Erfarenheter av dagligt liv med benskörhet - en litteraturstudie.

Transkript

1 EXAMENSARBETE - KANDIDATNIVÅ I VÅRDVETENSKAP MED INRIKTNING MOT OMVÅRDNAD VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2013:62 Erfarenheter av dagligt liv med benskörhet - en litteraturstudie. Frida Hjertberg Anneli Pettersson

2 Examensarbetets titel: Författare: Huvudområde: Nivå och poäng: Kurs: Handledare: Examinator: Erfarenheter av dagligt liv med benskörhet - en litteraturstudie. Frida Hjertberg Anneli Pettersson Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad Kandidatnivå, 15 högskolepoäng SSK08 Kristina Nässén Lena Nordholm Sammanfattning Benskörhet är en vanligt förekommande sjukdom som kan drabba både män och kvinnor. Benskörhet gör att benet blir skörare och frakturer lättare uppkommer. Människor som lever med benskörhet kan uppleva konsekvenser av sjukdomen i det dagliga livet. Frakturer, smärta och livsstilsförändringar är vanligt förekommande konsekvenser i vardagen för människor som lever med benskörhet. Studiens syfte är att beskriva människors erfarenheter av dagligt liv med benskörhet. Uppsatsen är en litteraturstudie som bygger på 11 kvalitativa och kvantitativa artiklar. Litteraturen har analyserats enligt Axelsson (2012). Resultatet redovisas genom fem teman där oro och rädsla för frakturer var ett framträdande tema, likaså att människor med benskörhet upplever en förändring i det dagliga livet. Även en nedsatt rörlighet till följd av benskörhet påverkar stora delar av det dagliga livet. Det bidrog bland annat till förändringar i relationer och en ny inställning till sin egen kropp. Diskussionen visar att det är viktigt att sjuksköterskor har kunskap om hur människor upplever det dagliga livet med benskörhet. Detta för att kunna ge en god omvårdnad, förebygga och lindra lidande samt för att det kan vara svårt att leva med benskörhet. Nyckelord: benskörhet, dagligt liv, smärta, förändrad kroppsuppfattning

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Benskörhet i världen 2 Kvinnor och män 3 Konsekvenser i det dagliga livet 3 Levd och subjektiv kropp 5 Lidande 5 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 6 METOD 6 Datainsamling 6 Dataanalys 6 RESULTAT 7 Oro och rädsla 7 Smärta 8 Nedsatt rörlighet 9 Förändrad kroppsuppfattning. 10 Förändrade sociala relationer. 10 DISKUSSION 11 Metoddiskussion 11 Resultatdiskussion 12 SLUTSATSER OCH KLINISKA IMPLIKATIONER 14 Bilaga Bilaga 2. 19

4 INLEDNING Benskörhet är vanligt förekommande i hela världen hos både kvinnor och män. För de människor som drabbas kan sjukdomen innebära begränsningar i det dagliga livet för att undvika frakturer och daglig smärta. För människor med benskörhet kan det vara svårt att veta vart gränsen för aktivitet går utan att riskera en fraktur. Människor som drabbats av frakturer i höft eller ryggkotor kan uppleva det svårt eller smärtsamt att gå och kan behöva hjälpmedel för att förflytta sig. Smärtan kan leda till en minskad ork och att människorna behöver ett ökat stöd i dagliga aktiviteter. Då benskörhet är en sjukdom som omgivningen inte alltid kan se kan det vara lätt att en närstående eller sjukvårdspersonal kan förbise lidandet som sjukdomen innebär. Sjukvårdspersonal uppfattar inte alltid vilka konsekvenser benskörhet kan ha på det dagliga livet för de drabbade. Med god kunskap om hur människor upplever dagligt liv kan sjuksköterskan även ge god undervisning och rätt stöd. God undervisning från sjuksköterskan kan leda till en minskad oro samt att människor med benskörhet inte begränsar sig allt för drastiskt i det dagliga livet. Detta kan ge en bättre livskvalitet för människor som lever med benskörhet. BAKGRUND Vad är benskörhet och vem drabbas? Osteoporos, eller benskörhet som är det svenska uttrycket, innebär en minskad benmassa som tydligast ses i en minskad bentäthet (Ekberg 2013, ss ). För människor som drabbas av benskörhet leder den minskade benmassan till att hållfastheten i skelettet minskar och risken för frakturer ökar. Benskörhet är en osynlig sjukdom tills en fraktur uppkommer. Att bryta ett ben är ofta det första symtomet för personer som drabbas av benskörhet och smärtsamma frakturer kan uppkomma efter minimalt trauma (Ekberg 2013, ss ). Risken att individer får frakturer till följd av benskörhet är även kopplad till mängden muskelmassa och risken för fall (Ekberg 2013, ss ). För människor som drabbas av benskörhet påverkas oftast höft och ländkotor, men även andra ben, såsom överarm, skenben och revben (Ekberg 2013, ss ). Frakturer är den största risken vid benskörhet och frakturer på ländkotorna är bland de vanligaste förekommande (Durnell Schuiling, Robinia & Nye 2011, s. 618). De som drabbas av flera kotfrakturer får en minskad kroppslängd och ofta krökt ryggrad (Ekberg 2013, ss ). Att leva med benskörhet innebär att ständigt leva med en risk för frakturer, även vid en minimal belastning av skelettet (Hagenfeldt et al s ). Vid års ålder uppnås den maximala benmassan, vilket är individens benmassa innan den börjar brytas ned (Ekberg 2013, s. 339). Den maximala benmassan är beroende av kroppsstorlek, ärftlighet, vilket kön personer i fråga har samt ursprung. Ett 1

