Effektiv och kostnadseffektiv! Biventrikulär pacemakerbehandling vid hjärtsvikt sid 4-7

Transkript

1 Effektiv och kostnadseffektiv! Biventrikulär pacemakerbehandling vid hjärtsvikt sid 4-7 N Y H J Ä R T K L A F F G E R V I O L A A N D R U M S I D 8 O S T I N D I E F A R A R E N S E G L A R S Ä K E R T S I D 1 2

2 L E D A R E : P E R S K Ö L D, V D, M E D T R O N I C A B Den 15 november tillträdde Per Sköld som ny VD för Medtronic AB. Han efterträder Paolo Raffaelli som flyttar till USA för att arbeta som Global Marketing Director för Medtronic Peripheral Vascular. Per Sköld har sedan 2004 varit Business Manager för Medtronic Arrythmia Management (ARM) där han ansvarat för och även fortsättningsvis ansvarar för försäljning av pacemakers och implanterbara defibrillatorer. Mot fortsatt stark tillväxt Det är en spännande utmaning att få ta över rodret efter Paolo Raffaelli i ett läge där företaget växer sig allt starkare på den svenska marknaden. Medtronic Sverige uppvisar idag mycket goda omsättningssiffror och antalet anställda är 95, vilket är en fördubbling sedan Just nu pågår även flera intressanta forskningsprojekt i Sverige, däribland en mycket intressant hjärtsviktsstudie. Detta projekt är ett bra exempel på hur vi genom samarbete med våra kunder, strävar att uppnå företagets mission: att lindra smärta, återställa hälsa och förlänga liv. Medtronics framtidsutsikter är goda och vi har höga förväntningar på flera starka tillväxtområden bland annat inom biventrikulär pacemakerbehandling, PCI-behandling med läkemedelsavgivande stent och produktsortimentet för diabetes. Jag ser därför fram emot att tillsammans med mina medarbetare leda företaget mot en fortsatt god tillväxt under Väl mött i vardagen! Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till patienter, anhöriga, läkare, övrig sjukvårdpersonal samt viktiga opinionsbildare inom sjukvården. Enligt engelska ordlistor betyder medley blandning eller potpurri, vilket är synonymt med innehållet. Sedan det första numret som publicerades i april 2001 har magasinet speglat Medtronics verksamhet inom olika områden. Dels genom att informera om nya produkter, teknologier och terapier. Dels genom att i reportageform lyfta fram den nytta Medtronic bidrar till att skapa för patienter, sjukvård och samhälle. I Medley medverkar framförallt Medtroncis produktspecialister och beslutsfattare samt de kunder och intressenter som främst påverkar vår verksamhet. Magasinet utkommer fyra gånger per år, har en upplaga på cirka exemplar och kan beställas kostnadsfritt från Medtronic. För mer information, se magasinets baksida. MEDTRONIC

3 En fantastisk respons! Vad gör ett företag när personalen ska inspireras? Medtronic valde att samla hela sin svenska personal för att få möta fyra patienter som blivit hjälpta av produkter från Medtronic. Medtronics personalstyrka har växt de senaste åren, likaså produktportföljen. Därför tyckte företagsledningen att det var viktigt att medarbetarna fick ta del av fler behandlingar och produkter än dem de arbetar med till vardags. Hela företaget samlades i Stocksund utanför Stockholm för en dag med nyttig information och mycket inspiration. De fick celebert sällskap. Dagens huvudpersoner var nämligen fyra patienter som genomgått behandling för diabetes, kärlkramp, analinkontinens samt Parkinsons sjukdom. En och en fick de frågor om sin sjukdom och om behandlingen. Det var lika inspirerande för oss som för dem. Vilken fantastisk respons! En person på första raden grät, säger Parkinsonpatienten Åke Porle som behandlas med elektrisk nervstimulering i hjärnan (DBS) och stod för det i särklass mest dramatiska inslaget under inspirationsdagen. Jag stängde av nervstimulatorn som dämpar mina skakningar och blev som en hoppjerka (skratt), sedan startade jag stimuleringen igen så att publiken kunde se skillnaden. Det är som natt och dag, säger han. 70-årig psykolog Nästan lika mycket inspirerade pacemakerpatienten och stockholmaren Nicke Fostvedt. En snart 70-årig psykolog som sedan 1973 driver eget företag inom ledarutveckling, konflikthantering och personlig kristerapi. Han fick sin pacemaker inopererad i juni 2005, efter att successivt blivit sämre efter en bypassoperation han genomgick till följd av en hjärtinfarkt Idag är han 70 procent bättre och motionscyklar varje dag och tränar på gym två dagar i veckan. Jag lärde mig mycket om min egen behandling och det var väldigt positivt att se hur intresserade personalen var av oss patienter. Diabetespatienten och nyblivne pensionären Gunnar Wallin har lidit av sin diabetes i 32 år gav hans dåvarande företag förslaget att han skulle gå i förtidspension, eftersom behandlingen med insulinsprutor inte fungerade. Det ville inte Gunnar. Istället blev han en av de första i Sverige med insulinpump. Tack vare insulinpumpen kunde jag arbeta 20 år till och idag mår jag riktigt bra. Det kände jag att jag ville berätta om under dagen. Det gav mig mycket att få prata inför publik och att få lyssna till de andra patienternas historier, säger han. Mycket lyckat Den fjärde patienten var Gunilla Jacobsson, som berättade om livet med och behandlingen av analinkontinens, som hon drabbades av i samband med förlossningen av sitt andra barn. Upplägget med att träffa patienterna var mycket lyckat och jag tror alla medarbetare var inspirerade efter dagen, säger Per Sköld, ny VD för Medtronic. M EDTRONIC

