Framgångsrik prevention och behandling vid samsjuklighet och samtidigt missbruk, går det?

Transkript

1 Beroendedagen 2018

2 Centrum för klinisk forskning Uppsala universitet, Centrallasarettet Västerås Kent W. Nilsson Framgångsrik prevention och behandling vid samsjuklighet och samtidigt missbruk, går det?

3 Vad vet vi om effekten av preventiva insatser riktade till barn och ungdomar? Lärdomar från den aktuella SBU-utredningen: Prevention av missbruk hos barn, unga och unga vuxna. Finns det behandlingsmetoder med tillräckligt vetenskapligt stöd? Kan individanpassade preventiva och behandlande insatser skräddarsys?

4 Att förebygga missbruk av alkohol, droger och spel hos barn och unga Utgiven

5 Våra barn och ungdomar..

6 Våra barn och ungdomar..

7 Våra barn och ungdomar..

8 Våra barn och ungdomar..

9 Bakgrund Alkohol och narkotika påverkar ohälsan kraftigt bland unga. Bruk av alkohol och narkotika återfinns på första och andra plats bland riskfaktorerna för DALY-förluster 1) bland svenska ungdomar i åldrarna år. (Institute for Health Metrics and Evaluation) 1) Funktionsjusterade levnadsår (DALY) är ett mått på den totala sjukdomsbördan, uttryckt i antal förlorade år på grund av ohälsa, funktionshinder eller för tidig död.

10 Andelen alkoholkonsumenter under de senaste 12 månaderna i årskurs 9 och gymnasiets år 2, efter kön Procent Pojkar, åk 9 Flickor, åk 9 Pojkar, gy 2 Flickor, gy Skolelevers drogvanor Källa: CAN

11 Beräknad genomsnittlig årskonsumtion i liter ren alkohol (100 %) i årskurs 9 och gymnasiets år 2, efter kön ( avser skattade värden). Liter 10 8 Pojkar, åk 9 Flickor, åk 9 Pojkar, gy 2 Flickor, gy Skolelevers drogvanor Källa: CAN

12 Andelen elever i årskurs 9 som varit berusade av alkohol resp. druckit ett glas alkohol vid 13 års ålder eller tidigare Procent Pojkar (ett glas) Pojkar (berusad av alkohol) Flickor (ett glas) Flickor (berusad av alkohol) Skolelevers drogvanor Källa: CAN

13 Andelen rökare i årskurs 9. Procentuell fördelning totalt och efter kön a Procent Pojkar, åk 9 Flickor, åk 9 Totalt, åk Skolelevers drogvanor Källa: CAN

14 Andelen elever i årskurs 9 och gymnasiets år 2 som använt narkotika någon gång Procent Pojkar, åk 9 Pojkar, gy 2 Flickor, åk 9 Flickor, gy Skolelevers drogvanor Källa: CAN

15 Andelen elever i årskurs 9 och gymnasiets år 2 som uppgett att de använt narkotika de senaste 30 dagarna (endast cannabis ) resp. fler än 20 gånger Procent 8 6 Åk 9, 30 dagar Gy 2, 30 dagar Åk 9, 20 gånger Gy 2, 20 gånger Skolelevers drogvanor Källa: CAN

16 Drogrelaterad dödlighet i Åldern år (Socialstyrelsen 2015)

17 PÅ FÖRFRÅGAN från SKL En systematisk litteraturöversikt av ANDTS prevention bland barn, ungdomar och unga vuxna.

18 Vad anser ni? Hur bra fungerar preventivt ANDTS arbete i skolan? Inte alls, Ganska dåligt, Ganska bra, Mycket bra Hur stor är effekten av preventivt arbete i samverkansprojekt i lokalsamhället? 0-5%, 6-10%, 11-15%, över 15% Vad fungerar bäst? Att förändra ungdomarnas attityder, normer och värderingar så de inte vill prova ANDTS Att försvåra för ungdomarna att komma i kontakt med/använda ANDTS

19 Vad visste vi innan SBU rapporten? Inget nytt under solen Exemplet D.A.R.E ca US dollar 26 miljoner studenter 80 % av skoldistrikten Mycket hög trovärdighet USA; Department of health and human services 2003; West & O Neal 2004 Inga effekter

20 Vad visste vi innan SBU rapporten? Inget nytt under solen USA; Department of health and human services 2003; Samma fynd i studiet av 718 program varav bara 41 kunde visa någon form av positiva resultat Man postulerade 15% effekt i de verkningsfulla programmen, 4% var vad man kom fram till Detta trots mycket trovärdiga programupplägg

21 Vad visste vi innan SBU rapporten? Inget nytt under solen Ett antal rapporter från Cochrane, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Man studerar oftast en drog åt gången Man använder studier med mycket olika uppföljningstid Effektivitet definieras som signifikanta resultat Statistiskt signifikant, eller praktiskt relevant?

