Remissyttrande angående promemorian En ny organisation för etikprövning av forskning (Ds 2016:46)

Transkript

1 HSFOUU Dnr FoU-avdelningen Sune Larsson FoU-direktör Utbildningsdepartementet Remissyttrande angående promemorian En ny organisation för etikprövning av forskning (Ds 2016:46) Sammanfattande överväganden Region Uppsala välkomnar erbjudandet att lämna synpunkter på promemorian En ny organisation för etikprövning av forskning (Ds 2016:46). Väl fungerande organisation som skapar förutsättningar för högkvalitativ etisk granskning är av central betydelse för fortsatt högt förtroende hos allmänheten i forskningsfrågor. Vilket i sin tur är avgörande för bland annat beredvilligheten hos patienter att delta i kliniska studier och därmed i framtagandet av nya behandlingsmetoder. Region Uppsala är generellt mycket positiva till de förändringar gällande ny organisation för etikprövning av forskning som förs fram i promemorian. De förslag som presenteras kommer på flera olika sätt att innebära en förbättring jämfört med nuvarande situation vilket Region Uppsala välkomnar. Dit hör till exempel de förslag som kommer att leda till bättre likformighet över landet, mindre risk för jävsituationer och en bättre ärendehantering. I förslaget om ändrar ärendehantering ryms förutom ökad effektivitet även att den sökande inte kan påverka i vilken region ärendet ska bedömas. Samma forskningsetik ska råda i hela landet. I egenskap av sjukvårdshuvudman vill Region Uppsala härmed lämna följande synpunkter. Sammanhållen myndighet Förslaget om en sammanhållen myndighet, Etikprövningsmyndigheten, som ersättning för de nuvarande sex regionala självständiga etik prövningsnämnderna är mycket bra. Genom att den nya nämnden enligt förslaget byggs upp av ett centralt kansli samt sex Regionkontoret Storgatan 27 Box Uppsala tfn vx fax org nr

2 2 (4) regionala verksamhetsregioner skapas en balans mellan det nationella och det regionala perspektivet. Denna balans är nödvändig för att via den nationella nivån uppnå samordningsfördelar som leder till nationell harmonisering samtidigt som den regionala förankringen är viktig inte minst för kontinuerlig kontakt med forskarsamhället. Den nuvarande indelningen med sex fristående regionala etikprövningsnämnder innebär risk för fragmentering. Skillnader när det gäller bedömning av etiska frågor mellan olika delar av landet kan skada förtroendet för hanteringen av forskningsetiska frågeställningar. Etiska frågor ska leda till likartade svar oavsett var i landet som frågan ställs. En eventuell systematisk skillnad mellan olika forskningsetiska nämnder kan dessutom leda till att sponsorer lämnar in ansökan till den eller de nämnder där bedömningsnivån bedöms som mest tolerant. Denna typ av så kallad Kommittéshopping blir om förslagen i denna promemoria genomförs inte längre möjligt vilket är mycket bra för trovärdigheten gentemot både allmänhet och forskarsamhälle. Den föreslagna organisationen skapar förutsättningar för ett system som leder till likartad bedömning av ansökningar utan systematiska regionala skillnader. En central myndighet skapar förutsättningar för en ärendehantering där den sökande inte kan påverka i vilken region ansökan ska bedömas vilket är mycket bra. Förslaget om ny ärendehantering med fördelning av ansökningar över hela landet oberoende av var forskningen ska bedrivas är mycket bra. Det ökar möjligheterna till oberoende bedömare och bör därför stärka robustheten i systemet. Risken för jävsituationer reduceras påtagligt jämfört med nuvarande hantering där ärenden ska bedömas i den region där forskningen ska ske. Dessutom kan denna ärendehantering reglera arbetsbelastningen mellan de sex regionala verksamheterna. Tillkomsten av nationell samordnande nivå kommer att ge möjligheter till effektivare verksamhetsutveckling med till exempel införande av ett standardiserat digitalt ansökningsförfarande jämfört med det nuvarande ineffektiva gammaldags system som används i de regionala etikprövningsnämnderna. För att god balans ska uppnås mellan den nationella nivån och de regionala verksamheterna är det mycket viktigt att ledningsstrukturen inom myndigheten byggs upp på ett ändamålsenligt sätt där samtliga regioner finns representerade.

3 3 (4) Tillsättning, mandatperiod och sammansättning av verksamhetsregionernas avdelningar De förslag som förs fram i promemorian gällande tillsättning av ledamöter, mandatperiod samt sammansättningen av de totalt 18 avdelningar som ska bildas, fördelade på sex regioner, stöder Region Uppsala i allt väsentligt. Region Uppsala föreslår emellertid, till skillnad från förslaget i promemorian, att patientrepresentanter ska ingå i samtliga avdelningar där ansökningar gällande klinisk forskning ska bedömas och inte enbart i de avdelningar som ska bedöma kliniska läkemedelsprövningar. Eftersom patientperspektivet ständigt måste genomsyra de beslut som tas gällande etik är patientmedverkan därför av stor betydelse. Patienter och patientorganisationer kommer på ett väsentligt sätt att kunna bidra till att förstärka allsidigheten i bedömningen av forskningsetiska frågor inom området klinisk forskning. Region Uppsala ställer sig positiva till att även framledes ta ansvar för att lämna förslag på de ledamöter som ska företräda allmänheten och patienter. Enligt förslaget ska Region Uppsala samråda med samtliga landsting inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, utom Södermanlands läns landsting. Samråd med andra berörda landsting är mycket bra men Region Uppsala föreslår att även Södermanlands läns landsting inkluderas i de landsting som Region Uppsala ska samråda med. Därigenom uppnås en viktig sjukvårdsregional gemensam delaktighet. När det gäller begreppet vetenskaplig kompetens som krav på de ledamöter som förslås av lärosäten anser Region Uppsala att denna kompetens behöver tydliggöras och även kompletteras med behov av etisk kompetens. Begreppet vetenskaplig kompetens kan i avsaknad av standardiserad definition tolkas på många olika sätt. Denna risk för oklarhet gällande lämplig kompetens skulle motverkas genom ett tydliggörande som bidrar till mer homogen tolkning av vad som ska rymmas i begreppet vetenskaplig kompetens. Enligt Region Uppsala viktigt att dessa ledamöter dessutom inte enbart besitter väl dokumenterad vetenskaplig kompetens utan även formell kompetens vad gäller hanteringen av etiska frågeställningar. Exakt hur denna etiska kompetens ska definieras behöver diskuteras i särskild ordning. Snävare tidsramar för handläggning av ansökningar Enligt promemorian ska förslagen leda till att en effektivare organisation skapas vilket är mycket vällovligt och önskvärt. För att ytterligare understryka att ökad effektivitet är ett viktigt mål för den organisatoriska förändringen skulle Region Uppsala gärna se att tidsramarna förkortas från 60 dagar till förslagsvis 45 dagar från inlämnade av ansökan till beslut. Samtidigt viktigt att snävare tidsramar inte på något sätt får innebära att kvaliteten på de etiska granskningar som genomförs försämras.

4 4 (4) Kostnader för hantering av ansökningar Region Uppsala ställer sig helt bakom självkostnadsprincipen som enligt förslaget innebär en relativt blygsam höjning av avgifterna per ansökan jämfört med nuvarande nivåer. Reduktion av antalet olika kategorier av ansökningar är också av godo eftersom det kommer att bidra till ökad tydlighet. System för överklagande Det föreslagna bytet av namn på den nuvarande Centrala etikprövningsnämnden till Överklagandenämnden är bra. Det skapar en bättre tydlighet och ett logiskt samband mellan namn och uppdrag för denna nämnd, ett samband som för närvarande saknas. Övrigt Även om det ligger utanför utredningens uppdrag anser Region Uppsala att det är mycket viktigt att tillförsäkra att den organisation som skapas bidrar till att all forskning som omfattas av etikprövningslagen också etikprövas. Aktuella exempel inom landet har visat att så inte är fallet vilket naturligtvis är djup olyckligt. Region Uppsala noterar att det enbart är landsting/regioner med universitetssjukhus som är utsedda till remissinstanser. Vi utgår från att utbildningsdepartementet är medvetna om att en stor del av den kliniska forskningen bedrivs på länsdelssjukhus etc. i primärvården osv. För Region Uppsala Börje Wennberg Regionstyrelsen ordförande Staffan Isling Regiondirektör

5 BILAGA HSFOUU Bilaga 1, Uppdrag för digital utveckling och e-hälsa, Version, Hälso- och sjukvårdsavdelningen E-hälsoenheten Louise Arodén Arvidsson Tfn E-post se Regionstyrelsen Uppdrag för digital utveckling och e-hälsa Bakgrund Digitalisering är enskilt den starkaste förändringsfaktorn i hela samhället och e-hälsa är en del av den. E-hälsa och e-tjänster är viktiga strategiska verktyg, för att klara framtidens utmaningar inom hälso- och sjukvård och Region Uppsalas övriga verksamheter. Den 15 februari beslutade regionfullmäktige att anta Strategi för digital utveckling och e-hälsa i Region Uppsala, samt att uppdra till regionstyrelsen att ta fram uppdrag till förvaltningarna för inom området. Syfte Uppdragen ska bidra till att strategin för digital utveckling och e-hälsa realiseras. Uppdragen har också till syfte att öka tempot, där införandet av digitala arbetssätt och ökad samordning inom verksamheten är avgörande. Uppdragen ska ge Region Uppsalas verksamheter en stärkt vägledning i prioritering av utvecklingsinsatser för Uppdragen ska också bidra till en ökad transparens såväl internt som externt och skapa en möjlighet för ökad delaktighet för invånare och patienter, där de ges bättre möjlighet att både följa och delta i utvecklingsarbetet framåt. 1 (5)

6 Önskad effekt Region Uppsala har som ett av sina mål i Regionplan och budget , att bli ledande inom e-hälsa. Region Uppsala var först i Sverige med att göra det möjligt för patienten att ta del av sin journal via nätet. Ambitionen och målsättningen är att vi ska fortsätta ligga i framkant. Genom uppdragen tydliggörs ambition och satsning som kan bidra till inspiration och ökat engagemang för en gemensam utveckling inom området. I strategin för digital utveckling och e-hälsa står att läsa att digitalisering och e-hälsa ska möjliggöra och stimulera nya och förändrade arbetssätt och underlätta kommunikationsoch informationsutbyte inom Region Uppsala och mellan förvaltningar och andra aktörer, över organisationsgränser. Genom uppdragen, vill Region Uppsala skapa positiva effekter och nytta för såväl invånare/patient som vårdpersonal och beslutsfattare som ska bidra till: Öka invånarnas, patienternas och brukarnas delaktighet, självständighet och trygghet Alla människor ska ha möjlighet till ökad kontroll över sin egen hälsa, att kunna fatta informerade beslut, vara mer delaktig i sin egen vård som en del av vårdteamet och i större utsträckning klara sig själva när hen vill och det är möjligt. Ge personal tillgång till rätt information på rätt plats i rätt tid För personalen ska e-hälsolösningar vara ett konkret stöd och bidra till att det ska vara lätt att göra rätt. Information ska bara behöva registreras en gång, på ett ställe för att sedan finnas lätt tillgänglig när och där den behövs. Ändamålsenliga system och e-tjänster ska göra det enklare att fatta beslut, minska administrationen och ge mer tid till det personliga mötet med patienterna och brukarna. Ge beslutsfattare möjlighet att följa verksamhetens resultat Med olika e-hälsoverktyg och tjänster ska ledare kunna följa upp, planera, leda, styra och utveckla arbetet utifrån behovet av ständiga förbättringar. 2 (5)

7 Tio uppdrag för digital utveckling och e-hälsa Insamling av uppgifter för elektronisk kommunikation Folktandvården i vårt län har sedan flera år tillbaka arbetat aktivt med att samla in uppgifter för att kunna kommunicera elektroniskt med sina patienter. Övriga hälsooch sjukvården har en bit kvar innan man har samma förutsättningar till digital kommunikation. Kontaktuppgifter behöver samlas in och ett effektivt sätt är att samla in uppgifter via 1177 vårdguiden, där invånare/patienter på ett säkert sätt kan lämna kontaktuppgifter. För att även fånga upp de som inte loggar in där, måste man använda andra metoder, som att ställa en fråga i samband med sjukbesök. Idag sker mycket av detta insamlingsarbete manuellt, ifyllnad och/eller överföring av information till Cosmic. På sikt ska målet vara att mer kan ske med automatisering. Arbetet startar omedelbart och sker succesivt. 2. Digitala kallelser Utgångspunkten är att kallelser ska vara digitala om inte patienten särskilt har bett om annat. Det sparar tid och pengar samt är bra för klimatet. Folktandvården har redan infört kallelser via SMS och nu ska arbetssättet breddas till hela sjukvården. För att detta ska fungera fullt ut, krävs att information finns i Cosmic. Det kräver i sin tur att kontaktuppgifter samlas in (enligt punkten 1) samt att patienten/invånare uppgivit att hen vill ha digital kallelse, antingen via 1177 vårdguidens inloggade e-tjänster eller vid fysiskt besök hos vården. Arbetet påbörjas omedelbart och sker successivt under Patienternas tillgång till elektroniska journaler inom psykiatrin 2012 var vi först i landet med att skapa digital tillgänglighet till journaler inom sjukvården i Uppsala län. Då undantogs psykiatrin från detta. Nu är det dags att ta steget fullt ut och göra journalerna tillgängliga för vårdtagare/patienter även inom detta område. Ska vara genomfört under Digitala remisser Internt, i Region Uppsala, skickas idag remisser digitalt. För att underlätta patientens väg mellan olika landsting/regioner ska även möjligheten finnas att skicka digitala remisser över vårdgivargränser. Alla sjukvårdsinrättningar i Region Uppsala ska därför aktivera möjligheten att ta emot elektroniska remisser via nationella tjänsteplattformen. Region Uppsala ska verka för att övriga landsting och regioner följer Uppsalas exempel och gör detsamma. Det är avgörande för att digitala remisser ska fungera mellan landsting/regioner. Startar omedelbart. 3 (5)

8 5. Remissinformation ska synas i journalen Att kunna läsa sin journal på nätet är viktigt för att skapa en delaktighet i vården och för att man som patient ska kunna följa allt som sker. Men då måste uppgifterna vara kompletta så att man kan följa alla steg. Idag saknas det till viss del information om remisser, när de är skickade, hur de tas om hand etc. Funktionen har funnits tidigare och behöver återställas. Ska vara genomfört under Alla enheter ska vara tillgängliga för tidsbokning och receptförfrågan digitalt Att vänta i telefon tillhör vardagen som patient, samtidigt som telefontid är en stor belastning för sjukvården. Mycket av det som sker via telefon idag, skulle istället kunna ske digitalt, så som ombokning och avbokning av tider, begäran om receptförnyelse mm. Det skulle underlätta för samtliga inblandade och spara tid som istället kan användas till patientkontakt. Vi stärker upp arbetet med att införa 1177 vårdguidens e-tjänster (MVK) på alla vårdenheter med ett särskilt fokus på att genomföra möjligheten för patienten att se, omboka och avboka sina tider. Arbetet startar omedelbart, införande har påbörjats och fortsätter Samtliga hälso- och sjukvårdsförvaltningar ska ha tagit fram en tidplan för införande hos samtliga enheter inom respektive förvaltning för under Alla enheter ska använda och arbeta med 1177 vårdguidens e-tjänster och vara tillgängliga för digital webbtidbokning och receptförfrågan tillgänglighet och kopplingar Om man ringer 1177 för rådgivning och de bedömer att man behöver en fysisk vårdkontakt, ska de kunna boka tid på den vårdcentral där man är listad (eller annan), vilket innebär att delar av deras tidböcker måste vara öppna ska även kunna hänvisa vidare till digital vårdkontakt/rådgivning (hänger ihop med utveckling av digitala vårdmöten, punkten 10). Förberedande arbete sker under 2017 för införande under Digital ankomstregistrering Ska införas på samtliga vårdenheter för att underlätta och skynda på ankomstregistrering. En ankomstregistreringsterminal kan vara gällande för fler vårdenheter. Systemet ska vara direktkopplat till journalen, för att underlättas administrativt arbetet för personalen och skapa mer tid för patienterna. Påbörjas snarast och ska vara införts med teckning för alla vårdenheter under (5)

9 9. Elektronisk registrering av hälsodeklaration Alla patienter som ska opereras fyller i en hälsodeklaration innan ingreppet. Detta görs idag oftast på pappersblanketter som skickas hem per post. Det ska istället göras digitalt antingen via en länk eller på en surfplatta på vårdenheten. Detsamma ska gälla vid blod- och plasmagivning. Uppgifterna ska länkas direkt till journalen så personal inte behöver göra någon handpåläggning. Region Uppsala ska verka för att integrering av formulär/hälsodeklaration prioriteras i Cambio Cosmic kundgrupp. Påbörjas under 2017, genomförs och införs Digitala vårdmöten Ett besök i primärvården ska kunna ske på plats på en vårdcentral likväl som digitalt. Genom en säker inloggning via 1177 ska patienten kunna koppla upp sig mot exempelvis sin läkare eller fysioterapeut, eller delta i psykologisk behandling över nätet. Under våren 2017 startas pilotprojekt för att utveckla digitala vårdmöten i Primärvården. Digitala vårdmöten ska kunna erbjudas som ett alternativ på alla vårdcentraler under (5)

10 [SKRIV HÄR] BILAGA HSFOUU Patientsäkerhetsberättelse Landstinget i Uppsala län 2016 Datum och ansvarig för innehållet Ann-Lis Söderberg Patientsäkerhetssamordnare

11 Innehåll 1. Sammanfattning Övergripande mål och strategier för Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhet Struktur för uppföljning och utvärdering genom egenkontroll Åtgärder för ökad patientsäkerhet, Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys och egenkontroll Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Måluppfyllelse av landstingsfullmäktiges mål Övergripande mål och uppdrag för

12 1. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningarnas goda insatser har i hög grad bidragit till att patientsäkerheten har förbättrats vid landstinget. Av SKL:s rapport Skador i vården på nationell-, regionoch landstingsnivå, framgår att antalet vårdtillfällen med undvikbara vårdskador har minskat betydligt under Vårdtillfällen med skador har också minskat avsevärt under samma tid samt förekomsten av kirurgiska skador, blåsöverfyllnad och läkemedelsrelaterade skador. Förutom dessa förbättringar har vårdrelaterade infektioner minskat med cirka 20 % från punktprevalensmätningen som gjordes Även landstingets revisorer bedömer att patientsäkerhetsarbetet har förbättrats och förstärkts sedan våren Den övergripande bedömningen är att det finns bättre förutsättningar att säkerställa ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrifter. Förbättringsområden som lyfts fram är att riskanalyser bör genomföras i ökad omfattning och att utbildningsinsatser bör omfatta alla hälso- och sjukvårdsförvaltningar. Landstinget har antagit en nollvision för undvikbara vårdskador vilket framgår av de landstingsövergripande strategierna med tillhörande handlingsplaner för patientsäkerhet och vårdrelaterade infektioner. Dokumenten beskriver mål, strategier, metoder och aktiviteter för ett förebyggande patientsäkerhetsarbete på makro-, meso- och mikronivå. Nya arbetssätt påbörjades under 2016 och införs successivt inom slutenvården vid Akademiska sjukhuset; personcentrerad rond, personcentrerad överlämning, timsrundor, daglig styrning samt arbetsfördelning mellan sjuksköterska och undersköterska. En del av arbetssätten har även införts vid Lasarettet i Enköping. Syftet är att patienternas delaktighet i vården och behandlingen ska öka liksom kvaliteten och patientsäkerheten. På primärvårdsnivå har hemsjukvården förstärkts med stöd av mobila närvårdsteam. Syftet är att skapa en trygg och säker vård så nära patienterna som möjligt vilket kan bidra till ett minskat behov av slutenvård genom tidiga insatser i hemmet. Genomförandet påbörjades under 2016 i en kommun och planeringen är att mobila närvårdsteam ska införas i övriga kommuner under kommande år. Under 2016 påbörjades en patientsäkerhetsutbildning som omfattar en chefsutbildning under fyra dagar och e-utbildning för alla medarbetare vid Akademiska sjukhuset. Även cheferna vid Lasarettet i Enköping kommer att genomgå utbildningen under Utbildningen förväntas bidra till minskade vårdskador och en säkrare vård. Utmaningar finns med kompetensförsörjning bland annat på grund av pensionsavgångar och det råder brist på specialistutbildade läkare och sjuksköterskor vilket leder till kapacitetsproblem med stängda vårdplatser som följd. Likaså finns det brist på specialister inom allmänmedicin och distriktssjuksköterskor. 3

13 2. Övergripande mål och strategier för 2016 Målet för hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Medborgarna i Uppsala län ska erbjudas en hälso- och sjukvård som är kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, tillgänglig och hälsoinriktad. Landstinget har antagit en nollvision för undvikbara vårdskador. Landstingsfullmäktiges mål för patientsäkerhet 2016: Vårdrelaterade infektioner ska minska med 10 % jämfört med Vårdhygienarbetet ska vara effektivt. Ändamålsenlig antibiotikaförskrivning ska öka jämfört med Säker läkemedelsanvändning för äldre. Läkemedelsgenomgångar för patienter som är 75 år och äldre och har fem eller fler läkemedel. Vårdgarantin ska uppnås. Vårdkedjor ska säkras. Kvalitetssäkrad utskrivningsprocess. En mer sammanhållen vård skapas för de patienter som riskerar återinläggning inom 30 dagar efter utskrivning från slutenvården. Säkerställa att äldre och kroniskt sjuka får god tillgång till vård och behandling. Landstingets övergripande strategier med tillhörande handlingsplaner för patientsäkerhet och förebyggande av vårdrelaterade infektioner (VRI) är vägledande för landstings- förvaltningsoch verksamhetsnivå. Syftet är att ständigt minska antalet vårdskador genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Av landstingets strategi för patientsäkerhet, , framgår följande: Ansvaret för patientsäkerheten utgår från landstingsledningen och följer linjeorganisationen. Ledningen på alla nivåer visar engagemang och tar ansvar för patientsäkerhetsarbetet genom att sätta mål, efterfråga resultat och ge återkoppling. Ett öppet klimat som förbättrar patientsäkerhetskulturen. Hög kompetens och engagemang upprätthålls på alla nivåer. Samordning av funktioner som främjar ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsarbetet fokuserar på systemsyn istället för individsyn. Patienter och närstående är informerade och delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Systematisk användning av metoder och verktyg för att styra, utvärdera och följa upp patientsäkerhetsarbetet. 4

14 3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhet Landstingsfullmäktige beslutar om övergripande mål och inriktning för patientsäkerhetsarbetet vilket framgår av det styrande dokumentet Landstingsplan och budget Landstingsfullmäktige ger uppdrag till landstingsstyrelsen som är vårdgivare och har det övergripande ansvaret för patientsäkerheten i landstinget. Sjukhusstyrelsen och vårdstyrelsen ansvarar både för styrning och uppföljning och har ersatt produktions- samt hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Förändringen innebär att den tidigare beställar- och utförarmodellen har ersatts av en uppdragsstyrning. Patientsäkerhetsteamet bidrar till utveckling och har en samordnande roll för patientsäkerhetsarbetet i landstinget. Förutom samordning bereds även beslut till de olika politiska styrelserna och till landstingsdirektören i frågor som rör patientsäkerhet. Chefläkarnätverket består av ledningskontorets och förvaltningarnas chefläkare samt patientsäkerhetssamordnaren som har möten åtta gånger per år. Vid möten diskuteras aktuella patientsäkerhetsområden och samordning sker av landstingets patientsäkerhetsarbete. Förvaltningsdirektören vid Akademiska sjukhuset har det samlade ansvaret för patientsäkerheten. Sjukhusets ledningsgrupp består av verksamhetschefer och stabschefer. Rådet för patientsäkerhet och kvalitet består av verksamhetschefer, avdelningschefer, kvalitetssamordnare, chefläkare och chefssjuksköterska. Chefläkarna i samråd med chefssjuksköterskan ansvarar för att samordna patientsäkerhetsarbetet. Chefläkarna ansvarar för utredning och åtgärder vid allvarliga avvikelser. I den del av patientsäkerhetsarbetet som berör läkemedel sker samarbete med läkemedelschefen, som har huvudansvaret för läkemedelsrelaterade frågor. Akademiska sjukhuset benämns fortsättningsvis som Akademiska. Förvaltningsdirektören vid Lasarettet i Enköping leder det övergripande patientsäkerhetsarbetet. Vid förvaltningsdirektörens stab finns bl.a. chefläkare, patientsäkerhets- och kvalitetssamordnare och utvecklingsenhetens chef. Chefläkaren arbetar med övergripande patientsäkerhetsfrågor och stödjer centrumcheferna i dessa frågor. Centrumcheferna ansvarar för patientsäkerheten och tillser att egenkontroll sker inom respektive verksamhetsområde. Patientsäkerhetsorganisationen består av en övergripande styrgrupp som anger inriktning, fastställer mål och följer upp det lasarettsövergripande patientsäkerhetsarbetet. Lasarettet i Enköping benämns fortsättningsvis som Lasarettet. Vid Hälsa och habilitering finns ett patientsäkerhetsråd som består av chefläkare, internkonsult och kvalitetsutvecklare. VRI-arbetet leds av förvaltningsledningen med förvaltningsdirektören som ordförande. I den offentliga primärvården har primärvårdsdirektören det samlade ansvaret för patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetscheferna ansvarar för det operativa patientsäkerhetsarbetet på vårdcentralsnivå. Primärvårdens patientsäkerhets- och kvalitetsråd är ett internt kunskapsforum för stöd till verksamhetschefer och medarbetare. I rådet ingår primärvårdsdirektör, chefläkare, utvecklingschef och representant för verksamhetschefsgruppen. Folktandvården har en centralt placerad enhet, avdelningen för Hälsa, Kvalitet och Utveckling (HKU-avdelningen) som leds av cheftandläkaren som ingår i förvaltningschefens stab. 5

15 HKU-avdelningen planerar och följer upp patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetschefen ansvarar för det förebyggande VRI-arbetet på kliniken och frågor som gäller smittskydd hanteras av hygienrådet som utgör en del av HKU avdelningen. Den landstingsövergripande styrgruppen för smittskydd och vårdhygien arbetar på uppdrag av landstingsdirektören. I uppdraget ingår att upprätta länsövergripande handlingsplaner för hantering av epidemier och att sprida kunskap om dessa inom vården och till andra aktörer i länet. Vidare ingår att upprätta övergripande vårdhygieniska riktlinjer och rutiner samt att kommunicera dessa med förvaltningarna som ser till att implementering sker i verksamheterna. Strama Uppsala län arbetar för en rationell användning av antibiotika och analyserar antibiotikaanvändningen i förhållande till rådande behandlingsrekommendationer samt återkopplar till berörda inom förvaltningarna. Enheten för Vårdhygien har ett länsövergripande uppdrag som omfattar all hälso- och sjukvård och tandvård oavsett utförare. Uppdraget innebär att medverka till att landstingets hälsooch sjukvård är av god kvalitet och god hygienisk standard. 4. Struktur för uppföljning och utvärdering genom egenkontroll Landstingets källor för uppföljning, utvärdering och egenkontroll sammanfattas i tabell 1. Hälso- och sjukvårdsavdelningen vid landstingets ledningskontor följer upp förvaltningarnas patientsäkerhetsarbete genom månadsrapporter, tertial-, delårs- och årsrapporter och patientsäkerhetsberättelser där det framgår måluppfyllelse av uppdrag och vårdavtal. Nationella och lokala mätningar samt vidtagna åtgärder redovisas till politiska styrelser enligt återrapporteringsplan och vid koncernledningsgruppens sammanträden är kvalitet och patientsäkerhet en stående punkt på agendan. Fördjupade uppföljningar är ett styrverktyg för att stärka såväl landstingets interna som privata och offentliga utförares patientsäkerhetsarbete. Fördjupad uppföljning innebär bland annat att granska den medicinska kvaliteten hos landstingets utförare. Efter varje avslutad fördjupad uppföljning genomförs återkopplingsmöten med samtliga granskade vårdgivare i syfte att bidra till det lokala kvalitetsutvecklingsarbetet. Landstingets analysgrupp har i uppdrag från landstingsdirektören att sammanställa och analysera resultat som framgår i Vården i siffror. I uppdraget ingår också att följa upp effekten av förbättringsåtgärder. Ledningskontorets chefläkare leder gruppen som bland annat består av statistiker, förvaltningarnas chefläkare, representanter för programråd och patientsäkerhetssamordnaren. Interna revisioner är också ett verktyg för uppföljning och egenkontroll. Under 2016 har revision av patientsäkerhet och avvikelsehantering genomförts. Vårdkvalitetsavdelningen (VKA) vid Akademiska leds av chefsjuksköterskan som samarbetar med förvaltningens chefläkare. VKA analyserar resultat från mätningar, återkopplar till enheterna, erbjuder stöd med processledning i förändringsarbetet, handlingsplaner utarbetas och förbättringsarbeten följs upp. 6

