MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

Transkript

1 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

2 Innehåll Att minska läkemedelsrester i naturen är en del av landstingets miljöarbete...1 Läkemedlens påverkan på miljön...2 Så går klassificeringen till...2 Så läser du tabellen...4 Substanser som undantas från klassificering...6 Försiktighetsprincipen...6 Tabell A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning... 7 B Blod och blodbildande organ... 9 C Hjärta och kretslopp D Hud...13 G Urin- och könsorgan samt könshormoner...14 H Systemiska hormonpreparat, exkl könshormoner och insuliner...16 J Antiinfektiva medel för systemiskt bruk...17 L Tumörer och rubbningar i immunsystemet...19 M Rörelseapparaten...21 N Nervsystemet...23 P Antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel...27 R Andningsorganen...28 S Ögon och öron...30 V Övrigt...31 Lästips...33 Ordlista...34 Register...36 Så kan du påverka...52 Råd till patienten...52 Att minska läkemedelsrester i naturen är en del av landstingets miljöarbete Att bidra till minskade miljörisker med läkemedel är en viktig del av Stockholms läns landstings miljöarbete. Enligt Miljöutmaning 2016, det miljöpolitiska programmet för perioden , ska landstinget bland annat bedriva ett hälsofrämjande miljöarbete. Ett förebyggande miljöarbete bidrar till friska invånare i en miljö med frisk luft och rent vatten. Att verka för att sänka halten av de mest miljöbelastande läkemedelssubstanserna i naturen är därför en betydelsefull del av landstingets miljöarbete. I detta arbete ingår att bedöma och klassificera läkemedel efter deras påverkan på miljön. Klassificering sker både av läkemedelssubstansernas miljöfarlighet, det vill säga deras inneboende förmåga att kunna påverka miljön, och av den miljörisk substanserna medför vid användning i nuvarande omfattning. Miljöfarlighetsbedömningen påbörjades år 2003 av Stockholms läns landstings miljöavdelning. Under 2005 utvecklades klassificeringen till att även omfatta en miljöriskbedömning som utförs av Läkemedelsindustriföreningen (Lif). Miljöklassificeringen beaktas vid val av preparat i Kloka Listan, en lista över rekommenderade läkemedel vid vanliga sjukdomar, framtagen av Stockholms läns läkemedelskommitté. Klassificeringen finns även på Upplaga januari 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

3 Läkemedlens påverkan på miljön De flesta läkemedel vi använder utsöndras via urinen i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan sedan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Vissa läkemedel har påvisats i låga, men spårbara, halter i dricksvatten, vilket är en varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden. En förutsättning för god hälsa är tillgång till friskt vatten. Vår användning av kemikalier, inklusive läkemedel, ökar kontinuerligt vilket medför ökad risk för att de via naturens kretslopp når tillbaka till oss själva genom dricksvatten eller födoämnen. Vi har endast begränsade kunskaper om vilka långsiktiga effekter kontinuerlig tillförsel av spårmängder av läkemedel och andra kemikalier har på vår utveckling, vår förmåga att motstå sjukdomar samt vår hälsa i allmänhet. Även om det idag inte finns vetenskapliga bevis för att läkemedel i naturen kan ge oss människor hälsoproblem kan det vara klokt att minska vår exponering för dessa så långt det är möjligt, det vill säga följa försiktighetsprincipen, se sidan 6. Så går klassificeringen till Miljöfarligheten uttrycker substansens inneboende miljöskadliga egenskaper i termerna: persistens förmåga att stå emot nedbrytning i vattenmiljö. bioackumulation ansamling i fettväv hos vattenlevande organismer. toxicitet giftighet för vattenlevande organismer. Var och en av dessa egenskaper ges ett siffervärde (0 3). Summan av värdena utgör PBT-index för substansen. PBT-index kan anta värden i intervallet 0 9. Farlighetsmodellen har utarbetats av Stockholms läns landsting och Apoteket AB. Information om persistens, bioackumulering och toxicitet hämtas sedan år 2006 från Mer information om hur miljöegenskaperna översätts till siffror finns på Stockholms läns landstings webbplats om läkemedel: Miljörisken uttrycker toxisk risk för vattenmiljön och baseras på kvoten mellan förväntad koncentration av läkemedlet i svenska vattendrag (PEC) och den koncentration som förväntas vara ofarlig för de vattenlevande djur och växter som lever där (PNEC). Information om risken hämtas från Risken anges som: försumbar om pec/pnec 0,1 låg om pec/pnec > 0,1 1 medelhög om pec/pnec > 1 10 hög om pec/pnec > 10 Klassificeringen av läkemedel innehåller två delar miljöfarlighet och miljörisk. Vid användning av klassificeringen ska hänsyn tas till båda begreppen då de delvis belyser olika egenskaper hos läkemedlet. 2 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

