Effekter av preventiva insatser

Transkript

1 Effekter av preventiva insatser Charli Eriksson, professor emeritus, folkhälsovetenskap, Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet Nils Stenström, socialråd, Socialstyrelsen

2 Målsättning och uppläggning Mål : Att belysa effekter av prevention och reflektera kring hur ett bra preventivt arbete kan utvecklas och vidmakthållas Om behov, insats, genomförande och resultat: Charli Eriksson Att förebygga missbruk av alkohol och droger hos barn och unga SBU granskar Nils Stenström För en evidensbaserad praktik Charli Eriksson

3 Ett vanligt synsätt på drogprevention, speciellt bland lekmän, är att det består av att varna unga människor för de farliga effekterna av användning av droger. Men att enbart ge information om drogers effekter, vanligtvis genom mediakampanjer, har enligt aktuell forskning ingen effekt på droganvändningen. Vetenskap gör det möjligt för oss att berätta en mer komplicerad historia

4 Preventionsnivåer Universell prevention riktar sig till alla i en viss grupp, exempelvis alla föräldrar, inte bara dem som är utsatta för en risk. Ett exempel är universella föräldrastödsprogram. Selektiv prevention riktar sig till en riskgrupp, till exempel föräldrastödsprogram riktade till föräldrar som har barn med beteendeproblem. Indikerad prevention riktar sig mot personer med ett identifierat problem, till exempel individuella råd- och stödsamtal Miljö- och strukturinriktad prevention rör interventioner i samhälle och system

5 Minska tillgång och minska efterfrågan Använder olika metoder men kan fungera synergistiskt. Strategier att minska tillgång baseras på lagstiftning, narkotikabekämpning och förbudsverksamhet riktad mot drogers tillgänglighet (för bruk och missbruk). Strategier att minska efterfrågan omfattar allmän prevention och behandling och även insatser riktade till andra hälsorelaterade frågor, inklusive HIV/AIDS prevention, och behandling och vård med särskild focus på sårbara grupper

6

7 FLODEN en människa håller på att drunkna Livräddning Vård Bygga en säker bro Förebyggande Lära simma Hälsofrämjande Resiliens Stämma i bäcken Samhällsplanering

8 Vad styr insatserna i preventionsarbetet? Gammal Policy Ideologisk inspiration Förändringar I situationen Från forskning Evidens Sunt förnuft Från erfarenhet Ny policy

9 Kunskap för folkhälsa och prevention Den goda viljan inte tillräcklig Kunskapsbasera verksamheten Kunskap från kontrollerade undersökningar under optimala förutsättningar Kunskap från olika former av utvärderingar från vanlig verksamhet Reflektera över olika praktiska erfarenheter

10 Utmaningar Att göra rätt insatser = Prioritering Kartlägg vilka behoven är! Att göra insatser rätt = Kompetens Bygg allianser och ta tillvara kunskap som finns

11 European Drug Prevention Standards Snabbguide för drogförebyggande arbete. Folkhälsomyndigheten,2015

12 Kunskap Teoretisk-vetenskaplig kunskap PRIORITERING Att veta Praktisk produktiv kunskap Att kunna Kunskap som praktisk klokhet KOMPETENS Att vara klok

13 Kunskap Evidens (bevis) För vem? Policy/budget, praktiker, befolkning, akademin Om vad? Resultat/utfall, arbetsprocesser För vad? Vidareutveckling av verksamheter På vilket sätt? Med relevans, kvalitet och trovärdighet

14 Vet vi vad som fungerar som drogpreventionen? Det finns en ökande evidensbas för vad som fungerar och vad som inte fungerar inom det drogpreventiva området

15 En systematisk litteraturöversikt med hälsoekonomisk modellanalys

16 Frågor Huvudfråga: Vilka interventioner kan förebygga bruk och missbruk av ANDTS samt läkemedel utanför ordination hos barn och unga upp till 25 år? Övriga frågor: påverkas effekter av kön, SES, omfattning av insats? Negativa effekter? Etiska, sociala och hälsoekonomiska aspekter

17 Det vetenskapliga underlaget bestod av 183 studier och tre översikter abstrakts ca 900 artiklar och 57 systematiska översikter lästes i fulltext 70 studier från Cochraneöversikter och 113 från egna sökningar

18 Innehåll Generellt drogförebyggande skolprogram Specifikt drogförebyggande skolprogram Föräldrastöd i grupp Webbaserade program Motiverande samtal Samverkansprojekt i lokalsamhället Massmedier och anti-drogbudskap Skatter och prispolitik

19 Effekter av allmänt drogförebyggande skolprogram (metaanalys) Fungerar inte allmänt drogförebyggande! Positiva effekter: Kan försena tobaksdebut Kan minska konsumtion av cannabis (prevalens) Små effekter, 1 5 procent Oklart om kombination med föräldrastöd har någon tilläggseffekt Sammanställning av effekter av förebyggande interventioner som har begränsat, måttligt starkt eller starkt vetenskapligt stöd. Grått fält innebär att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekterna. 1 I tabellen avses följande: Inga effekter: Cohen s d 0,01. Mycket små effekter: Cohen s d 0,02 0,05 respektive riskskillnad 0,02 0,05. Små effekter: Cohen s d 0,06 0,20 respektive riskskillnad 0,06 0,20. Måttliga effekter: Cohen s d 0,21 0,40 respektive riskskillnad 0,21 och 0,40. 2 Kort sikt: 6 till 12 månader. 3 Medellång sikt: 1 till 3 år.