5 högt kalciumintag och fysisk aktivitet i unga år har en positiv inverkan på individens maximala benmassa. Personer som i unga år haft ett lågt kalciumintag och varit fysiskt inaktiva riskerar att drabbas av benskörhet, eftersom kalcium och fysiska aktivitet bygger upp benmassan och ger en större maximal benmassa (Ekberg 2013, s. 339). Benskörhet sågs tidigare som en sjukdom som drabbade kvinnor och var relaterad till låga nivåer av kvinnligt könshormon (Johnell & Hovelius 2004, ss ). Ny forskning har enligt Johnell & Hovelius (2004, ss ) även uppmärksammat andra riskfaktorer. Människor som har nått hög ålder, rökt under sitt liv, har lågt BMI, ett litet intag av kalcium, ärftlighet av benskörhet samt en låg maximal benmassa riskerar i större utsträckning att drabbas av benskörhet (Ekberg 2013, s. 339). Benskörhet kan även uppkomma till följd av en annan sjukdom (Ekberg 2013, ss ). Det finns många olika sjukdomar som kan orsaka benskörhet. Endokrina sjukdomar kan öka benomsättningen. Hypogonadism samt vissa mag- och tarmsjukdomar kan ge en minskad absorption av kalcium. Hypogonadism innebär en låg halt av könshormon. Vissa läkemedel kan ge minskad absorption av kalcium eller en ökad omsättning av benmassa för en människa (Ekberg 2013, ss ). Skelettet består till störst del av kalcium och enligt Hagenfeldt et al. (2003, s. 85) ger ett lågt kalciumintag leder till att kroppen absorberar kalcium från skelettet för täcka bristen. Det leder till att skelettet urkalkas och bentätheten minskar (Hagenfeldt et al. 2003, s. 85). Människor som har uppnått en hög ålder har en högre risk att drabbas av benskörhet på grund av att de ofta har ett lägre kalciumintag och ofta exponeras lite för solen vilket leder till att kroppen producerar mindre D-vitamin (Ekberg 2013, s. 339). En brist på D- vitamin gör att skelettet mineraliseras sämre vilket leder till att det blir skörare (Hagenfeldt et al. 2003, s. 84). De människor som har rökt under sitt liv drabbas i större utsträckning av benskörhet eftersom att rökning bidrar till en högre omsättning av kvinnligt könshormon vilket ger en sänkt bentäthet (Ekberg 2013, s. 339). Att vara smal och ha ett lågt BMI ger en minskad benmassa (Ekberg 2013, s. 339). Lite fettvävnad påverkar inlagringen av kvinnligt könshormon och vitamin D, som leder till en minskad benmassa. Det gör att individer med ett lågt BMI har större risk att drabbas av benskörhet (Ekberg 2013, s. 339). Ett lågt intag av kalcium ger en lägre benmassa vilket gör att människor med ett lågt kalciumintag löper större risk att drabbas av benskörhet (Ekberg 2013, s. 339). Benskörhet i världen Benskörhet drabbar ett stort antal människor, av båda könen och förekomsten ökar konstant när befolkningen åldras (National Osteoporosis Foundation 2013, s. 9). Siffror från WHO (The World Health Organization) från år 2010 visar att sammanlagt 75 miljoner människor i olika åldersgrupper i Europa, USA och Japan lever med benskörhet (Durnell Schuiling, Robinia & Nye 2011, s. 618). 2

6 Sverige utgör ett högriskland när det gäller frakturer som följd av benskörhet, likväl som andra nordiska länder (Hagenfeldt et al. 2003, ss ). Det förklaras genom att den nordiska befolkningen blir äldre och att äldre har en högre risk att drabbas av frakturer. En låg exponering av solljus som ger en minskad produktion av D-vitamin ses även som en möjlig faktor (Hagenfeldt et al. 2003, ss , 84). I Sverige var förekomsten av benskörhet under året 2010 uppskattad till 5,5 % av befolkningen som var 50 år eller äldre (Svedbom, Hernlund, Ivergård, Compston, Cooper, Stenmark, McCloskey, Jönsson & Kanis 2013, s. 204) 1. I Europeiska Unionen uppskattades under 2010 att 5,5 % av befolkningen som var 50 år eller äldre led av benskörhet (Svedbom et al s. 2) 2. Baserat på data från National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), har det uppskattas att förekomsten av benskörhet i USA var mer än 3 % av befolkningen som var 50 år och äldre under 2010 (National Osteoporosis Foundation 2013, ss. 9-10) 3. Kvinnor och män Benskörhet drabbar kvinnor i större utsträckning än det drabbar män, och män drabbas av sjukdomen senare i livet än kvinnor (Johnell & Hovelius 2004, ss ). Enligt Johnell & Hovelius (2004, ss ) leder detta till att många av de studier om benskörhet som genomförts undersökt just kvinnor med benskörhet och det finns få studier om män som drabbas. I Sverige drabbas var tredje kvinna av benskörhet i åldern år. I åldern år hos kvinnor i Sverige har 7 % benskörhet. (Johnell & Hovelius 2004, s ) I Sverige under år 2010 uppskattades att det var fyra gånger så vanligt för kvinnor jämfört med män som är 50 år och äldre att drabbas av benskörhet (Svedbom, Hernlund, Ivergård, Compston, Cooper, Stenmark, McCloskey, Jönsson & Kanis 2013, s. 204). Hälften av kvinnor med benskörhet som är 50 år eller äldre drabbas någon gång av en fraktur (Johnell & Hovelius 2004, ss ). Motsvarande siffra för en man i samma ålder med benskörhet är 25 %. Förklaringen kan vara en längre livslängd hos kvinnor samt att en kvinnas skelett är tunnare vilket leder till en snabbare benförlust (Johnell & Hovelius 2004, ss ). Konsekvenser i det dagliga livet 1 Enligt statistiska centralbyrån var folkmängden i Sverige år 2010 uppskattad till strax över 9,4 miljoner människor. (Statistiska Centralbyrån 2010) 2 Befolkningen i Europeiska Unionen uppskattades till 502 miljoner individer under året (Nylin & Bernhardtz 2012, s. 14) 3 År 2010 uppskattades att USA hade en befolkning över personer. (United States Census Bureau 2010) 3

