EXAMENSARBETE. Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid karpal- och tarsaltunnelsyndrom. Anna Nygren Sjukgymnastexamen Sjukgymnast

Transkript

1 EXAMENSARBETE Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid karpal- och tarsaltunnelsyndrom Anna Nygren 3 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 8hp Sjukgymnastiska behandlingsmetoder vid karpal- och tarsaltunnelsyndrom. Physical therapy interventions for the treatment of carpal and tarsal tunnel syndrome. Anna Nygren Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: SH Termin: HT Handledare: universitetslektor Irene Vikman Examinator: universitetslektor Katarina Mikaelsson

3 Abstrakt Introduktion: Perifera nervskador uppkommer oftast till följd av trauma mot nervstrukturerna. Karpaltunnelsyndrom innebär att det har blivit en skada på n. medianus till följd av tryck mot nerven. Symtom som uppkommer vid skadan är stickningar, domningar och smärta i nervens utbredningsområde och patienterna vaknar ofta på nätterna till följd av parestesier i den drabbade handen. Tarsaltunnelsyndrom liknar karpaltunnelsyndrom och innebär att patienterna drabbas av stickningar och domningar i n. tibialis utbredningsområde nere i foten. Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att sammanställa behandlingsresultat för följande behandlingsmetoder vid karpal- och tarsaltunnelsyndrom; transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur, träning samt nervmobilisering/neurodynamik. Metod: En litteratursökning utfördes i PEDro, PubMed, Primo Beta samt i the Cochrane Library. De sökord som användes var carpal tunnel syndrome och tarsal tunnel syndrome i kombination med acupuncture, conservative treatment, transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS, nerve dynamic, neurodynamic, nerve mobilisation/mobilization, physical therapy, resistance training samt exercise. Resultat: Sökningen resulterade i sexton artiklar. Utav dessa visade fjorton artiklar upp ett positivt behandlingsresultat, detta resultat var dock inte signifikant i alla studier. Konklusion: Denna litteraturöversikt visar på en stor variation av behandlingsresultaten inom respektive behandlingsmetod. Artiklarna tyder på att akupunktur och TENS kan ha en positiv effekt på karpaltunnelsyndrom emedan träning ger en mer tvetydig effekt hos personer med samma diagnos. De studier som undersökt neurodynamisk behandling har använt sig av olika metoder vid utförandet av behandlingen, ofta i kombination men annan behandling, och därför visar studierna på väldigt olika resultat. Generellt sett tycks dock neurodynamisk behandling ge ett visst positivt resultat. Författaren ser gärna att fler studier bedrivs inom dessa områden och då framförallt studier med behandling av tarsaltunnelsyndrom. Nyckelord: akupunktur, karpaltunnelsyndrom, neurodynamik, tarsaltunnelsyndrom, TENS, träning

4 Innehållsförteckning INTRODUKTION KARPALTUNNELSYNDROM TARSALTUNNELSYNDROM 6 NEURODYNAMISK BEHANDLING 7 AKUPUNKTUR 8 TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING 8 TRÄNING 9 VAD SJUKGYMNASTEN KAN GÖRA 9 SYFTE METOD ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT 3 AKUPUNKTUR VID KARPALTUNNELSYNDROM 3 NEURODYNAMISK BEHANDLING VID KARPALTUNNELSYNDROM 3 KOMBINATIONSBEHANDLING FÖR KARPAL- OCH TARSALTUNNELSYNDROM TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING 6 TRÄNING 7 DISKUSSION 8 METODDISKUSSION 8 RESULTATDISKUSSION KONKLUSION 6 REFERENSER 7 3

5 Introduktion De vanligaste kroniska perifera nervskadorna i övre respektive nedre extremitet är karpaltunnelsyndrom och tarsaltunnelsyndrom (Aroori & Spence, 8; Franson & Baravarian, 6). Prevalensen av karpaltunnelsyndrom är ungefär % hos män och upp till 3% hos kvinnor (Hui & Wong, 5). Tarsaltunnelsyndrom däremot är mindre vanligt i jämförelse med karpaltunnelsyndrom (Stull & Hunter, 996) och det saknas en uppskattning av hur vanligt detta syndrom är (Antoniadis & Scheglmann, 8). Perifera nervskador uppkommer oftast till följd av trauma, men även utav tumörer, dislocerade frakturfragment eller tenosynoviter som trycker på nerverna eller ischemi då blodkärlen som försörjer nerverna blockeras (Grefberg et al, 7; Kostopoulos, ). De olika trauman som kan orsaka skador på PNS är till exempel skador på grund av vassa föremål som tränger igenom huden (exempelvis glas, knivseggar eller skalpeller), öppna dislocerade frakturer, stängda dislocerade frakturer, injektioner eller skador till följd av brännskador (Stokes, ). Skadan kan ge konsekvenser såsom sensibilitetsbortfall, pares, smärta och förlust av muskelstyrka. Sekundärt kan skadan leda till atrofier i hud och muskler, kontrakturer i leder och/eller förlamning i den drabbade muskeln eller leden. Vanligast är skador i övre extremitet där skada på brachialplexat är den mest allvarliga skadan då hela armen kan påverkas (Stokes, ). Karpaltunnelsyndrom N. medianus urspringer ifrån nervrötterna från C5 ner till Th. Nerven ligger lateralt om arteria brachialis och n. ulnaris under m. biceps brachii. Vid armbågen korsar nerven bicepssenan för att sedan passera under m. pronator teres djupa fäste. Nerven når handen via karpaltunneln som består av handens åtta karpalben, nio flexorsenor samt det tvärgående karpalligamentet på palmarsidan. Här delas nerven upp i sensoriska grenar, som innerverar digitorum I till III, och motoriska grenar, som innerverar m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis och m. opponens pollicis samt lumbricalerna till digitorum I och II (Cavaletti, Marmiroli, Alberti, Michielon & Tredici, 5). Karpaltunnelsyndrom, som är en skada på n. medianus (Grefberg et al, 7), beskrevs första gången år 85 av Sir James Paget (Aroori & Spence, 8; Brininger, Rogers, Holm, Baker, Li & Goitz, 7; Hui & Wong, 5) och termen användes första gången år 938 av Dr Moersch (Lewis, Mauffrey, Newman, Lambert & Hull, 9). Det är den vanligaste skadan