4 Så läser du tabellen SUBSTANSEN kan återfinnas under flera olika läkemedelsgrupper. Triamcinolon återfinns till exempel under A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning samt D Hud. Substans som anges med fet stil ingår i Kloka Listan 2014 (inklusive listans rekommendationer för specialicerad vård). RISK avser toxisk risk för vattenmiljön beräknad efter svenska förhållanden och anges som försumbar, låg, medelhög eller hög. Kan ej utesl innebär att tillverkaren inte lämnat tillräckligt underlag för bedöm- ning av risk. Information om miljö risk hämtas från För miljörisk, se sidan 6. P (Persistens) kan anta värdet 0 eller 3 B (Bioackumulation) kan anta värdet 0 eller 3 T (Toxicitet) kan anta värdet 0 3 PBT-INDEX visar miljöfarligheten och kan anta alla värden från 0 9 (summan av P-, B- och T-värdet). Substansens miljöfarlighet är större ju högre värdet är. SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD J Infektionssjukdomar Antibakteriella medel för systemiskt bruk trimetoprim försumbar K erytromycin försumbar ofloxacin försumbar 9* 3 3* amoxicillin medelhög K *(ASTERISK) EFTER PBT-INDEX anger att bedömningen är osäker på grund av databrist. Två substanser kan ha samma risk- men olika PBT-värde, men riskbedömningen kan också vara olika samtidigt som PBT-värdena är lika. Vid bedömning av ett läkemedels miljö påverkan bör hänsyn tas till både risken och PBT-värdet eftersom bioackumulering och persistens inte ingår i riskbedömningen. VOLYM I DDD, avser försäljningen på recept och rekvisitioner i DDD (definierade dygnsdoser) av substansen i Stockholms läns landsting under ett år. (sep 2012 aug 2013). Anger DDD för K (kombinationspreparat, 1 tablett = 1 DDD) U (utvärtes preparat, 1 gram = 1 DDD) DDD för utvärtes preparat och kombinationspreparat grundar sig inte på mängden aktiv substans och kan därför inte jämföras med DDD för övriga preparat. Med anledning av apoteksmarknadens omreglering tillhandahålls inte DDD för utvärtes- och kombinationspreparat i samma omfattning som tidigare. 4 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

5 Substanser som undantas från klassificering Användning av vissa läkemedel inom grupperna vitaminer, elektrolyter, aminosyror, peptider, proteiner, kolhydrater, lipider, vacciner och växtbaserade läkemedel bedöms inte medföra någon miljöpåverkan vid användning. Dessa ämnen klassificeras därför inte, men de finns med i tabellerna på I broschyren finns substansen endast med om den är rekommenderad i Kloka Listan. I bedömningen anges då. Försiktighetsprincipen Miljöbalken 2 kap. 3 Enligt försiktighetsprincipen kan åtgärder vidtas om det finns skäl att misstänka att en produkt eller ett produktionssätt medför oacceptabla effekter för människors, djurs och växters hälsa eller för miljön, även om det saknas slutgiltiga vetenskapliga bevis för sådana effekter. Försiktighetsprincipen ingår i EU:s stadgar och gäller i alla medlemsländer. SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning Medel vid mun- och tandsjukdomar triamcinolon försumbar 4* 3 0 1* klorhexidin kan ej utesl 6* 3* 0 3* - U benzydamin kan ej utesl Medel vid syrarelaterade symtom natriumväte- karbonat esomeprazol försumbar 1* 0 0 1* K omeprazol försumbar 1* 0 0 1* ranitidin försumbar pantoprazol försumbar misoprostol försumbar 4* 3* K rabeprazol försumbar 5* 3* klaritromycin försumbar K lansoprazol kan ej utesl glykopyrron kan ej utesl K alginsyra kan ej utesl K dimetikon kan ej utesl K 840 papaverin kan ej utesl K Medel vid funktionella mag-tarmsymtom butylskopolamin försumbar atropin kan ej utesl metoklopramid kan ej utesl hyoscyamin kan ej utesl Antiemetika granisetron försumbar aprepitant försumbar 6* 3 0 3* skopolamin kan ej utesl K palonosetron kan ej utesl MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

6 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD ondansetron tropisetron 9* 3 3* 3 40 Medel vid förstoppning ispaghula laktulos makrogol natriumpikosulfat sterkuliagummi bisakodyl försumbar natriumdokusat kan ej utesl 8* 3* 3 2* natriumsulfat kan ej utesl ursodeoxicholsyra kan ej utesl Antidiarroika, intestinala antiinflammatoriska och antiinfektiva medel budesonid försumbar K loperamid försumbar 7* 3* K 840 natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* olsalazin kan ej utesl 3* 3* mesalazin kan ej utesl 6* 3 0 3* prednisolon kan ej utesl dimetikon kan ej utesl K 840 nystatin kan ej utesl sulfasalazin kan ej utesl Antiobesitasmedel, exklusive dietprodukter orlistat försumbar sibutramin kan ej utesl Diabetesmedel insulin liraglutid saxagliptin försumbar 2* 0 0 2* glibenklamid försumbar metformin försumbar K vildagliptin försumbar 4* 3 0 1* K sitagliptin försumbar K glimepirid försumbar 6* 3 3* akarbos kan ej utesl glipizid kan ej utesl 4* 3* 0 1* repaglinid kan ej utesl 4* 3 0 1* pioglitazon kan ej utesl K Vitaminer alfakalcidol kolekalciferol Mineralämnen kalciumkarbonat kaliumklorid Anabola steroider för systemiskt bruk nandrolon kan ej utesl B Blod och blodbildande organ Antikoagulantia alteplas dalteparin enoxaparin heparinnatrium tinzaparin prasugrel försumbar ticagrelor försumbar dabigatran försumbar 2* 0 0 2* tirofiban försumbar warfarin försumbar rivaroxaban försumbar 6* 3 0 3* argatroban försumbar 7* 3 3* klopidogrel försumbar dipyridamol låg K iloprost kan ej utesl 1* 0 0 1* tiklopidin kan ej utesl 6* 3* fondaparinux kan ej utesl 6* 3* 0 3* eptifibatid kan ej utesl acetylsalicylsyra kan ej utesl K Hemostatika fytomenadion tranexamsyra 8 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