7 Benskörhet i sig orsakar ingen smärta utan är en konsekvens till följd av frakturer (Hagenfeldt, Johansson, Johnell, Ljunggren, Möller, Mørland, Nilsson, Ringertz, Strender, Sääf, Sønbø Kristiansen, Zethraeus, Alton, Eksell & Marké 2003, s. 223). För människor som lever med benskörhet är risken för frakturer överhängande (Johnell & Hovelius 2004, ss ). Det innebär ofta en oro för fall och frakturer. Att ha ett skört skelett innebär att leva med en sjukdom som är en ständig riskfaktor för nya frakturer. Det är viktigt med förebyggande åtgärder för att minska risken för att en fraktur ska uppstå (Johnell & Hovelius 2004, ss ). Personer med benskörhet kan uppleva smärta på grund av en akut fraktur eller genom kronisk smärta som uppkommit efter en redan tidigare inträffad fraktur (Hagenfeldt et al. 2003, s. 223). Vissa frakturer upptäcks lättare än andra och ger sällan en kronisk smärta. Människor som drabbas av frakturer i handled eller överarm får ofta behandling snabbt och ger därför inte upphov till långvarig smärta. Frakturer som är svårare att upptäcka är kotfrakturer som kan medföra en långvarig smärtproblematik (Hagenfeldt et al. 2003, s. 223). Smärta är vanligt förekommande efter en kotfraktur och kan ibland beskrivas vara outhärdlig (Hagenfeldt et al. 2003, ss. 228, 265). Människor med kotfrakturer behöver ofta daglig smärtlindring. Smärta har visat sig vara den mest bidragande faktorn som försämrar kvalitén i det dagliga livet tre år efter den första kotfrakturen (Hagenfeldt et al. 2003, ss. 228, 265). Dödlighet i samband med benskörhet är kopplad till både höftleds- samt kotfrakturer (Johnell & Hovelius 2004, s ). Dödlighet efter en höftfraktur är procentuellt högre hos män än hos kvinnor (Johnell & Hovelius 2004, ss ). För en människa som drabbas av en fraktur innebär detta ofta att personen blir sängliggande en längre tid. Immobilitet efter en fraktur samt förekomsten av tidigare sjukdomar är bidragande faktorer för ökad dödlighet (Johnell & Hovelius 2004, s. 221). Immobilitet hos en person med frakturer kan leda till blodproppar i benets blodkärl (Järhult & Offenbartl 2013, s. 165). För människor som drabbas en blodpropp i benet kan det innebära att ett koagel lossnar och transporteras till livsviktiga organ så som hjärta, lungor och hjärna. Detta kan i värsta fall försämra blodtillförseln till dessa organ så mycket att det leder till att människan avlider (Järhult & Offenbartl 2013, s , , 165). Att drabbas av benskörhet innebär funktionella problem, så som en minskad aktivitet i det dagliga livet (Roberto, Gigliotti & Husser 2006, s. 673). Det kan vara svårt att veta vart gränsen för aktivitet går utan att riskera en fraktur (Johnell & Hovelius 2004, ss ). Ett besked om skör benvävnad innebär för vissa en ökad försiktighet vid vardagliga sysslor och tyngre lyft. Det kan exempelvis innebära att en person måste gå extra sakta och försiktigt i dåligt väder, för att undvika fall. För många människor leder försiktigheten i det dagliga livet till en försämrad livskvalitet (Johnell & Hovelius 2004, ss , 265). Människor som upplever social isolering till följd av benskörhet får en försämrad livskvalitet (Hagenfeldt et al. 2003, s. 270, 273). Många personer som är drabbade av höftfrakturer klarar inte av att bo kvar i sin tidigare bostad eftersom gångsvårigheter efter höftfrakturer eller kotfrakturer är vanligt förekommande. En känsla av isolering i det sociala livet kan infinna sig för de drabbade i samband med en flytt från bostaden, förändrat utseende eller smärta efter frakturer (Hagenfeldt et al s. 16). 4

8 Levd och subjektiv kropp Kroppen går att gestalta på många olika sätt och kan ses som människans verktyg att nå ut till världen och även som hemvist för känslor (Wiklund 2003, s. 47). Det gör att kroppen är mycket mer än det vi ser och det är viktigt att den som vårdar en sjuk kropp ser helheten och inte bara det som är sjukt (Wiklund 2003, s. 47). Då kroppen förändras exempelvis vid sjukdom eller skada och kroppen blir förändrad kan människan känna att upplevelsen av sitt själv förändras i förhållande till världen (Wiklund 2003, ss ). Vid kotfrakturer är det vanligt att se en kroppslig förändring, många gånger ses detta genom en minskad kroppslängd (Durnell Schuiling, Robinia & Nye 2011, s. 618). I samband med sjukdom och kroppslig förändring kan den subjektiva kroppen upplevas främmande för människan vilket enligt Wiklund (2003, ss ) kan leda till att människor upplever omvärlden på ett nytt annorlunda sätt. Kotfrakturer har visat sig påverka människors humör, självkänsla och kroppsuppfattning (Durnell Schuiling, Robinia & Nye 2011, s. 618). Att uppleva sin kropp som främmande orsakar mycket smärta och lidande hos människan (Wiklund 2003, ss ). Lidande Eriksson (1994, ss ) tar upp att det finns tre olika sorters lidande i sjukvården: sjukdomslidande, vårdlidande samt livslidande. Sjukdomslidandet är det lidande som uppstår kring en sjukdom. Vårdlidande innebär ett lidande som uppstår i vårdsituationen (Eriksson 1994, ss.82-99). Dahlberg & Segersten (2010, ss ) menar att ett vårdlidande kan uppstå genom att den lidande patienten upplever att bli åsidosatt. Ett vårdlidande kan även uppstå i vårdrelationen om patienten inte känner att denne blir bemött på ett bra sätt i sitt lidande och inte görs delaktig i sin vård eller sin hälsoprocess. Ett vårdlidande kan även vara att känna maktlöshet eller att inte förstå vad som händer i vårdprocessen (Dahlberg & Segersten 2010, ss ). Livslidandet är det lidande som kan uppstå i människans egna liv i olika livssituationer genom allt vad det innebär att leva (Eriksson 1994, s. 93). Enligt Wiklund (2003, ss ) innebär ett lidande inte enbart synbara symtom utan kan beskrivas som en kränkning, förlust av människans själv, ett hot mot jaget samt en inre process. Ett lidande kan även ses som en förlust av kontroll. Om jaget hotas kan människan känna lidande (Wiklund 2003, ss ). Enligt ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, SSF 2007, s.3) har sjuksköterskan till uppgift att främja hälsa, förebygga sjukdom, hjälpa patienten återfå hälsa och lindra patientens lidande (Svensk sjuksköterskeförening, SSF 2007, s.3). PROBLEMFORMULERING Benskörhet är en osynlig sjukdom som drabbar både män och kvinnor, men uppkommer senare i livet hos män. En effekt som sjukdomen kan ha på människans liv är rädsla för frakturer som kan uppkomma genom tyngre lyft eller en genom en aktiv livsstil. Det kan leda till att människan i fråga begränsar sig i sitt dagliga liv. I vissa fall blir dessa begränsningar så pass stora att det innebär en hel livsstilsförändring. Frakturer och smärta är konsekvenser av benskörhet, vilket kan innebära en ständig oro för den drabbade. Det kan vara svårt för någon som lever med benskörhet att veta hur aktiv det går bra att vara utan att riskera en fraktur. 5