16 Resultat från lokala och nationella mätningar analyseras och sammanställs i ett IT-verktyg för beslutsstöd (SAS) som innehåller mätresultat för varje enhet. Resultaten återkopplas till förvaltningsledningen och uppföljning sker vid månadsavstämning där verksamhetsledningen samt kvalitets- och patientsäkerhetsfunktioner deltar. MedControl är landstingets IT-baserade avvikelsehanteringssystem som används för rapportering av avvikelser, förbättringsförslag, arbetsskador, kategorisering och sammanställning av statistik. Under hösten 2016 har en ny version av MedControl tagits i bruk med syfte att underlätta rapportering och landstingsövergripande rutiner för avvikelsehantering upprättats. Avvikelser sänds via koordinatorer till verksamhetens ärendeansvarig som fördelar handläggningsroller; orsaksutredare, åtgärds- och uppföljningsansvarig. Uppföljning och återkoppling av avvikelser görs bland annat vid ledningsmöten, arbetsplatsträffar och patientsäkerhetsronder. Vid allvarliga händelser sker dialogmöten mellan berörd verksamhet, chefläkare och händelseanalysteam. Händelseanalyser med komplicerad karaktär initieras av verksamhetschef eller chefläkare och genomförs av händelseanalysteam. Teamen består av läkare och sjuksköterska med erfarenhet och utbildning i händelseanalysmetoden. Patienter och närstående erbjuds möjlighet att delta i händelseanalysen. Teamet och chefläkare följer upp identifierade risker och åtgärder med berörda verksamheter. Anmälan enligt lex Maria görs vid allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Verksamhetschefer har utbildats i lex Maria processen och det finns en checklista som stöd i arbetet. Chefläkaren/cheftandläkaren har ansvar för beslut och genomförande av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). På förvaltningarnas externa webbsida publiceras en kort sammanfattning av lex Maria ärenden med identifierade brister och förslag till åtgärder. Beslut från IVO återkopplas av chefläkare till berörd verksamhetschef. Även patient och närstående informeras om beslutet. Patientsäkerhetsronder är ett verktyg för att följa upp verksamheternas patientsäkerhetsarbete och bidrar till ett förebyggande arbetssätt. Ronderna genomförs av förvaltningschef, chefläkare, chefssjuksköterska och lokala funktioner för patientsäkerhetsarbetet. Vid ronderna diskuteras bland annat patientsäkerhetsrisker, avvikelsehantering och patientsäkerhetskulturen. Förslag på förbättringar införs av förvaltningens vårdkvalitetsavdelning i samverkan med patientsäkerhetsrådet som även följer upp om vidtagna åtgärder har haft avsedd effekt. Infektionsverktyget är ett nationellt IT-stöd för uppföljning av VRI och som möjliggör att kvaliteten i antibiotikaförskrivning förbättras. DocPlus är landstingets nya system för dokumenthantering som utgår från den evidensbaserade vårdhandboken, och Nationella riktlinjer. Systemet tillhandahåller ett elektroniskt dokumentflöde där dokument kan skapas, granskas, godkännas och revideras elektroniskt. Det övergripande syftet med DocPlus är att förbättra patientsäkerheten genom att medarbetare på ett enkelt sätt kan hitta styrande och kvalitetssäkrade dokument. DocPlus finns i en intern version för landstingets medarbetare och nära samarbetspartners samt i en publik version där alla har åtkomst till ca 90 procent av de styrande dokumenten. 7

17 Tabell 1. Sammanställning av landstingets struktur för egenkontroll Egenkontroller Metod/källa Frekvens Omfattning Basala hygienrutiner och klädregler Hygienronder Egenkontroller av hygien Vårdrelaterade infektioner Patientsäkerhetsronder Vårdskador, avvikelser, klagomål och synpunkter Trycksår PPM-BHK Lokala hygienobservationer Egenkontroll Kvalitetschecklista Rutin Rutin PPM-VRI Infektionsverktyget Journalgranskning (MJG) Förvaltningschef, chefläkare och lokala funktioner för patientsäkerhetsarbetet deltar MedControl Händelseanalyser MJG Infektionsverktyget Kaizen/Leanmetoden Kvalitetschecklista PPM- trycksår Cosmic 1g/år 1g/mån 2g/år 1g/år Vart fjärde år En gång per år 1 g/år Löpande Löpande Löpande Löpande Löpande Journaler/mån Löpande Löpande Löpande 1 g/år Löpande Akademiska (AS) Lasarettet (LE) Primärvården (PV) Folktandvården (FTV) SV och PV SV och PV Slutenvården (SV) AS och LE SV Alla förvaltningar Alla förvaltningar SV AS och LE LE, HoH och PV FTV SV SV Fall Avvikelser/ MedControl Löpande Alla förvaltningar Nutrition Lokal mätning: Dagen nutrition 1 g/år SV Smärta Munhälsa Läkemedelshantering Patientsäkerhetskulturmätning Information, tillgänglighet, bemötande och delaktighet Lokal mätning: Dagen smärta Palliativregistret Bedömningsinstrumentet ROAG (Revised Oral Assessment Guide) Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsberättelser Kliniska apotekare Infektionsverktyget Avvikelser/MedControl Strama Nationell enkät Att mäta patientsäkerhetskulturen Nationell patientenkät (NPE) Egna enkäter 1 g/år Löpande Löpande Löpande Löpande Löpande Löpande Löpande Löpande 2011 och , planeras 2017 Vart annat år SV SV Geriatrisk verksamhet LE SV och PV SV SV och PV AS och LE Alla förvaltningar SV, PV och FTV AS och LE PV och HoH Alla berörda förvaltningar Kvalitetsregister Återinläggning inom 30 dagar, överbeläggningar och utlokaliserade patienter Vården i siffror Övriga kvalitetsregister Tandhälsoregistret Statistik följs och mått analyseras Kontinuerligt Årligen Årligen Löpande Berörda förvaltningar Berörda förvaltningar FTV AS och LE, slutenvården 8

18 5. Åtgärder för ökad patientsäkerhet, 2016 De landstingsövergripande strategierna med tillhörande handlingsplaner för patientsäkerhet och VRI har upprättats. Dokumenten beskriver mål, strategier, metoder och aktiviteter för ett förebyggande patientsäkerhetsarbete på makro-, meso- och mikronivå. Engagemanget har ökat från politiska styrelser genom efterfrågan av resultat och åtgärder inom patientsäkerhetsområdet. Även landstingets högsta tjänstemannaledning har ökat fokus på området eftersom kvalitet och patientsäkerhet finns med på koncernledningens agenda. Åtgärder med anledning av revision Revisorerna framför i revisionsrapporten Granskning av patientsäkerhet och avvikelsehantering, 2016 att riskanalyser bör öka i omfattning för att förstärka det förebyggande arbetet. Av landstingets strategi och handlingsplan för patientsäkerhet, , framgår att riskanalyser ska genomföras och att resultatet ska användas i det förebyggande arbetet. I den patientsäkerhetsutbildning som genomförs vid Akademiska och Lasarettet betonas riskanalyser som en viktig del i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. Enligt revisorerna är andra förbättringsområden att implementerings- och uppföljningsarbetet bör förbättras och goda exempel spridas i ökad utsträckning. Upptäckt av vårdskador Vårdskador identifieras framför allt genom patientklagomål, patientsäkerhetsdialoger, avvikelserapportering, markörbaserad journalgranskning (MJG) samt punktprevalensmätningar av olika indikatorer såsom vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och klädregler samt trycksår. Vid två förvaltningar används kaizen/leanmetoden för att identifiera risker som analyseras och åtgärdas på ett strukturerat sätt. Folktandvården använder årligen en kvalitetschecklista där patientsäkerheten följs upp. Infektionsverktyget är också en metod för upptäckt av förekomsten av vårdrelaterade infektioner i slutenvården. Vid Akademiska granskas 40 slumpmässigt utvalda journaler varje månad och vid Lasarettet granskas 20 journaler av ett utbildat granskningsteam som består av sjuksköterska och läkare. Teamet bedömer om skada inträffat, kategoriserar, och rapporterar till SKL samt till ansvarig chefläkare och chefsjuksköterska för vidare analys och användning i förbättringsarbetet. En del kliniker använder MJG för granskning av sin verksamhet för kvalitetsutvecklingsarbete. Under 2016 har minst 250 journaler granskats med fokus på VRI. Vid Folktandvården har 200 strukturerade journalgranskningar gjorts genom att kirurgirelaterade och endodontirelaterade 1 händelser granskades med syfte att identifiera VRI. 1 Endodontirelaterade är händelser som har att göra med rotbehandling 9

19 Åtgärder för att förebygga undvikbara vårdskador Vårdrelaterade infektioner Lokala handlingsplaner finns vid sjukhusen och inom primärvården som tydliggör mål och aktiviteter på förvaltnings- och verksamhetsnivå för att förebygga VRI. Punktprevalensmätning PPM-VRI mäter förekomsten av vårdrelaterade infektioner en gång per år. I mätningen ingår alla patienter som är inskrivna i den somatiska slutenvården. Infektionsverktyget (IV) ger stöd i det kontinuerliga förebyggande arbetet eftersom enheter kan följa den egna utvecklingen genom att ta ut rapporter, analysera resultat, sätta upp mål utifrån analysen och vidta åtgärder samt följa upp om åtgärderna har haft avsedd effekt. Förvaltningsgruppen för IV erbjuder stöd till verksamheterna med att analysera data och validera resultat. Rutiner för uppföljning, utdatafångst och återrapportering av resultat från IV finns upprättade. I landstinget berörs 21 verksamhetsområden av IV, användningen följdes upp under Projekt för att minska urinvägsinfektioner har genomförts på fem pilotavdelningar vid Akademiska och även ett projekt för att minska infektioner från centrala venkatetrar. Breddinförande av projektens arbetssätt har påbörjats och en modell för infektionsregistrering inom intensivvården har initierats under Rena händer räddar liv är ytterligare ett projekt som pågår. PRISS (protesrelaterade infektioner ska stoppas) är ett arbetssätt som har återinförts vid Lasarettet. Arbetssättet har bidragit till ett flertal förbättringar inom operationsverksamheten för höft- och knäproteskirurgi. Andra förbättringsåtgärder är att en strukturerad uppföljning av postoperativa infektioner har upprättats. Enheten för Vårdhygien utför systematiska hygienronder vart fjärde år vid sjukhusens vårdavdelningar och inom primärvården. Verksamheterna ska själva genomföra en årlig egenkontroll och vid ev. brister görs en konsultrond av Vårdhygien. Under året har hygienronder genomförts vid 23 verksamheter inom primärvården och 32 verksamheter inom slutenvården. Identifierade brister följs upp genom utbildningar och riktade insatser. Verksamheter inom slutenvården får dagligen stöd i vårdhygieniska frågor från Vårdhygien som även uppdaterar vårdhygieniska metoder och ser till att de är tillgängliga och kända. Vid förvaltningarna finns en hygienombudsorganisation som förtydligar roller och ansvar i det vårdhygieniska arbetet. I uppdraget ingår att arbeta med hygienfrågor på den egna enheten och samarbete sker med smittskydd, Strama och enheten för Vårdhygien. Vårdhygien har nätverksträffar med hygienombuden två gånger per år där även privata vårdcentraler deltar. Basala hygienrutiner och klädregler Punktprevalensmätning basala hygienrutiner och klädregler (PPM- BHK) görs årligen och mäter personalens följsamhet till BHK. Även månatliga hygienobservationer görs vid Akademiska, Lasarettet samt Primärvården. Folktandvården gör en årlig uppföljning genom en kvalitetschecklista. För att förbättra följsamheten till BHK har ett projekt påbörjats inom anestesins verksamheter på 13 operationsavdelningar vid Akademiska. Förbrukningen av handsprit följs upp och resultatet visar att förbrukningen ökar varje kvartal vid Akademiska. 10

20 Trycksår Punktprevalensmätning för trycksår (PPM-trycksår) mäter förekomsten av trycksår och omfattar alla inneliggande patienter som är över 18 år. Landstingsövergripande trycksårsnätverk finns som ger verksamheterna stöd i det förebyggande arbetet. Vårdkvalitetsavdelningen analyserar PPM-resultat och identifierar avdelningar som har avvikande resultat samt kontaktar dessa för att erbjuda stöd i förbättringsarbetet. Vid lasarettet utförs liknande arbete. Trycksårsronder genomförs vid sjukhusen med syfte att synliggöra hur rutiner kring trycksårsarbetet fungerar och att stödja personalen i det förebyggande arbetet. Trycksårsutbildning finns för personal via PingPong och trycksårsansvariga finns i verksamheterna. Andra åtgärder är timsrundor och trycksårsförebyggande madrasser som finns i alla sängar vid sjukhusen. Fall Enligt rutin ska fallriskbedömning göras vid inläggning av alla patienter som är över 65 år och vid ökad risk för fall ska en individuell fallförebyggande åtgärdsplan upprättas. Orsaken till nedsatt balans ska utredas och patienter medvetandegöras om fallrisken samt förses med förebyggande hjälpmedel och ökad tillsyn genom timsrundor. För uppföljning av fall används MedControl där fallincidenter registreras och utreds. Dokumentation av riskbedömning och åtgärder för fall sker i journaldatasystemet Cosmic. Rapporter hämtas ur informationssystemet SAS och förbättringsarbetet sker utifrån upprättad rutin som möjliggör ett förebyggande arbete. Undernäring Dagen Nutrition är en årlig lokal mätning som undersöker om patientens beräknade energibehov tillgodoses enligt mål som framgår av handlingsplanen. Nutritionsrådet har i uppdrag att utveckla, leda och samordna nutritionsfrågor vid Akademiska. Nutritionsansvariga finns på varje avdelning och har en viktig roll i att förebygga undernäring. Rådet har startat ett projekt som syftar till att anpassa rutiner för riskbedömning, förebyggande och behandling av undernäring. Föreläsningar om nutrition har genomförts för sjuksköterskor som deltagit i Kliniskt Utvecklings År (KUÅ). Det har även genomförts en utbildningsdag i nutrition för all personal vid Akademiska. Smärta Dagen smärta är en årlig lokal mätning som görs genom att inneliggande patienter besvarar en enkät om smärta och smärtbehandling. En övergripande handlingsplan för smärta har upprättats vid sjukhusen. Nätverket för smärtansvariga sjuksköterskor har deltagit i fortlöpande utbildning och vid Akademiska har 150 undersköterskor utbildats inom området. Kirurgiska skador Vid Lasarettet har olika åtgärder vidtagits för att förebygga reoperationer efter höft- och knäplastikkirurgi, t.ex. val av protestyp, operationsmetoder och ökad handledning av nya kirurger. Förbättringsåtgärder planeras för att minska andel kirurgiska skador av bland annat ryggopererade. 11

21 Vid Akademiska, verksamhetsområdet kirurgi, följs komplikationer, reoperationer, vårdtid över 30 dagar, återinläggning inom sju dygn samt mortalitet. Resultaten redovisas per sektion och diskuteras på arbetsplatsmöten och sektionsmöten. Blåsöverfyllnad Bladderscan har köpts in och rutiner upprättats för pre-, per- och postoperativ mätning. Metoder för mätning av blåsöverfyllnad har identifierats och antalet mätningar har ökat. Rutiner för katetersättning och urintappning har reviderats och åtgärder mot t.ex. kateterrelaterade infektioner vidtas kontinuerligt. Nya arbetssätt Timsrundor är ett strukturerat arbetssätt som införs successivt inom den somatiska slutenvården. Arbetssättet innebär en proaktiv omvårdnad av patienternas personliga behov inom områden smärta, elimination, undernäring, positionering och placering av personliga tillhörigheter för att undvika fall. Syftet är också att personal ska förebygga och tidigt upptäcka försämringar hos patienter samt att patienters trygghet och nöjdhet ska öka. Personcentrerad överlämning genomförs inför byte av personal. Överlämningen genomförs på patientrummet så kallad bedside rapportering. Arbetssättet innebär att patienter och närstående blir delaktiga i informationsutbytet om sjukdomstillståndet, omvårdnad och behandling. Personcentrerad rond genomförs som ett samtal mellan patienten och ansvarig personalgrupp. Syftet är att patient och anhörig ska få tillfälle att både ge och ta emot information, bli delaktig och ha större möjlighet att påverka vården och behandlingen. Daglig styrning används vid sjukhusen och är en kort avstämning där alla professioner går igenom dagens aktiviteter, viktig patientinformation delges och resurser kan omfördelas. Arbetsfördelning mellan sjuksköterska och undersköterska tydliggör sjuksköterskornas ansvar för specifik omvårdnad och undersköterskornas ansvar för basal omvårdnad. Strukturerat mottagande är ett nytt arbetssätt vid Habilitering Uppsala med syfte att säkerställa att personer med funktionsnedsättning får ett jämlikt mottagande och att de insatser som erbjuds ska vara kunskapsstyrda. Värdebaserad vård är ett arbetssätt som handlar om att styra vården utifrån de hälsoutfall som är viktigast för patienten och att skapa delaktighet mellan patienten och teamen som arbetar med processerna. Arbetssättet integrerar patienterna på ett tydligt sätt i vården och förutsätter en nära samverkan med berörda specialiteter men också med primärvården och kommunerna. Under 2016 har arbetet med värdebaserad vård fortsatt med ett ökat antal patientprocesser vid Akademiska. Många av de nya patientprocesserna finns inom cancerområdet då införandet av standardiserade vårdförlopp har samordnats med arbetssättet för värdebaserad vård. Det första av tre definierade teman, Tema cancer, har införts och innefattar nu 22 olika cancerprocesser. Utöver cancerprocesserna arbetar sjukhuset inom ramen för värdebaserad vård med ytterligare nio patientprocesser inom andra diagnosgrupper. 12

22 Åtgärder för ändamålsenlig antibiotika förskrivning Den lokala Stramagruppen och Smittskyddsenheten har fortsatt arbetet med att öka följsamheten till Stramas 10-punktsprogram inom slutenvården och primärvården. Strama har besökt länets offentliga och privata vårdcentraler två gånger under året för uppföljning och återkoppling av den lokala förskrivningen av antibiotika i förhållande till Stramas mål och behandlingsrekommendationer. Under ledning av lokalt smittskyddsansvariga har vårdcentralerna fått i uppdrag att arbeta systematiskt med kvalitetsutvecklingen av det lokala Strama-arbetet. Fokus har legat på den egna mottagningens användning av patientnära diagnostik. Strama har besökt Närakuten i Uppsala, Äldrevårdsenheten och Habiliteringen och diskuterat deras handläggning av infektioner. Närakuten har varje månad fått återkoppling på antibiotikaförskrivningen. Inom slutenvården har Strama arbetat med utgångspunkt från 10-punktsprogrammet och TATFAR:s (The Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance) rekommendationer om rationell antibiotikaanvändning. Utifrån detta har bland annat ett samarbetsprojekt startats med de kliniska farmaceuterna på Akademiska och Lasarettet. Syftet är att öka diskussionen om antibiotika och fokus är på terapiutvärdering och koncentrationsövervakning. Antibiotikaronder har utförts vid internmedicin och geriatriken. Införandet av antibiotikaansvariga läkare inom varje verksamhetsområde har fortsatt och förslag på uppdragsbeskrivning har utarbetats. Data ur IV visar en förbättrad följsamhet till behandlingsrekommendationer. Mer utförlig information finns på Säkrare läkemedelsanvändning för äldre och läkemedelsgenomgångar Utöver förvaltningarnas egna kompetenser och arbete finns tre enheter som verkar för en evidensbaserad, rationell och säker läkemedelsförskrivning och hantering; Enheten för kunskapsstöd vid ledningskontoret, klinisk farmakologi och läkemedelsavdelningen vid Akademiska. Dessutom finns läkemedelskommittén som har en viktig policyskapande funktion kring rekommendationer och riktlinjer avseende läkemedelsförskrivning och hantering. Dessa tre enheter och kommittén samverkar angående information och fortbildning kring läkemedel, läkemedelsrekommendationer, läkemedelshantering, uppföljning av läkemedelsanvändningen, läkemedelsupphandling och avtalsteckning etc. Landstingsövergripande riktlinjer för läkemedelshantering har implementerats. Läkemedelsrekommendationer för de mest sjuka äldre har utarbetats och implementering pågår. I förbättringsarbetet ingår en webbutbildning om läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre. Läkemedelsgenomgångar (LMG) genomförs av kliniska apotekare i samverkan med patient och förskrivande läkare vilket förbättrar äldres läkemedelsbehandling. LMG genomförs i viss utsträckning även vid sjukhusens akutmottagningar och primärvården. Specifika målområden är att förebygga och rätta till läkemedelsfel framförallt vid vårdens övergångar och att optimera läkemedelsbehandlingen samt se till att läkemedelslistan är korrekt inför utskrivning. Läkemedelsbiverkningar kan upptäckas hos patienter som är 65 år och äldre genom en sökning i Cosmic med hjälp av diagnoskoder vilket ökar patientsäkerheten för målgruppen. Samordning mellan de olika ordinationssystemen Cosmic, MetaVision och Medmark har påbörjats och ordinationsmallar för läkemedel har kvalitetssäkrats i elektroniska patientjournaler vilket 13

23 minskar risken för läkemedelsfel. Via landstingets informationssystem LIS kan vårdenheter följa sin egen förskrivning och jämföra den med andra enheter. Gemensamma spädningsmallar för intensivvårdsavdelningar har upprättats vid Akademiska vilket bidrar till att förebygga läkemedelsfel vid förflyttning mellan avdelningar. För att förebygga överföringsfel mellan sluten- och öppenvård samt kommunala vårdinsatser har kliniska apotekare möjlighet att skicka remisser från slutenvården till primärvården. Även läkemedelsberättelser bidrar till att förebygga överföringsfel. Vid Akademiska har en klinisk apotekare dessutom arbetat med läkemedelsprocessen vid enskilda patienters utskrivning till kommunala boenden och hemsjukvård. Äldres och kroniskt sjukas tillgång till vård och behandling Under 2016 har sju programråd vid specialistvården varit aktiva; diabetes, astma/kol, hjärtsvikt, stroke, hälsoinriktad hälso-och sjukvård, depression och ångest samt programråd för höga blodfetter. Processerna diabetes, KOL och artrosbesvär har beskrivits och införts i den offentliga primärvården. Under året har processarbetet fortsatt med beskrivning av astma, hjärtsvikt, urinvägsinfektioner, ryggbesvär, luftrörsproblem och depression. I programråden ingår representanter för sjukhus- och primärvård, samt företrädare för kommuner och patienter. Programrådens uppdrag är att implementera berörda nationella riktlinjer i en landstingsövergripande process. Landstinget arbetar samordnat via nationella och regionala kunskapsstyrningsgrupperingar. I arbetet ingår att ta fram kvalitetsindikatorer, utifrån Vården i siffror samt kontinuerligt mäta dessa och säkerställa att förbättringsarbete sker. Åtgärder för att uppnå vårdgarantin Vårdstyrelsen har begärt in rapporter från primärvården kring planerade och genomförda åtgärder för förbättrad tillgänglighet. För att säkerställa kompetensen har rekryteringsbefrämjande åtgärder vidtagits. Folktandvården har ökat den mobila tandvården och antalet behandlingsrum utökas successivt vid mottagningarna. För att säkra kompetensförsörjningen så har ett introduktionsår för tandsköterskor påbörjats. Sjukhusstyrelsen gav uppdrag till sjukhusen att upprätta handlingsplaner för genomförda och planerade insatser gällande tillgänglighet. Handlingsplanerna återrapporteras med tertialdelårs och årsredovisning under Vid Akademiska utvecklas nya behandlingsmetoder och arbetssätt fortlöpande. Även remisshantering och produktionsplanering vidareutvecklas för en effektivare vårdproduktion. Tillgänglighetsnätverket har påbörjat kvalitetssäkringen av väntelistor och remisshanteringsrutiner. Samarbetet med Lasarettet har stärkts ytterligare och det gemensamma arbetet sker med fokus på patientgrupper med tillgänglighetsproblem. De största utmaningarna inom tillgänglighet är att bedriva vård på rätt vårdnivå, produktionsplanering och kompetensförsörjning. Det råder också brist på specialistläkare och specialistutbildade sjuksköterskor vilket leder till kapacitetsproblem med stängda vårdplatser som följd. 14

24 Säkra vårdkedjor, sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning Tabell 2. Arbetssätt för att uppnå säkrare vårdkedjor och en mer sammanhållen vård Arbetssätt Beskrivning Område Påverkar inflödet till sjukhus Mobila äldreakuten; Läkare och sjuksköterska utför akuta hembesök hos patienter som är 65 år och äldre. Samverkan Hälsa och habilitering - utbyggd närsjukvård genom sker med 1177, ambulans, kommunens sjuksköterskor. mobila team Äldrevårdsenheten; Läkare utför planerade hembesök och Hälsa och habilitering samverkar med kommunens sjuksköterskor. Listning sker genom remiss från husläkare eller kommunens sjuksköterskor. Förstärkt hemsjukvård, akuta eller planerade insatser. Tidiga Hälsa och habilitering insatser förebygger oplanerad återinskrivning. Specialistansluten hemsjukvård (SAH). Palliativ hemsjukvård Akademiska för alla åldrar oavsett bostadsort. Lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) minskar oplanerad Lasarettet återinskrivning genom rehabiliteringsteam samt medicinsktoch palliativt team för södra länsdelens patienter med behov av specialistvård. Hjärtsviktsteam utför hembesök hos patienter som har hjärtsvikt Lasarettet och i behov av kardiologisk specialistvård. Äldre multisjuka kan läggas in direkt på geriatrisk vårdavdelning Akademiska på Akademiska. Direktinläggningsplatser finns även vid geriatrikens avdelning i Tierp. - direktinläggning för äldre multisjuka Arbete inom sjukhus - flöde vid akutmottagningar - nya vårdplatser - värdebaserad vård - produktionsavdelning I Uppsala finns närvårdsavdelningen (NÄVA) för patienter som behöver sjukhusvård men inte specialistvård. Patienter från primärvården och mobila team kan läggas in direkt på NÄVA och vid närvårdsavdelning i Östhammar efter läkarkontakt. På akutmottagning identifieras sköra patienter, som är 65 år och äldre, av en sjuksköterska med geriatrisk kompetens. Inläggning i slutenvården kan undvikas om medicinska skäl inte föreligger. Tio platser har öppnats för internmedicinska patienter för att förbättra flödet vid akutmottagningen. Värdebaserad vård ger ökad patientdelaktighet och samverkan internt och externt. Vård och behandling utgår från individuella vårdplaner Produktionsavdelningen arbetar för effektiva flöden och en enhetlig planering. Hälsa och habilitering Akademiska och Lasarettet Akademiska Akademiska Akademiska och Lasarettet Akademiska - vårdplatskoordinator Påverkar utflödet från sjukhus - förstärkt utskrivning - samverkan - kommunikationsverktyg Vårdplatskoordinator samarbetar med flödesansvariga på vårdavdelningar och akutmottagning. Utskrivningssköterska identifierar sköra äldre patienter och genomför ett förstärkt samtal inför hemgången samt ansvarar för vårdplanering inför ev. övergång till kommunal sjukvård. Kliniska apotekare - säkerställer att läkemedelslistor är korrekta och att rätta läkemedel skickas med patienten vid utskrivning till kommunal hemsjukvård - genomför enkla och fördjupade läkemedels-genomgångar - kan skicka remisser till primärvården och slutenvården för att förebygga överföringsfel Rutiner finns för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län Prator Akademiska och Lasarettet Akademiska och Lasarettet Akademiska, Lasarettet och NÄVA SV,PV och kommun 15

25 Lasarettsansluten hemsjukvård - LAH LAH har under 2016 implementerats i ordinarie verksamhet och innebär ökad kapacitet vid Lasarettet genom omdisponering av slutenvårdsplatser till hemsjukvård. Syftet med LAH är bland annat att minska undvikbara återinskrivningar och skapa tryggare hemgång samt tidig rehabilitering som anpassas efter individens behov i hemmiljön. Vid LAH finns rehabiliteringsteam, medicinskt- och palliativt team. Specialistansluten hemsjukvård - SAH SAH bedrivs dygnet runt och årets alla dagar med syfte att uppnå en trygg, säker och jämlik vård i länet. Palliativ hemsjukvård erbjuds även till barn och ungdomar mellan 0-17 år om patienten med familj önskar det. Därmed möjliggörs en jämlik tillgång till palliativ hemsjukvård i livets slutskede för länets invånare oavsett ålder eller bostadsort. Mobila närvårdsteam Landstinget har i samverkan med länets kommuner beslutat att förstärka hemsjukvården på primärvårdsnivå med stöd av mobila närvårdsteam. Syftet är att skapa en trygg och säker vård genom tidiga insatser i hemmet vilket kan bidra till ett minskat behov av slutenvård. Målgruppen är äldre med omfattande vårdbehov och personer med tillfälliga eller långvariga funktionsnedsättningar. Vid behov av inskrivning i slutenvården sker det i möjligaste mån genom direktinläggning på NÄVA som har cirka 23 vårdplatser. Oplanerad återinskrivning inom 30 dagar Indikatorn avser återinläggning i slutenvård inom 1-30 dagar efter att patienten skrivits ut från ett tidigare slutenvårdstillfälle. Arbete för att förebygga oplanerad återinskrivning pågår på flera nivåer. Det finns programråd bland annat inom diagnoserna hjärtsvikt, diabetes och astma/kol som är mest förekommande vid oplanerad återinskrivning. Processerna diabetes och astma/kol har införts i den offentliga primärvården under Vid sjukhusens akutmottagningar finns geriatrisk sjuksköterskekompetens som identifierar sköra äldre patienter. Om behov av specialistvård inte föreligger kan patienten få vård på NÄVA. Andra åtgärder för att förebygga oplanerad återinläggning är bland annat läkemedelsgenomgångar samt LAH/SAH och mobila hemsjukvårdsverksamheter. Utlokaliserade patienter Det finns vårdplatskoordinatorer vid Akademiskas produktionsavdelning vars uppdrag är att säkerställa ett effektivt användande av vårdplatserna. För att förbättra flöden vid akutmottagningen och minska belastningen av utlokaliserade patienter har tio nya platser öppnats för internmedicinska patienter vid sjukhuset. Vid akutvårdsavdelningen vårdas patienter från akutmottagningen som är i behov av akut behandling med en vårdtid under 72 timmar. Palliativ vård Vårdkvalitetsavdelningen (VKA) har nära samarbete med palliativa konsultteamet och palliativa ronder genomförs. Konsultteamet har nätverksträffar med personal som ansvarar för palliativa vården. Vid nätverksträffarna diskuteras bland annat förbättringsarbete inom området samt information om anhörigstöd för barn och vuxna. VKA erbjuder stöd och hjälp med registrering i Palliativregistret. 16