6 på en nerv till följd av ökat tryck på nerven (Carlson et al, ; Medina McKeon & Yancosek, 8; Grefberg et al, 7) och det är troligen också den vanligaste sportrelaterade nervskadan (Cavaletti et al, 5). Skadan uppkommer då till följd av en överansträngning av handleden och ses hos idrotter såsom golf, handboll, tennis, basket, cykling, klättring och rodd (Cavaletti et al, 5). En studie visar att 3% av elitutövande rullstolsbasketspelare har utvecklat karpaltunnelsyndrom till följd av sin idrott (Toth, McNeil & Feasby, 5). Symtomen vid karpaltunnelsyndrom yttrar sig som smärta och parestesier, i form av stickningar och domningar, i n. medianus utbredningsområde i handen (Michlovitz, ). Stickningar och domningar är primära symtom vid nervskador emedan smärta, svaghet i muskulatur och klumpighet är sekundära symtom (Hui & Wong, 5). Det är inte ovanligt att patienterna vaknar på nätterna på grund av parestesin, stickningarna gör att de vaknar och de får då skaka på den drabbade handen för att minska på symtomen. (Michlovitz, ). Vid graviditetsrelaterad karpaltunnelsyndrom är det vanligt med bilaterala symtom (Aroori & Spence, 8). Skadan kan delas in i tre olika stadier beroende på symtomens svårighetsgrad. Vid mild karpaltunnelsyndrom vaknar patienterna av sina symtom och de kan uppleva stickningar i handen. Vid måttlig skada får patienten kvarvarande symtom under dagen och de kan beskriva att de har börjat tappa saker till följd av påverkan på de motoriska nervgrenarna. Vid svår karpaltunnelsyndrom har patienterna utvecklat en hypotrofi alternativt en atrofi av thenarmuskulaturen och även känseln i handen är påverkad (Alfonso et al, ). Just muskelatrofi av thenarmuskulaturen är en absolut indikation för operation av karpaltunnelsyndrom och vid svåra symtom är operation den enda behandlingsmetod som lättar på besvären (Aroori & Spence, 8). Den bakomliggande orsaken till karpaltunnelsyndrom är fortfarande okänd. Det finns flera teorier där de mest populära inkluderar hypoteser om mekanisk kompression, mikrovaskulär insufficiens samt skada till följd av upprepade vibrationer (Aroori & Spence, 8). Den mekaniska kompressionen tror forskarna beror på antingen ökad vätska i området eller ökat tryck från omkringliggande strukturer (Werner & Andary, ). Den vanligaste konservativa behandlingen som rapporteras vid karpaltunnelsyndrom är behandling med skena/ortos eller antiinflammatoriska läkemedel (Huisstede, Hoogvliet, 5

7 Randsdorp, Glerum, van Middelkoop & Koes, ). En annan vanlig behandlingsmetod för karpaltunnelsyndrom är aktivitetsmodifiering (Seradge, Parker, Baer, Mayfield & Schall, ). Tarsaltunnelsyndrom N. ischiadicus har sitt ursprung från nervrötterna L ner till S3 och vid fossa poplitea delar denna nerv upp sig i två grenar, n. tibialis och n. peroneus communis. N. tibialis ligger medialt under m. gastrocnemius och passerar medialt om akillessenan. Nerven ligger här väldigt nära huden och fortsätter ner under retinaculum musculorum flexorum, den struktur som bildar taket till tarsaltunneln och som är belägen vid den mediala malleolen (McCrory, Bell & Bradshaw, ). Talus och calcaneus utgör resterande delar av tarsaltunnelns väggar (Williams & Robinson, 9) och förutom n. tibialis passerar även blodkärl och senorna till m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, och m. flexor hallucis longus. Dessa strukturer passerar dock tarsaltunneln i egna fascior som skiljer sig från fascian till nerven och dess distala grenar (McCrory et al, ). Vid tarsaltunneln delar nerven upp sig i en medial och en lateral plantargren samt en medial calcaneusgren som går ner i foten (Williams & Robinson, 9). Tarsaltunnelsyndrom, som är en skada till följd av ökat tryck på n. tibialis vid tarsaltunneln, beskrevs första gången år 93 men fick sitt namn först år 96. Det är en ovanlig åkomma som främst drabbar vuxna (Williams & Robinson, 9) men det är också en åkomma som ofta underdiagnostiseras (Franson & Baravarian, 6). Utrymmet i tarsaltunneln är väldigt litet vilket innebär att den endast krävs små förändringar som till exempel en inflammation i området för att nerven skall påverkas (Jackson & Haglund, 99). En kompression av nerven kan till exempel ske till följd av lokal ischemi, tenosynoviter samt tumörer på nerven. Det kan även bli skador som en konsekvens till en ökad pronation eller multipla ligamentskador (Stull & Hunter, 996). En studie visar dock på att man kan hitta den bakomliggande orsaken till tarsaltunnelsyndromet vid 6-8% av alla gånger en patient uppvisar symtomen (Franson & Baravarian, 6). Symtomen yttrar sig vanligtvis som en brännande smärta eller parestesier under hälen eller i foten och kan ibland misstolkas som plantar fasciit (McCrory et al, ; Cavaletti et al, 5). Patienten kan ha parestesier i tårna och ibland påvisar de sensoriska nedsättningar i 6

8 nervens utbredningsområde. Motorisk nedsättning däremot är ovanligt (Stull & Hunter, 996). Smärtan förvärras av aktivitet och lindras vid vila medan parestesin kan orsaka sömnstörningar (Williams & Robinson, 9). Tarsaltunnelsyndom skiljer sig från karpaltunnelsyndrom på så sätt att symtomen oftast är unilaterala samt att patienterna svarar annorlunda på behandlingen (Stull & Hunter, 996; Franson & Baravarian, 6). Om patienten beskriver bilaterala symtom bör klinikern undersöka så att det inte finns en bakomliggande systemsjukdom som orsakar patientens besvär (Williams & Robinson, 9). Vid tarsaltunnelsyndrom används oftast en kombination av flera olika metoder, bland annat används tejpning, ortoser, vila och kortisoninjektioner, där syftet är att behandla smärtan och den biomekaniska felställningen som man tror är orsaken till patientens besvär (Alshami, Souvlis & Coppieters, 8; McCrory et al, ). Neurodynamisk behandling Redan under sent 8-tal diskuterade forskare metoder att töja på nerverna. Termen neurodynamik däremot myntades av Shacklock år 995 där han inkluderade nervernas patofysiologiska och patomekaniska aspekter i den mekaniska behandlingen (Kostopoulus, ). Neurodynamik är en behandlingsmetod där man antingen sätter nerven på sträck ( tension ) eller låter den glida ( gliding eller sliding ) genom att sträcka nerven över en led samtidigt som den slackas över en annan (Oskay, Meriç, Kirdi, Firat, Ayhan & Leblebicioğlu, ). Syftet med behandlingen är att försöka få nerven att röra sig på sig genom en hel rörelsebana eftersom det vid nervskador kan uppstå adherenser som förhindrar nervens rörlighet (Medina McKeon & Yancosek, 8). Studier har visat att n. medianus kan glida 7.3mm vid full flexion och extension av armbågen (Oskay et al, ). Forskarna tror att behandlingen kan ge nerven en ökad syresättning i det skadade området vilket bidrar till minskning av den ischemiska smärta som har uppstått (Medina McKeon & Yancosek, 8). Ett fåtal studier på enskilda patienter har visat på positiva effekter av behandlingsmetoden för tarsaltunnelsyndrom (Alshami et al, 8). Vid behandlingen av karpaltunnelsyndrom är effekten dåligt dokumenterad och fler studier behövs men den tycks ha en viss positiv effekt (Carlson et al, ). 7