9 Att leva med benskörhet kan inskränka på människors dagliga liv. Det kan ge människor många olika erfarenheter och lidande i olika former. Det är av betydande vikt att sjuksköterskan ser människan bakom sjukdomen för att kunna stödja och lindra lidande hos människan. SYFTE Att beskriva människors erfarenheter av dagligt liv med benskörhet. METOD Datainsamling Vald metod för att besvara syftet är en litteraturstudie enligt Axelsson (2008, ss ). Uppsatsen är en litteraturstudie på både kvalitativa och kvantitativa artiklar och dessa har sökts genom en systematisk litteratursökning i databasen Cinahl. Vid alla sökningarna var english language, peer reviewed samt publikationer från 2005 eller senare inklutionskriterier. Första sökningen gjordes med sökorden osteoporosis AND experience* AND daily life och gav två träffar varav en inkluderades. För att få ett större urval gjorde vi en sökning med enbart orden osteoporosis AND experiences. Den sökningen gav 21 träffar och åtta exkluderades eftersom de inte svarade mot syftet eller var översiktsartiklar samt en var inkluderad sedan första sökningen. Sökning med sökorden osteoporosis AND daily life gav sju träffar varav sex exkluderades eftersom de inte svarade mot syftet och en artikel var redan inkluderad sedan tidigare sökningar. Ytterligare en sökning gjordes med sökorden osteoporosis AND quality of life. Först gjordes sökningen med ovanstående inklusionskriterier (se bilaga 1 för utförlig sökhistorik). Eftersom få studier där män intervjuats uppkommit i tidigare sökningar lades inklussionskriterien male till i sökningen. Detta gav 51 träffar varav tre inkluderades. Utifrån manuella sökningar i referenserna av de inkluderade artiklarna, inkluderades ytterligare en artikel. Efter en ytterligare en genomläsning av de inkluderade artiklarna exkluderades sju artiklar eftersom de inte svarade mot syftet. Se bilaga 1 för utförlig sökhistorik. Tre av artiklarna är från Sverige, tre från Danmark, två från USA, en från England, en från Belgien och en från Kanada. Sju av artiklarna handlar enbart om kvinnor och fyra handlar om både kvinnor och män. Åtta av artiklarna är kvalitativa och tre av artiklarna är kvantitativa. Dataanalys De elva artiklarna lästes noggrant igenom för att skapa en bild av varje artikels innehåll. Artiklarna gicks igenom och fem olika teman identifierades som bildar en grundstruktur för resultatet. Vid ytterligare genomgång av artiklarna identifierades vad som hörde hemma under respektive tema. Under varje tema identifierades likheter och skillnader. Data har analyserats enligt metoden helhet - delar - helhet (Axelsson 2008, s.181). 6

10 RESULTAT Resultatet redovisas under följande fem teman: Oro och rädsla, Smärta, Nedsatt rörlighet, Förändrad kroppsuppfattning samt Förändrade sociala relationer (Tabell 1. Övergripande teman). Dessa teman ger en överblick över studiens resultat. Tabell 1. Övergripande teman. TEMA Oro och rädsla. Smärta. Nedsatt rörlighet. Förändrad kroppsuppfattning. Förändrade sociala relationer. Oro och rädsla Återkommande i flera studier är att benskörhet ofta innebär en rädsla för frakturer i samband med aktivitet och fall. Rädslan gör att många begränsar sitt dagliga liv, förändrar sin livsstil eller aktiviteter. Hur pass stora begränsningar i det dagliga livet samt vilka livsstilsförändringar som görs på grund av rädsla för frakturer är individuellt (Berlin Hallrup, Albertsson, Bengtsson Tops, Dahlberg & Grahn 2009, ss ; Dalsgaard Reventlow 2007, ss ; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726; Lau, Papaioannou, Dolovich, Adachi, Sawka, Burns, Nair & Pathak 2008, s. 397; Mazor, Velten, Andrade & Yood 2010, s. 1002; Nielsen, Huniche, Brixen, Sahota & Masud 2012, s. 519). Ett uttryck för rädsla kan vara försiktighet. Rädslan för frakturer kunde vara så pass påtaglig att aktiviteter med tyngre lyft uteslöts ur deras dagliga liv och många blir även mer försiktiga i sina rörelser (Dalsgaard Reventlowa 2007, ss ; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726; McKenna & Ludwig 2008, ss ; Roberto, Gold & Yorgason 2004, ss ). Hushållsarbete omstrukturerades för att undvika frakturer och om någon aktivitet orsakade smärta, avslutades den omedelbart (Dalsgaard Reventlowa 2007, ss ; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726). En ökad försiktighet vid gång sågs genom att människorna tog stöd mot något i sin omgivning vid förflyttning från en plats till en annan (Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726). Ensamhet är en aspekt av oro och rädsla som återkom i flera studier. Att leva ensam samt att inte ha släkt och vänner i närheten ökade oron och rädslan hos människor. Detta eftersom att de kände en rädsla över att ligga hjälplös efter ett fall och att inte vara 7

