägt rum. Uppgifterna i denna genomgång baseras på laboratorieverifierade fall och kliniska anmälningar till Smittskyddsinstitutet. Det innebär att det finns ett mörkertal beträffande antalet fall vars storlek är okänd. För akuta hepatiter ökar, som tidigare redovisats, andelen med symtomgivande infektion från <10 procent i småbarnsåren till uppskattningsvis cirka 50 procent i vuxen ålder. Av dem som i vuxen ålder får symtomatisk akut hepatit kanske bara hälften utvecklar klinisk gulsot. Hur stor andel av dem som är symtomatiska (men utan gulsot) som söker läkare, vilka i sin tur misstänker diagnosen hepatit och därmed ställer diagnosen, är okänt. Bilden kompliceras ytterligare av att en del asymtomatiska fall upptäcks pga. screening och/eller flitig provtagning av vissa riskgrupper, främst injektionsmissbrukare och män som har sex med män. Att utifrån de anmälningar som görs enligt smittskyddslagen försöka uttala sig om hur många akuta fall som verkligen inträffar är således svårt. De odiagnostiserade fallen har betydelse för epidemiologin i och med att de kan vara del i pågående smittspridning som inte upptäcks förrän kliniska fall uppträder, till exempel bland barn på dagis som upptäcks först när vuxen personal blir smittad och utvecklar symtom (1). De odiagnostiserade fallen har betydelse också för att de dels kan utveckla ett kroniskt bärarskap och därmed bidra till den sammanlagda poolen kroniska smittbärare, dels kan riskera att utveckla medicinska senkomplikationer. Kriterier för anmälan enligt smittskyddslagen finns angivna i av Socialstyrelsen publicerade falldefinitioner (artikelnummer ). Enligt dessa ska alla nyupptäckta HBsAg-positiva fall anmälas. Laboratoriekriterier för akut hepatit B är påvisande av HBsAg och anti-hbc IgM och för kronisk hepatit B påvisande av HBsAg men inte anti-hbc IgM. När det gäller smittvägarna journalförs den smittväg som anmälaren har angivit. Den bygger endast på den kliniska sannolikhetsbedömningen och bekräftas sällan med virologisk typning. Risken med detta är t.ex. att alla för vilka uppgift kommer fram att de någon gång injicerat narkotika anmäls som smittade pga. sitt missbruk, oavsett om de har andra mer relevanta riskfaktorer exempelvis multipla oskyddade sexuella kontakter. Vidare är det naturligtvis lättare att identifiera en adekvat smittväg om man frågar systematiskt efter smittmöjligheterna. Således finns visat att andelen sexuell smitta ökar på bekostnad av okänd smittväg om adekvat riskexposition efterfrågas (3). 22

23 1997 byttes det system i vilket anmälningarna registreras, vilket gör att detaljerad jämförelse av smittvägar mellan perioderna före och efter 1997 är något vansklig och förklarar varför vissa figurer är begränsade till perioden fr.o.m Akut hepatit B Sedan början av 1990-talet har det årliga antalet varierat mellan 136 fall 1998 och 372 fall Sedan 1990 har det förekommit två epidemier bland injektionsmissbrukare med kulmen 1995 samt Dessa år har även övriga smittvägar ökat, vilket talar för spridning från injektionsmissbrukarna via andra smittvägar, framför allt den sexuella. Figur 2 Totalt antal anmälda fall samt huvudsakliga smittvägar för akut hepatit B IV-missbruk Sexuellt Övrigt/okänt Näst efter spridning bland injektionsmissbrukare är heterosexuell smitta enskilt vanligaste smittväg, medan smittan är vanligare i gruppen män som har sex med män, vilka alltså löper störst risk för smitta. Figur 3. Smittvägar akut hepatit B Intravenöst missbruk Sexuell smitta Personkontakt ej sexuell Okänt/saknas Annat Nosokomialt 23

24 Nästan hälften av alla fall under perioden har anmälts smittade via injektionsmissbruk (figur 3). Med personkontakt ej sexuell avses främst intrafamiljär smitta i familjer med en, oftast kronisk, HBsAg-bärare. Nosokomial smitta omfattar enstaka fall smittade via blod eller blodprodukter eller till följd av dålig följsamhet till rekommenderade vårdrutiner. I gruppen annat ingår personer som kan ha smittats bl.a. via tatuering, piercing, vistelse i riskmiljöer som fängelse m.m. Åldersfördelningen framgår av figur 4 och vanligaste smittvägar i olika åldersgrupper av figur 5. Figur 4 Akut hepatit B , åldersfördelning 400 antal rapporterade fall >60 24