7 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD Medel vid anemier cyanokobalamin darbepoetin alfa dextriferron epoetin zeta ferroglycinsulfat t folsyra järn 2 + och 3 + Blodersättning och infusionsvätskor alanylglutamin kaliumklorid natriumglycero- fosfat C Hjärta och kretslopp Medel vid hjärtsjukdomar lidokain försumbar K, U glyceryltrinitrat försumbar dronedaron låg disopyramid kan ej utesl 4* 3* 0 1* isosorbidmononitrat kan ej utesl 4* 3* 0 1* milrinon kan ej utesl 4* 3 0 1* 482 amiodaron kan ej utesl 7* 3 3 1* etilefrin kan ej utesl 8* 3 3* 2* adrenalin kan ej utesl vernakalant kan ej utesl alprostadil kan ej utesl digoxin kan ej utesl dopamin kan ej utesl flekainid kan ej utesl noradrenalin kan ej utesl Antihypertensiva medel moxonidin försumbar hydralazin kan ej utesl 6* 3 0 3* doxazosin kan ej utesl 6* 3 0 3* klonidin kan ej utesl 6* 3 0 3* bosentan kan ej utesl Diuretika torasemid försumbar furosemid försumbar hydroklortiazid försumbar 4* 3 0 1* K eplerenon försumbar bendroflumetiazid kan ej utesl 4* 3* K bumetanid kan ej utesl 4* 3* amilorid kan ej utesl 4* 3* 0 1* K metolazon kan ej utesl spironolakton kan ej utesl Kärlskyddande medel lidokain försumbar K, U glukosamin kan ej utesl hydrokortison kan ej utesl K, framycetin kan ej utesl prednisolon kan ej utesl cinkokain kan ej utesl natriumoleat kan ej utesl Beta-receptorblockerande medel bisoprolol försumbar pindolol försumbar karvedilol försumbar metoprolol låg K propranolol medelhög atenolol kan ej utesl 4* 3* 0 1* labetalol kan ej utesl 6* 3* 0 3* sotalol kan ej utesl 6* 3 0 3* esmolol kan ej utesl Kalciumantagonister amlodipin försumbar K isradipin försumbar felodipin låg K diltiazem kan ej utesl 4* 3 0 1* verapamil kan ej utesl 4* 3* 0 1* MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

8 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD nifedipin kan ej utesl 5* 3 0 2* lerkanidipin kan ej utesl Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet losartan försumbar K eprosartan försumbar K irbesartan försumbar K valsartan försumbar K fosinopril försumbar 4* 3 0 1* kandesartan försumbar 4* 3 0 1* K telmisartan försumbar K ramipril försumbar 6* 3 3* K enalapril kan ej utesl 3* 3 0 0* K lisinopril kan ej utesl 3* 3 0 0* K kaptopril kan ej utesl 4* 3 0 1* kinapril kan ej utesl K Medel som påverkar serumlipidnivåerna rosuvastatin försumbar fenofibrat försumbar atorvastatin försumbar fluvastatin försumbar pravastatin försumbar bezafibrat försumbar ezetimib försumbar K simvastatin låg K gemfibrozil låg kolestyramin kan ej utesl 6* 3 0 3* kolestipol kan ej utesl D Hud Svampmedel för utvärtes bruk klotrimazol försumbar U ketokonazol låg 6* 3 0* ekonazol låg U mikonazol kan ej utesl terbinafin kan ej utesl 9* 3* bifonazol kan ej utesl Hudskyddande och uppmjukande medel glycerin karbamid propylenglykol Klådstillande medel, inklusive antihistaminer, anestetika etc lidokain försumbar K, U Medel vid psoriasis kalcipotriol kan ej utesl 9* 3 3 3* acitretin Medel vid bakteriella och virala infektioner penciklovir försumbar 3* 3 0 0* aciklovir försumbar mupirocin kan ej utesl 3* 3* 0 0* retapamulin kan ej utesl 5* 3 0 2* gentamicin kan ej utesl fusidinsyra kan ej utesl 6* 3 0 3* metronidazol kan ej utesl 6* 3 0 3* U oxitetracyklin kan ej utesl 6* 3* 0 3* - K, imikvimod kan ej utesl podofyllotoxin kan ej utesl Kortikosteroider för utvärtes bruk triamcinolon försumbar 4* 3 0 1* klobetasol försumbar 9* 3 3 3* 12 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

