Patientsäkerhetsberättelse Region Uppsala

Transkript

1 Bilaga 81/18 Patientsäkerhetsberättelse Region Uppsala 2017 Ansvarig för innehållet: Ann-Lis Söderberg, patientsäkerhetssamordnare

2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 10 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Resultat minska antalet undvikbara vårdskador Utveckling av det suicidpreventiva arbetet Resultat för att stärka psykiatrin som vårdområde

3 Sammanfattning Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. En vårdskada uppstår när en patient drabbas av en skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Undvikbara vårdskador är inte acceptabla och arbetet för att minska vårdskador måste prioriteras på alla nivåer vilket framgår av regionens strategi för patientsäkerhet med tillhörande handlingsplan. Ett av Region Uppsalas strategiska mål är att Bedriva vård med hög patientsäkerhet. Målet är kopplat till följande uppdrag; minska andelen vårdrelaterade infektioner, minska antalet patienter som drabbas av undvikbara vårdskador och att utveckla det suicidpreventiva arbetet. Det är positivt att det vårdhygieniska arbetet har övergått från att vara reaktivt till att bli alltmer proaktivt. Det lokala arbetet innebär också att VRI-resultat följs upp och utvärderas på sjukhusnivå och riskanalyser samt händelseanalyser genomförs. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har också genomfört riktade insatser för att minska VRI bland annat avseende vårdrelaterade urininfektioner och postoperativa infektioner. Trots omfattande och kontinuerligt förebyggande arbete har andelen VRI inte minskat och VRI är fortfarande den största vårdskadan i regionen. Egenskattning av personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler görs varje månad vid regionens båda sjukhus och informationsinsatser har genomförts för att uppnå ökad följsamhet. Dock visar resultatet av mätningar att fortsatta insatser behövs för att uppnå ett effektivt hygienarbete och därmed minska risken för smittspridning i vården. Det är glädjande att Region Uppsala har uppnått landets största procentuella minskning av antibiotikaanvändning mätt i expedierade recept per 1000 invånare och år. De allra flesta av Stramas förskrivningsmål för öppenvården uppfylldes. Även vid Akademiska sjukhuset minskade användningen av antibiotika och förskrivningsmålen uppfylldes. Utbildning inom patientsäkerhetsområdet har fortsatt under 2017 genom en omfattande patientsäkerhetsutbildning där ca 300 chefer, ledningsansvariga och kvalitetssamordnare har deltagit och ca 75% av dessa har genomfört förbättringsarbeten inom sina verksamheter. Introduktionsprogram i patientsäkerhet finns för nyanställda och kliniskt utvecklingsår fortsätter för nyanställda sjuksköterskor som nyss har avslutat sin grundutbildning. Det är positivt att antalet vårdskador minskat vid Lasarettet i Enköping men har tyvärr ökat vid Akademiska sjukhuset enligt markörbaserade journalgranskningar. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet behöver intensifieras inom områden där förekomsten av vårdskador är hög: postoperativa sårinfektioner, blåsöverfyllnad, sepsis, trycksår kategori 2 4 och läkemedelsrelaterade skador. Antalet förskrivningar av olämpliga läkemedel till äldre har ökat vid två förvaltningar. Det totala antalet läkemedelsgenomgångar har ökat i regionen vilket ökar kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen hos äldre. Dock visar resultatet av läkemedelsgenomgångar att överföringsfel förekommer i mycket hög utsträckning och har inte minskat över tid. Patientens och närståendes synpunkter tas tillvara i verksamheterna och görs delaktiga i vården genom flertalet nya arbetssätt. Patienter och närstående erbjuds också möjlighet att delta i händelseanalyser. Det suicidpreventiva arbetet har stärkts genom inrättandet av en samordningsfunktion på regionkontoret och arbete med att upprätta ett suicidpreventivt handlingsprogram för Region Uppsala har påbörjats. 3

4 Övergripande mål och strategier 2017 Styrning och inriktning av patientsäkerhetsarbetet utgår från politiska mål enligt regionplan och budget (RPB) som är regionens övergripande styrande dokument. Region Uppsala har mätbara mål, uppdrag och indikatorer samt strategier som visar vad som behöver göras för att nå det strategiska målet: Bedriver vård med hög patientsäkerhet. Regionfullmäktiges strategiska mål för patientsäkerhet 2017: Bedriver vård med hög patientsäkerhet. Uppdrag för det strategiska målet Bedriver vård med hög patientsäkerhet : Under 2017 ska alla berörda verksamheter vidta åtgärder i syfte att minska andelen vårdrelaterade infektioner. Under 2017 ska alla berörda verksamheter vidta åtgärder i syfte att minska antalet patienter som drabbas av undvikbara vårdskador. Under 2017 ska det suicidpreventiva arbetet utvecklas, speciellt inom verksamhetsområdet psykiatri. Indikatorer för målet Bedriver vård med hög patientsäkerhet : Antalet vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård i relation till antalet vårdtillfällen (mäts genom Infektionsverktyget). Andelen vårdrelaterade infektioner (mäts genom punktprevalensmätning). Följsamhet till basala hygienrutiner. Följsamhet till klädregler. Antalet förskrivna och uthämtade recept på antibiotika. Antalet uthämtade definierade dygnsdoser av olämpliga läkemedel till äldre som är förskrivna till patienter 75 år och äldre. Andelen definierade dygnsdoser av smalspektrumantibiotika i relation till totala förbrukningen av antibiotika. Strategier för patientsäkerhet Region Uppsala har en politiskt beslutad nollvision för undvikbara vårdskador och antalet undvikbara vårdskador ska ständigt minskas genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Ansvar och engagemang för utveckling av regionens patientsäkerhetsarbete åligger alla nivåer: regions-, förvaltnings- och verksamhetsnivå. Ledningen på alla nivåer visar engagemang och tar ansvar för patientsäkerhetsarbetet genom att sätta mål, efterfråga resultat och ge återkoppling. Ett öppet klimat som förbättrar patientsäkerhetskulturen. Hög kompetens och engagemang upprätthålls på alla nivåer. Samordning av funktioner som främjar ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsarbetet fokuserar på systemsyn istället för individsyn. Patienter och närstående är informerade och delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Systematisk användning av metoder och verktyg för att styra, utvärdera och följa upp patientsäkerhetsarbetet. 4

5 Strategin för patientsäkerhet ligger till grund för den regionövergripande handlingsplanen för patientsäkerhet. Syftet med handlingsplanen är att vara vägledande för regions-, förvaltnings- och verksamhetsnivå för att genomföra ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och därmed förebygga undvikbara vårdskador. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Den 1 januari 2017 bildades Region Uppsala vilket innebar att landstinget och regionförbundet blev en och samma organisation. Den gemensamma visionen är Ett gott liv i en nyskapande kunskapsregion med internationell lyskraft. Region Uppsalas strategiska utvecklingsområden är en region för alla, en nyskapande region och en växande region. Hälso- och sjukvårdens arbete är kopplad till utvecklingsområdet En region för alla. Region Uppsalas styrmodell, 2017 Ansvar och engagemang för utveckling av patientsäkerhetsarbetet åligger organisationens alla nivåer: region-, förvaltnings- och verksamhetsnivå. Ledningen på alla nivåer tar ansvar för patientsäkerhetsarbetet genom att sätta mål, efterfråga resultat och ge återkoppling till berörda. Ansvaret innebär också att patienter och närstående är informerade och delaktiga i patientsäkerhetsarbetet och att patientsäkerhetskulturen präglas av ett öppet klimat samt en systematisk användning av metoder och verktyg för att styra, utvärdera och följa upp patientsäkerhetsarbetet. Regionfullmäktige fattar beslut om inriktningen för Region Uppsalas verksamhet för bland annat hälso- och sjukvård vilket framgår i RPB som innehåller vision, strategiska utvecklingsområden och mål samt uppdrag till styrelser och nämnder. Uppdragen inom de strategiska utvecklingsområdena redovisas i samband med delårs- och årsbokslut. RPB innehåller även indikatorer för att utveckla kvaliteten i vården. Regionfullmäktige ger uppdrag till regionstyrelsen. Regionstyrelsen är fullmäktiges verkställande organ. Regionstyrelsen ansvarar bland annat för övergripande strategiska frågor samt samverkan med länets kommuner. Regionstyrelsen följer upp verksamheten främst via delårs och årsrapporter. 5

6 Utskottet för hälso- och sjukvård och forskning, utveckling och utbildning (FoUU) initierar och bereder ärenden till regionstyrelsen i strategiska hälso- och sjukvårdsfrågor. Sjukhusstyrelsen leder och samordnar sjukhusvården och den specialiserade vården som bedrivs vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Detta görs genom verksamhetsuppdrag som styrelsen upprättat till respektive förvaltning. Verksamhetsuppdragen upprättas utifrån inriktningen i RPB. Vårdstyrelsen leder och samordnar primärvården, Folktandvården samt Hälsa- och habilitering vilket görs genom verksamhetsuppdrag som styrelsen upprättat till respektive förvaltning. Regiondirektören är regionens högsta tjänsteman och leder verksamheten i enlighet med RPB. Regiondirektören ansvarar bland annat för att organisationen säkerställer kvalitet och patientsäkerhet. Hälso-och sjukvårdsdirektören har ett funktionsansvar för frågor som rör vårdens kvalitet och patientsäkerhet. I uppdraget ingår att leda, samordna och följa upp dessa områden. Chefsläkaren vid regionkontoret är en medicinsk rådgivare i patientsäkerhetsfrågor till regionens ledning och ingår i patientsäkerhetsteamet. Patientsäkerhetsteamet vid regionkontorets hälso- och sjukvårdsavdelning är en stödfunktion för samordning av det övergripande patientsäkerhetsarbetet. Uppsala läns epidemi och hygienråd arbetar på uppdrag av regiondirektören. Områden som ingår i uppdraget är; epidemier med stora utbrott, vårdrelaterade infektioner, vaccinationsfrågor och antibiotikaresistens. Patientnämnden är en oberoende instans med uppgift att hjälpa patienter så att de får den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården samt tandvården. I uppgiften ingår också att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. Patientnämndens förvaltningschef ansvarar för att patientnämndens iakttagelser återförs till regionens ledning och till förvaltningsledningarna. Förvaltningschefer ansvarar för att leda och följa upp patientsäkerhetsarbetet inom förvaltningen. Chefsläkare vid förvaltningarna deltar i och följer det övergripande patientsäkerhetsarbetet och det systematiska kvalitetsarbetet vid den egna förvaltningen. Chefläkarna är anmälningsansvariga för att anmäla ärenden enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Verksamhetschefer ansvarar för säker hälso- och sjukvård genom ett aktivt riskförebyggande arbete inom sitt verksamhetsområde. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte rapportera risker för vårdskador till vårdgivaren samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 6

7 Ledningsgruppen vid Akademiska sjukhuset består av verksamhetschefer och stabschefer. Ledningsgruppen har hjälp av utskott eller råd, som bereder frågor för beslut i ledningsgruppen. Ett av dessa råd är rådet för patientsäkerhet och vårdkvalitet. Rådet består av verksamhetschefer, avdelningschefer, patientsäkerhets/kvalitetssamordnare, chefsläkare och chefssjuksköterska. Ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset ligger hos chefsläkarna i samråd med chefssjuksköterskan. Chefssjuksköterskan leder vårdkvalitetsavdelningen som ger stöd till verksamheterna med processledning i förändringsarbete, analyserar resultat från prevalensmätningar och utarbetar handlingsplaner samt följer upp förbättringsarbeten. Ledningsgruppen vid Lasarettet i Enköping är ansvarig för patientsäkerheten, anger inriktning, fastställer mål och följer upp det lasarettsövergripande patientsäkerhetsarbetet samt handlingsplanen för patientsäkerhet. Det finns även en patientsäkerhetsorganisation som består av en styrgrupp där chefsläkare och centrumchefer deltar och den leds av förvaltningsdirektören. I patientsäkerhetsorganisationen ingår arbetsgrupper som arbetar med riktade insatser som berör vårdhygien, trycksår, fall, nutrition och vårddokumentation. I den offentliga primärvården finns ett patientsäkerhets- och kvalitetsråd där primärvårdsdirektören är ordförande och chefsläkare samt verksamhetschef deltar. Verksamhetscheferna ansvarar för patientsäkerheten och bedriver det systematiska arbetet i enlighet med primärvårdens värdegrund. Vid Hälsa och habilitering leds patientsäkerhetsarbetet av förvaltningsledningen med förvaltningsdirektören som ordförande. Det finns även ett patientsäkerhetsråd som består av chefsläkare, internkonsult och kvalitetsutvecklare som bistår med råd och sammanställningar till verksamhetscheferna. Folktandvården har en centralt placerad enhet, avdelningen för Hälsa, Kvalitet och Utveckling (HKU) som planerar och följer upp patientsäkerhetsarbetet inom Folktandvården. Avdelningen leds av cheftandläkare som ingår i förvaltningschefens stab. Verksamhetschefen ansvarar för det förebyggande VRI-arbetet på kliniken och frågor som gäller smittskydd hanteras av hygienrådet som utgör en del av HKU-avdelningen. Smittskydd är en länsövergripande myndighet som leder smittskyddsarbetet i länet. Arbetet utgår från smittskyddslagen och bedrivs genom övervakning, smittspårning, förebyggande arbete, information och utbildning. Strama Region Uppsala arbetar för en rationell användning av antibiotika och analyserar antibiotikaanvändningen i förhållande till rådande behandlingsrekommendationer samt återkopplar till berörda inom förvaltningarna. Enheten för Vårdhygien har också ett länsövergripande uppdrag som omfattar all hälso- och sjukvård och tandvård oavsett utförare. Uppdraget innebär att medverka till att Region Uppsalas hälso- och sjukvård är av god kvalitet och god hygienisk standard vilket inkluderar att arbeta förebyggande mot vårdrelaterade infektioner (VRI). Förvaltningarnas hygienombudsorganisation förtydligar roller och ansvar i det vårdhygieniska arbetet. I uppdraget ingår att arbeta med hygienfrågor på den egna enheten och samarbete sker med smittskydd, Strama och enheten för Vårdhygien. Läkemedelskommittén i Region Uppsala arbetar på uppdrag av Regionstyrelsen och tar fram rekommendationslistor för läkemedel till barn, vuxna respektive äldre med syfte att vara stöd för förskrivare. Kommittén verkar för en evidensbaserad, patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. I uppdraget ingår också att samordna läkemedelsarbetet inom regionen samt bidra till utveckling av läkemedelskommittéernas arbete inom Uppsala-Örebroregionen. 7