4 MEDTRONIC ARM

5 Biventrikulär pacemaker bevisat effektiv Att drabbas av hjärtsvikt innebär ofta stort lidande med livslång och omfattande medicinering. Att då operera in en så kallad biventrikulär pacemaker förbättrar både livskvalitet och livslängd för patienten. Men det är också hälsoekonomiskt effektivt för sjukvården. Det visar resultat från den omfattande studien Care-HF.

6 Hjärtsvikt Effektiv behandling av hjärtsvikt. En biventrikulär pacemaker opereras in under huden och har kontakt med hjärtat via två eller tre tunna isolerade elektrodkablar som levererar pacemakerns elektriska signaler och därmed styr hjärtats sammandragningar. Hälsoekonomiska studier visar att användning av biventrikulär pacemaker är en kostnadseffektiv behandling. Care-HF är den senast rapporterade och den hittills mest omfattande, säger Magnus Edner, överläkare på Hjärtmedicin och ansvarig för hjärtsviktsprocessen på Danderyds sjukhus. Hjärtsvikt kan bland annat bero på att hjärtat har ett så kallat dyssynkront kontraktionsmönster, det vill säga hjärtmuskeln drar ihop sig på ett orytmiskt sätt, med nedsatt pumpförmåga som följd. Patienter med sådana symptom har tidigare varit förvisade till en mycket omfattande medicinering. Att då operera in en så kallad biventrikulär pacemaker i kombination med medicinering förbättrar så väl patientens livskvalitet som livslängd. Det visar studien Care-HF som presenterades i maj. studien FöränDraDE riktlinjerna Resultaten gjorde att den europeiska kardiologföreningen ESC ändrade sina riktlinjer för behandling av kronisk hjärtsvikt och placerade biventrikulär pacemaker i den högsta så kallade evidensklassen. Det betyder att ESC bedömer att det nu finns tillräckligt med studier för att man verkligen ska kunna slå fast att behandlingen är effektiv. Från och med årsskiftet kommer behandling med biventrikulär pacemaker också att ingå i det svenska läkemedelsverkets riktlinjer. HälsoEkonoMin granskades I höstas presenterades nästa del i studien, där behandlingen granskats ur en hälsoekonomisk synvinkel. Resultatet visar att behandling med biventrikulär pacemaker kostar euro (motsvarande omkring kronor) mer per så kallad QALYenhet än den traditionella behandlingen med medicinering. Det betyder att den måste anses som mycket kostnadseffektiv, säger Magnus Edner. QALY betyder ungefär kvalitetsjusterat levnadsår och är ett mått som tar hänsyn till dels antalet vunna levnadsår och dels ökad livskvalitet som kan kopplas till en behandling, Detta ställs sedan mot kostnaden för själva utrustningen så väl som antalet vårddagar, mediciner och preparat för att hitta ett mått på om denna står i proportion till patientens ökade välbefinnande och livslängd. Lars Nicklasson, Reimbursement manager på Medtronic fungerar som expert inom hälsoekonomi och på de nordiska hälsooch sjukvårdssystemen. Det finns visserligen inga fastsatta gränser för när en behandlingsmetod anses vara hälsoekonomiskt effektiv. Men resultatet i studien ligger på en nivå som generellt anses som mycket kostnadseffektiv, säger han. Hjärtsvikt MyckEt vanligt Hjärtsvikt är i dag en mycket vanlig sjukdom. Enbart i Sverige finns omkring drabbade. En del av dem utvecklar tydliga symptom, exempelvis extra trötthet vid det som för andra människor är vardagliga situationer. Statistiskt har de då sämre chans att överleva än människor som drabbas av de flesta former av cancer. Det är osäkert hur många av dessa svenskar som kan behandlas med en biventrikulär