9 Akupunktur Akupunktur härstammar från den traditionella kinesiska medicinen och innebär att patienten får tunna vassa nålar instuckna på olika punkter på kroppen (Carlsson, ). Syftet med metoden var att återinföra den balans som patienten hade i kroppen innan han eller hon blev sjuk (Linde, Allais, Brinkhaus, Manheimer, Vickers & White, 9). Metoden började användas år 98 inom svensk sjukvård och den används idag både för att behandla långvarig smärta och muskuloskeletala besvär (Carlsson, ). Metoden används bland annat till att behandla huvudvärk (Linde et al, 9) och det finns forskning som stödjer akupunktur för behandling av gonartros samt nack- och ländryggssmärta (Stener-Victorin, ). Ibland används akupunktur för symtomatisk behandling av besvären vid karpaltunnelsyndrom (Sim, Shin, Lee, Jung, Lee & Ernst, ). Patienten behandlas vanligen mellan åtta till tolv gånger och patienterna känner oftast lindring efter fyra till sex behandlingstillfällen. Ett behandlingstillfälle tar mellan tjugo till trettio minuter och individualiseras efter patientens behov (Carlsson, ). Akupunktur har visat sig kunna vara ett behandlingsalternativ till karpaltunnelsyndrom. Metoden har nämligen visat sig kunna förbättra patienternas symtom och minska smärtan (Carlson et al, ). Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) TENS är en behandlingsmetod där elektrisk ström förs till kroppen via elektroder som fästs på huden. Dessa impulser sänds med hög frekvens men låg intensitet (Cruccu et al, 7). Studier visar på att metoden minskar smärta samt ökar ATP-nivåerna i cellerna (Naeser, Hahn, Lieberman & Branco, ). Metoden används både vid långvariga och akuta smärttillstånd (Kara et al, ). Både neurologiska besvär och andra symtom behandlas med hjälp av behandlingsmetoden (Dubinsky & Miyasaki, ). TENS har använts sedan 96-talet och utgår ifrån att lindra smärtan enligt gate-controlteorin (Chong & Bajwa, 3) och för att få god effekt vid neurogen smärta måste nerven som behandlas vara tillgänglig nära huden (Cruccu et al, 7). 8

10 Träning Fysisk aktivitet innebär att en kroppsrörelse sker till följd av sammandragning av skelettmuskulaturen vilket leder till en ökad energiförbrukning i kroppen (Statens folkhälsoinstitut, 8; Berglund, 5). Aktiviteten kan utföras med olika intensitetsgrader där ju högre intensitet ger en större påverkan på kroppens olika funktioner. Andningen och blodtrycket ökar, hjärtat slår fortare vilket betyder att vi får en ökad puls samt det bildas mjölksyra i musklerna vid fysiskt arbete. Ett exempel på en sådan aktivitet är promenader i rask takt (Statens folkhälsoinstitut, 8). Fysisk aktivitet kan hjälpa till att behandla personer som lider av långvarig smärta på så sätt att aktiviteten påverkar kroppens olika smärthämmande system. En högintensiv löprunda på 5 minuter motsvarar nämligen cirka mg morfin som injiceras intravenöst. Träning som behandling används även vid exempelvis hjärt och kärlsjukdomar, osteoporos, Parkinsons sjukdom och reumatoid artrit (Statens folkhälsoinstitut, 8). Vad sjukgymnasten kan göra Sjukdomar och skador i rörelseorganen är vår vanligaste orsak till långvarig värk och fysiska handikapp. Nervstrukturerna hjälper till att styra dessa organ och skador på dessa strukturer kan bidra till funktionsnedsättningar. Dessa yttrar sig i försämrad rörlighet, stelhet, parestesier och smärta vilket kan påverka både arbete och den upplevda livskvalitén (Holmström & Moritz, ; Stokes, ). Sjukgymnastens roll blir då att hjälpa patienten att behandla dessa skador genom att minska smärtan och öka rörligheten (Holmström & Moritz, ). Akupunktur, TENS, träning och neurodynamisk behandling är behandlingsmetoder som en sjukgymnast kan använda sig av och de intresserar författaren till denna litteraturöversikt. Dessa metoder valdes därför till denna litteraturöversikt. 9

11 Syfte Syftet med denna litteraturöversikt var att sammanställa behandlingsresultat för följande behandlingsmetoder vid karpal- och tarsaltunnelsyndrom; transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur, träning samt nervmobilisering/neurodynamik. Metod Det material som användes till denna litteraturöversikt var artiklar som hämtades från PubMed, PEDro, the Cochrane Library och Primo Beta. Sökningen utfördes mellan september och november månad år. Artikelsökningen till litteraturöversikten genomfördes med följande sökord; carpal tunnel syndrome och tarsal tunnel syndrome i kombination med acupuncture, conservative treatment, transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS, nerve dynamic, neurodynamic, nerve mobilisation/mobilization, physical therapy, resistance training samt exercise. Sammanlagt resulterade detta i 68 träffar med 9 dubbletter. Resultatet av sökningen presenteras i tabell, för mer specifik sökhistorik se bilaga. Endast en artikel om tarsaltunnelsyndrom inkluderades i översikten, detta trots sökning av relevant litteratur i referenslistan till den artikel som inkluderades. Många artiklar exkluderas på grund av att de beskrev andra behandlingsmetoder än de som undersöktes i detta arbete, till exempel beskriver artiklarna behandlingsmetoder såsom ultraljud, massage och/eller osteopatisk behandling. När det gällde fallet med tarsaltunnelsyndrom så beskrev många av artiklarna så kallade case studies eller också beskrev de en generell hälsmärta eller smärta/nervsymtom i nedre extremitet vilket gjorde att artiklarna exkluderades på grund av att de inte var tillräckligt specifika. Inklusionskriterier: Studier där deltagarna lider av karpaltunnelsyndrom eller tarsaltunnelsyndrom som ej är en konsekvens av annan sjukdom eller tillstånd (till exempel diabetes, graviditet eller reumatiska sjukdomar) Studier där valda behandlingsmetoder och vald diagnos ingår Exklusionskriterier: Studier som är gjorda på djur Studier där det förekommer medicinering i behandlings- eller kontrollgrupp Studier där behandlingsmetoderna undersöks efter operativa åtgärder (det vill säga rehabilitering efter operation)