8 Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning på regionnivå Region Uppsala planerar, leder och följer upp verksamheten för att upprätthålla god vård i regionens hälso- och sjukvård genom strategiska mål, uppdrag och indikatorer som är beskrivna under rubriken Övergripande mål och strategier, Politiska styrelser efterfrågar information om utveckling av patientsäkerhetsarbetet och redovisning sker enligt årsplanering. I redovisningen ingår bland annat resultat av nationella och lokala mätningar samt åtgärder för att förbättra patientsäkerhetsarbetet. Koncernledningen leds av regiondirektören, i gruppen ingår bland annat hälso- och sjukvårdsdirektören och förvaltningsdirektörerna. Kvalitet och patientsäkerhet är en stående punkt på koncernledningens agenda. Uppsala läns epidemi- och hygienråd leds av hälso- och sjukvårdsdirektören. Rådet arbetar proaktivt genom att utveckla mål för bland annat vårdrelaterade infektioner (VRI) och basala hygienrutiner och klädregler, upprätta handlingsplaner, prioritera fokusområden, hitta samverkansformer och genomföra riskbedömningar. Rådet utvecklar indikatorer och följer upp dessa (Infektionsverktyget, VRI, markörbaserad journalgranskning, punktprevalensmätning och följsamhet till hygienregler). Hälso- och sjukvårdsavdelningen följer upp vårduppdrag och indikatorer samt jämförelser av resultat genom att ta del av: förvaltningarnas månatliga rapportering till politiska styrelser tertial-, delårs- och årsrapporter patientsäkerhetsberättelser Uppföljningen redovisas i regionens årsberättelse. Fördjupade uppföljningar är ett styrverktyg vid hälso- och sjukvårdsavdelningen för att stärka regionens interna, privata och offentliga utförares patientsäkerhetsarbete. Uppföljningen innebär bland annat att granska den medicinska kvaliteten hos Region Uppsalas utförare. Efter avslutad uppföljning genomförs återkopplingsmöten med samtliga granskade vårdgivare i syfte att bidra till det lokala kvalitetsutvecklingsarbetet. Källor för mätning av vårdskador och metoder för uppföljning av beslutade åtgärder framgår av tabell 2, Sammanställning av Region Uppsalas struktur för egenkontroll. DocPlus är regionens system för dokumenthantering som utgår från den evidensbaserade vårdhandboken, och Nationella riktlinjer. Systemet tillhandahåller ett elektroniskt dokumentflöde där dokument kan skapas, granskas, godkännas och revideras elektroniskt. Det övergripande syftet med DocPlus är att förbättra patientsäkerheten genom att medarbetare på ett enkelt sätt kan hitta styrande och kvalitetssäkrade dokument. 8

9 Uppföljning på förvaltnings- och verksamhetsnivå Beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet följs upp i linjen genom att verksamhetschefer rapporterar till förvaltningsdirektörer som i sin tur rapporterar till regiondirektören. Vid avvikelser från uppsatta mål upprättas handlingsplan med aktiviteter som beskrivs i målkort för berörd verksamhet vid Akademiska sjukhuset. Resultatet framgår i en rapport som beskriver uppfyllelse av patientsäkerhetsmått och verksamhetsuppdrag. Markörbaserad journalgranskning (MJG) syftar till att hitta markörer som indikerar skador. Efter att markörer har identifierats görs en bedömning av hur allvarlig skadan var och om den var undvikbar. Vid Akademiska sjukhuset granskas 40 slumpmässigt utvalda journaler varje månad och vid Lasarettet i Enköping granskas 20 journaler av ett utbildat granskningsteam som består av sjuksköterska och läkare. Teamet bedömer om skada inträffat, kategoriserar och rapporterar till SKL samt till ansvarig chefsläkare och chefsjuksköterska för vidare analys och användning i förbättringsarbetet. Åtgärder som vidtagits utifrån resultat av MJG är bland annat arbete mot blåsöverfyllnad och minskning av VRI enligt handlingsplan. MJG har utvidgats och fokuserar även på journalgranskningar inom psykiatrin vilket ingår i en nationell studie. MJG utförs även på verksamhetsnivå där urvalet är antingen slumpmässigt eller specifikt. Specifikt urval kan vara vårdtillfällen med viss huvuddiagnos och annat urval kan röra patienter med lång vårdtid eller utlokalisering. Vid Lasarettet i Enköping har förekomsten av VRI kartlagts inom särskilda patientgrupper. MJG används även för granskning av förskrivning av bredspektrumantibiotika till patienter med urinvägsinfektion utan feber. Händelseanalyser initieras av verksamhetschef eller chefsläkare och genomförs vid händelser av komplicerad karaktär eller lex Maria frågeställning. Händelseanalysteamen består av läkare och sjuksköterska med utbildning i händelseanalysmetoden. Patienter och anhöriga erbjuds möjlighet att delta i analysen. Teamet och chefsläkare följer upp identifierade risker och åtgärder med det berörda verksamhetsområdet. Patientsäkerhetsronder är ett verktyg för att följa upp verksamheternas patientsäkerhetsarbete. Ronderna genomförs av förvaltningschef, chefsläkare, chefssjuksköterska, läkemedelschef och lokala funktioner för patientsäkerhetsarbetet. Vid ronderna diskuteras bland annat patientsäkerhetsrisker, avvikelsehantering och patientsäkerhetskulturen. Förslag på förbättringar införs av förvaltningens vårdkvalitetsavdelning i samverkan med patientsäkerhetsrådet som även följer upp om vidtagna åtgärder har haft avsedd effekt. Utifrån årets ronder, vid Akademiska sjukhuset, har vissa sjukhusövergripande frågor aktualiserats såsom risker vid överföring av patienter mellan olika vårdnivåer inom sjukhuset där olika journalsystem används. Infektionsverktyget (IV) är ett nationellt IT stöd i det kontinuerliga förebyggande arbetet för att förebygga VRI och förbättra kvaliteten i användningen av antibiotika. Enheter kan följa den egna utvecklingen genom att ta ut rapporter, analysera resultat, sätta upp mål utifrån analysen och vidta åtgärder samt följa upp om åtgärderna har haft avsedd effekt. I förvaltningsgruppen för IV ingår representanter från förvaltningarna, STRAMA, Smittskydd och enheten för Vårdhygien. Förvaltningarna deltar i ett stort antal kvalitetsregister som är en viktig grund för verksamheternas kvalitetsarbete och förbättringsarbetet utförs med hjälp av resultat från registren. 9

10 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet kännetecknas av att vara patientfokuserat, kunskapsbaserat och organiserat på alla nivåer vilket skapar förutsättningar för en säker vård. Åtgärder i syfte att minska andelen vårdrelaterade infektioner Arbete för att minska andelen VRI sker löpande. Både regional och lokala handlingsplaner för VRI är upprättade och implementerade. Det lokala arbetet innebär att VRI-resultat följs upp och utvärderas på sjukhusnivå och att riskanalyser och händelseanalyser genomförs. Samarbete sker med enheten för Vårdhygien och patientsäkerhetsronder genomförs där resultat och åtgärder diskuteras. Vid sjukhusen sker även ett aktivt arbete för att minska antalet kateterrelaterade urinvägsinfektioner. Arbetet har bidragit till att nya rutiner har implementerats och användning av kvarliggande urinkatetrar har minskat. Likaså har arbetet med att minska central infartsrelaterad sepsis fortsatt liksom satsningar med Rena händer räddar liv vilket resulterat i nya arbetssätt. Vidare har åtgärder enligt projektplan för PRISS (Protesrelaterade Infektioner Ska Stoppas) genomförts vid Lasarettets kirurgiska enheter med avsikt att uppnå följsamhet till riktlinjerna för preoperativ antibiotikaprofylax. PRISS konceptet har även använts vid andra operationsingrepp genom systematisk preoperativ hudbedömning. Regional och lokala handlingsplaner för basala hygienrutiner och klädregler är också upprättade och implementerade. Särskilda satsningar har genomförts inom verksamheter som behöver extra stöd för att ta fram lokala handlingsplaner och aktiviteter. Städning är en viktig del i hygienarbetet och det finns en regionövergripande städhandbok. Handbokens syfte är att kvalitetssäkra städningen i Region Uppsala och den tydliggör ansvar, krav och rutiner för alla berörda. Det bör även nämnas att ISS, som ansvarar för städning vid Lasarettet i Enköping, har utsett ett hygienombud som ingår i Lasarettets hygienombudsgrupp. Infektionsverktyget (IV) har använts i det förebyggande VRI-arbetet och användare av IV har fått handledning angående validering och uttag av rapporter med syfte att ta fram verksamhetsspecifika mål och handlingsplaner för att minska VRI. Under året har föreläsningar och möten med verksamheter genomförts för att diskutera det förebyggande VRI-arbetet och antibiotikaförskrivning vid Akademiska sjukhuset. Det bör noteras att IV inte fångar vilka ingrepp som orsakar flest postoperativa infektioner varvid Lasarettet i Enköping har genomfört riktade enkätundersökningar för att fånga förekomsten av postoperativa sårinfektioner. Resultaten omfattar cirka 2800 patienter och utgör ett värdefullt komplement till Lasarettets övriga resultat. Flera förbättringsåtgärder har vidtagits enligt Stramas 10-punktsprogram både inom den medicinska vården och den kirurgiska operationsverksamheten. Vidare har regionens förvaltningsgrupp för IV arbetat för att integrera verktyget med MetaVision (journalsystem för intensivvård) och laboratoriesvar. Användningen av IV har gjort ett uppehåll i samband med införandet av en ny version av Cosmic R8.1 som togs i bruk i början av oktober. Införandet av R8.1 medförde betydande svårigheter vid dataöverföring från läkemedelsmodulen i R8.1 till IV. Ny version av R8.1 testades i december 2017 januari 2018 och förhoppningen är att IV tas i bruk igen i februari

11 Genom en journalstudie har Folktandvården funnit att förekomsten av VRI vid tandkirurgi och rotbehandlingar är cirka 8%. En utbildningsaktivitet har genomförts inom allmäntandvården som ett led i förbättringsarbetet. Punktprevalensmätningar Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) mäts årligen inom den somatiska slutenvården för att få en bild av förekomsten inom regionen. Resultatet ligger till grund för det förbättringsarbete som görs på varje enhet för att minska förekomsten av VRI. Likaså mäts punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler (PPM-BHK) en gång per år som avser personalens följsamhet till PPM-BHK. Mätningen görs på alla enheter som har patientnära arbete och laboratoriearbete. Utöver den årliga mätningen görs månatliga observationer vid regionens sjukhus. Den offentliga Primärvården har genomfört mätningen PPM-BHK under våren och hösten. Utbildning har genomförts och rutiner har upprättats i samverkan med enheten för Vårdhygien. Vid Hälsa och habilitering pågår arbete med att införa PPM-BHK på alla enheter med patientnära arbete. Hittills har enheterna inom Särskild vård och integration infört PPM-BHK och rapportering sker till den nationella databasen. Folktandvården gör en årlig uppföljning genom en kvalitetschecklista och arbetar kontinuerligt för att förbättra basala hygienrutiner. Resultat från nationella och lokala mätningar analyseras och sammanställs i ett IT-verktyg för beslutsstöd (SAS) som innehåller mätresultat för varje enhet. Resultaten återkopplas till förvaltningsledningen och uppföljning sker vid månadsavstämning där verksamhetsledningen samt kvalitets- och patientsäkerhetsfunktioner deltar och återkoppling görs till personal. Vårdhygien Enheten för Vårdhygien har ett länsövergripande uppdrag som innebär att medverka till att regionens hälso- och sjukvård är av god kvalitet och god hygienisk standard vilket inkluderar att arbeta förebyggande mot VRI. Det vårdhygieniska arbetet har övergått från att vara reaktivt till att bli alltmer proaktivt och systematiskt vid regionens sjukhus, Hälsa- och habilitering samt Folktandvården vilket framgår av förvaltningarnas handlingsplaner för att minska VRI. Arbetet inom dessa förvaltningar följer WHO:s riktlinjer för ett systematiskt vårdhygieniskt arbete. Vidare utför enheten för Vårdhygien systematiska hygienronder vart fjärde år vid sjukhusens vårdavdelningar och inom primärvården. Under 2017 har 38 hygienronder genomförts vid Akademiska sjukhuset. Identifierade brister följs upp genom utbildningar och riktade insatser. Verksamheterna ska själva genomföra en årlig egenkontroll och vid ev. brister görs en konsultrond av Vårdhygien. Vårdhygien har nätverksträffar med hygienombuden två gånger per år där även privata vårdcentraler deltar. Verksamheter inom slutenvården får dagligen stöd i vårdhygieniska frågor från Vårdhygien som även uppdaterar vårdhygieniska metoder och ser till att de är tillgängliga och kända. Ändamålsenlig antibiotikaförskrivning Strama Region Uppsala och enheten för Vårdhygien har under året informerat och utbildat läkare, sjuksköterskor och undersköterskor med utgångspunkt i Stramas 10-punktsprogram. Under 2017 har temadagar angående antibiotika genomförts i samarbete mellan Strama och Vårdhygien. Strama har också genomfört antibiotikaronder och bistått med hjälp vid journalgranskningar inom slutenvården. I slutenvården finns det antibiotikaansvariga läkare dvs inom enheter som har en signifikant antibiotikaförskrivning. I uppdraget ingår bland annat att vara kontaktperson mellan Strama och den egna kliniken, återkoppla till verksamheten angående antibiotikaförbrukning och följsamhet till behand- 11