26 Åtgärder för förbättrad psykisk hälsa Landstinget har upprättat en övergripande viljeinriktning och handlingsplan avseende psykisk ohälsa. Programråd för psykisk hälsa har skapats, internetbaserad behandlingsform för psykisk ohälsa finns och insatser för ett förbättrat omhändertagande av personer med neuropsykiatrisk problematik har genomförts. Inom den nationella psykiatrisatsningen Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016 har en regional handlingsplan upprättats som innehåller fokusområden med långsiktiga och kortsiktiga mål, samt indikatorer och aktiviteter. Hälsosamtalen är i fas på Cosmos asyl- och integrationshälsan. Teaching Recovery Techniques (TRT) är en ny samtalsmetod som inletts med syfte att förebygga och identifiera psykisk stressymptom hos asylsökande personer. Analys av Vården i siffror I maj 2016 fattade landstingsdirektören ett beslut om uppdrag för landstingets analysgrupp som innebär att sammanställa och analysera resultat som framgår av Vården i siffror. I uppdraget ingår också att ge förslag på förbättringsområden samt därefter följa upp effekten av de föreslagna åtgärderna. Medicinsk teknik och patientsäkerhet Hälso- och sjukvården bedrivs med avancerad medicinsk teknik som påverkar patientsäkerheten. Exempel på förebyggande åtgärder som vidtas är att personalens kompetens säkerställs genom e-utbildningar och introduktionsprogram samt körkort för att använda medicintekniska produkter (MTP). Aktuella användarmanualer för MTP finns tillhanda. Användarvänligheten av MTP utvärderas vid provuppställningar eller studiebesök som görs under en upphandling. Innan användning av MTP ska kontroll göras av den personal som använder utrustningen. Enheten för Medicinsk teknik utför service på sådan utrustning som kräver det eller som är kritisk för verksamheten. Till hjälp för detta finns en databas där alla MTP är registrerade. Avvikande händelser som berör MTP rapporteras till läkemedelsverket, nationella databasen Reidar MTP samt leverantörer som vidtar åtgärder. E-Hälsa och patientsäkerhet Enheten för e-hälsa inrättades vid landstingets ledningskontor i mars Enhetens uppdrag är att vara koordinerande och drivande i utvecklingen inom området och arbete pågår med att ta fram en landstingsgemensam strategi för e-hälsa. Varje invånare över 18 år kan nå medicinska uppgifter om sig själv och aktivt medverka i sin vård och behandling genom 1177 Vårdguidens e-tjänster. Där finns åtkomst till att läsa sin journal, kontakta mottagning, beställa samt av- och omboka tid, förnya recept etc. Det finns även möjlighet för den enskilde att fylla i formulär för levnadsvanor och hälsodeklaration inför operation. På detta sätt kan invånarna föra in viktig information direkt i sin journal. Antalet invånare som besöker 1177.se och som använder 1177 Vårdguidens e-tjänster fortsätter att öka. Tjänsterna är säkra att använda och invånaren loggar in med Mobilt Bank ID eller e-legitimation. Under 2016 har antal aktiverade invånarkonton i Uppsala ökat från till drygt Antal ärenden via 1177 ökade från till under året. Den e-tjänst som är mest använd är Journalen via nätet. 17

27 De flesta vårdcentraler och specialistmottagningar är anslutna till 1177 Vårdguidens e-tjänster och införandet av tjänster pågår. En prioriterad tjänst är webbtidboken där invånare kan se sina bokade tider, av- och omboka tider samt boka tid direkt. Webbtidboken är införd i Folktandvården och målet är att alla ska kunna erbjuda webbtidbok under kommande år. Patientens HemMonitorering (PHM) är ett e-hälsoprojekt som handlar om att patienter med hjärtsvikt kan delta i sin egen vård genom att mäta vikten i hemmet. Mätvärden skickas med hjälp av blue tooth-funktion till en app och uppgiften överförs till journaldatasystemet Cosmic. Resultatet tas om hand av personal i hjärtsviktsteamet där patienterna är inskrivna. PHM kan öka patientens medvetenhet om den egna sjukdomen och ev. förebygga sjukhusbesök. Utvärdering av projektet kommer att ske under Pågående projekt angående telemedicin erbjuder stöd i terapiplanering till Folktandvårdens tandläkare och även privattandläkarna erbjuds denna möjlighet. Telemedicin används också för besök via internet där patienten och läkaren deltar och även behandlande läkare på patientens hemort kan delta. För att stärka patientens ställning i vården finns även den nationella internetplattformen Stöd och behandling som på ett säkert sätt erbjuder både stödjande insatser, information och behandlingar främst inom verksamhetsområdet psykiatri. Patienten kan ha hela sin vårdkontakt via plattformen eller kombinera med fysiska besök. Utöver detta kommer landstinget att delta i ett pilotprojekt som avser videointegration vilket ger möjlighet till vård på distans. Internetbehandling för barn och ungdomar med sömnproblem och för vuxna med social fobi eller depression är några exempel på e-hälsosatsningar inom psykiatrin där plattformen Stöd och behandling används för att utveckla vården. Akademiska har också startat en podd om cancer. Det främsta syftet är att ge stöd, råd och hjälp till patient eller anhöriga. I varje avsnitt medverkar en patient som tillsammans med en expert pratar om olika aspekter av cancersjukdomen. Mer information finns på En strategi för digital utveckling har tagits fram och fastställts vid Akademiska. Strategin beskriver hur Akademiska ska styra, utveckla och förvalta sin digitalisering i förhållande till den landstingsgemensamma strategin. Patientsäkerhetskultur En ny patientsäkerhetskulturmätning som omfattar alla hälso- och sjukvårdsförvaltningarna planeras till hösten Samarbete mellan patientsäkerhetsteamet och HR-avdelningen har påbörjats för att skapa en gemensam enkät samt gemensam analys av resultat från mätningen. Syftet är att integrera arbetet mellan patientsäkerhet och arbetsmiljö eftersom forskning och lagstiftning pekar på ett samband mellan god arbetsmiljö och hög patientsäkerhet. Utbildningsinsatser avseende patientsäkerhet Kliniskt träningscentrum (KTC) är landstingets utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö som skapar förutsättningar för att uppnå 18

28 medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. I samband med hjärt-lungräddning och simulatorträning ges, förutom medicinsk träning, även möjlighet att träna samarbete, kommunikation och ledarskap med fokus på bland annat Crew Resource Management (CRM). Under 2016 påbörjades en patientsäkerhetsutbildning som består av en chefsutbildning som omfattar fyra dagar och e-utbildning för alla medarbetare vid Akademiska sjukhuset. Även cheferna vid Lasarettet i Enköping kommer att genomgå utbildningen under Målsättningen är att alla anställda ska gå utbildningen. Patienter deltar i utbildningen genom att deras synpunkter och erfarenheter lyfts fram som exempel. Utbildningen förväntas bidra till minskade vårdskador och en säkrare vård. Kliniskt utvecklingsår (KUÅ) erbjuds till nyutexaminerade och nyanställda sjuksköterskor vid sjukhusen. KUÅ syftar till att säkra yrkesintroduktionen och att underlätta övergången mellan grundutbildningen och yrkesrollen som sjuksköterska. En motsvarande utbildning för nyutexaminerade undersköterskor (GRUNDUS) som innebär en systematisk introduktion för nya undersköterskor planeras för start under Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) är en utbildning som ger verktyg och hjälpmedel för tidig upptäckt och behandling av begynnande svikt hos patienter samt kommunikation och teamarbete. Utbildningen är en del av Akademiskas kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Nyanställda utbildas i TUB och fortsättningsutbildningar ges. Landstinget erbjuder också två uppdragsutbildningar, á 7,5 hp, avseende hjärtsvikt och astma/kol för sjuksköterskor i länet. Utbildningarna sker i samarbete mellan programråden och Uppsala universitet. Inom hjärtsviktsområdet har 15 sjuksköterskor erbjudits studieplats och lika många inom KOL-området. Deltagarna arbetar främst vid primärvården och berörd enhet kommer att kompenseras för del av produktionsbortfall. Målet är att förbättra och stärka omhändertagandet på primärvårdsnivån och undvika onödiga slutenvårdskontakter. 6. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan landstinget, länets kommuner och primärvården under 2016 Regionförbundet är ett politiskt samverkansforum mellan länets kommuner och landstinget. Grunden för samverkan är länsgemensamma överenskommelser avseende hälso- och sjukvård och psykisk funktionsnedsättning. Syftet är att tydliggöra strukturen för samverkan på länsoch lokal nivå. Dokumenten publiceras i dokumenthanteringssystemet DocPlus där alla samarbetspartners har åtkomst till de styrande dokumenten. På länsnivå finns forum för mötesplatser genom Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting (TKL) som består av ledande tjänstemän från båda huvudmännen 2. I TKL behandlas samverkan som rör socialtjänst och hälso- och sjukvård. TKL utser och ger uppdrag till samverkansgrupper varav ett exempel är en länsövergripande patientsäkerhetsgrupp där huvudmännen samverkar för att förebygga vårdskador. Ett annat samarbetsprojekt pågår som syftar 2 Under 2017 kommer TKL att ersättas av ett gemensamt samverkansforum, tjänstemannaledning/beredning, där även representation från skola/elevhälsa, arbetsförmedling och försäkringskassa genom samordningsförbundet samt länsstyrelsen medverkar. 19

29 till att förbättra vårdprocessen i enlighet med betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård SOU 2015:20. På lokal nivå har landstings- och kommunpolitiker en gemensam arena för styrning och ledning av hälso- och sjukvårdsfrågor som bl.a. rör förbättringsarbetet kring mest sjuka äldre. Samverkan sker också mellan landstinget och kommunerna inom närvården. Samverkansforum prehospitalt omhändertagande innehåller representanter från länets akutsjukhus, primärvården, ambulans, 1177 med flera. I detta forum diskuteras även dirigering till bästa effektiva omhändertagandenivå (BEON) och liknande frågeställningar. Samverkan mellan slutenvård, primärvård och kommunerna sker bland annat i programråd. I branschrådet för primärvård möts både offentliga och privata utförare för dialog kring avtal och gemensamma frågor. Det finns även ett primärvårdsråd där patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor diskuteras. Informationsöverföring över organisatoriska gränser sker genom landstingets kommunikationssystem Prator som är en viktig länk mellan slutenvård, primärvård och länets kommuner för att säkerställa in- och utskrivningsprocesserna. Landstinget tillgängliggör information i Nationell patientöversikt (NPÖ) via Cosmic. Under året har ett samarbetsprojekt Sluta faxa genomförts som har lett till en förbättrad arbetsprocess där samsyn har uppnåtts kring vilken typ av patientinformation som inte längre ska överföras via fax. De huvudsakliga lösningarna för informationsöverföring är NPÖ, en ny meddelandefunktion i Prator mellan primärvård och kommunal vård och möjlighet för kommunala sjuksköterskor att få inloggning i Warandoseringssystemet Auricula. En riktlinje har upprättats och finns tillgänglig i DocPlus. Pascal 3 används för de patienter som har dosdispenserade läkemedel och läkare kan förskriva läkemedel i systemet. Aktuell läkemedelslista kan skrivas ut från Pascal både av läkare och kommunens sjuksköterskor. För patienter som inte har dosdispenserade läkemedel kan läkemedelslistan skickas som bilaga via meddelandefunktionen i Prator. I läkemedelskommittén finns en expertgrupp Äldre och läkemedel som samarbetar med läkare och apotekare från öppen- och slutenvården, medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna samt representanter från Regionförbundet inklusive företrädare för patienter och pensionärsförening. Nya riktlinjer för omhändertagande av personer med demenssjukdom har upprättats som tydliggör vårdprocessen inklusive ansvar mellan primärvård, specialistvård och kommunal vård. Under året har det tredje årliga "SÄBO seminariet" genomförts med deltagare från särskilda boenden och vårdcentraler. Fokus vid senaste seminariet var gemensamma mål och andelen patienter som har medicinska vårdplaner. Landstinget har i samverkan med länets kommuner beslutat att förstärka hemsjukvården på primärvårdsnivå med stöd av mobila team. Det övergripande syftet är att skapa en trygg och säker vård så nära patienterna som möjligt vilket kan bidra till ett minskat behov av slutenvård 3 Pascal är en applikation för vårdpersonal att förskriva och beställa läkemedel för patienter som får sina mediciner fördelade i påsar (dospatienter). 20

30 genom tidiga insatser i hemmet. Målgruppen är äldre med omfattande vårdbehov och personer med tillfälliga eller långsiktiga funktionsnedsättningar. Genomförandet påbörjades under 2016 i en kommun och införandet i övriga kommuner kommer att ske under Inom äldretandvården samarbetar Folktandvården med kommuner och privata utförare för att äldre med stora omvårdnadsbehov ska få munhälsobedömning i hemmet. Folktandvården utbildar även vårdpersonal inom äldreomsorgen inom ramen för den uppsökande verksamheten. Samordnad individuell planering (SIP) är ett verktyg för att förbättra planering och samordning av insatser för personer som har behov av insatser från både kommun och landsting. På initiativ från TKL har en uppföljning av arbetet med SIP i Uppsala län genomförts. SIP-processen har undersökts utifrån patient-, anhörig- och tjänstemannaperspektiv. Syftet med uppföljningen var att få ett underlag inför fortsatt implementering av SIP-processen i länet. Länsgemensamma riktlinjer för rehabilitering och habilitering finns och implementering pågår. Rehabiliteringskoordinatorer inom hälso- och sjukvården har successivt införts och finns vid drygt hälften av länets alla vårdcentraler. Uppdraget innebär intern och extern samverkan samt att coacha patienter i att tillvarata arbetsförmågan. Målgruppen är främst patienter med psykisk ohälsa och långvarig smärtproblematik. Intern samverkan Kliniska apotekare samverkar med patient och förskrivande läkare för att förbättra äldres läkemedelsbehandling och förebygga läkemedelsfel vid byte av vårdnivå. Intern samverkan sker också vid värdebaserad vård eftersom arbetssättet förutsätter en nära samverkan med berörda specialiteter. Vid Akademiska har intern samverkan ökat genom att verksamheter deltagit i slutenvårdsrådet där användningen och fördelningen av sjukhusets vårdplatser diskuterats. Dessutom har samarbetet gällande operationsresurser diskuterats i ett operationsråd så att resurserna använts på ett så optimalt och patientsäkert sätt som möjligt. På motsvarande sätt har samverkan inom sjukhusets öppna vård diskuterats i ett mottagningsråd. Standardiserade vårdförlopp (SVF) syftar till att effektivisera utredning och vård för patienten genom att kartlägga patientens väg genom vården. Under 2016 infördes snabbspår vid Akademiska för patienter med ospecifika symtom som kan bero på cancer. Snabbspåret innebär att Primärvården kan remittera direkt till medicinmottagningen för utredning med syfte att minska patientens väntan på diagnos och behandling. 7. Riskanalys och egenkontroll Riskanalyser görs vid omorganisationer, inför semesterperioder och vid införande av ny metodik eller vid tillbud på annat sjukhus som även skulle kunna hända inom den egna verksamheten. Analysen utförs av chefläkare i samråd med verksamhets- och centrumchefer och fackliga företrädare. Utifrån riskanalysen upprättas handlingsplaner för att säkra patientens väg genom vården. Individuella riskbedömningar görs och handlingsplaner upprättas för patienter där förebyggande insatser behövs. Kontinuerliga riskbedömningar görs i det dagliga arbetet vilket är nödvändigt för att bibehålla säkerheten eftersom förutsättningarna ständigt skiftar. Utifrån rapporterade avvikelser framgår 21

31 även risksituationer som leder till åtgärder för att förebygga vårdskador. Egenkontroll utgår från förvaltningarnas interna kontrollplan och resultaten följs upp och jämförs årligen. 8. Informationssäkerhet Landstinget har riktlinjer för säkerhetsmål som utgår från en säkerhetspolicy. Målen bygger på lagkrav och gäller all verksamhet som landstinget bedriver. Under 2016 har bland annat följande arbete gjorts: Uppföljningar och en övergripande bedömning av landstingets it-säkerhetsnivå har genomförts med hjälp av en oberoende granskare. Här ingår även utvärdering av skydd mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem. Tolv riskanalyser som omfattar informationssäkerhet har genomförts. Åtgärder har vidtagits för att förbättra informationssäkerheten genom att informationsklassificering införts i samarbete med närliggande landsting. Syftet är att ge information ett korrekt skydd. Antalet lokala administratörer har begränsats. Projekt har genomförts för att begränsa användningen av fax i vården. Landstinget hade ett driftavbrott för Cosmic under tiden 31 augusti till 4 september Den tekniska incidentrapporten visar att det var en säkerhetsuppdatering i Windows som var orsaken till driftavbrottet. En analys av driftsstoppet har genomförts och reservrutiner uppdaterats och förbättrats. Avbrottsrutiner ska ingå i introduktion till nyanställda och repeteras regelbundet. Handlingsplaner har upprättats och åtgärder vidtagits. Tidsplan finns för åtgärder som vidtas över en längre tid. 9. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Systemsyn tillämpas i avvikelsehanteringsarbetet och personal rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i MedControl. En central del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet är hälso- och sjukvårdspersonalens anmälningsskyldighet och ansvar att bidra till hög patientsäkerhet. Personal ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Personal ska inte behöva göra avvägningar om en skada eller händelse är allvarlig utan det ankommer på vårdgivaren att analysera informationen samt ta ställning till om anmälan ska göras till IVO eller om andra åtgärder behöver vidtas. 10. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter från patienter och närstående tas emot som värdefull information och används i förbättringsarbetet. Klagomål kan inkomma via olika kanaler men det vanligaste är att verksamheterna hanterar klagomålet. Ärendet utreds och åtgärdas samt återkopplas till patient eller närstående enligt verksamhetens rutin. Uppföljning sker för att säkerställa att rutinerna följs. Klagomål och synpunkter som inkommer till Patientnämnden utreds av handläggare som vid behov begär svar från berörd verksamhetschef. Svaret ska innehålla en förklaring av vad som hänt och orsak till det inträffade samt en beskrivning av vilka åtgärder som vidtagits för att förebygga en liknande händelse. Patienten/närstående får återkoppling från Patientnämnden. 22

32 Vid Patientnämndens sammanträden deltar bland annat chefläkare från sjukhusen där synpunkter och klagomål diskuteras. Patienter och närstående kan också kontakta IVO för att framföra klagomål på vårdgivare. Beslut från IVO delges berörd verksamhetschef och patient eller närstående. En samlad analys av avvikelser och ärenden från IVO, Patientnämnden och Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) görs årligen av chefläkaren och återkopplas till sjukhusets ledningsgrupp och i linjeorganisationen. 11. Sammanställning och analys När tillbud och negativa händelser inträffar så är avvikelserapportering en viktig källa för ett lärande av hur verksamheten kan bli säkrare. Antalet rapporterade ärenden i MedControl är och har de senaste åren varit på ungefär samma nivå. I oktober uppdaterades MedControl till en ny version vilket har försvårat årets uppföljning av data. Redovisningen nedan är utdrag från Landstingets ledningsinformationssystem (LIS) och bygger på ärenden som rapporterats i den tidigare versionen. Tabell 3. Rapporterade avvikelser och anmälningar i landstinget, Antal rapporterade avvikelser och anmälningar Antal MedControl ärenden avvikelser, synpunkter och klagomål Antal ärenden till Patientnämnden Antal anmälningar enligt lex Maria Antal enskilda klagomål (IVO) Lasarettet uppger att 689 ärenden registrerades i MedControl under 2016 vilket motsvarar 1.6 rapport per årsarbetare. Antalet lex Maria var sju ärenden som berörde vård och behandling. Till Lasarettet inkom 28 avvikelserapporter från kommunerna. De vanligaste avvikelserna rör brister i läkemedelshantering, kommunikation och vårdkedjan. Den offentliga primärvården har rapporterat 377 ärenden i MedControl under Händelseanalyser har genomförts vid alla allvarliga avvikelser. Primärvårdens lex Mariaärenden gällde ett spädbarn med allvarligt hjärtfel, ett missat cellprovssvar och två självmord. Återkoppling från händelseanalyser publiceras på intranätets hemsida under Lärandearkiv som är öppet för både privata och offentliga vårdcentraler samt övriga hälso- och sjukvårdsförvaltningar. Avvikelser till den offentliga primärvården från den kommunala hälso- och sjukvården handlar oftast om missade eller felaktiga läkemedelsordinationer. Antalet avvikelser där ordinationsunderlag saknas är betydligt färre jämfört med tidigare år. Akademiska uppger att antalet patientärenden har de senaste åren legat runt 8000 per år. Största delen av avvikelserna avsåg risk för vårdskada och en mindre del klassades som vårdskada under Beträffande allvarlighetsgrad var övervägande delen avvikelser av måttlig eller av mindre allvarlighetsgrad. 23

33 Patientnämnden har registrerat 1458 ärenden vilket är en ökning med 7 % sedan föregående år. Inom vård och behandling ses största ökningen sedan föregående år. Även organisation och tillgänglighet har ökat. Externa avvikelser som inkommer från kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor till chefläkaren vid ledningskontoret berör oftast privata vårdcentraler. Under året inkom 34 avvikelser. Avvikelserna bedöms, kategoriseras, diarieförs och berörd verksamhetschef kontaktas med eventuella krav på åtgärder. Avvikelserna handlar bland annat om brister i vård och behandling, kommunikation och samverkan. En samlad analys av avvikelser och anmälan enligt lex Maria samt Patientnämndens ärenden visar att viktiga förbättringsområden är inom huvudkategorin vård och behandling. Riskområden som framgår av underkategorier är missad eller fördröjd diagnos, fördröjda åtgärder, bristande uppföljning, provtagning/undersökning, vårdkedjan, läkemedelsområdet och fallskador. 12. Samverkan med patienter och närstående Varje verksamhet arbetar för att göra patienter och närstående delaktiga i vården och behandlingen t.ex. genom värdebaserad vård, personcentrerad överlämning vid personalbyte och personcentrerad rond, timsrundor och vid läkemedelsgenomgångar. Patienter och närstående deltar i flertalet händelseanalyser. Inom psykiatrins patientsäkerhetsarbete deltar patienter och närstående i ökande grad genom olika brukargrupper. Därutöver hämtas information och synpunkter genom enkäter och intervjuer med patienter. Landstinget deltar i Nationell patientenkät (NPE) och resultatet används i förbättringsarbetet. Resultatet från NPE angående delaktighet och involvering i specialiserad öppenvård visar att landstinget har 84 % i jämförelse med riket som är 81 %. 24

34 13. Resultat Vårdskador enligt resultat från markörbaserad journalgranskning Landstingens resultat från markörbaserade journalgranskningar ingår i underlaget för SKL:s rapport Skador i vården på nationell-, region- och landstingsnivå, Av rapporten framgår att patientsäkerheten har förbättrats vid sjukhusen, diagram 1 och 2. Diagram 1. Information från SKL:s rapport Skador i vården på nationell-, region- och landstingsnivå Diagram 2.. Information från SKL:s rapport Skador i vården på nationell-, region- och landstingsnivå

35 Antalet vårdtillfällen med undvikbara vårdskador har minskat från 14,1 % till 6,1 % under perioden Vårdtillfällen med skador har också minskat från 18,9 % till 8,6 %. Under har det skett en minskning av bland annat vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad, kirurgiska skador och läkemedelsrelaterade skador. Förbättringen kan bero på att det systematiska arbetet har ökat och att åtgärder vidtas på alla nivåer; engagemang och fokus har ökat, kompetensutveckling pågår, kontinuerlig uppföljning sker, åtgärder och resultat efterfrågas. Trots förbättrat resultat så är det uppenbart att patienter drabbas av undvikbara vårdskador och fortsatt förebyggande patientsäkerhetsarbete är av största vikt. Resultat undvikbara vårdskador Målet är att ständigt minska antalet undvikbara vårdskador genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdrelaterade infektioner Målet var att vårdrelaterade infektioner ska minska med 10 % jämfört med Diagram 3. Resultat har hämtats från nationella punktprevalensmätningen PPM- VRI Resultatet enligt PPM-VRI visar att målet har uppnåtts eftersom förekomsten av VRI har minskat med 20 % från mätningen som gjordes Förbättringen beror på ett systematiskt arbete på alla nivåer; VRI-förebyggande projekt pågår och nya arbetssätt har införts, kontinuerlig uppföljning sker och engagemanget har ökat genom efterfrågan av åtgärder och resultat. Målet för användningen av IV är att alla relevanta verksamhetsområden ska använda verktyget. IV berör 18 verksamhetsområden vid Akademiska och två vid Lasarettet. Användningen av IV har följts upp under 2016 där det framgår att Lasarettet använder verktyget fullt ut och vid Akademiska svarade 14 enligt följande: 9 har satt egna mål för VRI 8 följer upp målen regelbundet 26

36 9 följer upp vidtagna åtgärder 6 analyserar data från IV 6 tar ut standardrapporter och egna rapporter 6 validerar egen data minst en gång per år av 30 ordinationer 3 granskning av postoperativa infektioner utförs regelbundet av en utsedd person Den vanligaste orsaken till VRI är postoperativa infektioner. Urinvägsinfektioner med och utan feber är också en vanlig orsak till VRI. Vid Folktandvårdens journalgranskning identifierades 13 fall av VRI i båda grupperna. Det var vanligare att VRI inträffade för patienter som besökte tandvården akut och var under 50 år. För kirurgirelaterad VRI hade patienterna oftare ASA-klass 4 >1. För endodontirelaterade var patienterna oftare män. Antibiotika förskrevs i 11 av de totalt 26 VRI-fallen. Resultatet visar att förekomsten av VRI har minskat mer än det uppsatta målet men VRI utgör fortfarande den största vårdskadan i landstinget och är ett fortsatt prioriterat förbättringsområde. Resultatet visar också att en systematisk användning av IV bör öka vid alla berörda enheter för att minska förekomsten av VRI. Uppföljning genom egenkontroll är en viktig del för att säkerställa ökad användning av IV. Basala hygienrutiner och klädregler Vid PPM-BHK var andelen med korrekta klädregler 95,8 % vilket är en minskning jämfört med mätningen 2015 då resultatet var 97 %. Andelen med korrekta hygienrutiner var 81,8% vilket också är en minskning jämfört med förra året då resultatet var 84 %. Jämfört med riket ligger landstinget på femte plats när det gäller följsamhet till BHK. Lasarettet rankades som andra bästa sjukhus i landet enligt undersökningen som genomförts av Dagens Medicin. Landstingets resultat visar att fortsatta insatser behövs för att uppnå ett effektivt vårdhygienarbete. Egenkontroll av personalens följsamhet till rutiner betonas för att uppnå minskad förekomst av VRI genom förhindrad smittspridning. Fall Förekomsten av fallskada har minskat från 1,1 % till 0,3 % enligt SKL:s rapport. Vid sammanställning och analys av ärenden i MedControl så framgår att 358 fallskador har registrerats under året. Antalet fall fortsätter att minska vid Lasarettet vilket sannolikt beror på ett intensifierat systematiskt fallförebyggande arbete. Under året har 1599 fallriskbedömningar utförts varav 1361 riskpatienter identifierades och 1948 åtgärder vidtogs. Smärta Det övergripande målet är att tillgodose att alla patienter har en god smärtbehandling under sjukhusvistelsen. Ett delmål är att 90 % av patienterna med smärta uppger sig vara nöjda med smärtbehandlingen och att 70 % av patienterna blir smärtskattade med mätinstrument. 4 ASA klassifikation är en internationell metod att gradera medicinska risker 27

37 Vid Akademiska deltog 539 patienter i mätningen Dagen smärta varav 315 hade smärta och av dessa var 76 % nöjda med sin smärtbehandling. Det var 48 % av patienterna som själva hade skattat smärtan med smärtskattningsinstrument och 6 % hade fått hjälp av personal med att skatta smärtan med smärtskattningsinstrument. Vid Lasarettet deltog 57 patienter i mätningen varav 30 hade smärta. Av dessa var 81 % nöjda med sin smärtlindring. Andel patienter med smärta som skattat smärtan med mätinstrument var 40 %. Vid LAH deltog 10 patienter i mätningen och det var 40 % av patienterna som hade fått skatta smärtan med mätinstrument. Av de patienter som hade smärta var 40 % nöjda med sin smärtbehandling. Smärtbehandling är ett fortsatt förbättringsområde eftersom mål och delmål inte uppnåtts. Trycksår Mål och handlingsplan finns för trycksår där det framgår att ingen patient som vårdas inom slutenvården ska drabbas av trycksår om det kan undvikas. Vården i siffror Uppsala län Riket Resultatet visar ökat behov av trycksårsprevention samt risk- och hudbedömningar inom 24 h för att minska andelen patienter som drabbas av trycksår. Undernäring Målet är att 70 % av patienterna ska få minst 75 % av beräknat energibehov. Vid Akademiska deltog 411 patienter vid årets mätning. Av dessa var det 53,1 % som uppnådde 70 % av sitt beräknade energibehov vilket är en marginell minskning jämfört med 2015 då det var 54,6 % som uppnådde målet. Riskbedömning gjordes på 70 % av patienterna varav cirka 46 % var riskpatienter och av dessa hade 40,3 % planerade åtgärder. Riskbedömning har ökat jämfört med 2015 då enbart 23 % riskbedömdes men planerade åtgärder har minskat. Vid Lasarettet deltog 48 patienter och av dessa var det 31 % som uppnådde målet med sitt beräknade energibehov vilket är en minskning jämfört med 2015 då 52 % uppnådde målet. Riskbedömning gjordes på 98 % av patienterna vilket är en ökning jämfört med 2015 då 52 % av 28

38 patienterna riskbedömdes. Av de deltagande patienterna var det 14 patienter (29 %) som bedömdes ha risk för undernäring och av dessa hade 11 patienter (78 %) planerade åtgärder. En uppföljningsstudie av patienterna planeras utifrån resultatet från Dagen Nutrition. Resultatet visar att undernäring är ett fortsatt förbättringsområde. Resultat för ändamålsenlig antibiotikaförskrivning Målet är att en ändamålsenlig antibiotikaförskrivning ska öka jämfört med Ett av förskrivningsmålen för 2016 var att antibiotikaanvändningen mätt i recept per 1000 invånare i länet skulle minska jämfört med Användningen minskade med 2 % från 331 till 324 recept per 1000 invånare och år, diagram 4. Diagram 4 Antibiotikaförskrivningen mätt i recept per 1000 invånare minskade med 4 % i Primärvården, 2 % på Akademiska och 2 % på länets Närakuter och jourmottagningar. Antalet antibiotikarecept per 100 läkarbesök på länets vårdcentraler minskade med 8 %, från 7,5 till 6,9 recept per 100 läkarbesök. 29