22 Att förebygga missbruk av alkohol, droger och spel hos barn och unga En systematisk litteraturöversikt med hälsoekonomisk modellanalys

23 Expertgrupp Gunilla Jarlbro Johanna Gripenberg Kent Nilsson Ingvar Karlberg Nils Stenström Josef Milerad Christina Kadesjö Fredrik Spak Anders Tengström

24 Frågor Huvudfråga: Vilka interventioner kan förebygga bruk och missbruk av ANDTS samt läkemedel utanför ordination hos barn och unga upp till 25 år? Övriga frågor: påverkas effekter av kön, SES, omfattning av insats? Negativa effekter? Etiska, sociala och hälsoekonomiska aspekter

25 Avgränsningar Alla arenor Alla interventioner: Allmänt drogförebyggande eller drogspecifika Efterfrågebegränsande eller tillgänglighetsbegränsande Screening och kort intervention för riskbruk Utfall efter minst sex månader: Inte börja använda en drog (riskskillnad) Minskad konsumtion (SMD eller Cohen s d) Prevalens Studier med jämförelsegrupp och tidsserieanalyser Studierna publicerade tidigast 1990

26 Metodik LITTERATUR Tre systematiska översikter användes i sin helhet 1 Fem Cochraneöversikter användes som källa för litteratur 2 Kompletterande sökningar efter originallitteratur Granskning av relevans och kvalitet enligt SBU:s procedurer ANALYS Metaanalys och deskriptiv analys Studier med låg kvalitet användes inte Tillförlitlighet bedömdes med GRADE 1 Elder 2010 samt Nelson 2015 (alkohol och skatter), Hoffman 2015 (tobak och tillgänglighet) 2 Thomas 2013 (skola), Foxcroft 2011(skola), Faggiano 2014 (skola), Foxcroft 2011(föräldrar), Foxcroft 2014 (MI)

27 Det vetenskapliga underlaget bestod av 183 studier och fyra översikter abstrakts ca 900 artiklar och 57 systematiska översikter lästes i fulltext 70 studier från Cochraneöversikter och 113 från egna sökningar

28 Slutsatser

29 Slutsats 1 Om manualbaserade program Inget av de manualbaserade programmen för skolan har visats fungera allmänt drogförebyggande. Enstaka program har visats kunna minska konsumtion av tobak eller cannabis eller tungt episodiskt drickande Det vetenskapliga stödet för manualbaserade föräldrastödsprogram i grupp räcker inte för att dra några slutsatser. Skol- och föräldrastödsprogram har i några studier lett till ökad konsumtion.

30 Slutsats 2 Om multimodala interventioner Så kallade multimodala projekt, dvs projekt där olika aktörer i lokalsamhället agerar gemensamt och där flera tillgänglighetsbegränsande insatser ingår kan minska konsumtionen av alkohol hos unga. En förutsättning är att insatserna implementeras väl. Projekt i lokalsamhället där aktörerna i huvudsak väljer och samordnar olika efterfrågebegränsande insatser har inga eller mycket små effekter på konsumtion av alkohol, cannabis och tobak.

31 Slutsats 3 om korta interventioner Kortvariga insatser i form av motiverande samtal eller personanpassad normativ återkoppling kan minska alkoholkonsumtion hos unga med riskbruk.

32 Slutsats 4 om kunskapsluckor och forskningsbehov Trots den omfattande litteraturen om missbruksprevention finns det stora kunskapsluckor. Eftersom de granskade insatserna vanligen har effekter i storleksordningen 1-5 procent, behöver nya interventioner utvecklas och utvärderas i studier med adekvat design. Ytterligare forskning behövs även avseende interventioner riktade till unga vuxna utanför skol- och högskolemiljö, liksom insatser som syftar till att förebygga missbruk av dopningspreparat, läkemedel och spel.

33 Hälsoekonomisk slutsats SBU:s egna alkoholmodell skattar att två förebyggande insatser skulle kunna ge måttliga kostnader per hälsoeffekt. Förutsatt att andelen ungdomar som intensivkonsumerar minskar med 5 procent skulle programmet Life Skills Training kunna vara kostnadseffektivt. Motiverande samtal skulle kunna vara kostnadseffektivt om andelen ungdomar som intensivkonsumeras minskar med 2,5 procent.