9 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD mometason låg flutikason kan ej utesl K, U klobetason kan ej utesl betametason kan ej utesl 9* 3 3* 3* hydrokortison kan ej utesl K, fluocinolon kan ej utesl Antiseptika och sårmedel klorhexidin kan ej utesl 6* 3* 0 3* - U Medel mot akne bensoylperoxid medelhög klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* U adapalen kan ej utesl azelainsyra kan ej utesl tretinoin kan ej utesl Övriga dermatologiska medel finasterid försumbar salicylsyra kan ej utesl 4* 3* 0 1* pimekrolimus kan ej utesl 7* 3 3* 1* minoxidil kan ej utesl selensulfid kan ej utesl takrolimus kan ej utesl G Urin- och könsorgan samt könshormoner Antiinfektiva och antiseptiska medel för gynekologiskt bruk klotrimazol försumbar U ekonazol låg U klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* U metronidazol kan ej utesl 6* 3 0 3* U Övriga medel för gynekologiskt bruk etonogestrel försumbar 6* 3 0 3* etinylöstradiol hög K metylergometrin kan ej utesl 7* 3 3* 1* atosiban kan ej utesl dinoproston kan ej utesl kabergolin kan ej utesl karboprost kan ej utesl gemeprost kan ej utesl kinagolid kan ej utesl bromokriptin 9* 3 3* Könshormoner koriongonadotropin dienogest försumbar desogestrel försumbar K drospirenon försumbar K etonogestrel försumbar 6* 3 0 3* nomegestrol försumbar 6* 3 0 3* K dydrogesteron försumbar östradiol medelhög K etinylöstradiol hög K testosteron kan ej utesl östriol kan ej utesl 6* 3* 0 3* raloxifen kan ej utesl noretisteron kan ej utesl K cyproteron kan ej utesl 9* 3 3 3* K levonorgestrel kan ej utesl 9* 3 3 3* K tibolon kan ej utesl lynestrenol kan ej utesl K ulipristal kan ej utesl klomifen kan ej utesl medroxiprogesteron kan ej utesl K mifepriston kan ej utesl norgestimat kan ej utesl K progesteron kan ej utesl U Urologiska medel sildenafil försumbar MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

10 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD fesoterodin försumbar 2* 0 0 2* alfuzosin försumbar 4* 3* tadalafil försumbar darifenacin försumbar finasterid försumbar terazosin kan ej utesl 6* 3 0 3* tolterodin kan ej utesl 6* 3* 0 3* dutasterid kan ej utesl 8* 3 3 2* vardenafil kan ej utesl 9* 3 3 3* solifenacin kan ej utesl alprostadil kan ej utesl oxybutynin kan ej utesl H Systemiska hormonpreparat, exklusive könshormoner och insuliner Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger desmopressin ganirelix nafarelin oxytocin Kortikosteroider för systemiskt bruk triamcinolon försumbar 4* 3 0 1* betametason kan ej utesl 9* 3 3* 3* dexametason kan ej utesl hydrokortison kan ej utesl K, prednisolon kan ej utesl prednison kan ej utesl fludrokortison kan ej utesl metylprednisolon kan ej utesl Tyreoideabehandling levotyroxin kan ej utesl liotyronin kan ej utesl tiamazol kan ej utesl Pankreashormoner glukagon Medel som reglerar kalciumomsättningen cinacalcet försumbar J Antiinfektiva medel för systemiskt bruk Antibakteriella medel för systemiskt bruk trimetoprim försumbar K nitrofurantoin försumbar erytromycin försumbar klaritromycin försumbar K meropenem försumbar telitromycin försumbar ofloxacin försumbar 9* 3 3* azitromycin låg ceftazidim låg pivmecillinam låg sulfametoxazol låg K tetracyklin låg amoxicillin medelhög K ciprofloxacin medelhög gentamicin kan ej utesl ampicillin kan ej utesl 6* 3 0 3* aztreonam kan ej utesl 6* 3* bensylpenicillin kan ej utesl 6* 3 0 3* U cefuroxim kan ej utesl 6* 3 0 3* ceftibuten kan ej utesl 6* 3* 0 3* ceftriaxon kan ej utesl 6* 3 0 3* kloxacillin kan ej utesl 6* 3 0 3* klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* U ertapenem kan ej utesl 6* 3 0 3* fusidinsyra kan ej utesl 6* 3 0 3* imipenem kan ej utesl 6* 3 0 3* cilastatin kan ej utesl 5* 3 0 2* (enzymhämmare) metronidazol kan ej utesl 6* 3 0 3* U MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

11 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD moxifloxacin kan ej utesl 6* 3 0 3* oxitetracyklin kan ej utesl 6* 3* 0 3* - K, cefotaxim kan ej utesl 9* 3 3* 3* daptomycin kan ej utesl fenoximetylpenicillin kan ej utesl flukloxacillin kan ej utesl tobramycin kan ej utesl roxitromycin kan ej utesl * norfloxacin kan ej utesl amikacin kan ej utesl cefadroxil kan ej utesl cefalexin kan ej utesl doxycyklin kan ej utesl levofloxacin kan ej utesl linezolid kan ej utesl lymecyklin kan ej utesl metenamin kan ej utesl netilmicin kan ej utesl piperacillin kan ej utesl tazobaktam kan ej utesl (enzymhämmare) Antimykotika för systemiskt bruk caspofungin försumbar itrakonazol försumbar posakonazol försumbar ketokonazol låg 6* 3 0* flukonazol kan ej utesl 4* 3* amfotericin B kan ej utesl flucytocin kan ej utesl vorikonazol kan ej utesl Medel mot mykobakterier isoniazid försumbar rifampicin kan ej utesl * rifabutin kan ej utesl Virushämmande medel för systemiskt bruk stavudin försumbar indinavir försumbar 1* 0 0 1* 30 boceprevir försumbar 2* 0 0 2* famciklovir försumbar fosamprenavir försumbar foskarnet försumbar ganciklovir försumbar valganciklovir försumbar didanosin försumbar 3* 3 0 0* 881 abakavir försumbar K aciklovir försumbar entecavir försumbar lamivudin försumbar K nevirapin försumbar ribavirin försumbar valaciklovir försumbar oseltamivir försumbar 4* 3 0 1* atazanavir försumbar tipranavir försumbar darunavir försumbar 5* 3 0 2* efavirenz försumbar K etravirin försumbar telaprevir försumbar 6* 3 0 3* saquinavir försumbar zanamivir kan ej utesl 3* 3 0 0* 205 zidovudin kan ej utesl 4* 3 0 1* K Immunsera och immunglobuliner immunoglobulin anti-d L Tumörer och rubbningar i immunsystemet Cytostatiska/cytotoxiska medel pemetrexed försumbar temozolomid försumbar erlotinib försumbar hydroxikarbamid försumbar nelarabin försumbar gemcitabin försumbar imatinib försumbar gefitinib försumbar 5* 3 0 2* - 18 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