39 Diagram Antibiotika (J01 exkl Hiprex) till olika åldersgrupper i Uppsala län, recept per 1000 invånare och år. Recept per 100 invånare Alla åldrar 0 4 år 5 14 år år år år år 85 år Informationen i diagram 5 visar att antibiotikaanvändningen minskade bland den vuxna och äldre befolkningen i länet medan det var en marginell ökning bland de yngsta. Sammantaget så har det skett en kraftig minskning av antibiotikaanvändningen sedan Enligt ett andra förskrivningsmål skulle andelen kinoloner av recept på urinvägsantibiotika till kvinnor år understiga 10 % på alla vårdcentraler. Under 2016 var andelen 6 % vilket är oförändrat jämfört med föregående år. Andelen kinoloner översteg 10 % vid 5 av länets 49 vårdcentraler. Det tredje förskrivningsmålet för primärvården var att minst 80 % av alla recept på luftvägsantibiotika till barn 0 6 år skulle utgöras av penicillin V. Bland vårdcentraler och husläkarmottagningarna i länet var resultatet 74 % under år 2016 vilket är samma som Ett fjärde förskrivningsmål för primärvården var att minska antibiotikaförskrivningen vid akut bronkit. Under 2016 var andelen antibiotikabehandlade oförändrad jämfört med Det femte målet var att primärvårdens förskrivning av doxycyklin skulle minska jämfört med 2015 mätt i recept per 1000 invånare och år. Förskrivningen minskade med 7 % under Ett förskrivningsmål för slutenvården 2016 var att minska användningen av cefalosporiner och kinoloner. Karbapenemanvändningen skulle inte öka. Den totala mängden receptförskrivna och rekvirerade cefalosporiner mätt i DDD 5 minskade med 0,8 % vid Akademiska. Målet uppnåddes eftersom kinolonerna minskade med 2,4 % och karbapenemerna med 13 % jämfört med Cefalosporinordinationera ökade dock med 9 %. Den totala antibiotikaanvändningen mätt i DDD vid Lasarettet minskade med 2 % under DDD definierad dygnsdos är en mätenhet som används för statistik över läkemedelsanvändning. 30

40 jämfört med föregående år. Rekvirerad antibiotika relaterat till antalet vårddygn ökade dock med 8 %. Enligt data ur IV minskade även antalet antibiotikaordinationer med 2 %. Resultatet visar att förskrivning av antibiotika mätt i recept per 1000 invånare minskade jämfört med Övriga förskrivningsmål är i stort sett oförändrade. Säker läkemedelsanvändning för äldre och läkemedelsgenomgångar Läkemedelsanvändning för äldre Målet är att läkemedelsanvändningen ska vara säker för äldre. Vården i siffror Uppsala län Riket Det kan anses att målet inte är uppfyllt eftersom andelen äldre med tio eller fler läkemedel har ökat sedan 2015 och är över rikets nivå. Andelen äldre med läkemedel som bör undvikas har inte minskat utan är på samma nivå som förra året. Läkemedelsgenomgångar Målet är att läkemedelsgenomgångar ska göras för alla patienter som är 75 år och äldre och har fem eller fler läkemedel. LMG avser patienter som är äldre än 65 år med omfattande läkemedelsbehandling och är en metod för kartläggning av patientens samtliga ordinerade läkemedel i syfte att säkerställa en aktuell läkemedelslista. Det övergripande syftet med LMG är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen särskilt hos sköra äldre. 31

41 Tabell 4. Antal läkemedelsgenomgångar för patienter 65 år och äldre Förvaltning Enkel LMG Fördjupad LMG Totalt Akademiska Lasarettet Primärvården NÄVA Resultatet visar att fördjupade LMG ökat vid Akademiska och Lasarettet sedan föregående år. Läkemedelsanvändningens kvalitet granskades för 30 slumpvis utvalda patienter vid olika enheter på Akademiska. Granskningen gjordes före och efter en läkemedelsgenomgång mätt med MAI 6. Resultatet visade att kvaliteten på läkemedelsanvändningen förbättrades avsevärt efter en läkemedelsgenomgång. Vid Lasarettet gjordes också en fördjupad analys av genomförda LMG som visade en minskning med i genomsnitt 2 läkemedel per patient. Tabell 5. Redovisning av arbetet med läkemedelsberättelser vid Akademiska Utskrivningsmeddelande Läkemedelslista med läkemedelsberättelse utdelad Läkemedelsändring Beskrivning av läkemedelsändring Akademiska Resultatet visar att utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelser har ökat markant under 2016 vid Akademiska. Dessutom har patienter i ökad utsträckning fått del av uppdaterade läkemedelslistor och nedskrivna läkemedelsförändringar. Äldres och kroniskt sjukas tillgång till vård och behandling Målet är att säkerställa att äldre och kroniskt sjuka får god tillgång till vård och behandling. Det finns programråd inom diagnoser som berör kroniskt sjuka; diabetes, astma/kol, hjärtsvikt, stroke, hälsoinriktad hälso-och sjukvård, depression och ångest samt programråd för höga blodfetter. Processerna diabetes, KOL och artrosbesvär har införts i den offentliga primärvården under Under året har processarbetet i den offentliga primärvården fortsatt med beskrivning av astma, hjärtsvikt, urinvägsinfektioner, ryggbesvär, luftrörsproblem och depression. Äldres och kroniskt sjukas tillgång till vård och behandling ökar eftersom programråden har utarbetat kvalitetsindikatorer och mäter dessa kontinuerligt samt säkerställer att förbättringsarbete sker. 6 MAI (Medication Appropriateness Index), läkemedelsbehandling utvärderas utifrån ett antal kriterier. Totalt kan ett läkemedel få 0-18 poäng och ju fler poäng desto mer olämpligt anses läkemedlet vara. 32

42 Uppfyllelse av vårdgarantin Målet är att patientens behov av vård tillgodoses inom ramen för vårdgarantin som uttrycks med siffrorna vilka anger tidsgränser i antal dagar för olika steg i vårdkedjan. Vården i siffror Uppsala län Riket Inom Primärvården har telefontillgängligheten förbättrats och ligger på en genomsnittlig tillgänglighet på 89 %. Tillgängligheten inom Akademiska har förbättrats något för både besök och operation jämfört med Genomförda första besök inom 90 dagar inom allmänpsykiatrisk vård har försämrats sedan Lasarettet uppger att tillgängligheten varit god under Resultatet av NPE visar att landstingets sjukhusvård befinner sig kring genomsnittet i landet för tillgänglighetsdimensionen, både gällande de frågor som rör öppenvård och slutenvård. Folktandvårdens tillgänglighet har förbättrats inom både allmän- och specialisttandvården, men en hög vårdefterfrågan påverkar resultatet. Efterfrågan på den mobila tandvården ökar också i omfattning både från patienter och personal i särskilda boenden. Sammanfattningsvis så har specialistvården och primärvården inte uppnått målen i vårdgarantin och fortsatta åtgärder behövs. 33

43 Resultat för säkra vårdkedjor, sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning Målet är att vårdkedjor ska säkras och utskrivningsprocessen ska vara kvalitetssäkrad och en mer sammanhållen vård skapas för de patienter som riskerar återinläggning inom 30 dagar. Överbeläggningar, utskrivningsklara och utlokaliserade patienter Vården i siffror Uppsala län Riket Resultatet visar att överbeläggningar 7, utskrivningsklara och utlokaliserade 8 patienter förekommer i ökad utsträckning jämfört med riket. Oplanerad återinskrivning inom 30 dagar Antal patienter 65 år och äldre med utvalda sjukdomstillstånd som återinskrivits inom 30 dagar var 2325 patienter under 2016, vilket är en ökning sedan 2015 då antalet var 2274 patienter. Diagnoser som berörs är hjärtsjukdomar, diabetes, KOL, lunginflammation, bronkit, urinvägsinfektion, lårbens- och höftfraktur. Resultat för säkra vårdkedjor, sammanhållen vård och kvalitetssäkrad utskrivning visar att målet inte uppfylls eftersom överbeläggningar, utskrivningsklara och utlokaliserade patienter förekommer i ökad utsträckning och antalet oplanerade återinskrivningar har inte minskat sedan föregående år trots åtgärder som vidtagits, se tabell 2. Det bör dock betonas att arbete pågår bland annat genom programråd och ett förväntat utfall över tid är att programrådens arbete ska bidra till en mer sammanhållen vård eftersom rådens arbete riktas mot de diagnoser som är mest förekommande vid oplanerad återinskrivning. Utskrivningsprocessen är förstärkt genom utskrivningssjuksköterskor och kliniska farmaceuter. Fördjupade läkemedelsgenomgångar har ökat avsevärt vid Akademiska. Likaså har läkemedelsberättelser med utskrivningsmeddelande ökat vilket har betydelse för kvalitetssäkrad utskrivning. 7 Överbeläggning definieras som en händelse när en inskriven patient vårdas på vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats. Med disponibel vårdplats avses en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. 8 En utlokaliserad patient definieras som en patient som är inskriven och vårdas på annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. 34

44 Palliativ vård God palliativ vård i livets slutskede innebär bland annat att patienten och de närstående informeras om att patientens sjukdom och tillstånd har nått en punkt där all såväl botande som bromsande behandling avslutas och vården övergår till palliativ vård i livets slutskede. Vården i Siffror Uppsala län Riket Resultatet visar att brytpunktsamtal om övergång till palliativ vård behöver öka i omfattning. I god palliativ vård ingår att patienten och närstående får veta detta. Indikatorn för vidbehovsordination av läkemedel mot smärta och ångest är hög men smärt- och symtomskattning är låg vilket kan innebära en risk att behandling mot smärta och ångest uteblir. Munhälsobedömning under sista levnadsveckan har minskat vilket indikerar ett ökat behov av basal omvårdnad. Det finns ett stort utrymme för förbättring inom den palliativa vården. Revisorernas bedömning av patientsäkerhetsarbetet Revisorernas bedömning är att det finns övergripande mål och delmål formulerade i landstingsövergripande strategier med tillhörande handlingsplaner för patientsäkerhet och vårdrelaterade infektioner. Vidare bedöms att patientsäkerhetsarbetet har förstärkts sedan våren 2015 och de politiska styrelserna har bättre förutsättningar än tidigare att säkerställa att det bedrivs ett aktivt systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med SOSFS 2011:9 och patientsäkerhetslagen (PSL). 35

45 Enligt revisionsrapporten anmäls inte alla vårdskador som avvikelser, t.ex. anmäls VRI i mycket liten omfattning. Vidare framgår att kunskapen om skyldigheten att anmäla avvikelser har ökat vid sjukhusen men att det vid primärvården görs för få anmälningar. Resultat riskanalys Målet är att landstinget ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete för att minska antalet undvikbara vårdskador. Strategi och metod för att uppnå målet är en systematisk användning av riskanalys och egenkontroll och att använda resultatet i det förebyggande arbetet. De riskanalyser som görs avser främst organisationsförändringar och bemanningssituationen inför längre ledigheter. Det är inte känt om det görs en sammanställning av genomförda riskanalyser. Landstinget saknar också en gemensam rutin för att genomföra riskanalyser inom områden där många avvikelser rapporteras. Sjukhusstyrelsen delar revisorernas bedömning att riskanalyser bör genomföras i större omfattning för att förbättra det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. Resultat av både lokala och nationella mätningar visar att individuella riskbedömningar för patienter 65 år och äldre bör öka i omfattning för att förebygga vårdskador angående trycksår, fall, läkemedel och undernäring samt vårdrelaterade infektioner. Resultatet visar att riskanalyser behöver öka i omfattning för att förstärka det förebyggande arbetet. En övergripande rutin för riskanalys bör också upprättas inom områden med återkommande avvikelser. Resultat från fördjupad uppföljning Totalt har cirka 30 vårdgivare granskats, det vill säga privata och offentliga vårdcentraler, naprapater, kiropraktorer, vaccinatörer samt fysioterapiverksamheten inom vårdcentralsuppdraget. Granskningarna har resulterat i två anmälningar till IVO. Resultatet av fördjupad uppföljning har också bidragit till att landstinget i förtid har avslutat avtalet med en privat vårdcentral eftersom det fanns allvarliga patientsäkerhets- och kvalitetsbrister vid vårdcentralen. Resultat NPE 2016 Resultatet för Akademiska visar att dimensionen Respekt och bemötande var 83 % inom specialiserad slutenvård (riket 84 %) och 88 % inom specialiserad öppenvård (riket 89 %). Resultatet för Lasarettet är nästan identiskt med resultatet för riket avseende tillgänglighet, delaktighet, emotionellt stöd, bemötande, kontinuitet samt information. Frågor som Lasarettet valt som förbättringsområden är där nöjdhet understiger 75 procent. Vid Hälsa och Habilitering visar enkätresultatet från patientutvärderingar hög andel patienter som är mycket nöjda med bemötandet. 36

46 Resultat SIP Den länsomfattande uppföljningen av SIP visar att det finns ett stort stöd för SIP-processen där aktörerna tillsammans kan bidra till att den enskildes behov tillgodoses. Uppföljningen visar också att utvecklingsområden kvarstår för att SIP ska ge det stöd som efterfrågas. Omfattningen av genomförda SIP-processer i Uppsala län kan inte uppges eftersom det saknas tillförlitlig statistik trots att det är fokus på att antalet SIP ska öka. SIP-arbetet har kommit olika långt inom verksamheterna. Inom psykiatrin har en hel del arbete gjorts och majoriteten av genomförda SIP-processer gäller barn och ungdomar samt unga vuxna men inom äldrevården har enbart ett fåtal SIP genomförts. 37

47 14. Måluppfyllelse av landstingsfullmäktiges mål 2016 Tabell 6. Avstämning för måluppfyllelse Mål 2016 Uppfyllt Analys av resultat Vårdrelaterade infektioner ska minska med 10 % jämfört med Ja Förekomsten av VRI har minskat med 20 % från PPM- VRI som gjordes Vårdhygienarbetet ska vara effektivt. Nej Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler har minskat under 2016 vid Akademiska. Följsamheten vid Lasarettet har varit hög. Ändamålsenlig antibiotikaförskrivning ska öka jämfört med Oförändrat Förskrivning av antibiotikamätt i recept per 1000 invånare minskade jämfört med Övriga förskrivningsmål är i stort sett oförändrade. Säker läkemedelsanvändning för äldre. Nej Det kan anses att målet inte är uppfyllt eftersom andelen äldre med tio eller fler läkemedel har ökat sedan 2015 och är över rikets nivå. Andelen äldre med läkemedel som bör undvikas har inte minskat utan är på samma nivå som förra året. Läkemedelsgenomgångar ska göras för patienter som är 75 år och äldre och har fem eller fler läkemedel. Ökar Fördjupade läkemedelsgenomgångar har ökat betydligt sedan föregående år. Likaså utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelser. Uppdaterade läkemedelslistor och nedskrivna läkemedelsförändringar ges till patienter i ökad utsträckning. Vårdgarantin ska uppnås. Nej Målen i vårdgarantin har inte uppnåtts vid primärvården och specialistvården. Vårdkedjor ska säkras. Nej Överbeläggningar, utskrivningsklara och utlokaliserade patienter förekommer i ökad utsträckning och antalet oplanerade återinskrivningar har inte minskat sedan föregående år trots åtgärder som vidtagits, se tabell 2. SIP möjliggör trygga vårdkedjor men används enbart i begränsad omfattning inför utskrivning av äldre. Kvalitetssäkrad utskrivningsprocess. Ökar Utskrivningsprocessen är förstärkt genom utskrivningssjuksköterskor och kliniska farmaceuter. Fördjupade läkemedelsgenomgångar har ökat avsevärt vid Akademiska. Likaså har läkemedelsberättelser med utskrivningsmeddelande ökat. Sammanhållen vård skapas för patienter som riskerar återinläggning inom 30 dagar efter utskrivning från slutenvården. Säkerställa att äldre och kroniskt sjuka får god tillgång till vård och behandling. Ökar Ökar Se svar ovan. Förväntat utfall av programrådens arbete är bland annat en ökad sammanhållen vård för patienterna. Effekten av programrådens arbete kommer att ses över en längre tid. Det finns programråd för diabetes, astma/kol, hjärtsvikt, stroke, hälsoinriktad hälso-och sjukvård, depression och ångest samt för höga blodfetter. Processerna diabetes, KOL och artrosbesvär har införts i den offentliga primärvården under Programråden har utarbetat kvalitetsindikatorer och mäter dessa kontinuerligt samt säkerställer att förbättringsarbete sker. 38

48 15. Övergripande mål och uppdrag för 2017 Av Regionplan och budget framgår strategiska mål inom hälso- och sjukvård: Har en vård som planeras och ges utifrån behov, allas lika värde och med individens delaktighet i fokus. Bedriver hälso- och sjukvård där både den akuta och planerade vården utmärks av god tillgänglighet. Bedriver vård med hög patientsäkerhet. Ger vård på bästa effektiva omhändertagandenivå (BEON). Synliggör och stärker psykiatrin som vårdområde. Är ledande inom kunskapsstyrd vård. Områden och uppdrag för att uppnå de strategiska målen Tabell 7. Områden och uppdrag för Områden Uppdrag 2017 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Information som ges vid utskrivning ska tydliggöras. Likaså information till patienten om sjukhusvistelsen, kommande besök och behandlingar. Hälso- och sjukvård i rimlig tid Säker hälso- och sjukvård Som ett led i arbetet med att korta väntetiderna ska Akademiskas och Lasarettets samarbete utvecklas. Särskild analys och riktade åtgärder ska genomföras inom områden och verksamheter som uppvisat problem i tillgänglighet. Alla berörda verksamheter ska vidta åtgärder i syfte att minska andelen vårdrelaterade infektioner. Alla berörda verksamheter ska vidta åtgärder i syfte att minska antalet patienter som drabbas av undvikbara vårdskador. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Det suicidpreventiva arbetet ska utvecklas, speciellt inom psykiatri. Programråd ska upprättas inom områden där nationella riktlinjer publiceras under året. Inom varje programråd ska det utvecklas indikatorer för uppföljning och förbättringsarbete inom respektive sjukdomsgrupp. Arbetet med värdebaserad vård ska utökas och innehålla minst ett psykiatriskt område. Tillgången till geriatrisk kompetens och direktinläggning ska förstärkas i syfte att undvika långa väntetider på akuten. Hembesöksverksamheten i form av mobila team för äldre och multisjuka ska utökas i omfattning och geografisk spridning över länet. Jämlik hälso- och sjukvård Arbetet med värdebaserad vård ska utökas och innehålla minst ett psykiatriskt område. Hembesöksverksamheten i form av mobila team för äldre och multisjuka ska under 2017 utökas i omfattning och geografisk spridning över länet. Hälsoinriktad hälsooch sjukvård Levnadsvanearbetet ska integreras i de regionövergripande kliniska processer som arbetas fram i programråden under

49 BILAGA HSFOUU STRATEGI OCH ÅTGÄRDSPROGRAM ALKOHOL, NARKOTIKA, DOPNING, TOBAK OCH LÄKEMEDEL UPPSALA LÄN Länsstyrelsens Meddelandeserie 2017 ISSN

50 Foto: Pixabay Nästan vart femte barn lever med mammor och/eller pappor med en riskabel alkoholkonsumtion.

51 Förord NÄSTAN VART FEMTE BARN lever med mammor och/eller pappor med en riskabel alkoholkonsumtion. Hälften av alla rökare beräknas dö i förtid och flera har en ökad risk för cancer. Cannabisrökning leder ofta till kognitiva försämringar vilket ofta innebär svårigheter i skola och arbetsliv. Av alla misshandelsfall är alkohol inblandat i två av tre fall. ANDT-problematik ger, utöver personligt lidande, tydliga samhällsekonomiska konsekvenser för Uppsala län. Det handlar om åtskilliga tiotals miljarder kronor årligen. Det krävs resurser för ett starkt ANDTarbete men det finns pengar att spara. I februari 2016 beslutade regeringen om en förnyad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken, den så kallade ANDT-strategin. Den nya strategin avser perioden och ersätter den första ANDT-strategin som antogs av riksdagen i mars 2011 för perioden DET ÖVERGRIPANDE MÅLET från 2011 ligger fast för den nya strategiperioden. Regeringen tydliggör i strategin att jämlikhets- och jämställdhetsperspektiven ska genomsyra ANDT-arbetet samt att barn ska skyddas från skadliga effekter orsakade av ANDT. Strategin och åtgärdsprogrammet för Uppsala län gäller år UPPSALA LÄNS ÅTGÄRDSPROGRAM för ANDT-L är en del i att anpassa den nationella strategin till lokala och regionala förutsättningar, samt belysa länets behov av utveckling, samverkan och samordning. Länets styrgrupp för samverkan om ANDT-L, har också beslutat att i strategin lyfta fram insatser för att förebygga missbruk och beroende av läkemedel. Därför ingår bokstaven L i Uppsala läns dokument. Frågan finns redan med i länets överenskommelse för att implementera de nationella rikt linjerna för missbruks- och bero endevården i Uppsala län. Programmet omfattar i huvudsak insatser som direkt handlar om alkohol, droger och läkemedelsmissbruk. Insatserna är ofta sammankopplade i det folkhälso- och brottsförebyggande arbetet samt i det övergripande arbetet för att främja psykisk hälsa bland kvinnor och män och pojkar och flickor. DETTA ÅTGÄRDSPROGRAM FÖR ANDT-L-arbetet i Uppsala län uttrycker hur vi vill genomföra den nationella politiken utifrån förutsättningarna i vårt län under perioden ATT INTEGRERA ANDT-L-FRÅGOR kopplat till insatser för att främja en god och jämlik hälsa samt social hållbarhet är en viktig del i den regionala utvecklingsstrategins process för att skapa hållbar tillväxt. Trygghet och god hälsa är grundstenar i ett välfärdssam hälle och bidrar till hög konkurrenskraft och god tillväxt. Ett aktivt arbete med ANDT-L-prevention ökar förutsättningar för ökad livskvalitet och fler levnadsår. UPPSALA LÄN SKA vara ett län där alla barn och unga har möjlighet att få en bra start i livet. Barn och unga med ANDT-L-problematik har sämre förutsättningar att nå skolans kunskapsmål. En viktig fråga i länet är att vara en attraktiv kunskapsregion som skapar goda förutsättningar för unga att skaffa sig en utbildning och egen försörj ning. Arbetet med ANDT-L-frågor i ett sammanhang av en hälso främjande skola samt erbjuda ett bra föräldrastöd är en viktig del i detta. DET ÄR VIKTIGT att vidareutveckla den goda samverkan i Uppsala län. Ett målmedvetet, kvalitativt och långsiktigt ANDT-L-arbete ger vinster i både hälsa och ekonomi. Samverkan förutsätter styrning, samsyn och struktur för att lyckas, där styrningen är den mest centrala komponenten. Ledningen på såväl politisk- som tjänstemannanivå bör aktivt arbeta för att skapa förutsättningar för en effektiv samverkan, samordning och ett långsiktigt arbete. Arbetet ska även bidra till att utjämna skillnader i jämlikhet och jämställdhet. Åtgärderna ska i hög grad vara anpassade efter alla kvinnor och män samt pojkar och flickors olika förutsättningar och behov. Göran Enander Länsstyrelsen Uppsala Börje Wennberg Region Uppsala Landshövding Ordförande i regionstyrelsen Marlene Burwick, Klas Bergström, Bengt-Olov Eriksson, Marie Wilén, Carina Lund, Helena Proos, Marie Larsson, Jacob Spangenberg Länets kommuner Rickard Johansson Polismyndigheten Uppsala län Fred Nyberg Uppsala Universitet Kommunstyrelsernas ordförande Polisområdeschef PhD, professor, koordinator U-FOLD Strategi och åtgärdsprogram ANDT-L Uppsala län, , antaget på styrgruppen för ANDT-L- frågor våren 2017.

52 Kontakt och sammanställning av text: Anna Haid ANDT-samordnare, Länsstyrelsen Uppsala län, Layout: Cecilia Eriksson, Cerif Länsstyrelsens Meddelandeserie 2017 ISSN

53 Innehåll 1. INLEDNING 06 Nationellt styrdokument 07 Regionala utgångspunkter UTVECKLINGEN INOM ANDT-l FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR ETT HÅLLBART ARBETE 10 Aktörer i Uppsala län ÅTGÄRDSPROGRAM FÖR UPPSALA LÄN 14 Upplägg 14 Mål, områden och lokala insatser UPPFÖLJNING FOTNOTER 27

54 1. Inledning Strategidokumentet riktar sig till förtroendevalda, ledande tjänstemän, strategiska funktioner och övriga nyckelaktörer som i sina uppdrag är berörda av frågorna. UPPSALA LÄNS ÅTGÄRDSPROGRAM för ANDT-L är en del i att anpassa den nationella strategin till lokala och regionala förutsättningar samt belysa länets behov av samverkan och samordning. Den omfattar i huvudsak insatser som direkt handlar om ANDT-L. Den tidigare versionen gällde mellan åren Insatserna kopplas också till de länsövergripande insatserna för att främja en god och jämlik hälsa. Det brottsförebyggande arbetet och arbetet för en god psykisk hälsa bland kvinnor, män samt flickor, pojkar och andra ingår också. Länets styrgrupp har inför det nya åtgärdsprogrammet beslutat att inkludera arbetet med att förebygga beroende och missbruk i strategin. Det är sedan tidigare är inkluderat i länets samverkan för att implementera de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården i Uppsala län. Läkemedelsmissbruk och beroende är också en del av helheten i ANDT-arbetet. Åtgärderna baseras dels på tidigare nämnda regionala dokument och dels på länsstyrelsens behovsinventering. Även om den nationella ANDT-strategin inkluderar narkotikaoch dopningsklassade läkemedel så vill Uppsala läns aktörer med L understryka att vi avser att under särskilt synliggöra behovet av preventiva insatser mot just läkemedelsmissbruk och beroende. Inledningsvis handlar insatserna främst om att fler berörda aktörer ska få kunskapspåfyllning i frågan och att det ska kopplas till ANDT-frågorna. Åtgärdsprogrammet är tänkt som ett stöd och inspiration i processen för de lokala och regionala ANDT-L-insatserna. DOKUMENTET ÄR UPPDELAT i två delar. En strategidel som beskriver viktiga förutsättningar och aktörer som finns för att nå målen i åtgärdsprogrammet och nationella strategin. Den andra delen är ett åtgärdsprogram som visar på vad som är basverksamhet samt förslag på metoder och strategier. som behöver utvecklas. Kommunerna prioriterar själv vad de fokuserar på utifrån olika behov och förutsättningar. DETTA DOKUMENT SKA synliggöra Uppsala läns styrkor och utvecklingsområden i arbetet med att motverka ANDT - L-problematik. Det ska synliggöra hur Uppsala län verkar för att nå målen i den nationella och lokala ANDT-politiken. SKRIFTEN KAN ANVÄNDAS som underlag för prioriteringar av insatser och som ett underlag för att stärka samordning och samverkan. Åtgärdsprogrammet är tänkt som ett stöd och inspiration i processen för de lokala och regionala ANDT-L-insatserna. Valet av åtgärder kan se olika ut i länets åtta kommuner eftersom förutsättningar och behov kan skilja sig åt. Det är önskvärt att alla berörda aktörer i länet beaktar åtgärdsprogrammet vid framtagandet av sina årliga verksamhetsplaner. Med dokumentet synliggörs många aktörer som har en viktig roll i ANDT-Larbetet och att det kan finnas behov av ytterligare utvecklingsarbete. FÖRTYDLIGANDE KVINNOR, MÄN OCH ANDRA ANDT-strategins mål och insatser utgår från ett risk- och målgruppsperspektiv. I strategin skrivs till exempel att en målgrupp består av kvinnor, män och ibland andra samt delar upp i undergrupper för att kunna anpassa insatser efter individer och gruppers specifika behov och förutsättningar. Folkhälsoarbete måste bedrivas utifrån många olika perspektiv även om syftet och målen är desamma. Det är samtidigt viktigt att beakta hur olika perspektiv kompletterar varandra och därmed utgör delar i en samlad folkhälsostrategi. ( ) Målgrupps- och riskgruppsperspektivet ger ofta goda möjligheter att fånga och förstå olika gruppers livsvillkor och hur dessa påverkar levnadsvanor utifrån en helhetssyn på hälsans villkor. MÅLGRUPPSPERSPEKTIVET AVSER EN viss del av befolkningen till exempel att synliggöra att det finns kvinnor, män och andra. I texten nämns kategorierna flickor och pojkar samt män och kvinnor. Det finns idag är en växande grupp unga som varken vill identifiera sig som män eller kvinna. Dessa personer ses i många sammanhang som extra sårbara, något som bör beaktas vid planering av insatser och stöd. När det står pojke och flicka samt kvinna och man så menas genomgående även att denna grupp ska uppmärksammas och inte osynliggöras. NÄR VI SKRIVER mammor och pappor och nämner familjer så menas att det även här är viktigt att synliggöra ett könsperspektiv. Det finns mång a olika familjekonstellationer. I vårt samhälle finns det föreställningar om att familjen ska se ut på ett visst sätt. Ofta handlar det om en mamma, en pappa samt barn, det vill säga en kärnfamilj. Men så ser inte dagens samhälle ut. En del barn bor med mor- eller farföräldrar, ombildade familjer eller med endast en förälder. Det finns familjer där föräldrarna är av samma kön och barnen kan ha fler föräldrar. En del bor ihop som en grupp människor med eller utan barn. Vi vill visa på att vi är många aktörer som har en viktig roll i ANDT-L-arbetet. Fotnotsförklaringar se sid ANDT-L