20 Skola allmänt drogförebyggande program Tabell 5.11 Sammanfattning av effekter av programmen ALERT, GBG, LST, Unplugged och TND på kort till medellång sikt. 1 Samstämmighet och precision 1 vardera. 2 Olika utfallsmått. 3 Olika utfallsmått, precision 1 vardera. 4 Risk för bias och publikationsbias 1 vardera. 5 Samstämmighet 1, precision 1. 6 Precision 1.

21 Effekter av drogspecifika program Tobak Kan försena debut Oklart om konsumtionen minskar Effekter av att addera Föräldrastöd är oklara Alkohol Otillräckligt underlag (motstridigt) Cannabis Otillräckligt underlag

22 Oklart om föräldrastödsprogram i grupp påverkar debut av ANT Nio studier på Smoke Free Kids, In Control No Alcohol, Family Matters, Focus on Families, Parents who Care, PDFY och Strengthening Families Debut av tobaksrökning (exempel)

23 Ett webbaserat familjestödsprogram minskar konsumtion av ANT I huvudsak utvärderat för mor-dotterpar Grundat på familjeinteraktionsteori KI = Konfidensintervall; SMD = Standardiserad medelvärdesskillnad 1 Bristande precision 2. 2 Bristande precision 1. Schinke och medarbetare

24 Screening och korta interventioner MI minskar alkoholkonsumtion hos unga i en allmän population och på akutmottagning MI minskar inte konsumtion av cannabis hos unga i en allmän population Personanpassad normativ återkoppling (byggd på BASICS) minskar alkoholkonsumtion hos unga i universitetsmiljö

25 Samverkan i lokalsamhället med efterfrågebegränsande interventioner har få positiva effekter Communities that Care Minskad konsumtion av tobak och alkohol i en studie 1 men inte i en andra 2 Påverkade inte konsumtion av cannabis PROSPER 3 Kortvarigt minskad konsumtion av tobak Minskad konsumtion av cannabis Effekter av multimodala interventioner som bygger på samverkan i lokalsamhället för att minska användning av alkohol, cannabis och tobak. 1 Hawkins 2009; 2 Feinberg 2010; 3 Spoth 2007

26 Samverkan med tillgångsbegränsande interventioner kan minska konsumtion av alkohol hos unga Ölkampanjen och Kronobergs modellen är några exempel Det kan vara svårt att implementera tillräckligt väl CCT = Kontrollerad studie; RCT = randomiserad kontrollerad studie

27 Spel, dopingpreparat och läkemedel få studier om prevention Dopingpreparat ATHENA och ATLAS Läkemedel utanför ordination Utvärdering av Strengthening Families i vuxen ålder Schinkes program Spel Två studier med motsatta resultat för PNF Två studier med skolinterventioner (överdrivet datoranvändande respektive spel). Otillräckligt underlag

28 Negativa effekter av interventionerna är ovanliga Ökad konsumtion av ANT i några enstaka studier om manualbaserade program i skolan Andelen studier på föräldrastödsprogram som visar negativa effekter är större

29 SLUTSATSER o o o o o o Inget av de manualbaserade programmen för skolan har visats fungera allmänt drogförebyggande. Enstaka program har visats kunna minska konsumtion av tobak (Good Behavior Game) eller cannabis (Unplugged) eller tungt episodiskt drickande (Life Skills Training) Det vetenskapliga stödet för manualbaserade föräldrastödsprogram i grupp räcker inte för att dra några slutsatser. Projekt i lokalsamhället (community coalitions) där flera tillgänglighetsbegränsande insatser ingår kan minska konsumtionen av alkohol hos unga. Projekt i lokalsamhället där efterfrågebegränsande insatser används har inga eller mycket små effekter på konsumtion av alkohol, cannabis och tobak. Kortvariga insatser i form av motiverande samtal eller personanpassad normativ återkoppling kan minska alkoholkonsumtion hos unga med riskbruk.

