MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

Transkript

1 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

2 Innehåll Miljöklassificerade läkemedel Läkemedlens påverkan på miljön...2 Så går klassificeringen till...3 Så läser du tabellen...4 Lästips...6 Tabell A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning... 7 B Blod och blodbildande organ... 9 C Hjärta och kretslopp D Hud...12 G Urin- och könsorgan samt könshormoner...14 H Hormoner, exkl könshormoner och insuliner...16 J Infektionssjukdomar...16 L Tumörer och rubbningar i immunsystemet...19 M Rörelseapparaten...20 N Nervsystemet...22 P Antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel...26 R Andningsorganen...26 S Ögon och öron...28 V Varia...30 Substanser som undantas från klassificering...31 Ordlista...32 Försiktighetsprincipen...33 Register...34 Så kan du påverka Råd till patienten Miljöklassificerade läkemedel 2012 Minskade läkemedelsrester i mark, vatten och luft är viktiga inslag i Stockholms läns landstings miljöarbete. Enligt det miljöpolitiska programmet för perioden ska landstinget utföra sitt uppdrag på ett sätt som är klimateffektivt och resurseffektivt samt bedriva ett hälsofrämjande miljöarbete. Ett förebyggande miljöarbete ger friska invånare i en miljö med frisk luft och rent vatten. Vår vision är att landstingets verksamhet inte ska tillföra några miljöstörande läkemedelsrester till naturen. En del i detta arbete är att bedöma och klassificera läkemedel efter deras påverkan på miljön. Klassificering sker både av läkemedlens inneboende förmåga att kunna påverka miljön (miljöfarlighet) och av den miljörisk läkemedelssubstanserna medför vid användning i nuvarande omfattning. Miljöfarlighetsbedömningen påbörjades år 2003 av Stockholms läns landstings miljöavdelning. Under 2005 utvecklades klassificeringen till att även omfatta en miljöriskbedömning som utförs av Läkemedelsindustriföreningen (Lif). Från och med år 2006 inhämtas alla uppgifter (miljöriskbedömning, persistens-, bioackumulations- och toxicitetsdata) till denna broschyr från den miljöinformation som publiceras på av Lif. Klassificeringen finns även på Upplaga januari 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

3 Läkemedlens påverkan på miljön Huvuddelen av alla läkemedel vi använder utsöndras via urinen i oförändrat skick eller som metaboliter. De når reningsverk samt ibland också vattendrag och grundvatten. Eftersom läkemedel ofta är anpassade för att stå emot biologisk nedbrytning kan de finnas kvar i miljön under lång tid. Vissa läkemedel har påvisats i dricksvatten vilket är en varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden. En förutsättning för god hälsa är tillgång till friskt vatten. Vår användning av kemikalier, inklusive läkemedel, stiger kontinuerligt vilket medför ökad risk för att de via naturens kretslopp når tillbaka till oss själva genom dricksvatten eller födoämnen. Kunskaperna om vilka effekter kontinuerligt tillförda spårmängder av läkemedel och andra kemikalier har på vår utveckling och förmåga att motstå sjukdomar, samt vår hälsa i allmänhet, är begränsade. Även om det idag inte finns vetenskapliga bevis för att läkemedel i naturen kan ge oss hälsoproblem kan det vara klokt att minska vår exposition för dessa så långt det är möjligt, det vill säga följa försiktighetsprincipen, se sidan 33. Så går klassificeringen till Läkemedelssubstanserna bedöms med avseende på miljörisk och miljöfarlighet. Miljörisken uttrycker toxisk risk för vattenmiljön och baseras på kvoten mellan förväntad koncentration av läkemedlet i svenska vattendrag (PEC) och den koncentration som förväntas vara säker för vattenlevande djur och växter (PNEC). Risken anges som: försumbar om pec/pnec <0,1 låg om pec/pnec 0,1 1 medelhög om pec/pnec 1 10 hög om pec/pnec >10 Information om risken hämtas från Miljöfarligheten uttrycker substansens inneboende miljöskadliga egenskaper i termerna: persistens förmåga att stå emot nedbrytning i vattenmiljö. bioackumulation ansamling i fettväv hos vattenlevande organismer. toxicitet giftighet för vattenlevande organismer. Var och en av dessa egenskaper ges ett siffervärde (0 3). Summan av värdena utgör PBT-index för substansen. PBT-index kan anta värden i intervallet 0 9. Farlighetsmodellen har utarbetats av Stockholms läns landsting och Apoteket AB. Information om persistens, bioackumulering och toxicitet hämtas sedan år 2006 från Mer information om hur miljöegenskaperna översätts till siffror finns på Stockholms läns landstings webbplats om läkemedel: 2 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