12 lingsrekommendationer, samarbeta med superanvändare för IV samt ta fram mätbara mål för antibiotikaanvändning på den egna enheten. Vidare ingår att ansvara för validering av data från IV. Vid alla vårdcentraler i den offentliga och privata primärvården finns utsedda smittskydds- och antibiotikaansvariga läkare (LSA) och sjuksköterskor som är kontaktpersoner till Läkemedelskommittén och Strama. Vårdcentralerna utvärderar den individuella följsamheten till behandlingsrekommendationer genom att använda ehälsomyndighetens tjänst Min förskrivning. Om förskrivningen avviker från rekommendationerna sker en dialog mellan vårdcentralen och Strama för att analysera orsaker och besluta om åtgärder. Uppdrag för LSA innebär också att implementera riktlinjer och ny kunskap i samverkan med Strama samt att återrapportera årligen till Strama Region Uppsala. Vid den offentliga primärvården har processer kartlagts för luftvägar och urinvägsinfektioner med syfte att få en ändamålsenlig antibiotikaförskrivning. Implementering av riktlinjer och kompetensutvecklingsinsatser har påbörjats under året tillsammans med Strama. Folktandvården följer upp förskrivningar av antibiotika utifrån nationella rekommendationer för antibiotikaprofylax och behandling som tagits fram av Läkemedelsverket i samarbete med Smittskyddsinstitutet och Tandvårds-Strama. Under 2016 reviderades Folktandvårdens riktlinjer för antibiotikaprofylax i samarbete med Strama. Arbete sker kontinuerligt för att förbättra följsamheten till antibiotikarekommendationer. Åtgärder för att förebygga undvikbara vårdskador Utbildning inom patientsäkerhetsområdet Patientsäkerhetsutbildningen som genomförts vid Akademiska sjukhuset är en framgångsfaktor i regionens patientsäkerhetsarbete och cirka 300 personer har genomgått alla delar i utbildningen som riktades till chefer, medicinskt ledningsansvariga och kvalitetssamordnare. Även cheferna vid Lasarettet i Enköping och Hälsa- och habilitering har deltagit. I utbildningen ingick för varje deltagare att planera ett förbättringsarbete och utvärderingen visar att ca 75% av arbeten är genomförda vid arbetsplatserna. Patientsäkerhetsutbildningen omfattade också en e-utbildning som används individuellt och även vid arbetsplatsträffar och planeringsdagar. En intressant och positiv faktor är att patienter deltog och gav sina synpunkter och erfarenheter av kontakt med vården. Under året har ett nätverk bildats med patientsäkerhets- och kvalitetssamordnare vid Akademiska sjukhuset som har utbildats i förbättringskunskap vilket ökar förutsättningar för en systematisk uppföljning. Introduktionsprogram i patientsäkerhet för nyanställda finns som stående punkt på introduktionsdagen vid Lasarettet i Enköping. Vid Akademiska sjukhuset finns två kliniska utbildningsavdelningar där till exempel blivande läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter tränar teamarbete. Regionen fortsätter med ett kliniskt utvecklingsår (KUÅ) för nyanställda sjuksköterskor som just avslutat sin utbildning. Under 2017 har en motsvarande utbildning för nyutexaminerade undersköterskor (GRUNDUS) startat som innebär en systematisk yrkesintroduktion för undersköterskor. Kliniskt träningscentrum (KTC) är en utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö vilket i sin tur skapar förutsättningar att uppnå medicinsk kvalitet 12

13 och patientsäkerhet. I samband med utbildning i hjärt-lungräddning och simulatorträning ges förutom medicinsk färdighetsträning även möjlighet att träna samarbete, kommunikation och ledarskap med fokus på bl. a. Crew Resource Management (CRM) som tränar teamets samarbetsförmåga. Nya arbetssätt Systematiska förbättringsarbeten har genomförts som resulterat i fortsatt implementering av nya arbetssätt vid regionens båda sjukhus. De nya arbetssättens mål är att göra patienten mer delaktig i vården samt öka kvalitet- och patientsäkerheten. Syftet med arbetssätten är att förbättra omvårdnaden och arbeta på ett mer strukturerat sätt. Arbetet är kopplat till årliga punktprevalensmätningar och fokus ligger på att minska trycksår, undernäring, fall och att förbättra smärtlindring. Personcentrerad överlämning är en metod för rapportering mellan arbetspass där patienten är delaktig vilket bidrar till ökad patientsäkerhet och kvalitet. Personcentrerad rond, patienten är en partner och ingår som en del av teamet. Ronden sker i form av ett samtal där patientens aktuella medicinska, sociala och omvårdnadsbehov identifieras. Timsrunda genomförs varje timme och arbetssättet innebär en proaktiv planering av patienternas personliga behov inom områdena smärta, elimination, undernäring, positionering (förhindra trycksår), och placering av personliga tillhörigheter för att förhindra fall. Syftet är att personal ska förebygga och tidigt upptäcka försämringar hos patienter samt att patienters trygghet och nöjdhet ska öka. Daglig styrning är en tvärprofessionell mötesplats för att gemensamt gå igenom dagens arbets- och patientflöden. Arbetsfördelning mellan sjuksköterska och undersköterska där ansvaret för den basala omvårdnaden tilldelas undersköterskor och den specifika omvårdnaden sjuksköterskor. Syftet är att patientens behov är i fokus och optimal kompetensanvändning. Arbetsfördelningen förväntas bidra till en bättre omvårdnad av patienten och bättre arbetsmiljö. Värdebaserad vård är ett arbetssätt som handlar om att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienten och att skapa delaktighet mellan patienten och teamen som arbetar med processerna. För de patientgrupper som identifieras bildas tvärprofessionella arbetsgrupper som ansvarar för att ta fram tydliga och mätbara mål och rutiner för att arbeta med förbättringar i vardagen. Arbetssättet integrerar patienterna på ett tydligt sätt i vården och förutsätter en nära samverkan med berörda specialiteter men också med primärvården och kommunerna. Projekt med gemensamma diagnoser bildar teman med syfte att arbeta tillsammans med gemensamma lösningar och utmaningar. Exempel på ett sådant tema är Tema cancer som i dagsläget innehåller 29 cancerprocesser. Vid utvecklandet av Tema cancer eftersträvas att forskning, utveckling och innovation är en naturlig del av vården. Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) TUB är en patientsäkerhetssatsning som infördes på Akademiska sjukhuset Syftet är att i god tid identifiera risktillstånd hos patienter och påbörja behandling samt kommunicera detta till medarbetare på ett säkert sätt. Verktyg och hjälpmedel som ingår i TUB är: - ABCDE (Airways, Breathing, Circulation, Disability, Exposure, en systematisk undersökning av patienters vitala kroppsfunktioner) - NEWS (National Early Warning Score, poängbedömningssystem för att värdera patienters sjukdomstillstånd systematiskt utifrån vitala kroppsfunktioner) - SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning, Rekommendation, ett strukturerat sätt för 13

14 - säkrare rapportering och informationsöverföring) - CRM (Crew Resource Management, ett strukturerat arbetssätt för att förbättra teamarbetet). Patientens delaktighet och stöd till anhöriga barn och vuxna Vid utskrivning får patienter och anhöriga information om sjukhusvistelsen och kommande besök och behandlingar. Informationen som lämnas till vårdgivare har förtydligats som ett led i arbetet med införandet av Trygg och effektiv utskrivning från slutenvården. Arbetet har bedrivits i samarbete med kommuner och primärvård. Informationssystemen har anpassats, nya rutindokument, journalmallar samt informationsmaterial har utarbetats och nyckelpersoner har utbildats. Under året har workshops genomförts för utbildning och diskussion om samarbetet vid utskrivningar av patienter från den slutna vården där alla hälso- och sjukvårdsförvaltningar och länets kommuner deltagit. Uppföljning är planerad under En regionövergripande handlingsplan för stöd till anhöriga barn och vuxna är upprättad och implementering pågår. Under året har regionens anhörigsamordnare genomfört föreläsningar vid förvaltningarna, fler vårdanställda har utbildats inom området och dokumentationsmallar i Cosmic har uppdaterats med relevanta sökord. Policy och handlingsplan för barnets rätt har upprättats tillsammans med länets Barnrättsombud. Syftet är att barnets rättigheter ska förverkligas på regions-, förvaltnings- och verksamhetsnivå. Aktiviteter som berörs är bland annat dialog med barn som patient och anhörig för att säkerställa att barn får information och ges möjlighet till inflytande utifrån ålder och mognadsbedömning. Vid Folktandvården får barn i åldern 3 6 år beskriva sin upplevelse av tandvårdsbesöket med hjälp av läsplattor. Barnen får frågorna upplästa via en skrivplatta och svarar genom att trycka på glada eller ledsna ansikten och klinikerna kan få återkoppling om barnens svar i närtid. Överfylld urinblåsa Enligt markörbaserad journalgranskning var 13% av vårdskadorna orsakade av överfylld urinblåsa vid Akademiska sjukhuset. Analys av avvikelser visade på handhavandefel av blåsvolymmätaren och okunskaper om risker med överfylld blåsa. Med analysen som grund utformades en webbutbildning, baserad på Vårdhandboken, som finns tillgänglig på PingPong. Faktaunderlag och frågeformuleringar togs fram och distribuerades till berörda verksamheter vid Akademiska sjukhuset. Trycksår Nationella punktprevalensmätning av trycksår (PPM-trycksår) görs årligen och omfattar inneliggande patienter som är över 18 år. Lokala rutiner finns med mål och handlingsplaner. Vidare finns regionövergripande trycksårsnätverk som analyserar resultat och trycksårsronder genomförs vid sjukhusen med syfte att synliggöra hur rutiner kring trycksårsarbetet fungerar och att stödja personalen i det förebyggande arbetet. Trycksårsutbildning finns för personal via PingPong och trycksårsansvariga finns i verksamheterna. Andra förebyggande åtgärder är timsrundor och sjukhusens sängar har utrustats med trycksårsförebyggande madrasser. Vid Lasarettet i Enköping har ett omfattande förbättringsarbete genomförts avseende förebyggande åtgärder och behandling av uppkomna trycksår. Utbildningssatsningar för personalen samt inskaffande av effektiva hjälpmedel och comfortrullstolar har gjorts med avsikt att uppnå effektiv tryckavlastning för de svårast sjuka patienterna samt för att underlätta daglig mobilisering av alla patienter. 14

15 Undernäring Det finns regionövergripande rutiner för nutrition i slutenvården som beskriver omhändertagande vid risk för undernäring och indikator samt mätbara mål för att kvalitetssäkra nutritionsvården vid sjukhusen. Delmålet för riskbedömningar avseende undernäring är att minst 75 % av patienterna ska bli riskbedömda vid relevanta vårdavdelningar. Ett annat delmål är att minst 75 % av patienter med minst en riskfaktor ska ha en vårdplan för fortsatt behandling och uppföljning. För den enskilde eftersträvas att intaget täcker 100% av energi- och näringsbehovet. På gruppnivå är målet att åtminstone 75% av patienterna ska få minst 75% av energibehovet täckt. Resultat rapporteras i beslutsstödet SAS och uppföljning sker på enhets- och verksamhetsnivå. Måluppfyllelse mäts genom journalgranskning och den årliga mätningen Dagen nutrition. Dagen nutrition är en lokal mätning som undersöker om patientens beräknade energibehov tillgodoses enligt mål som framgår av riktlinjen. Nutritionsråd finns med uppdrag att utveckla, leda och samordna nutritionsfrågor vid Akademiska sjukhuset. Vid sjukhuset har även ett nutritionsteam startat för att bidra med kunskap och erfarenhet vid svårare nutritionsfrågor. Nutritionsansvariga finns på varje avdelning som har en viktig roll i att förebygga undernäring. Egenkontroll i förbättringsarbetet vid uppföljning av resultat från mätningen Dagen nutrition görs enligt upprättad rutin där åtgärd efterfrågas om målen inte uppfylls. Lasarettet i Enköping påbörjade ett förbättringsarbete genom att upprepa nutritionsmätningen vid tre tillfällen under året för att utreda bakomliggande orsaker till att målvärdet inte uppnåtts. Förbättringsarbetet resulterade i utveckling av nutritionsstödjande åtgärder. Ett annat förbättringsarbete (ERASkonceptet) som påbörjades under året var att optimera vätske- och näringstillförsel, smärtlindring och eftervård med syfte att minska undvikbara komplikationer samt förlängd vårdtid för patienten. Fall Av den regionövergripande rutinen Fall och fallskador, prevention i slutenvård framgår att fallriskvärdering ska göras och dokumenteras i samband med inskrivning i slutenvård för alla patienter över 65 år och andra vuxna som har neurologiska eller kognitiva sjukdomstillstånd. Fallriskutredning görs för patienter med ökad fallrisk med syfte att identifiera fallriskfaktorer som ligger till grund för åtgärder som behöver vidtas. Fallhändelseutredning görs när en patient har fallit för att få reda på orsaken till nedsatt balans och individuella åtgärder planeras. Patienter medvetandegörs om fallrisken samt förses med förebyggande hjälpmedel och ökad tillsyn genom timsrundor. Utvärdering av individuellt satta mål och effekter av åtgärder görs för varje enskild patient. För uppföljning av fall används avvikelsehanteringssystemet MedControl där fallincidenter registreras och utreds. Dokumentation av riskbedömning och åtgärder för fall sker i journaldatasystemet Cosmic. Rapporter hämtas ur informationssystemet SAS och förbättringsarbetet sker övergripande och på enhetsnivå. Smärta Dagen smärta är en årlig lokal mätning som görs genom att inneliggande patienter besvarar en enkät om smärta och smärtbehandling. En övergripande handlingsplan för smärta är upprättad vid sjukhusen. Läkemedel Läkemedelskommittén arbetar med kvalitetsutveckling och patientsäkerhet vilket bland annat innebär behandling med särskilt fokus på patienter med omfattande och komplex läkemedelsterapi, rationell och patientsäker läkemedelshantering inom vården och vid vårdens övergångar. Arbetet sker utifrån regionövergripande riktlinjer, uppföljning, fortbildning och kunskapsstöd, upphandling av läkemedel, läkemedelsförsörjningstjänst samt dosdispenseringstjänst. Information och utbildning delges till både 15