11 förmögen att ringa efter hjälp (Berlin Hallrup et al. 2009, ss ; Nielsen et al. 2012, s. 519). Förutom rädslan för frakturer så uppkom även en oro och rädsla för att få en krökt ryggrad till följd av benskörhet. Rädslan var då kopplad till ett förändrat utseende (Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2725; Lau et al. 2008, s. 397; Mazor et al. 2010, s. 1002). Det framkom även att en del människor inte upplevde någon rädsla för frakturer och inte begränsade sig i sitt dagliga liv. Dagliga aktiviteter påverkades inte utan utfördes i samma utsträckning som tidigare (Dalsgaard Reventlow 2007, s. 163; Mazor et al. 2010, s. 1004; Nielsen et al. 2012, s. 519). I studien av Nielsen et al. (2012, s. 519) framkommer det att aktiviteter som gav en upplevd livskvalitet genomfördes trotts risker för frakturer. Ett exempel som uppkom innefattade en man som seglade i hårt väderlag och fick flera frakturer till följd av detta. Han hade trots detta inga planer på att ge upp seglingen (Nielsen et al. 2012, s. 519). En aspekt av oro och rädsla som inte är kopplad till direkta sjukdomstecken är medicinering. Vissa människor upplevde en rädsla för att börja äta mediciner (Lau et al. 2008, ss ; Mazor et al. 2010, s. 1002; Nielsen et al. 2012, s. 520). Rädslan var då kopplad till medicineringens bieffekter (Lau et al. 2008, s. 397; Mazor et al. 2010, s. 1002) och att ta rätt beslut gällande behandling och medicinering samt vad som skulle hända om de slutade ta medicinen (Nielsen et al. 2012, s. 520). Smärta Smärta i det dagliga livet är en vanlig konsekvens av benskörhet vilket framkommer i flera studier (Dalsgaard Reventlowa 2007, ss ; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2725; Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2007, ss ; Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2011, s. 1390; McKenna & Ludwig 2008, ss ; Nielsen et al. 2012, s. 519; Rabenda, Manette, Lemmens, Mariani, Struvay & Regnister 2007, s. 58; Roberto, Gold & Yorgason 2004, ss ). Många människor upplever smärta av olika intensitet dagligen (Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2007, s. 415; Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2011, s. 1390; Nielsen et al. 2012, s. 519). När smärta till följd av dagliga aktiviteter uppkom avslutades de genast för att undvika fortsatt smärtpåverkan. Ett exempel på aktivitet som upplevdes smärtsam var att städa (Dalsgaard Reventlowa 2007, ss ; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726). Skillnader som uppkommer är i studien av Nielsen et al. (2012, s. 519) att det fanns två strategier hos deltagarna i studien för att hantera benskörhet. Den första strategin var att inte begränsa sig i det dagliga livet. De människor som använde den första strategin valde att fortsätta med riskfyllda fritidsaktiviteter eftersom det gav livet glädje. Detta trots att aktiviteterna ofta medförde frakturer och daglig smärta. Den andra strategin var att begränsa sitt dagliga liv för att undvika frakturer. Det är något som även uppkommer i temat oro och rädsla. De begränsningar som uppkom var av vanliga aktiviteter i hemmet så som att bädda, duka bordet, diska och utföra trädgårdsarbete. De människor 8

12 som använde sig av den andra strategin hade lyckats undvika frakturer och hade inte någon erfarenhet av daglig smärta (Nielsen et al. 2012, s. 519). Nedsatt rörlighet I de flesta artiklar framträder människors erfarenhet av nedsatt rörlighet till följd av benskörhet (Berlin Hallrup et al. 2009, ss ; Dalsgaard Reventlow 2007, ss ; Dalsgaard Reventlow, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726; Lau et al. 2008, ss ; Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2007, ss ; Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2011, s. 1390; McKenna & Ludwig 2008, s. 265; Nielsen et al. 2012, ss ; Rabenda et al. 2007, ss ; Roberto, Gold & Yorgason 2004, ss ). De begränsningar som uppkom var att inte längre utföra tyngre sysslor i eller utanför hemmet samt vissa fysiska aktiviteter (Berlin Hallrup et al. 2009, s. 382; Dalsgaard Reventlow 2007, ss ; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, ss. 2726; McKenna & Ludwig 2008, s. 265; Nielsen et al. 2012, ss ). Aktiviteter utanför hemmet, så som trädgårdsarbete, bio, besök på utställningar, konserter och restauranger, promenader och cykel- och fisketurer, var aktiviteter som påverkades negativt av en nedsatt rörlighet. Detta genom att dessa aktiviteter genomfördes i mindre utsträckning än förut, eller helt uteslöts ur det dagliga livet (Berlin Hallrup et al. 2009, s. 382; Dalsgaard Reventlow 2007, s. 163; Dalsgaard Reventlow, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726; Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2007, s. 416; Nielsen et al. 2012, s. 519; Roberto, Gold & Yorgason 2004, s. 450). En studie visar även att de fysiska aktiviteter som uteslöts i vissa fall ersättas med aktiviteter som uppfattades som mindre påfrestande på benen. Exempel på sådana aktiviteter är simning (Dalsgaard Reventlow 2007, s. 163; Dalsgaard Reventlow, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726). Ett sätt att hantera aktiviteter utanför hemmet var att gå med en käpp för att minska risken för fall, men käppen kunde även ses som ett hinder då det uppfattades som pinsamt att visa en kroppslig svaghet offentligt (Berlin Hallrup et al. 2009, s. 383). I studierna av Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl (2007, ss ), Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl (2011, s. 1390), McKenna & Ludwig (2008, s. 265) och Rabenda et al. (2007, s. 58) framkommer det att en minskad rörlighet ses som en bidragande faktor till minskad livskvalitet. Svårighet att resa sig upp från sittande till stående samt en minskad gånghastighet leder till ett minskat deltagande i sociala-, kulturella- och fritids- aktiviteter (Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2011, s. 1390, 1392). Det framkom att det som främst påverkade deltagandet i sociala aktiviteter var timed get-up-and-go. Det innebär tiden det tar att resa sig upp från en stol och börja gå. För deltagande i kulturella- och fritidsaktiviteter spelade både tiden att resa sig upp och gånghastighet en betydande roll. Upplevelsen av att inte komma upp ur stolen samt att röra sig långsammare än tidigare leder till ett minskat deltagande i aktiviteter (Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2011, s. 1390, 1392). 9