25 Figur 5. Akut hepatit B : smittväg / åldersgrupp Annat Mor-barn Nosokomial smitta Sexuell smitta Okänt/saknas Blod/blodprodukt Intravenöst missbruk Personkontakt ej sexuell Smitta genom yrket Akut hepatit B bland barn, 0 6 år, /40 barn i förskoleålder med akut hepatit B som rapporterades in till Smittskyddsinstitutet pga. akut infektion hade smittats i Sverige. Bland de fyra barn som hade svensk härkomst blev två smittade av adoptivsyskon. Ett av barnen hade hepatit B-bärare i sin nära omgivning och det fjärde barnet hade troligen smittats nosokomialt. Två av de sju barnen med utländsk härkomst hade många bärare av hepatit B i sin nära omgivning, ett smittades av annat barn inom barnomsorgen, ett smittades av sin mor, medan smittvägen är okänd för tre av barnen. Kronisk hepatit B Figur 6 visar antalet provtagna och anmälda fall av kronisk hepatit B samt visar andelen smittade i Sverige respektive utlandssmittade (åldersuppdelade) under perioden För 818/9 124 anmälda kroniska hepatit B-bärare angavs Sverige som smittland. 25

26 Figur 6. Kronisk hepatit B smittland - ålder Utlandsmitta Smitta i Sverige Figur 7. Ursprung för nyanmälda hepatit-b bärare utländsk härkomst* födda i Sverige * > 95 % smittade före ankomst till Sverige Figur 7 visar totala antalet provtagna och anmälda fall av kronisk hepatit B, uppdelat på smittade i Sverige respektive utlandssmittade. Den stora ökningen av anmälda smittbärare skedde i anslutning till flyktingströmmen från konflikten på Balkan i början på 1990-talet, med en topp på nästan rapporterade utlandssmittade fall Som en jämförelse anmäldes endast personer under hela perioden Ur figur 8 framgår att injektionsmissbruk var den vanligaste riskfaktorn bland inhemskt smittade kroniska bärare. Det går inte att härleda ur anmäl- 26

27 ningarna vid vilken tidpunkt de inhemskt smittade kroniska bärarna ådrog sig sin smitta. Figur 8. Smittvägar för 818 fall av kronisk hepatit B förvärvad i Sverige, anmäld % 6% 4% 2% 22% 9% 45% Annat/ Saknas Blod/blodprodukter Yrke/ nosokomialt Injektionsmissbruk Mor-barn Okänt Sexuellt Kronisk hepatit B bland barn, 0 6 år, förskolebarn upptäcktes vara kroniska smittbärare under perioden. Nästan samtliga av dessa var av utländsk härkomst och smittade i sina ursprungsländer. I 27 fall uppgavs Sverige som smittland. 26 av barnen tillhörde gruppen som omfattas av rådande vaccinationsrekommendationer. Ett av barnen smittades av ett adoptivsyskon trots genomgången vaccination. Tabell 2. Kronisk hepatit B bland barn År <1 år 1-åringar 2-åringar 3-åringar 4-åringar 5-åringar 6-åringar Totalt Total

28 Sammanfattning Det är ovanligt att akut hepatit B diagnostiseras (och därmed anmäls) före 15-årsåldern, mörkertalet för subkliniska odiagnostiserade fall är okänt. Omkring en fjärdedel av fallen i denna åldersgrupp anmälda under en 15- årsperiod hade smittats i Sverige. I åldersintervallet år är smitta via injektionsmissbruk vanligast, därnäst sexuell smitta. Kronisk hepatit B-infektion är i Sverige främst kopplat till invandring från endemiska områden. Av de smittbärande barn i förskoleåldern som upptäcktes och angavs vara smittade i Sverige tillhörde 26 av 27 barn gruppen som sedan 2005 omfattas av vaccinationsrekommendationerna, men som inte hade vaccinerats. Bland övriga inhemskt smittade har cirka hälften smittats via injektionsmissbruk. Epidemiologin för akut hepatit i Sverige domineras alltså av ej genomförd vaccination av identifierade riskgrupper och för kronisk hepatit B av invandring från endemiska områden. Referenser 1. Christenson B, Sylvan S. Lärdomar av utredningar om hepatit B. Risk för hepatitsmitta via barn underskattas. Läkartidningen 1995;92: Smittskyddsläkarföreningen; Hepatit B, läkarinformation reviderad Struve J. Giesecke J. Lindh G. Weiland O. Utility of an anonymous questionnaire for the identification of a primary transmission route and possible secondary transmission in adults with acute hepatitis B virus infection. Eur J Epidemiol. 1996;12:

29 Socialstyrelsens nuvarande rekommendationer om hepatit B-profylax Birgitta Lesko Pre-exponeringsvaccination för grupper med risk för hepatit B-exposition Vaccination mot hepatit B rekommenderas för ett flertal riskgrupper med ledning av den aktuella epidemiologin för sjukdomen, kunskapen om hur sjukdomen sprids och kunskapen om vilka grupper som löper risk att exponeras för blod som kan innehålla viruset. Två huvudsakliga riskgrupper kan identifieras: Grupper där spridning av sjukdomen ofta påvisas. Grupper som utsätts för en ökad risk för hepatit B-exposition av andra skäl. Enligt Socialstyrelsens Rekommendation för profylax mot hepatit B (2005) rekommenderas vaccination av följande grupper: Grupper där spridning av sjukdomen sker i Sverige eller grupper med ökad risk för hepatit B-exposition Intravenösa narkotikamissbrukare. Män som har sex med män. Interner på fängelse (pga. ökad risk för intravenöst missbruk). Sexualpartner till person med akut eller kronisk hepatit B. Familjemedlemmar i familj med kronisk HBsAg-bärare. Barn och vårdare som vistas i samma grupp inom barnomsorgsverksamheten som HBsAg-positiva småbarn (<6 år). Barn till föräldrar från länder med mellan till hög prevalens av hepatit B (gäller 2005 de flesta länder utanför Nordamerika, Västeuropa och Australien). Dessa bör vaccineras vid födseln eller inför resa till föräldrarnas hemland. Yrkesgrupper med ökad risk Hälso- och sjukvårdspersonal med frekvent förekommande blodkontakt där det finns risk för att hepatit B-smitta förekommer bland patienterna. Laborerande personal som analyserar blod eller andra kroppsvätskor som kan komma från HBsAg-positiva patienter. 29

30 Tandvårdspersonal med frekvent förekommande blodkontakt, där det finns en risk för att hepatit B-smitta förekommer bland patienterna. Personal inom omsorgsverksamheten vid enheter där det finns en risk för att hepatit B-smitta förekommer. Kriminalvårdspersonal och poliser med särskilt hög risk för att komma i kontakt med blod från personer med hepatit B-smitta. Vårdpersonal vid behandlingshem för narkotikamissbrukare. Ambulanssjukvårdare. Vårdnadstagare med ökad risk för att smittas Patienter som kommer att genomgå eller genomgår hemodialys. Klienter inom omsorgsverksamheten som kommer i kontakt med HBsAg-positiva personer. Infektionsscreening av gravida Sedan 2005 ingår hepatit B i rekommendationen för allmän screening av gravida. Sammanfattning I Sverige är hepatit B relativt sällsynt och bedömningen har därför hittills varit att rekommendera vaccination av individer som tillhör definierade riskgrupper för hepatit B-exposition. Referenser. 1. Rekommendation för profylax mot hepatit B; artikelnr ; Socialstyrelsens publikationer; 2. Föreskrift SOSFS 2004:13 (M) Infektionsscreening av gravida; Socialstyrelsens publikationer 3. Föreskrift SOSFS 2006:22 (M) Vaccination av barn; Socialstyrelsens publikationer 4. Information till allmänheten Vaccination mot hepatit B till barn med ökad risk; artikelnr ; Socialstyrelsens publikationer 30