12 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD kladribin försumbar 5* 3* capecitabin försumbar sunitinib försumbar 6* 3* kabazitaxel försumbar nilotinib försumbar dasatinib försumbar 9* 3 3 3* - bortezomib försumbar sorafenib låg topotekan kan ej utesl 1* 0 0 1* - busulfan kan ej utesl 2* 0 0 2* - klorambucil kan ej utesl 2* 0 0 2* - melfalan kan ej utesl 2* 0 0 2* - etoposid kan ej utesl 3* 3* 0 0* - karboplatin kan ej utesl 4* 3* 0 1* - merkaptopurin kan ej utesl 4* 3 0 1* - cyklofosfamid kan ej utesl mitomycin kan ej utesl tioguanin kan ej utesl cisplatin kan ej utesl 6* 3* ifosfamid kan ej utesl 6* 3 0 3* - metylaminolevulinat kan ej utesl 6* 3 0 3* - oxaliplatin kan ej utesl 6* 3 0 3* - paklitaxel kan ej utesl 6* 0 3 3* - docetaxel kan ej utesl 9* 3 3* 3* - doxorubicin kan ej utesl * - aminolevulinsyra kan ej utesl amsakrin kan ej utesl anagrelid kan ej utesl bexaroten kan ej utesl bleomycin kan ej utesl brentuximab vedotin kan ej utesl cytarabin kan ej utesl dakarbazin kan ej utesl daunorubicin kan ej utesl epirubicin kan ej utesl estramustin kan ej utesl fludarabin kan ej utesl fluorouracil kan ej utesl idarubicin kan ej utesl irinotekan kan ej utesl klofarabin kan ej utesl lomustin kan ej utesl miltefosin kan ej utesl mitoxantron kan ej utesl pixantron kan ej utesl trabektedin kan ej utesl vinblastin kan ej utesl vindesin kan ej utesl vinflunin kan ej utesl vinkristin kan ej utesl vinorelbin kan ej utesl Endokrin terapi leuprorelin letrozol försumbar anastrozol försumbar 5* 3 0 2* tamoxifen försumbar bikalutamid försumbar 6* 3 0 3* abirateron låg fulvestrant låg 3* 0 0 3* flutamid kan ej utesl exemestan kan ej utesl medroxiprogesteron kan ej utesl K megestrol Immunstimulerande medel mifamurtid kan ej utesl Immunsuppressiva medel adalimumab golimumab infliximab ciklosporin försumbar leflunomid försumbar everolimus försumbar mykofenolsyra medelhög azatioprin kan ej utesl metotrexat kan ej utesl takrolimus kan ej utesl M Rörelseapparaten Antiinflammatoriska och antireumatiska medel ketorolak försumbar meloxikam försumbar etoricoxib försumbar 4* 3 0 1* misoprostol försumbar 4* 3* K naproxen låg MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

13 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD dexibuprofen låg glukosamin kan ej utesl ketoprofen kan ej utesl 4* 3 0 1* indometacin kan ej utesl 5* 3 0 2* diklofenak kan ej utesl K, U auranofin kan ej utesl ibuprofen kan ej utesl U lornoxikam kan ej utesl nabumeton kan ej utesl natriumaurotiomalat kan ej utesl piroxikam kan ej utesl sulindak kan ej utesl tenoxikam Utvärtes medel vid led- och muskelsmärtor dietylaminosalicylat kan ej utesl 1* 0 0 1* U 321 ketoprofen kan ej utesl 4* 3 0 1* U ibuprofen kan ej utesl U Muskelavslappande medel atrakurium kan ej utesl 2* 0 0 2* - cisatrakurium kan ej utesl 2* 0 0 2* - baklofen kan ej utesl 3* 3 0 0* mivakurium kan ej utesl 3* 3 0 0* - orfenadrin kan ej utesl K rokuronium kan ej utesl klorzoxazon kan ej utesl suxameton kan ej utesl Giktmedel allopurinol kan ej utesl probenecid kan ej utesl Medel för behandling av skelettsjukdomar denosumab kalciumkarbonat ibandronat försumbar klodronat försumbar alendronat försumbar 4* 3 0 1* K pamidronsyra försumbar 4* 3* 0 1* etidronat försumbar K zoledronsyra försumbar 5* 3 0 2* risedronsyra försumbar 6* 3* N Nervsystemet Anestetika lidokain försumbar K, U prilokain försumbar K, ropivakain försumbar propofol låg fentanyl kan ej utesl exkl inj. vätska mepivakain kan ej utesl 4* 3* 0 1* - K remifentanil kan ej utesl 4* 3 0 1* - bupivakain kan ej utesl 5* 3* 0 2* - adrenalin kan ej utesl alfentanil kan ej utesl capsaicin kan ej utesl desfluran kan ej utesl droperidol kan ej utesl isofluran kan ej utesl ketamin kan ej utesl sufentanil kan ej utesl tiopental kan ej utesl Analgetika fenazon försumbar K naratriptan försumbar kodein försumbar K rizatriptan försumbar sumatriptan försumbar buprenorfin försumbar 6* 3 0 3* K paracetamol låg K MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