12 Studier med skador som har uppkommit på ryggmärgsnivå Artiklar som är skrivna på annat språk än engelska eller svenska Artiklar som ej är vetenskapligt granskade (peer-reviewed) Studier som är äldre än tjugo år Studier där forskarna har undersökt kadaver Artiklar där abstrakt saknas i databasen Artiklar där det inte framgår i vare sig abstrakt och titel vilka behandlingsmetoder och/eller diagnoser som undersökts Artiklar med case studies Tabell Sökning i databaser Databas The Cochrane Library Totalt antal träffar Totalt antal relevanta Totalt antal dubbletter Totalt antal inkluderade Inkluderade Kara et al, Kavlak et al, Naeser et al, PEDro Akalin et al, Baysal et al, 6 Brininger et al, 7 Heebner et al, 8 Horng et al, Kumnerddee et al, Naeser et al, Pinar et al, 5 Yao et al, Primo Beta Akalin et al, Baysal et al, 6 Brininger et al, 7 Heebner et al, 8 Horng et al, Kara et al, Kavlak et al, Naeser et al, Napadow et al, 7 Pinar et al, 5 Schmid et al, Tal-Akabi et al, Thomas et al, 993 PubMed Akalin et al,

13 Baysal et al, 6 Brininger et al, 7 Casale et al, Heebner et al, 8 Horng et al, Kara et al, Kavlak et al, Kumnerddee et al, Naeser et al, Napadow et al, 7 Pinar et al, 5 Schmid et al, Tal-Akabi et al, Totalt Etiska överväganden Då detta var en litteraturöversikt där varje artikel presenterades separat sågs inga etiska dilemman som behövde tas hänsyn till. Alla artiklar som mötte inklusions- och exklusionskriterierna för litteraturöversikten inkluderades och därmed fanns det inga artiklar som exkluderades utefter sina resultat.

14 Resultat Akupunktur vid karpaltunnelsyndrom Utifrån de sökningar som gjordes kunde tre artiklar inkluderas i denna litteraturöversikt. Artiklarna berör akupunkturbehandling för patienter med karpaltunnelsyndrom och redovisas i tabell. Två av dessa artiklar visar på ett positivt resultat av behandlingen i form av smärtlindring eller en förbättring av greppstyrkan. Den tredje artikeln fann ej någon signifikant skillnad mellan traditionell akupunktur och placeboakupunktur. Båda grupperna i denna artikel visade dock på en minskning av sina symtom efter tre månader. Tabell Akupunktur Författare Försökspersoner Intervention Resultat Kumnderddee et al, 6 patienter med Nattskena/ortos eller Gruppen som fick akupunktur karpaltunnelsyndrom delades in akupunktur uppvisade en ökad i två interventionsgrupper smärtlindring jämfört med gruppen som behandlades med nattskena. Mellan övriga variabler fanns det ej någon signifikant skillnad. Napadow et al, 7 5 försökspersoner där tretton Akupunktur med MR- Det skedde en kortikal personer var patienter med undersökning plasticitet och en förbättring av karpaltunnelsyndrom och tolv greppstyrka vid personer var friska vuxna akupunkturbehandling hos patienterna med karpaltunnelsyndrom. Yao et al, patienter med Akupunktur eller Under studiens gång hoppade karpaltunnelsyndrom delades in placeboakupunktur sju patienter av. Av de i en kontrollgrupp och en resterande 3 patienterna interventionsgrupp uppvisades en signifikant minskning av symtom efter tre månader i båda grupperna. Övriga variabler påvisade ej någon signifikant skillnad mellan grupperna. Neurodynamisk behandling vid karpaltunnelsyndrom Här inkluderades nio artiklar, dock var den neurodynamiska behandlingen en kombinationsbehandling i åtta av artiklarna och redovisas därför i en egen tabell, se tabell. I den artikel som jämför neurodynamisk behandling med mobilisering av karpalbenen vid karpaltunnelsyndrom uppvisade båda de grupper som fick behandling en förbättring jämfört 3

15 med kontrollgruppen som inte fick någon behandling. För att se vilka de signifikanta förbättringar var som påvisades efter behandlingen se tabell 3. Tabell 3 Neurodynamisk behandling Författare Försökspersoner Intervention Resultat Tal-Akabi et al, patienter diagnostiserade Mobilisering av karpalbenen, Båda interventionsgrupperna med karpaltunnelsyndrom neurodynamisk mobilisering uppvisade signifikanta delades in i två eller ingen behandling förbättringar i förhållande till interventionsgrupper och en smärtupplevelse, kontrollgrupp handledsrörlighet och resultat vid nervsträcktest av n. medianus. Endast tre patienter från interventionsgrupperna valde att fortsätta till operation medan sex patienter i kontrollgruppen opererades för sina symtom. Kombinationsbehandling för karpal- och tarsaltunnelsyndrom Den vanligaste kombinationen som används i de artiklar som inkluderades i denna översikt bestod av sen- och nervglidningsövningar eller neurodynamisk behandling i kombination med skena/ortos. Dessa utvärderades sedan i jämförelse med behandling såsom ultraljud, paraffinbehandling, skena/ortos eller träning. Tabell Kombinationsbehandling Författare Försökspersoner Intervention Resultat Akalin et al, 8 patienter med Skena/ortos + sen- och Båda grupperna visade på en karpaltunnelsyndrom uppdelade nervglidningsövningar för signifikant förbättring av alla de i en interventionsgrupp och en interventionsgruppen parametrar som undersöktes kontrollgrupp förutom tvåpunktsdiskrimination där skillnaden ej var signifikant för grupp (endast skena/ortos). Interventionsgruppen visade på något bättre resultat jämfört med kontrollgruppen, denna förbättring var dock endast signifikant för nypstyrka ( pinch strenght ) Baysal et al, 6 8 kvinnor med Skena/ortos + Alla tre grupperna förbättrade karpaltunnelsyndrom delades ultraljudsbehandling + sen- och sina resultat och fick en upp i tre olika nervglidningsövningar, smärtminskning. Dessa resultat behandlingsgrupper skena/ortos + ultraljud och gällde Tinel och Phalens test