31 Sjuklighet och vaccinationstäckning i grupper som rekommenderas hepatit B-vaccination Inledning Johan Struwe Något samlat grepp om följsamheten till Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B från 2005 finns för närvarande inte. Genom smittskyddsläkarföreningens försorg distribuerades i december 2006 en enkät via e-post, på vilken 14 av 21 län eller regioner svarade. Sammanställningen nedan visar bl.a. att eventuella vaccinationskampanjer mest har riktat sig mot intravenösa missbrukare och att man har olika uppfattning om vårdutbildningarnas vaccinationspolicy. Tabell 3. Enkätresultat Ja Nej Ej svar Driver smittskyddsläkaren någon aktiv vaccinationskampanj, och i så fall till vilken riskgrupp? Intravenösa missbrukare 7 5 MSM 1 Barn till riskgrupp 3 Känner du som smittskyddsläkare till någon annan hepatit B-vaccinationskampanj i ditt område (utöver kriminalvårdens)? Polisen Har du kännedom om vaccinationspolicy på vårdutbildningarna (ssk, usk, läkare, tandläkare) inom ditt landsting? Vaccination rekommenderas Vaccination rekommenderas till vissa 5 Vaccination rekommenderas ej 1 Missbruk och kriminalvård Anders Widell Det finns uppskattningsvis injektionsmissbrukare i Sverige med etablerat missbruk. Att intravenöst missbruk kan leda till hepatit B är känt sedan många decennier och den klassiska s.k. knarkargulsoten ansågs länge vara hepatit B. När hepatit C-diagnostik tillkom omkring 1990 blev det snabbt uppenbart att hepatit C smittade långt fler narkomaner än hepatit 31

32 B, fast gav färre synliga kliniska fall. Den akuta hepatit B-infektionen är klart farligare än hepatit C och kan vara dödlig, vilket mycket sällan ses vid hepatit C. För långtidsperspektivet råder det omvända: 5 10 procent av akut hepatit B övergår i kronisk form jämfört med procent för hepatit C. Sedan decennier finns ett effektivt vaccin mot hepatit B som kan ges till aktiva injektionsmissbrukare, medan ett vaccin mot hepatit C ännu inte finns tillgängligt. Injektionsmissbruk och därtill kopplade sexuella riskbeteenden som prostitution, utgör en spridningsrisk för blodburna virus som HBV. Vaccinationstäckning bland missbrukare De första åren efter att hepatit B-vaccination blev tillgänglig i Sverige, dvs. under 1970-talet, riktades vaccinationsansträngningarna mot riskgrupper som sjukvårdspersonal, dialyspatienter, blödarsjuka, homosexuella män, resenärer till endemiska områden, personer kring smittade familjemedlemmar och adoptivbarn. Fastän narkomaner var en självklar riskgrupp var det få inom sjukvården som engagerade sig, kanske mycket beroende på de stora logistiska svårigheterna att nå ut till denna grupp och fullt genomföra vaccination. Endast cirka 10 procent fick full vaccination i ett landsting, vilket framgick av en utvärdering (1). Socialstyrelsen har sedan länge rekommenderat att aktiva missbrukare ska vaccineras, men det har varit svårt att genomföra. Flera alternativ finns emellertid och provas parallellt. Detta är en återspegling av spänningen mellan dem som vill kriminalisera alla former av drogmissbruk och dem som förespråkar skadelindring (Harm Reduction) av den drogrelaterade problematiken. Följande tillvägagångssätt har provats: 1. Vaccination i olika narkomanvårdsprogram som avgiftningsenheter, drogavvänjningsprogram m.m. Då dessa vårdgivare ofta har total och varaktig drogabstinens som huvudmål, sägs införandet av vaccination kunna uppfattas som en signal om acceptans av missbruk eftersom vaccinationen ger ett visst skydd vid återfall och fortsatt injektionsmissbruk. Denna typ av vaccinationer praktiseras trots den klara rekommendationen, med höggradigt skiftande ambition och ofta begränsad framgång i större delen av landet (1). 2. Vaccination inom skadelindringsprogram sprutbytesprogram. Sprutbytesprogram där vårdgivaren för att förhindra hiv gratis tillhandahåller rena sprutor och nålar, samt genomför återkommande testning för blodsmittemarkörer (hiv, hepatit B och C) förblir politiskt kontroversiella i Sverige. I Sverige har denna strategi endast bedrivits i Malmö och Lund, men där sedan drygt 20 år (2). Ny svensk lagstiftning (2006) möjliggör numera sprutbyten efter enskilt 32