13 Förändrad kroppsuppfattning. Människor med benskörhet och en nedsatt rörlighet till följd av detta, upplever ofta en förändrad kroppsuppfattning (Berlin Hallrup et al. 2009, ss ; Dalsgaard Reventlow 2007, s. 162; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, ss ; McKenna & Ludwig 2008, s. 265; Mazor et al. 2010, s. 1005). Exempel på en förändrad kroppsuppfattning var att de upplevde kroppen och skelettet som ömtåligt och ostabilt. Människorna upplevde en känsla av att benen kunde brytas även vid mindre ansträngning. Tanken om att kroppen var skör följde människorna genom hela dagen och påverkade deras dagliga liv (Berlin Hallrup et al. 2009, s. 382; Dalsgaard Reventlow 2007, s. 162; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, ss ). I studien av Berlin Hallrup et al. (2009, ss ) framkommer att människor med benskörhet med erfarenheter av fall upplever en förändrad självuppfattning och att de upplever sin kropp som främmande. Detta eftersom de upplever en osäkerhet inför att falla igen och att de inte våga röra sig som vanligt. Kroppen upplevdes (Berlin Hallrup et al. 2009, ss ). En minskad längd och krökt ryggrad är aspekter av en förändrad kropp som leder till en förändrad kroppsuppfattning (McKenna & Ludwig 2008, s. 265; Mazor et al. 2010, s. 1005). Enligt (McKenna & Ludwig 2008, s. 265) innebar en minskad längd och krökt ryggrad en stor förändring i människornas liv. De uppskattade inte sin egen kroppsbild eller den minskade kroppslängden till följd av benskörhet. Människorna beskrev ett lidande till följd av detta (McKenna & Ludwig 2008, s. 265). Förändrade sociala relationer. Människor med nedsatt rörlighet till följd av benskörhet upplever en förändring i olika sociala relationer eftersom de inte vågade lämna hemmet av rädsla för fall och frakturer (Berlin Hallrup et al. 2009, ss ; Dalsgaard Reventlow 2007, s. 163; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726; McKenna & Ludwig 2008, s. 265; Nielsen et al. 2012, s. 519; Roberto, Gold & Yorgason 2004, ss ). I de flesta fall är det förändringar i relationer till familjemedlemmar och släktingar. Familj och släkt visade sin omsorg genom att engagera sig i att de närstående skulle undvika riskfyllda situationer. Det kan leda till en känsla av stöd från familj och släkt (Berlin Hallrup et al. 2009, ss ; Dalsgaard Reventlow 2007, s. 163; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda (2006, s. 2726; McKenna & Ludwig 2008, s. 265; Nielsen et al. 2012, s. 519; Roberto, Gold & Yorgason 2004, ss ). Men det framkommer även svårigheter att upprätthålla sociala relationer (Berlin Hallrup et al. 2009, s. 381; Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2011, s. 1390, 1392; Ekström, Dahlin Ivanoff & Elmståhl 2007, s. 416). Att leva med benskörhet gjorde det svårare att besöka vänner och familj. Hemmet sågs som en säker plats vilket gjorde att människorna undvek att gå hemifrån. Att lämna hemmet upplevdes som osäkert och gav en rädsla för att falla. Istället för att njuta av 10

14 den vackra omgivningen var fokus att sätta fötterna rätt för att inte snubbla (Berlin Hallrup et al. 2009, s. 382; Dalsgaard Reventlow 2007, s. 163). Begränsningar i sitt dagliga liv kunde även leda till förändrade sociala relationer för de som lever i en parrelation (Dalsgaard Reventlow 2007,s. 163; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2726; Roberto, Gold, & Yorgason 2004, s 448). Ett exempel var att i vissa relationer fick männen ta över sysslor som kvinnorna tidigare hade tagit ansvar för. Några av de sysslor som männen fick ta över var att bädda sängen, dammsuga, och andra aktiviteter som ansågs riskfyllda. Detta påverkade inte relationen negativt och kvinnorna till dessa män ansågs sig ha stöttande eller väldigt stöttande män (Roberto, Gold, & Yorgason 2004, ss ). I studien av Roberto, Gold, & Yorgason (2004, s ) framkommer även skillnader där några av paren uppgav att fördelningen av de dagliga sysslorna i hemmet inte förändrades, utan att de hade sedan tidigare hjälpts åt i hemmet med de dagliga sysslorna. Vissa par uppgav även att de tog hjälp utifrån för att utföra tyngre dagliga sysslor (Roberto, Gold, & Yorgason (2004, s ). I vissa fall valde människor med benskörhet att ändra sina rutiner för att inte behöva be om hjälp. Argumentet till detta var att det gav en känsla av självständighet. Ett exempel på ändrade rutiner var att gå med en käpp eller ta följe med någon utomhus (Berlin Hallrup et al. 2009, s. 382). Nya sociala kontakter kan uppkomma tillföljd av benskörhet. Dessa nya sociala kontakter kan vara stödgrupper för människor med benskörhet samt möten med sjukvårdspersonal (Berlin Hallrup et al. 2009, ss ; Dalsgaard Reventlowa, Hvasa & Malteruda 2006, s. 2724; Lau et al. 2008, s.399; Mazor et al. 2010, ss. 1001, ; McKenna & Ludwig 2008, ss. 265, 267; Nielsen et al. 2012, s. 520). Vissa människor ansåg att en kontakt med andra människor i stödgrupper, med liknande problem och bekymmer, kunde vara till fördel (Nielsen et al. 2012, s ). Några av människorna var rädda att ett möte med andra i samma situation snarare skulle bidra till att de skulle bli mer deprimerade och tappa hoppet om ett gott åldrande (Nielsen et al. 2012, s ). DISKUSSION Metoddiskussion Artiklarna i litteraturstudien är både kvalitativa och kvantitativa. Enligt Axelsson (2008, s. 174) kan det vara till fördel att använda både kvantitativ och kvalitativ forskning till litteraturstudiens resultat. På så sätt bidrar detta till en ökad förståelse för verkligheten (Axelsson 2008, s. 174). Då studien syftar till att undersöka människors erfarenheter av dagligt liv med benskörhet, så är det en styrka att åtta av artiklarna är kvalitativa, eftersom kvalitativa studier fångar upp olika nyanser av människors erfarenheter och upplevelser. Tre artiklar är kvantitativa vilket bidrar till att problemet kan studeras ur olika vinklar. Vid litteratursökningarna exkluderades många artiklar eftersom de inte svarade mot studiens syfte. Många av de exkluderade artiklarna handlade om människor med inte 11