16 skena/ortos + sen- och nervglidningsövningar samt grepp- och nypstyrka ( pinch strenght). Den enda variabel som saknade en signifikant förbättring var mätningen av tvåpunktsdiskrimination. Brininger et al, 7 6 patienter med karpaltunnelsyndrom delades in i fyra olika grupper Två olika sorters skenor med eller utan kombinationen senoch nervglidningsövningar Alla fyra grupperna förbättrade sina resultat. Resultaten som utvärderades var symtombilden samt den funktionella statusen i handen. Författarna kunde inte se någon skillnad mellan behandling med nervglidningsövningar eller behandling utan dem, däremot fanns det en signifikant skillnad beroende på vilken typ av skena/ortos som patienterna fick. Heebner et al, 8 6 patienter med karpaltunnelsyndrom delades upp en interventionsgrupp och en kontrollgrupp Skena/ortos samt neurodynamiska övningar för interventionsgruppen Kontrollgruppen hade signifikant bättre funktion efter behandling vid halvårsuppföljningen. Övriga variabler saknade signifikanta skillnader. Horng et al, 6 patienter med karpaltunnelsyndrom delades in i tre grupper. 53 patienter genomförde studien. Paraffinbehandling, skena/ortos samt en senglidningsövning; paraffinbehandling, skena/ortos och nervglidningsövning; paraffinbehandling och skena/ortos Vid uppföljningen saknades det signifikanta skillnader i den fysiska undersökningen. Alla tre grupper hade dock en signifikant förbättring av funktion utifrån de utvärderingsinstrument som användes. Kavlak et al, 8 patienter med tarsaltunnelsyndrom delades in i en kontrollgrupp och en interventionsgrupp Träningsprogram med bland annat stretchning och styrketräning delades ut till båda grupperna. Interventionsgruppen fick även Det fanns en signifikant förbättring av den sensoriska förmågan samt av Tinels test hos interventionsgruppen efter behandling. nervmobiliseringsövningar Pinar et al, 5 6 kvinnor med karpaltunnelsyndrom delades in i en kontrollgrupp och en interventionsgrupp Skena/ortos och aktivitetsmodifiering för båda grupperna samt nervglidningsövningar för interventionsgruppen Båda grupperna uppvisade en signifikant förbättring i förhållande till smärta samt nyp- och greppstyrka. Skillnaden i greppstyrka var signifikant en ökad förbättring i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Övriga variabler saknade signifikanta skillnader. Schmid el al, patienter med mild till Interventionsgruppen fick sen- Båda grupperna hade 5

17 måttlig karpaltunnelsyndrom delades in i två grupper och nervglidningsövningar och kontrollgruppen behandlades med skena/ortos signifikanta förbättringar av funktion samt minskning av symtom efter en veckas behandling. Transkutan elektrisk nervstimulering Sökningen resulterade i tre artiklar där alla tre artiklar redovisas separat i tabell 5. Dessa artiklar tyder på att behandling med TENS ger en förbättring i form av smärtminskning och ökad motorisk och sensorisk funktion. Denna förbättring var dock inte signifikant i alla tre studier. Tabell 5 TENS Författare Försökspersoner Intervention Resultat Casale et al, patienter med TENS eller laser Gruppen som fick karpaltunnelsyndrom delades in laserbehandling hade en i två olika interventionsgrupper signifikant minskning av smärta mätt med VAS. Gruppen som fick TENS hade även de en acceptabel smärtminskning, denna var dock inte signifikant. De motoriska och sensoriska testen förbättrades signifikant i lasergruppen men inte i gruppen som fick TENS. Kara et al, kvinnor med TENS eller sham med en Den grupp som fick TENS karpaltunnelsyndrom delades in funktionell MR-undersökning uppvisade en kortikal aktivitet i en interventionsgrupp samt en efter -5 minuters behandling kontrollgrupp som ej gick att återfinna i shamgruppen. Naeser et al, patienter med TENS eller sham De personer som uppvisade en karpaltunnelsyndrom minskning av smärta med över randomiserades till riktig eller 5% i shamgruppen plockades sham - behandling bort från den statistiska beräkningen av de olika variablerna i studien. Utifrån de som var kvar uppvisades ingen skillnad före och efter behandling. De som fick en riktig behandling förbättrade sina resultat vid Tinel och Phalens test samt vid undersökning av den sensoriska förmågan. 6

18 Träning Sökningen på exercise och resistance training resulterade i sju artiklar som inkluderades i litteraturöversikten. Av dessa bestod en av artiklarna av ren styrketräning, flexibilitetsträning samt cirkulationsträning och presenteras i tabell 6. Resultatet i artikeln visar på en minskning av symtomen, denna minskning var dock ej signifikant. De övriga artiklarna utvärderade kombinationsbehandlingar ihop med neurodynamisk behandling och redovisas därför i tabell. De studier som finns inkluderade i tabellen är studierna gjorda av Kavlak et al, Schmid et al, Akalin et al, Tal-Akabi et al, Baysal et al samt studien av Brininger et al. Tabell 6 Träning Författare Försökspersoner Intervention Resultat Thomas et al, 993 personer deltog i studien och Interventionsgruppen fick ett Skillnaden mellan grupperna dessa delades in i en träningsprogram med nio vid mätningen av n. medianus interventionsgrupp och en övningar för rörlighet, styrka förmåga att skicka nervimpulser kontrollgrupp. Deltagarna i och cirkulation i övre extremitet var inte signifikant. kontrollgruppen hade inga Greppstyrkan var signifikant nyligen rapporterade problem och den var konstant i med smärta i händer, handleder interventionsgruppen medan eller underarmar. kontrollgruppen minskade sin Interventionsgruppen däremot greppstyrka. hade symtom som tyder på Interventionsgruppen upplevde karpaltunnelsyndrom en minskning av sina symtom, denna minskning var dock ej signifikant 7