4 Så läser du tabellen SUBSTANSEN kan återfinnas under flera olika läkemedelsgrupper. Metronidazol återfinns till exempel under A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning samt J Infektionssjukdomar. Substans som anges med fet stil ingår i Kloka Listan och presenteras överst i varje avsnitt. I webbversionen på janusinfo.se/miljo är dessa substanser länkade till Kloka Listan. RISK avser toxisk risk för vattenmiljön beräknad efter svenska förhållanden och anges som försumbar, låg, medelhög eller hög. Kan ej utesl innebär att tillverkaren meddelat att tillräckligt underlag inte finns för bedömning av risk. Information om miljö risk hämtas från fass.se. För miljörisk undantagen, se sidan 31. P (Persistens) kan anta värdet 0 eller 3 B (Bioackumulation) kan anta värdet 0 eller 3 T (Toxicitet) kan anta värdet 0 3 PBT-INDEX visar miljöfarligheten och kan anta alla värden från 0 9 (summan av P-, B- och T-värdet). Substansens miljöfarlighet är större ju högre värdet är. SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD J Infektionssjukdomar Antibakteriella medel för systemiskt bruk trimetoprim försumbar K erytromycin försumbar amoxicillin medelhög K ofloxacin försumbar 9* 3 3* *) EFTER PBT-INDEX anger att bedömningen är osäker på grund av databrist. Två substanser kan ha samma risk- men olika PBT-värde, men riskbedömningen kan också vara olika samtidigt som PBT-värdena är lika. Vid bedömning av ett läkemedels miljö påverkan bör hänsyn tas till både risken och PBT-värdet eftersom bioackumulering och persistens inte ingår i riskbedömningen. VOLYM I DDD, avser försäljningen på recept och rekvisitioner i DDD (definierade dygnsdoser) av substansen i Stockholms läns landsting under ett år. (sep 2010 aug 2011). Anger DDD för K (kombinationspreparat, 1 tablett = 1 DDD) U (utvärtes preparat, 1 gram = 1 DDD) DDD för utvärtes preparat och kombinationspreparat grundar sig inte på mängden aktiv substans och kan därför inte jämföras med DDD för övriga preparat. Med anledning av apoteksmarknadens omreglering tillhandahålls inte DDD för utvärtes- och kombinationspreparat i samma omfattning som tidigare. 4 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

5 Lästips Läkemedelsboken Läkemedelsbokens avsnitt Läkemedel i miljön. Med anledning av apoteksmarknadens omreglering har ansvaret för utgivningen tagits över av Läkemedelsverket. Samarbete för att minska miljöriskerna med läkemedel Boken är utgiven av MistraPharma år Miljöpåverkan från läkemedel Vad vi vet och vad vi kan göra En bok skriven av Åke Wennmalm, professor och f d miljödirektör i Stockholms läns landsting. Utgiven år En frisk framtid Läkemedel i ett hållbart samhälle Boken är utgiven år 2009 i samarbete mellan Apoteket AB, MistraPharma och Stockholms läns landsting. Läkemedel och miljö Boken Läkemedel och miljö innehåller 20 författares samlade kunskap kring läkemedel i miljön. Den är utgiven år 2005 i samarbete mellan Apoteket AB, Stockholms läns landsting och Stockholms universitet. Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska produkter Utredningsrapport från Läkemedelsverket, Fass.se Produktinformation från Läkemedelsindustriföreningen på För fler lästips se Där finns även länkar till ovanstående och informationsmaterial för beställning. SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning Medel vid mun- och tandsjukdomar metronidazol försumbar U klorhexidin låg U triamcinolon kan ej utesl 4* 3 0 1* U amfotericin B kan ej utesl Medel vid syrarelaterade symtom natriumväte- undantagen - karbonat omeprazol försumbar 1* 0 0 1* ranitidin försumbar esomeprazol försumbar 2* 0 0 2* cimetidin försumbar pantoprazol försumbar misoprostol försumbar 4* 3* K rabeprazol försumbar 5* 3* lansoprazol kan ej utesl alginsyra kan ej utesl K Medel vid funktionella mag-tarmsymtom atropin kan ej utesl butylskopolamin försumbar hyoscyamin kan ej utesl Antiemetika ondansetron försumbar granisetron försumbar aprepitant försumbar 9* 3 3 3* skopolamin kan ej utesl K palonosetron kan ej utesl tropisetron 9* 3 3* Laxantia ispaghula undantagen laktulos undantagen sterkuliagummi undantagen MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

6 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD natriumpikosulfat kan ej utesl 5* 3 0 2* makrogol kan ej utesl bisakodyl försumbar natriumdokusat kan ej utesl 8* 3* 3 2* natriumsulfat kan ej utesl Antidiarroika och medel vid intestinala infektioner och inflammationer budesonid försumbar K mesalazin kan ej utesl 6* 3 0 3* loperamid kan ej utesl 8* 3* 3 2* K 717 nystatin kan ej utesl prednisolon kan ej utesl natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* olsalazin kan ej utesl 3* 3* dimetikon kan ej utesl K, sulfasalazin kan ej utesl Antiobesitasmedel, exklusive dietprodukter orlistat försumbar sibutramin kan ej utesl Diabetesmedel insulin undantagen glibenklamid försumbar metformin försumbar K glimepirid försumbar 6* 3 3* glipizid kan ej utesl 4* 3* 0 1* vildagliptin försumbar 4* 3 0 1* K sitagliptin försumbar K akarbos kan ej utesl repaglinid kan ej utesl 4* 3 0 1* pioglitazon kan ej utesl K Mineralämnen kalciumkarbonat undantagen K kaliumklorid undantagen K kaliumcitrat kan ej utesl zinksulfat kan ej utesl Anabola steroider nandrolon kan ej utesl B Blod och blodbildande organ Antikoagulantia alteplas undantagen 508 dalteparin undantagen enoxaparin undantagen tinzaparin undantagen dipyridamol försumbar K klopidogrel försumbar warfarin låg acetylsalicylsyra medelhög 4* 3* K fondaparinux kan ej utesl 6* 3* 0 3* tirofiban försumbar dabigatran försumbar 5* 3 0 2* argatroban försumbar 7* 3 3* iloprost kan ej utesl 1* 0 0 1* tiklopidin kan ej utesl 6* 3* eptifibatid kan ej utesl rivaroxaban kan ej utesl Hemostatika fytomenadion undantagen tranexamsyra undantagen Medel vid anemier cyanokobalamin undantagen K darbepoetin alfa undantagen epoetin zeta undantagen folsyra undantagen - K MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