55 Nationellt styrdokument ANDT-strategin I februari 2016 reviderades den befintliga nationella strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken, den så kallade ANDT-strategin. Den nya strategin avser perioden och ersätter den första ANDT-strategin som antogs av riksdagen i mars 2011 för perioden Det övergripande målet från 2011 ligger fast för den nya strategiperioden. Regeringen tydliggör i strategin att jämlikhets- och jämställdhetsperspektiven ska genomsyra ANDT-arbetet samt att barn ska skyddas från skadliga effekter orsakade av ANDT. För att uppnå det övergripande målet anges för den nya perioden sex mål som i likhet med det övergripande målet är tänkta att ligga fast även på längre sikt. Kopplat till varje mål finns ett antal insatsområden som ska styra utvecklingen. Det övergripande målet: Ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och ett minskat tobaksbruk. 1 Övergripande mål 1. Tillgång till narkotika, dopningsmedel, alkohol och tobak ska minska. 2. Antalet barn och unga som börjar använda narkotika, dopningsmedel och tobak eller debuterar tidigt med alkohol ska successivt minska. 3. Antalet kvinnor och män samt flickor och pojkar som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska successivt minska. 4. Kvinnor och män samt flickor och pojkar med missbruk eller beroende ska utifrån sina förutsättningar och behov ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. 5. Antalet kvinnor och män samt flickor och pojkar som dör och skadas på grund av sitt eget eller andras bruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska minska. Övriga nationella utgångspunkter Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder Utgångspunkt vid framtagandet av de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder var arbetets svaga ställning i hälso- och sjukvården. Trots flera års implementeringsarbete finns det idag stora variationer i det sjukdomsförebyggande arbetet mellan och inom olika landsting/regioner och det saknas en enhetlig praxis. Riktlinjerna omfattar arbetet med bland annat tobak och alkohol. Syftet är att patienter i hela landet ska få en god och jämlik vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. 2 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende Socialstyrelsen publicerade nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården år Dessa riktlinjer har år 2015 reviderats, baserat på att nya behandlingsmetoder har introducerats och nya metoder för upptäckt och prevention har tillkommit i vården och omsorgen. Det innebär att förhållandevis mer resurser bör fördelas till högt rankade metoder än till metoder som har fått en låg rangordning. Missbruks- och beroendevården ska kunna erbjuda ett brett utbud av behandlingsmetoder. De nya riktlinjerna innehåller rekommendationer om bedömningsinstrument, medicinska test, läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling, psykosociala stödinsatser, behandling vid samsjuklighet och behand ling av ungdomar. 3 TOBACCO ENDGAME- RÖKFRITT SVERIGE 2025 Regeringen ställer sig med den nya ANDT-strategin bakom initiativet om ett rökfritt Sverige år Initiativet är taget av ett antal föreningar som är knutna till Tobaksfakta oberoende tankesmedja. Syftet är att år 2025 ska rökningen vara starkt reducerad (<fem procent) och inte längre utgöra ett dominerande folkhälsoproblem. ATT STÄLLA SIG BAKOM TOBACCO ENDGAME RÖKFRITT SVERIGE 2025 innebär att man bejakar följande: Vi förstår bakgrunden till och behovet av att skärpa (eller en tydlig höjning av ambitionsnivån i) det tobaksförebyggande arbetet; Vi stödjer principen att ett årtal ska preciseras då rökningen ska vara kraftigt begränsad; Vi stödjer en bred opinionsbildning för ett nationellt politiskt beslut med en tillhörande handlingsplan. 4 Regeringen ställer sig med den nya ANDT-strategin bakom initiativet om ett rökfritt Sverige år Foto: Pixabay ANDT-L 7

56 Regionala utgångspunkter Regional utvecklingsstrategi för Uppsala län Region Uppsala ansvarar för länets regionala utvecklingsstrategi (RUS). Denna strategi ingår i en struktur av styr- och policydokument i flera nivåer, från de globala hållbarhetsmålen och Agenda 2030 till kommunerna på lokal nivå. Dokumentet innefattar de tre dimensionerna av hållbar utveckling social, ekologisk och ekonomisk. Kapitlet En region för alla lyfter fram åtaganden för länets invånare och det goda livet. Ge alla barn och unga en bra start i livet. Skillnader i hälsa och utbildning kan minskas genom att tidigt stödja flickors och pojkars utveckling. Förskola och skola ska ge goda kunskaper, utjämna ojämlikheter och stärka alla barns unika förmågor. Barn med särskilda behov ska få stöd och hjälp utifrån sina förutsättningar. Andelen gymnasieelever med examen inom 4 år ska överstiga 75 procent år Till år 2030 ska minst 80 procent ta examen inom 4 år. (Bas: 70 % år 2015) Tilliten bland länets invånare ska öka till år (Bas: 76 % år 2012.) I Uppsala län ska andelen sysselsatta i åldrarna år överstiga 80 % år (Bas: 77,3 % år 2014) Regioninvånarna ska ha landets högsta självskattade hälsa, med minskade skillnader mellan grupper och individer. (73 % år :a i landet). Länsövergripande överenskommelse och regionala riktlinjer för missbruks- och bero endevården i Uppsala län (RIM) På initiativ av RIM-arbetets styrgrupp och på uppdrag av tjänstemannaberedningen kommuner och landsting har tidigare riktlinjer reviderats och anpassats under år Dokumentet består av två delar varav den första delen är en överenskommelse där kommunerna och landstinget i Uppsala län förbinder sig att samverka kring utveckling av missbruks- och beroendevården och den andra består av gemensamma riktlinjer. Riktlinjerna är hämtade från Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Det länsövergripande dokumentet har konkretiserats i lokala överenskommelser.6 arbetet i sjukvårdsregionen. Syftet med planen är att, utifrån regionala förutsättningar och behov i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, konkretisera de preventiva intentionerna i den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11) för Uppsala Örebro sjukvårdsregionen. Cancerpreventionsplanen ska ses som ett övergripande dokument och kan kompletteras med regionala och lokala handlingsplaner för att ytterligare konkretisera arbetet och dess innehåll.7 Cancerpreventionskalkylatorn Regionalt mål: Minskat tobaksbruk och alkoholkonsumtion i befolkningen och därmed minskad risk för cancer. Planen lyfter fram European Code Against Cancer som innehåller hälsoråd till befolkningen där syftet är att minska cancerförekomsten och samtidigt åstadkomma en förbättring av hälsotillståndet genom goda levnadsvanor. Den aktuella uppdateringen har utmynnat i tolv vetenskapligt underbyggda råd som kan bidra till att minska risken för cancer. Arbetet med kodexen har bedrivits av Europeiska unionen WHO och (IARC-programmet). (Läs mer på: Här är råden utifrån tobak och alkohol: Rök inte. Använd inte någon form av tobak. Gör ditt hem rökfritt. Arbeta för att göra din arbetsplats rökfri. Om du dricker begränsa ditt intag av alkohol. För att förebygga cancer, undvik helst alkohol helt. Det finns ett särskilt framtaget verktyg i form av en Cancerpreventionskalkylator som möjliggör simuleringar av hur förändringar i levnadsvanor påverkar nyinsjuknandet i cancer och relaterade samhällskostnader. Verktyget har utvecklats vid Uppsala universitet. Om andelen med riskbruk av alkohol halverades, skulle det innebära totalt 52 färre nya fall av cancer i UppsalaÖrebro sjukvårdsregion, 23 färre nya fall av bröstcancer och 26 färre nya fall i tjock- och ändtarmscancer. Cancerpreventionsplan för Uppsala Örebro sjukvårdsregion Enligt världshälsoorganisationen (WHO) kan upp till 30 procent av all cancer förebyggas genom förbättrade levnadsvanor, där bland annat och tobak och alkohol utgör betydelsefulla faktorer. Cancerpreventionsplanen för år är antagen av Samverkansnämnden i Upp sala-örebro sjukvårdsregion år Planen visar hur och varför det cancerpreventiva arbetet är en viktig del i utvecklingen av det hälsofrämjande och förebyggande 8 ANDT-L Foto: Cecilia Eriksson/Cerif

57 2. Utvecklingen inom ANDT-L Länets elevvaneundersökning Liv och hälsa Ung visar andelen ungdomar som testat och eller brukar ANDT minskar, allt fler avstår helt. Detta trots att det tycks finnas en hög tillgänglighet. De vanligaste sätten ungdomar får tag i alkohol och tobak är genom kompisar och äldre syskon. UNGEFÄR 48 PROCENT av flickorna och 43 procent av pojkarna i årskurs nio i Uppsala län har någon gång druckit alkohol. Drygt 76 procent av pojkarna och 77 procent av flickorna i årskurs två på gymnasiet har gjort det samma. Det är vanligare med riskabla alkoholvanor bland män och kvinnor i åldrarna år jämfört med övriga åldersgrupper. Andelen vuxna med riskabla alkoholvanor ligger lite högre i Uppsala län jämfört med landet som helhet. ANDELEN UNGDOMAR SOM röker tobak har minskat hos båda könen men det finns ändå mycket kvar att utveckla. Länets skolundersökning visar att nära fyra procent av alla pojkar och fem procent av alla flickor i årskurs nio röker dagligen och motsvarande siffror för års kurs två på gymnasiet är sju procent för pojkar och drygt nio procent för flickor. Det har i länet skett en ökning av antalet elever som det senaste året har rökt vattenpipa. Av eleverna i årskurs nio har 84 procent rökt och i årskurs två på gymnasiet är det 69 procent av pojkarna respektive 70 procent av flickorna som har rökt vattenpipa två gånger eller mer. Även män och kvinnor röker vattenpipa. Av pojkar i klass nio uppger nästan sex procent att de snusar dagligen och 0,2 procent bland flickorna. I gymnasiet årskurs två är det 13 procent respektive en. I Uppsala län uppger nio procent av befolkningen mellan år att de snusar dagligen. De ungdomar som snusar och/eller röker intensivkonsumerar alkohol i större utsträckning än de som inte snusar eller röker. ERFARENHET AV NARKOTIKA bland vuxna, är lite högre i länet än i landet som helhet, nästan nio procent av kvinnorna och 19 procent av männen har någon gång testat cannabis. Cirka 25 procent av alla yngre män (16 34 år) har provat hasch eller marijuana. Den tidigare ökningen av narkotikaanvändning bland svenska ungdomar har planat ut något. I Uppsala län är det nästan sex procent av alla länets niondeklassare som har testat narkotika och motsvarande siffror förårskurs två på gymnasiet är drygt 18 procent för pojkar och 13 procent för flickor. Cannabis är den vanligaste förkommande drogen. ANDELEN UNGDOMAR SOM använt dopingpreparat fortsätter att vara lågt. Det är cirka en procent av alla pojkarna och drygt en av flickor i årskurs nio uppgav att de testat anabola andorogena steroider (dopingpreparat) det senaste året. För elever i årskurs två på gymnasiet är det knappt en procent bland pojkar och 0,2 procent bland flickor. Majoriteten av de som dopar sig börjar använda dopingpreparat efter 20 års ålder och är mellan år. Ungefär fyra procent av männen (men knappt några kvinnor) som tränar på gym uppgav att de någon gång använt dopningspreparat. Det är fyra gånger så många jämfört med befolkningen i stort. NÄR DET GÄLLER antalet avlidna där narkotika angetts som dödsorsak samt antalet vårdade med narkotikadiagnos framgår en ökning. Antal dödsfall där metadon eller buprenorfin och andra narkotikaklassade läkemedel nämns på dödsorsaks intygen har ökat kraftigt från 2006 och framåt. I EN EUROPEISK kontext ses utvecklingen inom ANDT bland svenska ungdomar som positiv. Svenska 16-åringar röker mindre än genomsnittet i Europa, dricker alkohol förhållandevis sällan och uppger mindre erfarenhet av cannabis eller annan narkotika jämfört med andra europeiska ungdomar. Däremot dricker svenska ungdomar relativt mycket när de väl dricker. Sverige är det enda land som visar siffror på att flickor har samma dryckesvanor som pojkar, sett ur frekvens, volym och intensivkonsumtion. 8,9,10,11,12 Foto: Can Stock Photo ANDT-L 9

58 3. Förutsättningar för ett hållbart arbete UPPSALA LÄN Ett helhetsgrepp i ANDT-L Det är viktigt att det finns insatser inom hela spektret: från att främja hälsa, till att förebygga alkohol- och drogproblematik och till insatser för vård och behandling. Insatser bör också anpassas så att det fångar upp individen genom hela livet. Åtgärdsprogrammet är ett exempel på att Uppsala läns aktörer har gått samman för att få en helhet i ANDT-L-arbetet. Det finns vinster med att samordna insatserna bättr e utifrån de olika preparaten. Ofta görs insatser för att motverka ett preparat och stärka skyddsfaktorer och minimera riskfaktorer, vilka ofta är de samma för de olika preparaten. Det är ett utvecklingsarbete att professionella inte alltid tar upp alkohol och tobak vid stödinsatser utifrån cannabisproblematik. Alla arbetsplatser bör arbeta för ett ökat helhetsperspektiv. Detta berör även frågan som handlar om barn som växer upp i familjer med missbruk, psykisk ohälsa eller våld. Här behövs ett tydligare familjeperspektiv. Det är viktigt att det finns möjlighet till drogfria miljöer. Detta bör finnas för både kvinnor och män samt pojkar och flickor. Skolan och arbetslivet är mer tydliga arenor. Ett annat exempel är Krogar Mot Knark (KMK) som är ett nationellt nätverk bestående av representanter från krogar och myndigheter i ett flertal kommuner. Krogar Mot Knark arbetar för att minska och försvåra användandet av narkotika i krogmiljö. Styrning samordning och resurser Förutsättningarna för ett långsiktigt hållbart arbete ser olika ut i länet. Länets aktörer behöver fortsätta verka för bättre styrning och samordning inom ANDT-L-området. Vi behöver se över våra insatser och se hur vi kan gå från kortsiktiga lösningar till mer hållbara strategier. Ett långsiktigt hälsofrämjande och förebyggande arbete inom ANDT-L för att nå strategins mål förutsätter att det finns en hållbar regional och lokal struktur för samverkan, styrning och uppföljning. Samverkan kan vara ett viktigt verktyg för att uppfylla bas- och linjeverksamheternas huvuduppdrag. Detta program baserar sig främst på befintlig verksamhet. Det ligger på kommunerna utifrån sina identifierade utvecklingsbehov att budgetera för utvecklingsarbete. DET BÖR PÅ alla nivåer finnas en strategisk planering och strukturerat samarbete. Detta för att göra rätt prioriteringar och utnyttja resurserna maximalt. I länet har sex av åtta kommuner en särskild samverkansgrupp för ANDTförebyggande arbete i kommunen samt politiska program som inkluderar arbetet. En framgångsfaktor är att det finns en personell resurs med ett tydligt uppdrag och stöd från en engagerad styrgrupp och det finns idag inte i alla våra kommuner. 13 BEHOVET AV YTTERLIGARE samordning av frågan mellan olika aktörer på länsnivå tydliggörs också av en särskild utvärdering med stöd av modellen Community readyness som är gjord av samordningen av ANDT. Modellen mäter hur bra en aktör eller samverkansstruktur är på att arbeta med utveckling och förändring. ANDT-samverkansarbete i länet är enligt denna utvärdering på förplaneringsstadiet. Det innebär att länets aktörer har mycket kvar att utveckla för att förankra, samordna och leda arbetet tydligare. Insatser har inte heller kommunicerats tillräckligt inom de egna verksamheterna. För några år sedan utvärderades även hälften av länets kommuner om deras beredskap att arbeta effektivt med förebyggande arbete och de hade samma utvecklingsbehov och poängantal. Uppsala län bedöms ha många samarbetsinsatser och goda aktiviteter på gång, vilket också utvärderingen visar. 14 ETT EXEMPEL PÅ strukturerat samarbete är det de lokala samverkansavtalen mellan polis och kommun rörande ANDT-förebyggande och brottsförebyggande arbete som finns i samtliga av Uppsala läns kommuner, undantaget en. I en kommun är även landstinget en part. I tre kommuner finns en särskild handlingsplan för hur samverkan ska gå till. Få av dokumenten har mätbara mål och fler behöver konkreta handlingsplaner. Det finns fler pågående samverkansområden som med fördel skulle kunna knytas till dokument och samverkan. Exempel på insatser är tillgänglighetsbegränsning av ANDT-L och våld samt integrering av ett jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv. Foto: Gunnar Henriksson 10 ANDT-L

59 Jämlikhet och jämställdhet I uppföljningsrapporten för tidigare åtgärdsprogram för Uppsala läns ANDT-arbete framkommer behov av att verka för ökad jämlikhet och jämställdhet inom ANDTfrågorna. Stödet som personer med alkohol- och drogproblem kan få varierar beroende på kommuntillhörighet. DEN SOM ÄR elev eller anställd på en rökfri arbetsplats och vill sluta röka kan i endast några kommuner erbjudas tobaks avvänjning. På några skolor känner både vuxna och unga till att det rådet rökförbud, samtidigt följs inte tobaks lagen på andra skolor. På många ställen i länet kan barn och unga köpa cigaretter själv i butik. Flera gymnasie tjejer under 18 år uppger även att de själva kan köpa sin alkohol på en restaurang. 13 Nyblivna mammor tillfrågas om sina alkohol- och tobaksvanor men papporna får sällan samma frågor. 15 FÖRUTOM KÖN OCH ÅLDER har socioekonomiska faktorer som inkomst, utbildning och sysselsättning betydelse både för andelen personer som utvecklar en riskabel alkoholkonsumtion och för andelen som använder tobak. Män har generellt ett högre riskbruk * av alkohol än kvinnor och yngre har ett högre riskbruk än äldre. Andelen som röker dagligen är i dag generellt högre bland kvinnor än bland män och även högre bland äldre än bland yngre. Men såväl ålders- som könsskillnader i alkohol- och tobaksbruket minskar. 16 FÖR ATT FÖRSTÅ utvecklingen och utforma målgruppsanpassade insatser behöver även andra faktorer observeras. Det finns inte några skillnader i riskabla alkoholvanor bland kvinnor och män med funktionsnedsättning jämfört med den övriga befolkningen. Rökning är vanligare bland kvinnor med funktionsnedsättning jämfört med kvinnor utan funktionsnedsättning. Homo- eller bisexuella personer har större risk att utveckla riskabla alkoholvanor och röker oftare jämfört med heterosexuella. När det gäller bostadsort finns inga skillnader bland männen när det gäller riskfylld alkoholkonsumtion. Kvinnor i en större stad har ett högre riskbruk jämfört med kvinnor i glesbygd eller i en mindre ort. Grupper med låg socioekonomisk ställning får mer skador av alkohol än grupper med hög socioekonomisk ställning, även vid samma konsumtionsnivå. Andelen som använt cannabis är betydligt högre bland unga vuxna jämfört med äldre åldersgrupper. När det gäller dopningsmedel är det främst yngre män som använder dessa preparat. 17 DET RÄCKER INTE med den generella preventionen även om den är viktig. Det är viktigt att synliggöra riskgrupper för att utveckla eller individanpassa de insatser som redan finns. Detta för att möta individuella behov och förutsättningar på ett bättre sätt. Fler anpassade insatser till särskilda risk grupper krävs. I länets uppföljning lyfts dessa grupper fram: asylsökanden/ensamkommande barn, NATIONELL NIVÅ REGIONAL NIVÅ LOKAL NIVÅ Regering/Riksdag Statliga myndigheter med upp gifter inom ANDT-området Folkhälsomyndigheten har ett uppdrag att samordna frågan nationellt. Polismyndigheten Tullverket Kustbevakningen Kriminalvården Region Uppsala Länsstyrelsen Näringslivet/arbetsgivare Polismyndigheten Tullverket Kustbevakningen Kriminalvården Region Uppsala Kommunerna Nationellt ansvar ANDT-samordning ANDT-samordning Kommunal samordning Intresseorganisationer och ideell sektor U-FOLD/ Uppsala universitet Ideell sektor Ideell sektor Övergripande organisation för att nå de nationella ANDT-målen. * Definitionen av riskbruk: Mer än 14 standardglas per vecka för män och mer än nio standardglas per vecka för kvinnor. (Ett standardglas= 12 gram alkohol, 33 centiliter starköl, 12 centiliter vin och fyra centiliter starksprit.) ANDT-L 11

60 personer med psykisk ohälsa samt andra särskilda behov, äldre, unga vuxna, personer och barn i missbruksmiljöer, högkonsumenter av ANDT-L, ensamstående föräldrar, elever som inte klarar skolan, socioekonomiskt utsatta och studenter. Landsting en och kommunerna har gjort generella satsningar men ännu inte kommit så långt som till sats ningar som rör specifika grupper. Det är angeläget att också uppmärksamma högriskgrupper i det fortsatta arbetet. Alla länets kommuner påpekar i en enkätundersökning att mer samverkan inom länet kopplat till ANDT-L skulle behövas för ensamkommande barn som kommer till Sverige för att söka asyl. 15 Det framgår att risk- och skyddsfaktorer ofta ser annorlunda ut för de barn och unga som kommer som ensamkommande. Alla tjejer och killar är olika men det som ofta är det samma för de ensamkommande är att de finns i ett för dem nytt land utan sina föräldrar. Men med stora professionella nätverk. Detta kräver stärkt samverkan och anpassat stöd. Styrgrupp för ANDT-L Uppsala län Högsta instans för styrning/förankring för det ANDT-L-förebyggande arbetet i Uppsala län Syfte: Forumet finns till för att anpassa den nationella ANDT-strategin till lokala och regionala förutsättningar, samt belysa länets behov av samverkan, samordning och utveckling. Deltagare: Länsstyrelsen högsta ledningsfunktion, Region Uppsala: Samordningsfunktion med mandat från ledningen/ regiondirektör, Kommunerna: beslutsfattare på hög nivå, Länets polismyndighet polisområdetschef, samt Uppsala universitet U-FOLD koordinator/ansvarig rektor. Se vidare särskilt dokument för: Samverkansstruktur ANDTförebyggande frågor Uppsala län. Aktörer i Uppsala län ARBETSGIVAREN: Hälsa påverkas i hög grad av arbetet och arbetsplatsen och tvärt om. Arbetsgivarna i länet kan bidra med viktiga delar i ANDT-L-arbete genom hälsofrämjande insatser, tidig upptäckt och erbjudande om stöd vid konstaterad problematik. Det är viktigt att det på arbetsplatserna finns en aktuell policy och riktlinjer för frågan samt en god företagshälsovård. IDÉBUREN SEKTOR: Många funktioner i samhället utgår från ett engagemang från enskilda individer och grupper. De kan vara en oberoende drivkraft och bidra med nya perspektiv på ANDT-L-frågorna. De idéburna föreningarna har unik möjlighet att nå länets befolkning i deras vardag. (se särskild bilaga: Vad kan idéburen sektor erbjuda inom ANDT-L i Uppsala län LST, 2016:12) KOMMUNERNA: Kommunerna har en central roll för ANDT-L-arbetet, då det förebyggande arbetet främst bedrivs där människor lever och verkar. Flera av de insatser som görs för att främja, förebygga och erbjuda vård och stöd finns inom kommunen. De har även ett uppdrag att erbjuda stöd till anhöriga. Kommunen har ansvar för att utöva tillsyn över de aktörer som säljer alkohol och tobak utifrån alkohol- och tobakslagen. Många gånger finns behov av sektorsövergripande insatser och intern samverkan. Flera kommuner har särskilda uppdrag för att samordna arbetet. KRIMINALVÅRDEN: Kriminalvården har en roll i att arbeta brottsförebyggande, vårdande och rehabiliterande. Individer ska erbjudas stöd för att efter avslutad insats kunna leva ett liv utan kriminalitet och missbruk. Detta är en del i att öka människors trygghet och bidra till ett tryggare samhälle. Med utgångspunkt från olika riskbedömningsinstrument arbetar kriminalvården med risk, behov och mottaglighet hos klienterna. Kriminalvården erbjuder bl.a. en rad olika behandlingsprogram mot missbruk. KUSTBEVAKNINGEN: Kustbevakningen arbetar genom samverkan i regionala underrättelsecentrum mot grov organiserad brottslighet och bidrar med maritim kompetens. Kustbevakningen genomför gränskontroller och sjötrafikövervakning när det gäller fart och nykterhet vid yrkes- och fritidssjöfarten. Kustbevakningen bidrar även till att minska olyckor på vägarna genom nykterhetskontroller i hamnområden och i samband med skoter körning. LÄNSSTYRELSEN: Länsstyrelsen har särskilda uppdrag att implementera den nationella ANDT-strategin utifrån lokala förutsättningar och behov. Länsstyrelsen ska även verka för regional samordning och samverkan, stärka det förebyggande arbetet, vara en länk mellan lokal, regional och nationell nivå. Det finns även ett tillsynsuppdrag över kommunernas tillsyn av efterlevnad av alkohol- och tobakslagen. Länsstyrelsen har även uppdrag att stödja samordningen i länet och öka kunskapen om jämställdhetsfrågor inklusive mäns våld mot kvinnor, sociala risker, föräldrastöd, mänskliga rättigheter, integration och folkhälsa. NÄRINGSLIVET: Företag kan ha ett socialt engagemang och sponsra eller aktivt bidra med exempelvis nattvandring eller föräldrastöd. De näringsidkare som arbetar med servering ska säkerställa att ingen under 18 år serveras alko hol. På samma sätt ska detaljhandelsställen som säljer folköl och/eller tobak säkerställa att ingen under 18 år får köpa dessa varor. Näringsidkarna har ett ansvar för egenkontroll. POLISMYNDIGHETEN: Polisens uppdrag är att minska brottsligheten och öka människors trygghet. Detta sker bland annat genom att minska våld i offentlig miljö, bekämpa narkotika och illegal handel med alkohol, tobak och dopningspreparat Polisens uppdrag innefattar även att arbeta för en minskad droganvändning i trafiken samt att utöva tillsyn av försäljning utifrån alkohol- och tobakslagen. REGION UPPSALA: Region Uppsala ansvarar för hälso- och sjukvård samt tandvård och är en viktig kontaktyta gente- 12 ANDT-L

61 mot befolkningen. De ska verka för hälsofrämjande och sjukdomsinriktade insatser både för befolkningen i sin helhet och för patienter inom hälso- och sjukvården samt tandvården. Det kan handla om upptäckt av bruk eller riskbruk ANDT-L, smittskydd, stöd till lokalt och regionalt preventionsarbete samt adekvat stöd, vård och behandling. Region Uppsala har ansvar för det strategiska och övergripande folkhälsoarbetet i länet. De ansvarar även att ta fram länets regionala utvecklingsstrategi (RUS). De ska samord na, verka för och följa upp folkhälsoperspektivet i det regionala utvecklingsarbetet. STUDIEFÖRBUND: De tio studieförbunden i Uppsala län har olika profil och inriktning. De möter människors skilda behov av utbildning. TRYGGARE UPPSALA LÄN: En länsövergripande verksamhet som syftar till att skapa förutsättningar för att samordna det regionala och lokala trygghetsskapande, brottsförebyggande och brottsofferstödjande arbetet som utförs i länet och vid behov möjliggöra reell samverkan mellan olika aktörer. Myndigheter, däribland länets kommuner, organisationer och företag har tagit beslut om att samverka för att människor ska känna sig trygga i sin närmiljö. TULLVERKET: Verket ska bidra till att begränsa den organiserade och storskaliga brottsligheten. De ska bekämpa ille gal införsel av alkohol, narkotika, dopningspreparat och tobak. De bidrar även till att upptäcka när nya preparat förs in på den svenska marknaden. UPPSALA UNIVERSITETET: U-FOLD: Forum för forskning om läkemedels- och drogberoende. Forskare och fackmän möts i ett forum för att utveckla samhällets åtgärder mot missbruk, tidiga insatser och prevention. U-fold har ett arbete med att synliggöra ANDT-L-problematiken i samhället. KURATORSKONVENTET: Syftar till att öka samarbetet mellan Uppsalas studentnationer och studentkårer och tillvarata deras gemensamma intressen. Utöver kampanjen Varannan vatten bedrivs ett långsiktigt arbete för ansvarsfull alkoholservering och en särskild samverkan inför valborg. SKATTEVERKET: Skatteverket har ett uppdrag att kontrollera efterlevnaden av skatteförfarandelagen. De kan därför utföra tillsyns- och kontrollbesök, som i normalfallet genomförs oannonserade. Skatteverket ska utöva tillsyn över att de näringsidkare som ska ha kassaregister har sådant och att de kassaregister som används uppfyller föreskrivna krav. STUDENTHÄLSAN: Enheten för studenthälsa vid Uppsala universitet har en särskild ANDT-funktion som ansvarar för samordning och utveckling av det individuella studentstödet och det utåtriktade arbetet inom ANDT. Foto: Can Stock Photo ANDT-L 13

62 4. Åtgärdsprogram för Uppsala län Upplägg De mål och insatser som lyfts fram är en konkretisering av hur länets aktörer vill omsätta den nationella politiken till förutsättningar och behov i Uppsala län. Den nationella strategin har sex delmål för att nå det övergripande målet: Ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och ett minskat tobaksbruk. Uppsala läns aktörer har valt att utgå från fem av de sex nationella målen. Uppföljningens resultat av tidigare åtgärdsprogram har varit en utgångspunkt för lokala behov av nya samverkansinsatser. Dokumentet gör inte anspråk på att omfatta hela det samlade ANDT- L-förebyggande arbetet i länet. Insatsområdena kommer ha en kort inledande beskrivning av basverksamhet samt några särskilda insatser som behöver utvecklas. Strategin vill vägleda till en evidensbaserad praktik. Åtgärderna ska utgå från bästa tillgängliga kunskap. Det innebär en sammanvägning av relevant forskning, brukarens erfarenhet och vilja och samt den professionelles kompetens. Prio riteringarna kan vara olika utifrån kommunernas olika förutsättningar och behov. Uppsala läns styrgrupp har särskilt valt att dessa fyra övergripande mål ska genomsyra alla lokala mål. De ska särskilt beaktas och konkretiseras i en årlig verksamhetsplan samt särskilt följas upp. Mål som ska genomsyra länets arbete 1. Jämlikhets- och jämställdhetsperspektivet ska tydliggöras och genomsyra ANDT-L-arbetet. 2. Barnrättsperspektivet ska tydliggöras och genomsyra ANDT-L-arbetet. (Barnrättsperspektivet innebär skyldighet att omsätta barnets mänskliga rättigheter i praktiken, inklusive att barnets egen åsikt och upplevelse har framkommit). 3. Insatser som är tydligt kopplade till ett preparat ska där det är möjligt även kopplas till övriga insatser inom ANDT-L. 4. Länets kommuner och landsting ska verka för att det finns insatser i ANDT-L-arbetet längs individers livstid samt från prevention till vård och behandling. Delmål 1 Tillgång till alkohol, narkotika, dopningsmedel, tobak och illegala läkemedel 1 ska minska. SAMORDNAD, EFFEKTIV OCH LIKVÄRDIG ALKOHOL- OCH TOBAKSTILLSYN DET ÄR GENOM tillsyn som kommunerna och länsstyrelsen säkerställer att skyddslagstiftningarna för alkohol och tobak följs. Nivån av tillsynen i länet kan bedömas utifrån ett flertal faktorer. Det totala antalet årsarbetskrafter för tillsyn, antalet och kvaliteten på tillsynsbesök som görs av kommunerna och polismyndigheten, hur (Källa nr 13) länsstyrelsen utövar tillsyn över kommunernas arbete m.m. I DEN NYA ANDT-STRATEGIN framgår att kommunernas tillsyn av rökfria skolgårdar är en viktig insats för att skydda barn och unga från tobaksbruk. Samtliga kommuner bör regelbundet genomföra tillsyn över att lokaler avsedda för barnomsorg, skolverksamhet eller annan verksamhet för barn eller ungdom samt skolgårdar är rökfria. 16 Kontrollköp av tobak och folköl innebär ett nytt redskap i tillsynen. Kontrollköp ökar kommunens vetskap om eventuella brister och med detta ökar behovet av ordinarie tillsyn. Kontrollköp bedöms leda till ökad kunskap om eventuella brist er samt förbättrad dialog med serverings- och försäljningsställen i länet. I UPPSALA LÄN finns två universitet som har nationer som med hjälp av studenter serverar andra studenter alkohol vilket ställer ytterligare krav på tillsynen. Den särskilda metoden Ansvarsfull alkoholservering på studentnationerna är ett viktigt verktyg för att nå en minskad tillgång till ANDT. Metoden används även i länets kommuner genom utbildning av krögare och serveringspersonal. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör 1 Kommunernas tillsyn av serverings- och försäljningsställen av alkohol och tobak sker regelbundet och är likvärdig i hela länet. Samtliga lokaler avsedda för barnomsorg, skolverksamhet eller annan verksamhet för barn eller ungdom samt skolgårdar har getts regelbunden tillsyn över att rökförbudet följs. Regelbundet erfarenhetsutbyte sker mellan kommunerna och polismyndigheten. Kommunerna genomför regelbunden tillsyn. Strukturerade checklistor och mallar används vid tillsynen. Kontrollköp kan användas som tillsynsmetod av handeln med folköl och tobak. Länsstyrelsen bidrar med råd och stöd. Kommunerna genomför regelbunden tillsyn. Strukturerade checklistor och mallar används. Länsstyrelsen bidrar med råd och stöd. Kommunen(förvaltningar med ansvar för tillsyn utifrån alkohol- och tobakslagen) Länsstyrelsen(tillsyn) Polismyndigheten Kommunen(förvaltningar med ansvar för tillsyn utifrån alkohol- och tobakslagen) Länsstyrelsen(tillsyn) Polismyndigheten Kommunen(förvaltningar med ansvar för tillsyn utifrån alkohol- och tobakslagen samt rökfria miljöer) Länsstyrelsen(tillsyn) 1 De preparat som omsätts på den illegala marknaden i västvärlden är i första hand narkotiska läkemedel och anabola steroider men även andra läkemedel. Åtskilligt härrör från insmuggling och illegal tillverkning, men även överförskrivning av läkare och förfalskade recept förekommer. 2 Uppföljningsansvarig uppger vilken aktör som är övergripande ansvarig för uppföljning. 14 ANDT-L