30 Några reflektioner från projektgruppen Interventionerna som granskats är komplexa och kräver stora resurser. Det behövs stöd för implementering och hållbarhet över tid Det går inte att avgöra om de mycket små effekterna av program beror av programmet i sig eller av brister i implementering Studier som rör regleringar och policies har stora metodbrister och det går därför inte att dra några slutsatser om effekter av t ex skatter och kampanjer i massmedier

31 tdata:///21348&viewsetting=viewlanguage:///sv active:///true

32 Införa nya insatser? Behov? (Indikatorer, statistik mm) Välj en insats som kan möta behovet (effekt, kostnad, evidens) Baslinjemätning Inför insatsen Följ upp!

33 Effekter av preventiva insatser: För en kunskapsbaserad praktik Charli Eriksson, professor emeritus, folkhälsovetenskap, Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet

34 Vilka källor har vi att söka evidens och kunskap? Publicerade översikter och meta-analyser, SBU m fl Sakmyndigheter inom området: Svenska: Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen,.. Internationellt: United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), WHO..

35 Att gå från ord till handling Att tänka och arbeta Reflekterande praktiker och politiker Praktiknära forskare Att gå från handling till ord

36 Problemdefinition Lösningsskapande Innovationsprövning Interventionsdemonstration Interventionsspridning Program uppföljning Programplanering Implementering och utvärdering Verksamhet Epidemiologi Demografi Social, Beteende, Organisations- Forskning Formativ utvärdering Samhällsanalys Litteratur- Sökning Teoriutveckling För-testning av metoder och material Effektutvärdering Processutvärdering Programmanagement och kvalitetssäkring Vad är Problemet? Hur kan Det lösas? Effektiv lösningen? Kan den upprepas? Kan den spridas? Kan den vidmakthållas? Centrala forskningsfrågor

37 Risk och Skyddsfaktorer Riskfaktorer Tidigt aggressivt beteende Avsaknad av föräldrastöd Droganvändning Tillgång på droger Fattigdom Domän Individ Familj Kamrater Skola Lokalsamhälle Skyddsfaktorer Impulskontroll Föräldrastöd Akademisk kompetens Drogfri policy Stark anknytning till bostadsområdet

38 Vad ger olika uppläggningar? Insats Mål Process Effekt Orsak Osystematisk dokumentation????? Systematisk dokumentation + + +?? Eftermätning? ++??? Före-efter-mätning? ++? ++? Panelstudie Kvasi-experiment /? ++ + Experiment, RCT /? ++ ++

39 Randomiserad kontrollerad studie av KSAN: Om små saker Har tidig information om alkohol till gravida kvinnor någon effekt på alkoholkonsumtion? Klusterrandomisering (barnmorskor) utskick av informationsmaterial efter telefonkontakt, uppföljning vid första besöket av båda grupperna Informationsgruppen avstod helt från alkohol i större utsträckning (91,6 vs 82,1%) (n=167 vs 287)

40 RESCUR Malta (Resiliens Curriculum ) RESCUR JAG VILL, JAG KAN, JAG TÖRS! Italien Kroatien Portugal Grekland Sverige

41 Effektstudie Treårigt RCT projekt planeras Metoden prövas i Grupper inom Junis Grupper via Socialtjänsten Elever i år 1 och 4 i skolor Mätningar före, sex månader och ett år med självrapporter och vuxnas bedömning Implementeringen studeras genom observationer, rapporter och enkäter/intervjuer

42 SMART-programmets effektivitet Vilken betydelse har det att skolbarn skriver kontrakt som en strategi att förebygga drogbruk och andra problembeteenden? A. Kontrollerad studie i södra Sverige B. Väletablerad praktik i en kommun, skolår 4-9. Datainsamling årligen med klassrumsadministrerad enkät, webb gy deltagare (83-91%).

43 Snus, ja Brott (stöld, förstörelse, nej

44 Prevention strategier, baserade på vetenskaplig evidens, för familjer, skolor och lokalsamhället kan möjliggöra att barn och unga, inklusive de mest marginaliserade och fattiga, utvecklas och blir hälsosamma och trygga vuxna. Drogprevention är en integrerad del av insatser som gör att unga blir mindre sårbara och mer resilienta. Genom att inriktas på tidiga bestämningsfaktorer i stället för missbruksproblem senare i tonåren kan interventioner reducera drogbrukets negativa påverkan såväl på den utvecklande hjärnan som associerade skador.

45 EVIDENSBASERAD PRAKTIK Situation och omständigheter Professionell expertis Målgruppens erfarenhet & önskemål Bästa evidens

46 Från evidens till praktik Implementering av effektiva, genomförbara och uthålliga program på centrala arenor hem, skola, arbetsplats, lokalsamhälle, hälso- och sjukvård Gör evidensbasen tillgänglig - Ord till handling och handling till ord Sprid kunskap om bästa strategier för effektivt genomförande av program inom olika arenor och kulturella situationer Samverka för att dokumentera effektiva insatser I olika kontexter - praktisk kunskap beprövad erfarenhet

47 European Drug Prevention Standards Snabbguide för drogförebyggande arbete. Folkhälsomyndigheten,2015