19 Diskussion Metoddiskussion Denna litteraturöversikt har både styrkor och svagheter i sitt utförande och innehåll. En av dessa styrkor är att den presenterar en överskådlig sammanfattning av sexton artiklar som är publicerade under de senaste tjugo åren. Något som kan diskuteras om det är en svaghet eller ej med översikten är just antalet artiklar. Författaren ansåg att sexton artiklar var ett antal som kändes hanterbart och därför användes de inklusion- och exklusionskriterier som är beskrivna i metoden. Detta resulterade i att tusentals artiklar exkluderades. Många utav dessa artiklar exkluderades till följd av att det saknades abstrakt i databaserna. Författaren valde att exkludera dessa artiklar om inte titeln tydde på att artikeln var relevant för litteraturöversikten eftersom det handlade om en kostnadsfråga. Artiklarna där abstrakten saknades och exkluderades var artiklar som var tvungna att beställas genom universitetsbiblioteket och om det då inte stod uttryckligt i titeln vad artikeln handlade om så exkluderades den. Detta gällde till exempel artiklar där det kunde stå neck and arm pain eller liknande. I och med detta kan en del relevant litteratur ha sållats bort utan att författaren har gjort en ordentlig granskning av alla de artiklar som finns publicerade. En svaghet är det låga antalet databaser som användes. Dock ansåg författaren att hon inte hade kapacitet att hantera fler sökningar efter genomgången av de databaser som finns med i detta arbete. En sökning i fler databaser kan ha resulterat i fler artiklar till sammanställningen och en sökning utan språkbegränsning kunde också ha lett till fler artiklar. Eftersom författaren inte behärskar vare sig turkiska, persiska eller kinesiska så valde författaren att begränsa sökningarna till de två språk som författaren förstår även om det är skrivit med vetenskapliga termer. En av anledningarna till att författaren valde att bara inkludera de artiklar som är publicerade under de senaste tjugo åren är det faktum att författaren tidigt under arbetets gång fick en uppfattning om att forskare innan år 99 inte forskade på så många andra behandlingsmetoder än operation och behandling med olika läkemedelstyper vid perifera nervskador. En annan bidragande faktor till valet av tidsintervall är att behandlingsmetoden neurodynamik är en relativt ny metod, den beskrevs med denna term först år 995 (Kostopoulos, ). Författaren ansåg då att tidsintervallet på tjugo år var tillräckligt för att få fram den senaste forskningen men att ändå kunna belysa tidigare studier för att få ett nyanserat resultat. Ny forskning behöver ju inte nödvändigtvis betyda att den är bättre än vad 8

20 som tidigare har kommit fram av andras studier. Detta tidsintervall kan dock ha resulterat i ett bortfall av artiklar som eventuellt beskriver behandlingsmetoderna och deras resultat mer omfattande. Vid vissa sökningar på tarsaltunnelsyndrom resulterade sökningen i artiklar som beskrev behandling av karpaltunnelsyndrom. Dessa artiklar inkluderades i resultatet om de mötte inklusionskriterierna. Många sökningar, framförallt sökningar på tarsaltunnelsyndrom, resulterade i reviewartiklar. Dessvärre beskriver dessa inte behandling utan snarare är det sammanfattningar av syndromet och man diagnostiserar besvären vilket medför att dessa inte inkluderades i resultatet. Evidensen för de artiklar som användes i detta examensarbete har inte granskats. Detta är en svaghet med uppsatsen om resultatet skall kunna implementeras kliniskt. Däremot diskuterar författaren till detta arbete artiklarnas reliabilitet och validitet utifrån deras upplägg, se nedan. En av artiklarna som beskriver behandling med akupunktur är artikeln skriven av Kumnerddee och Kaewtong (). Där beskriver författarna noggrant urvalet av deltagarna till studien där de är väldigt tydliga med vilka som inkluderades samt exkluderades. Patienterna informerades om studiens innehåll och om för- och nackdelar med de olika behandlingsmetoderna innan de randomiserades till en av två olika interventionsgrupper. På så sätt var de inte blinda till vilken behandling som utfördes. Inte heller den kliniker som utförde akupunkturbehandlingen eller den person som var ansvarig för utdelningen av skenan/ortosen var omedvetna om vilken patient som fick vilken behandling. Båda patientgrupperna utvärderades dock med samma utvärderingsinstrument, instrument som anses ha god evidens för karpaltunnelsyndrom, och artikeln anses av författaren därför ha en god validitet och reliabilitet. Napadow et al (7) undersökte också akupunktur som behandlingsmetod för karpaltunnelsyndrom, detta i kombination med magnetkameraundersökning. Metoden till denna studie är väl utförd liksom resultatet som är beskrivet utifrån de olika variabler som undersöktes. Författarna till denna studie undersökte dock inte primärt akupunkturens effekt på symtomen vid karpaltunnelsyndrom utan syftet med studien var att se om behandlingen orsakade någon kortikal aktivitet. Författaren till denna litteraturöversikt anser därmed att denna artikel har en god reliabilitet och validitet då forskarna är tydliga med vad de vill 9

21 undersöka och hur de har gått tillväga. Den tredje artikeln som beskriver akupunktur anses även den av författaren vara reliabel och ha god validitet. Yao et al () beskriver noggrant sin metod där de har valt ut utvärderingsinstrument med god evidens och samma instrument användes för att utvärdera både grupperna. Tal-Akabi och Rushton () undersökte inte bara de fysiska symtomen vid karpaltunnelsyndrom utan deltagarna fick även skatta sin egen funktion. De diskuterar anledningen till att ett elektrodiagnostiskt test inte utfördes men det som författaren till denna litteraturöversikt saknar i studien är en undersökning av eventuell sensorisk och motorisk nedsättning i nervens utbredningsområde. Sådana tester skulle kunna stärka validiteten i studien. En studie där den motoriska och sensoriska förmågan är en del av undersökningen och utvärderingen är studien gjord av Akalin et al (). De presenterar en välbeskriven metod och ett resultat som reflekterar det svar de ville ta reda på med sitt syfte för studien vilket gör att författaren till denna litteraturöversikt ser studien som valid och reliabel. Baysal, Altay, Ozcan, Ertem, Yologlu & Kayhan (6) valde att dela in sina deltagare i tre olika interventionsgrupper. Dessa deltagare utvärderades sedan utifrån funktion och upplevelse av symtom vilket är väl beskrivet i artikelns metoddel. Resultatet i studien redovisas med jämförelser mellan grupperna, vilket var studiens syfte, vilket i sin tur gör att författaren anser att denna studie har god validitet och reliabilitet. I Brininger et als studie från 7 undersöks kombinationsbehandlingar med skena/ortos. Studien anses av denna litteraturöversikts författare vara valid och reliabel då artikelförfattarna beskriver en metod som enkelt går att återskapa och deras resultat uppfyller syftet med studien. Heebner och Roddey uppfyllde syftet med sin studie på så sätt att de med sin metod lyckades ta reda på att neurodynamisk behandling inte gav en ökad symtomlindring jämfört med standardbehandling för karpaltunnelsyndrom. Författaren anser att de använde bra utvärderingsinstrument men att det saknades utvärdering av patienternas sensoriska och