63 Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör 1 Länets serveringsställen för alkohol har utvecklat sin ansvarsfulla alkoholservering. - Metoden Ansvarsfull alkoholservering kan användas på alla länets serveringsställen av alkohol. - En anpassad metod används för universitetets studentnationer, studentkårerna och föreningar med utskänkningstillstånd. Länsstyrelsen Kommunerna Uppsala universitet (Kuratorskonventet, Enheten för studenthälsa) Polismyndig heten SAMVERKAN MELLAN ANDT-FÖREBYGGANDE OCH BROTTSFÖREBYGGANDE ARBETE PÅ ALLA NIVÅER DE FORUM FÖR samverkan mellan ANDT-L och brottsförebyggande frågor som idag finns är arbetsgrupperna: Länssamverkan kommun-polis och Länsgruppen sociala risker/social oro. Det diskuteras även i viss grad brottsförebyggande frågor på länets nätverk för ANDT-L-förebyggande frågor. Samordnande aktörer på länsnivå har varit Tryggare Uppsala län, Tryggare Uppsala län avvecklades under 2016 och delar av arbetet kommer att integreras i Länsstyrelsens nya brottsförebyggande uppdrag. Detta med start 2017, länsstyrelsen och polismyndigheten. Det nationella brottsförebyggande rådet (BRÅ) har vid enskilda tillfällen varit inbjudna i samverkan. ETT PRIORITERAT SAMARBETE har varit att utveckla och utbyta erfarenheter kring kommunernas och polismyndighetens strukturer och rutiner i arbetet. Formen för samverkan har varit utbildningar, föreläsningar, workshops och nätverksträffar. LÄNSSAMVERKAN KOMMUN-POLIS syfte har i huvudsak varit ett stöd för att strukturera upp arbetet, tydliggöra prioriteringar och följa upp samverkan. Samverkan har konkretiserats och strukturerats i de lokala samverkansöverenskommelserna mellan kommunerna och polisen (och i något fall landstinget). Vid uppföljning av tidigare åtgärdsprogram för länets ANDT-arbete var det tydligt att ANDT-frågorna utgör en stor del av dessa överenskommelser. Förutsättningarna i länets kommuner skiljer sig åt avsevärt och det behövs handlingsplaner med mätbara mål. Det är ofta oklart med ansvarsfördelning och resurser samt det saknas överlag jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv. 15 DET FINNS EN särskild länsgrupp för att integrera sociala risker/ social oro i länets och kommunernas krisberedskapsarbete. Sociala risker är sannolikheten för oönskade händelser, beteenden eller tillstånd med ursprung i sociala förhållanden och som har negativa konsekvenser för det som bedöms vara skyddsvärt. En eller flera sociala risker kan i sin tur leda till social oro. ANDT-L-problematiken innefattas i detta genom att det kan vara en bakom liggande riskfaktor som påverkar sannolikheten för att sociala risker uppstår eller att ANDT-L-problematiken blir en social risk i sig. Metoder och handlingsplaner tas fram för att förebygga och hantera sociala risker. Som stöd erbjuder Länsstyrelsen forum för erfarenhetsutbyte mellan aktörer och stöd genom kompetenshöjande aktiviteter. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Länssamverkan för ANDT-L och det brottsförebyggande arbetet är samordnad och stärkt. Det finns ett kvalitativt och strukturerat arbete med de lokala samverkansavtalen mellan kommun och polis. Det ska finnas strukturer och metoder för att identifiera, förebygga och hantera sociala risker. Arbetet ska ske i samverkan. Särskilda forum för samverkan erbjuds där brotts-förebyggande och ANDT-L-frågor diskuteras, samordnas och utvecklas. Länsstyrelsen Kommunerna Region Uppsala 3 Idéburen sektor Polismyndigheten Åklagarmyndigheten Kriminalvården De lokala samverkansavtal en mellan kommun och polis stärks. Länsstyrelsen Kommunerna Region Uppsala Polismyndigheten Särskilda forum för erfarenhetsutbyte och gemensamt utvecklingsarbete i frågan erbjuds. Kompetensutveckling. Stöd till länets kommuner i deras lokala arbete med sociala risker. Länsstyrelsen Kommunerna Region Uppsala Idéburen sektor Polismyndigheten Länets samverkan för begränsning av tillgänglighet av ANDT-L ska stärkas. Goda exempel på insatser som synliggör och begränsar den illegala försäljningen på nätet ska spridas. Kompetenshöjande insatser samt forum för samverkan erbjuds. Länsstyrelsen Polismyndigheten Kommunerna Region Uppsala Idéburen sektor 3 Regionförbundet och Landstinget i Uppsala län går samman till Region Uppsala år ANDT-L 15

64 Delmål 2 Antalet barn och unga som börjar använda narkotika, dopningsmedel, illegala läkemedel och tobak eller debuterar tidigt med alkohol ska successivt minska. EN HÄLSOFRÄMJANDE SKOLA UTIFRÅN ELEVERS OLIKA FÖRUTSÄTTNINGAR OCH BEHOV GENERELLA SKYDDSFAKTORER HAR stor betydelse för barns psykiska hälsa inklusive bruk av ANDT. Lärande i sig och att gå ut skolan med goda resultat leder till minskad ohälsa samt minskad risk för kriminalitet och utanförskap. Att klara skolan är också den enskilt viktigaste faktorn för barns framtida hälsa. Därför är en trygg skolmiljö med välfungerande undervisning samt en förebyggande och hälsofrämjande elevhälsa av stor vikt för barns och ungas hälsoutveckling. GENOM BÅDE SITT kunskaps- och sitt värdegrundsuppdrag kan skolan bidra till arbetet med ANDT-L-prevention. Skolan spelar till exempel en viktig roll genom att undervisa om riskerna med tobak, alkohol och andra droger. SAMVERKAN MELLAN SKOLA och föräldrar samt föräldrarnas förmåga till engagemang i skolan, och deras förväntningar på barnet och förmåga att stödja och uppmuntra barnet i skolarbetet är viktiga för skolresultat, hälsa och trivsel. Genom att stödja föräldrarna i detta kan förutsättningarna för goda skolprestationer förbättras. 16 Skolan som arena för psykisk hälsa Barn och ungdomspsykiatrin inbjöd i slutet av 2014 kommunerna i länet att ingå i ett samverkansprojekt för att förbättra elevhälsans möjligheter att upptäcka barns stödbehov tidigt. Detta för att barn ska klara skolan och undvika framtid utanförskap. Tjugo skolor i Enköping och Älvkarleby kommuner arbetar nu för att nå målet med att få alla barn till skolan. De centrala elevhälsorna började med åtgärdande insatser för de barn som riskerar eller redan befinner sig i långvarig skolfrånvaro. För detta har inrättats team som tillsammans med en socialpedagogisk resurs arbetar intensivt och systematiskt för återgång till skolan. Teamen har utbildats att arbeta efter hemmasittarprogram (HSP) som visar att elever som fått insatsen återgår till vanlig undervisning. För att förebygga riskfaktorer som leder till frånvaro har elevhälsosamtalen kompletterats med frågor om psykosociala risker även utanför skolan. Dessa samtal ger utfall för 14 procent av eleverna och kan i majoriteten av fallen åtgärdas med frivilliga insatser. Merparten av dessa är från skolan. Nästa steg blir att implementera arbetskonceptet till alla elevhälsor i länet. Projektet arbetar för att ta fram en socioekonomisk kalkyl. Kommunerna har även ingått i ett projekt för extra stöd till familjer för frånvarande elever. Samverkansinsatser för bättre hälsa bland barn och unga Regionförbundets styrelse (Region Uppsala från år 2017) har uppdragit till regiondirektören att arbeta fram förslag till samverkansinsatser för bättre hälsa bland barn och unga. Att investera i flickors och pojkars utveckling beskrivs i Regional utvecklingsstrategi för Uppsala län som en av de viktigaste vägarna till social hållbarhet och minskade skillnader i hälsa och utbildning. Ansvaret för att främja barn och ungas hälsa ligger hos flera aktörer: Region Uppsala, länsstyrelse, kommuner och idéburen sektor. Det strategiska folkhälsoarbetet har samlat dessa aktörer för att formulera mål, tydliggöra roller och tillsammans prioritera områden att samverka omkring. Arbetet har mynnat ut i beslut om regionala samverkansinsatser inom områdena föräldrastöd, tobaksfri skoltid och ökad fysisk aktivitet. Utifrån samverkansinsatsen Tobaksfri skoltid och rökfria skolgårdar samt föräldrastöd har två regionala handlingsplaner utarbetats för åren REGION UPPSALAS VERKSAMHET Hälsoäventyret är både en länsövergripande och lokal verksamhet som fungerar som ett stöd för både Region Uppsala och länets kommuner och deras skolor i deras hälso främjande arbete. De genomför hälsopedagogiska insatser där ANDT-L är en viktig del, direkt till skolelever och personal samt föräldrar. De synliggör i olika samverkansinsatser ofta barns och ungas röster och rätt utifrån olika metodik. De samordnar och ansvarar även för olika utvecklingsprojekt inom detta insatsområde (se nedan). Det finns tre lokala Hälsoäventyr där kommunerna är partners och på detta sätt kan ge uppdrag om extra stöd och metodutveckling. Detta innebär att stödet inte erbjuds fullt ut för de kommuner som inte har lokala överenskommelser. Tobaksfri skoltid Rökförbudet avser skolgårdar och motsvarande områden utomhus vid fritidshem och förskolor. Lagen gäller oavsett ålder, dygnet runt alla dagar i veckan och inkluderar all verksamhet som disponerar lokalerna. Tobaksfri skoltid innebär att skolan arbetar aktivt för att elever och vuxna avstår från tobak under all tid det är verksamhet med skolpersonal och elever, både på och utanför skolområdet, samt kvällstid vid exempelvis föräldramöten. Det handlar också om att verka för att det finns tobaksavvänjning av god kvalitet för de barn och vuxna som vill sluta röka samt att inte vuxna förser minderåriga med tobak. Ny metod mot vattenpipsrökning I Uppsala län ska ett antal skolor testa en ny webbaserad metod för att motverka vattenpipsrökning och e-cigaretter bland barn och unga. Region Uppsalas verksamhet Hälsoäventyret samordnar frågan i länet med stöd av länsstyrelsen och erbjuder stöd till a ktörer som vill arbeta med metoden. Metoden har tagits fram i ett samarbete mellan Umeå Universitet och Uppsala Universitet och är fortfarande under utveckling. Tobaksfri duo Tobaksfri duo är en evidensbaserad metod som bygger gemensam överenskommelse mellan en tobaksfri vuxen och en tobaksfri ung dom. Kontraktet gäller under hela högstadietiden och ungdomen har i och med sin tobaksfrihet chans att vinna priser. I Håbo kommun arbetas det aktivt med att implementera Tobaksfri duo i samtliga högstadieskolor. Hälsoäventyret samarbetar även med Fyrisfjädern badminton som skriver tobaksfria lagkontrakt med 16 ANDT-L

65 sina ungdomsspelare. Arbetet är sammankopplat med handlingsplanen för tobakfri skoltid. SOTIS Samtal om tobak i skolan SOTIS (Samtal Om Tobak i Skolan) är en intervention som utvecklats utifrån ett vetenskapligt underlag för att främja tobaksfriheten bland ungdomar i tonåren. Det är en samtalsmodell i form av en enkel mall för att underlätta samtal om tobak med elever i högstadiet. Den kan användas i samband med rutinmässiga hälsokontroller och vid spontanbesök hos elevvårdsteamet. Den består av strukturerade, korta och upprepade insatser som anpassas efter elevens erfarenhet av tobak, samt använder en blandning av kognitiv beteendeterapi (KBT) och motiverande samtal (MI). Modellen är anpassad efter den svenska skolan. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Länets skolor har stärkt sitt ANDT-L-förebyggande arbete. Det kan bidra till att fler pojkar och flickor klarar skolans kunskapsmål. Alla skolgårdar är rökfria enligt tobakslagen 2 och all skoltid i Uppsala län är tobaksfri 4. Skolorna i länet kan få stöd i att utveckla och integrera ANDT-frågorna i undervisningen. Det sker förslagsvis genom ytterligare inventering av behov och förutsättningar samt kompetenshöjande insatser. Ett aktivt arbete med policys och riktlinjer samt skolans övriga elevhälsoarbete. Stärka samverkan över kommun- och länsgränser eftersom detta är en grupp som kanske bor i en kommun och studerar, arbetar eller på annat sätt vistas i en annan. Övriga förslag på insatser: Metoden: ANDT på schemat Hälsoäventyrets hälso- och ANDT-L-undervisning i skolklasser Kontraktmetoden Tobaksfri duo Metod och utvecklingsprojekt mot vattenpipa Metodstöd för lärare, För hälsa mot cannabis (Se det särskilda insatsområdet) Metoden: ANDT på schemat Skol-BIM (se information under delmål fem.) Insatser i utvecklingsprojektet Skolan som arena för psykisk hälsa med hemmasittarprogram, stärkt föräldrastöd, tidig upptäckt och stöd via elevhälsan. Det bör finnas särskilda handlingsplaner på lokal och regional nivå för ANDT-L-förebyggande frågor. På länsnivå är ett prioriterat område för att stärka barn och ungas hälsa: Tobaksfri Skoltid och rökfria skolgårdar. Arbetet omfattar både vuxna och barn på skolorna-dygnet runt. Kompetensutveckling Policyarbetet är viktigt för att få en gemensam grund och tydlighet med rutiner och hand lingsplaner som inkluderar tobak i alla dess former. Observera att även vattenpipa, snus och elektroniska cigaretter bör inkluderas. Genomföra och sprida barnkonsekvensanalyser kopplade till tobak. En särskild kommunikationsinsats för att synliggöra problemet med rökningen på skolor Erbjuda tobaksavvänjning t.ex. metoden: SOTIS Verka för att stödja och inspirera länets aktörer till förbättrad följsamhet till rökfri arbetstid. Stärkt samverkan med föräldrar, Idéburen sektor, tandvården, polis och handeln som säljer tobak. Kommuner bör genomföra strukturerad tillsyn och att alla skolor har fått minst ett tillsynsbesök. Länsstyrelsen Region Uppsala (Hälsoäventyret) Barnombudsmannen i Uppsala Centralförbundet för alkohol och narkotika- upplysning (CAN) Kommunerna (Skolförvaltningen och förebyggande enheter) Region Uppsala Länsstyrelsen Barnombudsmannen i Uppsala Kommunerna (Skolförvaltningen och förebyggande enheter) Yrkesföreningar mot tobak Non Smoking generation Föräldrastöd Ett bra stöd för föräldrar är en baskomponent i det hälsofrämjande arbetet och i det förebyggande ANDT-arbetet för barn och unga. Länsstyrelserna har regeringens uppdrag att stödja kommuner, landsting och andra föräldrastödjande aktörer i arbetet med att utveckla ett universellt, kunskapsbaserat, samordnat och långsiktigt stöd till föräldrar med barn i tonåren i respektive län. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Alla föräldrar har erbjudits föräldra stöd under barnets uppväxt 0 17år. Andelen föräldrar som känner till/har fått er bjudande om föräldrastödjande insatser har ökat jämfört med Länsstyrelsen Region Uppsala Kommunerna Idéburen sektor ANDT-L 17

66 EFFEKTIVT ARBETE MOT LANGNING AV ALKOHOL OCH TOBAK Kommunikationsinsats om alkohol till föräldrar Att motverka langning till flickor och pojkar är en fortsatt viktig insats för att nå målet om att skjuta upp alkoholdebuten. Alkoholförebyggande arbete bör fokusera på att göra föräldrar och andra vuxna mer medvetna om sin roll för att påverka konsumtionsmönster och senarelägga alkoholdebuten. Kronbergsmodellen: Det är en arbetsmetod för polisen som syftar till att begränsa ungdomars alkoholdrickande i offentlig miljö och på så sätt minska den alkoholrelaterade våldsbrottsligheten bland unga. Metoden innebär bland annat att man, för att i förlängningen uppnå en minskning av den alkoholrelaterade våldsbrottsligheten, gör det mindre attraktivt för ungdomarna att berusa sig och minskar tillgången på alkohol genom att arbeta mot langare. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Vuxna förser inte minderåriga med alkohol och har en god förståelse om varför. Vuxna har en bra dialog med tjejer och killar om riskerna med alkohol och tobak kopplat till deras hälsa. Samverkansinsatserna för att begränsa tillgängligheten av alkohol för tjejer och killar har stärkts. Informations- och antilangningsinsatser riktat till vuxna gällande alkohol och tobak. Samverkan och åtgärder för att minska langning en till minderåriga. Polisens metod: Kronbergsmodellen. Lokala nivån kan med fördel göra en lägesbild över vilka risk- och skyddsfaktorer som finns i deras kommun. Exempel på riskfaktorer är om restaurangerna serverar minderårig alkohol, om butiker säljer alkohol och tobak till minderåriga, om vuxna i ungas närhet inte har ett bra stöd i att sätta gränser och föra bra samtal med sina ungdomar, skolan har bristande rutiner och inte arbetar med frågan samt om det finns få drogfria alternativ och arenor. Skyddsfaktorer är det omvända. Insatserna bör gå in i varandra och samverkan stärkas. Kommunerna Region Uppsala Polismyndigheten Uppsala Universitet (U-FOLD) Länsstyrelsen Räddningstjänsten Idéburen sektor SPRIDNING OCH TILLÄMPNING AV ETT KUNSKAPSBASERAT CANNABISFÖREBYGGANDE ARBETE För hälsa mot cannabis Region Uppsalas verksamhet Hälsoäventyret har genom ett särskilt projekt För Hälsa Mot Cannabis ur ett ungdomsperspektiv i Uppsala län, tagit fram ett nytt material. Materialet utgår från ett ungdomsperspektiv och är tänkt att kunna appliceras i den ordinarie ANDT-L-undervisningen på länets skolor. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Vuxna i ungas närhet har en bra dialog med flickor och pojkar om cannabis. Konceptet och stödmaterialet För Hälsa Mot Cannabis ur ett ungdomsperspektiv i Uppsala län kan förslagsvis implementeras i den ordinarie ANDT-L -undervisningen på länets skolor. Sprida och implementera ny kunskap och forsk ning inom området. Ett kunskapsunderlag kan inhämtas från det nationella cannabisnätverk som består av utbild ade behandlare Region Uppsala Länsstyrelsen Uppsala Universitet Kommunerna Idéburen sektor Foto: Pixabay 18 ANDT-L

67 Delmål 3 Antalet kvinnor och män samt flickor och pojkar som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska successivt minska. UPPMÄRKSAMMA OCH FÖREBYGGA ANDT-RELATERAD OHÄLSA BLAND KVINNOR OCH MÄN SAMT FLICKOR OCH POJKAR INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN, SOCIALTJÄNSTEN OCH INOM ANDRA ARENOR Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Inom regionen ligger Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder till grund för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Arbetet med levnadsvanor är långsiktigt och blir effektivt om utvecklingen av arbetet integreras med ordinarie verksamhet. Åtgärder för tidig upptäckt och intervention av riskbruk av alkohol och tobaksbruk är en del av detta. Länets aktörer har satsat brett på utbildning i motiverande samtal som ett led i arbetet. Socialstyrelsen konstaterar i sin utvärdering av stödet till genomförandet att landstingen framför allt gjort generella satsningar och ännu inte kommit så långt som till satsningar som rör specifika grupper. Utvärderingen visar också att riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder inte har införts inom kommunerna. Detta är ett angeläget utvecklingsområde som till exempel gäller äldreomsorgen. Uppföljningen visar att antalet äldre med missbruk och beroende behöver uppmärksammas inom såväl äldreomsorgen som primärvården. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete genomsyrar hela hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens enheter ska tillämpa rutiner för sjukdomsförebyggande metoder enligt hälso- och sjukvårdens kunskapsunderlag för levnadsvanor. Levnadsvanearbetet ska integreras i de regionövergripande kliniska processer som arbetas fram för hälso- och sjukvården. Kompetenshöjande insatser. Metodutveckling och stöd. Motiverande samtal. Region Uppsala Kommunerna Ungdomsmottagningen som arena Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Länets ungdomsmottagningar erbjuder samtal och stöd i ANDT-L-frågorna. Kompetensutveckling för personal. Kunna erbjuda tobaksavvänjning eller hänvisa till avvänjning digitalt. Samverkan över kommungränserna för att ta fram bättre rutiner och stöd. Ungdomsmottagningens har utvecklat en kostnadsfri mobil-app, Fimpaaa! som kan vara ett bra stöd för den som vill sluta röka. Där finns även information på olika språk. Kommunerna Region Uppsala Länsstyrelsen Idéburen sektor Stärka samverkan och åtgärder för unga vuxna Med unga vuxna menar vi kvinnor och män mellan 18 och 25 år. Gruppen unga vuxna utmärks av en hög andel riskkonsumenter av alkohol och samtidigt av att gruppen är svår att nå med hälsofrämjande- och förebyggande insatser. Andelen som använt cannabis är betydligt högre bland unga vuxna jämfört med äldre åldersgrupper. Män använder i högre grad än kvinnor. Studenter Närmare hälften i åldersgruppen unga vuxna i Sverige studerar vid högskola eller universitet. Kartläggningar visar också att alkoholkonsumtionen är högre under åren vid universitet och högskola jämfört med andra perioder i livet. Studenthälsomottagningar utgör därför en tänkbar arena för förebyggande insatser. 20 I Uppsala finns två stora universitet med många studenter. Varje år börjar tio tusen nya studenter vid de två universiteten. Enheten för Studenthälsa vid Uppsala universitet har en särskild ANDTfunktion som ansvarar för samordning och utveckling av det individuella studentstödet och det utåtriktade arbetet inom ANDT. Det genomförs även utbildningar för nations- och kåraktiva samt mottagningsansvariga och faddrar bland annat inom alkohol- och narkotikaprevention i syfte att minska skadeverkningarna av alkohol och användandet av narkotika i samband med festkvällar och insparkar/mottagningsveckor. Ett ANDT-nätverk har bildats för nationernas ämbetsmän/ alkoholombud i syfte att samordna preventiva insatser inom ANDT. STUDENTER SOM VUXIT upp med alkoholproblem i familjen er bjuds ett individuellt stödprogram, Individual Coping and Alcohol Intervention Program (ICAIP) på Studenthälsans mottagning. Programmet innefattar en interventionsdel i syfte att genom förebyggande kunskap minska risken för att studenten utvecklar egna alkoholproblem. 21 ANDT-L 19

68 Unga vuxna som inte studerar. Det saknas länssamarbeten som handlar om att fånga upp och förebygga unga vuxna som grupp som inte går på Uppsala universitet. Detta är en extra sårbar grupp som vi behöver uppmärksamma och samverka mer för att stödja och fånga upp. Länsmål 2021 Insatser inom Uppsala universitet Involverad aktör Uppsala län har stärkt sin samord ning och samverkan kopplat till ANDT-L för unga vuxna. Kontinuerlig kompetensutveckling för enheten för studenthälsans personal. Erbjuda alla programstudenter webbaserad alkoholintervention och personlig återkoppling. Erbjuda studenter enkla råd om tobak samt om alkohol och riskbruk. Utbildning i ANDT för mottagningsansvariga (faddrar) i samband med mottagning/inspark av nya studenter. Verka för ett beslut om rökfri arbetstid/miljö. Sprida kunskap om tidig upptäckt av alkohol- och drogrela terade problem till andra yrkesgrupper inom universitetet. Insatser i övriga samhället: Inventera vilka metoder som finns och sprida kunskap om de med bäst effekt. Stärka samverkan över kommun- och länsgränser eftersom detta är en grupp som kanske bor i en kommun och läser, arbetar eller på annat sätt vistas i en annan. Samverkan med övriga eftergymnasiala lärosäten, företagshälsovård, arbetsförmedling en, försäkringskassan, kriminalvården mm. Verka för fler drogfria miljöer. Uppsala universitet - Enheten för studenthälsa Kommunerna Region Uppsala Länsstyrelsen DOPNINGSFÖREBYGGANDE ARBETE INOM MOTIONSIDROTTEN INOM DET NATIONELLA nätverket PRODIS används den gemensamma arbetsmetoden 100 % ren hårdträning som syftar till att minska användningen av och tillgången till dopingpreparat, såsom anabola androgena steroider bland tränande påträningsanläggningar. Detta sker genom att träningsanläggningar utvecklar ett långsiktigt förebyggande arbete mot dopning i samverkan med polisen, kommunen och övriga närsamhället. I länet är Knivsta kommun och deras kommunalt anknutna gymanlägg ning Hälsohuset först att genomföra utbildningen. Det finns en styrgrupp där länsstyrelsen och polismyndigheten medverkar. Detta för att följa och samordna insatser om det finns intresse för fler kommuner att utveckla arbetet. Det genomförs få samverkans insatser mot dopning i länet. Ett samarbete med Upplands idrottsförbund har inletts för att insatsen även ska omfatta kommunens idrottsföreningar. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Fler gym/ träningsanläggningar och idrottsföreningar i Uppsala län har ett aktivt antidopnings arbete. Metod för gym och träningsanläggningar: De ska vara PRODIS-certifierade och genomföra PRODIS-utbildning i länet. Sprida resultatet från Knivsta kommun och det nationella PRODISnätverket till resten av länet. Väl genomförda dopningskontroller. Ökad samverkan mot dopning. Stärkt tillsyn och kontroll av kosttillskott. Inkludera kompetenshöjande insatser om kosttillskott. Upplands Idrottsförbund och SISU Idrottsutbildarna Uppland gör följande: På uppdrag av Riksidrottsförbundet genomföra provtagningar för att upptäcka missbruket av dop ningsmedel i så väl träning som tävlingsverksamhet. Uppland Idrottsförbund arbetar aktivt för att öka kunskapen i länets idrottsföreningar i ämnet dopingprevention och läkemedelsklassade kosttillskott. Detta arbete är ett resultat av det förfrågningar och behov som utryckts av idrottsföreningar i länet. Träningsbranschen Polismyndigheten Upplands idrottsförbund SISU Idrottsutbildarna Uppland Länsstyrelsen Kommunerna Region Uppsala 20 ANDT-L

69 Delmål 4 Kvinnor och män samt flickor och pojkar med missbruk eller beroende ska utifrån sina förutsättningar och behov ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. SAMVERKAN MELLAN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH SOCIALTJÄNST SAMT MED ANDRA AKTÖRER FÖR EN SAMMANHÅLLEN VÅRD UTIFRÅN KVINNORS OCH MÄNS SAMT FLICKORS OCH POJKARS SPECIFIKA FÖRUTSÄTTNINGAR OCH BEHOV SOCIALSTYRELSEN PUBLICERADE NATIONELLA riktlinjer för missbruks- och beroendevården Sedan dess har nya behandlingsmetoder introducerats och nya metoder för upptäckt och prevention har tillkommit i vården och omsorgen. Riktlinjerna har nu reviderats och uppdaterats och nya riktlinjer för missbruks- och beroendevården har utkommit UTFORMNINGEN FÖR DE NYA riktlinjerna är förändrade såtillvida att de innehåller prioriteringar (1 10) för metoder/insatser, och genom detta utgör de ett tydligare stöd för fördelning av resurser och underlag för beslut på organisationsnivå. Tre nya områden har inkluderats i de reviderade riktlinjerna: ungdomar, läkemedelsberoende och psykosociala stödinsatser. SEDAN 1 JULI 2013 föreligger det en skyldighet för landsting och kommuner att ingå gemensamma överenskommelser om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, eller dopningsmedel, i enlighet med regeringens proposition God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården (2012/13:77). Denna skyldighet regleras genom tillägg i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. 22 Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Samverkan har stärkts i frågan mellan kommunerna och Region Uppsala. Barn, unga och vuxna som tillhör målgruppen har med delaktighet och inflytande getts en sammanhängande vård och behandling och tillgång till insatser på rätt nivå. Förutsättningarna har ökat för huvudmännen att följa rekommendationer i gällande nationella riktlinjer. Brukarna är framlyfta som en självklar kunskapskälla. Deras kunskaper ska på ett strukturerat sätt efterfrågas och tas tillvara. Jämställdhet och jämlikhet beaktas systematiskt i genomförande och uppföljning. Länets aktörer ska verka för att konkretisera insatserna i den regionala överenskommelsen för riskbruk, missbruk och beroende (Uppsala län) till lokala överenskommelser. Länets aktörer ska även fortsättningsvis samverka i olika kompetenshöjande insatser för att kunna förverkliga överenskommelsens intentioner. Region Uppsala Kommunerna Kriminalvården-Frivården Länsstyrelsen Uppsala läns brukarnätverk Idéburen sektor INSATSER FÖR ATT NÅ KVINNOR OCH MÄN SAMT FLICKOR OCH POJKAR I EN SOCIALT OCH HÄLSOMÄSSIGT UTSATT SITUATION TILL FÖLJD AV MISSBRUK ELLER BEROENDE Bostad först Uppsala och Enköpings kommuner ingår i ett försöksprojekt (Start 2015) som är till för att förebygga hemlöshet och de delar som är kopplade till den frågan som i många fall rör missbruksproblematik. Bostad först bygger på fyra principer: Hemlöshet är först och främst ett bostadsproblem och ska behandlas som ett sådant. De personer som är hemlösa eller utanför den ordinarie bostadsmarknaden bör så fort som möjligt inlemmas i den ordinarie bostadsmarknaden för att få en stabil bostadssituation. Egen bostad en förutsättning för att andra insatser skall lyckas. Ett fast boende är en grundläggande rättighet. 24 Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Hemlösa kvinnor och män erbjuds en bostad och stöd för sin ANDT-L-problema tik. Följa och sprida resultaten från utvecklingsprojekt: Bostad först i Enköping och Uppsala kommuner. Länsstyrelsen ska stödja kommuner och andra aktörer i arbetet med att underlätta inträde på bostadsmarknaden för exempelvis hemlösa. Detta sker genom kontinuerliga utbildningar. Kommunerna Länsstyrelsen Region Uppsala Lokala bostadsbolagen ANDT-L 21