16 offentliga och privata vårdgivare. Läkemedelsteamet på regionkontorets hälso- och sjukvårdsavdelning och Akademiska sjukhusets läkemedelsenhet stödjer arbetet kring förskrivning och uppföljning av läkemedelsanvändning. Dessutom finns en controllerfunktion för läkemedelsförsörjningen. I Region Uppsala finns cirka 20 kliniskt verksamma apotekare, anställda för att i samverkan med patient och förskrivande läkare, genomföra enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar (LMG). Apotekare finns bland annat vid Barnsjukhuset med generellt uppdrag att stödja säker läkemedelshantering. Dessutom finns en heltidsanställd apotekare på Intensivvårdsavdelningen för nyfödda med uppdrag att iordningställa läkemedel. Apotekarna samverkar med patient och förskrivande läkare för att förbättra äldres läkemedelsbehandling och förebygga läkemedelsfel vid byte av vårdnivå. Kliniska apotekare arbetar även vid Lasarettet i Enköping och i primärvården. De kliniska apotekarna utgör en egen remissenhet med möjlighet att skicka och ta emot remisser i Cosmic. Under januari 2017 inleddes den randomiserade studien MedBridge där Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Västerås och Gävle sjukhus ingår. Interventionsstudiens syfte är att jämföra och utvärdera effekterna av läkemedelsgenomgångar som utförts av kliniska apotekare. Studien leds av apotekare (forskare) på läkemedelsenheten vid Akademiska sjukhuset. Enligt Socialstyrelsens författning ska läkemedelsgenomgångar genomföras för samtliga patienter som är 75 år eller äldre med minst fem läkemedel samt för patienter med läkemedelsrelaterade problem En enkel (LMG) ska genomföras vid besök hos läkare i öppenvård och vid inskrivning i slutenvård. Fördjupad LMG ska genomförs minst en gång per år i samband med årskontroll eller receptförnyelse eller om patienten har kvarstående läkemedelsrelaterade problem. Det övergripande syftet med LMG är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen, särskilt hos sköra äldre. Specifika målområden är att förebygga och rätta till läkemedelsfel, framförallt vid vårdens övergångar, och att optimera läkemedelsbehandlingen samt se till att läkemedelslistan är korrekt inför utskrivning. Symtomskattningsskalan PHASE-20, framtagen i Uppsala men med nationell spridning, används för att identifiera symtom hos äldre som kan ha samband med läkemedelsbehandling. Skattningsskalan används främst vid LMG i primärvården och kan även användas för att utvärdera effekten av en läkemedelsbehandling. Läkemedel med hög risk för biverkningar kan identifieras med PHASE-20, t.ex. långverkande bensodiazepiner, tramadol, propiomazin och läkemedel med antikolinerga effekter. Under 2017 har Akademiska sjukhuset intensifierat arbetat med att kvalitetsgranska läkemedelshanteringen genom samarbete mellan vårdkvalitetsavdelningen, säkerhetsavdelningen och läkemedelsenheten på sjukhuset. Hanteringen av narkotikaklassade läkemedel och rutiner har specialgranskats. Resultatet visar att rutinerna runt kontroll av narkotikauttag och även lån av narkotikaklassade läkemedel mellan avdelningar behöver skärpas. Andra åtgärder för att uppnå en säkrare läkemedelshantering är läkemedelsförsörjningsprojektet en Säker, Effektiv, Läkemedels-Kedja. Lasarettet i Enköping har under 2017 fortsatt arbetet med att implementera de regionövergripande riktlinjerna för läkemedelshantering. Lasarettets läkemedelhanteringsgrupp består av sjuksköterskor från samtliga avdelningar och mottagningar samt apotekare med syfte att utveckla det systematiska kvalitetsarbetet gällande läkemedelshanteringen på Lasarettet. Läkemedelsautomater för narkotikaklassade läkemedel finns på tre av sammanlagt fyra vårdavdelningar på Lasarettet. Systematisk läkemedelsgenomgång genomförs av läkaren vid varje patientbesök tillsammans med patienten i och med införandet av Cosmic R8.1. Säkerheten av läkemedelsordinationer har ökat efter införandet av R8.1 eftersom ett flertal läkemedelslistor som tidigare ordinerats på papper tagits bort. 16

17 Programråd Under året har nio regionövergripande programråd varit aktiva och arbetat med införandet av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Programråd finns för följande områden: diabetes, astma/kol, depression/ångest, hjärtsvikt, stroke, MS/Parkinson, levnadsvanor, demens och palliativ vård. I programråden ingår representanter för sjukhus- och primärvård, samt företrädare för kommuner och patienter. Demens och palliativ vård bildades under Programråden har bland annat arbetat med att kartlägga och definiera ansvarsgränser, fastställa kvalitetsindikatorer och följa upp dessa samt informera och fortbilda kring rekommendationer. Inom programråd diabetes har en vårdöversikt upprättats som finns tillgänglig för personal och även länets invånare. I vårdöversikten finns aktuella dokument med information som bland annat handlar om symtom på diabetes, behandlingsformer samt vilka undersökningar som bör göras regelbundet vid diabetes. Vidare har triangelrevision inom tre vårdcentraler planerats för genomförande under Triangelrevision innebär att vårdcentralernas diabetesteam besöker varandras mottagningar för genomgång av rutiner och arbetssätt efter ett fastställt frågeformulär. Fördjupad uppföljning Fördjupad uppföljning och utvärdering av privata vårdgivare inom specialistvård genomfördes under våren Urvalet gjordes slumpmässigt med 30 vårdgivare. Syftet med utvärderingen var att få ökad kunskap om patientsäkerhetsarbetet hos vårdgivarna genom att identifiera förbättringsområden. Under våren 2017 granskades 12 vårdcentraler angående uppföljning av läkarinsatser i särskilt boende. Av dessa var 6 vårdcentraler i offentlig regi och 6 i privat regi. Syftet var att undersöka om vårdcentralerna uppfyllde krav i förfrågningsunderlag avseende läkarinsatser i särskilt boende. E-hälsa och digitalisering Region Uppsala har som mål att bli ledande inom e-hälsa i landet. Digitalisering och e-hälsa är den enskilt starkaste förändringsfaktorn vilket ger möjlighet att arbeta mer förebyggande. Genom att erbjuda säkra och lättanvända digitala lösningar och e-tjänster kan tillgänglighet förbättras, kontakten med vården underlättas, individens egenvård ökas och inflytande samt delaktighet förstärkas. Strategi för digitalisering och e-hälsa i Region Uppsala fastställdes i februari 2017 av Regionstyrelsen. För att förstärka och förtydliga arbetets inriktning med utgångspunkt i strategin, antog Regionstyrelsen ett 10-punktsprogram, tio uppdrag, med målsättningen att levereras under Arbetet med att genomföra strategin och uppdrag har påbörjats bland annat genom breddinförande av digital ankomstregistrering, remissinformation i journalen via nätet, digital tidsbokning och receptförfrågan samt digitala vårdmöten. Breddinförande av webbtidbok initierades under året genom att samtliga hälso- och sjukvårdsförvaltningar ska införa digital tidbokning och receptförnyelse under Digitala vårdmöten har testats i ett pilotprojekt med videomöten på en vårdcentral där 41 videomöten genomfördes. Patientnöjdheten uppmättes till 4,7 på en femgradig skala. Journalen via nätet är en av de mest använda e-tjänsterna. Under året har åldersgränsen för direktåtkomst sänkts från 18 till 16 år. Sänkningen är nationell och bestämd utifrån Datainspektionens bedömning att barn över 15 år själva kan råda över frågor om sekretess och samtycke till personuppgiftsbehandling. Anvisningar för hantering av specialfall i journalen, exempelvis förseglingar och förlängd direktåtkomst, har fastställts i samråd med Barnombudsmannen, Barnskyddsteamet och regionens jurister. 17

18 Internetbaserade stöd- och behandlingsinsatser för sömn- och depressionsbehandling har också genomförts under året. Vidare har ett projekt startats för att testa internetbaserad behandling för psykisk ohälsa i primärvård. Kompetenshöjande åtgärder har planerats med syfte att öka kompetensen hos vårdens medarbetare i användning av 1177 Vårdguidens e-tjänster för säker kommunikation med invånare samt att inrätta ett stöd för digitalisering och förändringsarbete i verksamheterna. Tillgänglighet - överbeläggningar och utlokaliserade patienter Förvaltningarna har arbetat med ett gemensamt uppdrag som innebär att särskild analys och riktade åtgärder ska genomföras inom områden och verksamheter som uppvisat problem i tillgänglighet. Samtliga uppdrag är genomförda. Under 2017 började Region Uppsala dessutom att varje månad följa upp ett antal tillgänglighetsparametrar som är kopplade till patientsäkerhet: överbeläggningar, beläggningsgrad, utlokaliseringar och återbesök. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har även arbetat med att utveckla samarbetet mellan sjukhusen, bland annat genom att tillsätta en arbetsgrupp för att förbättra operationsverksamheten. I syfte att optimera flödet av patienter mellan vårdgivare i södra länsdelen har Lasarettet i Enköping initierat ett nytt samverkansforum med vårdcentralerna i Enköping och Håbo. Akademiska sjukhuset har upprättat en handlingsplan för ökad tillgänglighet och åtgärder har vidtagits för att hantera minskat antal vårdplatser: Etablering av en utskrivningsavdelning (15 vårdplatser) inom geriatriken har skapat en effektivare vårdplatskoordinering. Förbättrat samarbete med Uppsala kommun kring snabbare utskrivningsprocess vilket har frigjort ca 20 vårdplatser under hösten. Förbättrad vårdplastkoordinering via åtgärdslista vid olika beläggningssituationer. Förstärkning av antalet vårdplatser under influensaperioden inom infektion. Dagvård har fortsatt inom flera områden vilket har minskat trycket på slutenvården. Utökad operationskapacitet på Samariterhemmet för dagvård och kortvård. Utökat samarbete med Lasarettet i Enköping kring operationsverksamheten Planer har upprättats för att skapa en långsiktig stabilitet för kompetensförsörjning. Inom Akademiska sjukhusets verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa vidtas ett flertal åtgärder för att öka tillgängligheten. Stort fokus läggs på att korta väntetiden till ett första bedömningssamtal och att barn och unga ska erhålla vård på rätt vårdnivå. Barn och ungdomspsykiatrin har under hösten påbörjat arbete med förbättrad tillgänglighet. Det finns ett uttalat mål att stegvis öka tillgängligheten för att uppnå vårdgarantins krav. Primärvården har i samarbete med regionens väntetidssamordnare besökt ett antal vårdcentraler och genomfört utbildningstillfällen om vårdgarantin. Hälsa och habilitering har etablerat en dialog med sina vårdgrannar för att utveckla vårdkedjan gällande barn och ungdomar med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Folktandvården har förändrat sina arbetssätt och utvecklat rutiner gällande tidboksplanering för att kontinuerligt förbättra tillgängligheten. Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar och undvikbar slutenvård Måttet för oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar uppges vara antal patienter som är 65 år och äldre med utvalda sjukdomstillstånd och som återinskrivits inom 30 dagar. Kvalitetsbrister som kan påverka måttet är bland annat vård som inte utformats i samverkan med patienten, för tidig utskrivning från slutenvården samt bristande vårdövergångar och samverkan mellan regionen och berörd kommun. 18

19 Arbete för att förebygga oplanerad återinskrivning pågår på flera nivåer. Det finns programråd bland annat inom diagnoserna hjärtsvikt, diabetes och KOL som är mest förekommande diagnoser vid oplanerad återinskrivning och undvikbar slutenvård. I första hand ska dessa diagnosgrupper skötas i primärvården utan behov av slutenvård. Region Uppsala arbetar för en långsiktig förändring där primärvårdens uppdrag och resurser stärks för att få en större roll som första linjens vård. Andra åtgärder som förebygger oplanerade återinläggningar och undvikbar slutenvård är geriatrisk sjuksköterskekompetens vid sjukhusens akutmottagningar för att identifiera sköra äldre patienter. Vid Lasarettet i Enköping har projektet Silverslingan startat under hösten med syfte att säkerställa och förbättra omhändertagandet av äldre patienter som besöker akutmottagningen. Utvärderingen visar att vårdtiden vid akutmottagningen har minskat i genomsnitt med en timme för äldre patienter. Om behov av specialistvård inte föreligger kan patienten få vård på NÄVA (närvårdsavdelning i Uppsala). NÄVA startade 2014 med syfte att förbättra omhändertagandet av den äldre patientgruppen, avlasta Akademiska sjukhuset och utveckla en resurseffektiv vårdform. Ytterligare andra åtgärder som förebygger oplanerad återinläggning och undvikbar slutenvård är läkemedelsgenomgångar, mobila närvårdsteam samt specialistansluten hemsjukvård (ASH) och Lasarettsansluten hemsjukvård. Lasarettsansluten hemsjukvård vid Lasarettet i Enköping (LAH) startades 2015 som ett projekt och implementerades i ordinarie verksamhet under Syftet med LAH är bland annat att minska undvikbara återinskrivningar och skapa tryggare hemgång. LAH är organisatoriskt sammanlänkad med Lasarettets palliativa enhet. Av de patienter som vårdas av LAH utgörs ca 45 % av palliativ vård där cancerdiagnoser dominerar. Andra diagnoser är bland annat KOL, hjärtsvikt, njursvikt eller neurodegenerativ sjukdom. Patienter som är anslutna till LAH kan läggas in direkt på den palliativa enheten eller annan slutenvårdsavdelning utan att passera akutmottagningen. Palliativ vård Länsgemensamma riktlinjer och rutiner för samverkan mellan huvudmännen i länet har upprättats som beskriver den palliativa vårdens styrning, ansvarsförhållanden, värdegrund och etik samt vårdinnehåll. Rutinen har fastställts av HSVO (Samråd för hälsa, stöd vård och omsorg). Uppföljningen omfattar utvärdering av indikatorer samt analys av avvikelser som rör palliativ vård i samverkan. Sammanställning och uppföljning sker av nätverket för MAS/MAR och chefsläkare i Region Uppsala. En webbutbildning Allmän palliativ vård finns tillgänglig för alla verksamma inom hälso- och sjukvården i länet. Utbildningen är riktad till all vårdpersonal som kommer i kontakt med palliativ vård och ska ge ökad kunskap för en god palliativ vård i livets slut oavsett diagnos och vårdform. Den offentliga primärvårdens mål för 2017 var att alla läkare med ansvar för läkartillsyn vid särskilda boenden för äldre ska ha genomgått webbutbildningen. Det finns tillgång till palliativt konsultteam (PKT) som är en stödjande resurs för läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal inom hela vårdkedjan i Uppsala län. PKT har en rådgivande och konsultativ funktion i direkta patientärenden som kan gälla frågor om medicinering, etiska ställningstaganden eller frågor om närståendestöd. Avdelningen för specialiserad hemsjukvård (före detta sjukvårdsteamet) bildades i januari 2017 och ger avancerad vård i hemmet dygnet runt för invånare som bor i Uppsala och Knivsta kommun. I Norduppland bedrivs palliativ hemsjukvård dygnet runt genom mobila team som utgår från den geriatriska enheten i Tierp. Verksamheten Barnsjukvård i hemmet utgår från Akademiska sjukhuset och ansvarar för barnets hemsjukvård under dagtid. Vid övrig tid hänvisas patienterna till barnakuten. Barnsjukvård i hemmet har nära samarbete med Barnsjukhusets alla avdelningar och specialistmottagningar. 19

20 Regionens arbete med trygg och effektiv utskrivning från slutenvård En arbetsgrupp, Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård förberedde införandet av Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som trädde i kraft 1 januari Arbetsgruppen har varit ett stöd till förändringsarbetet i länet genom att tydliggöra lagens intentioner för beslutsfattare och utförare och identifiera förändringsbehov och nödvändiga aktiviteter för framgångsrik implementering. Vidare har arbetsgruppen utvecklat gemensamma processer i länet genom revision av riktlinjer och rutiner som berör in- och utskrivningsprocessen, t.ex. SIP och fast vårdkontakt. 20

21 Säkra vårdkedjor, sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning Säkra vårdkedjor, sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning är en väsentlig del i att förebygga undvikbara vårdskador. Av tabell 1 framgår arbetssätt för att uppnå säkrare vårdkedjor och en mer sammanhållen vård. Tabell 1. Arbetssätt för att uppnå säkrare vårdkedjor, en mer sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning Arbetssätt Beskrivning Område Påverkar inflödet till sjukhus Mobila äldreakuten; Läkare och sjuksköterska utför akuta hembesök hos patienter som är 65 år och äldre. Samverkan Hälsa och habilitering - utbyggd närsjukvård sker med 1177, ambulans, kommunens sjuksköterskor. genom mobila team Äldrevårdsenheten; Läkare utför planerade hembesök och Hälsa och habilitering samverkar med kommunens sjuksköterskor. Listning sker genom remiss från husläkare eller kommunens sjuksköterskor. Förstärkt hemsjukvård, akuta eller planerade insatser. Tidiga Hälsa och habilitering insatser förebygger oplanerad återinskrivning. Specialistansluten hemsjukvård (ASH). Palliativ hemsjukvård Akademiska för alla åldrar oavsett bostadsort. Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) minskar oplanerad Lasarettet återinskrivning genom medicinskt- och palliativt team för södra länsdelens patienter med behov av specialistvård. Hjärtsviktsteam utför hembesök hos patienter som har hjärtsvikt Lasarettet och i behov av kardiologisk specialistvård. - direktinläggning för äldre multisjuka Arbete inom sjukhus - flöde vid akutmottagningar - nya vårdplatser - värdebaserad vård - produktionsavdelning Äldre multisjuka kan läggas in direkt på geriatrisk vårdavdelning på Akademiska. Direktinläggningsplatser finns även vid geriatrikens avdelning i Tierp. I Uppsala finns närvårdsavdelningen (NÄVA) för patienter som behöver sjukhusvård men inte specialistvård. Patienter från primärvården och mobila team kan läggas in direkt på NÄVA och vid närvårdsavdelning i Östhammar efter läkarkontakt. På akutmottagning identifieras sköra patienter, som är 65 år och äldre, av en sjuksköterska med geriatrisk kompetens. Inläggning i slutenvården kan undvikas om medicinska skäl inte föreligger. Platser har öppnats för internmedicinska patienter för att förbättra flödet vid akutmottagningen Värdebaserad vård ger ökad patientdelaktighet och samverkan internt och externt. Vård och behandling utgår från individuella vårdplaner Produktionsavdelningen arbetar för effektiva flöden och en enhetlig planering. Akademiska Hälsa och habilitering Akademiska och Lasarettet Akademiska Akademiska Akademiska och Lasarettet Akademiska - vårdplatskoordinator Påverkar utflödet från sjukhus - förstärkt utskrivning - samverkan - kommunikationsverktyg Vårdplatskoordinator samarbetar med flödesansvariga på vårdavdelningar och akutmottagning. Utskrivningssköterska identifierar sköra äldre patienter och genomför ett förstärkt samtal inför hemgången samt ansvarar för vårdplanering inför ev. övergång till kommunal sjukvård. Kliniska apotekare - säkerställer att läkemedelslistor är korrekta och att rätta läkemedel skickas med patienten vid utskrivning till kommunal hemsjukvård - genomför enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar - kan skicka remisser till primärvården och slutenvården för att förebygga överföringsfel Rutiner finns för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län Prator Akademiska och Lasarettet Akademiska och Lasarettet Region Uppsala SV, PV och kommun 21

22 Mobil närvårdsverksamhet Hälsa och habilitering har utvecklat de mobila närvårdsteamen under De första teamen startade sitt arbete i oktober 2017 och är nu i full drift. Mobilt närvårdsteam är ett länsövergripande hembesöksteam med läkare och sjuksköterska som är i tjänst på vardagar kl Det är en resurs som erbjuder hembesök hos äldre personer med omfattande behov och personer med svår funktionsnedsättning. Syftet med de mobila teamen är också att förhindra onödiga inläggningar på sjukhus. Folktandvården har sedan 2016 en mobil verksamhet där äldre personer med stora vårdbehov och andra med omfattande funktionsnedsättning erbjuds undersökningar och tandvårdsbehandlingar i hemmet. Medicinsk teknik och patientsäkerhet Hälso- och sjukvården bedrivs med avancerad medicinsk teknik som påverkar patientsäkerheten. Exempel på förebyggande åtgärder som vidtas är att personalens kompetens säkerställs genom e- utbildningar och introduktionsprogram samt körkort för att använda medicintekniska produkter (MTP). Aktuella användarmanualer för MTP finns tillhanda. Användarvänligheten av MTP utvärderas vid provuppställningar eller studiebesök som görs under en upphandling. Innan användning av MTP ska kontroll göras av den personal som använder utrustningen. Enheten för Medicinsk teknik utför service på sådan utrustning som kräver det eller som är kritisk för verksamheten. Till hjälp för detta finns en databas där alla MTP är registrerade. Avvikande händelser som berör MTP rapporteras till läkemedelsverket, nationella databasen Reidar MTP samt leverantörer som vidtar åtgärder. Under våren hölls invigning av Akademiska sjukhusets två nya PET-CT-kameror, som innebär att sjukhuset kan undersöka fler patienter och ge snabbare diagnostik. Kamerorna har hög känslighet vilket innebär att stråldoserna kan minskas. Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet blev först i landet med att göra en gemensam fakultetsövergripande satsning på ledande medicinsk teknik. Under försommaren invigdes ett nytt centrum, Medtech Science and Innovation, med målsättningen att effektivisera vägen från forskning till innovation och patientnytta. 22

23 Åtgärder för att utveckla det suicidpreventiva arbetet inom verksamhetsområdet psykiatri Det suicidpreventiva arbetet har stärkts under 2017 genom inrättandet av en samordningsfunktion på regionkontoret. I uppdraget ingår bland annat att delta i sjukhusregionens nätverk kring suicidprevention och upprätta ett suicidpreventivt handlingsprogram för Region Uppsala. Programmet kommer att utgå från Folkhälsomyndighetens riktlinjer. Under året har Akademiska sjukhuset gjort en analys av vilka suicidpreventiva åtgärder som bör prioriteras och arbetet har påbörjats med att samordna sökord i ny journalmall. Vidare har samarbete med primärvården inletts inom ramen för programrådet depression och ångest. Alla sjukhusets medarbetare ska ta del av en webbaserad utbildning angående suicidprevention vilket följs upp på patientsäkerhetsronder. Utöver det har ett flertal mottagningar genomgått fördjupade utbildningar i suicidpreventiva arbetssätt. Under 2018 kommer Region Uppsala att ingå i en journalgranskningsstudie som innebär att granska alla suicidärenden i Uppsala län under år 2015 (49 st.). Syftet med studien är att få en tydligare bild av vårdinsatser som gjorts i samband med fullbordade suicid. Åtgärder för att stärka psykiatrin som vårdområde Under hösten 2017 har en kartläggning genomförts gällande Region Uppsalas och länets kommuners insatser för barn och unga med psykisk ohälsa som ligger till grund för ett fortsatt förbättringsarbete avseende förebyggande insatser och behandling för målgruppen. Med avsikt att barn och unga med psykisk ohälsa ska erhålla vård på rätt vårdnivå har en gemensam remissgrupp startat där barn- och ungdomspsykiatrin, Akademiska sjukhuset och Hälsa och habilitering ingår. Dessa verksamheter har även deltagit i arbetet med att ta fram rutiner gällande samverkan mellan Region Uppsala och Uppsala kommun kring barn och unga med en neuropsykiatrisk problematik. Verksamhetsområde psykiatri har tillsammans med Regionkontorets hälso- och sjukvårdsavdelning och kommunerna i länet tagit fram ett förslag när det gäller stöd och behandling till barn och unga med missbruksproblem som bygger på ett integrerat samarbete med socialtjänsten. Barn- och ungdomspsykiatrin har under 2017 bedrivit ett systematiskt utvecklingsarbete beträffande tidig upptäckt av missbruksproblem. 23

24 Uppföljning genom egenkontroll Tabell 2. Sammanfattning av regionens struktur för egenkontroll. Egenkontroller Metod/källa Frekvens Omfattning Basala hygienrutiner och klädregler PPM-BHK Lokala hygienobservationer 1g/år 1g/mån Akademiska (AS) Lasarettet (LE) Egenkontroll 2g/år Primärvården (PV) Kvalitetschecklista 1g/år Folktandvården (FTV) Hygienronder Rutin Vart fjärde år Slutenvården (SV) och PV Egenkontroller av hygien Rutin En gång per år SV och PV Vårdrelaterade PPM-VRI 1 g/år SV infektioner Infektionsverktyget Löpande AS och LE Journalgranskning (MJG) Löpande Patientsäkerhetsronder Förvaltningschef, chefsläkare och lokala funktioner för patientsäkerhetsarbetet deltar Löpande SV Vårdskador, avvikelser, klagomål och synpunkter MedControl Händelseanalyser Löpande Löpande Alla förvaltningar Alla förvaltningar MJG Journaler/mån SV Infektionsverktyget Löpande AS och LE Kaizen/Leanmetoden Löpande LE, HoH och PV Kvalitetschecklista Löpande FTV Trycksår PPM- trycksår 1 g/år SV Cosmic Löpande SV Fall Avvikelser/ MedControl Löpande Alla förvaltningar Nutrition Lokal mätning: Dagen nutrition 1 g/år SV Smärta Lokal mätning: Dagen smärta 1 g/år SV Palliativregistret Löpande SV Munhälsa Bedömningsinstrumentet ROAG (Revised Oral Assessment Guide) Löpande Geriatrisk verksamhet LE Läkemedelshantering Läkemedelsgenomgångar Löpande SV och PV Läkemedelsberättelser Löpande SV Kliniska apotekare Löpande SV och PV Avvikelser/MedControl Löpande Alla förvaltningar Strama Löpande SV, PV och FTV Information, tillgänglighet, bemötande och delaktighet Nationell patientenkät (NPE) Egna enkäter Vart annat år Alla berörda förvaltningar Kvalitetsregister Vården i siffror Kontinuerligt Berörda förvaltningar Övriga kvalitetsregister Årligen Berörda förvaltningar SKaPa Årligen FTV Återinläggning inom 30 dagar, överbeläggningar och utlokaliserade patienter Statistik följs och mått analyseras Löpande AS och LE, slutenvården 24

25 Vårdskador identifieras och följs upp framför allt genom patientklagomål, avvikelserapportering, patientsäkerhetsronder, markörbaserad journalgranskning (MJG) samt punktprevalensmätningar av olika indikatorer såsom vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och klädregler samt trycksår. Infektionsverktyget är också en metod för upptäckt av förekomsten av vårdrelaterade infektioner i slutenvården. Vid två förvaltningar används kaizen/leanmetoden för att identifiera risker som analyseras och åtgärdas på ett strukturerat sätt. Vid Folktandvården använder alla kliniker en kvalitetschecklista som är det främsta verktyget för egenkontroller. Kvalitetsmålen följs upp årligen i samband med ledningens genomgång. Patientsäkerhetskulturmätning Samarbete mellan regionens patientsäkerhetsteam och HR-avdelningen har påbörjats under året för att skapa en gemensam enkät till patientsäkerhetskulturmätningen som planeras till Syftet är att integrera arbetet mellan patientsäkerhet och arbetsmiljö eftersom forskning och lagstiftning pekar på ett samband mellan god arbetsmiljö och hög patientsäkerhet. Marianne Törner (doktor och professor i organisation och ledarskap) har under året haft en föreläsning om Hög säkerhet för personal och patienter genom arbetsmiljö efter mänskliga förutsättningar. Föreläsningen är en grund inför den kommande mätningen och den riktades till alla medarbetare och chefer. Den finns även tillgänglig på lärplattformen PingPong. Attitydmätning våren 2017 Under våren 2017 gjordes en attitydmätning vid Akademiska sjukhuset. Resultatet visade ett ökat antal personer skulle välja Akademiska sjukhuset vid behov av vård. Av länets invånare väljer 91 % Akademiska sjukhuset som plats att vårdas på. Sjukhuset får goda betyg av patienter och anhöriga när det gäller personalens engagemang, patientmat och medicinsk standard. Samverkan för att förebygga vårdskador Extern samverkan Samverkansstrukturer mellan Region Uppsala och kommunerna i länet I samband med bildandet av Region Uppsala tillskapades en ny regional samverkansstruktur på strategisk ledningsnivå. Det finns ett politiskt regionalt forum, regionala samråd samt en ny nämnd för kunskapsstyrning. Till stöd för den regionala samverkan finns på tjänstemannanivå bland annat regional ledningsgrupp samt tjänstemannaledning för hälsa- stöd- vård- och omsorgsfrågor. I tjänstemannaledningen ingår representanter från sjukhusen. Regionalt Forum är en plattform för samverkan som består av ledande politiker i Region Uppsala och länets kommuner. Regionstyrelsens ordförande är ordförande i Regionalt Forum. Uppgiften är att finna lösningar på gemensamma frågor och utmaningar utifrån en tydlig plattform för samverkan. Enligt överenskommelsen mellan Region Uppsala och kommunerna ska Regionalt Forum vara en tydlig företrädare för regionen som har beslutsmandat att tillvarata regionens potential. Den Regionala ledningsgruppen är tjänstemannastöd och beredningsorgan för Regionalt Forum. Ledningsgruppen består av regiondirektören och länets kommunchefer. Syftet med ledningsgruppen är att stödja regiondirektören och kommuncheferna i ledarskapet så att politiska ledningar når framgång i uppdragen. 25

26 Samråd för hälsa, stöd vård och omsorg (HSVO) ska vara en tydlig plattform för samverkan på tjänstemannanivå i gemensamma frågor där Region Uppsala och flera kommuner är berörda. HSVO består av representanter från kommunerna och från berörda nämnder i Region Uppsala. Uppdrag och mål har fastställts av Regionalt forum. Ärenden till HSVO bereds gemensamt av berörda chefer inom Region Uppsala och kommunerna. HSVO ansvarar för samverkan med fokus på invånarnas behov av hälsa, stöd, vård och omsorg. Genom en samverkan som präglas av förtroende, tillit och öppenhet ska Region Uppsala och länets kommuner få bättre förutsättningar att hantera utmaningar tillsammans. Region Uppsala och kommuner i samverkan, 2017 Grunden för extern samverkan är länsgemensamma överenskommelser avseende hälso- och sjukvård och omsorg. Samarbetet mellan Region Uppsala och kommunerna regleras huvudsakligen i DocPlus via riktlinjer och rutiner som fastställts inom ramen för Vård i Samverkan (ViS). ViS är en gemensam dokumentsamling i DocPlus som både interna och externa utförare har åtkomst till. Länsgemensamma riktlinjer för rehabilitering och habilitering har reviderats och implementering av riktlinjerna behöver fortsätta. Rehabiliteringskoordinatorer (reko) inom hälso- och sjukvården införs successivt och finns vid drygt hälften av länets alla vårdcentraler. Uppdraget innebär att coacha patienter så att arbetsförmåga tas tillvara samt intern och extern samverkan. Målgruppen är främst kvinnor och män med psykisk ohälsa och långvarig smärtproblematik. Under 2018 kommer arbetet med reko påbörjas på Akademiska sjukhuset. Ett projekt har startat för att utarbeta en gemensam digital rehabiliteringsplan som även blir åtkomlig för patienten. Att kvalitetssäkra sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen innebär bland annat att för olika målgrupper i vården ge kompetensutveckling i försäkringsmedicin. I Uppsala län finns en överenskommelse mellan huvudmännen om att samverkan vid utskrivning ska ske med genom Prator som är en viktig länk mellan slutenvård, primärvård och länets kommuner för att säkerställa in- och utskrivningsprocesserna. Systemet förvaltas gemensamt av Region Uppsala och kommunerna. Varje huvudman ansvarar för att det finns en lokal rutin för Prator så att sekretess och rätt mottagare för information säkerställs. I Prator finns också Nationell patientöversikt (NPÖ) som är en meddelandefunktion där information tillgängliggörs mellan primärvård och kommunal vård. Länsgemensam riktlinje finns för NPÖ angående informationsöverföring mellan huvudmännen. 26

27 För att ytterligare stärka den regionala samverkan har en gemensam strategi för närvårdsamverkan tagits fram för Region Uppsala och kommunerna som innehåller en politisk viljeinriktning och fokusområden för närvårdsarbetet. Syftet med strategin är att tydliggöra huvudmännens förutsättningar och ansvarsområden, utgöra underlag för planeringsprocesserna och fastställa gemensamma mål. Strategin omfattar de huvudmän i länet som bedriver verksamhet inom hälsa, stöd, vård och omsorg. Region Uppsala och kommunerna förbinder sig att verka för ett förtroendefullt samarbete kring gemensamma målgrupper, ta ett gemensamt ansvar för ett långsiktigt utvecklingsarbete och var för sig ansvara för att nödvändiga resurser och kompetenser finns inom respektive ansvarsområde. Region Uppsala har i samverkan med länets kommuner förstärkt hemsjukvården på primärvårdsnivå med stöd av mobila team. Det övergripande syftet är att skapa en trygg och säker vård så nära patienterna som möjligt vilket kan bidra till ett minskat behov av slutenvård genom tidiga insatser i hemmet. Målgruppen är äldre med stora vårdbehov och personer med omfattande funktionshinder. Genomförandet påbörjades under 2016 i en kommun och införandet i flera kommuner har skett under Fortsatt utökning av mobila närvårdsteam kommer att ske under Äldrevårdsenheten är en mobil läkarresurs för äldre personer i Uppsala kommun som har behov av läkarvård i hemmet. Husläkare, kommunens distriktssköterska och sjuksköterska i kommunens vårdplaneringsteam kan remittera personer över 65 år till Äldrevårdsenheten för övertagande av det medicinska ansvaret. I Region Uppsala finns även Palliativa konsultteamet (PKT) som är en stödjande resurs för läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal inom hela vårdkedjan i Uppsala län. PKT har en konsultativ funktion i direkta patientärenden. Detta kan gälla frågor om medicinering, etiska ställningstaganden eller frågor om närståendestöd. Vidare finns en mobil enhet Barnsjukvård i hemmet där sjuksköterskor är koordinatörer för alla barn i Uppsala län som behöver barnsjukvård i hemmet. 27

28 I läkemedelskommittén finns en expertgrupp Äldre och läkemedel som samarbetar med läkare och apotekare från öppen- och slutenvården, medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna samt företrädare för patienter och pensionärsförening. Pascal 1 används för de patienter som har dosdispenserade läkemedel och läkare kan förskriva läkemedel i systemet. Aktuell läkemedelslista kan skrivas ut från Pascal både av läkare och kommunens sjuksköterskor. För patienter som inte har dosdispenserade läkemedel kan läkemedelslistan skickas som bilaga via meddelandefunktionen i Prator. Samverkan sker också mellan kliniska apotekare och patient samt förskrivande läkare för att förbättra äldres läkemedelsbehandling och förebygga läkemedelsfel vid byte av vårdnivå. Samverkan mellan slutenvård, primärvård och kommunerna sker också i programråd. I branschrådet för primärvård möts både offentliga och privata utförare för dialog kring avtal och gemensamma frågor. Det finns även ett primärvårdsråd där patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor diskuteras. Återkommande dialoger kring gemensamma utmaningar, avvikelser och utvecklingsområden sker i ett gemensamt forum för medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) och medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAR) samt regionens chefsläkarnätverk. Under året har indikatorer i Öppna jämförelser 2016 Vård och omsorg om äldre analyserats gemensamt. Åtgärder har identifierats och gemensamt arbete för att uppnå en säker vård fortsätter. Akademiska sjukhuset har tillsammans med kommunerna utvecklat arbetet kring personer med psykisk ohälsa genom statens överenskommelsen Stöd till riktade satsningar inom området psykisk hälsa. Målsättningen är att befolkningen ska erbjudas behovsanpassade och effektiva insatser av god kvalitet, såväl vad gäller förebyggande och främjande insatser som medicinsk behandling och sociala insatser. En gemensam handlingsplan tas årligen fram tillsammans med kommunerna i länet. Satsningens fokusområden är; förebyggande arbete, tillgängliga tidiga insatser, enskildas delaktighet, utsatta grupper samt ledning, styrning och organisation. Sektionen för barns vård och hälsa, Akademiska sjukhuset, har förstärkt tidiga insatser för målgruppen barn och unga 6-17 år med lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Tre nya samtalsmottagningar har öppnat under 2017, vilket innebär att det finns mottagningar i sex av länets åtta kommuner. I samverkan med kommunernas elevhälsa och socialtjänst arbetar Akademiska sjukhuset med förbättringsområden inom förebyggande och tidiga insatser. Vidare har en länsgemensam riktlinje för samverkan kring barn och unga mellan kommunerna och Region Uppsala upprättats där bland annat strukturer och ansvarsområden beskrivs. En kartläggning av den psykiska hälsan för målgruppen 0 24 år har gjorts under 2017 och en handlingsplan ska upprättas. 1 Pascal är en applikation för vårdpersonal att förskriva och beställa läkemedel för patienter som får sina mediciner fördelade i påsar (dospatienter). 28

29 Intern samverkan inom Region Uppsala För att öka tillgängligheten finns en Vårdgarantienhet som har uppdrag att stödja enheter där patienter har långa väntetider för besök och behandling till regionens sjukhus. Vårdgarantienheten kan också slussa patienterna till annan vårdgivare som har avtal med Region Uppsala. Vidare finns en produktionsenhet vid Akademiska sjukhuset vars uppdrag är att stötta verksamhetsområden och sjukhusledning så att resurser används på ett effektivt sätt och underlätta för effektiva flöden samt arbeta för en enhetlig planering och uppföljning av verksamheten. Riktade insatser görs för att öka tillgängligheten genom fungerande remisshantering samt initiera förbättringsarbeten som påverkar tillgängligheten. För att främja samverkan inom Akademiska sjukhuset finns ett slutenvårdsråd där utnyttjandet och fördelningen av vårdplatser diskuteras. En åtgärdsplan vid brist på vårdplatser har upprättats och implementerats. Samarbetet gällande operationsresurser diskuteras i ett operationsråd för att resurserna ska användas på ett så optimalt och patientsäkert sätt som möjligt. På motsvarande sätt har samverkan inom sjukhusets öppna vård diskuterats i ett mottagningsråd. Kliniska apotekare samverkar med patient och förskrivande läkare för att förbättra äldres läkemedelsbehandling och förebygga läkemedelsfel vid byte av vårdnivå. Intern samverkan sker också vid värdebaserad vård eftersom arbetssättet förutsätter en nära samverkan med berörda specialiteter. Samverkan har också skett med vårdkvalitetsavdelningen vid Akademiska sjukhuset och med företrädare för Lasarettet i Enköping genom bland annat gemensam analys av punktprevalensmätning för trycksår (PPM-trycksår) och det trycksårsförebyggande arbetet. Riskanalys Målet med riskanalysen är att identifiera risker för att undvika vårdskador. Riskanalysen genomförs enligt en specifik modell som bland annat innehåller beskrivning av analysområde, identifiering och bedömning av risker, identifiering av bakomliggande orsaker, förslag och beslut om åtgärder samt utvärdering och uppföljning. För att bedöma allvarlighetsgraden i risken används en s.k. riskmatris där graden av risk poängbedöms i förhållande till risken för upprepning. I regionen finns upprättade rutiner med detaljerade mål- och handlingsplaner för patientsäkerhetsarbetet t.ex. risker för fallskador, trycksår, otillräckligt näringsintag, vårdrelaterade infektioner och icke önskade läkemedelshändelser. För dessa risker finns både kontrollaktiviteter och åtgärder i planerna. Övergripande riskbedömning genomfördes av det regionala projektet Cosmic R8.1. Lokal projektgrupp inom varje verksamhetsområde genomförde riskbedömning utgående från den övergripande bedömningen. Lokala projektgruppen genomförde verksamhetsanalys och revideringar av arbetsrutiner utifrån den nya funktionen. Vid regionens sjukhus görs regelbundet riskanalyser inom verksamheter men också sjukhusövergripande. Exempel på verksamhetsövergripande riskanalyser som genomförts under året är analyser som gjorts vid samtliga ombyggnationer eller flytt av avdelningar på grund av lokalförändringar. Andra riskanalyser som gjorts är vid införande av ny metodik och inför omorganisationer i form av sammanslagning av verksamheter samt inför förändringar av bemanning för anpassning till patientflöden. 29

30 Dessutom har riskbedömningar gjorts inför jul och sommar för att förvissa sig om att arbetet har förutsättningar att bedrivas på ett patientsäkert sätt. I det dagliga arbetet görs kontinuerliga riskbedömningar vilket är nödvändigt för att bibehålla säkerheten eftersom förutsättningarna ständigt skiftar. Utifrån rapporterade avvikelser framgår även risksituationer som leder till åtgärder för att förebygga vårdskador. Informationssäkerhet Region Uppsala har riktlinjer för säkerhetsmål, vilka utgår från en informationssäkerhetspolicy. Målen bygger på lagkrav och gäller all verksamhet som Region Uppsala bedriver. Under år 2017 har bland annat följande arbete gjorts inom området informationssäkerhet: - Under året har Region Uppsala etablerat ett projekt för att driva de förändringar som krävs med anledning av den nya dataskyddsförordningen (GDPR). En nulägesanalys har genomförts och utbildningsinsatser är påbörjade. - En anvisning för informationsklassning är fastställd och utifrån denna har informationsklassning av Region Uppsalas IT-system genomförts. - Styrande riktlinjer för informationssäkerhet har uppdaterats. - Översyn av organisation för informationssäkerhetsfrågor har initierats. - Forum för IT-säkerhetsfrågor har etablerats. - Extern granskning av risken för driftstopp i Region Uppsalas informationssystem genomfördes i januari Katastrofplan för grundläggande it-infrastruktur har upprättats. - Under 2017 genomfördes 10 riskanalyser som berörde området. Den fjärde juli drabbades Region Uppsala av ett utbrott av skadlig kod, ett så kallad malware. Åtgärder för att avgränsa och åtgärda skadorna av utbrottet inleddes omedelbart och utbrottet var helt hanterat den 11 juli. Incidenten har analyserats och rutiner och handlingsplaner har setts över. Det finns inget som tyder på att utbrottet av var resultatet av en riktad attack. Regionens sjukhus utför årligen egenkontroll på säkerhetsnivån och följsamhet till styrande dokument. Vid Lasarettet i Enköping har arbetet fortsatt med att minska antalet pappersdokument som tidigare skickats mellan vårdgivare. Informationssäkerhetsavvikelser rapporteras och hanteras i MedControl. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet En central del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet är hälso- och sjukvårdspersonalens anmälningsskyldighet och ansvar att bidra till hög patientsäkerhet. Personal ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Personal ska inte behöva göra avvägningar om en skada eller händelse är allvarlig utan det ankommer på vårdgivaren att analysera informationen samt ta ställning till om anmälan ska göras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller om andra åtgärder behöver vidtas. Den regionövergripande rutinen för avvikelsehantering har till syfte att åstadkomma ökad kvalitet och minskade risker för patienterna i vården. Detta sker genom att identifiera, rapportera, analysera, vidta åtgärder samt följa upp avvikande händelser som medfört medicinsk risk eller skada för patienten. Alla verksamheter har en lokal rutin för sitt systematiska kvalitetsarbete. 30

31 Region Uppsala använder avvikelsehanteringssystemet MedControl som används för rapportering av avvikelser, förbättringsförslag, arbetsskador, kategorisering och sammanställning av statistik. Systemet har uppgraderats vilket möjliggör ökad sökbarhet och uttag av validerade data. MedControl stödjer verksamheternas förbättringsarbete genom att underlätta rapportering och analys av avvikelser och riskhändelser. Uppföljning och återkoppling av avvikelser görs bland annat vid ledningsmöten, arbetsplatsträffar och patientsäkerhetsronder. Vid allvarliga händelser görs händelseanalyser av händelseanalysteam och dialogmöten sker mellan berörd verksamhet och chefsläkare. Utifrån händelserna sker en revidering av rutiner för att förebygga en upprepning av liknande händelser. Inrapporterade händelser styrs till en koordinatorsgrupp på den förvaltning där rapportören har sin anställning. Koordinator skapar ett ärende som skickas till den enhet där händelsen inträffat för utredning. Alla rapporterade avvikelser ska utredas, åtgärdas, följas upp, avslutas och publiceras inom planerad handläggningstid. Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter från patienter och närstående tas emot som värdefull information och används i förbättringsarbetet. Region Uppsala har en rutin för klagomål och synpunkter som omfattar regionens vårdverksamheter inklusive externa utförare som har avtal med Region Uppsala. Synpunkter och klagomål ska i första hand lämnas till berörd verksamhetschef som ser till att utreda händelsen och vidta förebyggande åtgärder samt återkoppla till patienten eller närstående inom senast fyra veckor. Patientsynpunkter och klagomål som medfört vårdskada eller risk för vårdskada hanteras som avvikelser och rapporteras i MedControl. Patientnämnden utreder klagomål och synpunkter och vid behov kontaktas berörd verksamhetschef som uppmanas att inkomma med yttrande i ärendet. Svaret ska innehålla en förklaring av vad som hänt och orsak till det inträffade samt en beskrivning av vilka åtgärder som vidtagits för att förebygga en liknande händelse. Synpunkter och klagomål diskuteras även vid Patientnämndens sammanträden där bland annat chefsläkare från sjukhusen deltar. Patienter och närstående kan också kontakta IVO för att framföra klagomål på vårdgivare. Beslut från IVO delges berörd verksamhetschef och patient eller närstående. Chefsläkare/cheftandläkare har det övergripande ansvaret för anmälan enligt lex Maria vid allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada och för den utredning som görs kring varje händelse. Chefsläkare har nära kontakt med verksamhetscheferna och ger händelseanalysteamet uppdragen att genomföra analyserna. Verksamhetschefer, sektionschefer och avdelningschefer har utbildats i lex Maria processen och det finns en checklista som stöd i arbetet. Händelser som föranleder anmälan enligt lex Maria leder till lärande i patientsäkerhetsarbetet eftersom varje förvaltning gör händelseanalyser och det finns tydliga strukturer för hur resultatet når ut i organisationen. Inom regionens sjukhus görs en noggrann uppföljning av händelseanalyserna, både på kliniknivå och av ett analysteam. Inom den offentliga Primärvården presenteras utvalda händelseanalyser på nätet vilket innebär att offentliga vårdcentraler kan ta del av dessa för ett ökat lärande. På förvaltningarnas externa webbsida publiceras en kort sammanfattning av lex Maria ärenden med identifierade brister och förslag till åtgärder. Beslut från IVO återkopplas av chefsläkare till berörd verksamhetschef. Även patient och närstående informeras om beslutet. 31

32 Inkommande avvikelser från kommunal verksamhet utreds och åtgärdas av berörd förvaltning som ett ärende i MedControl. Avvikelser som inkommit till regionkontoret från den kommunala hälso- och sjukvården har analyserats och kategoriserats vilket ibland har lett till att chefsläkaren begärt redovisning av vidtagna åtgärder. Sammanställning och analys När tillbud och negativa händelser inträffar så är avvikelserapportering en viktig källa för ett lärande av hur verksamheten kan bli säkrare. Antalet rapporterade ärenden i MedControl är och har de senaste åren varit på ungefär samma nivå. Antalet lex Maria har minskat under 2017, tabell 3. Tabell 3. Rapporterade avvikelser och anmälningar i Region Uppsala Antal rapporterade avvikelser och anmälningar MedControl ärenden avvikelser, synpunkter och klagomål Patientnämnden Anmälningar enligt lex Maria Enskildas klagomål till IVO Vid Folktandvården registrerades 202 avvikelser under 2017 vilket är en minskning med 14 % jämfört med året innan. Det minskade antalet avvikelserapporter kan bero på att färre avvikelser inträffat eller att medarbetarna rapporterat färre av de oönskade händelser som inträffat. Ingen lex Maria anmälan har gjorts under året, 50 ärenden har rapporterats till Patientnämnden. Hälsa och Habilitering har registrerat 401 händelser i MedControl under Vid den offentliga Primärvården rapporterades 394 MedControl ärenden vilket är en ökning jämfört med förra ökat året då 377 ärenden registrerades. En lex Mariaanmälan har gjorts under året (4 anmälningar, 2016) som handlade om försenad diagnos av underbensfraktur hos äldre dement person på ett äldreboende. Analysen gjordes gemensamt med kommunal hemsjukvård, akutsjukvård och primärvård och ledde fram till ett lärandeärende samt rekommendation om att använda Abbey Pain Scale för att värdera smärta hos personer med nedsatt kognitiv eller kommunikativ förmåga. Primärvården har genomfört tio händelseanalyser under året varav fem har resulterat i lärandeärenden som avser följande områden: läkemedelsordination till kommunal hemsjukvård, smärtanalys vid demens, neuroborrelios, kompartmentsyndrom samt rutin för identitetskontroll av patient. Resultatet från händelseanalyserna finns att tillgå i den offentliga Primärvårdens Lärandearkiv. Vid Lasarettet i Enköping har lex Maria anmälningar och rapporterade avvikelser minskat under året. Av 672 rapporterade avvikelser (689, 2016) genomfördes 22 händelseanalyser och flera utredningar gjordes på Lasarettet. De vanligaste avvikelserna rör brister i läkemedelshantering, kommunikation och vårdkedjan vilket är samma områden som tidigare år. Cirka 50 avvikelser rörde kommunerna i Enköping och Håbo. De vanligaste avvikelserna avsåg bristande kommunikation vid informationsöverföringen i vårdens övergångar samt läkemedelshanteringsfrågor. Under 2017 har 3 lex Mariaanmälningar gjorts (7 anmälningar 2016) samt ytterligare 3 anmälningar där bedömning pågår. De flesta lex Mariaanmälningarna handlar om vård och behandling. 32

33 Vid Akademiska sjukhuset har ca 9000 avvikelser rapporterats i MedControl vilket är på samma nivå som tidigare år. Största delen av avvikelserna avsåg vård (1080 ärenden) och läkemedel (827 ärenden), se diagram 1 och 2. Beträffande allvarlighetsgrad var övervägande delen av måttlig eller av mindre allvarlighetsgrad. Antalet anmälningar enligt lex Maria var 29 st. jämfört med 34 anmälningar under En orsak till minskningen kan vara att suicidärenden inte längre behöver anmälas enligt lex Maria. Enskilda anmälningar till IVO var 190 ärenden under 2017 jämfört med 106 ärenden under förra året. Under året har 25 händelseanalyser genomförts av händelseanalysteamet. Diagram1. Klassificering av vårdavvikelser vid Akademiska sjukhuset, 2017 Diagram 2. Klassificering av läkemedelsavvikelser vid Akademiska sjukhuset,

34 Patientnämnden har registrerat 1593 ärenden vilket är en ökning med 9% sedan föregående år. Kategorin vård och behandling har ökat med 14%, klagomålen handlar främst om undersökning/utredning, remiss och vårdbegäran samt resultat. Klagomål som rör kategorin tillgänglighet har ökat med 30% sedan föregående år, se diagram nedan. Diagram 3. Patientnämndens statistik över kategoriserade ärenden, Under 2017 gjorde Patientnämnden två analyser av synpunkter och klagomål inom specialistvården och en analys inom den offentliga Primärvården. Analys av synpunkter och klagomål inom verksamhetsområdet psykiatri Analysen inom verksamhetsområde psykiatri visade att de flesta synpunkterna gällde vård och behandling eftersom patienten eller närstående upplevde att de inte fick den hjälp som de hade behov av t.ex. så ersattes psykologsamtal med sjuksköterskesamtal. Patienter uppgav också att de inte möttes med respekt och en del blev avvisade när de framförde specifika önskemål om kontakter och behandlingar. Det brast även i tillgänglighet eftersom patienter upplevde att de inte fick kontakter som utlovats både vad gällde besök inom verksamheten och uteblivna telefonsamtal. Synpunkter och klagomål ökade med 28% vid en jämförelse mellan 2015 och 2016, barn- och ungdomspsykiatrin hade den största ökningen. Resultatet visar på vikten av att patienten får en förklaring till klagomålen för att negativa tankar inte ska förstärkas. Resultat visar också att en del missförstånd skulle kunna undvikas om skriftlig och individuellt anpassad information ges eftersom många patienter inte förstår den muntliga informationen. Vidare framgår att många klagomål inom psykiatrin handlar om resursbrist. Analys av synpunkter och klagomål inom den offentliga Primärvården Analysens resultat visar att Primärvården behöver lyssna mer till patientens berättelse vilket annars leder till frustration. Flera patienter upplever att tillgänglighet och kontinuitet brister, speciellt läkarkontinuiteten. Vidare anser patienter att kommunikation och gott bemötande är viktigt för att upplevelsen av vårdkontakten ska vara bra och att patienter bör få både skriftlig och muntlig information vilket bidrar till en säker vård. 34

35 Analys av synpunkter och klagomål som rör läkemedel Patientnämnden har analyserat 98 ärenden angående synpunkter och klagomål som avser läkemedel. Resultatet visar att de flesta ärenden rör psykiatrin inom Akademiska sjukhuset och därefter kommer offentliga Primärvården samt privata vårdcentraler. Av inkomna synpunkter och klagomål var det 20 ärenden som rörde bristfällig information i samband med dosändring, byte av läkemedel och inför utskrivning. Fel ordination eller dos berörde 33 klagomål och av dessa var det några patienter som drabbades av biverkningar. Uteblivna recept var 12 ärenden och i de flesta fall hade patienten lovats receptförnyelse. Andra ärenden handlade om att patienter hänvisats mellan olika verksamheter för att få läkemedel förskrivna. Förbättringsområden som identifierats är bland annat att tydliggöra ansvar för läkemedelsförskrivning mellan olika vårdgivare, information (muntlig och skriftlig) till patienten vid förändring av läkemedel, uppföljning och utvärdering av smärta med skattningsskala samt säkerställa att rätt läkemedel ges till patienterna i samband med utskrivning. Samverkan med patienter och närstående Varje verksamhet arbetar för att göra patienter och närstående delaktiga i vården och behandlingen t.ex. genom värdebaserad vård, personcentrerad överlämning vid personalbyte och personcentrerad rond, timsrundor och vid läkemedelsgenomgångar. Patienter och närstående deltar i flertalet händelseanalyser. Inom psykiatrins patientsäkerhetsarbete deltar patienter och närstående i ökande grad genom olika brukargrupper. Därutöver hämtas information och synpunkter genom enkäter och intervjuer med patienter. Folktandvården använder olika sätt att ta reda på patienternas uppfattning patientenkät, fokusgruppsintervjuer och enkla frågor via incheckningsskärmarna. Hösten 2017 genomfördes en webenkät som distribuerades via mobiltelefon. Alla patienter som besökt Folktandvårdens kliniker vecka 42 fick enkäten hemskickad via SMS samma vecka. Totalt svarade 930 patienter på enkäten och av dessa ansåg 94% att den totala upplevelsen av att vara patient på Folktandvården var bra eller mycket bra. Fyra av tio tyckte det var lätt att få en tid som passar. Ett förbättringsområde är att ge kostnadsinformation innan undersökningen. 35

36 Resultat Resultat minska andelen vårdrelaterade infektioner Hämtat från Region Uppsalas årsredovisning, 2017 Indikator antalet vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård i relation till antalet vårdtillfällen Mätvärdet för indikatorn var 6,4 % för 2017 och mäts med data från Infektionsverktyget (IV). Indikatorn gäller för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Måluppfyllelse för indikatorn kan inte uppges eftersom användningen av IV har gjort ett uppehåll i samband med införandet av en ny version av Cosmic R8.1 som togs i bruk i början av oktober. Införandet av R8.1 medförde betydande svårigheter vid dataöverföring från läkemedelsmodulen i R8.1 till IV. Målet för användningen av IV är att alla relevanta verksamhetsområden ska använda verktyget. IV berör 18 verksamhetsområden vid Akademiska sjukhuset. Av dessa har 14 en utsedd superanvändare och 6 verksamhetsområden har validerat egna data. Vidare tar 6 verksamhetsområden fram rapporter för sin verksamhet. 36

37 Indikator andelen vårdrelaterade infektioner Mätvärdet för indikatorn andelen vårdrelaterade infektioner var minskad förekomst för Indikatorn avser regionens båda sjukhus och mäts genom punktprevalensmätningen PPM-VRI. Vid årets nationella punktprevalensmätning (PPM-VRI) deltog 773 patienter varav 74 hade vårdrelaterade infektioner. Resultatet av PPM-VRI visar att det är en ytterst marginell minskning sedan förra året och därmed är bedömningen att målvärdet delvis uppnåtts, dock har stor en minskning skett sedan Vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner är postoperativa infektioner. Resultatet visar att andelen postoperativa infektioner var 3,4% vilket är en ökning jämfört med förra året då andelen var 2,1%. Rikets resultat för postoperativa infektioner var 2,5% för Andra vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner är lunginflammation (2,5%), urinvägsinfektion (1,0%) och infektion i hud och mjukdelar (0,9%). Diagram 4. Patienter med postoperativ infektion som andel av alla patienter Hämtad från SKL:s mätning av vårdrelaterade infektioner i slutenvården VRI utgör fortfarande den största vårdskadan i regionen och är ett fortsatt prioriterat förbättringsområde. Resultatet visar att en systematisk användning av IV bör öka vid alla berörda enheter för att minska förekomsten av VRI. Uppföljning genom egenkontroll är en viktig del för att säkerställa ökad användning av IV. 37

38 Indikator basala hygienrutiner och klädregler Personalens följsamhet mäts genom indikatorn hygienrutiner där målvärdet var 90 % samt klädregler med målvärde 97%. Vid PPM-BHK, 2017 deltog 1056 personer i Region Uppsala. Målet har inte uppnåtts för hygienrutiner eftersom resultatet var 79,8% vilket är en kraftig försämring jämfört med föregående år då resultatet var 84,6%. När det gäller basala hygienrutiner är det främst handdesinfektion före patientkontakt som gör att resultatet försämrats. Akademiska sjukhuset har ökat sin andel av personal som följer basala hygienrutiner från förra året men vid Lasarettet i Enköping har andelen minskat. Riktade informationsinsatser görs för de verksamheter som inte uppnått indikatorns målvärde. Målet har inte heller uppnåtts för klädregler eftersom resultatet var 92,8% vilket är en försämring jämfört med förra året då resultatet var 93,6%. Generellt sett har regionen bättre följsamhet till klädregler än basala hygienrutiner. Tabell 4. Resultat PPM-BHK Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården, Hälsa- och habilitering Hygienrutiner 84% 84% 84,6% 79,8% Klädregler 98% 96% 93,6% 92,8% Resultatet visar vikten av fortsatta insatser för att uppnå ett effektivt hygienarbete och därmed minska risken för smittspridning i vården. Fortsatt egenkontroll av personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler är av stor vikt för det kontinuerliga förbättringsarbetet samt att resultat i de uppföljningar som görs i punktprevalensmätningar och hygienobservationer används till riktade informationsinsatser och förbättringsåtgärder inom de verksamheter där följsamheten är låg. Indikator antalet förskrivna och på apotek uthämtade recept på antibiotika Målet är att en ändamålsenlig antibiotikaförskrivning ska öka jämfört med Förskrivningsmål för öppenvården Ett av Strama Region Uppsala förskrivningsmål för öppenvården var att antibiotikaanvändningen mätt i expedierade recept per 1000 invånare i länet skulle minska jämfört med föregående år. Användningen minskade från 324 till 299 recept per 1000 invånare och år, se diagram 5. Detta motsvarar en minskning på 8 % vilket var den största minskningen i riket. Antibiotikaförskrivningen mätt i recept per 1000 invånare minskade med 12 % i primärvården, 7 % på Akademiska sjukhuset, 8 % på länets Närakuter och jourmottagningar och 8 % inom tandvården. Förskrivningen ökade med 12 % hos förskrivare i andra län. 38

39 Diagram 5. Antibiotikaförsäljningen* via recept till patienter i Uppsala län , recept per 1000 invånare och år. *ATC-grupp J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex. Källa: ehälsomyndigheten. Diagram 6. Antalet expedierade antibiotikarecept* per 1000 invånare i olika åldersgrupper i Uppsala län. *ATC-grupp J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk exklusive Hiprex. Källa: ehälsomyndigheten Antibiotikaanvändningen minskade i alla åldersgrupper enligt informationen i diagram 6. Vanligast var preparat ur gruppen luftvägsantibiotika och det var även här den största minskningen sågs. Enligt Stramas andra förskrivningsmål skulle andelen kinoloner av recept på urinvägsantibiotika till kvinnor år understiga 10 % på alla vårdcentraler. Under 2017 översteg andelen kinoloner 10 % på 5 av länets 48 vårdcentraler. Ytterligare ett förskrivningsmål för primärvården var att andelen penicillin V av recept på luftvägsantibiotika till barn 0 6 år skulle öka jämfört med föregående år. Bland vårdcentraler och husläkarmottagningarna i länet ökade siffran från 74 % till 79 % under året. Det fjärde förskrivningsmålet för primärvården var att antibiotikaförskrivningen vid diagnosen akut bronkit skulle minska jämfört med Under perioden behandlades 26 % av de akuta bronkiterna på vårdcentralerna i länet med antibiotika. Under föregående 12-månadersperiod var andelen 29 %. Även på jourmottagningarna minskade andelen från 36 % till 28 %. 39

40 Ett mål var även att primärvårdens förskrivning av doxycyklin skulle minska jämfört med 2016 mätt i recept per 1000 invånare i länet. Detta mål uppnåddes, förskrivningen minskade med 13 %, från 14 till 12 recept per 1000 invånare och år. Förskrivningsmål för slutenvården Ett av Stramas förskrivningsmål för slutenvården under 2017 var att minska användningen av bredspektrumsubstanserna cefalosporiner och kinoloner. Karbapenemanvändningen skulle inte öka. Ett annat mål var att användningen av smalspektrumsubstanserna bensylpenicillin (pcg) eller penicillin V (pcv) skulle öka vid samhällsförvärvad pneumoni. Målet angående cefalosporiner, kinoloner och karbapenemer uppnåddes på Akademiska sjukhuset. Den totala användningen (via receptförskrivning och rekvisition till sjukhuset) av cefalosporiner minskade med 13 %, kinolonerna med 9 % och karbapenemerna med 10 % under 2017 jämfört med föregående år. Enligt data ur Infektionsverktyget (som tillfälligt stängdes sista september 2017) uppnåddes även målet att öka andelen smalspektrumantibiotika vid behandlingen av samhällsförvärvad pneumoni. Av antibiotikaordinationerna mot samhällsförvärvad pneumoni på Akademiska sjukhuset var 19 % pcg eller pcv under perioden okt 2016 sept 2017, under föregående 12-månadersperiod var andelen bara 17 %. Vid Lasarettet i Enköping minskade den totala användningen av cefalosporiner med 12 %, kinolonerna med 7 % och karbapenemerna med 53 % jämfört med föregående år. Därmed uppnåddes förskrivningsmålet angående dessa bredspektrumsubstanser. Däremot uppnåddes inte förskrivningsmålet om ökning av andelen smalspektrumantibiotika. Under perioden okt 2016 sept 2017 var andelen pcv eller pcg av alla antibiotikaordinationer mot samhällsförvärvad pneumoni 19 % vilket innebär en minskning jämfört med föregående 12-månadersperiod då andelen var 22 %. På Akademiska sjukhuset minskade den totala mängden, dvs rekvirerad och receptförskriven, antibiotika (ATC-grupp J01 exkl. metenamin + rifampicin) mätt i DDD med 5,5 % jämfört med föregående år. Rekvirerade antibiotika relaterad till vårdproduktion minskade med 3 %. Vid Lasarettet i Enköping ökade användningen med 1,4 % under 2017 jämfört med föregående år. Rekvirerade antibiotika relaterat till antalet vårddygn ökade med 16 %. Även vid Folktandvården har utvecklingen varit positiv eftersom antalet förskrivna och uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare var 0,23 i Folktandvården för år År 2012 stod tandläkare för 7 % av antibiotika som förskrevs på recept till patienter i Uppsala län och Folktandvården stod för 43,5 % av denna förskrivning. Indikator andelen definierade dygnsdoser av smalspektrumantibiotika i relation till totala förbrukningen av antibiotika Målet är att andelen ska öka. Indikatorn gäller förskrivningar som gjorts vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Akademiska sjukhuset uppnådde målet eftersom andelen definierade dygnsdoser av smalspektrumantibiotika i relation till totala förbrukningen av antibiotika ökade med 0,72%. Vid Lasarettet i Enköping minskade andelen med 0,6% från förra året vilket beror på fler urologiska ingrepp som medfört fler doser av bredspektrumantibiotika. 40

41 Resultat minska antalet undvikbara vårdskador Målet är att ständigt minska antalet undvikbara vårdskador genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Vid Akademiska sjukhuset uppkom 20 skador per 1000 vårddagar och 14 vårdskador per 1000 vårddagar (under jan aug 2017) jämfört med 2016 (helår) då 17 skador per 1000 vårddagar uppkom respektive 12 vårdskador/1000 vårddagar. Andel vårdtillfällen med skada var 12% (under jan - aug 2017) jämfört med 10% som avser helår för Diagram 7. Akademiska sjukhuset, andel skador, 2017 Andelen vårdtillfällen med skador har ökat under 2017 vid Akademiska sjukhuset och även vårdtillfällen med vårdskador enligt resultat från markörbaserad journalgranskning. De vanligaste skadorna är bland annat postoperativ sårinfektion, blåsöverfyllnad, sepsis och trycksår kategori 2 4, diagram 7. 41

42 Vid Lasarettet i Enköping uppkom 13 skador respektive 5 vårdskador/1000 vårddagar jämfört med 2016 då resultatet visade 12 skador respektive 7 vårdskador/1000 vårddagar. Andelen vårdtillfällen med vårdskada var 4% under 2017 jämfört med 5% för Diagram 8. Lasarettet i Enköping, andel skador 2017 De vanligaste vårdskadorna vid Lasarettet i Enköping är vårdrelaterade infektioner, trycksår kategori 2 4 samt läkemedelsrelaterade skador, diagram 8. Resultatet visar att antalet vårdskador minskar vid Lasarettet i Enköping men har ökat vid Akademiska sjukhuset under året. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet behöver intensifieras inom områden där förekomsten av vårdskador är hög: postoperativ sårinfektion, blåsöverfyllnad, sepsis, trycksår kategori 2 4 och läkemedelsrelaterade skador. Läkemedel Det övergripande målet är att läkemedelsanvändningen ska vara säker för äldre. Indikator antalet uthämtade definierade dygnsdoser av olämpliga läkemedel till äldre som är förskrivna till patienter 75 år och äldre Målet är att antalet förskrivningar av olämpliga läkemedel till äldre ska minska eftersom dessa läkemedel kan innebära hög risk för biverkningar. Indikatorn avser förskrivningar som gjorts vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården samt Hälsa- och habilitering. Tabell 5. Förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre vid regionens hälso- och sjukvårdsförvaltningar Resultat +/- från 2016 Akademiska sjukhuset recept Lasarettet i Enköping recept Offentliga Primärvården recept Hälsa- och habilitering recept Resultatet visar att den offentliga Primärvården uppnår målvärdet men däremot har Hälsa och Habilitering och Akademiska sjukhuset ökat förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre. 42

43 Vården i siffror visar att andelen äldre med tio eller fler läkemedel är på samma nivå som tidigare år och är över rikets nivå. Likaså andelen äldre med läkemedel som bör undvikas är på samma nivå som Andelen äldre med läkemedel som bör undvikas har inte minskat utan är på samma nivå som förra året. Resultatet visar vikten av fortsatta läkemedelsgenomgångar för att minska förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Läkemedelsgenomgångar Målet är att läkemedelsgenomgångar (LMG) ska göras för alla patienter som är 65 år och äldre och har fem eller fler läkemedel samt för alla patienter med läkemedelsrelaterade problem. LMG är en metod för kartläggning av patientens samtliga ordinerade läkemedel i syfte att säkerställa en aktuell läkemedelslista. Det övergripande syftet med LMG är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen särskilt hos sköra äldre. Tabell 6. Antal läkemedelsgenomgångar genomförda av apotekare Förvaltning Enkel LMG Fördjupad LMG Totalt Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Primärvården och NÄVA (närvårdsavdelning) Totalt Resultatet visar att det totala antalet LMG och enkla LMG har ökat vid Akademiska sjukhuset, däremot har fördjupad LMG minskat under året. Vid Lasarettet i Enköping har ökning skett av det totala antalet LMG och även fördjupade LMG. Vid Primärvården och NÄVA har enkla LMG genomförts i ökad omfattning och i övrigt är det i stort sett oförändrat från Kvalitet på läkemedelsanvändningen (MAI) Som ett mått på förskrivningskvalitet används som tidigare Medication Appropriateness Index (MAI). Detta är en standardiserad metod för att mäta kvalitet av läkemedelsförskrivning. Metoden be- 43

44 står av tio kriterier som är formulerade som frågor. Dessa frågor fångar in olika aspekter av förskrivningskvalitet; exempelvis om läkemedlet har en aktuell indikation, om det är effektivt, om läkemedelsinteraktioner eller kontraindikationer föreligger osv, och dessa frågor ställs om varje läkemedel. I de fall svaret på någon av frågorna signalerar olämplighet, ges en poäng. Poängen för patientens samtliga läkemedel adderas så att man får en totalsumma för hela läkemedelsterapin. Denna summa bör vara så låg som möjligt. Läkemedel utan indikation Resultatet av en av MAI frågorna, Har läkemedlet indikation?, är ett mått på hur ofta apotekarna identifierat läkemedel med oklar indikation. Utsättning föreslås genom samtal med patienten och journalgranskning men remiss kan även skickas till patientens husläkare med förslag på utsättning eller byte. Överföringsfel vid vårdens övergångar Felaktiga och icke kompletta läkemedelslistor och läkemedelsordinationer har i ett flertal studier visats öka risken för återbesök till sjukhus och är ett patientsäkerhetsproblem. Apotekarna jobbar specifikt med att identifiera och rätta till läkemedelsfel i vårdens övergångar. Som ett mått på ökad patientsäkerhet för patienter inlagda på sjukhus, används antalet identifierade (relevanta) avvikelser i patienters läkemedelslistor. Resultaten för 2017 visade att 40 50% av patienterna hade minst en avvikelse/felaktighet i läkemedelslistan. Den vanligaste avvikelsen är att läkemedel saknas eller att utsatta läkemedel finns kvar på läkemedelslistan. 44

45 Effekter av läkemedelsgenomgångar analyserades av 45 slumpvis utvalda patienter;15 patienter valdes från internmedicin och 15 från infektionsavdelning samt 15 från medicinavdelning på Lasarett i Enköping. Syftet var att granska antalet läkemedel före och efter en läkemedelsgenomgång, kvaliteten på läkemedelsförskrivningen mätt med MAI, förekomst av läkemedel utan indikation (tabell 7) och överföringsfel (tabell 8). Tabell 7. Antal läkemedel och kvalitet på läkemedelsförskrivningen före och efter LMG för 15 patienter per avdelning Resultatet i tabell 7 visar att läkemedelsförskrivningen förbättrades väsentligt efter genomförd läkemedelsgenomgång, antalet läkemedel per patient minskade och antal läkemedel utan indikation. 45

46 Tabell 8. Överföringsfel identifierade vid LMG för 15 patienter per avdelning Resultatet i tabell 8 visar att överföringsfel förekommer i mycket hög utsträckning och har inte minskat över tid. Utskrivningsmeddelanden och läkemedelslistor Patientsäkerheten ökar när en uppdaterad läkemedelslista utdelas vid utskrivning samt en läkemedelsberättelse där läkemedelsförändringar under vårdtiden beskrivs och motiveras för patienten, tabell 9. Tabell 9. Antal utskrivningsmeddelanden med läkemedelsberättelse och antal utdelade läkemedelslistor Utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse Läkemedelslista utdelad Läkemedelsändring Beskrivning av läkemedelsändring Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Resultat visar att antalet utdelade läkemedelslistor ökade mycket under 2016 och ligger kvar på samma nivå

47 Fall Vid Lasarettet i Enköping gjordes sammanlagt 1345 riskbedömningar av patienter som vårdades på medicinavdelningarna. Andelen riskbedömningar varierade mellan 50 75%, andelen identifierade riskpatienter varierade mellan 48 67% och dokumenterade planerade åtgärder fanns för 14 27% av patienterna. Inom Medicinskt centrum har ett femtiotal fall registrerats under året vilket motsvarar ca 1 fall/vecka. Inom Kirurgiskt centrum är fallfrekvensen mycket låg. Den förhållandevis låga överensstämmelsen mellan andelen identifierade riskpatienter och dokumenterade vidtagna åtgärder visar på en förbättringspotential främst avseende dokumentationen av alla de åtgärder som dagligen vidtas. Smärta Det övergripande målet är att tillgodose att alla patienter har en god smärtbehandling under sjukhusvistelsen. Ett delmål är att 90 % av patienterna med smärta uppger sig vara nöjda med smärtbehandlingen och att 70 % av patienterna blir smärtskattade med mätinstrument. Vid Akademiska sjukhuset deltog 549 patienter i mätningen Dagen smärta varav 319 uppgav att de hade smärta. 83.5% av patienterna var nöjda med smärtbehandlingen vilket är en ökning med 7,3 % från % av patienterna smärtskattades med smärtskattningsinstrument vilket också är en ökning från förra året. Vid Lasarettet i Enköping var andelen patienter med smärta ca 51% (53% 2016). Andelen patienter med smärta som skattade smärtan med ett mätinstrument var ca 41% vilket är ungefär samma resultat som föregående år. Inom LAH var det 60% av patienterna som fått skatta smärtan med ett mätinstrument. Andelen patienter som var nöjda med smärtbehandlingen var 76% jämfört med 80% föregående år, nöjdheten för patienter som vårdas inom LAH var 100%. Smärtbehandling är ett fortsatt förbättringsområde eftersom mål och delmål inte uppnåtts. Trycksår Mål och handlingsplan finns för trycksår där det framgår att ingen patient som vårdas inom slutenvården ska drabbas av trycksår om det kan undvikas. Vid 2017 års punktprevalensmätning (PPM-trycksår) deltog 575 patienter varav 90 hade trycksår. I Region Uppsala är förekomsten av trycksår hög, 15,6%, och har inte minskat sedan 2014 då resultatet var 15,5%. Genomsnittet för riket var 13,4% vid 2017 års mätning. Vården i Siffror Uppsala län Riket Av de patienter som hade trycksår var 83,1% sjukhusförvärvade vilket är högsta andelen i riket. Med sjukhusförvärat trycksår räknas de patienter som varit inneliggande minst ett dygn och där trycksåret inte dokumenterats vid inkomsten till sjukhus. En orsak till att förekomsten av trycksår inte minskat kan vara brister i dokumentation (dvs. åtgärder kan vara utförda men inte dokumenterade). 47