15 enbart benskörhet utan även andra sjukdomar. De erfarenheter som var kopplade till det dagliga livet med benskörhet gick inte att urskilja i dessa artiklars resultat. Andra artiklar handlade om vad friska individer hade för kunskap och förutfattade mening om benskörhet. En svaghet med de inkluderade artiklarna är att vissa artiklar utförts med ett syfte som ligger långt ifrån denna studies syfte. Dessa artiklar inkluderas ändå eftersom delar av studiernas resultat svarade mot denna studies syfte. Om alla inkluderade artiklar hade haft ett närliggande syfte till denna studie hade studiens resultat sett annorlunda ut. Artiklarnas spridning är från europeiska länder samt från USA. Detta visar att benskörhet är mer studerat i dessa delar av världen. Att resultatet är grundat på artiklar från europeiska länder samt från USA innebär dock inte att studien behöver vara irrelevant i övriga delar av världen. Vid genomförande av en litteraturstudie och analys av artiklar finns det alltid en risk att egna åsikter och tolkningar kan influera resultatet. Artiklarna lästes igenom flera gånger av båda författarna och en pågående diskussion fördes för att undvika egna tolkningar. Benskörhet är mer studerat utifrån kvinnors upplevelser vilket även gör att en stor del av studien grundar sig på artiklar där de flesta deltagare var kvinnor. Även om resultatet mestadels är grundat på studier om kvinnors upplevelser av benskörhet, så är det fortfarande användbart för män. Detta eftersom det fortfarande handlar om människors erfarenheter av samma sjukdom. Resultatdiskussion Studiens syfte var att beskriva människors erfarenheter av dagligt liv med benskörhet. Studien ger en överblick över människors erfarenheter av dagligt liv med benskörhet. Resultatet påvisar att människor med benskörhet upplever en förändring i det dagliga livet. Detta ses genom att dagliga aktiviteter som tidigare varit självklara nu upplevs svåra att genomföra. Upplevelsen av förändring i vardagen är konsekvenser från frakturer, smärta och osäkerhet till följd av benskörhet. För människor med benskörhet kan oro och rädsla starkt påverka det dagliga livet. Enligt Wiklund (2003, s. 102) kan ett sjukdomslidande uppstå till följd av de symtom eller konsekvenser som kommer till följd av en sjukdom. Dessa konsekvenser kan exempelvis vara känslan av att känna sig begränsad (Wiklund, 2003, s. 102). Många av människorna i artiklarna begränsade sina aktiviteter i det dagliga livet mer än nödvändigt i vissa situationer. Det framkom att människor med benskörhet upplever det svårt att veta hur fysiskt aktiva de kan vara utan att riskera en fraktur En förändrad kroppsuppfattning till följd av sjukdom är vanligt förekommande enligt Wiklund (2003, s. 49 ). Resultatet visar att människor med benskörhet kan uppfatta kroppen som skör och främmande. Fysiska förändringar av kroppen så som en krökt ryggrad och minskad längd kan drabba människor med benskörhet. Enligt Wiklund (2003, s. 50) kan förändringar av kroppen göra att människor upplever sig själva på ett 12

16 annorlunda sätt och att personer i omgivningen agerar på ett nytt sätt (Wiklund 2003, s. 50). Förändrade sociala relationer för en människa som drabbats av benskörhet kan vara både positivt samt negativt. Det framkom att nya sociala kontakter kan utvecklas genom stödgrupper. Dessa möten med andra personer i samma situation kan ge en känsla stöd samt en känsla av att inte vara ensam. Erfarenheter av en närmre kontakt med familj framkom i flera studier. Det styrks även av Hallberg, Ek, Toss & Bachrach-Lindström (2010, s. 6) där familjen hjälpte sina anhöriga med många sysslor i det dagliga livet (Hallberg et al. 2010, s. 6). Den negativa aspekten av förändrade sociala relationer hos människor med benskörhet kan vara social isolering. Social isolering kan uppkomma till följd av begränsad rörlighet och rädsla för fall utanför hemmet. Det kan även uppkomma till följd av immobilisering efter en fraktur. Begränsningar till följd av frakturer kan kraftigt påverka det dagliga livet för människor med benskörhet. Ett gipsat ben eller ett hjälpmedel kan innebära en begränsning av aktivitet. Detta genom gångsvårigheter och begränsningar att ta sig fram. Hagenfeldt et al. (2003, s. 223) menar att smärta är vanligt förekommande efter en fraktur och kan även leda till långvarig smärta för den drabbade (Hagenfeldt et al. 2003, s. 223). Människor som har drabbats av en fraktur kan ibland behöva flytta från det egna hemmet för att få hjälp i det dagliga livet. Att bli tvungen att flytta från det egna hemmet är något som påverkar hela människan eftersom hemmet är en trygg punkt. En flytt från den egna bostaden kan påverka människans självuppfattning och välmående. Enligt Eriksson (1994, s. 85) är det svårast för en människa att anpassa sig till en ny vårdmiljö och många människor lider på något sätt i samband med detta. Många människor förlorar sitt hem, vänner och familj och kan inte delta i sociala situationer. Många människor kan i samband med förgående nämnt uppleva en känsla av ett minskat värde som människa (Eriksson 1994, s. 85). Hagenfeldt et al. (2003, s. 16) styrker bilden av att det ibland kan vara svårt att bo kvar i hemmet efter höft- och kotfrakturer och att det har en negativ påverkan på människans välbefinnande och livskvalitet (Hagenfeldt et al. 2003, s. 16). Eftersom benskörhet är en osynlig sjukdom kan det vara svårt för sjukvårdspersonal samt människor i den drabbades omgivning att förstå den nya försiktigheten. Om sjukvårdspersonal förbiser vad en patient egentligen behöver för stöd och vård uppstår ett vårdlidande (Eriksson 1994, s. 92). Enligt ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, SSF 2007, s.3) har sjuksköterskan till uppgift att främja hälsa, förebygga sjukdom, hjälpa patienten återfå hälsa och lindra patientens lidande (Svensk sjuksköterskeförening, SSF 2007, s.3). Enligt Eriksson (1994, s.95) skall patienten känna sig välkommen och kunna ta plats som just patient i vården. Lidande kan lindras hos patienter genom att de känner att de är välkomnas och upplever att de får den vård som krävs (Eriksson 1994, s. 95). 13

17 SLUTSATSER OCH KLINISKA IMPLIKATIONER Benskörhet är en osynlig sjukdom som lätt kan förbises av närstående och sjukvårdspersonal. Det dagliga livet påverkas i stor utsträckning vilket ger upphov till ett lidande. Det är viktigt för sjuksköterskor att veta hur människor upplever dagligt liv med benskörhet. Detta för att på bästa sätt ge en god omvårdnad. Som sjuksköterska är det av stor vikt att inte förbise vad benskörhet kan ha för konsekvenser för människor i det dagliga livet och att ta sig tid för varje enskild människa. Det är svårt för människor med benskörhet att veta vart gränsen för aktivitet går utan att riskera en fraktur. Genom att ställa relevanta frågor till patienten, om hur vardagen fungerar samt vad patienten själv upplever för svårigheter, kan sjuksköterskan vägleda patienten till en fungerande aktivitetsnivå och underlätta det dagliga livet. Vissa aktiviteter bör undvikas då det är bevisat att en fraktur till följd av benskörhet ger daglig smärta och en försämrad livskvalitet. Sjuksköterskan kan stötta patientgruppen genom att rekommendera alternativa aktiviteter som ger en minskad risk för frakturer. Ett exempel på sådana aktiviteter är simning. Förslag till vidare vårdvetenskaplig forskning är hur människor upplever en förändrad kropp samt de livsstilsförändringar som uppkommer efter en fraktur till följd av benskörhet. 14

18 REFERENSER Axelsson, Å. (2008). Litteraturstudie. I Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, ss Berlin Hallrup, L., Albertsson, D., Bengtsson Tops, A., Dahlberg, K. & Grahn, B. (2009). Elderly women s experiences of living with fall risk in a fragile body: a reflective lifeworld approach. Health and Social Care in the Community.17(4), ss DOI: /j x Dahlberg, K. & Segersten, K. (2010). Hälsa & vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur och Kultur. Dalsgaard Reventlowa, S., Hvasa, L. & Malteruda, K. (2006). Making the invisible body visible. Bone scans, osteoporosis and women s bodily experiences. Social Science & Medicine 62. ss DOI: /j.socscimed Dalsgaard Reventlow, S. (2007). Perceived risk of osteoporosis: Restricted physical activities? Qualitative interview study with women in their sixties. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25. ss DOI: / Davis, S., Oliver, A., Goeckeritz, B. & Sachdeva, A. (2010) Diagnosis and treatment guidance for primary care physicians All about osteoporosis: A comprehensive analysis. The Journal of Musculoskeletal Medicine. ss Durnell Schuiling, K., Robinia, K. & Nye, R. (2011). Osteoporosis Update. Journal of Midwifery & Women s Health, 56(6). ss DOI: /j x Ekberg, G. (2013). Endokrina sjukdomar. I Grefberg, N. (red). Medicinboken, Orsak, Symtom, Diagnostik, Behandling. Uppl.5. Stockholm: Liber. Ekström, H,. Dahlin Ivanoff, S. & Elmståhl, S. (2007). Restriction in social participation and lower life satisfaction among fractured in pain Results from the population study Good Aging in Skåne. Archives of Gerontology and Geriatrics 46, ss Ekström, H,.Dahlin Ivanoff, S. & Elmståhl, S. (2011). Effects of Walking Speed and Results of Timed Get-Up-and-Go Tests on Quality of Life and Social Participation in Elderly Individuals With a History of Osteoporosis-Related Fractures. Journal of Aging and Health 23(8). ss DOI: / Ericsson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber. Hagenfeldt, K., Johansson, C., Johnell, O., Ljunggren, Ö., Möller, M., Mørland, B., Nilsson, K., Ringertz, H., Strender, L-E., Sääf, M., Sønbø Kristiansen, I., Zethraeus, N., 15

19 Alton, V., Eksell, S. & Marké, L-Å (2003). Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling. Stockholm: SBU Järhult, J & Offenbartl, K (2013). Kirurgiboken Vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. Stockholm: Liber Hovelius, B. & Johnell. O (2004). Osteoporos. I Hovelius, B. & Johansson, E. (Red.). Kropp och genus i medicinen. Lund: Studentlitteratur AB. ss Svensk sjuksköterskeförening, SSF (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. [ ]. Lau, E., Papaioannou, A., Dolovich, L., Adachi, J., Sawka, A., Burns, S., Nair, K. & Pathak, A. (2008). Patients adherence to osteoporosis therapy, Exploring the perceptions of postmenopausal women. Canadian Family Physician 54. ss Mazor, K., Velten, S., Andrade, S. & Yood, R. (2010). Older Women s Views about Prescription Osteoporosis Medication, A Cross-Sectional, Qualitative Study. Drugs Aging 27 (12). ss DOI: X/10/ /$49.95/0 McKenna, J., & Ludwig, A (2008). Osteoporotic Caucasian and South Asian women: a qualitative study of general practitioners' support. The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health. 128(5). ss DOI: / National Osteoporosis Foundation. (2013) Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC Nielsen, D., Huniche, L., Brixen, K., Sahota, O. & Masud, T. (2012). Handling knowledge on osteoporosis a qualitative study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27, ss DOI: /j Nylin, A-K & Bernhardtz, L (2012). Europa blir äldre. Välfärd, 2, ss Rabenda, V., Manette, C., Lemmens, R., Mariani, A-M., Struvay, N. & Regnister, J-Y (2007). Prevalence and impact of osteoarthritis and osteoporosis on health-related quality of life among active subjects. Aging Clinical and Experimental Research. ss Roberto, K., Gold, D. & Yorgason, J. (2004). The Influence of Osteoporosis on the Marital Relationship of Older Couples. Journal of Applied Gerontology. 23. ss DOI: / Roberto, K., Gigliotti, C. & Husser, E. (2006). Older Women's Experiences with Multiple Health Conditions: Daily Challenges and Care Practices. Health Care for Women International. 26:8, ss DOI: /

20 Statistiska Centralbyrån (2010). Sveriges folkmängd den 31 december 2010, preliminära uppgifter. [ ] Svedbom, A., Hernlund, E., Ivergård, M., Compston, J., Cooper, C., Stenmark, J., McCloskey, E., Jönsson, B. & Kanis, J.( 2013). Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos, 8:137, ss DOI /s United States Census Bureau (2010) Census data. [ ] Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur. 17