70 Lågtröskelmottagning Enligt Socialstyrelsen injicerar cirka personer droger år Personer som injicerar droger tillhör en särskilt utsatt grupp. Genom att dela sprutor löper de till exempel stora risker att drabbas av allvarliga infektionssjukdomar som HIV och hepatit C. En fjärdedel av alla rapporterade hepatit C-fall 2014 var ungdomar/unga vuxna i åldern år och av dessa hade 86 procent smittats via injektion med kontaminerade/smutsiga kanyler. Sprutbytesverksamhet är tänkt att vara en kontaktyta som kan användas för att motivera till vård och behandling på frivillig väg. Sprututbytesverksamhet får enligt lag endast ske till individer som fyllt 20 år. Det finns ett lagförslag om att sänka åldersgränsen till 18 år. 16 Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Kvinnor och män som injicerar droger och som har en förhöjd risk för smittspridning av infektionssjukdomar erbjuds stöd. Öppen mottagning med sprututbytesverksamhet. Region Uppsala Kommunerna Kriminalvården Uppsala läns brukarnätverk Idéburen sektor Delmål 5 Antalet kvinnor och män samt flickor och pojkar som dör och skadas på grund av sitt eget eller andras bruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel, läkemedel eller tobak ska minska. TIDIG UPPMÄRKSAMHET AV RISKBRUK OCH BEROENDE BLAND BLIVANDE FÖRÄLDRAR Riskbruk och missbruk bland blivande föräldrar Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Alla blivande och nyblivna mammor och pappor tillfrågas om ANDT-vanor. Tillämpa rutiner för sjukdomsförebyggande metoder enligt hälso- och sjukvårdens kunskapsunderlag för levnadsvanor (alkohol och tobak) samt särskilt ställda frågor gällande narkotika. Region Uppsala (Mödrahälso vården, Barnhälsovården) Region Uppsala Regionalt centrum för cancerprevention (regionens plan för cancerprevention.) UPPMÄRKSAMMA OCH ERBJUDA ÄNDAMÅLSENLIGT STÖD TILL FLICKOR OCH POJKAR SOM FÖDS MED SKADOR TILL FÖLJD AV ANDT ELLER SOM VÄXER UPP I FAMILJER MED MISSBRUK ELLER ANNAN OMSORGSSVIKT, INKLUSIVE FÖREKOMST AV VÅLD, MED KOPPLING TILL ALKOHOL ELLER NARKOTIKA UTIFRÅN DERAS FÖRUTSÄTTNINGAR OCH BEHOV Ett stärkt anhörigperspektiv Det är enligt den nationella ANDT-strategin viktigt att främja en långsiktig och effektiv samverkan kring den enskilda individen och dennes anhöriga. Det handlar om mer än familjeperspektivet. Många tjejer eller killar växer upp i en familj där det förekommer våld och eller där en mamma och/eller pappa missbrukar och har psykisk ohälsa. Det kan innebära att de blir orimligt ansvarstagande och mår dåligt. För dessa ungdomar kan det leda till skolsvårigheter, egen ANDT-L-problematik eller andra normbrytande beteenden. Stöd till barn som anhöriga är ett lagstadgat ansvar för hälso- och sjukvården. Det är även en angelägen uppgift för socialtjänsten, förskola och skola. UPPSALA LÄN VERKAR aktivt för att stärka familjeperspektivet. Regionförbundet i Uppsala län har sedan flera år drivit olika utvecklingsprojekt för att öka familjeperspektiv inom såväl missbruksoch beroendevård som barnavård. 25 Det vi bör göra är att utveckla stödet till dessa familjer. Det gäller såväl stöd till den vuxne för missbruket/beroendet samt i föräldrarollen, stöd till barnen samt stärka stödet i relationerna i familjen. 22 ANDT-L

71 Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Familjeperspektivet inom såväl missbruks- och beroendevård som barnavård har ökat. Utbildningsinsats. Implementering av befintlig kunskap om stöd i föräldrarollen inom missbruks- och bero endevård och barnavård. Etablera gemensamt lärande nätverk samt metod stöd i att utveckla familjeperspektiv till att bli ett konkret arbetssätt i samverkan. Region Uppsala Brukarföreningar Kommunerna Barn och unga som lever i familjer med missbruk eller beroende forsknings- och utvecklingsprojektet Skol-BIM Projektet är en fördjupning av projektet Barn i Missbruksmiljöer (BIM), där barn, ungdomar och föräldrar i intervjuer lyfte fram skolans betydelse som arena för upptäckt och stöd till barn i familjer där föräldrar har problem med alkohol och/eller andra droger. Huvudmål för projektet är att utifrån forskning förbättra skolans stöd till barn i familjer med missbruk. En referensgrupp med ungdomar som växt upp i familjer med missbruk har bildats och utgör viktig kunskapskälla i projektet. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Skolpersonalens förmåga att upptäcka och ge stöd till barn och unga som lever i familjer med missbruk eller beroende har stärkts. Resultatet från forsknings- och utvecklingsprojektet Skol-BIM kan användas som stöd för länets skolor. Utifrån kunskapen som tidigare forskning och intervjuer ger, ges fyra högstadieskolor kompetensutveckling och stöd i att utveckla arbetet med målgruppen. Intervjustudien och de erfarenheter och arbets sätt som utvecklingsarbetet leder fram till ska spridas. Ta fram en särskild informationsbroschyr med erfarenheter från projektet för att ge ett fortsatt stöd till länets skolor. Uppsala universitet Region Uppsala Länsstyrelsen STRATEGISKT OCH LÅNGSIKTIGT ARBETE FÖR ATT MOTVERKA NARKOTIKARELATERAD DÖDLIGHET BLAND KVINNOR OCH MÄN SAMT FLICKOR OCH POJKAR DEN NARKOTIKARELATERADE DÖDLIGHETEN är hög i Sverige jämfört med andra länder inom EU. Den höga dödligheten är oroande och måste tas på stort allvar. Det är svårt att jämföra statistik som är kopplat till dödlig utgång eftersom definitionen av narkotikarelaterad dödlighet, skiljer mellan olika länder. Under perioden ökade antalet narkotikarelaterade dödsfall med 59 procent samtidigt som antalet vårdade till följd av narkotikabruk ökade med 12 procent. Det är fler män än kvinnor både bland dem som avlider och dem som vårdas. Den ökande trenden gäller både män och kvinnor. 16 En hög andel av de som dör har ett blandmissbruk där de både missbrukar narkotika och läkemedel. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Våldsproblematiken i ANDT-L-frågan har tydliggjorts och stödet har bättre anpassats för flickor och pojkar samt kvinnor och män. Samordna ANDT-arbetet i länet med Länsstyrelsens uppdrag att samordna och ge stöd till insatser som syftar till att motverka mäns våld mot kvinnor. Särskild insats att följa: Hur får våldsutsatta tjejer och kvinnor med missbruksproblematik ett anpassat och bra stöd? Aktivt arbeta med synliggöra kopplingen mellan våld och alkohol till exempel i samband med idrottsarrangemang och på och utanför serveringsställen. Se även under delmål tre, arbetet med Krono bergsmodellen. Region Uppsala Länsstyrelsen Kommunerna Idéburen sektor Polismyndigheten Kriminalvården ANDT-L 23

72 INSATSER FÖR ATT MOTVERKA TRAFIKRELATERADE SKADOR OCH DÖDSFALL TILL FÖLJD AV ALKOHOL- OCH NARKOTIKABRUK Samverkan mot alkohol och droger i trafiken Det är fler män än kvinnor som dör eller blir skadade i trafiken kopplat till ANDT och bilkörning. Statistik visar exempelvis att hälften av alla rattfyllerister har ett alkoholproblem. Landstinget och samtliga av länets kommuner hade tidigare en strukturerad samverkan för att arbeta med metoden SMADIT. När samordningsfrågan blev oklar nationellt så resulterade det i att samarbetet tappades. Numera kommer inte SMADIT-förfrågan upp automatiskt vid provtagning och polisen missar därför att fråga den omhändertagna rattfylleristen. Metoden innebär att misstänkta rattoch sjöfyllerister så snabbt som möjligt, helst inom 24 timmar, ska få möjlighet att komma i kontakt med socialtjänst och/eller beroendevård om de vill ha hjälp med att komma till rätta med sitt alkohol- och/eller drogproblem. 13 Det är även viktigt att inkludera läkemedelsmissbruk i denna fråga. Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Antalet påverkade förare i trafiken och till sjöss har minskat. Fordonsförare som åker fast för att de är påverkade av alkohol eller andra droger ska få erbjudande om snabbt stöd. Stöd för samverkan utifrån metoden SMADIT i Uppsala län på länsnivå. Vid kontrollkontakt med förare av motordrivet fordon ska alkoholutandningsprov ske samt en bedömning av eventuella symptom på drogpåverkan hos föraren göras. Polismyndigheten Tullverket Kommunerna Länsstyrelsen Kriminalvården Region Uppsala Trafikverket Kustbevakningen Idéburen sektor ANDT-L och våld Det är viktigt att uppmärksamma utsatthet för våld i ANDT-L-frågan då det ofta ger hälsokonsekvenser. Även ålder och funktionsnedsättning behöver beaktas i detta sammanhang. Kunskap om att det finns en koppling mellan ANDT-L-missbruk och att vara eller ha varit utsatt för våld eller andra former av övergrepp behöver öka. Förutom hälso- och sjukvården utgör ungdomsmottagningar och elevhälsan viktiga arenor för att fånga upp barn och unga i riskzon, studenthälsan för att nå unga vuxna och företagshälsovården för att nå den del av befolkningen som är i arbete. Kvinnor som injicerar droger utsättas för prostitution, våld och sexuellt våld i större utsträckning än män, varför både behandlings- och stödinsatser behöver utformas för att kunna möta kvinnors specifika behov. Prostitution och användning av både droger och alkohol är tydligt sammankopplad. Inom missbruks- och beroendevården måste därför erfarenheter av att sälja sex uppmärksammas. 16 INOM RAMEN FÖR rådande jämställdhetspolitik har Länsstyrelsen i uppdrag att stödja samordningen i länet av insatser som syftar till att motverka mäns våld mot kvinnor, att barn bevittnar våld, hedersrelaterat våld och förtryck samt prostitution och människohandel för sexuella ändamål. Uppdraget avser både samordning av insatser till skydd och stöd samt förebyggande insatser. LÄNSSTYRELSEN HAR OCKSÅ i uppdrag att ge stöd för att kvalitetsutveckla arbetet mot våld i nära relationer och stöd till våldsutsatta kvinnor och barn samt främja och fördela bidrag till insatser för att motverka hedersrelaterat våld och förtryck. Det finns två länsgrupper mot våld i nära relationer. Nätverken har olika fokus, ett med mer fokus på våldsförebyggande arbete och ett med mer fokus på de insatser som erbjuds våldsutsatta vuxna och barn samt våldsutövare. UPPSALA LÄN BEHÖVER fler insatser mot våld och ANDT-L-relaterad problematik. Det finns till exempel inte något boende i Uppsala län för våldsutsatta kvinnor i aktivt missbruk. Det är viktigt att verka för ökad samverkan i verksamheterna inom kommun och landsting som arbetar med våld i nära relationer och missbruk. 24 ANDT-L

73 Övriga viktiga insatsområden Dessa finns inte med som specifika insatsområden i nationella strategin men finns som aktuella samverkansinsatser i Uppsala län. STÄRKA SAMVERKAN MED IDÉBUREN SEKTOR Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Fler av länets aktörer har ställt sig bakom initiativet TOBACCO ENDGAME RÖKFRITT SVERIGE Information och utbildning om initiativet och vilket bidrag det ger till det lokala, regionala och nationella tobakspreventiva arbetet. Länets nätverk för TOBACCO END- GAME RÖKFRITT SVERIGE 2025 Kommunerna Region Uppsala Idéburen sektor Länsstyrelsen Ett ökat deltagande av idéburna organisationer i det förebyggande arbetet. Tydliggöra och stärka ideella sektorns roll i det förebyggande arbetet 26 Integrera ideella aktörer i det övriga ANDT-arbetet där det finns ett tydligt syfte och mervärde. Spridning av goda exempel. Kompetensutveckling. Uppsala Universitet (U-FOLD) Länsstyrelsen Region Uppsala Polismyndigheten Kommunerna I UPPSALA LÄN SKA VI ERBJUDA AKTUELL KOMPETENSUTVECKLING INOM ANDT-L DEN VANLIGASTE SAMVERKANSINSATSEN i tidigare åtgärdsprogram var utbildning. Samordning av kompetensutveckling är viktigt. Antal utbildningsinsatser har legat på en relativt jämn nivå under tidigare programperiod. År 2013 fanns ett visst fokus på cannabisoch alkoholprevention och 2015 utbildades det väldigt brett inom ANDT och många ämnen och områden berördes. Spice och Spicerelaterade dödsfall var ett vanligt förekommande ämne på utbildningar och samverkansforum. Drogproblematik bland ensamkommande barn och den accelererande narkotikadödligheten fick större fokus 2015/ Länsmål 2021 Exempel på insatser på län och lokal nivå Involverad aktör Medvetenheten i hela befolk ningen om ANDT-L-användning ens effekter på hälsan har ökat. Utbildningsinsatser med olika teman. Fler professionella ska få aktuell kunskap i ANDT-L- frågan i Uppsala län. De regionala aktörerna ska i högsta möjliga grad samverka och samordna arbetet. Kommunerna Region Uppsala Polismyndigheten Region Uppsala Länsstyrelsen Näringslivet Idéburen sektor Uppsala universitet (U-FOLD) Foto: Pixabay ANDT-L 25

74 5. Uppföljning DETTA ÅTGÄRDSPROGRAM GÄLLER under perioden Länsstyrelsen i Uppsala län har ett övergripande samordningsansvar för att årligen göra en kortfattad sammanställning av ansvariga aktörers insatser utifrån programmet. Uppföljningen kommer att baseras på den nationella länsrapporten för förebyggande ANDT-frågor och tillsyn (Statens folkhälsoinstitut) samt en kompletterande regional enkät utifrån de länsspecifika målen som ska genomsyra hela åtgärdsprogrammet. En utmaning som Uppsala läns aktörer och åtgärdsprogram delar med resten av Sveriges aktörer i ANDT-L-frågan är att många av de metoder och koncept som används inte har effektutvärderats i högre grad. De har ofta inte anpassats och utvärderats efter svenska förutsättningar och/ eller ibland inte alls. Två faktorer är särskilt viktiga för att värdera tillförlitlighet: intern validitet, att förändringar beror på insatsen och inget annat, och extern validitet, att insatsen är effektiv i arbetet på vitt skilda håll. Den insats som undersökts bör även ha implementerats i hela sin omfattning. Ofta används bara delar av en utvärderad metod och då är det svårt att se om insatsen har några effekter. DET LÄNSÖVERGRIPANDE ÅTGÄRDSPROGRAMMET ska följa upp de huvudindikatorer som en särskild arbetsgrupp ska ta fram. Det kommer att handla om att följa upp varje målområde och främst kan åtgärderna följas med hjälp av processindikatorer snarare än att ge svar på effekter på befolkningsnivå. En uppmaning till alla aktörer bör vara att söka samverkan med forskningsinstanser. Frågan om fler effektutvärderingar ska lyftas med Uppsala Universitet samt med relevanta övriga nationella aktörer med ansvar i frågan. R egion Uppsala har i regionplanen fått ett uppdrag att under 2017 ta fram en modell för uppföljning av hälsans utveckling och fördelning, vilket bör undersökas om den delvis kan användas som uppföljningsverktyg av detta åtgärdsprogram. STYRGRUPPEN FÖR ANDT-L i Uppsala län blir ansvarig instans för förankring och uppföljning. De nationella huvudindikatorerna för den nationella ANDT-strategin blir om möjligt ett viktigt verktyg också för den regionala uppföljningen. Utpekade insatser ska i största möjliga mån vara utvärderade och bygga på aktuell och tillgänglig forskning samt beprövad erfarenhet. DE SAMVERKANSPROJEKT OCH metoder som nämns är intressanta utifrån bästa tillgängliga kunskap. Åtgärderna ska ha en vetenskaplig grund eller utgå från en kunskapsbaserad praktik. 26 ANDT-L

75 6. Fotnoter 1. Inledning 1. Regeringens skrivelse 2015/16:86, En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken , 2. Nationella riktlinjer Utvärdering Sjukdomsförebyggande metoder, rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. (2015), Socialstyrelsen 3. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende stöd för styrning och ledning. (2015), Socialstyrelsen 4. Se TOBACCO ENDGAME Regional utvecklingsstrategi för Uppsala län, Region Uppsala (2016) EJ KLAR 6. Regionala riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende i Uppsala län, (2016), Regionförbundet Uppsala län, 7. Cancerpreventionsplan för Uppsala Örebro sjukvårdsregion, Regionalt centrum för cancerprevention (2016) Landstinget 2. Utvecklingen inom ANDT 8. Liv och Hälsa Ung- länets elevvaneundersökning (2015) Regionförbundet Uppsala län 9. Skolelevers drogvanor, (2016), Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning 10. Nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor (2016), Folkhälsomyndigheten 11. Öppna jämförelser missbruks och beroendevården,(2016), Socialstyrelsen 12. ESPAD- Den europeiska skolundersökningen, Det europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk och Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2015) 3. Struktur för ANDT-arbetet Uppsala län xx. Definition av barnrättsperspektiv och barnperspektiv: I enlighet med regeringens skrivelse (2007/08:111) ses barnperspektivet som ett synsätt (se på saken med ett eller en grupp av barns ögon) medan barnrättsperspektivet innebär skyldigheten att omsätta barnets mänskliga rättigheter i praktiken, inklusive att barnets egen åsikt/upplevelse har framkommit. 13. Länsrapport 2014 Uppsala län. Kommunernas del ANDT-förebyggande arbete (2015), Folkhälsomyndigheten 14. Community Readiness Model- en utvärdering av Uppsala läns ANDT-samverkan, Stockholms läns landsting, SLUSS 15. Uppföljning av åtgärdsprogram ANDT, Uppsala län, , hel version, Länsstyrelsen 2016: Regeringens proposition 2010/11:47, En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken, Folkhälsomyndighetens rapport om demografiska faktorer (2016) 4. Åtgärdsprogram för Uppsala län 18. Handlingsplaner för psykisk hälsa, Tobaksfri skoltid och rökfria skolgårdar samt Föräldrastöd, Regionförbundet Uppsala län (2016), PRIO-handlingsplan område: stärka barn och ungas hälsa EJ KLAR (2016), Landstinget, TKL 20. Studenter och hög alkoholkonsumtion, Folkhälsomyndigheten 21. Rapport från Studenthälsans ANDT-samordnare (2016) 22. Regional överenskommelse riskbruk, missbruk och beroende. (Regionförbundet Uppsala län, 2016) 23. PRIO-handlingsplan område: missbruk EJ KLAR (2016), Landstinget, TKL 24. Rapport Bostad först 25. Projekt: Förstärkt föräldra- och barnperspektiv i missbruks- och beroendevården. Regionförbundet Uppsala län, Vad kan idéburen sektor erbjuda inom ANDT (L) i Uppsala län LST, 2016:12) För att kunna se direktlänkar eller en version med större text se Länsstyrelsens hemsida ANDT-L 27

76 I Uppsala läns ANDT-L-arbete har många olika aktörer en viktig roll att spela. TACK till alla er som arbetar med frågorna! Tillsammans med en gemensam riktning och god samverkan kan vi få ett Uppsala län fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och läkemedelsmissbruk samt ett minskat tobaksbruk. Det är tanken med detta strategi- och åtgärdsprogram. /Länsstyrelsen i Uppsala län i nära samverkan med länets styrgrupp från ANDT-L.

77 Läkemedelsberoende och missbruk En del i Uppsala la ns strategi mot droger Inledning Uppsala läns styrgrupp för alkohol-, narkotika-, dopning-, och tobaksfrågor (ANDT) har i samband med införandet av det nya regionala ANDT-strategi- och åtgärdsprogrammet, (för åren ), beslutat att inkludera förebyggande insatser/åtgärder mot beroende och missbruk av läkemedel i programmet. Med anledningen av det så har ett L lagts till ANDT och det nya regionala programmet för Uppsala län heter ANDT-L-strategi-och åtgärdsprogrammet. Insatserna/åtgärderna finns i dagsläget inte tydligt framlyft i den nationella ANDT-strategin utöver det som är klassificerat som narkotika eller dopning. Läkemedelsfrågan är sedan tidigare inkluderade i Uppsala läns samverkan som ett led i att implementera de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården inom länet. I dagsläget handlar insatserna kring läkemedel i ANDT-L- strategi- och åtgärdsprogrammet om att fler berörda aktörer ska få kunskapspåfyllning i frågan samt att åtgärderna/insatserna ska kopplas till de övriga ANDT-frågorna. L:et står för sig för att markera att det nya ANDT-Lstrategi - och åtgärdsprogrammet inte innehåller konkreta insatser kring läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk utan endast information om dessa områden. 16 Bakgrund Läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk är undanskymda problem som är svåra såväl att mäta som att definiera. 1 Enligt missbruksutredningen rör det sig om att skattningsvis individer lever med ett läkemedelsberoende. 2 Enligt en skattning i socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende så är det mellan individer som lever med ett beroende eller missbruk av läkemedel. 4 Gruppen med läkemedelsberoende utgör den näst största beroendegruppen efter gruppen med alkoholberoende, där cirka individer ingår. Internationellt sett är detta vedertagen kunskap men i Sverige är problemet med ett riskabelt bruk av läkemedel dåligt uppmärksammat. Vård- och behandlingsinsatser riktade mot läkemedelsberoende är i dagsläget mycket begränsade och vården uppmärksammar alltför sällan den här typen av problem. I den nuvarande lagstiftningen kring missbruks- och beroendevården saknas ett uttalat ansvar gällande behandling av läkemedelsberoende. 2 Enligt en rapport från Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) är problemet med missbruk och beroende av läkemedel större än för övrig narkotika. 1 Enligt en rapport från folkhälsomyndigheten så kan det röra sig om att så många som individer lever med 1 CAN, (2015). Rapport 157: Läkemedel i missbruksmiljöer. 2 SOU (2011:35). Bättre insatser vid missbruk och beroende-individen, kunskapen och ansvaret. 1

78 problem i form av en vane- eller beroendeproblematik kopplad till läkemedel. 3 Kunskapen och medvetenheten om problemen med beroende och missbruk av läkemedel behöver bli större i hela samhället. Det finns stora vinster att hämta både på individ- och samhällsnivå genom att minska felaktigt bruk av läkemedel. Beroende och missbruk orsakar lidande för enskilda individer och närstående men ger också upphov till stora samhällsekonomiska kostnader i form av minskad arbetsförmåga, ökade vårdbehov och ökad brottslighet. 2 Definitioner Många människor är inte medvetna om risken att de kan bli beroende eller utveckla ett missbruk av en medicin de fått utskriven för ett fysiskt eller psykiskt besvär. Bland medicinska utövare så förekommer delade meningar kring om en medicin som tas enligt ordination verkligen kan leda till att en individ utvecklar ett beroende. Oenigheten inom den professionella medicinska världen avspeglas även i ordbruket. 4 Problematiskt bruk av läkemedel definieras med en rad olika begrepp inom den svenska litteraturen. Riskbruk, missbruk, lågdos-/högdosberoende och substansbrukssyndrom förekommer alla. De olika begreppen definieras i sin tur lite olika inom olika yrkesgrupper och verksamheter. 4 Fokus i den här skriften kommer att vara kring begreppen beroende och missbruk som de definieras i socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Att begreppen missbruk och beroende används i socialstyrelsens riktlinjer grundas i att majoriteten av studierna som ligger till grund för de nationella riktlinjerna använder dessa begrepp. Ett riskbruk innebär att en drog och/eller alkohol används ofta och i stor mängd så att risk för beroende och missbruk föreligger.fel! Bokmärket är inte definierat. Begreppen missbruk och beroende definieras utifrån de två internationella diagnossystemen ICD-10 (International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems) samt DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Enligt ICD-10 syftar beroende till en grupp beteendemässiga, fysiologiska och kognitiva fenomen där bruket av ett beroendeframkallande medel prioriteras före andra beteenden som tidigare haft större betydelse för individen. Enligt DSM-IV föreligger ett beroende när ett skadligt substansbruk leder till lidande eller påtaglig funktionsnedsättning. Definitionen för missbruk finns att hitta i DSM IV och beskrivs som ett bruk av psykoaktiva substanser där bruket är skadligt och leder till lidande eller funktionsnedsättningar men där beroende inte föreligger.2 Enligt missbruksdefinitionen i DSM IV så behöver ett av följande fyra kriterier ha uppfyllts inom de senaste tolv månaderna för att ett beteende ska klassas som missbruk: (1) upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet, (2) upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till ett misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, på skolan eller i hemmet, (3) upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket, samt (4) fortsatt användning trots återkommande problem 5 3 Folkhälsomyndigheten, (2006). Beroendeskapande läkemedel - ett folkhälsoproblem som ökar. 4 Socialstyrelsen, (2015). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende stöd för styrning och ledning. 5 (SOU 2011:35, s. 485f). 2

79 I den senaste versionen av DSM (DSM-V) ersätts missbruks- och beroendediagnoserna med det samlade begreppet substansbrukssyndrom. Det nya begreppet är en kombination av kriterierna för missbruk och beroende i tidigare versioner av DSM. I DSM-V så har dock kriteriet som rör upprepade kontakter med rättsväsendet bytts ut mot kriteriet begär/sug.2 Skälet till förändringen är att författarna till DSM-V ansåg att de två diagnoserna missbruk och beroende är två diagnoser som ofta har många gemensamma underliggande orsaker och därför bör definieras med ett gemensamt begrepp. Begreppet substansbrukssyndrom för inte med sig samma stigmatiserande effekter som ordet missbruk. Representanter för Svensk förening för beroendemedicin beskriver hur ordet missbruk ofta sammanknippas med negativa sociala konsekvenser vilket tar bort fokus från att bruket av alkohol eller droger kan röra sig om ett behandlingsbart sjukdomstillstånd. 6 Narkotikaklassade läkemedel förekommer även vid blandmissbruk, det vill säga vid ett missbruk med flera olika droger. Drogerna vid ett blandmissbruk tas antingen samtidigt eller avlöser varandra över en tidsperiod. 1 Lågdos/högdosberoende av läkemedel Inom beroendevården skiljer man på lågdosberoende och högdosberoende av narkotikaklassade läkemedel. Ett lågdosberoende innebär att personer kan få abstinenssymtom när de minskar eller helt avslutar en medicinering av en låg dos läkemedel. Lågdosberoende kan även innebära att abstinensbesvär förekommer under tiden en ordinär dos tas. Personer med lågdosberoende behöver en daglig dos av bensodiazepiner och/eller smärtstillande för att fungera i vardagen. Ibland har den ursprungliga dosen ökats och medicineringen fortsätter trots att ursprungsproblemet som ledde till förskrivningen inte längre är aktuell. Individer med den här typen av beroende lever med en konstant oro kring hur de ska få tag på nästa recept. Personer med lågdosberoende av bensodiazepiner kan lida av ångest, depression, panik, sömnsvårigheter/insomni, agorafobi (torgskräck) och ökade fysiska symtom även om han/hon fortsätter att ta läkemedlet. Vid högdosberoende ligger doseringen högt över de rekommenderade terapeutiska doserna. Ett högdosberoende har ofta förekommits av läkarförskrivning där doserna ökats successivt på grund av ökad tolerans hos patienten. En ökad tolerans kräver att dosen ökas för att bibehålla samma effekt av läkemedlet. Högdosberoende kan leda till illegala inköp av läkemedel då det ofta innebär doser långt över de som läkare skriver ut Olika sorters läkemedel De läkemedel som förekommer i beroende- och/eller missbrukssammanhang är nästan uteslutande narkotikaklassade. Narkotikaklassade läkemedel är alltid receptbelagda och det krävs en särskild receptblankett vid förskrivning för att motverka förfalskning. Missbruk av läkemedel sker framförallt med två huvudgrupper av läkemedel, smärtstillande läkemedel samt sömn- och/eller lugnande medel. 1 De smärtstillande läkemedlen utgörs oftast av olika former av opioider. Exempel på aktiva substanser ur opioidgruppen är oxikodon och tramadol 6 3