22 motoriska förmåga. Detta hade enligt författaren lyft validiteten för studien. Författaren anser att Horng et al () har skrivit en artikel med god validitet och reliabilitet. Deras syfte var att undersöka effekten av sen- och nervglidningsövningar i kombination med andra behandlingsmetoder och detta har de utvärderat på ett bra sätt. Ett plus till författarna är att de valde att undersöka deltagarnas quality of life vilket inte undersöks i någon av de andra artiklarna representerade i tabell. Den enda inkluderade artikel i denna översikt som beskriver behandling av tarsaltunnelsyndrom har en väl beskriven metod. Kavlak och Uygur har skrivit en bra artikel utifrån validitet- och reliabilitetsperspektivet och behandlingen visar på ett resultat som uppfyller deras syfte med studien. Även Pinar, Enhos, Ada och Güngör (5) samt Schmid, Elliott, Strudwick, Little och Coppieters () studies visar på god validitet och reliabilitet även om författaren hade tyckt att det hade varit intressant om de hade utfört sina studier utan kombinationsbehandlingar. Kara et al () presenterar en artikel som författaren till denna litteraturöversikt anser ha god validitet och reliabilitet. Författarna har beskrivit utförligt vilka instrument som använder för utvärdering v behandlingen och detta motiveras även utifrån vetenskapliga belägg. I studien gjord av Naeser et al () valde författarna att exkludera de deltagare i shamgruppen som uppvisade en smärtlindring som ökat med 5% under studiens lopp. Detta hävdar författarna berodde på en placeboeffekt och dessa deltagare räknades därför inte med i den statistiska analysen av behandlingsresultatet. I och med detta anser författaren att denna artikel inte är särskilt valid och reliabel eftersom författarna selekterar behandlingsresultaten utifrån det de förväntar sig ska ske vid behandlingen. Författaren till denna litteraturöversikt anser inte att Thomas et als (993) studie har en god evidensstyrka. I abstraktet beskrivs deltagarna som patienter med karpaltunnelsyndrom men i metoddelens beskrivning av deltagarna står det endast att de valdes ut på grund av att de hade problem med smärta i hand, handled eller arm. Artikelförfattarna utgår ifrån att patienter med karpaltunnelsyndrom skall ha en nedsatt hastighet i sina nervimpulser och test av detta utförs som enda utvärderingsinstrument för diagnostisering av syndromet. Deltagarnas resultat

23 utvärderas även utifrån greppstyrka och deras subjektiva upplevelse av sin komfort. Det är med andra ord oklart om deltagarna hade karpaltunnelsyndrom eller ej eftersom det enda symtom som beskrivs i studien är smärta. Resultatdiskussion Utifrån de artiklar som inkluderades är författarens uppfattning att det inte finns några enkla svar på vilken behandlingsmetod som skall användas i den kliniska verksamheten. Studierna visar både på positiva och negativa resultat för de behandlingsmetoder som studerats. Akupunktur tycks vara en behandlingsmetod som har ett positivt resultat på minskningen av patienternas symtom. Patienterna i Kumnerddee och Kaewtongs studie från år visade på att behandling med elektroakupunktur kunde minska smärtan vid karpaltunnelsyndrom. Författarna till den studien hävdade dock att behandling med skena tycks vara att föredra om patienterna uppvisade andra symtom än smärta men att det behövs studier med uppföljning under en längre tid för att styrka detta påstående (Kumnerddee & Kaewtong, ). Även Yao et als studie från år uppvisade en förbättring av symtomen vid kronisk karpaltunnelsyndrom, dock kunde de inte påvisa att traditionell akupunktur var mer effektiv än placeboakupunktur (Yao et al, ). Denna symtomförbättring tycks sedan tyda på att det finns ett samband med patientens lindring och den aktivitet som sker i hjärnan. Napadow et als studie från år 7 visar nämligen på att det sker en kortikal plasticitet hos patienter med karpaltunnelsyndrom som behandlas med akupunktur. När det gäller ren neurodynamisk behandling tyder Tal-Akabi och Rushtons studie på att mobilisering av karpalbenen är en bättre behandlingsmetod än den neurodynamiska behandlingen. Författarna påpekar dock att de har ett lågt antal deltagare i studien och att det eventuellt kan ha funnits en placeboeffekt som påverkade resultatet. De ser gärna att fler studier utförs och att de olika grupperna har ett högre antal deltagare (Tal-Akabi & Rushton, ). I Akalin et als studie från år var resultatet något bättre i den grupp som fick neurodynamisk behandling i kombination med annan behandling jämfört med kontrollgruppen. Författarna till studien anser därför att den behandlingskombination som utfördes är ett alternativ som bör testat innan operativa åtgärder utförs vid karpaltunnelsyndrom. Deras studie visade nämligen att endast 7.8% av patienterna

24 fortfarande hade symtom vid uppföljningen efter behandling (Akalin et al, ). I denna studie använde författarna sig av en neurodynamisk behandlingsmetod som går ut på att sträcka n. medianus via sex olika handpositioner. Samma utförande använde även Baysal et al i sin studie och där kunde de konstatera att alla de tre grupper de undersökte blev signifikant bättre av behandlingen. Författarna diskuterar det faktum att det inte finns någon konsensus kring behandling av karpaltunnelsyndrom men att en kombination av de testade behandlingsmetoderna är att föredra vid den konservativa behandlingen (Baysal et al, 6). Även Brininger et al, Heebner et al, Horng et al och Pinar et al har använt sig av samma utförande av neurodynamisk behandling i kombination med andra behandlingsmetoder. I Brininger et als såg författarna att det fanns en signifikant skillnad mellan gruppernas resultat beroende på vilken typ av skena som användes, dock fann författarna ingen skillnad mellan de grupper som fick övningar och de som inte fick det. De konstaterade även att det inte har utförts någon uppföljning med en längre tid efter sista behandlingstillfället vilket författarna anser relevant för framtida forskning (Brininger et al, 7). Heebner och Roddey hade ett uppföljningstillfälle efter sex månader men de tror istället att dålig compliance i interventionsgruppen kan vara en av orsakerna till att kontrollgruppen hade bättre resultat än interventionsgruppen som fick den neurodynamiska behandlingen. De tror även att resultatet till viss del beror på att patienterna i båda grupperna uppvisade långvariga symtom som är mer motståndskraftiga mot behandlingen. En annan aspekt som tas upp är att interventionsgruppen enbart fick en genomgång av övningarna vilket kan har påverkat utförandet (Heebner & Roddey, 8). Deltagarna i Horng et als studie fick med sig en broschyr med övningarna, det framgår dock inte i artikeln om de fick genomgång av övningarna mer än en gång. I denna studie såg författarna att det fanns en signifikant skillnad mellan den grupp som utförde senglidningsövningar och den grupp som fick nervglidningsövningar där senglidningarna gav bättre resultat i förhållande till funktion och upplevd livskvalité. De diskuterar dock det faktum att deltagarna inte ombads att skriva dagbok över sin träning vilket innebär att författarna inte hade någon uppfattning om hur noggranna deltagarna hade varit med utförandet av sin hemträning (Horng et al, ). Pinar et al använde sig även de av samma variant i den neurodynamiska behandlingen. i deras studie såg författare en snabbare läkningsprocess i interventionsgruppen, dock var utvärderingen för denna process inte signifikant. Författarna menar dock på att nervglidningsövningar kan ha en betydelsefull roll vid den konservativa behandlingen av karpaltunnelsyndrom (Pinar et al, 5). 3