14 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD ergotamin låg K fentanyl kan ej utesl exkl inj. vätska zolmitriptan kan ej utesl 4* 3 0 1* eletriptan kan ej utesl 5* 3* 0 2* pizotifen kan ej utesl 9* 3 3 3* skopolamin kan ej utesl K acetylsalicylsyra kan ej utesl K almotriptan kan ej utesl hydromorfon kan ej utesl ketobemidon kan ej utesl K metylskopolamin kan ej utesl K morfin kan ej utesl K oxikodon kan ej utesl K papaverin kan ej utesl K petidin kan ej utesl tramadol kan ej utesl Antiepileptika zonisamid försumbar pregabalin försumbar 3* 3 0 0* karbamazepin försumbar lamotrigin försumbar klonazepam försumbar 4* 3 0 1* topiramat försumbar 4* 3* valproinsyra försumbar 4* 3 0 1* retigabin försumbar felbamat kan ej utesl 4* 3 0 1* 210 oxkarbazepin kan ej utesl 4* 3 0 1* vigabatrin kan ej utesl 4* 3* 0 1* etosuximid kan ej utesl fenytoin kan ej utesl fosfenytoin kan ej utesl gabapentin kan ej utesl levetiracetam kan ej utesl Medel vid parkinsonism levodopa försumbar K pramipexol försumbar ropinirol försumbar benserazid försumbar K entakapon låg 5* 3 0 2* K karbidopa kan ej utesl 5* 3* 0 2* K selegilin kan ej utesl biperiden kan ej utesl * rasagilin kan ej utesl * kabergolin kan ej utesl tolkapon kan ej utesl trihexyfenidyl kan ej utesl bromokriptin 9* 3 3* Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel litium olanzapin försumbar klometiazol försumbar paliperidon försumbar midazolam försumbar risperidon försumbar zolpidem försumbar quetiapin försumbar 5* 3 0 2* aripiprazol försumbar haloperidol försumbar 8* 3* klozapin låg buspiron kan ej utesl 6* 3 0 3* flufenazin kan ej utesl 6* 3 0 3* proklorperazin kan ej utesl 8* 3 3* 2* 95 zopiklon kan ej utesl 8* 3 3* 2* levomepromazin kan ej utesl 9* 3* propiomazin kan ej utesl 9* 3* 3 3* hydroxizin kan ej utesl sertindol kan ej utesl perfenazin kan ej utesl alprazolam kan ej utesl diazepam kan ej utesl flupentixol kan ej utesl klorprotixen kan ej utesl lorazepam kan ej utesl melatonin kan ej utesl melperon kan ej utesl MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

15 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD nitrazepam kan ej utesl oxazepam kan ej utesl triazolam kan ej utesl zaleplon kan ej utesl ziprasidon kan ej utesl zuklopentixol kan ej utesl Psykoanaleptika moklobemid försumbar venlafaxin försumbar metylfenidat försumbar mirtazapin försumbar rivastigmin försumbar atomoxetin försumbar fluvoxamin försumbar duloxetin låg fluoxetin låg galantamin låg sertralin medelhög maprotilin kan ej utesl trimipramin kan ej utesl amitriptylin kan ej utesl 6* 3* 0 3* citalopram kan ej utesl 6* 3* 0 3* donepezil kan ej utesl 6* 3 0 3* escitalopram kan ej utesl 6* 3* 0 3* paroxetin kan ej utesl 6* 3 0 3* nortriptylin kan ej utesl 9* 3 3 3* memantin kan ej utesl mianserin kan ej utesl modafinil kan ej utesl koffein kan ej utesl reboxetin kan ej utesl klomipramin imipramin Övriga medel med verkan på nervsystemet akamprosat försumbar nikotin försumbar bupropion försumbar buprenorfin försumbar 6* 3 0 3* K vareniklin försumbar naloxon kan ej utesl K pilokarpin kan ej utesl 6* 3 0 3* K riluzol kan ej utesl 8* 3 3* 2* metadon kan ej utesl ambenon kan ej utesl disulfiram kan ej utesl neostigmin kan ej utesl K pyridostigmin 6* 3* P Antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel Medel mot protozoer meflokin försumbar proguanil försumbar K lumefantrin försumbar K 91 artemeter försumbar K 91 metronidazol kan ej utesl 6* 3 0 3* U hydroxiklorokin kan ej utesl 8* 3* 3 2* atovakvon kan ej utesl K pentamidin kan ej utesl klorokinfosfat kan ej utesl tinidazol kan ej utesl Medel vid maskinfektion mebendazol kan ej utesl 9* 3* niklosamid kan ej utesl pyrvin kan ej utesl Medel mot ektoparasiter, insektsdödande och repellerande medel permetrin medelhög bensylbensoat kan ej utesl disulfiram kan ej utesl K, 26 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