7 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD Blodsubstitut och infusionsvätskor med mera kaliumklorid undantagen K natriumklorid undantagen - K, C Hjärta och kretslopp Medel vid hjärtsjukdomar glyceryltrinitrat försumbar isosorbidmononitrat kan ej utesl 4* 3* 0 1* amiodaron kan ej utesl 7* 3 3 1* adrenalin kan ej utesl digoxin kan ej utesl noradrenalin kan ej utesl lidokain försumbar K, disopyramid kan ej utesl 4* 3* 0 1* milrinon kan ej utesl 4* 3 0 1* 426 etilefrin kan ej utesl 8* 3 3* 2* alprostadil kan ej utesl dopamin kan ej utesl Antihypertensiva medel doxazosin kan ej utesl 6* 3 0 3* moxonidin försumbar hydralazin kan ej utesl 6* 3 0 3* klonidin kan ej utesl 6* 3 0 3* metyldopa kan ej utesl Diuretika furosemid försumbar hydroklortiazid försumbar 4* 3 0 1* K amilorid kan ej utesl 4* 3* 0 1* K bendroflumetiazid kan ej utesl 4* 3* K metolazon kan ej utesl spironolakton kan ej utesl torasemid försumbar eplerenon försumbar bumetanid kan ej utesl 4* 3* Kärlskyddande medel lidokain försumbar K, hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* K, aeskulin kan ej utesl K 0 framycetin kan ej utesl K, cinkokain kan ej utesl mukopolysackaridpolysulfat kan ej utesl prednisolon kan ej utesl Beta-receptorblockerande medel bisoprolol försumbar metoprolol försumbar K labetalol kan ej utesl 6* 3* 0 3* pindolol försumbar karvedilol försumbar propranolol medelhög atenolol kan ej utesl 4* 3* 0 1* sotalol kan ej utesl 6* 3 0 3* esmolol kan ej utesl Kalciumantagonister amlodipin försumbar K verapamil kan ej utesl 7* 3* 3 1* isradipin försumbar felodipin låg K diltiazem kan ej utesl 4* 3 0 1* nifedipin kan ej utesl 5* 3 0 2* Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet losartan försumbar K ramipril försumbar 6* 3 3* K enalapril kan ej utesl 3* 3 0 0* K kandesartan kan ej utesl 4* 3 0 1* K MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

8 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD eprosartan försumbar K cilazapril försumbar irbesartan försumbar K valsartan försumbar K fosinopril försumbar 4* 3 0 1* telmisartan försumbar K trandolapril försumbar 6* 3 0 3* 0 lisinopril kan ej utesl 3* 3 0 0* K kaptopril kan ej utesl 4* 3 0 1* kinapril kan ej utesl K Medel som påverkar serumlipidnivåerna simvastatin försumbar K kolestyramin kan ej utesl 6* 3 0 3* rosuvastatin försumbar atorvastatin försumbar fluvastatin försumbar pravastatin försumbar bezafibrat försumbar ezetimib försumbar K fenofibrat försumbar gemfibrozil låg kolestipol kan ej utesl D Hud Antimykotika ketokonazol låg U mikonazol kan ej utesl U terbinafin kan ej utesl 9* 3* U ekonazol kan ej utesl U bifonazol kan ej utesl klotrimazol kan ej utesl Hudskyddande och uppmjukande medel glycerin undantagen K, U karbamid kan ej utesl 3* 3* 0 0* K, U Klådstillande medel lidokain försumbar K, Medel vid psoriasis kalcipotriol kan ej utesl 9* 3 3 3* acitretin Medel vid bakteriella och virala infektioner aciklovir försumbar metronidazol försumbar U retapamulin kan ej utesl 5* 3 0 2* podofyllotoxin kan ej utesl penciklovir försumbar 3* 3 0 0* fusidinsyra försumbar mupirocin kan ej utesl 3* 3* 0 0* U gentamicin kan ej utesl oxitetracyklin kan ej utesl K, Glukokortikoider för utvärtes bruk hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* K, klobetason kan ej utesl U betametason kan ej utesl 9* 3 3 3* mometason kan ej utesl 9* 3 3 3* fusidinsyra försumbar klobetasol försumbar salicylsyra kan ej utesl 4* 3* 0 1* triamcinolon kan ej utesl 4* 3 0 1* U flutikason kan ej utesl K, U fluocinolon kan ej utesl MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

9 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD Antiseptika och sårmedel klorhexidin låg U Medel mot akne bensoylperoxid försumbar azelainsyra kan ej utesl U klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* tretinoin kan ej utesl Övriga dermatologiska medel, inkl medicinska schampon finasterid försumbar salicylsyra kan ej utesl 4* 3* 0 1* minoxidil kan ej utesl selensulfid kan ej utesl G Urin- och könsorgan samt könshormoner Antiinfektiva och antiseptiska medel för gynekologiskt bruk metronidazol försumbar U klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* klotrimazol kan ej utesl ekonazol kan ej utesl U Övriga medel för gynekologiskt bruk etonogestrel försumbar 8* 3 3 2* etinylöstradiol hög K metylergometrin kan ej utesl 7* 3 3* 1* atosiban kan ej utesl dinoproston kan ej utesl kabergolin kan ej utesl karboprost kan ej utesl bromokriptin gemeprost kan ej utesl kinagolid kan ej utesl Könshormoner desogestrel försumbar K etonogestrel försumbar 8* 3 3 2* etinylöstradiol hög K östradiol medelhög K östriol kan ej utesl 6* 3* 0 3* noretisteron kan ej utesl K levonorgestrel kan ej utesl 9* 3 3 3* - K ulipristal kan ej utesl klomifen kan ej utesl medroxiprogesteron kan ej utesl K mifepriston kan ej utesl progesteron kan ej utesl U drospirenon 8* 3 3* 2 K dienogest försumbar dydrogesteron försumbar testosteron kan ej utesl raloxifen kan ej utesl cyproteron kan ej utesl 9* 3 3 3* K lynestrenol kan ej utesl K norgestimat kan ej utesl K tibolon kan ej utesl Urologiska medel sildenafil försumbar alfuzosin försumbar 4* 3* tadalafil försumbar finasterid försumbar tolterodin kan ej utesl 6* 3* 0 3* solifenacin kan ej utesl alprostadil kan ej utesl fesoterodin försumbar 2* 0 0 2* darifenacin försumbar terazosin kan ej utesl 6* 3 0 3* dutasterid kan ej utesl 8* 3 3 2* vardenafil kan ej utesl 9* 3 3 3* oxybutynin kan ej utesl MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

10 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD H Hormoner, exkl könshormoner och insuliner Hypofys- och hypotalamushormoner samt analoger ganirelix undantagen nafarelin undantagen oxytocin undantagen Kortikosteroider för systemiskt bruk hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* K, triamcinolon kan ej utesl 4* 3 0 1* U betametason kan ej utesl 9* 3 3 3* fludrokortison kan ej utesl metylprednisolon kan ej utesl prednisolon kan ej utesl dexametason kan ej utesl Tyreoideahormoner och antityreoida substanser levotyroxin kan ej utesl liotyronin kan ej utesl J Infektionssjukdomar Antibakteriella medel för systemiskt bruk metronidazol försumbar U nitrofurantoin försumbar piperacillin försumbar tazobaktam kan ej utesl (enzymhämmare) trimetoprim försumbar K erytromycin försumbar klaritromycin försumbar pivmecillinam låg ceftazidim låg sulfametoxazol låg 6* 3 0 3* K amoxicillin medelhög K ampicillin kan ej utesl 3* 3 0 0* meropenem kan ej utesl 3* 3 0 0* bensylpenicillin kan ej utesl 4* 3 0 1* imipenem kan ej utesl 4* 3 0 1* cilastatin kan ej utesl 5* 3 0 2* (enzymhämmare) ciprofloxacin kan ej utesl gentamicin kan ej utesl cefotaxim kan ej utesl 6* 3 3* 0* klindamycin kan ej utesl 6* 3 0 3* kloxacillin kan ej utesl 6* 3 0 3* fenoximetylpenicillin kan ej utesl flukloxacillin kan ej utesl cefadroxil kan ej utesl doxycyklin kan ej utesl lymecyklin kan ej utesl ertapenem försumbar cefepim försumbar 3* 3 0 0* 10 cefuroxim försumbar moxifloxacin försumbar ceftriaxon försumbar 4* 3 0 1* fusidinsyra försumbar levofloxacin försumbar 8* 3* telitromycin försumbar ofloxacin försumbar 9* 3 3* azitromycin låg tetracyklin låg ceftibuten kan ej utesl 3* 3* 0 0* norfloxacin kan ej utesl 5* 3* aztreonam kan ej utesl 6* 3* oxitetracyklin kan ej utesl K, tobramycin kan ej utesl roxitromycin kan ej utesl * amikacin kan ej utesl cefalexin kan ej utesl dikloxacillin kan ej utesl lorakarbef kan ej utesl metenamin kan ej utesl netilmicin kan ej utesl MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

11 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD Antimykotika för systemiskt bruk flukonazol kan ej utesl 4* 3* caspofungin försumbar itrakonazol försumbar ketokonazol låg U amfotericin B kan ej utesl flucytocin kan ej utesl Medel mot mykobakterier isoniazid försumbar rifampicin kan ej utesl * Virushämmande medel för systemiskt bruk aciklovir försumbar valaciklovir försumbar stavudin försumbar indinavir försumbar 1* 0 0 1* 270 foskarnet försumbar ganciklovir försumbar valganciklovir försumbar didanosin försumbar 3* 3 0 0* abakavir försumbar K ribavirin försumbar lamivudin försumbar K nevirapin försumbar famciklovir försumbar 4* 3 0 1* oseltamivir försumbar 4* 3 0 1* atazanavir försumbar tipranavir försumbar etravirin försumbar fosamprenavir försumbar nelfinavir försumbar efavirenz försumbar 6* 3 0 3* K sakvinavir försumbar zanamivir kan ej utesl 3* 3 0 0* 295 amprenavir kan ej utesl 4* 3 0 1* 0 zidovudin kan ej utesl 4* 3 0 1* K Immunsera och immunglobuliner immunoglobulin undantagen - anti-d L Tumörer och rubbningar i immunsystemet Cytostatiska/cytotoxiska medel pemetrexed försumbar temozolomid försumbar hydroxikarbamid försumbar gemcitabin försumbar imatinib försumbar gefitinib försumbar 5* 3 0 2* - kladribin försumbar 5* 3* capecitabin försumbar erlotinib försumbar 6* 3 0 3* - sunitinib försumbar 6* 3* nilotinib försumbar dasatinib försumbar 9* 3 3 3* - bortezomib försumbar sorafenib låg topotekan kan ej utesl 1* 0 0 1* - busulfan kan ej utesl 2* 0 0 2* - klorambucil kan ej utesl 2* 0 0 2* - melfalan kan ej utesl 2* 0 0 2* - etoposid kan ej utesl 3* 3* 0 0* - karboplatin kan ej utesl 4* 3* 0 1* - merkaptopurin kan ej utesl 4* 3 0 1* - cyklofosfamid kan ej utesl mitomycin kan ej utesl tioguanin kan ej utesl ifosfamid kan ej utesl 6* 3 0 3* - metylaminolevulinat kan ej utesl 6* 3 0 3* - oxaliplatin kan ej utesl 6* 3 0 3* - paklitaxel kan ej utesl 6* 0 3 3* - docetaxel kan ej utesl 9* 3 3* 3* - doxorubicin kan ej utesl * - amsakrin kan ej utesl anagrelid kan ej utesl bexaroten kan ej utesl bleomycin kan ej utesl cytarabin kan ej utesl dakarbazin kan ej utesl daunorubicin kan ej utesl MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

12 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD epirubicin kan ej utesl estramustin kan ej utesl fludarabin kan ej utesl idarubicin kan ej utesl irinotekan kan ej utesl klofarabin kan ej utesl lomustin kan ej utesl miltefosin kan ej utesl trabektedin kan ej utesl vinkristin kan ej utesl vinorelbin kan ej utesl cisplatin 6* 3* Endokrin terapi leuprorelin undantagen anastrozol försumbar 5* 3 0 2* bikalutamid försumbar 6* 3 0 3* tamoxifen försumbar östradiol medelhög K letrozol försumbar fulvestrant låg 3* 0 0 3* flutamid kan ej utesl medroxiprogesteron kan ej utesl K megestrol Immunsuppressiva medel adalimumab undantagen - infliximab undantagen azatioprin kan ej utesl metotrexat kan ej utesl ciklosporin försumbar leflunomid försumbar everolimus försumbar mykofenolsyra medelhög M Rörelseapparaten Antiinflammatoriska och antireumatiska medel ibuprofen försumbar K, ketorolak försumbar naproxen låg meloxikam försumbar diklofenak försumbar 4* 3 0 1* K, U etoricoxib försumbar 4* 3 0 1* misoprostol försumbar 4* 3* K glukosamin låg dexibuprofen låg ketoprofen kan ej utesl 4* 3 0 1* U indometacin kan ej utesl 5* 3 0 2* lornoxikam kan ej utesl nabumeton kan ej utesl piroxikam kan ej utesl natriumaurotiomalat kan ej utesl sulindak kan ej utesl tenoxikam Utvärtes medel vid led- och muskelsmärtor ibuprofen försumbar K, dietylaminosalicylat kan ej utesl 1* 0 0 1* U ketoprofen kan ej utesl 4* 3 0 1* U Muskelavslappande medel atrakurium kan ej utesl 2* 0 0 2* - cisatrakurium kan ej utesl 2* 0 0 2* 0 baklofen kan ej utesl 3* 3 0 0* mivakurium kan ej utesl 3* 3 0 0* - pankuronium kan ej utesl rokuronium kan ej utesl vekuronium kan ej utesl klorzoxazon kan ej utesl suxameton kan ej utesl Giktmedel allopurinol kan ej utesl probenecid kan ej utesl Medel för behandling av skelettsjukdomar kalciumkarbonat undantagen K alendronat försumbar 4* 3 0 1* K pamidronsyra försumbar 4* 3* 0 1* zoledronsyra försumbar 5* 3 0 2* MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

13 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD ibandronat försumbar klodronat försumbar etidronat försumbar K risedronsyra försumbar 6* 3* N Nervsystemet Anestetika lidokain försumbar K, prilokain försumbar K, adrenalin kan ej utesl droperidol kan ej utesl ropivakain försumbar propofol låg mepivakain kan ej utesl 4* 3* 0 1* - K bupivakain kan ej utesl 5* 3* 0 2* - fentanyl kan ej utesl exkl inj. vätska alfentanil kan ej utesl capsaicin kan ej utesl desfluran kan ej utesl isofluran kan ej utesl ketamin kan ej utesl sufentanil kan ej utesl tiopental kan ej utesl Analgetika kodein försumbar K sumatriptan försumbar buprenorfin försumbar 6* 3 0 3* K paracetamol låg K acetylsalicylsyra medelhög 4* 3* K fentanyl kan ej utesl exkl inj. vätska hydromorfon kan ej utesl morfin kan ej utesl K fenazon försumbar K naratriptan försumbar rizatriptan försumbar ergotamin låg zolmitriptan kan ej utesl 4* 3 0 1* dextropropoxifen kan ej utesl 8* 3 3 2* K 0 eletriptan kan ej utesl 8* 3* 3 2* pizotifen kan ej utesl 9* 3 3 3* skopolamin kan ej utesl K oxikodon kan ej utesl K petidin kan ej utesl tramadol kan ej utesl Antiepileptika karbamazepin försumbar lamotrigin försumbar valproinsyra försumbar 4* 3 0 1* oxkarbazepin kan ej utesl 4* 3 0 1* fosfenytoin kan ej utesl gabapentin kan ej utesl zonisamid försumbar pregabalin försumbar 3* 3 0 0* klonazepam försumbar 4* 3 0 1* topiramat försumbar 4* 3* vigabatrin kan ej utesl 4* 3* 0 1* etosuximid kan ej utesl felbamat kan ej utesl fenytoin kan ej utesl Medel vid parkinsonism levodopa försumbar K pramipexol försumbar benserazid försumbar K karbidopa kan ej utesl 5* 3* 0 2* K ropinirol försumbar entakapon låg 5* 3 0 2* K selegilin kan ej utesl biperiden kan ej utesl * MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

14 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD rasagilin kan ej utesl * kabergolin kan ej utesl tolkapon kan ej utesl trihexyfenidyl kan ej utesl bromokriptin Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel litium undantagen quetiapin försumbar 5* 3 0 2* olanzapin försumbar risperidon försumbar klozapin låg diazepam kan ej utesl 6* 3* 0 3* zopiklon kan ej utesl 8* 3 3* 2* hydroxizin kan ej utesl oxazepam kan ej utesl perfenazin kan ej utesl propiomazin kan ej utesl * zuklopentixol kan ej utesl klometiazol försumbar nitrazepam försumbar paliperidon försumbar midazolam försumbar zolpidem försumbar aripiprazol försumbar haloperidol försumbar 8* 3* flunitrazepam kan ej utesl levomepromazin kan ej utesl buspiron kan ej utesl 6* 3 0 3* flufenazin kan ej utesl 6* 3 0 3* proklorperazin kan ej utesl 8* 3 3* 2* alprazolam kan ej utesl flupentixol kan ej utesl klorprotixen kan ej utesl lorazepam kan ej utesl melatonin kan ej utesl melperon kan ej utesl sertindol kan ej utesl triazolam kan ej utesl zaleplon kan ej utesl ziprasidon kan ej utesl Psykoanaleptika metylfenidat försumbar rivastigmin försumbar venlafaxin försumbar mirtazapin försumbar 5* 3 0 2* atomoxetin försumbar fluoxetin låg galantamin låg amitriptylin låg sertralin medelhög donepezil kan ej utesl 6* 3 0 3* citalopram kan ej utesl 9* 3* 3 3* memantin kan ej utesl klomipramin moklobemid försumbar fluvoxamin försumbar duloxetin låg mianserin låg maprotilin kan ej utesl trimipramin kan ej utesl paroxetin kan ej utesl 6* 3 0 3* escitalopram kan ej utesl 9* 3* 3 3* nortriptylin kan ej utesl 9* 3 3 3* modafinil kan ej utesl reboxetin kan ej utesl imipramin Övriga medel med verkan på nervsystemet akamprosat försumbar nikotin försumbar buprenorfin försumbar 6* 3 0 3* K vareniklin försumbar naloxon kan ej utesl K riluzol kan ej utesl 8* 3 3* 2* ambenon kan ej utesl disulfiram kan ej utesl metadon kan ej utesl neostigmin kan ej utesl K pilokarpin kan ej utesl 6* 3 0 3* K bupropion pyridostigmin 6* 3* MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

15 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD P Antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel Medel mot protozoer metronidazol försumbar U meflokin försumbar proguanil försumbar K lumefantrin försumbar K 82 artemeter försumbar K 82 hydroxiklorokin kan ej utesl 8* 3* 3 2* atovakvon kan ej utesl K pentamidin kan ej utesl tinidazol kan ej utesl Medel vid maskinfektion mebendazol kan ej utesl 9* 3* niklosamid kan ej utesl Medel mot ektoparasiter, insektsdödande och repellerande medel bensylbensoat kan ej utesl disulfiram kan ej utesl permetrin 9* 3* R Andningsorganen Medel vid nässjukdomar ipratropium kan ej utesl 6* 3 0 3* K mometason kan ej utesl 9* 3 3 3* levokabastin försumbar budesonid försumbar K natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* triamcinolon kan ej utesl 4* 3 0 1* U oximetazolin kan ej utesl 5* 3* 0 2* flutikason kan ej utesl K, U xylometazolin kan ej utesl 7* 3 3 1* K beklometason kan ej utesl 9* 3 3 3* K pseudoefedrin kan ej utesl K dexbromfeniramin kan ej utesl K Medel vid sjukdomar i strupe och svalg gramicidin kan ej utesl Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar montelukast försumbar terbutalin försumbar formoterol försumbar K salmeterol försumbar K ipratropium kan ej utesl 6* 3 0 3* K budesonid försumbar K salbutamol kan ej utesl 4* 3 0 1* K tiotropiumbromid kan ej utesl 4* 3 0 1* flutikason kan ej utesl K, U teofyllin kan ej utesl bambuterol försumbar efedrin kan ej utesl 0* 0 0 0* natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* beklometason kan ej utesl 9* 3 3 3* K ciklesonid kan ej utesl 9* 3 3 3* 300 mometason kan ej utesl 9* 3 3 3* Medel mot hosta och förkylning kodein försumbar K ambroxol försumbar klorcyklizin försumbar bromhexin försumbar guaifenesin kan ej utesl acetylcystein kan ej utesl difenhydramin kan ej utesl etylmorfin kan ej utesl MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

16 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD noskapin kan ej utesl K pentoxiverin kan ej utesl Antihistaminer för systemiskt bruk loratadin låg alimemazin kan ej utesl 9* 3 3 3* cetirizin kan ej utesl meklozin kan ej utesl tietylperazin försumbar fexofenadin försumbar 6* 3 3* ebastin försumbar desloratadin kan ej utesl 5* 3 0 2* cyproheptadin kan ej utesl 9* 3 3 3* klemastin kan ej utesl 9* 3* 3 3* akrivastin kan ej utesl dexklorfeniramin kan ej utesl dimenhydrinat kan ej utesl mizolastin kan ej utesl S Ögon och öron Medel vid ögonsjukdomar fusidinsyra försumbar natriumkromoglikat kan ej utesl 3* 3* 0 0* emedastin kan ej utesl timolol kan ej utesl K kloramfenikol kan ej utesl aciklovir försumbar moxifloxacin försumbar diklofenak försumbar 4* 3 0 1* K, U hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* K, dorzolamid kan ej utesl 3* 3 0 0* K nedokromil kan ej utesl 3* 3* 0 0* - pilokarpin kan ej utesl 6* 3 0 3* K karbomer kan ej utesl 7* 3 3* 1* - nafazolin kan ej utesl 7* 3 3* 1* 0 K 0 antazolin kan ej utesl 8* 3 3* 2* ketotifen kan ej utesl 9* 3 3* 3 - apraklonidin kan ej utesl atropin kan ej utesl betaxolol kan ej utesl brinzolamid kan ej utesl K cyklopentolat kan ej utesl fluorescein kan ej utesl karbakol kan ej utesl nepafenak kan ej utesl olopatadin kan ej utesl rimexolon kan ej utesl tobramycin kan ej utesl tropikamid kan ej utesl cinkokain kan ej utesl povidon kan ej utesl travoprost kan ej utesl K acetazolamid kan ej utesl bimatoprost kan ej utesl K brimonidin kan ej utesl K epinastin kan ej utesl karmellosnatrium kan ej utesl latanoprost kan ej utesl K pegaptanib kan ej utesl prednisolon kan ej utesl verteporfin kan ej utesl Medel vid öronsjukdomar hydrokortison kan ej utesl 1* 0 0 1* K, betametason kan ej utesl 9* 3 3 3* MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

17 SUBSTANS RISK PBT P B T VOLYM I DDD oxitetracyklin kan ej utesl K, kloramfenikol kan ej utesl V Varia Medel vid förgiftningar, överdoseringar mm deferoxamin försumbar 1* 0 0 1* - flumazenil försumbar sugammadex försumbar 4* 3 0 1* - deferasirox försumbar naloxon kan ej utesl K fomepizol kan ej utesl kalciumpolystyrensulfonat kan ej utesl Kontrastmedel gadodiamid försumbar jomeprol försumbar jopromid försumbar gadopentetsyra försumbar gadoxetinsyra försumbar gadobutrol kan ej utesl 4* 3 0 1* - amidotrizoinsyra kan ej utesl ferumoxsil kan ej utesl gadoterinsyra kan ej utesl jobitridol kan ej utesl jodixanol kan ej utesl johexol kan ej utesl joxaglinsyra kan ej utesl mangafodipir Substanser som undantas från klassificering Användning av vissa läkemedel inom grupperna vitaminer, elektrolyter, aminosyror, peptider, proteiner, kolhydrater, lipider, vacciner och växtbaserade läkemedel bedöms inte medföra någon miljöpåverkan vid användning. Dessa ämnen klassificeras därför inte men de finns med i tabellerna på janusinfo.se/miljo. I broschyren finns substansen endast med om den är rekommenderad i Kloka Listan. I bedömningen anges då undantagen. Exempel B Blod och blodbildande organ Hemostatika fytomenadion tranexamsyra aprotinin eptacog moroctocog nonacog oktocog undantagen undantagen undantagen undantagen undantagen undantagen undantagen 30 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

18 Ordlista ATC-kod: (Anatomic Therapeutic Chemical classification system) är ett klassificeringssystem för läkemedel som bl a används av WHO. Läkemedlen indelas i olika grupper efter indikationsområde. Systemet består av 14 huvudgrupper, som visar var eller hur läkemedlet verkar. Samma substans kan ha flera olika ATCkoder om substansen ingår i flera grupper eller säljs i kombination med andra substanser. Bioackumulation: ansamling av substans i fettväv hos vattenlevande organismer. Bedöms enligt OECD utifrån fördelningskoefficienten n-oktanol/vatten, Pow, där substanser med log Pow >3 bedöms som potentiellt bioackumulerande (OECD test 107 eller 117). DDD: (Defined Daily Doses, definierade dygnsdoser) för ett läkemedel är den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid läkemedlets huvudindikation. Vissa läkemedelsformer saknar dygnsdoser. I Sverige används för beräkning av utvärtes läkemedel 1 gram = 1 DDD, vilket inte bygger på mängden verksam substans. DDD för utvärtes preparat kan därför inte jämföras med DDD för invärtes läkemedel. Kloka Listan: SLL:s rekommendationslista för läkemedel. Vid jämförbar medicinsk effekt, säkerhet och farmacevtisk ändamålsenlighet rekommenderas det preparat som har fördelaktigast sammanvägd kostnad och miljöpåverkan. Miljöfara: substansens inneboende miljöskadliga egenskaper uttryckta i termerna persistens, bioackumulation och toxicitet (PBT). Stockholms läns landsting använder tillverkarens uppgifter om PBT till att skapa ett PBT-index (se sid 33). Miljörisk: toxisk risk för vattenmiljön baseras på PEC/PNEC. PBT-index: summan av en substans värde för persistens, bioackumulation och toxicitet (PBT). PEC: (Predicted Environmental Concentration) förväntad miljökoncentration av en läkemedelssubstans. Persistens: en substans förmåga att motstå nedbrytning i vattenmiljö, bedöms utifrån kriterier för lättnedbrytbarhet enligt OECD:s test guidelines (test 301) eller motsvarande andra nedbrytbarhetstester. PNEC: (Predicted No Effect Concentration) den högsta koncentration av substansen som inte har skadlig effekt i miljön. Toxicitet: en substans giftighet för vattenlevande organismer. Toxicitet för akvatiska organismer bedöms utifrån resultaten av toxicitetstest omfattande; fisk, Daphnia och alger (OECD:s test guidelines 203, 202 och 201, eller motsvarande). Data för den känsligaste organismen används i bedömningen. Försiktighetsprincipen Enligt försiktighetsprincipen kan åtgärder vidtas om det finns skäl att misstänka att en produkt eller ett produktionssätt medför oacceptabla effekter för människors, djurs och växters hälsa eller för miljön, även om det saknas slutgiltiga vetenskapliga bevis för sådana effekter. Försiktighetsprincipen ingår i EU:s stadgar och gäller i alla medlemsländer. 32 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

19 Register Substans...Sida A abakavir acetazolamid acetylcystein acetylsalicylsyra , 22 aciklovir , 18, 28 acitretin adalimumab adrenalin , 22 aeskulin akarbos akrivastin alendronat alfentanil alfuzosin alginsyra alimemazin allopurinol alprazolam alprostadil , 15 alteplas ambenon ambroxol amfotericin B , 18 amidotrizoinsyra amikacin amilorid amiodaron amitriptylin amlodipin amoxicillin ampicillin amprenavir amsakrin anagrelid anastrozol antazolin apraklonidin aprepitant aprotinin argatroban aripiprazol artemeter atazanavir atenolol atomoxetin atorvastatin Substans...Sida atosiban atovakvon atrakurium atropin , 29 azatioprin azelainsyra azitromycin aztreonam B baklofen bambuterol beklometason bendroflumetiazid benserazid bensoylperoxid bensylbensoat bensylpenicillin betametason , 16, 29 betaxolol bexaroten bezafibrat bifonazol bikalutamid bimatoprost biperiden bisakodyl bisoprolol bleomycin bortezomib brimonidin brinzolamid bromhexin bromokriptin , 24 budesonid , 26, 27 bumetanid bupivakain buprenorfin , 25 bupropion buspiron busulfan butylskopolamin C capecitabin capsaicin caspofungin cefadroxil cefalexin cefepim MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL

20 Substans...Sida cefotaxim cefuroxim ceftazidim ceftibuten ceftriaxon cetirizin ciklesonid ciklosporin cilastatin cilazapril cimetidin cinkokain , 29 ciprofloxacin cisatrakurium cisplatin citalopram cyanokobalamin cyklofosfamid cyklopentolat cyproheptadin cyproteron cytarabin D dabigatran dakarbazin dalteparin darbopoetin alfa darifenacin dasatinib daunorubicin deferasirox deferoxamin desfluran desloratadin desogestrel dexametason dexbromfeniramin dexibuprofen dexklorfeniramin dextropropoxifen diazepam didanosin dienogest dietylaminosalicylat difenhydramin digoxin diklofenak , 28 dikloxacillin Substans...Sida diltiazem dimenhydrinat dimetikon dinoproston dipyridamol disopyramid disulfiram , 26 docetaxel donepezil dopamin dorzolamid doxazosin doxycyklin doxorubicin droperidol drospirenon duloxetin dutasterid dydrogesteron E ebastin efavirenz efedrin ekonazol , 14 eletriptan emedastin enalapril enoxaparin entakapon epinastin epirubicin eplerenon epoetin zeta eprosartan eptacog eptifibatid ergotamin erlotinib ertapenem erytromycin escitalopram esmolol esomeprazol estramustin etidronat etilefrin etinylöstradiol etonogestrel MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL 2012 MILJÖKLASSIFICERADE LÄKEMEDEL