25 När Schmid et al genomförde sin studie använde de sig av en annan typ av neurodynamiska övningar än de övriga forskarna som presenteras i denna översikt. Dessa övningar är baserade på kunskapen om nervens biomekanik. Författarna tror att den förbättring som patienterna visade upp efter en vecka reflekterade en minskad svullnad intraneuralt i karpaltunneln och att denna förbättring sker oavsett vilken av behandlingsmetoderna som används, det vill säga skena/ortos eller sen- och nervglidningsövningar (Schmid et al, ). I Kavlak och Uygurs studie undersöks behandling för tarsaltunnelsyndrom och denna studie är den enda studien författaren inkluderade i denna litteraturöversikt. Detta innebär att artikelförfattarna inte har använt sig av samma nervmobiliseringsteknik som den teknik som används vid karpaltunnelsyndrom. Deras resultat visade dock att nervmobiliseringen förbättrade resultaten vid Tinels test och tvåpunktsdiskrimination, men att det i övrigt saknades det skillnader mellan variablerna i de båda grupperna. Författarnas konklusion är att nervmobilliseringsövningar kan hjälpa till vid behandling av tarsaltunnelsyndrom men att det behövs mer forskning (Kavlak & Uygur, ). Då författaren till denna översikt inte har hittat fler artiklar som möter inklusions- och exklusionskriterierna och som beskriver behandling för tarsaltunnelsyndrom anser författaren att denna typ av behandling kan vara värd att pröva på om man som kliniker får chansen att träffa på en patient med dessa besvär. Alla dessa studier har använt sig av olika typer av neurodynamisk behandling i kombination med en uppsjö av olika behandlingsmetoder. Detta gör att en eventuell jämförelse av studierna blir komplicerad då metoden är beskriven olika i varje enskild artikel. En av anledningarna till att studierna visar så olika resultat tror författaren kan vara det faktum att de har använt sig av olika typer av neurodynamiska övningar och att patienterna kanske inte riktigt har förstått hur de ska utföra dem. Ett exempel på detta är Heebner och Roddeys studie där deltagarna enbart fick en genomgång av övningarna. Författaren själv skulle dock inte använda sig utav samma varianter som utfördes i samtliga artiklar om neurodynamisk behandling vid karpaltunnelsyndrom utan hon skulle istället använda sig av den metod som beskrivs av Oskay et al där de använder sig av tensioners och sliders (). Detta för att utifrån ett biomekaniskt perspektiv kunna få en glidning av nerven (n. medianus) genom hela dess rörelsebana liknande den behandling Kavlak och Uygur använde för att behandla tarsaltunnelsyndrom.

26 Casale et al diskuterar hur effekten av behandlingen med laser kan påverkas beroende på ljusenergimängden som används. Till skillnad från lasern så anser artikelförfattarna att TENS enbart behandlar smärtan och inte symtomen som patienterna har vid karpaltunnelsyndrom (Casale et al, ). Deras studie tyder med andra ord på att laser bör användas om man som kliniker har tillgång till tekniken. Några som däremot tror på TENS och dess effekter är Kara et al. Deras studie visade på att MR-undersökningen kunde visa på att det fanns en minskning av de signaler som går till hjärnans olika smärtcentrum vilket stämmer överens med Napadow et als studie där akupunkturens effekt på karpaltunnelsyndrom undersöktes. Detta är enligt författarna den första studien som utförts inom detta område vilket innebär att fler studier behövs (Kara et al, ). Några som ytterligare rekommenderar TENS som behandlingsmetod är Naeser et al. De plockade visserligen bort tre patienter ur den statistiska analysen eftersom dessa uppvisade det som författarna menade på var en placeboeffekt vilket gör att evidensnivån på artikeln kan diskuteras. Författarna rekommenderar dock att fler studier utförs med större patientgrupper, de menar på att TENS är ett bra behandlingsalternativ till operation vid karpaltunnelsyndrom och bör därför användas då studien visade på positiva resultat (Naeser et al, ). Endast en artikel som enbart använde träning, i form av styrketräning och cirkulationsträning, inkluderades i detta arbete. Författarna till studien tyckte inte att de fann någon evidens för att behandlingsmetoden fungerade annat än för att bibehålla greppstyrkan, men de utvärderar heller inte händernas funktion utan nöjer sig med att mäta deltagarnas subjektiva upplevelse av behandlingen samt nervernas fortledningshastighet. Varken exercise eller physical therapy resulterade i några ytterligare studier där träning i form av fysisk aktivitet användes vilket skulle kunna tyda på att denna typ av behandling inte används vid behandling av denna typ av skador. En reviewartikel skriven av Carlson et al nämner dock en studie där yoga används som behandlingsform vid karpaltunnelsyndrom. I denna studie ses dock yogan som en alternativ behandling och inte som en träningsform. Det som benämns under Exercise är istället mobiliseringsträning i form av sen- och nervglidningsövningar (Carlson et al, ). Utifrån den kunskap som benämns i FYSS angående smärta och hur fysisk aktivitet påverkar de smärthämmande systemen i kroppen (Statens folkhälsoinstitut, 8) så borde ju denna behandlingsform kunna implementeras i behandlingen av karpal- och tarsaltunnelsyndrom. 5