16 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD R Andningsorganen Medel vid nässjukdomar levokabastin försumbar triamcinolon försumbar 4* 3 0 1* budesonid försumbar K mometason låg natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* oximetazolin kan ej utesl 5* 3* 0 2* flutikason kan ej utesl K, U beklometason kan ej utesl 6* 3 0 3* K ipratropium kan ej utesl 6* 3 0 3* K xylometazolin kan ej utesl 7* 3 3 1* K azelastin kan ej utesl dexbromfeniramin kan ej utesl K 800 fenylpropanolamin kan ej utesl K pseudoefedrin kan ej utesl K 800 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg gramicidin kan ej utesl Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar montelukast försumbar indakterol försumbar terbutalin försumbar bambuterol försumbar formoterol försumbar K budesonid försumbar K salmeterol försumbar K mometason låg efedrin kan ej utesl 0* 0 0 0* natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* salbutamol kan ej utesl 4* 3 0 1* K tiotropiumbromid kan ej utesl 4* 3 0 1* flutikason kan ej utesl K, U beklometason kan ej utesl 6* 3 0 3* K ciklesonid kan ej utesl 6* 3 0 3* ipratropium kan ej utesl 6* 3 0 3* K teofyllin kan ej utesl Medel mot hosta och förkylning kodein försumbar K ambroxol försumbar klorcyklizin försumbar K bromhexin kan ej utesl guaifenesin kan ej utesl acetylcystein kan ej utesl difenhydramin kan ej utesl etylmorfin kan ej utesl noskapin kan ej utesl K pentoxiverin kan ej utesl Antihistaminer för systemiskt bruk tietylperazin försumbar fexofenadin försumbar 6* 3 3* ebastin försumbar loratadin låg desloratadin kan ej utesl 5* 3 0 2* alimemazin kan ej utesl 9* 3 3 3* cyproheptadin kan ej utesl 9* 3 3 3* klemastin kan ej utesl 9* 3* akrivastin kan ej utesl cetirizin kan ej utesl dexklorfeniramin kan ej utesl dimenhydrinat kan ej utesl K 84 meklozin kan ej utesl mizolastin kan ej utesl MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

17 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD S Ögon och öron Medel vid ögonsjukdomar aciklovir försumbar levokabastin försumbar dorzolamid kan ej utesl 3* 3 0 0* K natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* nedokromil kan ej utesl 3* 3* 0 0* - fusidinsyra kan ej utesl 6* 3 0 3* moxifloxacin kan ej utesl 6* 3 0 3* pilokarpin kan ej utesl 6* 3 0 3* K nafazolin kan ej utesl 7* 3 3* 1* - antazolin kan ej utesl 8* 3 3* 2* ketotifen kan ej utesl 9* 3 3* 3 - apraklonidin kan ej utesl atropin kan ej utesl betaxolol kan ej utesl brinzolamid kan ej utesl K cyklopentolat kan ej utesl dexametason kan ej utesl emedastin kan ej utesl fluorescein kan ej utesl hydrokortison kan ej utesl K, karbakol kan ej utesl nepafenak kan ej utesl olopatadin kan ej utesl prednisolon kan ej utesl rimexolon kan ej utesl timolol kan ej utesl K tobramycin kan ej utesl travoprost kan ej utesl K tropikamid kan ej utesl cinkokain kan ej utesl diklofenak kan ej utesl K, U povidon kan ej utesl acetazolamid kan ej utesl azelastin kan ej utesl bibrokatol kan ej utesl bimatoprost kan ej utesl K brimonidin kan ej utesl K karmellosnatrium kan ej utesl kloramfenikol kan ej utesl epinastin kan ej utesl latanoprost kan ej utesl K levofloxacin kan ej utesl pegaptanib kan ej utesl verteporfin kan ej utesl Medel vid öronsjukdomar oxitetracyklin kan ej utesl 6* 3* 0 3* - K, betametason kan ej utesl 9* 3 3* 3* hydrokortison kan ej utesl K, kloramfenikol kan ej utesl V Övrigt Medel vid förgiftningar, överdoseringar mm deferoxamin försumbar 1* 0 0 1* - flumazenil försumbar sugammadex försumbar 4* 3 0 1* - deferasirox försumbar naloxon kan ej utesl K MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

18 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD fomepizol kan ej utesl polystyren- kan ej utesl sulfonat dexrazoxan kan ej utesl Diagnostiska medel hexaminlevulinat kan ej utesl Kontrastmedel gadodiamid försumbar jodixanol försumbar johexol försumbar jomeprol försumbar jopromid försumbar gadopentetsyra försumbar gadoxetinsyra försumbar gadobutrol kan ej utesl 4* 3 0 1* - amidotrizoinsyra kan ej utesl ferumoxsil kan ej utesl gadoterinsyra kan ej utesl gadoversetamid kan ej utesl jobitridol kan ej utesl joversol kan ej utesl joxaglinsyra kan ej utesl mangafodipir MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 Lästips Läkemedelsboken 2014 Läkemedelsbokens avsnitt Läkemedel i miljön. Pharmaceuticals in a Healthy Environment MistraPharma Research MistraPharmas fjärde bok handlar om forskningsprogrammets första fyra år. Utgiven år Results from the Swedish National Screening Programme Subreport 3. Pharmaceuticals Svenska Miljöinstitutets (IVL) och Naturvårdsverkets screeningundersökning av 101 läkemedel i avloppsvatten, ytvatten, biota och dricksvatten. Utgiven år Miljöpåverkan från läkemedel - Vad vi vet och vad vi kan göra En bok skriven av Åke Wennmalm, professor och f d miljödirektör i Stockholms läns landsting. Utgiven år Läkemedel och miljö Boken Läkemedel och miljö innehåller 20 författares samlade kunskap kring läkemedel i miljön. Utgiven år 2005 i samarbete mellan Apoteket AB, Stockholms läns landsting och Stockholms universitet. Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska produkter Utredningsrapport från Läkemedelsverket, Fass.se Produktinformation från Läkemedelsindustriföreningen på För fler lästips se Där finns även länkar till ovanstående och informationsmaterial för beställning. MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