80 med läkemedelsnamnen Oxycontin samt Tradolan. Substanser som metadon och buprenorfin hör också till opioidgruppen och är substanser återfinns inom substitutionsbehandling vid opiatberoende. Metadon som ett exempel används även som smärtstillande läkemedel. Fentanyl är en mycket potent opioid som administreras via huden i form av plåster. Fentanylplåster är begärliga i missbrukssammanhang då det är möjligt att lösa ut fentanyl ur plåstren för att sedan injicera substansen. Gruppen med lugnande medel och sömnmedel består av olika preparat av bensodiazepintyp. De aktiva substanserna alprazolam, oxazepam och diazepam är vanligt förkommande bensodiazepinpreparat på den svenska marknaden. Vanliga läkemedelsnamn i dessa fall är Stesolid, Diazepam, Sobril och Xanor. Störst risk för beroende av bensodiazepiner finns hos preparat med hög potens och snabbt anslag, som till exempel oxazepam och alprazolam. Gabapentin och pregabalin är exempel på ej narkotikaklassade mediciner som också tillhör den ångestdämpande gruppen. Gabapentin och pregabalin används mot smärta, ångesttillstånd och epilepsi. Preparaten är i dagsläget under utredning för en eventuell narkotikaklassning på grund av deras betydande missbrukspotential. Till gruppen centralstimulerande substanser hör många olika substanser. Droger som till exempel metamfetamin, ecstasy och kokain hör till denna grupp. Metylfenidat hör också till de centralstimulerande substanserna, men till skillnad från övriga exempel så förekommer metylfenidat i narkotikaklassad läkemedelsform och är ett av de preparat som förskrivs vid legal behandling av ADHD i Sverige. 7 Lisdexamfetamin är ett annat läkemedel som används vid ADHD-behandling. Det förskrivs i dagsläget stora mängder metylfenidat och lisdexamfetamin i Sverige som ett led i att antalet ADHD-diagnoser ökat kraftigt under de senaste tio åren. Idag är det närmare individer med ADHD-diagnos som medicineras varav den största gruppen utgörs av unga i åldrarna år. 8 Källor till narkotiska läkemedel Det finns i dagsläget flera olika illegala vägar att införskaffa narkotikaklassade läkemedel på i Sverige. Preparaten smugglas in i landet för att sedan säljas på svarta marknaden. Preparaten kan även inhandlas via nätet från utländska källor och privatpersoner med recept kan sälja sina tabletter vidare. En ytterligare källa är läckage från susbtitutionsbehandlingsprogram för opiatberoende (LARO) med buprenorfin och metadon. Undersökningar har visat att läckage av läkemedel, i synnerhet buprenorfin, förekommer från dessa program. Läckaget verkar dock till stor förekomma samt stanna inom gruppen med ett redan etablerat missbruk. 1 Majoriteten av de individer som utvecklat ett läkemedelsberoende har gjort det via läkemedel som de fått förskrivna via sjukvården för olika fysiska eller psykiska besvär. Det handlar om personer som aldrig har tillhört gruppen med ett etablerat missbruk och inte tagit medicinerna ur berusningssyfte utan följt läkares ordination och handlat sina läkemedel via apotek. Det finns dock en stor risk att individer i den här gruppen fortsätter att konsumera förskrivna läkemedel även efter att ursprungsbesvären är borta för att undvika/lindra abstinensbesvär. 3 7 Socialstyrelsen, (2016). Narkotikarelaterade dödsfall En analys av 2014 års dödsfall och utveckling av den officiella statistiken. 8 Socialstyrelsen, (2015). Förskrivning av adhd-läkemedel 2015 trender och prognos av utvecklingen. 4

81 Problemets omfattning Då icke-medicinsk användning av narkotika och dopningsmedel är kriminaliserad så undviker ofta individer med en beroende- eller missbruksproblematik kring dessa preparat att söka vård.fel! Bokmärket är inte definierat. Detta bidrar till ett stort mörkertal rörande läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk. Ur Brottsförebyggande rådets (BRÅ) senaste statistik över preparat som förekommit i narkotikalagföringarna så återfinns Cannabis och amfetamin i toppen. Lugnande medel och sömnmedel ligger på en tredjeplats och smärtstillande mediciner på en fjärdeplats. Totalt sett utgör alltså gruppen med de narkotikaklassade läkemedlen cirka en fjärdedel av det totala antalet lagföringsbeslut ( stycken) för narkotikabrott år I missbruksutredningens slutbetänkande (SOU 2011:35) beskrivs det dolda missbruket av alkohol och/eller andra droger, däribland narkotikaklassade läkemedel, som omfattande. Socialtjänsten och hälso-/sjukvården kan erbjuda stöd, vård och behandling till individer som lever med ett riskbruk av alkohol och/eller andra droger med målet att förhindra att ett riskbruk utvecklas till ett missbruk eller beroende. 2 Kontakten med socialtjänst och hälso-och sjukvård ska även fungera motiverande för individer med ett redan etablerat missbruk eller beroende att påbörja en mer långsiktig behandling. 3 Enligt missbruksutredningen så nås bara en av fem av alla som har någon typ av beroende-/missbruksproblematik relaterad till alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel. Det är i huvudsak personer med sociala problem som kommer i kontakt med missbruks- och beroendevården. Individer som lever med ett riskbruk nås i mindre omfattning då de sällan uppvisar samma sociala och/eller hälsomässiga skador som individer med ett mer etablerat missbruk. Missbruksutredningen konstaterar att antalet individer som lever med en missbruks- eller beroendeproblematik till bland annat alkohol men även läkemedel ofta är socialt etablerade individer med familj, bostad och arbete. I Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysnings undersökning om skolelevers drogvanor ingår frågor kring icke-läkarföreskriven användning av narkotikaklassade läkemedel såsom sömn-/lugnande medel. Sådan användning ökade något fram till 2000-talet men har sedan dess legat ganska stabil. Omkring 3 procent av eleverna i årskurs 9 uppgav att de använt sömnmedel eller lugnande läkemedel utan recept sedan 2004, bland gymnasieeleverna har nivåerna i regel legat runt 4 procent. År 2015 infördes en fråga kring användning av receptbelagda smärtstillande läkemedel utan läkarordination. I årskurs 9 var det cirka 4 procent av eleverna som uppgav att de någon gång använt receptbelagda smärtstillande läkemedel utan läkares förskrivning. I gymnasiets år 2 var det uppemot 6 procent som uppgav detta. Lägger man samman livstidsanvändning av de båda läkemedelstyperna (sömn/lugnande medel och/eller smärtstillande) framkommer att det var en förhållandevis liten andel som svarat att de använt båda typerna av icke förskrivna läkemedel. I årskurs 9 uppgår den totala andelen som uppgett någon av läkemedelstyperna till nästan 6 procent. I gymnasiets år 2 var motsvarande siffra 8 procent. 9 Brå, (2010). Narkotikastatistik Brå-rapport 2010:16. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. 5

82 Regionala skillnader i förskrivning och dödlighet Det finns geografiska skillnader i antalet förskrivningar av narkotikaklassade läkemedel i Sverige. De sydvästra delarna av landet har det högsta antalet förskrivningar. Landets nordostliga delar har den lägsta andelen förskrivningar av narkotikaklassade läkemedel samtidigt som alkoholkonsumtionen är högre i norrlandslänen. Antalet förskrivningar skiljer sig även när det gäller ålder och kön. Förskrivningen ökar hos både kvinnor och män med ökad ålder och det skrivs ut fler recept till kvinnor i fertil ålder jämfört med män i samma ålder. I stockholmsregionen är det i första hand psykiatriker som står för förskrivningarna av narkotikaklassade läkemedel. I Göteborgs- och Malmöregionen kommer de flesta förskrivningar från husläkare. 10 Det förekommer även ålders- och könsskillnader i antal narkotikarelaterade dödsfall, det vill säga vid dödsfall där narkotika har haft betydelse för utgången. År 2014 rapporterades 765 dödsfall varav 202 var kvinnor med en medianålder på 48 år. Antalet män var 563 stycken med en medianålder på 37 år. Den främsta dödsorsaken hos gruppen män var överdoser av opioider och illegala substanser och många hade tidigare varit i kontakt med missbruksvården. Kvinnornas dödsorsaker präglades istället av skadehändelser med oklar avsikt och suicid. Hos kvinnorna var det till stor del förskrivna läkemedel av opioidtyp som dominerade substansfynden hos de avlidna. 7 Det förekommer regionala skillnader och könsskillnader i gruppen unga (10-17 år) som medicineras med ADHD-läkemedel. 2.2 procent av alla flickor i befolkningen i åldersgruppen år hade minst ett uttag av ADHD-läkemedel år Motsvarande siffra för pojkar i samma åldersgrupp var 5.2 procent. Det fanns stora regionala skillnader inom åldersgruppen när det gäller andelen som förskrivits ADHD-läkemedel. Skillnaderna återfanns på både länsnivå och kommunnivå. Bland pojkar i den aktuella åldersgruppen så skiljde det sig närmare sex procent mellan det län med lägst andel förskrivningar till pojkar (10-17 år) och det med högst andel. Uppsala län hade det tredje högsta värdet i riket för pojkar år (7.4 procent) och fjärde högsta värdet för flickor i samma åldersgrupp (2.8 procent). På kommunnivå är skillnaderna ännu större. Vad skillnaderna i andelen förskrivningar beror på är i dagsläget oklart. Det finns studier som har pekat på att de regionala skillnaderna kan förklaras genom att ett samspel mellan socioekonomiska och biologiska faktorer spelar in vid uppkomsten av ADHD. Frågan behöver dock utforskas mer för att säkerställa att skillnaderna inte beror på brister i kompetens eller resurser inom vården. 8 I USA och Sverige dyker larmrapporter upp kring missbruksrisken kopplad till metylfenidat. Rapporterna beskriver hur metylfenidat förekommer på den svarta marknaden och i missbruksvärlden, men att även studenter och yrkesverksamma använder preparatet illegalt som en prestationshöjande drog. 11 Konsekvenser av en ökad medicinering Individer som brukar någon form av opioid under lång tid utvecklar en tolerans mot substansen. Detta medför att en opioidberoende tvingas höja sin dosering efter hand för att bibehålla effekten av det aktuella preparatet. Individer som återfaller i ett missbruk av opioider efter ett uppehåll riskerar att ta en överdos om de tar samma dos som innan 10 Eriksson, Tobias.(2012). Klinisk handbok - Läkemedelsberoende. Uppsala: Akademiska sjukhuset 11 SPNF tidning, (Svensk Polis Narkotika Förening). nr. 3 6

83 uppehållet. Det förekommer skillnader inom opioidgruppen när det gäller preparatens effekt vilket gör att opioider kan skilja sig åt gällande farlighetsgrad vid en överkonsumtion. Gemensamt för de flesta opioider är dock att de vid ett ökat intag kan orsaka andningssvårigheter och död. Gruppen bensodiazepiner används till behandling av ångest, oro och sömnstörningar. Användningen av bensodiazepiner är starkt förenad med risk för ett missbruk. Ofta initieras missbruket av att preparaten används regelbundet för att sedan på grund av toleransökning trappas upp till en överkonsumtion/missbruk. Intag av höga doser bensodiazepiner kan orsaka andningsdepression och djup medvetslöshet. Risken är speciellt hög vid ett samtidigt intag av opioider. 7 Blandmissbruk med narkotikaklassade läkemedel kan leda till akuta problem i fall där preparaten förstärker varandras effekter. 1 Smärtstillande läkemedel i kombination med bensodiazepiner eller alkohol är exempel på blandmissbruk som kan ge kraftigt andningsdepressiva effekter och leda till dödliga överdoser. Höga doser bensodiazepiner i kombination med alkohol kan orsaka minnesluckor och aggressivt beteende. 1 Höga doser av centralstimulerande preparat kan orsaka kardiovaskulära biverkningar som mycket kraftiga stegringar av puls och blodtryck vilket i sin tur kan leda till hjärtarytmier, hjärnblödningar och neurologiska skador. 7 Smärtstillande och lugnande läkemedel som används över lång tid vid ett läkemedelsberoende kan leda till att en individ uppvisar symtom på många andra allvarliga sjukdomstillstånd utöver det som det initialt medicinerats för. Symtomen kan röra sig om depression, värk i muskler och leder, nedsatt immunförsvar och/eller mag- tarmbesvär. De nya symtomen leder till en ond cirkel där individen fortsätter att söka vård vilket innebär stora kostnader för både individ och samhälle i form av ökade vårdkostnader, nedsatt arbetsförmåga och personligt lidande. Försäljningen av sömn-, lugnande, samt smärtstillande medel ökar med ökande ålder. Kvinnor är överrepresenterade i försäljningsstatistiken för de aktuella preparaten.3 En stor andel av de individer som kontaktar socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård för hjälp med olika psykiska, fysiska eller sociala problem har en underliggande problematik kopplad till riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol och/eller andra droger. Det kallas samsjuklighet när en individs hälsotillstånd är präglat av både psykisk och fysisk ohälsa och ett samtidigt missbruk/beroende.12 Det är långtifrån alltid den här typen av problematik uppmärksammas i individens kontakt med myndigheterna. Det är inte bara den enskilda individen som lider av konsekvenserna av sitt riskbruk, missbruk eller beroende utan även närstående drabbas. Sviktande omsorgsförmåga av barn, bostadsproblem och försörjningssvårigheter är exempel på problem av social karaktär kopplade till missbruk. Missbruksutredningen (SOU 2011:35) belyser hur det är viktigt att fysiska och/eller psykiska sjukdomar och ett eventuellt missbruk eller beroende upptäcks tidigt samt behandlas samtidigt för bästa resultat. Behandlingsinsatser mot fysiska och psykiska åkommor som till exempel värktillstånd, högt blodtryck och depression är exempel på tillstånd som ofta kompliceras av ett samtidigt missbruk eller beroende av alkohol eller droger. Behandlingsinsatserna riskerar att bli verkningslösa om missbruket eller beroendet inte samtidigt uppmärksammas och behandlas. 12 Riktlinjer Riskbruks-, Missbruks- och Beroendevård. Jönköpings län, rev. upplaga

84 Insatser från beslutsfattare Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting tog ett gemensamt beslut om en ny nationell läkemedelsstrategi för åren Målet med den nya strategin är att främja en läkemedelsanvändning som är till nytta för både patienter och samhälle. Den nya läkemedelsstrategin innehåller tre huvudmål varav det första är att sörja för en effektiv och säker läkemedelsanvändning. 13 I dagsläget finns det inget enkelt sätt för apotekens IT-stöd att kontrollera vad en läkares förskrivningsrätt innehåller i form av begränsningar. Regeringen har bedömt att det medför en patientsäkerhetsrisk i form av överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel och har under våren 2016, med den nya nationella läkemedelsstrategin som utgångspunkt, gett socialstyrelsen i uppdrag att öka myndigheternas uppgiftsregistrering gällande begränsningar i förskrivningsrätten. Regeringen gav samtidigt E- hälsomyndigheten i uppdrag att skapa en teknisk lösning som gör det möjligt för apotek att kontrollera en läkares förskrivarbehörighet vid expediering av läkemedel. 14 Exempel på insatser i Uppsala län Det finns ett behandlingsprogram för läkemedelsberoende vid beroendemottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Programmet riktar sig till individer som är över 18 år, folkbokförda i Uppsala län och har en problematik kopplad till beroende eller lågdosberoende av läkemedel. Behandlingsprogrammet har som mål att: tillsammans med patienten genomföra en nedtrappning av läkemedel utifrån patientens egna förutsättningar. Under kontakten erbjuds stöd och information för att underlätta eventuella abstinensbesvär samt att förhindra återfall. Behandlingen bedrivs med patienten i fokus och vår strävan är att kontakten oss emellan grundas på ömsesidighet och respekt. 15 Inom Region Uppsala har internutbildning i frågan påbörjats. Ett perspektiv från polismyndigheten En polisinspektör i Uppsala beskriver att det är mycket piller i form av narkotiska läkemedel i omlopp inom länet. De hittar ofta bensodiazepiner och opiater vid husrannsakan av bostäder som tillhör personer som arresterats för innehav av cannabis och amfetamin. De narkotiska läkemedlen verkar vara vanligt förkommande vid blandmissbruk. Idag finns det en mycket stor risk att det sker överutskrivningar. Läckaget från substitutionsprogrammen tas upp som ett problem som behöver åtgärdas genom att kontrollen kring substitutionsprogrammen skärps så att läckaget minskar. ADHD läkemedel ses inte som något stort problem från polisens sida då preparat som Concerta och Ritalin har så svaga koncentrationer att de inte är speciellt begärliga i missbrukssammanhang. Polisinspektören lyfter fram att det behövs mer utbildning och information till föräldrar kring hur och var ungdomar kan få tag i illegala läkemedel. Föräldrar Beroendemottagningen, verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri, (2012). Behandlingsprogram för läkemedelsberoende. Akademiska sjukhuset: Uppsala. 8

85 behöver bli mer vaksamma om det till exempel börjar dyka upp konstiga kuvert i brevlådan hemma då de kan innehålla piller handlade från nätet. Ett perspektiv från länets brukarförening RFHL Uppsala län arbetar ideellt för drabbade av beroende och andra biverkningar av psykofarmaka och smärtstillande medel. RFHL står för Riksförbundet för Rättigheter, Frigörelse, Hälsa och Likabehandling. Brukarperspektivet är viktigt vid insatser mot läkemedelsberoende, inte minst vid kontakt med vården. Sjukvården och psykiatrin behöver ökad kunskap om tidsaspekten vid utsättning av smärtstillande- och/eller lugnande medel. Det tar ofta mycket lång tid att bli fri från ett läkemedelsberoende. Brukaren måste känna sig delaktig i processen och ha tillit till utsättningsplanen så att den känns realistisk och hanterbar. Det behövs ökad information till primärvården, både vad gäller förskrivning av läkemedel, utsättning av läkemedel, och för att öka läkares kunskap om hur man upptäcker läkemedelsberoende. Brukarmedverkan bör ske på individ-, verksamhets-, och systemnivå. På individnivå sker det genom att vården för en enskild brukare utformas i ett samspel mellan individ och behandlare. Brukarmedverkan på verksamhetsnivå innebär att brukare ges möjlighet till delaktighet vid verksamhetsbeslut inom bland annat socialtjänst och beroendekliniker, exempelvis via brukarråd. På systemnivå innebär brukarmedverkan att brukarorganisationer ska inkluderas i styr- och arbetsgrupper för att möjliggöra ett brukarperspektiv vid beslut på organisationsnivå och inom politiken. 12 Behov av ytterligare insatser Frågan med lågdosberoende och högdosberoende samt missbruk av läkemedel är ett problem som behöver kartläggas och utforskas mer utförligt då det i dagsläget är ett tämligen lågprioriterat område inom professions- och vetenskapsvärlden. Att det råder en förvirring kring definitionerna av läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk är tydligt. Begreppsförvirringen bidrar till att individer som hamnat i ett läkemedelsberoende efter en läkarordinerad medicinering riskerar att känna sig stämplade som missbrukare av sjukvården och/eller sociala myndigheter om de söker hjälp för sitt beroende. Det kan leda till att patienten förlorar förtroendet för sjukvården vilket försvårar chanserna att vårdinsatser kopplade till läkemedelsberoendet ska bli verkningsfulla. Kunskap om att det många gånger tar lång tid att komma ur ett läkemedelsberoende behövs hos läkare, som annars riskerar att göra orealistiska tidsplaner för utsättning av beroendeframkallande medicin. Ökade medel till forskning och utökad finansiering av redan befintliga fungerande insatser, som till exempel RFHL kan ge stora vinster på både individ- och samhällsnivå i form av mindre fysisk och psykisk ohälsa kopplat till ett ohälsosamt bruk av läkemedel. Ökad kunskap hos både privatpersoner och professionella gällande beroendeframkallande läkemedel kan också förebygga problem som många gånger har sitt ursprung i en oförsiktig förskrivning av läkemedel och/eller felaktig läkemedelsanvändning. I det nya regionala ANDT-L- strategioch åtgärdsprogrammet finns målet att alla insatser ska genomsyras av ett jämställt och 9

86 jämlikt perspektiv. 16 Det har visat sig svårt att i dagsläget utvärdera möjligheterna till jämställdhet och jämlikhet när det gäller insatser/åtgärder mot läkemedelsberoende och läkemedelsmissbruk då det rör sig om två områden med stora mörkertal. Regionala skillnader i stöd och vård samt ojämlik hälsa har dock visats i sammanhanget varför det är viktigt att dessa områden utforskas ytterligare Folkhälsomyndigheten beskriver hur åtgärder mot läkemedelsberoende främst bör riktas mot hälso- och sjukvården och framförallt mot primärvården. Primärvården är den är största källan till förskrivning av smärtstillande, lugnande-, och sömnmedel. Det är även viktigt att ortopedi, smärtkliniker och psykiatrin får ökad kunskap om problemet. Åtgärder som Folkhälsomyndigheten tar upp som önskvärda när det gäller läkemedelsberoende är till stor del fokuserade på ökad kunskap och stöd. Läkemedelsberoende måste uppmärksammas inom vården. Screeningfrågor bör användas då kan hjälpa till att identifiera ett läkemedelsberoende. Rätt hjälp/behandling ska också kunna erbjudas de som identifieras. 4 Missbruksutredningens bedömningar och förslag innehåller ett förslag om att landstingen ska upprätta målgruppsspecifika insatser för gruppen med läkemedelsberoende. Läkare behöver bli mer restriktiva i sin förskrivning av recept vilket kan ske genom vidareutbildning inom området. Ökad information till allmänheten om riskerna till beroende vid medicinering med smärtstillande, sömn- och lugnande medel behövs också. 3 Det vi förslagsvis också i Uppsala län behöver titta mer på är även kommunernas roll och arbete i detta och hur ligger Region Uppsala till i jämförelse med andra regioner och landsting? Hur kan vi i detta arbete få ett tydligare brukar, anhörighet- och barnrättsperspektiv? Hur skiljer problematiken sig mellan män eller kvinnor samt mellan pojkar och flickor? Skiljer sig kommunernas förutsättningar när det gäller att inkludera L:et i deras ANDT-förebyggande arbete? Text och sammanställning: Anna Haid- ANDT-samordnare och Lotta Kocsis, student Länsstyrelsen Uppsala län. Texten har även granskats av PhD professor och koordinator för U-FOLD: Fred Nyberg samt Alfhild Grönbladh, Farm dr., forskare vid Biologisk beroendeforskning, Institutionen för farmaceutisk biovetenskap Uppsala Universitet. 16 ANDT-L strategi och åtgärdsprogram för Uppsala län

87 Referenslista Beroendemottagningen, verksamhetsområde beroende- och neuropsykiatri (2012). Behandlingsprogram för läkemedelsberoende. Akademiska sjukhuset: Uppsala okument/lakemedelsprogrammet.pdf (s. 4,12) (ANDT-åtgpr. s. 6). Brå (2010). Narkotikastatistik Brå-rapport 2010:16. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. rkotikastatistik_2009.pdf CAN Rapport 157 Läkemedel i missbruksmiljöer 2015 ( s. 5ff) CAN Rapport 154 Skolelevers drogvanor 2015 Folkhälsomyndigheten (2006) Beroendeskapande läkemedel - ett folkhälsoproblem som ökar l.pdf (s. 6,9,12,15,26). Eriksson, Tobias.(2012). Klinisk handbok - Läkemedelsberoende. Akademiska sjukhuset okument/lakemedelshandboken.pdf (s.5) [ ] 11

88 Riktlinjer Riskbruks-, Missbruks- och Beroendevård. Jönköpings län, rev. upplaga Socialstyrelsen, Narkotikarelaterade dödsfall En analys av 2014 års dödsfall och utveckling av den officiella statistiken. (s. 9ff). Socialstyrelsen, (2015). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende stöd för styrning och ledning. (s. 10, 16, 19, 485) Socialstyrelsen, (2015). Förskrivning av adhd-läkemedel 2015 trender och prognos av utvecklingen pdf (s. 19). SOU (2011:35) Bättre insatser vid missbruk och beroende Individen, kunskapen och ansvaret insatser-vid-missbruk-och-beroende-del-1-av-2-forord-och-kapitel-1-12-bilaga-1-5-sou SPNF tidning, (svensk polis narkotika förening) nr. 3 12

89 BILAGA HSFOUU REKOMMENDATION Vårt dnr: 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser och samtliga chefer för Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverket Landstingsdirektörer Nätverket Hälso-och sjukvårdsdirektörer Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering inom cancerområdet Regionala cancercentrums samverkansgrupp beslöt vid sitt möte 18 oktober 2016 att avge bifogad rekommendation till landsting/regioner. Rekommendationen sänds efter önskemål från SKLs sjukvårdsdelegation till landstingsstyrelser/regionstyrelser samt chefen för respektive Regionalt cancercentrum för hantering i landstingen/regionerna på det sätt som beslutas av respektive region. Rekommendationen sänds också till nätverken landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer för kännedom. Rekommendationen avser att godkänna och tillämpa nationell nivåstrukturering för tre åtgärder i cancervården i enlighet med bifogat underlag. Dessutom beslöt samverkansgruppen att avge rekommendation avseende regional nivåstrukturering för fem åtgärder i enlighet med bifogat underlag. Kopia på tagna beslut om att godkänna och tillämpa rekommendationen avseende nationell nivåstrukturering sänds senast 1 april 2017 till: SKL att: RCC i samverkan/ Gunilla Gunnarsson Avd för vård och omsorg Stockholm Gunilla Gunnarsson Ordförande Regionala cancercentrums samverkansgrupp Regionala cancercentrum i samverkan Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax:

90 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser Till chefer vid Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering i cancervården Mot bakgrund av vad nedan angivits rekommenderar Regionala cancercentrum i samverkan landsting/regioner: att godkänna och tillämpa nedanstående rekommendationer avseende nationell nivåstrukturering för tre områden i cancervården. Regionala cancercentrum i samverkans beslut Regionala cancercentrum i samverkan beslöt vid sitt sammanträde 18 oktober 2016 enhälligt att för tre områden inom cancervården rekommendera landsting/regioner att besluta om nationell nivåstrukturering enligt följande: 1. Kirurgisk behandling vid perihilära gallvägstumörer att kurativt syftande kirurgi för perihilära gallvägstumörer ska utföras vid 2 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 2. Kirurgisk behandling vid lokalt avancerad pankreas- och periampullär cancer att kurativt syftande kirurgi vid lokalt avancerad pankreas- och periampullär cancer ska utföras vid 2 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 3. Retroperitoneal lymfkörtleutrymning vid testikelcancer att retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer ska utföras vid 2 nationella vårdenheter att uppdrag som nationella vårdenheter lämnas till Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Rekommendationerna har förankrats i nätverken för hälso- och sjukvårdsdirektörer och landstingsdirektörer ( ). SKLs sjukvårdsdelegation har uttalat sitt stöd för RCCs arbete med nivåstrukturering( ). För ovanstående tre åtgärder rekommenderas att koncentration av åtgärden införs från och med 1 november

91 SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser Till chefer vid Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer Kopia på tagna beslut om att godkänna och tillämpa rekommendationen avseende nationell nivåstrukturering sänds senast 1 april 2017 till: SKL att: RCC i samverkan/ Gunilla Gunnarsson Avd för vård och omsorg Stockholm Regionala cancercentrum i samverkan avser att följa upp de nationella vårdenheternas arbete enligt fastställd mall två år efter driftsstart. Därutöver lämnar RCC i samverkan inom området regional nivåstrukturering även följande rekommendationer till landsting/regioner: 1. Kirurgisk behandling vid lever- och gallvägscancer exklusive perihilära gallvägstumörer och levertransplantation att kirurgisk behandling vid lever- och gallvägscancer exklusive perihilära gallvägstumörer och levertransplantation ska utföras vid högst 6 sjukhus i landet, ett sjukhus i varje sjukvårdsregion. 2. Kirurgisk behandling vid pankreas- och periampullär cancer exklusive lokalt avancerad cancer att kurativt syftande kirurgisk behandling vid pankreas- och periampullär cancer exklusive lokalt avancerad cancer ska utföras vid högst 6 sjukhus i landet, ett sjukhus i varje sjukvårdsregion. 3. Äggstockscancer att primär behandling samt behandling vid progress eller recidiv av äggstockscancer ska utföras vid högst 6 sjukhus i landet, ett sjukhus i varje sjukvårdsregion. 4. Kirurgisk behandling vid njurcancer att kirurgisk behandling av komplicerad njurcancer med avancerade tumörer, såsom tromb i vena cava och/eller överväxt på intilliggande organ, ska utföras vid högst 6 sjukhus i landet, ett sjukhus i varje sjukvårdsregion. att övrig kirurgisk behandling av njurcancer utförs vid vårdenheter som utför minst 50 operationer om året. 5. Kirurgisk behandling med cystektomi vid urinblåsecancer att kirurgisk behandling med cystektomi vid urinblåsecancer ska utföras vid högst 6 sjukhus i landet, ett sjukhus i varje sjukvårdsregion. RCC i samverkan avser att om två år följa upp hur rekommendationerna avseende regional nivåstrukturering har hanterats i sjukvårdsregionerna. 2

92 Bakgrund SKLs diarienummer 11/ Till landstingsstyrelser/regionstyrelser Till chefer vid Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverken Landstingsdirektörer och Hälso- och sjukvårdsdirektörer I överenskommelsen mellan SKL och staten har RCC i samverkan uppdraget att arbeta med nivåstrukturering på nationell nivå. De första årens arbete har redovisats i rapporten: Nivåstrukturerad cancervård för patientens bästa, SKL I rapporten fastslås bland annat: Utvecklingen inom cancervården präglas av en uttalad kunskapsutveckling. Introduktion av nya komplexa teknologier för diagnostik och behandling ställer krav på samverkan i team med företrädare för flera specialiteter. Etablering av sådana behandlingsteam är en stor investering som bör vara tillgänglig för ett så stort patientunderlag som möjligt. Den vidare utvecklingen av vården förutsätter fortlöpande utbildning av behandlingsteamen och en stark klinisk forskning. Detta gynnas av en vårdstruktur som innebär att färre vårdgivare utför denna vård åt fler patienter. Flera studier har också visat ett samband mellan volym och kvalitet. En annan tydlig utveckling är patienternas ökande krav på delaktighet. Under de första årens arbete genomfördes en inventering av tänkbara områden för nivåstrukturering. Pilotprocesser genomfördes med sakkunniguppdrag inom tre områden och en arbetsordning för det fortsatta arbetet med nationell nivåstrukturering föreslogs. Handläggningsgång 3