7 pacemaker. Magnus Edner gör en försiktig bedömning på Många av dem som drabbas av hjärtsvikt är väldigt sjuka på andra sätt och klarar helt enkelt inte ett ingrepp av det här slaget. Men är patienten tillräckligt vital och pigg för att kunna förbättra sin livskvalitet rekommenderar jag att man opererar in en biventrikulär pacemaker, säger han och påpekar att enbart hög ålder inte behöver vara ett hinder för operation. Danderyd medverkade i Care-HF Danderyds sjukhus var en av 82 kliniker som medverkade i Care-HF. Studien gjordes på sammanlagt 813 patienter i tolv europeiska länder under 2,5 år. Resultaten presenterades alltså i maj och det kunde då bland annat visas att behandlingsmetoden sänker dödligheten betydligt hos patienterna. Det är den viktigaste biten. Sedan tidigare visste vi att patienter som fått en pacemaker inopererad uppnår bättre livskvalitet, men nu har vi också fått klarlagt att pacemakern minskar mortaliteten dels vad gäller progressiv hjärtsvikt men också vid plötslig död, säger Magnus Edner. Det är svårt att redan i dag säga med hur lång tid som en biventrikulär pacemaker kan förlänga patientens liv. Men det handlar om år, säger Magnus Edner. Vill du läsa mer om hjärtsvikt vänligen besök och sök på information till patient och anhörig/hjärtsjukdomar/ hjärtsvikt Lerum Sveriges första hjärtsäkra kommun Lilla Lerum med cirka invånare är Sveriges första hjärtsäkra kommun. Tio kommunanställda har utbildats i hjärt-lungräddning med defibrillator (D-HLR). Utbildad personal och defibrillatorer finns även på Vattenpalatset, företaget BIM-Kemi, vårdcentralen i Gråbo, hos Räddningstjänsten samt i en ambulans. Ju fler apparater som finns ute i kommunen ju större chans har vi att kunna hjälpa människor som drabbas av plötsligt hjärtstopp, säger Annelie Lundström, sjuksköterska vid ambulanssjukvården i Lerum. Studie av epilepsisystem fortsätter Hälften av de drabbade är redan hjärtinfarktspatienter Hjärtsvikt brukar beskrivas som ett tillstånd när hjärtats pumpförmåga inte är tillräcklig för att tillgodose kroppens behov av blodcirkulation. I omkring hälften av fallen är anledningen att patienten tidigare drabbats av en hjärtinfarkt. Orsaken till hjärtsvikt kan också vara sjukliga förändringar i hjärtmuskeln som det inte finns någon känd orsak till, högt blodtryck eller klaffel. Tydliga symptom är andfåddhet även vid mindre ansträngningar och andningssvårigheter när man ligger ner. Ben och vrister kan också svullna eftersom för mycket vätska samlas i kroppen. Det är också vanligt att känna sig trött och svag i allmänhet. Behandlas med pacemaker En biventrikulär pacemaker opereras in i området intill axeln för att sända ut elektriska signaler och därmed styra hjärtats sammandragningar. Signalerna skickas via två eller tre elektrodkablar som fästes i hjärtat. Pacemakern stimulerar med de elektriska signalerna hjärtats båda kammare så att de slår samtidigt. När kamrarna samarbetar bättre kan också symptomen på hjärtsvikt minska. Batteriet i en biventrikulär pacemaker brukar räcka i fem till åtta år. För att sätta in en biventrikulär pacemaker krävs en mindre operation som tar omkring 1,5 timmar och sker under lokalbedövning. Den kliniska dubbelblinda studien av Medtronics hjärn-pacemaker för behandling av epilepsi, Intercept Epilepsy Control System, har fått klartecken av studiens oberoende styrelse att gå vidare enligt plan. Studien, som i nuläget inkluderar 125 patienter, ska utröna om systemet kan vara lämpligt i behandlingen av patienter med svår epilepsi. Idag är 50 miljoner människor i världen epileptiker, en tredjedel av dem lider av återkommande svåra epileptiska anfall som idag inte kan behandlas. Om utvecklingen av systemet fortsätter att visa positiva resultat, ska det vara tillgängligt för behandling i USA, där 2,7 miljoner epilepsipatienter finns, redan Femton sjukhus i USA och i Kanada deltar i studien. MEDTRONIC ARM 7

8 8 MEDTRONIC ARM

9 Nu klaffar allt för Viola 85-åriga Viola Mansfield från Västerås är en av många äldre patienter som drabbats av förkalkad aortaklaff, en så kallad stenos som förtränger blodets utflöde från hjärtat till stora kroppspulsådern. Efter att Viola fått inopererat en biologisk klaff från en gris är hon piggare än på många år. Det här är en av de sjukdomar som vi kirurger kan åtgärda, säger Soon- Ok Cha, överläkare vid Thoraxkliniken, Universitetssjukhuset i Örebro. Väl fungerande klaffar har tunna fint formade segel som öppnas och stängs i takt med att hjärtat pumpar. I takt med stigande ålder är det vanligt att hjärtklaffen kalkar igen och därför försämrar hjärtats pumpföråga. Då kan det vara aktuellt med en hjärtklaffsoperation för att byta ut eller reparera hjärtklaffen som inte fungerar tillräckligt bra. I Viola Mansfields fall var klafförträngningen väldigt kraftig, hon hade haft systoliska blåsljud i hjärtat en längre tid och risken för att hon skulle drabbas av hjärtsvikt och hjärtinfarkt var överhängande. Jag undersöktes i Västerås och läkaren ställde mig inför ett ganska enkelt val, antingen går jag med på operation eller så får jag en hjärtinfarkt. Det var inget svårt beslut, säger hon. Soon-ok Cha är överläkare och thoraxkirurg vid Örebro universitetssjukhus där Viola skrevs in för operation. Viola hade en kraftig förkalkning på hjärtklaffen, vilket gjorde att den bara öppnade sig 0,4 cm 2 jämfört med normala 2,0 cm 2, läser hon högt ur patientjournalen. Har genomfört operationer Soon-Ok Cha har varit thoraxkirurg i över 16 år och har genomfört cirka hjärtoperationer. Thoraxkliniken i Örebro utför cirka 100 aortaklaffbyten om året, varav 70 procent är biologiska tillverkade av riktiga hjärtklaffar från grisar eller hjärtsäcksvävnad ifrån kalvar. En biologisk klaff med stent innebär att klaffen är upphängd på en tunn ram av en speciell plast eller metall. Precis som på mekaniska klaffar är seglen på dessa klaffar fastsatta i en tygklädd ring, som gör det möjligt att sy fast klaffen i patientens hjärta, säger Soon-Ok Cha. Efter att ha opererat hjärtklaffar i femton år förespråkar hon behandling med biologisk hjärtklaff vid åldersrelaterad stenos, vilket följer internationell praxis, som visar att behandlingsalternativet ökat de senaste fem åren. Andelen biologiska klaffar ökar eftersom långtidsstudier visar goda resultat. Visserligen åldras den biologiska klaffen med begränsad livslängd som följd men detta sker efter en längre tid. Fördelen med en biologisk klaff jämfört med en mekanisk är att man inte behöver äta blodförtunnande medicin, som kan medföra risk för blödningar. Det gör den till ett behandlingsalternativ för äldre patienter och hos dem som inte tål att äta blodförtunnande mediciner. År 2004 opererades i Sverige patienter med aortaklaffprotes varav 63 % fick biologisk klaff och 116 patienter var över 80 år. Det finns egentligen ingen åldersgräns uppåt, så länge patienten bedöms klara den påfrestning som en hjärtoperation innebär för kroppen, säger Soon-Ok Cha. I samband med att Viola förberedde sig för sin operation avled hennes man sedan drygt 40 år i cancer. Det blev väldigt mycket att tänka över på en gång, men jag såg trots allt fram emot att bli bättre, säger hon. Eftersom Viola var så pass mentalt pigg bedömdes att hon skulle klara operationen utmärkt. När man pratar med henne, verkar hon faktiskt inte en dag över 70 år. Viola erhöll en stentad biologisk aortaklaff som heter Mosaic. Operationen genomfördes i december 2004 på mindre än tre timmar och gick mycket bra. Det här är en av de sjukdomar som vi kirurger kan åtgärda. Man känner redan på operationsbordet att patientens hjärta mår bra av ett klaffbyte och så var det definitivt i Violas fall, säger Soon-Ok Cha. Livet behöver inte förändras efteråt Det är vanligt att patienten tror att livet efter hjärtklaffoperationen kommer att dramatiskt förändras. Emellertid hämtar sig patienten gradvis efter operationen men är trött och allmänpåverkad. Det tar ofta flera veckor/månader innan patienten upptäcker de mest markanta förändringarna. Jag känner ingenting av andfåddheten när jag promenerar och jag tycker att jag lever ett mycket bra liv. Jag sköter hushållet själv bortsett från städhjälp en gång var fjortonde dag och jag träffar väninnor, barn, barnbarn och barnbarns-barn, säger Viola. Vill du läsa mer om hjärtklaffsjukdom vänligen besök och sök på information till patient och anhörig/hjärtsjukdomar/hjärtklaffsjukdom FAKTA KLAFFBYTE För att komma åt hjärtat öppnas brösthålan via ett längsgående snitt över bröstbenet som sedan delas med såg: patienten kopplas sedan till hjärt-lungmaskin( kardiopulmonell bypass) som tar över funktionen hos hjärtat och lungorna och ser till att hela kroppen förses med blod. Sedan tar kirurgen bort den sjuka klaffen och syr fast klaffprotesen på den borttagna klaffens plats. Den nya klaffen testas så att den fungerar som den ska varefter hjärt-lungmaskinen kopplas bort. Sedan sys snittet igen. Ingreppet tar cirka 3 timmar. MEDTRONIC CARDIAC SURGERY 9

10 Stimulering lindrar Åkes Parkinson Att skaka Parkinsonsjuka Åke Porles hand är en upplevelse. Den skakar inte. Ett löfte om att behandling med permanent elektrostimulering av hjärnan (DBS) fungerar. Med cirka drabbade i Sverige kan Parkinsons sjukdom ses som en av de neurologiska folksjukdomarna. Orsaken till sjukdomen är ännu okänd, men forskning visar att det främst drabbar den miljon nervceller i hjärnan som bildar dopamin och som bland annat reglerar rörelsernas koordination. Åke Porle från Växjö fick sin diagnos Jag hade inte tänkt på det, men när en kvinnlig bekant såg mig på stan sa hon att jag gick som om jag hade haft en hjärnblödning. Då sökte jag läkare, säger han. Vanligt med onormal armföring Enligt ParkinsonFörbundet är det vanligt att anhöriga lägger märke till att armen inte svänger normalt vid gång och att det finns en tröghet i rörelserna vid exempelvis tandborstning. Den Parkinsonsjuka upplever vanligen skakning (tremor) som första symptom. Symptomutvecklingen är individuell, men så småningom besväras de flesta av skakningar, nedsatt rörlighet, stelhet och överrörlighet. Sjukdomen behandlas vanligen med läkemedlet levodopa som, när det når hjärnan, omvandlas till dopamin. Åke Porles läkemedelsbehandling fungerade bra de första åren, men sedan började effekten avta dramatiskt. Jag blev allt sämre och hade kraftiga kramper i hela underkroppen. Tills slut tog jag 40 tabletter om dagen och hade skakat av mig 15 kilo, då var jag tvungen att göra något, säger han. Träffade neurologen Åke träffade neurologen Lars Svensson hemma i Växjö som berättade om behandling med permanent elektrostimulering i hjärnan, så kallad deep brain stimulation (DBS). Ett ingrepp där två elektroder placeras i Thalamus vid skakningar eller, vid för liten eller stor rörlighet, i pallidum internum eller nucleus subthalamicus. DBSbehandlingen har tillämpats sedan i början av 1990-talet i Sverige. Hittills har cirka Parkinsonpatienter behandlats med gott resultat och metoden anses idag vara rutin vid svår skakning om läkemedelsbehandling inte ger tillfredsställande effekt. I hela världen har fler än patienter behandlats med DBS för Parkinsons sjukdom och essentiell tremor sedan Väntetiden till neurokirurgen i Lund är ungefär ett år och jag ringde varje vecka och tjatade tills det blev min tur. Min familj led med mig och sjukdomen gav också äktenskapet stryk, jag blev inåtvänd och egotrippad fast jag inte ville det, berättar Åke, som fick åka till Lund Jag kan inte beskriva förändringen och är så fantastiskt tacksam för det här. Jag hade inte levt idag om det inte hade varit för behandlingen. Jag har fått tillbaka de 15 kilona och minskat medicineringen till hälften. Från banktjänsteman till kassör Innan sjukdomen jobbade Åke Porle på bank i Växjö, och hann vara anställd i över 40 år. De kunskaperna kommer nu patientföreningen Parkinson Kronoberg till nytta. Jag är kassör i föreningen och trivs väldigt bra med det. Vi är sjukligt aktiva! Jag har träffat fem, sex personer som behandlats med DBS och de är lika nöjda, säger han. Åke Porle vill inte sia om framtiden. Han är nöjd med att kunna umgås bättre med sina tre döttrar och sin hustru, och att arrangera aktiviteter i Parkinsonföreningen. Nu tar jag en dag i sänder. Jag var precis på en treårskontroll och allt ser bra ut. Men ibland är Parkinson ute i kroppen och bråkar och då får man ta det lugnt. Sjukdomen förvinner ju inte, men den är väldigt dämpad för tillfället. Vill du läsa mer om Parkinsons sjukdom vänligen besök och sök på information till patient och anhörig/rörelserubbningar/parkinsons sjukdom 10 MEDTRONIC NEURO

11

12 Kör försiktigt! Den 2 oktober seglade Ostindiefararen Götheborg ut genom Göteborgs hamn för att ge sig av till Kina. Med ombord finns en läkare, en sjuksköterska och en defibrillator från Medtronic. Ostindiefararen Götheborg är en nästan exakt kopia av det skepp som 1745 gick på grund och sjönk i Göteborgs hamninlopp. Götheborg ska färdas den historiska rutten till Guangzhou och Shanghai i Kina, dit hon väntas att anlända om ungefär ett år. På vägen besöker vi tolv handelsstäder, säger Inga-Lill Wester, en av de två sjuksköterskor som ska ingå i besättningen i olika omgångar. Kollegan tar första passet Hennes kollega, Lisa Håård af Segerstedt, tog första passet till Kapstaden. De ingår i en av två nyckelbesättningar med 20 medarbetare i varje. 80 personer är ständigt ombord, 60 är elever. Förutsättningarna för sjukvårdsinsatser är mycket bra under rådande förhållanden, med tolv läkare som tar varsin delsträcka. Det är små utrymmen och alla kommer att arbeta väldigt hårt. Men vi kan inte vara bättre förberedda. Vi har högsta beredskap, Grupp 3, enligt Sjöfartsverkets gradering, säger Inga-Lill Wester. Vi har plåster, gasbindor, suturer, intuberingsutrustning, smärtstillande och mycket vätska. Och en defibrillator för ett eventuellt hjärtstopp, vilket känns mycket tryggt. Dålig kontakt till havs Vid ett hjärtstopp hanterar läkarna och sjuksköterskan defibrilleringen. Det stora orosmomentet är att Götheborg inte är kontaktbar ute till havs. Vi kan kontaktas två veckor efter att vi lämnat hamnen och två veckor innan vi når land. Den lokala sjukvården tar hand om besättningen i hamn, ombord tar vi hand om dem på vår mottagning i sjukhushytten. Sjukvårdspersonalen arbetar utifrån ambulansens systemtänkande och har förutom en toppmodern sjukhushytt även två akutväskor och en trappvänlig japanbår av bambu till hjälp. Under resans gång förs journal över sjukhusbesöken, allt dokumenteras av en student från Linköpings Universitet. Jag tror allt kommer att gå bra. Vi är väl förberedda och det blir ett härligt äventyr! Ansvarig utgivare: Per Sköld Redaktionschef: Gabriella Mansfeld Text och formgivning: Haus Adress: Medtronic AB Box 265, Järfälla Tel: Fax: E-post: medley@medtronic.com 2006 Medtronic AB. Medtronic är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom. 12 MEDTRONIC ERS