19 Ordlista ATC-kod: (Anatomic Therapeutic Chemical classification system) är ett klassificeringssystem för läkemedel som bland annat används av WHO. Läkemedlen indelas i olika grupper efter indikationsområde. Systemet består av 14 huvudgrupper, som visar var eller hur läkemedlet verkar. Samma substans kan ha flera olika ATCkoder om substansen ingår i flera grupper eller säljs i kombination med andra substanser. Bioackumulation: ansamling av substans i fettväv hos vattenlevande organismer. Bedöms enligt OECD utifrån fördelningskoefficienten n-oktanol/vatten, Pow, där substanser med log Pow >4 bedöms som potentiellt bioackumulerande (OECD test 107 eller 117). DDD: (Defined Daily Doses, definierade dygnsdoser) för ett läkemedel är den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation. Vissa läkemedelsformer saknar dygnsdoser. I Sverige används till exempel för beräkning av utvärtes läkemedel 1 gram = 1 DDD, vilket inte bygger på mängden verksam substans. DDD för utvärtes preparat kan därför inte jämföras med DDD för invärtes läkemedel. Kloka Listan: Stockholms läns landstings rekommendationslista för läkemedel. Vid jämförbar medicinsk effekt, säkerhet och farmacevtisk ändamålsenlighet rekommenderas det preparat som har fördelaktigast sammanvägd kostnad och miljöpåverkan. Miljöfara: substansens inneboende miljöskadliga egenskaper uttryckta i termerna persistens, bioackumulation och toxicitet (PBT). Miljörisk: toxisk risk för vattenmiljön. Baseras på PEC/PNEC. PBT-index: summan av en substans värde för persistens, bioackumulation och toxicitet (PBT). PEC: (Predicted Environmental Concentration) förväntad miljökoncentration av en läkemedelssubstans. Persistens: en substans förmåga att motstå nedbrytning i vattenmiljö. Bedöms utifrån kriterier för lättnedbrytbarhet enligt OECD:s test guide lines (test 301) eller motsvarande andra nedbrytbarhetstester. PNEC: (Predicted No Effect Concentration) den högsta koncentration av substansen som inte har skadlig effekt i miljön. Toxicitet: en substans giftighet för vattenlevande organismer. Bedöms utifrån resultaten av toxicitetstest omfattande; fisk, Daphnia och alger (OECD:s test guidelines 203, 202 och 201, eller motsvarande). Data för den känsligaste organismen används i bedömningen. Metabolit: nedbrytningsprodukt som bildas då läkemedel och andra ämnen bryts ner eller omvandlas i kroppen. 34 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

20 Register Substans...Sida A abakavir abirateron acetazolamid acetylcystein acetylsalicylsyra , 24 aciklovir , 19, 30 acitretin adalimumab adapalen adrenalin , 23 akamprosat akarbos akrivastin alanylglutamin alendronat alfakalcidol alfentanil alfuzosin alginsyra alimemazin allopurinol almotriptan alprazolam alprostadil , 16 alteplas ambenon ambroxol amfotericin amidotrizoinsyra amikacin amilorid aminolevulinsyra amiodaron amitriptylin amlodipin amoxicillin ampicillin amsakrin anagrelid anastrozol antazolin apraklonidin aprepitant argatroban aripiprazol artemeter Substans...Sida atazanavir atenolol atomoxetin atorvastatin atosiban atovakvon atrakurium atropin , 30 auranofin azatioprin azelainsyra azelastin , 31 azitromycin aztreonam B baklofen bambuterol beklometason , 29 bendroflumetiazid benserazid bensoylperoxid bensylbensoat bensylpenicillin benzydamin betametason , 16, 31 betaxolol bexaroten bezafibrat bibrokatol bifonazol bikalutamid bimatoprost biperiden bisakodyl bisoprolol bleomycin boceprevir bortezomib bosentan brentuximab vedotin brimonidin brinzolamid bromhexin bromokriptin , 25 budesonid , 28 bumetanid bupivakain buprenorfin , MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

21 Substans...Sida bupropion buspiron busulfan butylskopolamin C capecitabin capsaicin caspofungin cefadroxil cefalexin cefotaxim ceftazidim ceftibuten ceftriaxon cefuroxim cetirizin ciklesonid ciklosporin cilastatin cinacalcet cinkokain , 31 ciprofloxacin cisatrakurium cisplatin citalopram cyanokobalamin cyklofosfamid cyklopentolat cyproheptadin cyproteron cytarabin D dabigatran dakarbazin dalteparin daptomycin darbepoetin alfa darifenacin darunavir dasatinib daunorubicin deferasirox deferoxamin denosumab desfluran desloratadin desmopressin desogestrel Substans...Sida dexametason , 30 dexbromfeniramin dexibuprofen dexklorfeniramin dexrazoxan dextriferron diazepam didanosin dienogest dietylaminosalicylat difenhydramin digoxin diklofenak , 31 diltiazem dimenhydrinat dimetikon , 8 dinoproston dipyridamol disopyramid disulfiram docetaxel donepezil dopamin dorzolamid doxazosin doxorubicin doxycyklin dronedaron droperidol drospirenon duloxetin dutasterid dydrogesteron E ebastin efavirenz efedrin ekonazol , 14 eletriptan emedastin enalapril enoxaparin entakapon entecavir epinastin epirubicin eplerenon epoetin zeta MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2014 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL