Yttrande över revisionsrapporten Granskning av omhändertagandet vid depression och ångest

Transkript

1 (1) TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer RS Regionens revisorer Yttrande över revisionsrapporten Granskning av omhändertagandet vid depression och ångest Regionstyrelsen har för yttrande erhållit revisionsrapporten Granskning av omhändertagandet vid depression och ångest och vill med anledning av detta framföra följande. Regionstyrelsen noterar att revisorerna anser att vården för personer med depression och ångest inte är helt ändamålsenlig. Det finns indikationer på att omhändertagandet av personer med depression och ångest inte alltid följer nationella riktlinjer och den lokala överenskommelsen. Det finns även brister som rör tillgänglighet, kontinuitet, och uppföljning som inte lever upp till vad riktlinjerna föreskriver. Regionstyrelsen avser att förbättra styrningen av gränsdragningen genom att tillse att en ny överenskommelse arbetas fram. Denna överenskommelse kommer att bidra till en tydligare styrning av patienterna till rätt vårdnivå. Den förtydligar även patientansvar, remissförfarande samt receptförskrivnings- och sjukskrivningsansvar. Det finns en plan för implementering av överenskommelsen som kommer att vara klar för fastställande Överenskommelsen kommer att fastställas av Hälso- och sjukvårdsdirektören vilket innebär att Regionkontoret får tolkningsföreträde. Regionstyrelsen skriver i Direktiv till driftnämnderna 2015 att följsamheten till nationella riktlinjer ska öka. Övriga uppgifter som framförts i revisionsrapporten rör verksamheternas styrning och arbetssätt. Detta hänvisas till berörda driftnämnders yttrande. Regionstyrelsen Mats Eriksson Regionstyrelsens ordförande Catarina Dahlöf Regiondirektör

2 (2) TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer Regionkontoret RS Karin Ingvarsson Uppdragsavdelningen Regionstyrelsen Revisionsrapport Granskning av omhändertagande vid depression och ångest Förslag till beslut Regionstyrelsen föreslås yttra sig enligt förslag. Sammanfattning Revisorerna i Region Halland har gett i uppdrag att granska omhändertagandet vid depression och ångest. Av granskningen framgår att vården för personer med depression och ångest inte är helt ändamålsenlig. Det finns indikationer på att omhändertagandet av personer med depression och ångest inte alltid följer nationella riktlinjer och den lokala överenskommelsen. Det finns även brister som rör tillgänglighet, kontinuitet, och uppföljning som inte lever upp till vad riktlinjerna föreskriver. Bakgrund I rapporten konstateras att överenskommelse om gränsdragning, fördelning av ansvar och uppgifter mellan närsjukvård och den specialiserade psykiatrin, uppfattas som otydlig och stämmer inte med den praktiska tillämpningen. Brist på samsyn om gränsdragningen i överenskommelsen är en risk att vården inte blir ändamålsenlig, att patienterna behandlas på fel vårdnivå eller att personer faller mellan stolarna. Regionkontoret arbetar med att, i samverkan med berörda enheter, ta fram en ny överenskommelse. Denna överenskommelse kommer att bidra till en tydligare styrning av patienterna till rätt vårdnivå. Den förtydligar även patientansvar, remissförfarande samt receptförskrivnings- och sjukskrivningsansvar. Det finns en plan för implementering av överenskommelsen som kommer att vara klar för fastställande Överenskommelsen kommer att fastställas av Hälso- och sjukvårdsdirektören vilket innebär att Regionkontoret får tolkningsföreträde.

3 2(2) Regionstyrelsen skriver i Direktiv till driftnämnderna 2015 att följsamheten till nationella riktlinjer ska öka. Övriga uppgifter som framförts i revisionsrapporten rör verksamheternas arbetssätt. Detta hänvisas till berörda driftnämnders yttrande. Regionkontoret Catarina Dahlöf Regiondirektör Karin Möller Hälso- och sjukvårdsdirektör

4

5

6 Ärende 20 Revisionsrapport Lars-Åke Claesson Rebecca Lindström Bo Thörn Granskning av omhändertagande vid depression och ångest Region Halland

7 Innehållsförteckning 1. SAMMANFATTNING 1 2. INLEDNING OCH REVISIONSFRÅGA METOD OCH AVGRÄNSNING 4 3. STYRDOKUMENT OCH ORGANISATION STYRDOKUMENT VÅRDRIKTLINJER (VÅRDPROGRAM) ORGANISATION 6 4. RESULTAT NATIONELLA RIKTLINJER ÖVERENSKOMMELSER TILLGÄNGLIGHET, KONTINUITET, KOMPETENS OCH METODER RUTINER ÖVRIGT REVISIONELL BEDÖMNING REVISIONSFRÅGAN BESVARAS NATIONELLA RIKTLINJER ÖVERENSKOMMELSE TILLGÄNGLIGHET, KONTINUITET, KOMPETENS OCH METODER RUTINER BILAGA 1 - NATIONELLA RIKTLINJER REKOMMENDATIONER OM TILLGÄNGLIGHET OCH DIAGNOSTIK REKOMMENDATIONER OM BEHANDLING REKOMMENDATIONER OM ATT FÖRHINDRA SJÄLVMORD REKOMMENDATIONER OM UTBILDNING TILL NÄRSTÅENDE 25 Region Halland

8 1. Sammanfattning Revisorerna i Region Halland har gett i uppdrag att granska vården för personer med depression och ångest. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Tillser Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, Driftnämnd Psykiatri och Driftnämnd Närsjukvård att vården för personer med depression och ångest är ändamålsenlig? Vårt svar på revisionsfrågan är att vården för personer med depression och ångest inte är helt ändamålsenlig. Vi bygger vår bedömning på att det finns indikationer på att omhändertagandet och vården av personer med depression och ångest inte alltid följer de nationella riktlinjerna och inte den lokala överenskommelsen. I det följande summerar vi kort resultatet från granskningens kontrollmål. Nationella riktlinjer När de nationella riktlinjerna infördes genomfördes inga planerade aktiviteter för att implementera riktlinjerna. Vi kan notera att det finns brister som rör tillgänglighet, kontinuitet och uppföljning. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i sitt uppdrag till driftnämnderna beslutat att verksamheterna ska följa de nationella riktlinjerna. Oavsett av vilka orsaker som de nationella riktlinjerna inte alltid följs är detta, enligt vår bedömning, inte acceptabelt eftersom förutsättningen för jämlik vård påverkas. Huvudöverenskommelsen Den nuvarande överenskommelsen som behandlar gränsdragningen mellan vårdnivåer är från Idag uppfattas gränsdragningen mellan primärvård och den specialiserade psykiatrin som otydlig och stämmer inte med den praktiska tillämpningen. Vi har noterat att de intervjuade gör egna tolkningar av gränsdragningen, vilket gör att tillämpningen inte är densamma på de olika vårdnivåerna. Brist på samsyn om gränsdragningen innebär en risk att vården inte blir ändamålsenlig, att patienter behandlas på fel vårdnivå eller att personer faller mellan stolarna. Eftersom risken för självmord bedöms vara hög i den aktuella målgruppen kan brister i omhändertagandet få allvarliga konsekvenser. Vår bedömning är att när den nu pågående översynen av överenskommelsen är fastställd bör en plan för implementering av överenskommelsen fastställas samtidigt. Tillgänglighet, kontinuitet, kompetens och metoder Enligt granskningen uppfattas inte tillgänglighet till den öppna psykatriska mottagningen vara god. Vårdcentralerna har här samma erfarenheter även om vi observerat att de privata vårdgivarna uttrycker en starkare frustration. Region Halland 1 av 25

9 Kontinuiteten är låg när det gäller läkare inom VPM. Det är ett nationellt problem som flera av dem vi intervjuar har svårt att kunna lösa på egen hand. Rutiner Det finns rutiner för riskbedömning eller skattning av självmordsrisk. De rutiner som finns används i kombination med professionella bedömningar i mötet med patienterna. Vi har konstaterat att variationen är stor när det gäller förnyade kontakter med patienter. Vi har också noterat att de vi intervjuat anser att de själva skulle kunna arbeta mer förebyggande men att det inte är självklart vad ett förebyggande arbete består av på de olika vårdnivåerna. Region Halland 2 av 25

10 2. Inledning och revisionsfråga Socialstyrelsen (SoS) fastställde år 2010 nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Under 2013 genomförde SoS en nationell utvärdering av den psykiatriska vården baserat på bland annat dessa riktlinjer: Utvärderingen visade på ett antal brister i omhändertagandet och efterlevnaden av de nationella riktlinjerna. Revisorerna i Region Halland bedömer att det finns indikationer att omhändertagandet av personer med depression/ångest inte följer de nationella riktlinjerna samt att det inom regionen inte finns en tydlig gränsdragning mellan primärvård och specialistpsykiatri om ansvar och ansvarsfördelning. Det innebär en risk att vården inte blir ändamålsenlig och/eller att personer faller mellan stolarna. Eftersom risken för självmord bedöms vara hög i den aktuella målgruppen kan brister i omhändertagandet få allvarliga konsekvenser. I de senaste Öppna jämförelser 2013 intar Region Halland 10:e plats för kvinnor och 7:e män vad avser självmord. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Tillser Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, Driftnämnd Psykiatri och Driftnämnd Närsjukvård att vården för personer med depression och ångest är ändamålsenlig? De kontrollmål som ingår i granskningen är: Nationella riktlinjer: De nationella riktlinjerna för depression och ångest är implementerade, kända och följs. Det avsattes särskilda medel till psykiatrin och primärvården vid införandet av de nationella riktlinjerna. Överenskommelser: Det finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården (även de privata) avseende gränsdragning/ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest. Det finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan kommunerna och Region Halland. Tillgänglighet, kontinuitet, kompetens och metoder: Det finns god tillgänglighet för personer med depression och ångest i primärvården respektive specialistpsykiatrin. Det finns förutsättningar för kontinuitet i vården (att få träffa samma läkare, psykolog etc.). Det finns tillgång till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården. Region Halland 3 av 25

11 Det finns tillgång till psykologisk behandling och evidensbaserade metoder som används inom psykiatrin respektive inom primärvården. Rutiner: Det finns rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäckt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest. Det finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk. Det finns rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest vid förstabedömningen. Rutiner finns för att ge den aktuella målgruppen och eventuellt anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa och livssituation. Regionen analyserar återinskrivningar i slutenvård. Behandlingsuppföljningarna sker genom återbesök till läkare (alternativt annan personal) för målgruppen. Rapportering av uppgifter görs till kvalitetsregistret Metod och avgränsning Granskningen genomförs genom inläsning av nationella riktlinjerna samt styrdokument. Intervjuer genomförs inom första linjens vård (primärvården) och inom den specialiserade psykiatrin. Följande intervjuer har genomförts: Förvaltningschef Psykiatrin Chefsläkare Psykiatrin Verksamhetschef öppenpsykiatri Verksamhetschef slutenpsykiatri Chefsläkare närsjukvården Hälso- och sjukvårdsdirektör Slutenvårdsavdelning i Varberg och Halmstad Öppenvårdsmottagning i Kungsbacka, Falkenberg, Halmstad och Hylte Vårdcentralschef i Kungsbacka, Falkenberg, Halmstad och Hylte Privata vårdscentraler - Laurentiuskliniken i Falkenberg, Capio Citykliniken i Halmstad, Amadeuskliniken i Halmstad och Säröledens familjeläkare i Kungsbacka Granskningen avgränsas till att omfatta vuxna (18 65 år). Patienter inom förstalinjens vård och inom specialistpsykiatrin. Gruppen barn och ungdomar ingår inte. Inte heller gravida kvinnor. Den information som inhämtats vid intervjutillfällena har sammanställs för sakgranskning. Region Halland 4 av 25

12 3. Styrdokument och organisation 3.1. Styrdokument I Mål och Strategier är ett av de tio prioriterade områdena Vård, där tre mål anges: invånarna ska erbjudas god och jämlik hälso- och sjukvård, invånarna ska ha stort inflytande och vara mera delaktiga i vården samt vården ska vara säker och ges med hög kvalitet. För vart och en av dessa anges strategier och indikatorer. I Mål- och budget 2014 återkommer de tre målen för området vård. Här anges delmål samt uppföljning av delmålen. Mål och delmål gäller all vård och är inte direkt riktad mot någon verksamhet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade om uppdrag till driftnämnderna den 9 september I gemensamma direktiv till samtliga driftnämnder framgår bland annat att Hallands verksamhet ska samordnas och effektiviseras ur ett helhetperspektiv och att All verksamhet ska leva upp till regionens tillgänglighetsmål, följa nationella riktlinjer och ha ett effektivt flöde i vårdprocessen. Vidare framgår att alla delar av verksamheten ska bedrivas utifrån beslutade Mål och Strategier Mål och Budget 2014, Hälso- och sjukvårdsuppdrag 2014 samt driftnämndens Mål och Inriktning. Det står att suicid är en alltför vanlig dödsorsak och att risken ökar i anslutning till sjukdom och då inte bara vid psykiatriska diagnoser. Ett suicidpreventivt synsätt ska därför prägla all verksamhet. Uppdrag ges till driftnämnderna innehåller bland annat att Ge vård på rätt nivå i enlighet med LEON-principen (Lägsta Effektiva Omhändertagande Nivå) och som en del i detta uppdrag säkra att patienten (åter)-remitteras till närsjukvården då specialistvårdens resurser inte längre behövs. När det gäller Driftnämnden Psykiatri framgår att ansvaret avser en länsövergripande verksamhet med öppenvård som bas. Vidare att Psykiatrin ska samverka med samtliga vårdaktörer för att möta den psykiska ohälsan som inte direkt är den specialiserade psykiatrins ansvar. I uppdraget anges Delmål för 2014, bland annat att säkra effektiva vårdprocesser och sammanhållna vårdkedjor. Vidare anges att psykiatrin skall i samklang med nationella riktlinjer för psykiatri och särskilt för schizofrenigruppen omstrukturera för en mer öppenvård och mindre slutenvård. I Driftnämnden Psykiatris mål och inriktning för 2014 anges, under området hälsa, att suicidpreventivt arbetessätt och synsätt ska vara genomgående i hela förvaltningen. Under området hälsa anges bland annat att övergångarna mellan olika vårdgivare och vårdnivåer ska vara säkra för patienterna, att vården ska planeras så att den i alla led endast medför väntan för patienten om det krävs för vårdens genomförande eller resultat och att psykiatrin ska utformas så att det är möjligt för patienter och deras närstående att få information om och vara delaktiga i vård och behandling med utgångspunkt från egna behov. Om framtagandet av hand- Region Halland 5 av 25

13 läggningsöverenskommelser anges att psykiatrin ska ta ansvar för vårdprocessens samordning och kontinuitet. Verksamhetsplan 2014 för Psykiatrin Halland fastställdes 10 december I denna framgår bland annat mål för tillgänglighet, effektiva flöden och processer, patientsäkerhet, kvalitetsindikatorer och samverkan Vårdriktlinjer (vårdprogram) I Suicidprevention för vuxna inom Psykiatrin Halland anges hur de olika verksamheterna ska utforma, förbättra och implementera patientsäkra rutiner med avseende på suicidnära patienter och suicidprevention generellt. Följande delar beskrivs i riktlinjerna; Bemötande, gott primärt bemötande och personkontinuitet är betydelsefullt. Utredning och bedömning, suicidriskbedömning, skattning- och bedömningsinstrument. Åtgärd och behandling, behandlingen inriktas på det akuta skyddsbehovet. Det primära är att förhindra självmordshandling. För patienten blir det extra viktigt att tillsgodose behov av: o Tillgänglighet patienten kan behöva täta återbesök och telefonkontakter. o Kontinuitet samma behandlare eller team av behandlare träffar patienten. o Trygghet avsätt extra tid, erbjud hembesök och samarbeta med närstående. Dokumentation, bedömning av suicidrisk skall dokumenteras snarast i journalhandlingen. Närstående, närstående utgör en viktig för information och ska så långt som möjligt vara delaktiga och engagerade i vården. Samverkan, ett stort riskmoment för suicid är just under avbrott i vårdkedjan, exempelvis mellan heldygns- och öppenvården. Uppföljning och avslut, uppföljning av suicidnära patienter är av särskild vikt. En patient som gjort suicidförsök ska följas upp inom psykiatrin under minst ett år efter suicidförsöket innan patienten avslutas Organisation Regionkontoret På Regionkontoret finns bland annat den regionövergripande funktionen Hälsaoch sjukvård, där underlagen till hälso- och sjukvårdsstyrelsens uppdrag till driftnämnderna arbetas fram. På nationell nivå finns nätverk med syfte att utveckla och sprida kunskaper inom psykiatrin, bland annat för att kunna utjämna skillnader i vården i landet. Region Halland har bildat ett rådgivande kunskapsstyrningsråd. Exempel på frågor som tas upp i rådet är bland annat konsekvenser av nya nationella riktlinjer för krav på ut- Region Halland 6 av 25

14 bildning och resurser. Enligt intervjuerna är kunskapsstyrning ett utvecklingsområde Psykiatrin Halland I följande skiss framgår förvaltningsorganisationen för psykiatrin i Halland. I Vårdval Halland öppen specialiserad vård ingår vuxenpsykiatri med områdena depression, bipolära sjukdomar, neuropsykiatriska sjukdomar som ADHD och ADD Vårdcentral egen regi Region Halland driver 23 offentligt ägda vårdcentraler och erbjuder vård i Hallands samtliga kommuner. Vid vårdcentralerna finns bland annat följande yrken representerade; sjukgymnaster, distriktsläkare, distriktssköterskor, psykologer, undersköterskor, arbetsterapeuter, kuratorer med KBT-inriktning och rehabiliteringssamordnare. Organisationen skiljer sig åt mellan norra och södra Halland. I norr (Falkenberg, Varberg och Kungsbacka) finns enheten Hälsa och rehabilitering där arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer och psykologer är anställda. Vårdcentralerna köper tjänster från Hälsa och rehabilitering. Personerna är dock placerade på vårdcentralerna. I södra Halland (Halmstad, Hylte och Laholm) har vårdcentralerna anställd dessa kompetenser Vårdcentral i privat regi I Halland finns 23 privata vårdcentraler. Dessa fördelar sig på Laholm 5, Halmstad 8, Falkenberg och Varberg 3 samt Kungsbacka 4. I Hylte kommun finns ingen privat vårdcentral. Region Halland 7 av 25

15 4. Resultat 4.1. Nationella riktlinjer En sammanfattning av riktlinjerna finns i bilaga till rapporten. För att stimulera implementeringen av de nationella riktlinjerna ordnade Socialstyrelsen informationsträffar, vid införandet. För att omsätta de nationella riktlinjerna och anpassa dem till förutsättningarna i Halland har vårdprogram utarbetats. När riktlinjerna implementerades i Halland fanns ett samarbete på ledningsnivå med Västra Götalandsregionen och Region Skåne. De intervjuade framför dock att det inte har förts några planerade diskussioner om implementeringen på verksamhetsnivå. De nationella riktlinjerna uppges vara kända i verksamheten inom de flesta nivåer. Flera av de intervjuande framhåller att riktlinjer diskuterades innan de formellt trädde i kraft och riktlinjerna var redan beaktade i verksamheterna. Riktlinjerna har mer succesivt letat sig in i verksamheterna. Inom Region Halland avsattes inga särskilda medel vid införandet av de nationella riktlinjerna. De intervjuade påpekar att riktlinjerna för missbruk har implementerats på ett bättre sätt och att detta kan bero på ett tätare samarbete med kommunerna. Vidare har barn- och ungdomspsykiatrin prioriterats och ligger före i processen. De intervjuade framhåller att det finns bra suicidbedömningar och att vårdriktlinjerna följs. Riktlinjerna är omdiskuterade och det finns läkare som är övertygade att deras behandling är den rätta och inte arbetar fullt ut efter de nationella riktlinjerna. Anledningar som gör att riktlinjerna inte följs kan beror på bristande styrning från sjukvårdshuvudmannen, tidsbrist i verksamheten, bland annat att hinna med uppföljningar i den utsträckning som är avsikten i vårdprogram/riktlinjer. Enligt intervju skedde det större förändringar i verksamheten i samband med införandet av rehabiliteringsgarantin än vid införandet av de nationella riktlinjerna. För att kunna få behandling enligt rehabiliteringsgarantin ska patienten må dåligt på grund av ångest, depression eller stress. En patient med dessa psykiska besvär kan få behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell psykoterapi (IPT). Detta har lett till att fler terapeuter inom områdena anställts Överenskommelser Mellan psykiatrin och primärvården Överenskommelsen Överenskommelse mellan primärvård och psykiatrisk specialistvård (HÖK) beslutades av dåvarande Landstinget Halland i maj Överenskommelsen behandlar samarbete, ansvar och uppgiftsfördelning mellan primärvård och psykiatri för 13 olika psykiska sjukdomar, innehållet i remisser samt uppföljning av överenskommelsen. Region Halland 8 av 25

16 När det gäller samarbetet anges att det är angeläget med regelbundna möten på såväl ledningsnivå som på lokal nivå. I detta ingår konsultationer, handläggningsrutiner, bedömningar, samverkansforum samt gemensam utbildning/fortbildning. För respektive sjukdom anges huvudansvar. Med detta menas ansvarig för att en process, till exempel en behandling, sätts igång och sträcker sig ända till dess att annan huvudman tar över huvudansvaret. För att kunna ta ett huvudansvar kan man behöva stöd från vårdgrannar. När det gäller depressionssjukdom har primärvården huvudansvaret. Psykatrin har ansvar för: Depression där patienten inte svarat på två farmakologiska behandlingsförsök i adekvata doser under 6-8 veckor. Vid misstanke om bipolär sjukdom, maniska eller hypomana perioder. Svårare depression under graviditet eller efter förlossning. Självmordsrisk. Ett bedömningsinstrument finns i bilaga till HÖK. När det gäller ångest/ångestsyndrom har primärvården huvudansvaret och ska vid svårbehandlat tillstånd konsultera psykiatrin. Psykiatrin har ansvaret för differentialdiagnostik (metod att avgöra vilken av likartade sjukdomar som orsakat ett visst symtom). Inom Regionkontoret, funktionen Hälso- och sjukvård, pågår när granskningen görs, ett arbete med att revidera överenskommelsen. Revideringen ska, enligt planerna, vara färdig för remissutskick i slutet av år I arbetet har chefer varit representerade samt personer från professionen. Avsikten är att överenskommelsen ska bidra till en jämlik vård samt rätt vård på rätt vårdnivå. Verksamheterna kommer få möjligheten att göra en konsekvensbeskrivning, i syfte att beskriva eventuella kostnadsförändringar om ansvar flyttas. Förändringar och förtydligande i den reviderad version kommer bland annat att: Tydligare utgå ifrån patientens funktonsnivå. Funktionsnivå skall vara styrande till rätt vårdnivån, inte enbart diagnoser. Vårdnivåer, definitioner av svårighetsgrad (lindrig, måttlig eller svår), ansvar för remiss, sjukskrivning, receptförskrivning, plan för uppföljning och avslutning av behandling kommer att förtydligas. Den nya överenskommelsen skall fastställas av hälso- och sjukvårdsdirektören. Detta innebär bland annat att hälso-och sjukvårdsavdelningen kommer att äga tolkningen av överenskommelsen. Den nu gällande var inte formellt fastställd. Samverkan mellan vårdcentralerna och vuxen psykiatrisk mottagning Samtliga vi intervjuat inom närsjukvården anger att den nuvarande överenskommelsen inte är aktuell och att den tänkta gränsdragningen mellan vårdgivare i praktiken är svår att följa. Trots att det finns en ansvarsfördelning mellan vuxen psykiatrisk mottagning (VPM) och vårdcentralerna (VC) upplever de intervjuade att den inte alltid följs. VC vill ha fler bedömningar gjorda från VPM på de remisser som VC skickar. Några av VPM menar att de redan, med den informationen som finns i remisserna, ser att de kan skicka tillbaka remissen utan att ha träffat patienten. Andra Region Halland 9 av 25

17 VPM menar att de träffar alla patienter för en bedömning, eventuellt efter att remissen från VC har kompletterats. VPM har som mål att möta de patienter som vårdcentralerna remitterat, men upplever man att remisserna inte alltid är väl underbyggda. Det skiljer sig dock mellan olika läkare. Det har vid flertal intervjuer framkommit att det finns en frustation över att VPM inte tar emot fler patienter som man remitterar. Några av dem anger att det till och med är svårt att få in patienter med förhöjd suicidrisk till den specialiserade psykiatrin. På grund av svårigheten att få patienter remitterade till VPM så behåller vårdcentralerna patienterna längre för att patienten skall slippa vänta eller riskeras att bli bollade mellan vårdnivåerna. I de fall remissen antas av VPM får vårdcentralerna inte alltid någon återkoppling på remissen. Några av de på VPM vi intervjuat upplever att det hinner gå lång tid i patientens sjukvårdsbehandling innan primärvården skickar remiss till dem. Upp till ett år är inte ovanligt och då kan ett funktionshinder ha uppstått eller sjukdomen försämrats. Andra inom VPM anger att VC skickar remisser till dem tidigare än vad överenskommelsen anger. De har erfarenhet av att privata vårdgivare oftare skickar remisser till VPM. En uppskattning som några av de intervjuade gjort är att kanske upp till en tredjedel av patienterna inom VPM borde behandlas inom närsjukvården. Till viss del beror det på att VPM har svårt att avsluta ärenden. VPM anser att prioritering av remisser stämmer överens med överenskommelsen och att de själva använder bestämmelserna som ett underlag för gränsdragningen. Några anger att VC kunskaper om gränsdragningen inte är känd hos alla inom närsjukvården. Inom VC genomförs vårdteam regelbundna möten där remisser behandlas och prioriteringar görs. De privata vårdcentralerna anger att VPM inte håller sig till överenskommelsen. Det har förekommit fall där VPM ringer återbud till kallelser och det dröjer innan patienten får komma på besök. Några beskriver det som en omöjlighet att få in remitterade patienter till VPM, man har gett upp. Detta leder till att vårdcentralen själva tar hand om patienterna. Enligt intervjuerna behandlas patienterna därför på fel vårdnivå. Detta har påtalats vid dialogmöten med regionkontoret, vilket ofta leder till att ingen vill ha patienten. En anledning till ovan kan vara att det i teamet för att utvärdera remisser inte finns psykolog eller kurator representerade med från VPM:s sida. Teamen ser annorlunda ut geografiskt, där dessa specialiter finns representerade. Det som också beskrivs ge en lång väntetid för utredning för den remitterade patienten är att de först får träffa en sjuksköterska, sedan läkare och till sist psykolog. Detta trots att en första bedömning gjorts av psykolog/kurator på vårdcentralen. I och med införandet av Vårdval Halland plus har de privata vårdcentralerna i större utsträckning remitterat patienter till de privata öppenvårdsmottagningarna. Enligt intervjuerna har tillgängligheten förbättrats väsentlig eftersom de privata mottagningar tar emot alla patienter som remitteras till dem. Enligt intervju har de privata psykiatriska specialistmottagningar som anslutit sig till Vårdval Halland plus en generösare syn, att de tar emot fler remitterade patienter än vuxenpsykiatrisk mottganing (VPM) i egen regi. Enligt intervjuer inom VPM finns en tendens till att privata Vårdgivare i Vårdval plus vill föra över mer komplexa fall till VPM. Region Halland 10 av 25

18 Samverkan med slutenvården De vi intervjuat på vårdcentralerna ställer sig ibland frågande till samarbetet mellan VPM och slutenvården. Detta då patienter som remitteras från slutenvården till VPM kan remitteras vidare direkt till VC. Enligt intervjuer finns det bland dessa patienter personer som behandlas på fel vårdnivå. De frågar som sig om slutenvården gör uppföljning på patienter som kan vara suicidala. Samverkan mellan VPM och slutenvården fungerar oftast bra. Överläkaren på öppen psykiatrin har ansvar för huvudprocessen och därmed inskrivningsrätt, slutenvården är den stödjande processen. Dock menar företrädare för VPM att det kan uppstå problem då slutenvården har utskrivningsrätt. Framförhållningen för ett vårdplaneringsmöte är så kort att representanter från öppenvården inte alltid kan medverka. Det har förekommit att patienter skrivs ut med läkarkontakt hos VPM dagen efter. Slutenvården jobbar på uppdrag av VPM som är huvudbehandlare. Slutenvården uppges inte, enligt intervjuerna, neka någon patient att bli inskriven på grund av platsbrist. Behovet av fler inskrivningar hanteras genom omprioriteringar och genom att pröva möjligheterna att påskynda utskrivningar för vissa patienter och på så sätt att frigöra platser. Det finns idag inget forum för sammarbete mellan vårdnivåerna. Kontakten med slutenvården fungerar bra. Det finns inget organiserat samarbete mellan vårdnivåerna, annat än remissförfarandet Mellan huvudmännen Dåvarande Landstinget i Halland och kommunerna i Halland har kommit överens om ett Länsövergripande avtal Ansvarsfördelning och samordnade insatser till personer som behöver stöd från samhället på grund av psykiska funktionshinder. Syftet med avtalet är att tydliggöra respektive huvudmans ansvarsområde och former för samverkan. Målet är att personer med psykiska funktionshinder skall få vård, stöd och rehabilitering. För att stödet till psykiskt funktionshindrade skall fungera måste kommunerna och regionen samordna planeringen och insatser till den enskilde. Följande delar ingår i avtalet: Strategisk planering och ledning samt uppföljning Samordnad planering Vårdplanering Insatser till personer med psykiska funktionshinder. Regionen har ansvaret för medicinska insatser och kommunerna har huvudansvaret för att initiera, planera och samordna sociala insatser. Enligt intervjuerna varierar samarbetet med kommunerna. VPM och vårdcentralerna anger att samarbetet till största delen fungerar bra. Närheten och kunskaperna om varandra anges ha betydelse för hur väl samarbetet fungerar. De intervjuande anger att antalet vårdplaner och samordnade vårdplaner bör öka. Region Halland 11 av 25

19 Öppenvården har behandlingsavtal med kommunen och genomför hembesök och bedömning hos patienter. Samarbetet mellan slutenvården i Halmstad och Halmstads kommun uppges inte fungerar bra. Slutenvården anger att kommunen inte vill ha tillbaka patienten, bland annat på grund av deras okunskap, rädsla eller brist på resurser. Följden blir att patienter återinskriv så att antalet vårdtillfällen ökar eller ligger kvar längre på heldygnsvård än vad som är nödvändigt och att patienten blir sämre då man förlorar sina dagliga rutiner. I förlängningen kan det leda till återinskrivningar. Slutenvården anser att den samordnade överenskommelsen inte följs. Att samarbetet med Halmstads kommun inte fungerar är även något som VPM i Halmstad tog upp. Enligt intervju handlar diskussionerna oftast om kostnadsfördelningar och inte om patientens bästa Tillgänglighet, kontinuitet, kompetens och metoder Tillgänglighet I uppföljningsrapport 2 (2014) för Driftnämnd Psykiatri redovisas att vuxenpsykiatrin inte klarar tillgänglighetsmålet när det gäller väntetid för utredningar. Däremot nås målvärdena för väntetid till nybesök eller behandling. En metod för att förbättra tillgängligheten till bedömning, som nu prövas, är öppna mottagningar dit patienter kan vända sig för en första kontakt. På detta sätt behöver ingen ny patient vänta mer än sju dagar till en första kontakt. Väntetiden för att behandling kan bli längre, i värsta fall upp till tre månader. Inom vuxenpsykiatrins öppenvård har antalet besök ökat i jämförelse med 2013, läkarbesök 15 % och sjukvårdande behandling 2 %. Heldygnsvården i vuxenpsykiatrin har fler vårdtillfällen men en sjunkande medelbeläggning. Mot bakgrund av införandet av Vårdval Halland Plus är det anmärkningsvärt, enligt intervjuer att inga tecken på minskat patientinflöde syns i verksamheten. Ett minskat behov har inte noterats utan snarare tvärtom. Antalet besök har inom öppenvården ökat med 4 procent mellan 2013 och Inom heldygnsvården har antalet vårdtillfällen ökat med 8 procent. Enligt ledningen för psykiatrin är befintliga mätmetoderna trubbiga eftersom endast en del av processen mäts. Det finns ett prioriteringssystem där alla patienter som söker, prioriteras efter behov. Det betyder att patienter med stort behov snabbbare får adekvat behandling i förhållande till de med mindre behov. Psykiatrin har blivit bättre på att diagnostisera patienterna. De nationella riktlinjerna styr vårdgivarna mot samma bedömningsgrunder och behandlingar. Dock finns det områden i Region Halland där det finns köer till psykoterapi, bland annat i Falkenberg. Det är inte klart vad detta beror på men det kan bero på prioriteringssituationen. Behovet att få bort köerna skall styras utifrån utredningar inte alltid att mer resurser behövs. Metoder för bedömning behöver förfinas samt att införa produktionsplanering terapi/utredning. Region Halland 12 av 25

20 Enligt intervjuerna utgör psykiska symptom den tredje största orsaken till att patienter söker sig till primärvården. Det finns delade meningar angående tillgängligheten på Vårdcentralerna. De finns de som anser att tillgänglighet är god och att bemötande är bra trots att den psykiska ohälsan ökar i samhället. Detta då personalen idag har möjlighet att via telefon göra en första screeningen och sedan hänvisa patienterna till rätt kompetens inom vårdcentraler, som kan vara en sjuksköterska, psykolog, kurator eller läkare. Andra menar att tillgängligheten till samtalsterapi inte är god. Patienten kan få vänta flera månader både på nybesök och på behandling med risk för försämring av tillståndet. Tillgängligheten till Vuxenpsykiatrisk vård är god vid akuta fall och då man redan är patient. Annars kan väntetiderna vara långa. Anledning beror oftast på att fallen är svårbedömda. De långa väntetiderna leder till att patienter inte kan inleda behandling inom den tid de borde. Patienter kan komma i kontakt med VPM på flera sätt, via telefon, Mina vårdkontakter, sin behandlare eller läkare. Slutenvården anges ha bra tillgänglighet. De har öppet dygnet runt och nekar aldrig någon som bedöms ha behov av inneliggande vård. I vissa fall kan omprioriteringar, genom tidigare utskrivningar göras, för att frigöra platser. Enligt intervjuerna träffar alltid Hälsa och Rehab den remitterade patienten. De har god kontakt med VPM, men upplever att de har stramat upp sin kapacitet. Det innebär att de patienter som finns i gråzonen, och som VPM tidigare tog emot inte tas emot idag. Några av de intervjuade anger att tillgängligheten blivit sämre på grunda av ändrad organisation till Hälsa- och rehab. Detta då ersättnigen baseras på antalet listade patienter per vårdcentral och inte på kostnaderna för olika diagnoser. Vårdcentralerna har inte fler patienter listade hos sig, men fler av dem upplever att den psykisk ohälsa ökar bland patienterna utan att antalet psykologer eller kuratorer ökar. Detta har lett till att väntetiden ökar Kontinuitet Psykiatriförvaltningen följer kontinuiteten och hur den utvecklas över tiden. Inom slutenvården svarar överläkarna för en god kontinuitet. Inom andra yrkesgruppen är den inte lika hög. Enligt de intervjuade kan det ibland vara bra för patienten att byta KBT-behandlare om denna inte kommer fram i behandlingen. Det är svårt med koninuiteten för de som kommer akut, men för fasta patienter finns det en god behandlingskontinuitet. De intervjuade inom VPM anger betydande svårigheter att rekrytera och behålla läkare och i viss mån också psykologer. Verksamheten drivs till viss del med hyrläkare. Bristen på läkare leder till bristande kontinuitet för patienterna och att sjuksköterskor, enligt intervjuerna, får ta beslut som läkare annars skulle ha gjort. I intervjuer har det framkommit att risken för att patientgrupp patienter med depression eller ångest trängs undan i vårdvalet. Detta då patienterna tar tid, kräver många tillfällen för behandling och uppföljning. Region Halland 13 av 25

21 Kompetens Region Hallands vårdcentraler Vid vårdcentralerna finns läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Vårdcentralerna har tillgång till personer med utbildning i KBT. Organisationen för psykologer och kuratorer skiljer sig åt mellan norra och södra Halland. I norr är kompetenserna placerade på enheten för Hälsa och Rehab medan de i söder är placerade på respektive vårdcentral. Privata läkarmottagningar I detta avsnitt redovisas vi endast för de privata läkarmottagningar som vi besökt i granskningen. Amadeuskliniken har förutom allmänläkare även kurator, sjukgymnastik, arbetsterapeut, barnhälsovårdspsykolog och distriktssköterskemottagning m.fl. Det finns också ett nära samarbete med bl.a. psykiatriker, psykolog samt företagshälsovård. Capio Citykliniken har förutom allmänläkare även sjukgymnastik, arbetsterapeut, barnhälsovårdspsykolog, distriktssköterskemottagning, kurator och psykolog med KBT, psykoterapeut, rehabiliteringssamordnare m.fl. Laurentiuskliniken har bl.a. läkarmottagning och distriktssköterskemottagning. Kliniken erbjuder även arbetsterapi, rehabiliteringscoach, sjukgymnast, psykolog och psykoterapeut med KBT-kompetens, psykolog med IPT-kompetens, kurator med KBT-psykoterapi kompetens, psykoterapeut med KBT-psykoterapi kompetens m.fl. Säröledens Familjeläkare har bl.a. distriktssjuksköterskemottagning och KBT mottagning. VPM Inom psykiatrisk öppenvården finns yrkesgrupperna specialistläkare, specialistsjuksköterskor, kuratorer, beteendevetare, psykolog, arbetsterapeuter och fysioterapeut. Flera av dessa har kompetens för KBT och andra behandlingsmetoder. Slutenvården Specialistpsykiatrin riktar sig till personer med allvarlig psykiatrisk sjukdom och erbjuder kvalificerad vård i form av utredning, diagnostik, behandling, rehabilitering och vårdplanering. Inom slutenvården finns vid sjukhuset i Halmstad avdelningarna 19, 26 och PIVA, vid sjukhuset i Varberg avdelningen PIVA, 22 och 23 samt rättspsykiatrisk avdelning 21. Vi har genomfört intervjuer med företrädare för avdelning 19 på Länssjukhuset i Halmstad. Där behandlas bland annat patienter med affektiva sjukdomar, psykoser, ätstörningar och självskadebeteende. Här finns också elbehandling (ECT). På avdelningen finns 12 vårdplatser. Yrken som finns representerade är bl.a. skötare, sjuksköterskor, läkare och kurator. Region Halland 14 av 25

22 Vid sjukhuset i Varberg har vi intervjuat företrädare för Psykiatrisk intensivvårdsavdelningen (PIVA). På PIVA finns 8 vårdplatser där patienter med olika psykiatriska diagnoser och som är i behov av psykiatrisk intensivvård vårdas. Det är en intensivvårdsavdelning med målet att hålla en vårdtid på 2,5 dygn. Efter denna tid sker utskrivning eller överflytt till annan avdelning. Här arbetar avdelningsläkare, sjuksköterskor, skötare samt läkarsekreterare. Kurator och psykolog finns att tillgå på kliniken Evidensbaserade psykoterapeutiska metoder Inom öppenvården och närsjukvården utgår man från patientens behov. Följande metoder används: KBT (Kognitiv beteende terapi) IPT (interpersonell terapi) används vid depression och utgår från relationer PDT (Psykodynamisk terapi) DBT (Dialektisk Beteendeterapi) EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) är en psykoterapeutisk metod för behandling av traumatiska minnen och posttraumatiskt stressyndrom. KBT är den dominerande metoder. Enligt intervjuerna finns sådan kompetens på samtliga offentliga och privata verksamheter som ingår i granskningen. Enligt intervju rekommenderas behandlingsmetoder utifrån evidens. Evidensmetoderna baseras på behandlingsserier på minst gånger oavsett metod. På grund av tidsbrist får de flesta patienter kortare behandling än så, vilket innebär att metoderna inte följs Rutiner För riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäckt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest Rutiner för suicidprevention används inom psykiatrin och närsjukvården. Enligt intervjuerna är detta ett område som ständigt utvecklas. Att ta till sig nya rön och utbilda personalen är något som samtliga förvaltningar uppges behöva bli bättre på. De metoder som förekommer är: Montgomery Asberg depression rating scale (MADRS) självskattning gällande depression Beck depression inventory (BDI) självskattningsinstrument för vuxna vid misstänkt depression Beck anxiety inventory (BAI) självskattningsinstrument för vuxna vid misstänkt ångest. Suicidstegen Livräddning vid suicidalitet skall användas av all personal som stöd för samtalet, undersökningen och åtgärder. Avser att beskriva den suicidala processen från nedstämdhet/hopplöshet till aktiva planer. Region Halland 15 av 25

23 Skattning av självmordsrisk görs bland annat genom en fråga på skattningsprogrammet MADRS. Om resultatet innebär en hög risk fortsätter personalen med Suicidstegen. Vidare används BDI och BAI. Några av de intervjuade anger att inte alla psykologer använder MADRS eftersom metoden inte anses tillförlitlig. Istället används BDI (vid depression) och BAI (vid ångest). Vid granskningstillfället pågår ett arbete med att se över metoderna riskbedömningar. Vidare använder eller kompletterar professionen med egna professionell bedömning som bygger på erfarenheter i mötet med patienten. Skattningar kan inte alltid och fullt ut ersätta sådana bedömningar. Utöver dessa förekommer checklistor som används vid skattning över telefon för att kunna lotsa patienter till rätt vårdnivå. De nationella riktlinjerna och psykiatrins suicidpreventionsprogram har bidragit till att medvetenheten avseende suicidsrisk ökat. Idag pratar personalen alltid med patienten om självmord och man vågar ställa frågor om detta. Enligt intervju kan verksamheterna bli bättre på förebyggande arbete i de fall som ett långvarigt sjukligt tillstånd kan leda till depression. Förebyggande är även att använda metoder för att inte hamna i sjukdomstillståndet igen eller att kunna hantera det på ett bättre sätt ifall patienten återfaller i sjukdomen. De metoder som stödjer det förebyggande arbetet är Mindfullness (mental återhämtning), PDS (panik syndrom) och FAR (Fysisk Aktivitet på Recept). VPM jobbar förebyggande, bland annat genom att de tar prov av sköldkörtel och B12 eftersom brist kan leda till psykisk ohälsa. Vidare kan smärta och ryggproblem vara tidiga signaler på depression och patienter ges information om tidiga tecken på förändringar. Några mottagningar genomförde hälsosamtal med patienter. Enligt intervjuerna är det väldigt viktigt med koninuitet och att läkare lär känna patienten för att tidigt kunna upptäcka psykiska begynnande depression eller ångest och för att kunna arbeta förebyggande Förnyad kontakt Förnyad kontakt för patienter som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest gäller främst vårdcentralerna. Primärvården arbetar olika när det gäller att ta förnyad kontakt med patienterna. Några vårdcentraler anger att om patienten får vänta längre än tre månader för förnyad kontakt med läkare, kan psykolog eller kurator svara för kontakterna. Någon vårdcentral erbjuder alltid ett nytt samtal eller nytt besök. Andra menar att väntetiden är en brist i verksamheten. En viss betydelse har det att vårdcentralerna av tradition inte jobbar proaktivt. Enligt intervjuerna är det svårt att ställa diagnos för ångest. Vanligtvis används skattningsskalor tillsammans med strukturerade intervjuer och de professionellas erfarenhet. Har patienten en mild problematik erbjuds vanligtvis patienten en förnyad kontakt. Patientens önskemål anges ha betydelser för den fortsatta vården. Region Halland 16 av 25

24 När andra former av insatser bedöms adekvata kan patienter bland annat hänvisas till kyrkan eller familjerådgivning, till exempel vid livskriser Information och stöd för att kunna hantera hälsa och livssituation Inom slutenvården ges information till patienter och anhöriga, bland annat i träffar som kurator anordnar. Det förekommer också anhörigutbildning samt ett samarbete med kommunens anhörigkonsulent och barnombudsman. Det finns informationsmaterial till anhöriga. Vidare finns särskilda familjerum som används för barn med psykiskt sjuka föräldrar. De intervjuade inom öppenvården anger att informationen fungerar tillfredsställande. Det anhörigstöd som finns är individuella samtal med socionom vid 5 tillfällen. Vidare samarbete VPM med kommunens anhörigkonsulent. I behandlingarna uppmuntras anhöriga att vara delaktiga. Inom Psykiatrin finns en förvaltningsövergripande rutin för närståendekontakter. Några anger att det inte finns någon rutin att involvera anhöriga. Några på de intervjuade vårdcentralerna menar att information och stöd till anhöriga är ett utveklingsområde. Vårdcentralerna arbetar idag inte speciellt mycket med anhöriga. Det finns inga speciella rutiner med tillgång till böcker och broschyrer. Andra erbjuder anhörigstöd och tillgodogör sig information från anhöriga i behandlingsarbetet. Anhöriga kan erbjudas stress- och sömnskola, qi gong och mindfullness. Inom metoden IPT ingår att inledningsvis ta med nära anhörig, dels i syfte att informera den anhörige men även som en del i behandlingen. Två privata vårdcentraler har tillgång till barnhälsopsykolog samt erbjuder föräldrar till barn med psykiska besvär tid med kurator. Samtliga intervjuade anser att anhöriga är en viktig grupp att jobba med men att patienten avgör i vilken utsträckning som anhöriga tillåts medverka Återinskrivningar Slutenvården har börjat undersöka återinskrivningar mer aktivt den senaste tiden. I Varberg har slutenvården analyserat återinskrivningar tillsammans med öppenvården. Bland återskrivningarna återfinns sällan patienter med ångest och nästan aldrig patienter med depression. Inom slutenvården i Halmstad hanteras återinskrivningar på vårdplaneringsmöten. En konsekvens av analysen av återinskrivningar är att det stärker möjligheterna till lärande om olika arbetssätt. Information om patienterna finns alltid att tillgå i VAS eller på annat sätt när en patient blir utskriven till öppenvården eller vårdcentralerna. Informationsöverföringen med hjälp av VAS kan inte användas i de fall patienterna finns hos privata vårdgivare som inte är anslutna till VAS. Region Halland 17 av 25

25 Behandlingsuppföljningarna Enligt intervjuerna följs initialt medicineringen upp varje vecka, därefter varje månad och sedan mer sällan. Kontrollen av medicinering anges ske något oftare för ångest än för depression. Ibland sker uppföljningen per telefon i ställer för ett återbesök. I de fall en vårdcentral har brist på läkare kan även sjuksköterskor, i samråd med läkare, svara för uppföljningarna. VPM har uppföljningsansvar ett år efter ett suicidförsök. Enligt intervjuerna följs detta inte alltid. Uppföljningsansvar när en patient är sjukskrivning ligger hos VC eller VPM. De privata klinikerna framhöll tydligt att patienter med medicinering följs upp genom återbesök och inte via telefon Rapportering till kvalitetsregistret Depression och ångest ingår inte i kvalitetsregistret. De behandlingar och diagnoser som registreras i kvalitetsregister är ECT (elbehandling), bipoläritet, ADHD och psykos Övrigt I intervjuerna har det framkommit en del övriga synpunkter och förslag på förbättringar. Vi har listat dem här men kommentarer dem inte. Det bör finnas en obligatorisk utbildning för nyanställda så att de nationella riktlinjerna för depression och ångest kan få genomslag. Vårdval Halland plus behöver utvärderas. Det skulle kunna vara till fördel för patienten om det finns specialistsjuksköterskor på vårdcentralerna och i möjligaste mån samlokalisera vårdcentralerna med öppenspecialiserad vård. På så sätt kan kommunikationen mellan vårdnivåerna förbättras. Det finns inte tillräckligt med resurser inom öppenspecialiserad vård för att kunna träffa alla patienter som blir remitterade. Vårdcentralerna behöver en mer professionell bedömning från den öppna psykiatriska vården. Slutenvården önskar att de kunde vara mer tillgängliga. En begränsning är möjligheten att remittera ut patienter till vårdcentralen. Det bör finnas ett system med habilitering och uppföljning som gör det möjligt att remittera patienter som har provat allt, patienter som har kvarvarande bipoläritet eller ihållande depression och där tillståndet är stabilt. Det finns idag inga forum för samverkan. Det behövs vid behov en öppnare dialog om patienten och en ömsesidig respekt för varandra. Det är ett omöjligt uppdrag för Vårdcentralerna att både arbeta förebyggande och ta emot patienter som är på fel vårdnivå. Förbättra samarbetet med vuxenpsykiatrisk mottagning och kommunerna för att korta ner vårdtiderna. Om det finns ett ordentligt skyddsnät från dag ett hade patienter kunnat skrivas ut tidigare. Region Halland 18 av 25

26 Önskvärt är om det funnits en mellanvårdsform för självskadepatienter likt ätstörningar. Vården är inte rustade för den växande strömmen av patienter. Hur skall man hantera denna stora patientgrupp och lösa folkhälsofrågan? Den uppdaterade överenskommelsen bör leda till att vårdnivåerna blir tydligare samt att man håller sig till dem. Beredskapsjouren (helger och nätter) blir ofta kontaktade av psykiatrin för att skriva vårdintyg för akuta patienter som redan är kända av psykiatrin, d.v.s. patienter som ofta åker ut och in. Detta leder det till onödigt arbete för beredskapen och är något som psykiatrin kan ta omhand på plats. Region Halland 19 av 25

27 5. Revisionell bedömning 5.1. Revisionsfrågan besvaras Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Tillser Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, Driftnämnd Psykiatri och Driftnämnd Närsjukvård att vården för personer med depression och ångest är ändamålsenlig? Vårt svar på revisionsfrågan är att vården för personer med depression och ångest inte är helt ändamålsenlig. Vi bygger vår bedömning på att det finns indikationer på att omhändertagandet och vården av personer med depression och ångest inte alltid följer de nationella riktlinjerna och inte den lokala överenskommelsen, HÖK, från I de senaste Öppna jämförelser från 2013 intar Region Halland 10:e plats för kvinnor och 7:e för män vad avser självmord. Vi lämnar följande kommentarer kring granskningens kontrollmål: 5.2. Nationella riktlinjer När de nationella riktlinjerna infördes genomfördes inga planerade aktiviteter för att implementera riktlinjerna i verksamheten. I de flesta fall innebar inte riktlinjerna några större förändringar och de anges vara kända. Vi kan notera att det finns brister som rör tillgänglighet, kontinuitet och uppföljning som inte lever upp till vad riktlinjerna föreskriver. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i sitt uppdrag till driftnämnderna beslutat att verksamheterna ska följa de nationella riktlinjerna. Oavsett av vilka orsaker som de nationella riktlinjerna inte alltid följs är detta, enligt vår bedömning, inte acceptabelt eftersom förutsättningen för jämlik vård påverkas Överenskommelse Vid granskningstillfället pågår en omarbetning av gränsdragningen från Idag uppfattas gränsdragningen, fördelningen av ansvar och uppgifter, mellan primärvård och den specialiserade psykiatrin, som otydlig och stämmer inte med den praktiska tillämpningen. Vi har noterat att de intervjuade gör egna tolkningar av gränsdragningen, vilket gör att tillämpningen inte är densamma på de olika vårdnivåerna. I huvudöverenskommelsen, om samarbete, anges att det är angeläget med regelbundna möten såväl på ledningsnivå som på lokal nivå. Vi konstaterar att det inte förekommit några aktiviter med syfte att nå fram till en gemensam uppfattning om gränsdragingen. Brist på samsyn om gränsdragningen i överenskommelsen innebär en risk att vården inte blir ändamålsenlig, att patienter behandlas på fel vårdnivå eller att perso- Region Halland 20 av 25