34 Reflektioner från projektgruppen Interventionerna som granskats är komplexa och kräver stora resurser. Det behövs stöd för implementering och hållbarhet över tid Det går inte att avgöra om de mycket små effekterna av program beror av programmet i sig eller av brister i implementering Studier som rör regleringar och policies har stora metodbrister och det går därför inte att dra några slutsatser om effekter av t ex skatter och kampanjer i massmedier

35 Erfarenheter och reflektioner från Er?

36

37 Vad bör man tänka på när man behandlar? Principles of adolescent substance use disorder treatment: A research-based guide (NIH; NIDA 2014), samt vetenskapliga evidensläget baserat på arbeten från SBU och rekommendationer från socialstyrelsen

38 En evidensbaserad vård 1. Användandet av droger måste identifieras tidigt 2. Ungdomar kan ha nytta av interventioner även om de inte är beroende 3. Rutinvården och årliga hälsokontroller är ett tillfälle att fråga om droger 4. Viktigt att använda juridiska sanktioner för att få ungdomar att stanna i program/behandling 5. Viktigt att skräddarsy behandlingen till ungdomens unika behov

39 En evidensbaserad vård 6. Behandlingen bör innefatta individens alla behov istället för att bara fokusera på droger 7. Beteendeterapier är effektive 8. Involvera familjen och omgivningen 9. Identifiera och behandla eventuella andra psykiska problem 10. Känsliga områden som övergrepp eller självmordstankar måste identifieras och hanteras

40 En evidensbaserad vård 11. Monitorera droganvändandet under behandlingen 12. Viktigt med tillräcklig behandlingstid och eftervård 13. Viktigt att testa för blodsmitta eller sexuellt överförbara sjukdomar

41 Behandlingsinsatser med lovande resultat Beteendeinterventioner Adolescent Community Reinforement Approach (A-CRA) Cognitive-Behavioral Theraphy (CBT) Motivational Enhancement Therapy (MET) Contingency Management (CM) Twelve-step Faciliation Therapy

42 Behandlingsinsatser med lovande resultat Adolescent Community Reinforement Approach (A-CRA) eftervårdsbehandling efter avslutad öppenvårdsbehandling eller efter placering interventionerna genomförs i eller runt personens boendemiljö en mängd olika interventioner som syftar till kvarhållande av effekter av tidigare behandling och förebyggande av återfall i den aktuella livsmiljön liten effekt på substansanvändning som är likvärdig effekten av andra aktiva behandlingar (MET, KBT och MDFT), något bättre än sedvanlig vård

43 Behandlingsinsatser med lovande resultat Cognitive-Behavioral Theraphy (CBT) & Motivational Enhancement Therapy (MET) Korttidsinterventioner som ofta ges i kombination MET avser hjälpa ungdomen att inse denna har ett missbruk, bidra till medvetenhet om missbrukets konsekvenser samt öka motivationen till att upphöra med missbruket KBT syftar till att hantera risk för återfall, etablera ett socialt nätverk som stödjer drogfrihet samt finna fritidsaktiviteter som ersätter missbruket liten effekt på antal nyktra dagar som är likvärdig effekten av andra aktiva behandlingar såsom Family support network (FSN), adolescent community reinforcement approach (ACRA), multidimensional family therapy (MDFT) liten till måttlig effekt på substansproblem som är likvärdig effekten av andra aktiva behandlingar

44 Behandlingsinsatser med lovande resultat Contingency Management (CM) & Token Economy (TE) Interventioner som bygger på operant betingning och använder stimulikontroll samt positiva förstärkningar i samband med de beteenden som man vill ska öka i omfattning ofta används Token economy teckenekomnomi man belönar och förstärker önskade beteenden med poäng och ett poäng kan likställas med en voucher eller pollett som i sig inte är värd något, men som vid bestämda tidpunkter kan lösas in mot något som personen ifråga gärna vill ha relativt stor effekt på droganvändandet i metaanalyser, men socialstyrelsen menar att det inte finns några överförbara studier för svenska förhållanden det vetenskapliga underlaget är otillräckligt när det gäller exempelvis institutionsplacerade ungdomar (SBU)

45 Behandlingsinsatser med lovande resultat Twelve-step Faciliation Therapy en strukturerad behandling som tillämpar Anonyma Alkoholisters (AA) så kallade tolv steg för tillfrisknande och förbereder för deltagande i AA eller andra liknande självhjälpsgrupper individen arbetar med att få insikt i sitt beroende och om möjligheterna till förändring genom att ta emot stöd, att ta beslut om att ta emot hjälp, att inventera egna hinder och att bearbeta dessa med gruppens hjälp få studier på ungdomar Vuxna: Likvärdig eller något bättre effekt på alkoholkonsumtion jämfört med traditionell vård, MET, KBT och ÅP. Bättre effekt avser då framför allt måttet helnykterhet över tid.

46 Behandlingsinsatser med lovande resultat Familjebaserade interventioner Brief Strategic Family Therapy (BSFT) Family Behavioral Theraphy (FBT) Functional Family Therapy (FFT) Multidimetional Family Therapy (MDFT) Multisystemic Therapy (MST)

47 Behandlingsinsatser med lovande resultat Brief Strategic Family Therapy (BSFT) kort strategisk familjebehandling som består av samtal under lika många veckor föräldrar och syskon, men även andra viktiga anhöriga deltar syftar till att bygga och stärka färdigheter så att familjen får bättre förutsättningar att hantera framtida kriser Tveksamma resultat i de få studier som finns, men viss effekt på cannabisanvändning men otillräckligt underlag gällande antisocialt beteende

48 Behandlingsinsatser med lovande resultat Family Behavioral Theraphy (FBT) kort strategisk familjebehandling som består av Ungdomen och föräldrar deltar syftar till att engagera familjen i att tillämpa de beteendestrategier som lärs ut finna nya fömågor och färdigheter för att förbättra hemmiljön inga gynnsamma resultat i den metaanalys som finns

49 Behandlingsinsatser med lovande resultat Functional Family Therapy (FFT) kort strategisk familjebehandling som består av sessioner under 3-5 månader Ungdomen och familjemedlemmar deltar syftar till att förbättra relationerna och kommunikationen i familjerna omstrukturera dåligt fungerande familjekommunikation, positiva omformuleringar är viktiga för att förbättra familjens funktion gynnsamma resultat i några studier

50 Behandlingsinsatser med lovande resultat Multidimetional Family Therapy (MDFT) kort strategisk familjebehandling en till tre gånger i veckan under en tidsrymd av fyra till sex månader, beroende på problemkaraktär syftar till att förbättra fyra olika behandlingsdomäner utifrån den riskoch skyddsprofil som tagits fram för familjen Ungdoms-, föräldrar- interaktionell-, och extrafamiljära domäner Liten till måttlig effekt på användning missbruk eller beroende som är likvärdig eller något bättre än andra aktiva behandlingar (KBT i grupp, MET+KBT i kombination, psykoedukation i grupp eller psykodynamisk terapi) Måttlig effekt på antisocialt beteende (jämfört med psykodynamisk terapi eller KBT)

51 Behandlingsinsatser med lovande resultat Multisystemic Therapy (MST) Skräddarsydd intervention där man arbetar med familjen utifrån de behov som finns, alltifrån enstaka telefonsamtal med psykoterapeuten till flera träffar per vecka hela eller delar av familjen men även i tex. skolan eller bland ungdomens kamratgrupp syftar till att påverka de faktorer som antas bidra till den unges problem som; hos den unge själv, i familjen och på ungdomens och familjens sociala arenor Minskar andelen ungdomar som begår antisociala/kriminella handlingar jämfört med sedvanlig behandling Marginell minskning av substansanvändandet i jämförelse med sedvanlig behandling

52

53 Eftervård Självhjälpsgrupper Kamratstödjarprogram Återhämtningsskolor eller klasser Viktigt att ha erfarna ledare som ser till att grupperna hjälper och inte stjälper..

54 Behandling Samsjuklighet En viktig princip; behandla eller adressera samtliga problem Lättare sagt än gjort Olika vårdgivare Olika vårdideologier, exempevis medicinering Många som behöver vård befinner sig i kriminalvården

55 Behandling Samsjuklighet; lovande resultat Multisystemic Therapy (MST) Framförallt för de med antisocialt beteende Brief Strategic Family Therapy (BSFT) De med skolproblem, utagerande våld, sex etc. Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) De med ångest, depression etc.

56 Erfarenheter och reflektioner från Er?

57 Centre for Clinical Research Uppsala University, Västmanlands hospital, Västerås Kent W. Nilsson Tack för er uppmärksamhet!

58